EMERGENZE PNEUMOLOGICHE L’insufficienza respiratoria acuta Dott. Fulvio Esposito

EMERGENZE PNEUMOLOGICHE

L’insufficienza respiratoria acuta

Dott. Fulvio EspositoUOC Pneumologia ed UTSIR

Azienda Ospedaliera PediatricaSantobono-Pausilipon

1.004 pz: Insufficienza d’organo in %1.004 pz: Insufficienza d’organo in %1.004 pz: Insufficienza d’organo in %1.004 pz: Insufficienza d’organo in %

34,9331,77

18,76

10,62

0

5

10

15

20

25

30

35

Ins.Respiratoria

Ins.Neurologica

Trauma Ins.Circolatoria

P. Di Pietro: “Studio Multicentrico Codici Rossi in PS”

Epidemiologia dell’insufficienza Epidemiologia dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA)respiratoria acuta (IRA)

INSUFFICIENZAINSUFFICIENZA RESPIRATORIARESPIRATORIAACUTA (IRA)ACUTA (IRA)

• E’ l’incapacità dei polmoni a soddisfare le diverse esigenze metaboliche dell’organismo

• Si realizza quando la capacità del sistema respiratorio non è più in grado di mantenere una normale omeostasi degli scambi gassosi

• E’ caratterizzata dalla presenza nel sangue arterioso di una pressione parziale di ossigeno (PaO2) < 60 mmHg e/o una pressione parziale di anidride carbonica (PaCO2) > 50 mmHg

F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIAACUTA (IRA)ACUTA (IRA)

• Si realizza in un periodo temporale molto breve

• Rappresenta talora una situazione di possibile pericolo di vita (emergenza respiratoria)

• Richiede livelli assistenziali complessi ed un monitoraggio continuo dei parametri respiratori.

• Può sfociare in una “acute respiratory distress syndrome” (ARDS)


Fattori predisponenti lo Fattori predisponenti lo sviluppo di IRA in età sviluppo di IRA in età

pediatricapediatrica• Vie aeree piccole e facilmente collassabili• Instabilità della parete toracica• Ridotta ventilazione collaterale a livello alveolare• Instabilità della capacità funzionale residua• Immaturità dei sistemi di controllo del respiro• Propensione all’apnea• Scarso controllo del tono delle vie aeree superiori• Rapida comparsa di fatica muscolare• Incompleta maturazione del sistema immunitario• Malattie o sindromi genetiche• Problematiche residue legato alla prematurità

(displasia broncopolmonare


FISIOPATOLOGIA DELLA IRAFISIOPATOLOGIA DELLA IRA

• Ipoventilazione alveolare che provoca ipossiemia, marcata ipercapnia ed acidosi respiratoria

• Alterazioni del rapporto V/Q che causano ipossiemia e moderata ipercapnia

• Difetti di perfusione che producono quadri di ipossiemia con normocapnia


TIPI DI IRATIPI DI IRA

Insufficienza respiratoria di tipo I (non ventilatoria, normocapnica) - ipossiemia (PaO2<60mmHg) - valori normali o ridotti di PaCO2

Insufficienza respiratoria di tipo II (ventilatoria, ipercapnica) - elevati livelli di PaCO2 (>50mmHg) - vari gradi di ipossiemia - acidosi


• alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) con persistenza di una buona perfusione in aree del polmone poco ventilate (accesso acuto d’asma, bronchiolite o nella malattia delle membrane ialine)

• condizioni di riduzione della perfusione polmonare con ventilazione conservata (embolia polmonare, cardio patia congenita cianotica, scompenso cardiaco)

• alterazione della diffusione per danno alveolo capillare (patologie interstiziali)

• shunt intrapolmonari (fistole artero-venose, consolidamento parenchimale in corso di polmonite, sindrome da distress respiratorio) o extrapolmonari (DIA e DIV)

Insufficienza respiratoria di tipo IInsufficienza respiratoria di tipo I(non ventilatoria)(non ventilatoria)


• E’ tipica delle patologie neuromuscolari e delle fasi tardive dell’asma in cui si realizza un progressivo esaurimento muscolare

• E’ dovuta ad ipoventilazione alveolare per cui ad ogni dimezzamento della ventilazione la PaCO2 raddoppia (PaCO2 = VCO2 x K / VA)

Insufficienza respiratoria di tipo IIInsufficienza respiratoria di tipo II(ventilatoria)(ventilatoria)


CAUSE DI IRA CAUSE DI IRA (lattanti e bambini)(lattanti e bambini)

Ostruzione vie aeree centraliOstruzione vie aeree centrali

• Croup• Corpo estraneo• Anafilassi• Tracheite batterica• Epiglottite• Ascesso retrofaringeo


CAUSE DI IRA CAUSE DI IRA (lattanti e bambini)(lattanti e bambini)

Disfunzione vie aeree Disfunzione vie aeree periferiche/polmoneperiferiche/polmone

• Bronchiolite grave• Accesso asmatico grave • Polmonite• RDS ed edema polmonare• Fibrosi cistica• Displasia broncopolmonare/CLD


Segni Clinici di Insufficienza Respiratoria AcutaSegni Clinici di Insufficienza Respiratoria Acuta

PolipneaDispneaDistress respiratorioApneaIpopnea

Segni clinici generali

AsteniaCianosiPalloreSudorazioneDisidratazione

Anomalie del respiro

Anomalie cerebrali

TachicardiaBradicardiaDisturbi del ritmoIpertensioneIpotensione

Anomalie cardiovascolari

CefaleaEpisodi criticiAlterazione del sensorioComa


• Alterazioni della meccanica ventilatoria

• Alterazioni dello scambio gassoso

Patogenesi dei sintomi Patogenesi dei sintomi respiratorirespiratori


• Alterazioni della meccanica ventilatoria (tachipnea/dispnea,distress)



• FR > 60 atti/min (< 2 mesi)

• FR > 50 atti/min (2-12 mesi)

• FR > 40 atti/min (1-5 anni)

• FR > 30 atti/min (> 6 anni)

Tachipnea (respiro frequente)Tachipnea (respiro frequente)


• riduzione della superficie alveolare disponibile per gli scambi gassosi (m.membrane ialine,polmoniti plurilobari, interstiziopatie)

• ostacolo al passaggio dell’aria lungo le vie respiratorie (laringite, bronchiolite, asma, CE)

• insufficienza muscolare (malattia

neuromuscolare)

Dispnea (respiro faticoso)Dispnea (respiro faticoso)


Movimenti paradossi dei muscoli respiratori

• retrazione toracica superiore• rientramenti intercostali • retrazione xifoidea• alitamento pinne nasali

Distress respiratorioDistress respiratorio


• Alterazioni dello scambio gassoso (ipossiemia,ipercapnia,cianosi)



SEGNI DI IPOSSIASEGNI DI IPOSSIA(PaO2< 85mmHg o SaO2 < 95%)(PaO2< 85mmHg o SaO2 < 95%)

• alterazioni dell’umore• riduzione efficienza ed impegno mentale• cefalea• ipertensione• tachipnea / dispnea da sforzo• cianosi• tachicardia • policitemia• turbe della vista, ipotensione,

sonnolenza, sopore, coma (ipossia grave)


SINTOMI DI IPERCAPNIASINTOMI DI IPERCAPNIA(PaCO2 > 50 mmHG)(PaCO2 > 50 mmHG)

• miosi• mani calde• polso rapido e scattante• sonnolenza e confusione mentale• crampi muscolari• riduzione dei riflessi tendinei• convulsione/coma


CIANOSICIANOSI(metaHb = o > 50gr/l)(metaHb = o > 50gr/l)

Colorito bluastro: - cute - unghie - labbra - padiglioni auricolari


Forme cliniche di IRAForme cliniche di IRA

• Lieve/moderata

• Grave


Forme gravi di IRAForme gravi di IRA

• Arresto respiratorio

• ARDS


ARRESTO ARRESTO RESPIRATORIORESPIRATORIO

• Da cause che impediscono la penetrazione di aria nei polmoni

• Da cause che alterano la penetrazione di aria nei polmoni


Cause di mancata Cause di mancata penetrazionepenetrazione

• Ostruzione delle vie aeree: soffocamento per caduta della lingua (perdita di coscienza); corpo estraneo, rigurgito

• Paralisi dei muscoli respiratori: traumi, folgorazione, farmaci, lesioni midollari

• Per compressione toraco-addominale esterna: crolli, valanghe, incidenti

• Per traumi al torace: infortuni stradali


Cause di alterata Cause di alterata penetrazionepenetrazione

• Atmosfera carente di ossigeno o troppo ricca di anidride carbonica

• Inalazione di gas tossici

• Arresto cardiaco


SEGNI PREMONITORI DI ARRESTO SEGNI PREMONITORI DI ARRESTO RESPIRATORIORESPIRATORIO

• Gasping• Cianosi molto evidente• Movimenti paradossi dei m.

respiratori• Intensa ipossiemia• Marcata ipercapnia• Acidosi respiratoria e metabolica• Alterazioni dello stato di coscienza • Crisi di apnea


ARRESTO RESPIRATORIOARRESTO RESPIRATORIO

• posizione di sniffing

• manovre rianimatorie (bocca/bocca, AMBU)

• intubazione tracheale o maschera laringea

• cricotirotomia


ARDSARDS• L’ ARDS è un danno acuto dei polmoni che

esita in edema, atelettasia e grave difetto di ossigenazione

• L’ARDS pediatrica rappresenta fino al 74% della intera casistica

• E’ la più comune causa di morbilità e mortalità sotto i 5 anni

• Molto spesso esistono fattori preesistenti di rischio e frequentemente si riscontra un’immuno deficienza

• Nei bambini si realizza generalmente in corso di bronchioliti e broncopolmoniti


ARDS (fisiopatologia)ARDS (fisiopatologia)


ARDS (clinica)ARDS (clinica)

• Esordio acuto e progressivo • Dispnea (rientramenti, grunting,bobbing, alitamento)• Tachipnea/tachicardia• Ipossiemia• Esordio acuto e progressivo• Opacità polmonari, ma non costofreniche• Ridotto rapporto PaO2/FiO2


ARDSARDS


Pulsossimetria valutazione della SaO2 (saturimetro)

Equilibrio Acido Base (EAB) PaO2 (scambi gassosi) PaCO2 (ventilazione alveolare)

IRA: diagnostica strumentaleIRA: diagnostica strumentale


Emogasanalisi (valori normali)Emogasanalisi (valori normali)

• pH arterioso: 7,38-7,42pH arterioso: 7,38-7,42• pH venoso: 7,36-7,4pH venoso: 7,36-7,4• pCOpCO22 arteriosa: 38-42 mmHg arteriosa: 38-42 mmHg• pCOpCO2 2 venosa: 44-48 mmHgvenosa: 44-48 mmHg• HCO3 arteriosa: 21-25 mmol/LHCO3 arteriosa: 21-25 mmol/L• HCO3 venosa: 23-27 mmol/LHCO3 venosa: 23-27 mmol/L• pOpO22 arteriosa: 90-100 mmol/L arteriosa: 90-100 mmol/L• pOpO2 2 venosa: 35-50 mmol/Lvenosa: 35-50 mmol/L• SaO2: 95-98%SaO2: 95-98%• EB: -2/+3 mEq/LEB: -2/+3 mEq/L

Emogasanalisi:Emogasanalisi: valorivalori normali


Correlazione tra valori di SaO2 e PaO2 su sangue arterioso

SaO2 (%)

98 96 94 92 90 85 80 75 70 65

PaO2 (mmHg)

111 81 69.4 62.7 57.8 49.8 44.5 40.4 36.9 34.0


•Ossigenoterapia

•Ventilazione meccanica

Trattamento dell’ IRATrattamento dell’ IRA


Ossigenoterapia

Riportare i livelli di ossigenazione nel sangue a valori normali o vicini alla normalità, impiegando la più bassa FiO2 (concentrazione o frazioni di O2 nell’aria inspirata) possibile

Una PaO2 <60mmHg e una SaO2 <90% sono parametri indicativi di una condizione di ipossiemia che rende necessaria la somministrazione di ossigeno

Scopo principale


OssigenoterapiaOssigenoterapia

Ogni trattamento per essere sicuro ed efficace deve

tener conto del:

A) Dosaggio (FiO2 e flusso)

B)B) Sistema di erogazione (tipo ed interfaccia)

C) Grado di umidificazione e di riscaldamento


Ossigenoterapia: Sistemi di ErogazioneOssigenoterapia: Sistemi di Erogazione

Sistemi a basso flusso (performance variabile)

Sistemi ad alti flussi (performance fissa)

Questi sistemi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta, per cui necessitano di un’integrazione di volume da parte dell’aria ambiente e la FiO2 erogata varia molto in

relazione alle modalità di ventilazione

Questi sistemi riescono a soddisfare

completamente le esigenze del paziente e la FiO2

viene sempre garantita al valore prefissato.


• Cannule nasali (occhialini)

• Maschera facciale semplice

• Maschera con reservoir

Interfacce per sistemi a bassi Interfacce per sistemi a bassi flussiflussi


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