Errore Umano
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L'errore umano Piccoli disguidi quotidiani Devo passare in tintoria a prendere un abito per cui decido di uscire qualche minuto prima dal lavoro Per strada comincio a pensare al film da vedere stasera e dimentico di fermarmi alla tintoria Decido di andare a prenderlo il giorno dopo, ma poi scopro di avere un appuntamento e non riesco ad uscire in tempo Guardo l'agenda e decido di andare in tintoria il sabato pomeriggio, ma poi mi accorgo che la tintoria è chiusa
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corso di rischio clinico
Transcript of Errore Umano
L'errore umano
Piccoli disguidi quotidiani
Devo passare in tintoria a prendere un abito per cui decido di uscire qualche minuto prima dal lavoro
Per strada comincio a pensare al film da vedere stasera e dimentico di fermarmi alla tintoria
Decido di andare a prenderlo il giorno dopo, ma poi scopro di avere un appuntamento e non riesco ad uscire in tempo
Guardo l'agenda e decido di andare in tintoria il sabato pomeriggio, ma poi mi accorgo che la tintoria è chiusa
L'errore umano
Incidente ferroviario
Che cosa è successo
Il 7 gennaio 2005 presso Crevalcore, il macchinista che conduceva il treno interregionale bucò due semafori e si scontrò con un treno merci.
Ci furono 17 morti, tra cui il macchinista
L'errore umano
Incidente ferroviario
Perchè è successo Di norma il personale di terra avvisa i
conducenti degli incroci di treni non previsti: non ci fu nessuna telefonata.
Su quella linea c'è un binario unico Su quella linea manca il sistema SCMT che
blocca il treno in caso di errore
L'errore umano
Incidente aeronautico
Che cosa è successo
L'8 ottobre 2001 all'aeroporto di Linate, un Cessna si scontra con un MD-87.
Morirono 118 persone
L'errore umano
Incidente aeronauticoPerchè è successo
Il Cessna è autorizzato a decollare nonostante la bassa visibilità
Il Cessna imbocca il raccordo R6 anziché R5;
La numerazione dei raccordi non è progressiva: l'R6 viene prima di R5, inoltre non è segnalato
Causa bassa visibilità, il controllore di terra non può vedere il Cessna: manca il radar di terra
Il Cessna entra nella pista sbagliata: non ci sono sistemi antiintrusione
L'errore umano
L'errore in ospedale
Indovina cosa c'è scritto
L'errore umano
L'errore in ospedale
Indovina qual è
L'errore umano
L'errore in ospedaleJoan Morrison è una donna di 67 anni , ricoverata in
Ospedale per il trattamento di aneurisma cerebrale ( che viene sottoposto ad embolizzazione)
L’ intervento viene effettuato senza particolari complicazioni e la signora è in attesa di essere dimessa .
Tuttavia , al mattino del giorno di dimissione , viene chiamata in Emodinamica per essere sottoposta a cateterismo cardiaco .
L'errore umano
L'errore in ospedaleOre 6.15
L’ infermiera dell’ emodinamica ( E ) legge sulla lista degli interventi il nome della prima paziente : Joan Morrison .
Telefona all’ anagrafe pazienti dell’ ospedale , identificandosi e chiedendo del paziente Morrison , senza ulteriori informazioni .
Qualcuno , che non si identifica , risponde che il “ paziente Morrison “ si trova nel Reparto Neurochirurgia .
Ore 6.20L’ infermiera E telefona in Neurochirurgia , chiedendo di
portare in Emo-dinamica il “ paziente Morrison “
L'errore umano
L'errore in ospedaleOre 6.30
L’ infermiera della Neurochirurgia ( N ) , vicina al termine del suo turno di notte , dispone il trasferimento della paziente in Emodinamica . Osserva , insieme alla collega giunta per il cambio , che non vi è nelle consegne della sera prima la richiesta per un esame emodinamico : tuttavia le due infermiere convengono che probabilmente l’ esame è stato stabilito dal medico all’ ultimo momento , senza redigere l’ apposita richiesta .
La signora Morrison sostiene di non essere stata informata del fatto di doversi sottoporre anche a cateterismo cardiaco , e dice di non voler eseguire l’ esame .
L’ infermiera N dice alla signora che comunque dovranno portarla in Emodinamica , dove avrà dei chiarimenti e comunque potrà sempre rifiutare l’ esame .
L'errore umano
L'errore in ospedaleOre 6.45
La paziente appena arrivata in Emodinamica esprime nuovamente il suo dissenso alla esecuzione dell’ esame all’ infermiera E ; inoltre accusa nausea e vomitoL’ infermiera E telefona al medico , riferendo che la paziente non accetta di eseguire la procedura e che non sta bene . Il medico risponde al telefono dicendo di averci parlato la sera prima , di essere sorpreso di questo atteggiamento , e che piu’ tardi ci parlerà per ulteriori spiegazioni ; ordina intanto di somministrare un antiemetico .
Ore 7
L’ infermiera E si accorge che nella cartella della paziente non c’è il consenso informato alla procedura angioinvasiva ; chiede allora al medico specializzando di far firmare il consenso alla paziente .
L'errore umano
L'errore in ospedale Il medico specializzando esamina la cartella ed è sorpreso per la mancanza di notizie anamnestiche cardiologiche e del consenso informato . Tuttavia convince la paziente della relativa semplicità della procedura e le fa firmare il consenso , dove c'è scritto “ cateterismo cardiaco con accesso AFS per esecuzione di EF ed eventuale impianto di PM o DC “
Ore 7.10
Squilla il telefono : dall’ accettazione dell’ Emodinamica riferiscono che è arrivato il primo paziente ( senza fare nome )
Ore 7.15L’ infermiera addetta alla consolle sistema la paziente sul
tavolo , attacca i monitors e inizia a preparare il campo operatorio
L'errore umano
L'errore in ospedale Ore 7.30
Uno specializzando della Neurochirurgia arriva in Reparto e si meraviglia che la signora Morrison non sia nella sua stanza . Quando gli viene detto che si trova in Emodinamica si precipita sul posto , chiedendo come mai la sua paziente si trova li : l’ infermiera E conferma allo specializzando che la paziente Morrison è la prima della giornata , lui pensa che forse il neurochirurgo responsabile abbia ordinato l’ esame senza dirglielo .
Ore 8Arriva il medico strutturato dell’ emodinamica, che non riesce
a vedere il volto della paziente perché sono già stati applicati i telini sterili ed inizia l'esame
L'errore umano
L'errore in ospedale Ore 9.00
Come già lo specializzando , anche il Neurochirurgo strutturato, giunto in Reparto, si meraviglia che la signora Joan Morrison non sia in camera . Saputo che è stata portata in Emodinamica , telefona per sapere come mai .
Il medico emodinamista gli risponde che la signora Jane Morrison era in lista quella mattina per il cateterismo cardiaco :
l’ infermiera E lo corregge , dicendo che sul tavolo c’è la signora Joan Morrison
il medico emodinamista scopre il volto della paziente , capisce l’ errore e l’esame viene interrotto
L'errore umano
L'errore in ospedale
L'errore umano
L'errore in ospedale
Cosa ne pensano pazienti e medici
PAZIENTI MEDICI Non abbastanza tempo per i pazienti 72% 37% Superlavoro e stress 70% 50% Non lavoro di squadra 67% 39% Infermieri non sufficienti 65% 53% Scarso addestramento 54% 28% Cure mediche troppo complesse 48% 38%
L'errore umano
L'errore in ospedale
Eventi indesiderati emersi da uno studio clinico presso l’Azienda Policlinico di Modena
Approfondimenti diagnostici non eseguitiTrattamenti terapeutici non indicatiDifetti significativi di compilazione cartellaEventi importanti avvenuti durante il ricovero non segnalati nella lettera di dimissioneGiornate di ricovero inappropriate
L'errore umano
L'errore in ospedale
Un errore fatale
Alle ore 17 del 4/1/2001 il sig. W fu preparato per una iniezione spinale di chemioterapici
Dopo aver iniettato il primo farmaco (citosina), il dott. J , sotto la supervisione del dott. M, si appresta a somministrare un secondo farmaco per via spinale
Viene somministrato Vincristina, che non deve essere mai somministrata per via spinale.
Nonostante il trattamento di emergenza, il paziente muore il 2/2
L'errore umano
L'errore in ospedale
Come è successo
Il paziente è arrivato tardi, ma il personale ha cercato di eseguire ugualmente il trattamento
In farmacia c’è il regolamento che farmaci per vie diverse si somministrano in giorni diversi
L’infermiere di reparto va in farmacia: trova i 2 farmaci in confezioni diverse, ma nello stesso contenitore e li porta entrambi in reparto
L'errore umano
L'errore in ospedale
Come è successo
Il dott. M verifica che i farmaci corrispondono alla prescrizione, ma non fa caso ai tempi né alla via di somministrazione
Il dott. J prepara correttamente per la spinale: legge il nome del primo farmaco, il dott. M conferma, quindi lo inietta
Poi legge il nome del secondo farmaco, il dott. M conferma; allora J ripete il nome del farmaco e la via di somministrazione ed M conferma ancora; quindi lo inietta
L'errore umano
L'errore in ospedale
Perché è successo
Le due siringhe sono uguali per tipo di etichetta, dimensioni e attacco
C’è il regolamento che farmaci per vie diverse si somministrano in giorni diversi
L'errore umano
L'errore in ospedale
Perché è successo
L’infermiere di reparto va in farmacia: trova i 2 farmaci in confezioni diverse, ma nello stesso contenitore e li porta entrambi in reparto
Il dott. M sa che i farmaci per vie diverse vengono somministrati in giorni diversi
Il dott. J sa che il dott. M è il supervisore e che ha già controllato tutta la procedura
L'errore umano
L'errore in ospedale
Perché è successo
Il dott. J prepara correttamente per la spinale: legge il nome del primo farmaco, il dott. M conferma, quindi lo inietta
Poi legge il nome del secondo farmaco, il dott. M conferma; allora J ripete il nome del farmaco e la via di somministrazione ed M conferma ancora; quindi lo inietta
L'errore umano
L'errore in ospedale
Perché è successo
Il dott M racconta:
Non so perché, ma avevo in testa che quel farmaco fosse Metotrexate.
Non pensavo affatto ad un farmaco per altra via
