ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.?XVIII CONGRESSO NAZIONALE

PASQUALE VITTORIO SANTORO

PRINCIPALI DIFFERENZE SESSO SENSIBILI - AMWA

• Eta’di comparsa• Fattori di Rischio Specifici• Penetranza dei fattori di rischio modificabili• Diversità di Anatomia Patologica• Diversità sintomatologica• Maggiore gravità delle complicanze• Maggiore mortalità• Diversa risposta ai Farmaci alla TAO e all’ASA• Diversa risposta ai test diagnostici

Scarsa consapevolezza della malattia in corso !• Maggiore riluttanza a ricorrere al soccorso

ETA’

• L’INTERHEART che è uno studio caso-controllo su 27098 partecipanti, di cui 6787 donne, provenienti da 52 diversi paesi ha confermato che l’età media della prima insorgenza è:

• Uomo 56 anni• Donna 65 anni

FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI DEL SESSO F

STRUTTURA FISICA E GENICA COSTELLAZIONE ORMONALE - MENOPAUSA FATTORI GENETICI, SESSUALI E METABOLICI CHE SUPPORTANO

I F.R. MODIFICABILI DIVERSA PENETRANZA DEI F.R.MODIFICABILI USO DIFFUSO DEI CONTRACCETTIVI ORALI CAMBIAMENTO SOCIALE DEL SISTEMA DI VITA DIMINUITO RUOLO E VALORE DELLA MATERNITA’ MAGGIORE STRESS PER CONFLITTO AFFETTIVO ED

EMOZIONALE

DIAPOSITIVA F

Differenza di penetranza U/D La dotazione genica in integrazione con la costellazione

ormonica e l’attività metabolica determina una diversa e maggiore penetranza dei fattori di rischio nelle donne

L’ASSOCIAZIONE DELLA C.I. SPECIE CON DIABETEOBESITA’, LIPEMIA,I.A. E FUMO E CONSEGUENTE MORTE PRECOCE E’MOLTO PIU’ FORTE NELLE DONNE:

LO STILE DI VITA DELLA DONNA IN M.P. E’ DIVERSO DALL’UOMO

LA DIETA SCARSA DI CEREALI E RICCA DI GRASSI SATURI MODIFICA ULTERIORMENTE LA PENETRANZA DEI F.R.

PREDIABETE

• L’AAD ha fissato i limiti della condizione prediabetica secondo i livelli di gluc.a digiuno

• 1997= Glic a digiuno 110/125• 2004 “ “ “ 100/125• Con livelli a digiuno,sia con i criteri 1997 che

2004,nel range indicato il rischio di C.I.è presente nelle donne e non negli uomini.

• NELLE DONNE IL PREDIABETE E’ PREDITTIVO DI C.I.E NON NEGLI UOMINI ( Studio ad hoc del 2004)

FEMMINILIZZAZIONE DEL DIABETE

DONNA + GRASSO = DIABETE

LA DIFFUSA OBESITA’ FEMMINILE E LA SEDENTARIETA’SONO

LA CAUSA PRINCIPALE LE DONNE DIABETICHE HANNO IL 15% IN PIU’DI

PROBABILITA’ DI CONTRARRE C.I.A CAUSA DI UN MINOR CONTROLLO E DIVERSO TRATTAMENTO DEI F.R.

(J. GOUNI BERTHOLD CONGR.SOCIETA’ ENDOCRINOLOG. DEL 2 LUGLIO 2008

S.FRANCESCO.)

•

DIABETE

C.I.

MORTE COR

0

1

2

3

4

5

6

7

8

DONNA D UOMO D

UOMO D

NON D

• C.I. E MORTE CORON• + LDL e VLDL+TGL• +Lìp(a)• + FIBRINOG• + RISCHIO TROMB• - HDL • - LIPO B• - ATTIV FIBRINOLITICA• AZIONE SUI MUSCOLI LISCI• “ PROLIFERAZ CELLUL• “ INCREZIONE INSULIN• RIDUCE L’EFFETTO DEGLI ESTR

OGENI

OBESITA’

• A) : AZIONE SU F.R.• 1) + COL T. • 2) + TGR.• 3) + APOLIPROT di piccola dimensione.• 4) Riduz del livello di HDL.(APO B)

B) AZIONE SUI FATTORI EMATOCHIMICI• 1) +Maggiore Resistenza Insulinica, • 2) +Marcatori trombotici (Fibrinogeno e PAI 1);

• 3) +Marcatori Infiammatori (IL6 ; TNFun;PCR)

OBESITA’ -- BMI

NON KG MA CMI FATTORI GENETICI OPERANO UN INTERVENTO

SUI MECCANISMI DI QUANTITA’ E DISTRIBUZIONE DEL TESSUTO ADIPOSO:

I GENI DELLA“SUSCETTIBILITA’”CONIUGANDOSI CON FATTORI AMBIENTALI POSSONO PRODURRE EFFETTI MINORI

GLI ADIPOCITI INTERVENGONO SUI MECCANISMI DELL’ATTIV.INSULINICA,DEL METABOLISMO LIPIDICO E DEL GLUCOSIO

Circonferenza addominale

utente

FUMO

• IL FUMO E’ UN F.R. DECISAMENTE“SESSISTA”• Da uno studio norvegese presentato al

Congresso 2008 ESC di Monaco• IL PRIMO EVENTO DI IMA Compare in media• DONNA FUM età 66,3 UOMO FUM 63,9• DONNA non FUM 80 “ non FUM 72,2• LA DONNA PERDE 13,7 ANNI DI SALUTE• L’UOMO NE PERDE SOLTANTO 9,3

R .R. di C.I. da FUMO Studio su 117.000 infermiere dell’eta’ da 30 a 55

seguite X12 anni

ISCH N FAT ISCH FATALE ISCH TOTAL0

2

4

6

8

10

12

Fum Norm5 S/die 40 S/die45 S/die 2

LIBERO - collegamento.lnk

IL DANNO DA FUMO• IL FUMO A CAUSA DELL’INTRICAZIONE CON FATTORI ORMON.

• HA UN EFFETTO DA 2 A 4 VOLTE MAGGIORE CHE NELL’UOMO ED • INCREMENTA DEL 70% LA MORTALITA PER C.I.. AUMENTA IL FIBRINOGENO E RIDUCE LA FIBRINOLISI

ELEVA I VALORI DELLA P.A.• FACILITA LA COMPARSA DEL DIABETE TIPO 2

ABBASSA L’ETA’ DELLA MENOPAUSA

donna fumatrice di 15 sigarette /die ha il 15% in più di R. rispetto al pari fumatore uomo ed il 30% in più rispetto alle non fumatrici di La sviluppare Diabete tipo 2 (Nurse Study)

La cessazione del fumo determina la scomparsa dei rischi in 10 anni per l’uomo ed in 5 anni per la donna

• MAGGIORE GRAVITA’SE ASSOCIATO A C.O, A COL TOT E DIABETE

ETA’DI COMPARSA DELL’IMA IN FUMATORI

UOMO F UOMO NON F DONNA FUM DONNA NON0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ETA'

CONTRACCEZIONE ORALE E HRT

LA CO INFLUENZA IL METABOLISMO IN GENERALAUMENTA LDL PIRUVATO INSULINEMIARIDUCE TOLLERANZA AL GLUCOSIO E HDL

- LA TERAPIA ORMONALE = MAGGIOR RISCHIO DI CORONAROPATIE E DI ICTUS (Woman Healt Initiative 2002 Ultimo studio eseguito.)

DEPRESSIONE

DONNA UOMO DONNA GIOV8,02

UOMO GIOV

SOGG GIOV

SOGG ANZ0

2

4

6

8

10

12

Colonna2Colonna1Serie 1

IPERTENSIONE ARTERIOSA

Uomini• Polimofismi sui geni ACE• Aldeidedeidrogenasi• Lipasi epatica• Attività fisica

Donne• Polimorfismi Calpastatina• Lipasi Lipoproteica• Recettore per il rilascio TRH• Gene fattore von Willebrand• Assunzione CA nella dieta

L’IA è uno dei fattori indipendenti più importante per le cardiopatie nelle donne. Esiste associazione tra I.A. e morte precoce e ancora più forte per la C.I (Studio cinese 2008 J of Medicine)

L’ I.A. è sostenuta oltre che dai riconosciuti FR da fattori sesso specifici:

ANATOMIA PATOLOGICA

DONNEErosione superficiale (IMA)(strappo dell’arteria coron)Dissecazione coron (giov)Diversa strutturazione e

dislocaz delle arterioleRottura del cuore post IMAAngina microvascolareCardiomiopatia di Takotsubo

UOMINI Fissuraz.placca complic

(IMA) Condizionamento

ischemico cronico che attenua la gravità

Minori complicanze gravi

• Angina da arterie epicardiche

PROTEINA C REATTIVA

MEDIA D CINESE ISPAN CAUCASICA0:00

12:00

0:00

12:00

0:00

12:00

0:00

UOMO DONNAU <10D <10D non CO

IL Dolore ToracicoNELL’UOMO

• Retrosternale• Urente• Violento • Compressivo• Genera forte sofferenza• Aggravato da sforzo e/o

Emozione• Rispondente alla N.Glic.• 90% dovuto ad ischemia

NELLA DONNA

Localizzato: emitorace S,addome o

spalle,• Intenso,Ripetitivo Fugace o

Prolungato• Non legato a sforzo• Indifferente alla N.G.• Alleviato da antiacidi• Accompagnato da

palpitazioni• 55/60% dovuto ad ischemia

RISPOSTA AI FARMACI,ALL’ASA E ALLA TAO

• Woman Healt Study ha valutato,in funzione profilattica ,l’uso dell’ASA 100 mg a gg.alterni su 40.000 donne di età uguale o superiore a 45 anni

• END POINTS:PRIMARIO:Prevenzione primo evento:IMA e ICTUS e Morte X cause CV

• SECONDARIO: Attacchi di Ischemia,Morte per tutte le cause• RISULTATO Notevole differenza con gli uomini• Riduzione di eventi gravi soltanto 9% TIA 22% ICTUS ISCH 17% Aumento trascurabile Ictus Emorragico. • Migliore effetto nelle non fumatrici e nelle ultrasessantacinquenni N.B. ASA mantiene la stessa farmacodinamica nei 2 sessi ma cambia la

modalità farmacocinetica con cui raggiunge i tessuti • Il miglior effetto nelle +65 conferma che con la cessazione dell’attiv

ovarica i profili lipidici ed ormonali sono molto + vicini• LA TAO GENERA PIU’ FACILMENTE EMORRAGIE (INSUFF.RENALE.?)• SCARSA RISPOSTA ALLE STATINE; FA ECCEZIONER LA PRAVASTATINA

DIFFERENZE CLINICO-DIAGNOSTICHE

• ERRATA CONSAPEVOLEZZA DI RELATIVA IMMUNITA’ DA C.I.

• MAGGIORE RILUTTANZA A RICORRERE AL P.S.• COMORBILITA, SPECIE IL DIABETE,CHE

ATTENUA O MASCHERA I SINTOMI CLASSICI• ASSENZA“DISCONFORT”(oppressione,pesantez

za,fastidio) presente nel 37,5% vs 70%• MAGGIORE DIFFICOLTA’DI RICOSCIMENTO

MAGGIORE GRAVITA’ E MAGG N° DI MORTI

• DIVERSA STRUTTURA FISICA E GENICA• PRESENZA DI PATOLOGIA ASSOCIATA• ETA’ PIU’ AVANZATA • DIVERSA PENETRANZA DEI F.R.• MAGGIORE TENDENZA ALL’EMORRAGIA• RISPOSTA INFIAMMATORIA DELL’ORG.FEMM.• MAGGIORE FREQUENZA ANGINA POST IMA• “ “ COMPLICAZ. LETALI• MANCATO CONDIZ.ISCHEMICO CRONICO• MINORE AGGRESSIVITA’ DEL TRATTAMENTO

(rivascolarizzazione UOMO 31% DONNA 19%)

TEST DIAGNOSTICI Su 32856 pz con sintomi suggestivi di ischemia

• L’ANGIOGRAFIAE’STATA TROVATA NEGATIVA Nel 23,3% delle Donne

• Nel 7,1% degli uomini L’Angiogramma viene ,perciò, considerato un

TEST STANDARD per gli uomini.• La CLINICA DEI SINTOMI è invece molto più

valida nella donna• (Humphries - Reuters Healt 2008)

CAUSE DELLA DIFFERENZA

PATRIM GEN

DOT ORM PENETR.F.R. STILE DI VITA

Serie 1

Colonna1

Colonna2

Serie 1Colonna1Colonna2

CONCLUSIONE LA LETTERATURA MONDIALE NON E ’CONCORDE

NELLA VALUTAZIONE DELLA C.I.NELLADONNA SIA PER SPECULAZIONE CULTURALE,SIA PER I POCHI TRIALS SPECIFICI EFFETTUATI E PER DI PIU’ CON UN BASSO ARRUOLAMENTO DI SOGGETTI FEMMINILI

ESISTE UNA GENDER DIFFERENCE IN C.I.? NELLA COORTE DEGLI ISCHEMICI LE DONNE SONO

UNA SOTTOPOPOLAZIONE CHE NELLO SVILUPPO E DECORSO DELLA C.I. PRESENTA NUMEROSE DIFFERENZE SESSO-SENSIBILI PER L’EFFETTO DELLA DOTAZIONE GENICA, PER EFFETTO DIRETTO DEGLI ESTROGENI SUL BIOCHIMISMO ORGANICO E PER LORO AZIONE SUI F.R.