Emostasietrombofiliaingravidanza

Prof.MariaLuigiaRandiDipar2mentodiMedicinaInterna–DIMED

ClinicaMedica1

UniversitàdiPadova

Confli&o di interessi

• NessunconfliCodiinteresse

L’emostasitraemorragieetrombosi

Scilla Cariddi

Fisiologiadellacoagulazioneingravidanza

Modificheprocoagulan2

Modificheproemorragiche

ÇvWF

Ç  Fibrinogeno,fibrina,FDPÇFaCII,VII,VIII,X

ÈprotS(resistenzaprotCaC)

ÇPAI-1(Èfibrinolisi)

ÇProduzionetrombina

-

ModificatodaBissoneCeJJClinExperHepatol2015

Modificheprocoagulan2

Modificheproemorragiche

ÇvWF

Ç  Fibrinogeno,fibrina,FDPÇFaCII,V,VII,VIII,X,XII

ÈprotS(resistenzaprotCaC)

ÇPAI-1(Èfibrinolisi)

ÈProduzionetrombina

Coagulopa2eereditarieingravidanza

EmofiliaAeBMala6adiVW

Deficitraridifa<oriBernardSoulier/Glanzmann

Modificheprocoagulan2

Modificheproemorragiche

ÇvWF

Ç  Fibrinogeno,fibrina,FDPÇFaCII,V,VII,VIII,X,XII

ÈprotS(resistenzaprotCaC)

ÇPAI-1(Èfibrinolisi)

ÈProduzionetrombina

PiastrinopeniaCID

HELLP/Pre-eclampsia

Disordiniacquisi2dell’emostasiingravidanza

EmofiliaAeBMala6adiVW

Deficitraridifa<oriBernardSoulier/Glanzmann

• MadriportatricidiemofiliaAeBasintoma2cheÆfetomaschio:rischiodiemorragiacerebrale•  IlfaCVIIIeilvWFcresconoingravidanza,macrollanodopoilpartoÆrischiodiemorragienelpost-partum•  IlfaCIXnoncambiaingravidanzaÆrischiodiemorragiadapartoenelpost-partumÆopportunaprofiliassi•  vWD2po1e2po2NONhannobisognodiprofilassiperilparto•  vWD2po3Æprofilassipre-partoealmeno3-5giornidopo

Emorragieingravidanza

Coagulopa2eereditarieingravidanza

Comuniepistassiegengivorragiesubaseormonale

• Prelievodeivilli(11-14seC)edamniocentesi(15-20seC)Ærischiodiaborto1-2%•  SelivellidifaCorenormaleÆanestesiaepiduralepossibile• Partodapreferire:??• PartodimaschioemofilicoosospeCoemofilicoÆcesareo

JamesAHetL,Haemophilia2010

Coagulopa2eereditarieingravidanza:indicazioniprocedurali

Trombocitopenia5% delle donne in gravidanza; 6- 12% a fine gravidanza; 1% piastrine < 100 x 109/L

CinesDB&LevineLD,Blood2017

Gestazionale70-80%deicasi

ITP1:1000/10000/anno

TTP(1:200000)

HUSaSpica(1:25000gravidanze)

Pltsx10^9/L ≥70 È/ÈÈÈ <20 ~50

Timing 2-3trimestre VarioCausapiùcomunenel1trim 3trimestre/puerperio 80%deicasipuerperio

PiastrinePre-gravidanza Normali Normali/È Normali/È Normali/È

PiastrinePost-partum Normali È/ÈÈÈ ÈÈÈ50%ricorrenze 10-30recorrenze

Feto Pltsnormali Plts>20 10-25%perditafetale 20%perditefetali

Patogenesi Immunomediata Autoimmune ÈADAMTS13<10%autoimmune/gene2ca

ConsumoC3/C4PresenzaComplexC5b/9

Condizioniassociate - Malautoimmuni Insuffrenale,insuffepa2caPre-eclampsia

Clinica Asintoma2ca EmorragiedapartosofferenzaneurologicaIschemieplacentari

Insuffrenaleprogressiva,edemapolmonare

Laboratorio - - ÈHB,ÇLDH,bilirubinaEmolisischistoci2

ADAMTS13>30%

Terapia Nonnecessaria Steroidi/IVIg Plasmaferesi,SteroidiASA Plasma,Eculizumab

Trombocitopeniaingravidanza

Piastrinopenie:indicazioniprocedurali

•  Sepiastrine>50x109/Lmegliopartospontaneo,cesareosoloperragioniostetriche•  Sepiastrine<20x109/Lpartocesareo• Anestesiaspinalepiastrine>80x109/L• Possibilesplenectomiain3trimestre

Aumentatagenerazioneditrombina

Ipercoagulabilitàingravidanzafinalizzataaproteggereladonnaalmomentodelparto

ModificatodaKatzD,BJA2015

ParametriemostaSci Modificheafinegravidanza(%dimodifica)FaCIIeV NessunaFibrinogeno �>100%FaCVII �Finoa1000%FaCVIII,X,XII,VWF �Piùdel100%FaCXI VariabileFaCXIII �>50%ProteinaC NessunaProteinaS �>50%An2trombina �>30%D-dimero �>400%Contapiastrinica �>20%

ConcomitanSfa<oridirischiotromboSco

Fa<orimaterniAnamnesipersonalediTEVFamiliaritàperTEVTrombofiliaereditariaAPLAEtà>35aaObesità(BMI>30)LESNeoplasieSindromenefrosicaDiabetemellitoInsufficienzacardiacaIBDPoliartriteDrepanocitosiVenevaricoseFumo,droghe

Fa<orilegaSagravidanzaepuerperioParità>3Pre-ecalmpsiaPartocesareo-urgenza-elezionePartoprematuroFetomortoTravaglio>24orePartocomplicatoEmorragiapost-partumIVF/ARTSdr.Ipers2molazioneovarica(1trim)

Fa<oriintercorrenSOspedalizzazioneChirurgiaImmobilizzazioneDisidratazioneInfezioniViaggioprolungato

PresenSinoltrel’80%

deicasidiTEV

Associazionetratrombofiliaecomplicanzegravidiche

SimcoxLEetal;IntJMolSci2015;16:28418

RischiodiTEVnelletrombofiliaereditaria

BapnelliEMetal:Thrombosis2013

FrequenzadiTEVassociataallagravidanza

Tromboembolismovenoso(TEV)ingravidanza

IncidenzadiTEV=1-2:1000gravidanze/anno•  Il20%faEPingravidanzaeil50%inpuerperioRischiorela2voTEV•  4-6voltemaggiorenellegravidecheindonnenongravidedellastessaetà• massimonel3°trimestre•  5-10voltesuperioreinpuerperiocheingravidanza

EPcausadimortematernanegliUSA=9%

CHEST2012 ACOG2011 RCOG2015

Pre-parto

PrecedenteTEVidiopa2caoassociataagravidanzaoestroproges2nici

SI(2C) SI SI(C)

TEVdaevento(chirurgia) WW(2C) NO SI3°trim(D)

TEVricorrente SI(2B) SI SI(D)

Post-parto PrecedenteTEV SI(2B)LMWH/VKA

SI(2B)LMWH/UFH/VKA

SI(B)LMWH/VKA

ProfilassianStromboScainpazienSconprecedenteTEV

2012

2012

ProfilassianStromboScainpazienScontrombofilia(noTEV)CHEST2012 ACOG2011 RCOG2015

Pre-pa

rto

DeficitAT WW(2C) SI SI(D)

DeficitprotCoS WW(2C) WW SI(D)

EteroFVLeidenoPT20210A WW(2C) WW SIsealtrifaCrischio(D)

OmoFVLeidenoPT20210AoEterocompound

SIsestoriafamdiTEV(2B) SI SI(D)

APL - - SIsealtrifaCrischio(C)

APLsyndrome SI(1B)LMWH/UFH+ASA

- -

Post-partum

DeficitAT WWSIsestoriafamdiTEV(2C)

Si SI(C)

DeficitprotCoS WWSIsestoriafamdiTEV(2C)

WWSIsealtrifaCrischio

SI(C)

EteroFVLeidenorPT20210A WWSIsestoriafamdiTEV(2C)

WWSIsealtrifaCrischio

SIsealtrifaCrischio(C)

OmooEterocompoundFVLeidenoPT20210A

SI(2B)LMWHoVKA

SI SI(C)

APL - - SIsealtrifaCrischio(C)

Trombofiliaacquisitaingravidanza

• Microangiopa2e(TTP/HUS)• CID•  Sindromedaan2corpian2-fosfolipide•  An2corpian2-fosfolipide(trombofiliaminore)

• Neoplasiemieloprolifera2ve(Trombocitemiaessenziale)

CIDingravidanza

•  Abrup2oplacentae•  Embolidiliquidoamnio2co•  Pre-eclampsiaedeclampsia•  HELLPsyndrome•  Sepsi•  Sindromedelfetomorto•  Insufficienzaepa2caacuta

Sindromedaan2corpian2-fosfolipidi(APS)•  Abor2ripetu2(>3)nel1trimestre•  Trombosimaterne•  Nascitepremature(<34sepmana)•  Eclampsia/pre-eclampsia

SiddiqueA,etalCurrRheumatolRep;2017

ManagementdellagravidanzanelledonneconAPS

Profilassiprimaria•  controlloaltrifaCoriprotrombo2ci• ASA

Profilassisecondaria• Aspirinapre-concepimento•  LMWHadosaggioprofilapco

RuffapAetal;ThrombHaemost2014Negrinietal;ClinExpMed2017SimcoxLEetal;IntJMolSci;2017

TrombocitemiaEssenzialeegravidanza

Na2vivi64%

Perditefetali

avanzate;11%

Abor21trim25%

RandietalAJH2014

237gravidanzedi156donneconET

0

1

2

3

4

Passamon2&Randi,Blood2007

Rischiodiaborto1°trimestre=

3.4voltemaggiorechenellapopolazioneitalianagenerale

Passamon2,Randi,etalBlood2007

noncomplicate trombven pre-eclampsia

eclampsia iptsgravidica diabetegravidico

emorragie

92%

Complicanzematerne

Randi,AJH2014

RischiofallimentoJAK2V617F>CALR(trend)

Rumi,BertozziIetal,Haematologica2015

Relazionecongravidanza

Incidenzarispe<opopolazionegenerale

Fa<oriassociaS

BCS 16% doppiaDeficitprotSMPNGravidanzacomplicata

PVT 0-4% DeficitprotS

Trombosisplancnicheegravidanza

BissoneCeJetal,JClinExpHepatol2015

Tra<amentodellegravideconET

seopportunacitoriduzione:INF

*sospendere10ggprimadatapresuntadelparto

Rischioprotrombo2coNO

Rischioprotrombo2coSI

+/-ASAvenosoLMWH**

arteriosoASA*

Lowrisk Highrisk Highestrisk

Griesshammer,2009 Aspirin Aspirin(LMWHandIFN)

AspirinIFN(LMWH)

Tefferi&Passamon22010 Aspirin IFN1°linea,

LMWH1°trim

Harrison,2010 Aspirin(LMWH)

IFN(LMWH)

*ASA=aspirina:100mg/die**LMWH:40mg/die

L’aspirinaèefficaceingravidanzaalmenonelleETconmutazioneJAK2V617F

p=0.018

p=0.22

Passamon2F,RandiMletal,ThrombHaemostas2010

129GRAVIDANZEin78PAZIENTIconET

SkeithLetal;Blood2017

EPARINALMWH

FONDAPARINUX VKA ASPIRINA NAO

indicazioni 1scelta SeHIToallergiaadeparina -

APLET

-

PlacentaLa<e

NONO

??

SINO

SISI

SISI

FETO / ?

30%deicasi::anomalieosseeagenesiacorpocalloso,atrofian.opco,emorragiecerebrali

Emorragie(325-1000mg/di)Cardiopa2e?Neoplasie?Ritardomentale?ChiusuraprematuraBotalloSICURA150mg/die

Teratogeninell’animale

MADRE2%emorragieOsteoporosi

HITNO? Emorragie%? Emorragie(>1000mg/di) Emorragie

NUTRICE OK NO? OK sconsigliata NO

Farmacian2trombo2ciingravidanza