ARACNE

Franco Mongini

ELEMENTI DI ALGOLOGIA

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ISBN 978–88–548–2000–5

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I edizione: settembre 2008

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A Mario Tiengo Titolare della prima cattedra universitaria di

Fisiopatologia e Terapia del Dolore, con amicizia e riconoscenza

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Indice Capitolo 1. Il dolore e i suoi meccanismi .................................. 9 1.1. Che cosa è il dolore ............................................................... 9 1.2. Il dolore nocicettivo e le sue vie ........................................... 11 1.3. Il dolore neuropatico ............................................................. 16 1.4. Dolore simpatico–mantenuto. Sidrome algica regionale

complessa .............................................................................. 21 1.5. Dolore acuto e dolore cronico ............................................... 24 1.6. Il dolore psicogeno ................................................................ 26 1.7. L’elaborazione del dolore e le sue dimensioni ...................... 29 1.8. Profili di personalità e valutazione del dolore ...................... 31 1.9. Aspetti cognitivi nella gestione del dolore. Placebo, conte-

sto e aspettativa ..................................................................... Capitolo 2. I farmaci contro il dolore ....................................... 39 2.1. Principi generali .................................................................... 39 2.2. Farmaci oppiodi .................................................................... 40 2.3. FANS .................................................................................... 43 2.4. Benzodiazepine ..................................................................... 45 2.5. Antidepressivi ....................................................................... 48 2.6. Anticonvulsivanti .................................................................. 49 2.7. Triptani .................................................................................. 52 2.8. Applicazioni topiche ............................................................. 53 Capitolo 3. Il trattamento non farmacologico ......................... 55 3.1. Principi generali .................................................................... 55 3.2. Biofeedback ed esercizi di rilassamento ............................... 57 3.3. TENS ..................................................................................... 60 3.4. Esercizi posturali e di ricondizionamento muscolare ........... 61 3.5. Osservazioni conclusive ........................................................ 63 Bibliografia e letture consigliate ................................................. 67

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Capitolo 1

IL DOLORE E I SUOI MECCANISMI

1.1. Che cosa è il dolore

Tutti noi crediamo di sapere esattamente cosa intendiamo per dolo-

re. In realtà definire con precisione un’esperienza dolorifica da noi e-sperita non è sempre agevole.

La definizione di “dolore” elaborata dalla International Society for the Study of Pain (IASP) è la seguente: «Il dolore è una spiacevole e-sperienza sensoriale ed emozionale associata a una lesione tissutale in atto o potenziale, o descritta nei termini di una tale lesione» (Merkey and Bogduc, 1994).

L’importanza di questa definizione sta nel fatto che la prima volta viene riconosciuto che il dolore è una “esperienza” che comporta una partecipazione “emozionale” (e quindi affettiva) del soggetto in pre-senza di un danno potenziale o effettivo dei propri tessuti.

Più recentemente Price (1999) prendendo in considerazione la complessa fenomenologia dell’esperienza dolorifica ha proposto la seguente definizione:

Il dolore è una percezione somatica che comprende (1) una sensazione corpo-rea con qualità simili a quelle riportate nel corso di una stimolazione poten-zialmente dannosa per i tessuti, (2) una esperienza di minaccia associata a questa sensazione e (3) una sensazione spiacevole o un’altra emozione nega-tiva collegata a questa esperienza di minaccia.

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Come si vede questa definizione non comporta necessariamente una relazione diretta fra l’esperienza dolorosa e un danno potenziale o in atto dei tessuti ma solo una sensazione simile a quella riportata in presenza di un tale danno. Inoltre viene introdotto il concetto di “espe-rienza di minaccia” che sempre, a minor o maggior livello, è presente nell’esperienza dolorifica.

All’esperienza di minaccia si ricollega anche a quello che possiamo definire come il grado di “intrusione” del dolore. Per meglio capire questo concetto è utile rifarsi a quello che lo psicologo David Bakan (1968) ha descritto come “distalità” intendendo con tale termine la di-stanza fenomenica tra un evento o un oggetto percepito e il “sé” che lo percepisce come oggetto di coscienza. Ad esempio in una scala da uno a 10 un oggetto o un suono percepito come molto distante verrebbe valutato con uno score di 10 mentre una sensazione tattile verrebbe valutata con uno score pari a 1. Una sensazione dolorifica è invece percepita come “dentro di noi” e verrebbe quindi valutata con uno score negativo. Questo grado di intrusione e quindi di potenziale mi-naccia può però variare a seconda del tipo di dolore e anche a seconda della sua collocazione. Anche se il fatto può apparire incongruo un do-lore a un piede viene percepito come meno invasivo (e quindi caratte-rizzato da una “distalità fenomenica” negativa meno elevata) di un do-lore al capo di pari intensità. È probabilmente questa una delle ragioni per cui spesso un dolore cefalico viene vissuto con una intensa parte-cipazione emotiva.

Appare quindi chiaro che se l’esperienza dolorifica comporta il più delle volte un fenomeno nocicettivo i concetti di “dolore” e “nocice-zione” vanno tenuti distinti.

È infatti molto importante tenere in considerazione che il tipo di dolore di cui soffre il paziente può appartenere a diverse categorie: il dolore cosiddetto “nocicettivo” è una di queste categorie ma non l’unica. Le altre categorie specifiche del dolore sono rappresentate dal dolore neuropatico e dal dolore psicogeno. Mentre il dolore nocicet-tivo rappresenta un fenomeno fisiologico e altre due categorie di dolo-re sono legate a una qualche alterazione anatomo–funzionale del si-stema nervoso periferico e/o centrale.

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1.2. Il dolore nocicettivo e le sue vie Il dolore nocicettivo è dovuto a un’attività neuronale periferica

conseguente a stimoli potenzialmente dannosi per i tessuti. La tra-sformazione di tali stimoli in sensazioni dolorose comporta vari pas-saggi (Fig. 1). Un sistema di trasduzione trasforma a livello delle te-minazioni nervose sensitive del nocicettore gli stimoli potenzialmente dannosi in treni di potenziali d’azione. Un sistema di trasmissione provvede quindi a propagare gli impulsi attraverso il sistema nervoso periferico e centrale. L’impulso viaggia lungo fibre A–delta scarsa-mente mielinizzate e lungo fibre C amieliniche. I nocicettori muniti di fibre C rispondono a vari tipi di stimoli dannosi per i tessuti quali:

STIMOLO NOCICETTIVOSTIMOLO NOCICETTIVO

SECONDO NOCICETTORE

FORMAZIONE RETICOLARE

AREA SOMATO-

SENSORIALE

TALAMO

NUCLEI CENTRALI LATERALI

NUCLEI VENTRO

POSTERIORI

PRIMO NOCICETTORE

Figura 1. Il percorso dello stimolo nocicettivo. L’immagine dell’encefalo è tratta da: http://www.biocfarm.unibo.it/aunsnc/index.html.

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stimoli termici e chimici, stimoli meccanici violenti e stimoli conse-guenti a molecole rilasciate dai tessuti danneggiati. I nocicettori muni-ti di fibre A–delta sono attivati da stimoli conseguenti a ferite da ta-glio, schiacciamento e stiramento (per esempio dei capelli). Le fibre che conducono tali informazioni giungono alle corna dorsali del mi-dollo spinale e terminano prevalentemente nella I lamina di Redex (zona marginale), nella II (sostanza gelatinosa). Solo le Aδ terminano pure nella V lamina (nucleo proprio). La maggioranza delle cellule della Lamina II sono interneuroni che si connettono con gli altri strati (Fig. 2).

Figura 2. I rapporti tra il primo e il secondo neurone nocicettivo nel corno dorsale del midollo. (Da Fields, 1987, modificata).

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Qui possono rilasciare uno o più mediatori e in particolare: gli ami-noacidi eccitatori (EAA): glutamato e n–metil–delta–aspartato (NMDA) responsabili di una depolarizzazione rapida e di breve durata del secondo neurone nocicettivo; proteine neurotrasmettitrici (sostanza P, neurokinina A, CPRG) responsabili di una depolarizzazione ritarda-ta e di lunga durata.

Molte fibre afferenti prima di stabilire un rapporto sinattico con il secondo neurone nocicettivo discendono o risalgono per uno o due segmenti midollari (tratto del Lissauer). Il primo neurone nocicettivo può contrarre sinapsi con neuroni nocicettivi specifici e con neuroni ad ampio range dinamico (Wide Dynamic Range – WDR) che rispon-dono in misura graduale sia a stimoli leggeri e sia a stimoli intensi po-tenzialmente dannosi. Gli assoni del secondo neurone nocicettivo in-crociano la linea mediana e risalgono il midollo lungo i tratti spino–talamico e spino–reticolo–talamico situati nel quadrante antero laterale del midollo. I primi terminano nei nuclei ventro–posteriori del talamo, i secondi nei nuclei centrali laterali. Nei nuclei talamici essi contrag-gono un rapporto sinattico con il terzo neurone nocicettivo il cui asso-ne termina nell’area somato–sensoriale del lobo parietale della cortec-cia cerebrale (Fig. 1)

Le sensazioni termiche e dolorifiche provenienti dal viso viaggiano lungo le tre branche del trigemino e giungono al nucleo sensitivo di ta-le nervo sito nel tronco cefalico. Tale nucleo è suddiviso in tre porzio-ni: subnucleo orale, interpolare e caudale (Fig. 3). Il subnucleo cauda-le rappresenta il relais più importante per il dolore orofaciale, Inoltre, al subnucleo caudale giungono informazioni di natura nocicettiva da afferenti viscerali dei nervi glossofaringeo e vago, da afferenti del col-lo e dei vasi durali. Si è ipotizzato che questa convergenza centrale può essere alla base del dolore diffuso e riferito che viene frequente-mente osservato in diversi tipi di cefalea e dolore cranio–faciale.

Dal complesso trigeminale del tronco cerebrale l’informazione sensi-tiva giunge al nucleo ventrale posteriore mediale del talamo sia dello stesso lato e sia del lato opposto. Di qui l’informazione procede alla corteccia somatosensoriale primaria, dove vi è una completa rappresen-tazione dell’emifaccia controlaterale e della regione periorale (Fig. 3).

Al sistema di trasmissione dell’informazione nocicettiva sono col-legati meccanismi di modulazione spinale e un sistema di controllo di-

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scendente. Tramite il sistema di modulazione il segnale doloroso può essere amplificato o ridotto, a vari livelli del circuito algico. Tale si-stema può essere attivato dallo stesso input nocicettivo, da sostanze endogene, stress, processi cognitivi, da farmaci e tecniche antalgiche.

Il controllo discendente viene esercitato dal grigio periacqueduttale, dal nucleo del rafe magno e dal locus coeruleus. L’attività di questi centri è a sua volta modulata dal sistema limbico e da informazioni

Figura 3. Afferenze ed efferenze del complesso sensitivo trigeminale. In blu le in-formazioni somatosensoriali; in rosso le informazioni relative a stimoli termici e do-lorifici, in verde le informazioni di natura propriocettiva. (Da Mongini F., Le Cefa-lee e il Dolore Faciale, UTET, 1998).

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provenienti dalla formazione reticolare e dalle branche collaterali del sistema ascendente (Fig. 4).

Figura 4. Le vie ascendenti (in rosso) e discendenti (in blu) che regolano le risposte agli stimoli nocicettivi. Da Sandrini e coll 1993, modificata. (In Mongini F., Le Ce-falee e il Dolore Faciale, UTET, 1998).

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I neurotrasmettitori per mezzo dei quali agiscono sono le encefali-ne, la noradrenalina e la serotonina. La modulazione spinale avviene tramite neuroni inibitori locali. Agenti endogeni ed esogeni possono agire a livello pre e post–sinattico su recettori oppiacei, α–adreno-recettori, recettori GABA e della glicina.

È il caso di ricordare che una delle prime teoria sulla modulazione del dolore è stata elaborata a tavolino nel 1965 da Patrick Wall e Ro-nald Melzack: si tratta della teoria “del cancello del dolore” (gate control) sulla modulazione degli stimoli nocicettivi, teoria che era per quei tempi originale e che contiene tutt’ora un nucleo di verità. In base ad essa l’eccitazione dei neuroni mielinizzati di grosso diametro pro-durrebbe l’attivazione di neuroni inibitori riducendo l’attività conse-guente agli input dei neuroni nocicettori scarsamente mielinizzati o non mielinizzati e limitando quindi la trasmissione dell’informazione nocicettiva ai livelli sopraspinali.

1.3. Il dolore neuropatico Come si è già accennato il dolore neuropatico è legato a un danno

intrinseco al sistema nervoso. Nelle fibre dei nervi sensitivi la velocità di conduzione del poten-

ziale d’azione può essere alterata in conseguenza di numerosi eventi quali: lo stiramento, la compressione, l’irritazione e l’infezione delle vie nervose. Tali fatti possono condurre a demielinizzazione segmen-tale e a una distribuzione più dispersa dei canali del sodio e al loro aumento numerico. La membrana assonale può conseguentemente perdere la sua proprietà refrattaria e divenire eccitabile alle sue stesse scariche creando così impulsi “ectopici” che viaggiano in ambedue le direzioni ortodromicamente e antidromicamente. Inoltre la perdita del-lo strato mielinico isolante può portare a “trasmissione efaptica” e cioè a un “cross talk” anomalo tra assoni contigui (Fig. 5).

Si è ipotizzato che parestesie e disestesie possano essere almeno in parte causate da impulsi ectopici e fenomeni di trasmissione efaptica. La trasmissione efaptica può essere inoltre uno dei meccanismi del do-lore nevralgico, in particolar modo della sua manifestazione più fre-quente, la nevralgia trigeminale. Si tratta di un disturbo caratterizzato