EMOCLINIC SYMPOSIUM Sulle sponde del Ticino Il PAZIENTE CRITICO

CPAP/NIV STRESA 9 MAGGIO 2014

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA VCO CPSE MIRELLA CERUTTI

NIV: Non invasive ventilation Definizione:

forma di ventilazione meccanica che non richiede l’intubazione orotracheale: nei pazienti affetti da

insufficienza respiratoria

Si espleta fondamentalmente con due modalità: CPAP e BIPAP

Insufficienza respiratoria Incapacità dell’organismo di mantenere l’omeostasi degli scambi gassosi: tra

atmosfera e sangue arterioso con conseguente alterazione della : e/o

PaO2 < 60 mmhG PaCO2 > 50 mmhG

MISTA

ACUTA: INSORGENZA IN TEMPI BREVI : EPA Spesso di grave entità Ipossiemica o ipossiemica ipercapnica

CRONICA INSORGENZA IN TEMPI Più LUNGHI Meccanismi di compenso

RIACUTIZZATA Deterioramento a carattere Acuto di una forma cronica

Segni e sintomi: insufficienza respiratoria

Distress respiratorio: - Dispnea, tachipnea, polipnea -  Impegno muscolare accessori -  Respiro addominale Ipercapnia: PaCO2 - cefalea,vertigini,confusione,letargia, Ipertensione, sudorazione Ipossia: PaO2 - cianosi, agitazione, delirio, Tachicardia, ipotensione cianosi

ARRESTO RESPIRATORIO

IOT

CLINICAL GOVERNANCE DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:

CONTROLLO E MONITORAGGIO: SISTEMA CARDIOVASCOLARE: PA –ECG SISTEMA RESPIRATORIO: SEGNI/SINTOMI, SATURAZIONE

PERIFERICA, FREQUENZA RESPIRATORIA ESAMI DI LABORATORIO: EGA

EMOGASANALISI E’ l’elemento cardine su cui ruota la definizione di gravità

dell’insufficienza respiratoria: fornisce un indice della ventilazione alveolare (PaCO2), e indirettamente indica il lavoro respiratorio espresso dal paziente;

Indica il grado di diffusione dei gas ( PaO2). Progressione clinica dell’IRA:

PH 7.30 7.25 7.15 7.1

SEGNI RESPIRATORI

TACHIPNEA RESPIRO SUPERFICIALE

FATICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI

BRADIPNEA

SEGNI NEUROLOGICI

RALLENTAMENTO MENTALE CEFALEA

ENCEFALOPATIA IPERCAPNICA

TURBE DI COSCIENZA E MOTORIE

STUPOR COMA

NIV: Non invasive ventilation

Non tutti i pazienti con insufficienza respiratoria hanno indicazione alla NIV Se un paziente ha indicazione alla IOT non si deve temporeggiare con la NIV Il successo della NIV dipende da: - tipo di insufficienza respiratoria - malattia sottostante - ambiente dove si effettua - esperienza degli operatori - timing di inizio

DIFFERENZE FRA LA NIV E LA VENTILAZIONE MECCANICA CON IOT

•  Paziente collaborante

•  In grado di proteggere le vie aeree

•  Riflesso della deglutizione conservato

•  Riflesso della tosse conservato

•  Non richiede sedazione

•  Riduce le complicanze infettive

•  Può essere effettuata anche in ambiente non

intensivo

NIV: Non invasive ventilation

INDICAZIONI : DATI CLINICI: tachipnea, aumento del lavoro respiratorio, uso dei muscoli respiratori accessori DATI EGA: insufficienza respiratoria acuta o riacutizzazione di insufficienza respiratoria cronica: PaCO2 > 45 mmHg pH < 7.35 Nell’ipossiemia con PaO2/FIO2 < 200 (con cautela)

NIV: Non invasive ventilation

OSSIGENO TERAPIA TRATTAMENTO ATTO A COMPENSARE L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA OBIETTIVO VERSO IL MIGLIORAMENTO CLINICO ( RIDUZIONE DEL SENSO DI FATICA DELLA FR E DELLA FC MIGLIORAMENTO DELLO STATO NUEROLOGICO)

RIPORTARE I VALORI EMATICI DI PaO2 ALLA NORMALITA’

Obiettivi ossigenoterapia •  Fase acuta: •  Attenuare i sintomi •  Ridurre il lavoro respiratorio •  Migliorare ed ottimizzare gli

scambi gassosi •  Ottimizzare il confort pz •  Evitare e/o prevenire

l’intubazione

CPAP: continuous positive airway pressure

"   IMPIEGO DI UNA PRESSIONE POSITIVA NELLE VIE AEREE IN OGNI FASE DEL RESPIRO

"   APPLICAZIONI DI PRESIDI NON INVASIVI "   PAZIENTE COLLABORANTE "   IMPIEGO DI UN’INTERFACCIA "   IL PAZIENTE RESPIRA IN MANIERA SPONTANEA

DENTRO UN SISTEMA CHIUSO "   ALL’INTERNO DI QUESTO SISTEMA VI E’ UNA

PRESSIONE MAGGIORE RISPETTO A QUELLA ATMOSFERICA ATTRAVERSO UN FLUSSO AD ALTA VELOCITA’

•  La CPAP ha lo scopo di promuovere l’accoppiamento tra ventilazione e perfusione

La pressione sul polmone si ripercuote sul cuore: sulla vena cava,aorta, pareti cardiache

Effetti della CPAP

Effetti della CPAP

�����������! riduzione del ritorno venoso ( precarico) ! riduzione della P transmurale del Vsx ( postcarico)

RESPIRATORI

! apertura degli alveoli ( ventilazione, CFR, effetto shunt) ! aumento della compliance ! riduzione del lavoro respiratorio

Circulation 1995; Am J Respir Crit Care Med 1997; Crit Care Med 2002

VALVOLA PEEP E’ UN DISPOSITIVO PER IL

MANTENIMENTO DELLA PRESSIONE POSITIVA DI FINE ESPIRAZIONE

COLLEGATA AL RACCORDO ESPIRATORIO DELLE MASCHERE FACCIALI

COMPONENTI DEL SISTEMA CPAP

INTERFACCE MASCHERA NASALE MASCHERA FACCIALE

MASCHERA FACCIALE TOTALE

CASCO

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•  La scelta del dispositivo da utilizzare in corso di CPAP dipende dalle condizioni cliniche della persona, dell’ambiente in cui si eroga e dalle risorse tecnologiche a disposizione.

•  La maschera nasale è la meglio tollerata dal paziente permette maggior autonomia, non è indicata nelle forme acute di insufficienza respiratoria

•  Utilizzo in caso di calustrofobia

•  Minor rischio di dislocazione

MASCHERA NASALE

Maschera nasale svantaggi

• Il paziente deve mantenere il più possibile la bocca chiusa per limitare le perdite aeree • Lesioni da pressione radice del naso

MASCHERA FACCIALE Per quanto riguarda l’interfaccia, la prima scelta deve orientare su una maschera facciale che garantisce una più efficace erogazione della pressione positiva in un paziente che, nelle fasi di distress acuto, presenta una respirazione nasale e boccale

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MASCHERA FACCIALE

EFFETTI COLLATERALI

•  Congiuntiviti, ulcere corneali e congiuntivali

•  Distensione gastrica, aerofagia •  Abrasioni e/o ulcerazioni della pelle dovuti

al contatto delle maschere •  Secchezza naso e fauci •  Ostruzioni delle vie aeree •  Claustrofobia

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•  Minore compressione facciale

•  Migliora gli Scambi di gas

MASCHERA FACCIALE TOTALE

•  Maggiore tollerabilità

•  Minori perdite

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Maschera total face svantaggi

•  Claustrofobia •  Maggior rischio di vomito •  Grave distensione

gastrica •  Secchezza oculare •  Scarsa aderenza in caso

di barba

CASCO

•  Consiste in una copertura in PVC che include il capo, permette la diffusione dei gas in modo più tollerabile, permette la visione, comunicazione alimentazione, mobilizzazione

•  Assenza di lesioni cutanee al volto

•  Pressioni delle vie aeree stabili

•  Non necessita della massima collaborazione del paziente

•  Ha una buona tollerabilità

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CASCO VANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA

CASCO SVANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA

•  Impossibilità di misurare il volume corrente •  Rischio di asfissia in caso di malfunzionamento del

sistema, è consigliabile l’utilizzo di presidi muniti di valvole anti soffocamento brevettate

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•  Possibilità di rebreathing di CO2 che può dipendere da due fattori : 1.  dal flusso di gas che

attraversa il casco 2.  dalla produzione di CO2

CASCO EFFETTI COLLATERALI

•  Decubiti ascellari •  Ischemia o

trombosi degli arti superiori

•  Otalgia

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confronto interfacce Parametri M.FAC.TOT MASC.FAC CASCO

Tollerabilità Maggiore Minore Maggiore

Adattabilità Maggiore Minore Sempre

Comun. verbale Impossibile Impossibile Possibile

Espettorazione Impossibile Impossibile Possibile

Ostruzione vie aeree Possibile Possibile Impossibile

Aereofagia Maggiore Maggiore Minore

Lesioni cutanee Minore Frequenti Minore

CPAP/CASCO vs CPAP/MASCHERA

….. le due interfacce sono egualmente efficaci nel determinare un significativo incremento dei volumi polmonari a livelli crescenti di CPAP

….durante CPAP con casco lo sforzo sia inspiratorio che espiratorio non è stato significativo rispetto al sistema CPAP in maschera

….il casco dunque funziona come un reservoir. Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1680-7

A. Mattei SUN

Sistemi di erogazione CPAP Tubo corrugato a cui è attaccato il

miscelatore che agisce secondo sistema venturi: rapido flusso di O2 che passa attraverso una valvola con un ugello che funge da resistenza: il passaggio forzato genera turbolenze che” aspirano” aria atmosferica.

Le dimensioni della valvola stabilisce la quantità di aria che si miscela con l’O2 e garantisce una frazione di O2 inspirato costante.

L’aria passa attraverso un filtro batteriostatico.

Sistema venturi

CPAP DI BUOSSIGNAC •  E’ un sistema di ventilazione

pratico che si adatta a tutti tipi di maschera, è un sistema aperto non necessita di generatori di flusso; l’o2 e/o l’aria passano attraverso dei microcanali che ne accelerano la velocità molecolare, la turbolenza che si crea genera la PEEP

•  Fattori predittivi di successo per CPAP NIV in acuto:

"  buona collaborazione del paziente di sincronizzarsi con il sistema

" Giovane età " Ipercapnia e acidemia non severe " Miglioramento in due ore di FR/FC/ e scambi

respiratori (EGA)

APPROCCIO CON IL PAZIENTE

•  Tenerlo sempre sotto controllo visivo

•  Rassicurarlo e tranquillizzarlo

•  Informarlo , spiegandogli i vantaggi della terapia e come chiedere il nostro intervento

•  Posizionarlo in posizione ortopnoica e comoda aiutandosi anche con cuscini o altri ausili

ASSISTENZA DURANTE LA NIV

•  La ventilazione può essere interrotta durante l’alimentazione, l’espettorazione e le manovre di nursing, garantendo l’apporto di O2 attraverso gli occhialini nasali ed i parametri respiratori

•  Controllare le fughe aeree e stringere il reggi-maschera se necessario

•  Controllare i punti di pressione dell’interfaccia •  Controllare EGA dopo un’ora, poi a intervalli

richiesti , controllo continuo dei parametri vitali

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VANTAGGI

•  Non richiede manovre invasive e riduce la necessità di ricorrere alla IOT

•  Consente un impiego precoce e un approccio flessibile e continuo

•  Migliora gli scambi gassosi •  Riduce la mortalità •  Riduce l’incidenza di polmoniti batteriche •  Consente l’uso della parola •  Mantiene il riflesso della deglutizione •  Il paziente collabora alla sua terapia

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CPAP: criteri per la sospensione in caso di successo del trattamento

! Riduzione della dispnea

!  Frequenza Respiratoria < 25/min

! Sp02 > 95% con Fi02 < 40% durante NIV

! Pa02 > 75 mmHg con Fi02 = 50% in assenza di NIV

!  FC < 110/min.

!  pH > 7,35

QUANDO INTERROMPERE LA CPAP •  Stato soporoso o paziente poco collaborante

per agitazione intensa •  Apnea o bradipnea •  Esaurimento muscolare •  Elevato rischio di inalazione •  Peggioramento del pattern respiratorio ed

emodinamico

“first hour” = golden hour Insufficienza respiratoria

Impiego corretto, integrato ed “aggressivo” dei sistemi di ossigenazione

# tecnologia semplice #  minor invasività

CPAP

conclusione