ENDOVAC CASTELLUCCI

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Il MAP (Micro Apical Placement) System Nr. 2 Anno 2009 Volume 12 Numero 2, Anno 2009 Poste Italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento postale - contiene I.P. L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD E. Steve Senia, DDS, MS, BS, Gli albori della prassi endodontica tridimensionale Gli albori della prassi endodontica tridimensionale Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac Il MAP (Micro Apical Placement) System Il metodo di irrigazione endodontica EndoVac

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Il MAP (Micro Apical Placement) System

Nr.2Anno2009

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L. Stephen Buchanan,DDS, FICD, FACD

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Gli albori della prassi endodonticatridimensionale

Gli albori della prassi endodonticatridimensionale

Il metodo di irrigazione endodonticaEndoVac

Il MAP (Micro Apical Placement) System

Il metodo di irrigazione endodonticaEndoVac

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Pag. 34 Il successo endodontico e l’otturazioneE. Steve Senia, DDS, MS, BSGreg Goldfaden, DMD

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Sommario

Pag. 4Gli albori della prassi endodonticatridimensionaleL. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Pag. 12 Il MAP (Micro Apical Placement) SystemArnaldo CastellucciMatteo Papaleoni

Pag. 44 Notizie da tutto il mondo

L’INFORMATOREENDODONTICO

Vol. 12, Nr. 22° Trimestre 2009

Direttore ResponsabileDr. Arnaldo Castelluccie-mail: [email protected]

Impaginazione e grafica copertina Mauro Coira - e-mail: [email protected]

Comitato ScientificoDr. Enrico Cassai, Dr. Marco Colla,Dr. Gianpaolo Conforti, Dr.ssa AntonellaDell’Agnola, Dr. Lucio Della Toffola,Dr.ssa Rada Innamorato, Dr. Davide Pansecchi,Dr. Stefano Patroni, Dr. Claudio Pisacane,Dr.ssa Alessandra Rossi, Dr. Luigi Scagnoli,Dr.ssa Ornella Tulli, Dr. Simone Vaccari

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Pag. 24Il metodo di irrigazione endodonticaEndoVacG. John Schoeffel, DDS, MMS

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Nel 1967 il Prof. Herbert Schilderha portato la specializzazione inendodonzia all’attuale livello qualitativograzie all’intuizione, portata avanticon tenacia, secondo cui l’anatomiacanalare è complessa e il successo deitrattamenti della patologia endodonticaè direttamente proporzionale allanostra capacità di trattarla fino alleestensioni apicali e laterali nella lorointerezza. I batteri e il tessuto pulparein fase di degenerazione vivono neglispazi canalari vuoti delle radici conpolpa necrotica. Una volta che questispazi sono stati ripuliti completamentee otturati, in pratica tutti i tessutiperiradicolari guariscono. Può sembraresemplicistico, come del resto sonotutte le verità fondamentali.La piena comprensione della comples-sità dell’anatomia dei canali radicolariè stata raggiunta a partire dalla pubbli-cazione, nel 1925, del libro sull’anato-mia endodontica di Walter Hess.Ma, per colmo di ironia, il lavorodi Hess ha contribuito a fomentarela fobia delle infezioni focali cheimperversava in quel periodo, dalmomento che metteva in luce l’impos-sibilità di trattare adeguatamente isistemi dei canali radicolari e dieliminare in modo predicibile il rischioche si rivelassero costanti fonti diinfezione per i pazienti. Per fortuna,chi è riuscito a comprendere la sfidaanatomica della terapia endodonticaed è stato in grado di mettere a puntometodi per gestire quegli spazi irrego-lari, ha gettato le basi per regimi ditrattamento capaci di portare ai risultatiche sia i pazienti che i clinici si aspet-tano quando si apprestano a salvare i

denti affetti da coinvolgimento pulpare.Il lavoro condotto da Hess sui dentidiafanizzati è stato poi portato avanti,molto tempo dopo, dalla ricercasull’anatomia endodontica ricostruitamediante tomografia computerizzata(Buchanan, 1995; Brown, Herbranson,2009) che confermava e fornivainformazioni ulteriori sulle stupefacentirealtà anatomiche degli spazi in cuisi trovano le polpe dentali e checontengono patologie endodontichedopo la degenerazione pulpare. Se dauna parte questa ricerca anatomicaha confermato ciò che Walter Hessaveva già descritto in precedenza,dall'altra non ha offerto una soluzioneimmediatamente applicabile, in terminidi imaging preoperatorio, per ildentista libero professionista. Questapromessa è finalmente stata mantenutagrazie all’introduzione della tomografiacomputerizzata a fascio conico adalta risoluzione (CBCT: Cone BeamComputed Tomography). Pur essendo a disposizione dei dentistida svariati anni, la CBCT ha fornitoun contributo limitato alla terapiaendodontica a causa della relativamentealta esposizione dei pazienti ai raggiX e della bassa risoluzione circal’anatomia endodontica. Se l’imagingCBCT offre una scarsa definizionedei dettagli e i pazienti assorbonouna grande quantità di radiazioni, valela pena sfruttare i vantaggi di questoimaging solo in casi speciali – in parti-colare casi difficili da diagnosticare.Comunque, ora la situazione è moltodiversa grazie alle nuove tecnologie(Ziegler, Woertche, Brief, Hassfeld,2002; Estrela, Bueno, Leles, Azevedo,

L. Stephen Buchanan,DDS, FICD, FACD

Gli albori della prassiendodontica tridimensionaleIl dottor Stephen Buchanan enumera i benefici dell’intro-duzione dell’imaging 3d nella prassi endodontica

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Azevedo, 2008; Cohenca, Simon,Roges, Morag, Malfaz, 2007).Per il mio studio, ho scelto l’apparec-chio per la tomografia computerizzataAccuitomo prodotto da J. Moritaperché affronta il problema delleradiazioni. Questo apparecchio haun campo visivo (FOV:Field Ov View)più piccolo rispetto a tutti gli altriapparecchi dentali CBCT. Inizialmenteho pensato che fosse un difetto. Mentrepassavo in rassegna gli apparecchiCBCT sul mercato, inizialmente andavoalla ricerca di un campo visivo che fosseil più ampio possibile. Ma mi sbagliavodi grosso. Alla fine capii che un campovisivo più piccolo significava unaminore quantità di radiazioni (8-12mSevers), una quantità di gran lungainferiore a quella trasmessa da tutti glialtri apparecchi CBCT (la radiazioneassorbita è una funzione del campovisivo al cubo). Così il fatto che ilcampo visivo dell’Accuitomo copraun sesto della dentizione del pazienteinvece dell’intera bocca, significa chela quantità di radiazione assorbitacorrisponde più o meno a un decimodi quella trasmessa da altri apparecchiCBCT. 8-12 mSevers corrispondonopiù o meno alla quantità trasmessa pereffettuare una Panorex analogica o 2-3radiografie analogiche periapicali.Questo significa che posso acquisireimmagini a volontà.Inoltre, i risultati che ho potutoottenere grazie alla notevole risoluzionedella tecnologia di imaging insita inquesto design hanno rivoluzionato lamia pratica endodontica. Quandomi sono reso conto che potevo vederel’anatomia canalare laterale prima di

entrare nel dente, ho capito chedisporre di immagini volumetricheprima di aprire una cavità di accessoera qualcosa che da quel momentoavrei voluto in qualunque caso che miaccingevo a trattare.A qualcuno tutto questo potrebbeapparire superfluo o persino eccessivo.A questo proposito il modo miglioreper far comprendere il concetto ai mieicolleghi endodontisti è ricordare qualefosse inizialmente la nostra opinionecirca l’utilizzo dei microscopi operatorinella pratica endodontica. Pensavamoche ci sarebbero stati utili solo nei casidifficili, come nella chirurgia. È sempremortificante ricordarlo ma ben prestola maggior parte di noi si vergognòdelle proprie supposizioni e capì che imicroscopi operatori sono in grado dimigliorare le nostre procedure in ogniloro parte. Lo stesso vale per l’imagingCBCT nella pratica endodontica.Mi rendo conto che questa è unapessima notizia per i miei colleghi,nella misura in cui comporta un ingenteinvestimento in termini economici,ma vi dico per esperienza che unapparecchio CBCT in grado di fornirequesto genere di immagini anatomichecambierà per sempre la vostra vitaprofessionale. So che è un’affermazionepiuttosto forte ma, prima di accanto-narla, permettetemi di esporvi un paiodi casi e poi deciderete.Per i primi due casi sarebbe statodifficile formulare una diagnosi opianificare un trattamento senzal’ausilio delle immagini TC. Questatecnologia, infatti, permette di eviden-ziare la presenza di un riassorbimentoche nelle immagini digitali bidimensio-

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nali convenzionali non si vede oappare confuso (Figure 1a, 1b, 1c)nonché di visualizzare chiaramente e in

dimensioni significative, grazie all’altarisoluzione, lesioni periradicolari diorigine endodontica che nelle immaginibidimensionali apparirebbero indistinte(Figure 2a e 2b). Nessuno può metterein dubbio l’importanza dell’imagingvolumetrico per questo genere di casi.Il punto di svolta riguarda invece ilgenere di casi che vado adesso apresentare, che non presentavanoproblemi in termini di diagnosi o dipianificazione del trattamento – dentinormali, che trattiamo di routine(Figures 3a, 3b, 3c, 4a, 4b, 4c). La polpaè necrotica o prossima a diventarlo –non c'è il minimo dubbio – e voi viaccingete a effettuare la terapia cana-lare. Ma a cosa andrete incontro, unavolta entrati nella camera pulpare? Allapresenza di tre o quattro canali in unmolare superiore? A curve nascoste?Oppure a caratteristiche anatomicheinusuali, di cui scoprirete a poco a pocogli indizi come se doveste risolvere uncaso di omicidio?Alla fine sono riuscito a capire, nonsenza imbarazzo, che, qualunque casomi si presenti, (anche se ho uno di

Figura 1aIl paziente accusava dolore alla palpazioneal dente 2.3. Il test di vitalità ha rivelatoche il dente era vitale. La radiografiapreoperatoria convenzionale ha mo-strato un aspetto insolito dello spazio delcanale radicolare in posizione legger-mente apicale rispetto alla giunzionesmalto-cemento. L'osso periradicolareaveva un aspetto normale.

Figure 1b e 1cLe immagini CBCT hanno evidenziato unesteso difetto di riassorbimento in-terno/esterno sulla superficie vestibolaredella radice appena sopra la cresta ossea,il che rendeva necessaria l’estrazione.Senza l’ausilio di queste immagini, avreiprovato a trattare questo dente senzasperanza, facendo perdere tempo e soldial paziente.

PROFILO DELL’AUTORE.

Il Dr. L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, è Diplomate dell’American Boardof Endodontics e Assistant Clinical Professor per i programmi endodontici post-laurea pressola USC e la UCLA. Dirige uno studio privato specializzato in endodonzia e chirurgiaimplantare a Santa Barbara, California ed è il fondatore del Dental Education Laboratories,un pratico centro di formazione che consente a endodontisti e dentisti generici di affinare le lorocapacità nel campo delle nuove tecnologie utilizzate in endodonzia e implantologia.Per contattare il dottor Buchanan potete visitare il suo sito, www.endobuchanan.com.

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questi apparecchi nel mio ufficio)formulerò meglio la mia diagnosi,pianificherò ed eseguirò meglio iltrattamento se avrò a disposizione tuttele informazioni che i dati dell’imagingvolumetrico tridimensionale possonooffrire. Se so in anticipo che in un molaresuperiore ci sono solo tre canali (lamaggior parte ne ha quattro) eviterò diperdere 20 minuti a cercare un quartocanale, col rischio che si verifichiuna perforazione, e di rimanere con ildubbio che magari c’è ma non sonoriuscito a trovarlo. E, nel caso in cuici siano più canali del solito, so in

Figura 2aIl paziente accusava dolore alla palpazionein corrispondenza dell’apice del dente2.1, che non rispondeva al test di vitalità,nonostante il fatto che nella radiografiaperiapicale convenzionale non si vedevaalcuna lesione.

Figura 2bSottoponendo il paziente a tomografiacomputerizzata, è apparsa una vastalesione periapicale.

Figure 3aIl paziente presentava una pulpiteirreversibile al dente 1.7, confermata darisposte termiche prolungate al caldo eal freddo. Le radiografie convenzionalihanno rivelato la presenza di radici fuse,con scarse o nessuna informazione circal’anatomia dei canali radicolari.

Figure 3bDa immagini ottenute mediantel’Accuitomo si evince che questo molareaveva solo tre canali (rassicurante), eche i due canali vestibolari si univanonel terzo apicale e poi si biforcavano dinuovo.

Figura 3cLa radiografia post-operatoria conven-zionale mostra questa anatomia atrattamento eseguito, con unaconoscenza anatomica già acquisita (nonsi è cercato un quarto canale), sapendoche i due canali vestibolari confluisconoapicalmente - molto insolito - e dopoaver dedicato il giusto tempo alla fasedi irrigazione, così da permettereun’otturazione tridimensionale dellabiforcazione apicale del sistema deicanali dopo la confluenza.

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Gli albori della prassi endodontica tridimensionale

Il dottor Stephen Buchanan enumera i benefici dell’introduzione dell’imaging 3d nella prassi endodontica

anticipo che sono presenti e dove sitrovano. Sono in grado di trovarligrazie al design piuttosto che alle miecapacità e alla fortuna. Se, in fase

pre-operatoria, vedo che ci sono canaliaccessori, posso mettere in atto strate-gie di irrigazione che li ripuliscanoal meglio per poi otturarli intenzional-mente. Le immagini CBCT ad alta risoluzionegarantiscono il buon esito del tratta-mento, il che significa che nonsono costretto a trattare dentiperduti con prognosi modeste eposso pianificare interamente il miointervento fin dall’inizio, invece didefinirlo passo dopo passo nel corsodella procedura.Ho potuto maturare queste convinzionisolo dopo aver usato questo apparec-chio nel mio ambulatorio per unanno (anche questo è piuttostoimbarazzante). Minima esposizionealle radiazioni, immagini ad altarisoluzione, possibilità di pianificarel’intero trattamento fin dall’inizio …Non potrei più trattare un singolo casoendodontico rinunciando a tutte questeinformazioni. Così come non eseguireimai più una terapia canalare senzal’ausilio del microscopio operatorio.

Figure 4aIl paziente si è presentato con una pul-pite irreversibile al dente 1.6, confermatadal test del caldo e del freddo (risposteprolungate). Le radiografie convenzionalihanno rivelato un’anatomia radicolaremesio-vestibolare vistosamente curvatacon l’anatomia radicolare disto-vestibo-lare e palatale che appariva assoluta-mente dritta.

Figure 4bLe immagini CT ottenute con l’Accui-tomo mi hanno fornito praticamentetutte le informazioni anatomiche rilevantiai fini del trattamento anche prima diaprire la cavità di accesso. Il primo datoimportante era che questo dente avevasolo tre canali (si veda la veduta assiale,in alto a sinistra) e grazie a questa infor-mazione è stato possibile risparmiareun sacco di tempo e effettuare untrattamento più conservativo. Il secondodato, seppur visibile sulla radiografiaconvenzionale, consisteva nella presenzadi una curvatura davvero preoccupantedel canale mesio-vestibolare (vedutavestibolare, in basso a sinistra). La terzainformazione ha salvato la mia autostimae il dente del paziente da uno strumentorotante rotto, ha rivelato la presenzadi una seria curvatura del canale disto-vestibolare - sul piano vestibolare,normalmente nascosto (veduta mesialedella radice distovestibolare in bassoa destra).

Figure 4cDi conseguenza, il trattamento è statoveloce e sicuro. Il canale distovestibolare,malgrado la seria curvatura apicale,è stato sagomato con un singolostrumento GTX 20-.06. Il canale mesio-vestibolare ha richiesto tre lime GTX(terminando con una 30-.06) per via dellagrave curvatura multi-planare. Il canalepalatale è stato sagomato con un singolostrumento GTX 30-.08.

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BIBLIOGRAFIA

Brown D, Herbranson E (2009) ‘Tooth Atlas 5.1 Demonstration Video’, n.d.,<http://www.ehuman.com/education/tooth-atlas-5-1-demo> (29 January 2009)

Buchanan LS (1995) Endodontic Success and Failure: Anatomy as a Rationale for Treatment. DVD(with the first CT reconstructions of endodontic anatomy). Dental Education Laboratories

Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM (2007) Clinical indications for digital imagingin dento-alveolar trauma. Part 1: traumatic injuries. Dent Traumatol 3: 95-104

Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR (2008) Accuracy of cone beam computedtomography and panoramic and periapical radiography for detection of apical periodontitis.J. Endod 34: 273-9

Hess W (1925) Anatomy of the root canal of teeth at the permanent dentition. London, J. Bale, sons& Danielsson, ltd.

Schilder H (1967) Filling root canals in three dimensions Dent Clin North Am 723-744

Ziegler CM, Woertche R, Brief J, Hassfeld S (2002) Clinical indications for digital volume tomographyin oral and maxillofacial surgery Dentomaxillofac Radiol 31: 126-30

Traduzione dell’articolo originaleThe dawning of 3D endodontic practicesEndodontic PracticeMaggio 2009, 7-10.

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Molti sono i materiali usati nel corsodegli anni per sigillare le comunica-zioni esistenti tra il sistema dei canaliradicolari e l’ambiente orale o itessuti periradicolari. Tra questiricordiamo l’amalgama, i cementi abase di ossido di zinco-eugenolo,come il SuperEBA (H.J.Bosworth)e l’IRM (Caulk), il Cavit e altri. Ilmaggior inconveniente derivantedall’utilizzo di questi materiali èrappresentato dalla loro sensibilitàalla presenza di umidità.1D’altra parte è ben noto ed universal-mente accettato che l’isolamentodel campo operatorio per il controllodell’umidità rappresenta un grossoproblema in odontoiatria in generaleed in restaurativi ed in endodonzia inparticolare. Per poter eseguire unacorretta otturazione del sistema deicanali radicolari questi devono essereasciutti se vogliamo ottenere un buonsigillo, e deve essere accuratamenteevitata la contaminazione col sangue.Durante l’esecuzione di un incappuc-ciamento pulpare diretto l’eventualeemorragia deve essere tenuta sottocontrollo. Quando ci si accinge ariparare una perforazione, è essenzialeottenere un campo asciutto. Infine,durante un intervento di endodonzia

chirurgica la cavità retrograda deveessere completamente asciutta.Recentemente Torabinejad e coll.2hanno sviluppato un nuovo cementochiamato Mineral trioxide Aggregate(MTA; ProRoot MTA, Dentsply TulsaDental) (Fig. 1), che sembra averetutte le caratteristiche del cementoideale per sigillare le comunicazionitra il sistema dei canali radicolarie l’ambiente orale (esposizionipulpari da carie o da trauma), e trai canali radicolari e il parodonto(perforazioni iatrogene, apici imma-turi, apici riassorbiti, otturazioniretrograde).Questo cemento è diverso daglialtri materiali attualmente in uso,grazie alla sua biocompatibilità, allesue proprietà antibatteriche, al suoadattamento marginale e proprietàsigillanti, ma più di ogni altra cosaper la sua idrofilia.2I materiali usati per riparare unaperforazione, per sigillare una cavitàretrograda in endodonzia chirurgica,per sigillare un apice immaturo oper proteggere la polpa durante unincappucciamento diretto, sono inevi-tabilmente in contatto con il sanguee con altri fluidi tissutali. L’umiditàpuò giocare un ruolo importante per ilsuo potenziale effetto sulle proprietàfisiche e sulle capacità sigillanti deimateriali restaurativi.3 Come è statodimostrato da Torabinejad e coll.3,l’MTA è l’unico materiale che non èdanneggiato se viene in contatto conil sangue o con un ambiente umido:la presenza o l’assenza del sanguesembra infatti non influenzare leproprietà sigillanti del Mineral Trio-xide Aggregate. Addirittura, l’MTAindurisce solo in presenza di umidità.2

Fig. 1ProRoot MTA bianco (Dentsply TulsaDental, Tulsa, Oklahoma).

Arnaldo CastellucciMatteo Papaleoni

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Il MAP (Micro Apical Placement)System:un perfetto carrier per MTA in Endodonzia clinicae chirurgica

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Per questi motivi, l’MTA è conside-rato oggi il materiale di elezioneper gli incappucciamenti diretti,4 perl’otturazione degli apici immaturi,5per riparare le perforazioni 6 e persigillare le cavità retrograde inendodonzia chirurgica.Uno svantaggio che è emerso quandosi è cominciato ad usarlo sta nel fattoche non è di facile manipolazionee quando questo materiale è statointrodotto nel commercio non esistevaun adeguato carrier per posizionarlodurante le sue diverse applicazioni.

Il primo carrier che divenne disponi-bile fu il Dovgan Carrier (QualityAspiratore) (Fig. 2), ma anche se isuoi aghi erano precurvabili, il suoutilizzo risultava piuttosto scomodo,particolarmente durante la chirurgia.Nell’anno 2000 un altro carrier è statoproposto dal Dr. Edward Lee,7 mail suo utilizzo era limitato alla solachirurgia (Figg. 3, 4).Recentemente un altro carrier èstato disegnato e prodotto dallaProduits Dentaires SA (Svizzera)in collaborazione con il Dr. BerndIlgenstein,8 chiamato MAP (MicroApical Placement) System (Fig. 5) equesto può essere considerato uncarrier “universale” in quantoprovvisto di particolari aghi chegarantiscono un suo facile utilizzo siain endodonzia clinica che chirurgica.

Fig. 2I carriers di Dovgan (Quality Aspirators,Duncanville, Texas).

Fig. 3Il carrier descritto dal Dr. Lee.

Fig. 4Una piccola quantità di MTA vienefacilmente introdotta nella cavitàretrograda con l’utilizzo del carrier delDr. Lee (Per gentile concessione delDr. John Stropko).

Fig. 5Il Micro Apical Placement (MAP) System.

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Lo strumentoIl MAP System consiste in un appli-catore in acciaio con innesto a baio-netta (Fig. 6) per l’inserimento divarie cannule applicatrici (aghi). Gliaghi diritti e leggermente curvi sono

disegnati per essere utilizzati in endo-donzia ortograda (Fig. 7), mentrequelli con angolatura tripla (Fig. 8),sviluppati in collaborazione con il Dr.Bernd Ilgenstein, e quelli con angola-tura singola (Fig. 9) sono particolar-mente indicati per l’endodonziachirurgica.Gli aghi da chirurgia sono disponibiliin due varianti, per essere utilizzati ri-spettivamente nei quadranti di destrao di sinistra, ognuno con due diametriesterni, 0,9 mm (giallo) e 11 mm(rosso). Il diametro interno degli aghiè di 0,6 mm (giallo) e 0,8 (rosso) perconsentire un corretto posizionamentodi sufficienti quantità di materialenelle cavità retrograde.Il materiale da otturazione può essereraccolto da un piccolo dispenser(Fig. 10). Il pistone all’interno degliaghi angolati è fatto di un materialeparticolare flessibile chiamato PEEK

Fig. 6L’attacco a baionetta per l’inserimentodegli aghi intercambiabili.

Fig. 7Gli aghi diritti per l’endodonzia orto-grada.

Fig. 8Gli aghi con angolatura tripla perl’endodonzia chirurgica dei settori po-steriori.

Fig. 9Gli aghi con angolatura singola perl’endodonzia chirurgica dei settorifrontali.

Fig. 10Il dispenser per il riempimento degli aghicon il materiale da otturazione.

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PROFILO DELL’AUTORE.

Il Dr. Castellucci si è laureato in Medicina e Chirurgia nel 1973 presso l’Università di Fi-renze e si è specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 1977 presso la stessa Uni-versità. Dal 1978 al 1980 ha frequentato i corsi della Continuing Education in Endodonziapresso la Boston University School of Graduate Dentistry con il Prof. Herbert Schilder. Dal1979 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia. Past President della InternationalFederation of Endodontic Associations (IFEA) e della Società Italiana di Endodonzia (SIE),è anche Active Member della American Association of Endodontists (AAE) e della Euro-

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pean Society of Endodontology (ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo“EndodonziA”, edito dalla Casa Editrice Martina, e della nuova edizione “EndodonticS”edito dalla casa editrice Il Tridente in lingua inglese. E’ direttore responsabile del Giornale Ita-liano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista “L’Informatore En-dodontico”, è Editor in Chief della rivista Endo Tribune, è Presidente del Warm Gutta-PerchaStudy Club ed è fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede inFirenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al mi-croscopio.

(Polyether Ether-Kethone), unpolimero utilizzato per scopi medici(Fig. 11), mentre il pistone degliaghi dritti o curvi sono costruiti inNiTi (Fig. 12). I residui di materialepossono essere facilmente rimossidall’interno degli aghi mediante leapposite curette (Fig. 13).

Applicazioni chirurgichePer molti anni la cavità retrograda èstata preparata eseguendo una cavitàdi prima classe nella dentina , utiliz-zando un manipolo diritto da bassa

velocità o un manipolo contrangolocosiddetto “miniatura”, con montatauna piccola fresa in acciaio a rosettao a cono rovescio (Fig. 14). Questoapproccio ha con sé numerosi svan-taggi, primo tra tutti l’impossibilità dicreare una cavità in asse con il canalee di detergere la superficie vestibolaredella cavità stessa. Nel tentativo poidi assicurare una buona ritenzione allamedesima, era sempre presente ilrischio di eseguire una perforazionepalatina o linguale. La procedura poidiventava progressivamente più diffi-cile a mano a mano che la radice datrattare era di più difficile accesso. Lepiù piccole frese erano sempre troppogrosse se paragonate ai diametridei canali radicolari e di conseguenzale grandi cavità erano sempre piùdifficili da sigillare. Per gli stessimotivi, infine, le preparazionieseguite con le frese spesso omette-vano di includere l’istmo.L’introduzione degli ultrasuoni per la

Fig. 11Il pistone degli aghi angolati è fatto di“PEEK”.

Fig. 12Il pistone degli aghi diritti è fatto di NiTi.

Fig. 13 - 13aCurette per la pulizia degli aghi di diffe-renti misure. B. La punta della curette amaggiore ingrandimento.

Fig. 14Il contrangolo “miniatura” è lungo pursempre 11 mm!

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preparazione della cavità retrogradaha reso possibile la preparazione diquella che è considerata essere la ca-vità ideale: una cavità di prima classeprofonda almeno 3 millimetri, con pa-reti parallele, in asse con il canale edelle dimensioni del canale origi-nale.9,10 Per questo scopo sono statecostruite apposite punte da ultrasuonicapaci di raggiungere facilmente ogniradice in qualsiasi situazione clinica(Fig. 15). L’uso delle punte da ultra-suoni appositamente disegnate con-sente all’operatore di detergere ilcanale radicolare con un approcciochirurgico, lasciando pareti dentinalideterse non solo sull’aspetto lingualeo palatino ma anche su quello vesti-bolare, impossibile da pulire con leprecedenti tecniche. La cavità retro-grada può ora essere eseguita pro-fonda 3 mm, senza la necessità dieseguire sottosquadri, in quanto nonc’è alcune necessità di aumentare laritenzione del materiale da ottura-zione.Le punte da ultrasuoni sono dellestesse dimensioni o addirittura piùpiccole rispetto alla dimensione origi-nale del canale radicolare; pertanto lacavità retrograda può essere sigillatain maniera facile e predicabile, nelpieno rispetto dell’anatomia originale.

La zona dell’istmo può ora essere in-clusa nella preparazione, senza dan-neggiare o indebolire la radice, marimanendo estremamente conservativinelle dimensioni mesio-distali.La superficie radicolare non viene piùtagliata con un bisello di 45° ma quasicon un angolo di 90° (Figg. 16, 17).

Fig. 15Le punte da ultrasuoni ProUltra Surgical(Dentsply Maillefer).

Fig. 16L’apice radicolare è tagliato con unangolo di 90°.

Fig. 17La punta da ulrasuoni si appresta apreparare la cavità retrograda lavorandoperfettamente in asse con il canaleradicolare.

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Questo porta come conseguenza allanecessità di avere un carrier partico-lare capace di depositare il materialeda otturazione retrograda lavorandocon un angolo di 90° (Figg. 18a-e).Per questo scopo, il MAP System è ilcarrier ideale in quanto è fornito connumerosi aghi di diverse misure e condiverse angolazioni.Gli aghi con angolatura singola sono

particolarmente indicati per i denti an-teriori, mentre quelli con angolaturatripla trovano la loro indicazione neidenti dei settori posteriori. Sono di-sponibili in due varianti, con angola-zione a destra e a sinistra, perfacilitare il trattamento delle regionidi difficile accesso (canali palatini dipremolari e molari superiori, canalilinguali di molari inferiori).Il pistone all’interno dell’ago è inten-zionalmente più lungo dell’ago (Fig.19), per cui non solo serve a portare

Fig. 18. A-EDopo essere stato provato, l’ago sta oraportando il materiale da otturazione nellacavità retrograda.

Fig. 19Il pistone all’interno dell’ago è costruitointenzionalmente più lungo dell’agostesso.

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l’MTA nelle cavità retrograde, mafunziona anche come plugger, per cuiinizia la compattazione del materialenelle zone più profonde della cavitàretrograda (Figg. 20a-h). Viene cosìad essere eliminato il rischio di incor-porare bolle d’aria e il materiale re-trogrado risulterà sempre bencompattato.Un altro vantaggio derivante dall’uti-lizzo del MAP System in chirurgiaconsiste nel perfetto controllo del ma-

teriale da otturazione che può facil-mente essere compattato nella cavitàretrograda senza disperderne nel-l’osso e nei tessuti molli circostanti.Una volta eseguita la cavità retro-grada con le punte da ultrasuoni e te-nuto sotto controllo il sanguinamentonella breccia ossea, l’operatore chiedeall’assistente di miscelare il cementoMTA della giusta consistenza equindi, dopo che è stato provato nellacavità retrograda per controllare che

Fig. 20 A-EIl carrier può iniziare a lavorare anchecome plugger, cominciando a compattareil materiale da otturazione nelle porzionipiù profonde della cavità preparata. F. Ra-diografia pre-operatoria. G. Radiografiapost-operatoria. H. Radiografia di con-trollo dopo due anni.

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sia della giusta dimensione, di porgerel’ago carico di materiale. La consi-stenza dell’MTA deve essere nétroppo asciutta né troppo bagnata. Seil materiale è troppo umido, può ri-sultare difficoltosa la sua compatta-zione nella cavità retrograda. Se alcontrario l’MTA è stato miscelatotroppo asciutto, risulterà difficilel’estrusione del materiale dall’ago e lasiringa facilmente si intaserà. In que-sto caso, si deve evitare di premere

Fig. 21. A-CL’ago diritto sta portando l’MTA sopraun’esposizione pulpare di un secondopremolare superiore per eseguire un in-cappucciamento pulpare diretto.

Fig. 22Incappucciamento pulpare diretto conMTA e con il MAP System. A. L’esposi-zione pulpare. B. L’ago diritto staposizionando l’MTA al di sopra del-l’esposizione pulpare. C. L’MTA è statoposizionato e condensato. D. Controllodopo due anni.

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Fig. 23Utilizzo del MAP System nella Tecnica della Barriera Apicale in un caso di apice immaturo. A. Radiografia pre-operatotia. L’incisivo centrale era stato trattatoprecedentemente con la tecnica di condensazione laterale a freddo. B. L’ago diritto sta posizionando l’MTA per la preparazione della barriera apicale. C.Radiografia intra-operatoria con il carrier nel canale radicolare. Il materiale presente nei tessuti periapicali è guttaperca che è stata involontariamente estrusadurante il retrattamento. D. L’MTA è stato posizionato all’apice. E. Radiografia post-operatoria. L’otturazione scanalare è stata eseguita con la guttaperca ter-moplastica. F. Radiografia di controllo dopo 15 mesi.

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con troppa forza. Il pistone in PEEKnon è sufficientemente rigido, sifletterà in prossimità dell’attacco abaionetta e quindi dovrà esseresostituito. Per questo motivo, duranteun intervento di chirurgia è sempreconsigliabile avere due aghi pronti aportata di mano.Come è stato detto in precedenza,gli aghi diritti con il pistone in NiTisi utilizzano per posizionare l’MTAin endodonzia ortograda nelleseguenti applicazioni cliniche:

incappucciamento pulpare diretto(Figg 21a-c, 22a-d), terapia degliapici immaturi con polpa necrotica(Figg. 23a-f), riparazione delleperforazioni (Figg. 24a-d).

Fig. 24. A-DL’ago diritto sta portando l’MTA persigillare una perforazione del pavimentodel primo molare superiore.

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ConclusioniIl MAP System può essere conside-rato un carrier universale per l’utilizzodell’MTA in endodonzia sia clinicache chirurgica. Gli aghi con angola-tura tripla, specificatamente disegnatiper posizionare il materiale da ottura-zione retrograda durante la chirurgia,consentono di lavorare comodamenteanche nelle regioni anatomiche di dif-ficile accesso. Il materiale retrogradopuò essere depositato nelle zone piùprofonde della cavità e poi stratificatoal di sopra con successivi apporti, evi-tando l’incarceramento di bolle d’aria.Il calibro degli aghi si adatta perfetta-mente alle dimensioni della cavità re-trograda, evitando così ognidispersione di materiale nei tessuticircostanti.

Traduzione dell’articolo originale:The MAP System: A perfect carrier forMTA in clinical and surgical endodonticsRoots – International Magazine of Endo-dontologyVol. 5 n° 3 2009, 18-22.

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Sebbene la sicurezza e l’efficaciadell’EndoVac siano state precedente-mente discusse, studi pubblicatidi recente hanno in ogni casoconfermato questi risultati positivi.Uno studio sulla sicurezza basato suprecedenti protocolli 1-4 e che esaminala “peggiore situazione clinica”, hadi nuovo dimostrato che i sistemi apressione intra-canalare positivaproducono sempre una sostanzialeestrusione di irrigante oltre apice.Nello stesso studio, con il sistemaEndoVac non è stata registrata alcunaestrusione.5In termini di pulizia canalare totale,un recente studio al SEM hadimostrato che l’EndoVac puòrimuovere completamente lo smearlayer ad 1 mm dalla lunghezza di

lavoro in un “sistema chiuso”(Fig. 1),6 con la stessa efficaciaprecedentemente riportata in un“sistema aperto”.7Infine un recente studio microbiolo-gico pubblicato nel 2008 ha di nuovodimostrato l’efficacia dell’EndoVacnel produrre il 100% di colturebatteriche negative rispetto all’uti-lizzo della pressione positiva che hadato una percentuale di fallimentopari al 33%.8Questo articolo rappresenta laconclusione della discussioneaffrontata nei tre articoli precedenti(Vol. 10, n° 4 2007, Vol. 11, n° 12008, Vol. 11, n° 3 2008) edescriverà gli avvertimenti clinici,le precauzioni, le considerazioni,l’organizzazione e l’uso dell’EndoVacper ottenere una detersione profondae la rimozione dei residui dall’interocanale radicolare, dal forame apicaleall’imbocco del canale, durante l’irri-gazione endodontica (Fig 2).

Fig. 1SEM (5.000x). Confronto fra irrigazionetradizionale ed irrigazione con EndoVac,dimostrano l’abilità dell’EndoVac nelripulire le pareti canalari dallo smearlayer e nel dissolvere la componenteorganica intratubulare a 1 mm dallalunghezza di lavoro in un “sistemacanalare chiuso” (sistema canalare chiusosignifica che il sistema dei canali radicolariè totalmente sigillato e gli irriganti nonpossono fluire liberamente fuori dalleporte di uscita e quindi produrre un falsopositivo)

Fig. 2Rx post-operatoria dopo aver adoperatol’irrigazione con il sistema EndoVac, conla dimostrazione di quattro porte diuscita negli ultimi 2 mm.

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G. John Schoeffel, DDS, MMS

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PRECAUZIONI GENERALI ECONSIDERAZIONIPrima di adoperare l’EndoVac,l’operatore deve prendere ogniprecauzione per assicurarsi chel’integrità della diga garantiscal’isolamento e che si impedisca ognipotenziale comunicazione fra lacamera pulpare e l’ambiente orale.Un esempio di quanto detto soprasarebbe rappresentato da carieprofonda sotto il livello della digache potrebbe portare ad una perditadi irriganti attraverso la camerapulpare fino alla cavità orale. Inquesto esempio la carie deve essererimossa ed otturata con materiale daotturazione provvisoria.È anche importante proteggeresempre gli occhi del paziente conocchiali protettivi e proteggere i lorovestiti dagli schizzi o dalla fuoriuscitadi ipoclorito e non piazzare mai lamaster delivery tip (MDT) più vicinadi 5mm dall’imbocco di ogni canale(Fig. 3).Un’altra cosa da ricordare è che ilcorretto uso del sistema EndoVacrichiede una sagomatura a conicitàminima del 4% con un diametroapicale di 0.35 mm; nel caso dipreparazioni senza conicità è richie-sto almeno un diametro in apicedi 0.45mm.Il sistema EndoVac deve sempreessere usato nella sequenza descrittain questa sede. Saltando qualchepassaggio o allontanandosi dall’usoqui proposto potrebbe comportarel’occlusione della microcannula(descritto in seguito) e vanificare illavoro del clinico.Le varie siringhe devono essere

riempite preventivamente: quelle da20 cc con ipoclorito di sodio al 5% o6 %, quelle da 3 cc con EDTA dal15% al 17%, altre siringhe facoltativeandranno invece riempite con irrigantieventualmente scelti dal clinicocome descritto al punto numero tre(Micro-detersione; tecnica del Micro-ciclo). Bisogna assicurarsi che nonci siano bolle d’aria nelle siringheprecedentemente riempite, dato chequesto causerebbe un’incontrollatafuoriuscita di irrigante una volta chetermina la spinta sul pistone dellasiringa.Infine la meccanica dei fluidi conl’EndoVac dipende da una coronadentale intatta con un’aperturacamerale profonda un minimo di6-8mm. Se la corona clinica è com-promessa, bisogna ri-crearla con delmateriale composito.

Fig. 3La Master Delivery Tip serve a mante-nere la camera pulpare colma di irrigantefino all’orlo. Essa contemporaneamenterilascia gli irriganti (A) ed aspira glieccessi (B). L’operatore non deve maidirigere questo getto all’imbocco delcanale o verso di esso.

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PREPARAZIONE DELLA MA-STER DELIVERY TIP EMETODO CLINICO

Fare riferimento alla Fig. 4 per leistruzioni di assemblaggio. La MDTè connessa all’aspirazione ad altavelocità del riunito attraverso iltubo di raccordo per l’alta velocità.Questo tubo possiede un’estremità diraccordo che s’innesta all’aspirazionead alta velocità del riunito, mentreall’altra estremità vi è un connettorea “T” con due siti di attacco ed unaclip per assicurare il connettore a “T”al tovagliolino del paziente.Ci sono tre fasi di irrigazione-rimo-

zione di detriti con l’EndoVac:1) rimozione di detriti grossolanidurante la svasatura degli imbocchie nel passaggio da uno strumentoall’altro2) rimozione di macro-residui altermine della sagomatura3) rimozione di micro-residui perl’intera lunghezza di lavoro.

Rimozione di detriti grossolanidurante la strumentazioneLa MDT non solo garantiscecostantemente l’arrivo di nuovoipoclorito di sodio all’interno dellacamera pulpare grazie al suopuntale metallico di erogazione, magarantisce anche l’immediatarimozione di ogni eccesso di irriganteattraverso la bocchetta aspirante inplastica che si trova attorno alsuddetto puntale metallico (Fig. 3).Questa doppia azione garantisce diavere una camera pulpare semprepiena di nuovo ipoclorito di sodio.Il puntale di erogazione si posizionaappena all’ingresso della cavitàd’accesso mentre la bocchettaaspirante rimane al di fuori. Il flussodi irrigante viene direzionato dalpuntale di erogazione verso unaparete assiale e mai verso l’imboccodei canali. L’andamento del rilasciodell’irrigante con la MDT varia aseconda delle fasi di irrigazione.Cautela: è possibile creare pressionepositiva nel canale se la MDT vieneadoperata in modo errato, esponen-dosi così al rischio dell’incidente daipoclorito. Sebbene precedentementediscussi, i seguenti punti vengonodi nuovo menzionati enfatizzandoli,

Fig. 4Il set-up della Master Delivery Tip inizianella stanza operativa connettendo (a) iltubo di raccordo alla valvola del riunitoper l’aspirazione ad alta velocità (frecciaa sinistra), utilizzata al massimo il potereaspirante. Notare come il coperchiobianco non viene rimosso (freccia adestra) fino a che non si arrivi allaMacro-detersione. I tubicini con attaccorosso vengono fra loro connessi (b) equindi la MDT è connessa alla siringadi ipoclorito di sodio (c). Durante iltrattamento il pistone della siringa èposizionato all’interno del palmo dellamano per ridurre la fatica del pollicedurante la fuoriuscita dell’irrigante (d).

PROFILO DELL’AUTORE.

Da quando ha ottenuto la Specializzazione in Endodonzia e ha conseguito il Master Degreepresso la Harvard University nel 1980, il Dr. Schoeffel è stato molto attivo in varie ambitidell’endodonzia. Gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia nella California delSud e tiene frequenti lezioni sulle tecniche cliniche endodontiche in tutto il mondo. Trattandosi di un autore con alle spalle una vasta esperienza in fatto di tecniche e metodi, il suo

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al fine di aiutare a prevenire gliinsuccessi clinici:- l’irrigante dovrà essere semprescaricato dalla MDT all’interno di unacavità d’accesso naturale o ricostruitaprovvisoriamente, la cui profonditàsia di almeno 6-8 mm;- il flusso di irrigante dovrà esseresempre indirizzato verso una pareteassiale all’incirca con inclinazione di45° rispetto al piano assiale dei canalinei molari (Fig. 3), l’inclinazionesarà di 60° nei premolari e 90° neglianteriori;- non posizionare mai la MDT a menodi 5mm dall’imbocco canalare.

Durante la svasatura degli imbocchi(preparazione con frese di Gates-Glidden), si producono rapidamentedetriti grossolani in grande quantità;per questo motivo l’assistente adoperasimultaneamente e costantementela MDT per rilasciare e rimuovereipoclorito di sodio ad una velocità taleda consentire alla bocchetta aspirantedi raccogliere tutti gli eccessi diipoclorito ed i detriti. In più, datoche la camera pulpare si riempievelocemente di detriti durante lastrumentazione rotante in NiTi,l’assistente adopera la MDT perrilasciare approssimativamente 1ccdi ipoclorito di sodio ad ogni cambiodi strumento, al fine di rimuovere iresidui e rinnovare l’irrigante incamera pulpare.Questo fluire costante di irrigante incamera pulpare si verifica per ladurata dell’intera strumentazione.

Rimozione di residui macroscopici:dalla preparazione al metodoclinicoPer le istruzioni sul montaggio fareriferimento alle figure 5a-5d. Unavolta completata la strumentazione,rimuovere il tappo Luer bianco sulconnettore a T (Fig. 5c) e collegareil connettore Luer bianco del tuboconnesso al manipolo (Fig. 5d).L’estremità opposta dovrebbe esseregià stata inserita nel manipolo intitanio durante la preparazione delvassoio (Fig. 5b). Da notare: nongettare il tappo bianco del connettorea “T”, poiché dovrà essere riposizio-

Fig. 5Prima del trattamento, l’assemblaggiodella macrocannula con il suo portatorein titanio inizia durante la preparazionedel vassoio nella zona di sterilizzazioneed avviene inserendola con una leggerapressione nel portatore stesso (a); l’at-tacco “maschio” Luer del tubo bianco diconnessione viene inserito con pressionedecisa nel retro del portatore (b); nellastanza operativa dopo aver completato lastrumentazione il coperchio bianco vienerimosso dal connettore a “T” (c); ed allafine il complesso macrocannula-porta-tore-tubo di connessione che era statoprecedentemente assemblato viene col-legato con la sua estremità bianca a quellabianca del connettore a “T” (d).

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lavoro è apparso sia su riviste sottoposte a revisione da referee che in pubblicazioni di altro ge-nere. Oltre a collaborare con svariate aziende come consulente di endodonzia, è stato premiatocon 3 brevetti USA per aver messo a punto tecnologie e metodi nel campo dell’endodonzia.Può essere contattato all’indirizzo e-mail [email protected]

L’autore possiede due brevetti USA per l’EndoVac e percepisce una royalty dalla Discus Dental.

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nato al termine dell’irrigazione conEndoVac.Il clinico posiziona la macrocannulablu nel canale radicolare e la spostacostantemente verso l’alto e il basso,da un punto in cui inizia a impegnarsiapicalmente fino ad un punto appenasotto l’orifizio; durante questoprocesso, l’assistente utilizza la MDTper erogare l’ipoclorito di sodio auna portata di 10 cc in 30 secondi.In questo modo si esegue la macro-detersione di ogni canale radicolareper 30 secondi.Dopo aver eseguito la macro-deter-sione dell’ultimo canale, rimuovererapidamente la cannula dal canalee dopo rimuovere la MDT. Questoordine di rimozione del dispositivoassicura che i canali radicolari restinopieni (“riempiti”) di ipoclorito disodio fresco. Quindi inizia un’attesapassiva di trenta secondi per consen-

tire il verificarsi di ulteriori reazionichimiche, e durante questo tempodeve essere ricontrollata e/o ristabilitala pervietà apicale con uno piccolostrumento.Nel caso poco frequente che si verifi-chi un intasamento della macrocan-nula, basta semplicemente rimuoverela macrocannula dal canale, pulirnela punta con una garza o soffiarel’aria nell’estremità Luer tramite unasiringa a tre vie.Di questo argomento se ne parleràin seguito nella sezione “intasa-mento”(Fig. 6).

Rimozione di residui microscopici:dalla preparazione al metodoclinicoFare riferimento alla figura 7 per leistruzioni per l’assemblaggio e lamarcatura della lunghezza di lavoro.Alla fine dell’attesa passiva dopola macro-detersione, il dentistaposiziona la microcannula nel canaleradicolare fino alla lunghezza dilavoro mentre l’assistente erogal’ipoclorito di sodio al 5-6% dallaMDT alla portata di 3 cc in trentasecondi. A questo punto gli ultimisedimenti organici sulle pareti nelterzo apicale iniziano a dissolversi eformare delle microbolle di gas dianidride carbonica e ammoniaca; ciòrichiede il posizionamento costantedella microcannula di due millimetriverso su e giù nel canale allo scopodi aspirare queste microbolle eassicurare uno scambio costantedell’irrigante. Questo movimentocostante verso l’alto e il basso(irrigazione attiva) dura trenta secondi

Fig. 6Intasamento della cannula: durante lastrumentazione la parte terminale di unostrumento rotante in NI-TI (all’internodel cerchio) si è impegnata in unaanastomosi fra canali e si è fratturata.Nonostante ciò, durante la macro-deter-sione la punta è stata aspirata e si èandata ad alloggiare nella macrocannula.La maggior parte dei detriti rimossi dallamacrocannula viene facilmente rimossacon una garza 2x2 o inviando un gettod’aria nell’estremità Luer attraverso lasiringa a tre vie. Nella rara eventualità cheanche la microcannula si intasi, si puòusare solo la siringa dell’aria.

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ed è seguito da un’attesa passiva disessanta secondi. Questa aspirazioneattiva insieme all’attesa passiva vienechiamata con il termine “microciclo”.

TECNICA DELLA MICRODETERSIONEPer completare le reazioni chimicheassociate ed espellere i detriti residuisono necessari tre microcicli. Il primomicrociclo dissolve e rimuove idetriti organici dalle pareti del canalemediante la soluzione di ipoclorito disodio a 5-6%. Il secondo microciclodisgrega e rimuove la componenteinorganica (smear layer) esponendoquindi i tubuli dentinali mediantel’EDTA a 15-17% (Fig. 1). Il terzoe ultimo microciclo impieganuovamente ipoclorito di sodio al5-6% per dissolvere e rimuovere ilcontenuto dei tubuli dentinali oraesposti.Il posizionamento preciso e imovimenti della microcannuladurante il periodo di irrigazioneattiva di trenta secondi sono descrittidi seguito:(A) da 0 a 6 secondi a lunghezza dilavoro (L.L.)(B) da 7 a 12 secondi a 2 mm dallaL.L(C) da13 a 18 secondi alla L.L(D) da 19 a 24 secondi a 2 mm dallaL.L(E) da 25 a 30 secondi alla L.L.In modo simile alla macrocannula,al termine dei 30 secondi lamicrocannula viene rapidamenteritirata prima della MDT affinché ilcanale rimanga pieno. Se il denteè un monoradicolato, il dentista

deve attendere passivamente per 60secondi. Se il dente è un pluriradico-lato, gli altri canali possono esseretrattati durante l’attesa passiva delprimo canale radicolare.La MDT viene passata da una siringadi ipoclorito di sodio ad una siringa diEDTA per il secondo microciclo (alfine di rimuovere lo smear layer).Al termine del secondo microciclo, lasiringa di ipoclorito di sodio vienequindi ricollegata alla MDT e vieneeseguito il microciclo finale (perrimuovere i detriti organici intratubu-lari). Al termine del terzo microciclo,il dentista può scegliere di utilizzarediversi irriganti o soluzioni comeclorexidina o etanolo. I canali aquesto punto possono essere

Fig. 7L’assemblaggio della microcannula con ilsuo portatore in titanio inizia durante lapreparazione del vassoio nella zona disterilizzazione. Adoperando la coperturaprotettiva della microcannula, forzarla nelpomello in titanio esercitando una pres-sione molto decisa (a) per garantire chela microcannula non si stacchi dal po-mello durante l’uso alla lunghezza di la-voro in anatomie complesse. Dopo lamacro-detersione l’attacco Luer biancoviene staccato dal portatore per la ma-crocannula e connesso a quello della mi-crocannula con decisa pressione (b).Si rimuove la copertura protettiva (c) e sisegna la lunghezza di lavoro con un pen-narello indelebile. (Sebbene possa essereadoperato uno stop di gomma, questo èsconsigliato a causa del possibile sposta-mento dello stop stesso. Anche se la mi-crocannula si adatta anche al portatoreper la macro, è sconsigliato perché l’ope-ratore perde quella importante sensibi-lità propriocettiva necessaria a guidare lamicrocannula lungo canali stretti e curvi).

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asciugati con coni di carta.(Notare: nel caso di ritrattamento,tutti i canali radicolari devono esserecompletamente preparati, nonchépuliti e asciugati in modo quanto piùaccurato dal solvente della guttapercaprima di procedere alla macro emicrodetersione. Entrambe le cannulepossono ancora otturarsi, ma questaè la vera natura del ritrattamento. Intal caso, entrambe le cannule possonoessere rapidamente liberate con ungetto d’aria tramite una siringa a trevie come sarà descritto nella prossimasezione).

INTASAMENTO DELLAMACROCANNULALa macrocannula ogni tanto si otturae questa è la prova dell’efficaciadella fase di macrodetersione durantel’irrigazione con l’EndoVac. Peresempio, la figura 6 mostra comela punta di uno strumento in NI-TIfratturato è stato risucchiato dallamacrocannula e ne ha occluso lapunta e ciò è stato positivo.A volte anche residui pulpari cheerano rimasti bloccati in anastomosie cul-di-sacco durante la strumenta-zione vengono risucchiati nella ma-crocannula causando il suointasamento.A ciò si ripara pulendone la punta conuna garza 2x2 o inviando un gettod’aria nell’estremità Luer attraversola siringa a tre vie.Ciò conferisce al clinico un senso disoddisfazione per aver rimosso ciòche altrimenti sarebbe rimasto muratonel sistema dei canali radicolari. Sela macrodetersione viene eseguita

secondo le suddette istruzioni,l’otturazione della microcannulaavviene molto, molto raramente.In questo caso rimuovi il tubicino alivello dell’attacco Luer bianco einvia un getto d’aria nell’estremitàLuer attraverso la siriga a tre vie.

STERILIZZAZIONE EMANUTENZIONEDopo il trattamento, gettare tuttigli elementi monouso, pulire esterilizzare con ultrasuoni sia ilmanipolo che il pomello in titanio.Riposizionare il tappo Luer bianco sulconnettore a T e pulire l’intero tubodell’aspirazione con un disinfettantedi superficie.

Il metodo di irrigazione EndovacParte 4: Utilizzo clinico

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Traduzione dell’articolo originale:The EndoVac method of endodonticirrigation:Part 4, Clinical useDentistry Today 28(6):64-67, 2009Copyright©Dentistry Today Inc.

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Come già accennato in precedentiarticoli (si vedano gli articoli “Ilsuccesso in endodonzia: tutto ruotaintorno al terzo apicale”, L’informa-tore endodontico, vol. 12, n°1, 2009e “Il successo endodontico e lalunghezza di lavoro; pensare intermini tridimensionali, EndoTribune, Aprile 2008) la detersionedel canale è la parte più importantedel trattamento endodontico. Questonon vuol dire che un sigillo efficacenon sia fondamentale – in effetti lo è.Significa che per una buonaotturazione è necessaria una correttastrumentazione. Nessuna tecnica diotturazione è in grado di sigillareun canale in presenza di tessuto odetriti che impediscano al materialeda otturazione di occupare l’interospazio canalare. Comunque, sebbenela detersione sia molto importante(le lesioni apicali possono guariresenza effettuare l’otturazione), ilperiodo di tempo in cui il canalerimane pulito è limitato. Un canaledeterso è a rischio di contaminazionese l’otturazione è inadeguata o se ilrestauro fallisce. Le parole cheabbiamo scelto per il titolo di questoarticolo – mantenere i risultati ottenuti– sottolineano l’importanza di otte-nere un canale deterso e mantenerlotale mediante un’otturazione ai finidi un successo a lungo termine.Generalmente l’obiettivo dell’ottura-zione – sigillare un canale perpreservarlo dalla contaminazionepost-trattamento – viene raggiuntocon guttaperca (GP) o Resilon (R)e cemento. È sempre bene nonsottovalutare l’importanza delcemento. Senza cemento non puòesservi alcun sigillo – ecco il vero

motivo per cui tutte le tecniche diotturazione si avvalgono del cemento.Esso è come la guarnizione che siinserisce nel punto di giunzione tra iltubo da irrigazione e il rubinetto.Anche se il tubo è stato stretto beneal rubinetto, se la guarnizione mancaoppure è difettosa l’acqua fuoriescein corrispondenza del punto digiunzione. Allo stesso modo, inassenza di cemento l’otturazione siinfiltrerà, anche se è ben condensata.Di tanto in tanto capita di sentirparlare di cementi che si sono dissoltinei canali. Perché questo accada civuole un’enorme quantità di salivae con ogni probabilità l’interventofallirebbe comunque, anche se ilcemento non si sciogliesse. Il cementopuò essere riassorbito apicalmente,ma solo in presenza di un’infiamma-zione. Comunque un canale radico-lare ben trattato rappresenta il primopasso sulla via della guarigione. Ilprocesso infiammatorio si arresta enon si verifica alcun riassorbimentodel cemento. Se non c’è infiamma-zione e il cemento è stato riassorbito,il trattamento dell’intero canaleradicolare rischierà di fallire.

Otturare usando Simplifill ®

SimpliFill (SF) è un cono di gutta-perca o di Resilon tagliato allalunghezza di 5 mm. Viene infilatonella punta di un carrier di acciaioinossidabile (Fig. 1) che serve aspingere il SF nel terzo apicale.Quando la punta del SF raggiunge lalunghezza di lavoro, il carrier vienesfilato e rimosso dal canale. SF èun sigillo efficace perché la sagoma

Il successo endodontico el’otturazione: mantenere i risultati ottenuti

E. Steve Senia, DDS, MS, BS,Greg Goldfaden, DMD

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apicale del canale preparata con glistrumenti LightSpeedTM è in granparte parallela. Spingere il SF conicoin questa preparazione parallela ècome spingere un tappo di sughero inuna bottiglia di vino. Le pressioniidrauliche sviluppate dall’inserimentoforzato spingono il cemento inqualsiasi spazio aperto.

La tecnica SimpliFillViene effettuato l’inserimento diprova in zona apicale di un otturatoreSimpliFill, che corrisponde alledimensioni finali dello strumentoapicale utilizzato, posizionandolo stop di gomma alla lunghezza dilavoro e facendo avanzare il SF nelcanale finché non si avverte unaleggera resistenza. Se si percepisceuna resistenza (il cono aderisce allepareti) quando la punta del SF è a 2-4mm dalla lunghezza di lavoro, signi-fica che l’otturatore è corretto. Sela punta raggiunge la lunghezza dilavoro senza che si avverta alcunaresistenza, vuol dire che il SF è

troppo piccolo. Tagliatelo a 1 mmdalla punta oppure usate la punta didiametro immediatamente maggiore.Se il SF incontra la resistenza a piùdi 4 mm dalla lunghezza di lavoro,significa che è troppo largo e occorrepassare alla dimensione immediata-mente più piccola. Chi è già pratico diquesto strumento solitamente saltaquesto passaggio perché l’inserimentodi prova del SF si rivela corretto.Dopo l’inserimento di prova, posizio-nate il cemento nel canale e sul SF.Usate il tipo che preferite, ma nonutilizzate il cemento da guttapercacon il Resilon o il cemento Resiloncon la guttaperca. Fate avanzarelentamente il carrier finché nonavvertite una resistenza e poi spingetecon decisione il SF fino allalunghezza di lavoro. Rilasciate ilcarrier dal SF effettuando quattrorotazioni complete in senso antiorario.Se il SF non si stacca ed esce fuoricon il carrier, significa che il SF ètroppo piccolo. Usate quello didimensioni immediatamente piùgrandi.Il SF che aderisce strettamente allepareti del canale riempie i 5 mmapicali e forza il cemento all’internodi qualunque spazio vuoto. È davverocosì semplice – da cui il nomeSimpliFill. Questa tecnica di ottura-zione si è dimostrata veloce, sempliceed efficace.1-3 Una volta posizionato,il SimpliFill non richiede ulteriorimanovre. Il cono di sezione rotondaaderisce perfettamente alla prepara-zione eseguita con gli strumenti LSXe il cemento si prende cura di ognieventuale irregolarità (Fig. 2). Inoltreil canale non deve essere moltoconico – questo indebolirebbe la

Fig. 1SimpliFill (SF). Un cono di 5 mm di gutta-perca o Resilon attaccato a un carrier diacciaio inossidabile. Il carrier viene ri-mosso dal canale dopo il posizionamentodel SF in modo da sigillare il terzo apicaledel canale. SimpliFill è disponibile in di-mensioni che variano da ISO 35 a 150 inlunghezze di 25, 31 e 50 mm (per uso ve-terinario).

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radice – perché vi si possanointrodurre gli strumenti per lacondensazione.

Tecniche di backfillDopo aver otturato i 5 mm apicali,il resto del canale è pronto perl’alloggiamento di un perno. Il fattoche non si debba rimuovere delmateriale da otturazione consentedi risparmiare tempo e previene ilrischio di danneggiare il sigilloapicale. Se non è richiesto l’alloggia-mento del perno, il resto del canalepuò essere otturato usando una delledue tecniche seguenti.

Siringa Simplifill Un apposito ago viene riempito dicemento e collegato alla siringa(Fig. 3). L’ago (dimensioni ISO #55)viene fatto avanzare finché toccala sommità del SF (o ci arriva vicino)e quindi viene iniettato il cemento.Quando il cemento ha riempito ilcanale fino all’orifizio, l’ago vieneritirato. Poi, un cono standardizzato(chiamato anche cono di backfill),delle stesse dimensioni del SF, vienefatto avanzare attraverso il cementofinché tocca la sommità del SF.La maggior parte dei dentisti aquesto punto aggiunge tanti coniaccessori quanti ne permette lo spazioa disposizione. Ne risulta uncontinuum di materiale da otturazionefacilmente rimovibile, il che facilitaall’occorrenza il ritrattamento o lacreazione dell’alloggiamento delperno.

Pistola HotShotTM

La LightSpeed Technology (oraDiscus Dental) è stata la primaazienda a introdurre un manipolosenza fili per la preparazioneeseguita con gli strumenti rotantiNiTi. Proseguendo nella stessadirezione, l’azienda ora offre undispositivo da otturazione cordless,l’HotShot (Discus Dental, CulverCity, California) (Fig. 4) da usareper otturare il resto del canale conguttaperca calda o Resilon. La pistolaHotShot non è raccomandata persigillare il terzo apicale ma si rivelapreziosa se usata dopo il posiziona-mento del SF. La pistola HotShot

Fig. 2Sezione trasversale di un caso otturatocon SimpliFill: il canale di sagoma circo-lare preparato dagli strumenti LightSpe-edSLX è la chiave di un efficace sigillo conSimpliFill. Il SimpliFill è spinto nel terzoapicale con una decisa pressione; il ce-mento è distribuito da forze idraulicheintorno al SF e in qualsiasi spazio aperto.

Fig. 3Ago e siringa SimpliFill: un modo sempliceper eseguire il backfill dopo l’uso del SF.Il centro dell’ago è riempito con cementoche viene iniettato nel canale fino all’ori-fizio. Poi, uno o più coni sono posizionatiin modo da ottenere un’otturazione con-tinua di guttaperca (GP) o Resilon (R)dall’orifizio alla lunghezza di lavoro.

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PROFILO DELL’AUTOREIl dottor E. Steve Senia ha ottenuto la laurea in Odontoiatria presso la Marquette University nel 1963. Èrientrato nell’Air Force (in precedenza aveva servito come pilota) e ha completato un GPR Residency Pro-gram. Nel 1969 ha conseguito il Master e la Specializzazione in Endodonzia presso la Ohio State Uni-versity. È stato professore e direttore dell’Endodontic Postdoctoral Program presso la University of TexasDental School di San Antonio fino al 1992, anno in cui è andato in pensione. Il dottor Senia è Diplomateof the American Board of Endodontics. È stato membro dell’Editorial Board e dello Scientific AdvisoryPanel del Journal of Endodontics, Editorial Advisor della rivista Endodontic Practice e consulente per il NasaSpace Program. Ha tenuto svariate conferenze e pubblicato numerosi articoli ed è coinventore degli strumentiLightSpeedLSX e del sistema per otturazione canalare SimpliFill. Il dottor Senia può essere contattato al-l’indirizzo [email protected].

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è leggera, maneggevole, facilissimada pulire e funziona con aghi cheruotano di 360 gradi facilitandol’otturazione dei canali difficili.I ricambi sono costituiti da cilindrettidi materiale invece di incorporare ilmateriale da otturazione nell’agocome fanno altri apparecchi di diversodesign, che richiedono di gettar vial’ago quando è vuoto. Generalmentegli aghi HotShot possono essere usatimolte volte, così da ridurre i costi. Gliaghi rotanti possono essere piegati unminor numero di volte, a vantaggiodella loro durevolezza.Scegliete un ago (sono disponibilinelle misure 20, 23, 25 gauges),attaccatelo alla pistola HotShot epiegatelo usando la chiavetta fornitain dotazione. L’ago di calibro 23 èdi gran lunga il più usato, seguito dalcalibro 25 e poi dal 20. Si introduceun cilindretto di materiale e si impostala temperatura a 150°C per il Resilone a 180°C o 200°C per la guttaperca(dipende dal materiale e dalle vostrepreferenze). Quando l’HotShotraggiunge la temperatura desiderata(ci vuole più o meno un minuto) sietepronti per cominciare.Eseguire il backfill con HotShot èrelativamente facile, sebbene latecnica presenti varie sfumature. Nelcanale deve rimanere una quantitàsufficiente di cemento dopo lafase SF, ma assicuratevi di rimuovereil cemento in eccesso con unapunta di carta. Prima di entrare nelcanale, fate fuoriuscire circa 1 mmdi materiale (guttaperca o Resilon)dall’estremità dell’ago e immergetelonel cemento. Fate avanzare la puntadell’ago (con la guttaperca o il Resi-lon ancora leggermente oltre la punta)

nel canale finché non tocca lasommità del SF. Lasciate l’ago inposizione per circa cinque secondiper far sì che il nuovo materiale sifonda con la sommità del SF. Saltandoquesto passaggio c’è il rischio che almomento di ritirare l’ago vengaestratto dal canale anche il materialedi backfill. Non riempite l’interocanale in un unico passaggio! Riem-pite circa 2-4 mm e poi ritirate l’agodal canale. A questo punto scivolatecon un lato dell’ago contro la paretedel canale per rimuovere il materialein eccesso rimasto attaccato. Compat-tate il materiale posizionato nel canalecon i gli otturatori endodonticimanuali EndoPax (Discus Dental)(Fig. 5). Ripetete l’operazione fino a

Fig. 4Pistola HotShot: cordless, veloce e con-veniente per eseguire il backfill dopol’uso del SF. Gli aghi hanno calibri pari a20, 23 e 25 gauges e possono essere fissioppure capaci di ruotare di 360 gradi.Grazie alla rotazione è possibile usarlimolte volte (la sua rotazione infatti fa sìche l’ago debba essere piegato un minornumero di volte) prima di essere sosti-tuiti.

Fig. 5I plugger EndoPax. Due plugger a doppiaestremità, con punte di quattro dimen-sioni: 50 e 70 e 90 e 120. Hanno uno spe-ciale rivestimento chiamato GTX, cheimpedisce alla guttaperca o al Resilon dirimanere attaccati al plugger.

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PROFILO DELL’AUTORE

Il dottor Greg Goldfaden esercita la professione come endodontista ad Aventura, Florida. Si è laureatoalla Emory University nel 1998. Ha conseguito il Doctorate in Dental Medicine presso l’Universitàdella Florida nel 2003 e un Certificate of Advanced General Studies in Endodontics presso la BostonUniversity Goldman School of Dental Medicine nel 2005. Attualmente è National Board Eligible eha completato la prima fase del certificato. Il dottor Goldfaden può essere contattato all’[email protected]

Per saperne di più sulla tecnica di otturazione SimpliFill, chiamate Discus Dental al numero (800)817-3636 e richiedete il DVD gratuito con le animazioni della procedura.

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riempire l’intero canale.

Casi – gentile concessione di GregGoldfaden, DMDCaso n° 1: Dente # 4.5

Diagnosi – necrosi della polpa conperiodontite periradicolare cronica.Strumentazione con LightSpeedSX(Dimensioni della preparazioneapicale finale = #70), irrigazionecon EndoVacTM, otturazionecon guttaperca SimpliFill # 70,cemento SimpliSeal; backfill conpistola HotShot (Discus Dental,Culver City. California) (Figg. 6a-6d).Una volta che il canale è statostrumentato fino alla lunghezza dilavoro con lo strumento LightSpe-edLSX della dimensione apicale

finale, per inserire adeguatamente inzona apicale l’otturatore SimpliFill èbene creare una “rampa” a 4 mm dallalunghezza di lavoro con lo strumentoLSX immediatamente più largo.Questo serve a guidare il Simplifillin posizione. L’irrigazione e il lavag-gio finale con il sistema EndoVacfaranno un ottimo lavoro rimuovendoqualsiasi detrito residuo che puòrimanere dopo la strumentazione.Dopo aver asciugato il canale, vieneselezionato un otturatore SF checorrisponda alla dimensione apicalefinale (#70 in questo canale). Se, per qualche ragione, il SF nonsi inserisce bene, si può scegliere unadimensione differente. Per esempio,se il SF è troppo piccolo, nonresterà nel canale. Infatti, se si cercadi staccarlo dal carrier, verrà fuorisempre attaccato al carrier. Se il SF

Fig. 6aRadiografia pre-operatoria.

Fig. 6bRadiografia intraoperatoria dopo il posi-zionamento del SF.

Fig. 6cRadiografia finale dopo l’otturazione incomposito.

Fig. 6dRadiografia di controllo dopo tre mesi.

Il successo endodontico e l’otturazione:

mantenere i risultati ottenuti

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è troppo largo non raggiungerà latotale lunghezza di lavoro. Anche se iproblemi di inserimento sono rari, viraccomando di effettuare inserimentidi prova del SF finché non avretefamiliarizzato con questo strumento,la qual cosa non dovrebbe richiederemolto tempo.Il canale viene rivestito con il ce-mento SimpliSeal usando coni dicarta. Lo stop di gomma sul carrier SF(Fig. 1) viene posizionato alla lun-ghezza di lavoro e il SF è rivestitodi cemento. Portate avanti lentamenteil SF nel canale, fate una pausaquando avvertite della resistenza, poispingete esercitando una pressionedecisa e costante finché lo stopnon arriva al punto di repere. Disolito effettuo una radiografia dicontrollo per accertarmi che il SF siaposizionato correttamente (Fig. 6b).Se, per qualsiasi motivo non sietesoddisfatti dell’inserimento del SF,potete rimuoverlo molto facilmenteinserendo una lima di Hedström nelSF, ruotandola varie volte in sensoantiorario (finché non si impegnanel SF) e estraendo il SF dal canale.Il canale ora è pronto per la fasebackfill dell’otturazione. Io uso lapistola HotShot (Fig. 4). Mi piaceportare l’ago HotShot il più vicinopossibile alla sommità del SF. Quandoè posizionato nel canale, inietto unapiccola quantità di guttaperca caldae la compatto con i condensatoriSmart Endopax (Discus Dental,Culver City, California). Trovo cheeseguire piccoli incrementi di backfillalla volta consente di ottenere uncanale adeguatamente compattatocon minori probabilità che si creinodei vuoti nel materiale da otturazione.

Gli incrementi devono continuarefinché il canale non è completamenteriempito. In questo caso è stataposizionata immediatamente un’ottu-razione in composito (Fig. 6c). Unaradiografia di controllo dopo tremesi mostra una guarigione quasicompleta.Questo caso per me avrà sempre unsignificato speciale, perché è stato ilprimo che ho portato a termine con ilsistema Smart Endo e prova quantoquesta tecnica sia facile e veloceda imparare. La rapida guarigionedimostra che una completa detersioneapicale è importante e aumentaconsiderevolmente le nostre probabi-lità di successo.

Caso n° 2: Dente # 3.7

Diagnosi – Pulpite irreversibile.Strumentazione con LightSpeedLSX(Dimensione apicale finale, mesiove-stibolare = #50, mesiolinguale = #50,distale = #70; irrigazione conEndoVac; otturazione con guttapercaSimplifill) (Figg. 7a - 7d).Appena ho cominciato a lavorare inquesto caso, mi sono reso conto chel’anatomia canalare era più complessadel normale, così ho effettuato unaradiografia della lunghezza di lavoroper visualizzare le curve esistenti(Fig. 7b). Dopo la strumentazione, hoirrigato usando il sistema EndoVace ho asciugato i canali con le puntedi carta. Il cemento è stato posizionatonel canale e sugli otturatori Simpli-Fill. In questo caso ho usato unapressione decisa al momento dicollocare gli otturatori per esseresicuro di impegnare il materiale in

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tutte le curve (Fig. 7c). Il backfill èstato completato con l’HotShot. Hoeffettuato una radiografia finale peravere una conferma della completa ot-turazione senza vuoti (Fig. 7d) equindi ho eseguito un’otturazione incomposito. Ho scoperto che è possi-bile strumentare e otturare qualunquetipo di anatomia canalare usando loSmart Endo system.

ConclusioniOttenere un canale deterso è semprela parte più importante del trattamentoendodontico. Comunque, nonostantela detersione costituisca il primopasso verso la guarigione, un’ottura-zione e un restauro adeguati sono ne-cessari per mantenere la detersionedel canale ai fini di un successo alungo termine (senza ricontamina-zione). Il raggiungimento di questoobiettivo richiede una tecnica di ottu-razione semplice, efficace e predici-bile.

Desideriamo ringraziare Steven S.Senia, BSIE, MBA, per l’assistenzafornita per la stesura questo articolo.

Fig. 7aRadiografia pre-operatoria.

Fig. 7bDeterminazione della lunghezza di lavoro.

Fig. 7cDopo il posizionamento del SF.

Fig. 7dRadiografia finale.

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Traduzione dell’articolo originaleEndodontic success and obturation:toh ave and to holdRoots – International Magazine of En-dodontologyVol. 4 n° 2 2008, 12-16.