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Effetti collaterali. A volte, con le migliori intenzioni Nereo Zamperetti ULSS 6 - Vicenza INFERMIERI E LIMITE Udine - 12 maggio 2014

La storia della signora Luigia.

Italian Survey of the Dying of Cancer La storia della signora , e della signora , e del signor , e

4-8 mesi dopo il decesso del paziente, al caregiver principale stata proposta una intervista sugli ultimi tre mesi di vita del paziente (il caregiver principale la figura non professionale che ha seguito pi da vicino il paziente nei suoi ultimi 3 mesi di vita)

il luogo desiderato di decesso (dove vorrebbero morire i pazienti oncologici italiani) %(95% CI) Casa di abitazione91.5(90-93) Altra casa 2.0(1 3) Ospedale 4.9(4 7) Hospice 0.2(0.1 1) RSA 1.4(1 3) Ambulanza --

il luogo desiderato per aree geografiche Nord ovest Nord est CentroSud %% Casa di abitazione87.788.193.197.6 Altra casa2.41.42.71.4 Ospedale8.07.83.3- Hospice--0.40.5 RSA2.02.80.5 Ambulanza----

il luogo di decesso (dove muoiono i pazienti oncologici italiani) %(95% CI) Casa di abitazione55.7(49 62) Altra casa 2.2(1 3) Ospedale34.6(29 41) Hospice 0.7(0.3 2) RSA 6.5(5 9) Ambulanza 0.4(0.1 1)

il luogo di decesso per aree geografiche Nord ovest Nord est CentroSud %% Casa di abitazione46.025.755.593.5 Altra casa1.82.54.20.5 Ospedale42.460.233.04.6 Hospice0.51.41.1- RSA9.210.35.20.9 Ambulanza0.2-1.00.5

Il ricovero del malato terminale Il ricovero in regime ordinario in una struttura dedicata alla fase acuta di malattia pu generare attivit inutili e, spesso, dolorose per il malato, in un contesto in cui il criterio decisionale dovrebbe essere improntato allastensione da tutto ci che non sia in grado di migliorare la qualit di vita del malato.

Trattamento ospedaliero di pazienti morenti nelle ultime 24 ore di vita Sintomi prevalenti: Spossatezza93% Dolore 75% Dispnea 70% Agitazione 50% Prestazioni: Infusioni venose 71% Esami sangue 57% Emotrasfusioni 9% TAC 8% Dialisi 8% Catetere centrale 7% Chemioterapia 4% Toscani et al, 2005

DimissioneFrequenza%Frequenza cumulata % cumulata Per decesso ospedaliero 1956479.531956479.53 A casa 479519.492435999.02 Altro 2400.9824599100.00 Osservatorio regionale per le cure palliative e la lotta al dolore, Regione Veneto dati 1997-2005 Modalit di dimissione dellultimo ricovero ospedaliero in malati oncologici - in Veneto

Durata in gg. ultimo ricovero ordinario durata0-12-34-78-1415-3031-6061-9091 e + decesso ospedale % riga 2741 14.01 2300 11.76 3138 16.04 3877 19.82 4430 22.64 2489 12.72 420 2.15 169 0.86 decesso domicilio % riga 140 2.92 362 7.55 911 19.00 1430 29.82 1432 29.86 452 9.43 55 1.15 13 0.27 altra struttura % riga 8 3.33 25 10.42 43 17.92 49 20.42 74 30.83 35 14.58 6 2.50 0 0.00 Totale % riga 2889 11.74 2687 10.92 4092 16.63 5356 21.77 5936 24.13 2976 12.10 481 1.96 182 0.74 % cumulata 11.722.739.361.185.297.399.3100 Osservatorio regionale per le cure palliative e la lotta al dolore, Regione Veneto dati 1997-2005

Effetti collaterali. A volte, con le migliori intenzioni Di buone intenzioni lastricata la strada dellinferno (K. Marx) Di buone intenzioni lastricata la strada dellinfermo

Limite s. m. [dal lat. limes -mtis]. 1. a. Confine, linea terminale o divisoria: il l. fra due stati, fra due territor; i l. dun terreno, dun podere; sino al l. del campo; oltre il l. del bosco. In questo sign., la parola oggi poco com. o ha valore generico; frequente, invece, nel linguaggio sport., per indicare la delimitazione di un campo di gioco o di una parte di esso. Fuori limite, nel golf, il terreno sul quale proibito giocare. b. letter. Qualsiasi contrassegno (solco, steccato, cippo, ecc.) che ha la funzione di determinare il confine di un terreno: un sasso antico e grande, Chivi a sorte per limite era posto A spartir campi e tr lite a vicini (Caro). Vocabolario Treccani

Il limite come separazione fra due realt Il limite ci che separa e differenzia

Non ingiustificato il timore che lassistenza terapeutica, applicata indiscriminatamente, possa superare il limite del reale beneficio per il paziente e produrre una esistenza puramente biologica, in cui la qualit della vita estremamente bassa, aggiungendosi anzi alle sofferenze insite nella malattia quelle connesse agli stessi trattamenti. (CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)

L'accanimento terapeutico il segno di una medicina che ha perso il vero obiettivo della cura: una medicina che non si rivolge pi alla persona ma alla malattia, e che avverte la morte non come evento naturale ed inevitabile, ma come una sconfitta. (CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)

Il medico, anche tenendo conto delle volont del paziente laddove espresse, deve astenersi dallostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualit della vita. CDM, art. 16, Accanimento diagnostico-terapeutico

Giovanni Paolo II. Evangelium vitae, 1995

Dalleutanasia va distinta la decisione di rinunciare al cosiddetto accanimento terapeutico, ossia a certi interventi medici non pi adeguati alla reale situazione del malato, perch ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perch troppo gravosi per lui e la famiglia.

Si d certamente l'obbligo morale di curarsi e di farsi curare, ma tale obbligo deve misurarsi con le situazioni concrete; occorre cio valutare se i mezzi terapeutici a disposizione siano oggettivamente proporzionati rispetto alle prospettive di miglioramento.

La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all'eutanasia; esprime piuttosto l'accettazione della condizione umana di fronte alla morte.

Limite s. m. [dal lat. limes -mtis]. 2. a. In senso pi astratto, confine ideale, livello massimo, al disopra o al disotto del quale si verifica normalmente un determinato fenomeno; per es., in geografia e in biogeografia: l. altimetrico, il confine estremo verticale entro il quale si sviluppano o si estendono particolari fenomeni fisici o biologici;... O lestremo grado a cui pu giungere qualche cosa: l. di carico, il carico massimo che pu sopportare una struttura, un veicolo, ecc.; l. di udibilit, l. di tolleranza, ecc.); l. elastico o l. di elasticit, l. di snervamento, l. di rottura, Vocabolario Treccani

Limite s. m. [dal lat. limes -mtis]. O, infine, il termine spaziale o temporale o comunque quantitativo che non pu o non deve essere superato, o il cui superamento ha per effetto un mutamento di condizioni: limiti det, let alla quale cessano oppure hanno inizio determinati diritti o rapporti (per es., andare in pensione per raggiunti l. det); porre un l. alle spese; la discussione non pu essere esaurita nei l. di una seduta (o non pu essere riassunta nei l. di un articolo); con altro senso, nello sport, abbassare, superare un l., ottenere un risultato migliore di quello precedentemente ottenuto da altri atleti (o dallatleta stesso), battere un primato. Vocabolario Treccani

Il limite come termine Il limite ci che identifica la terapia

(Diderot et DAlembert, Enciclopedie)

La morte (limite assoluto) rimane una realt ineludibile dellesistenza umana. Il poter manipolare il processo del morire non equivale sempre a sconfiggere la morte n, purtroppo, a riaffermare la vita.

scopo della medicina combattere la malattia e la morte: la malattia loggetto della cura. ?

la malattia loggetto della cura? la persona diventa un accidente della malattia, il substrato biologico che permette alla malattia di manifestarsi ed attraverso cui la malattia pu e deve essere combattuta con ogni mezzo.

la malattia loggetto della cura? diventa impossibile gestire un limite, anche nelle situazioni pi disperate.

la malattia loggetto della cura? la persona inguaribile pu/deve essere abbandonata.

i limiti fanno paura, mettono angoscia

i limiti sono costitutivi dellumano, da sempre punti di riferimento imprescindibili (e per questo utili) per gestire la terapia

Il limite come termine Il limite ci che identifica la mia storia

noi, terapeuti, entriamo con prepotenza in storie che non sono nostre, determinandone la qualit dellesito.

-, [] servizio, cura, ossequio, rispetto, culto PLAT. Phaedr. 255a., Rp. 427b (per gli di), Leg. 886c (per i genitori), al. ISOCR. 11.24 (per gli di) ecc. | . cura del corpo (ginnastica e medicina) PLAT. Gorg. 464b; . cura del corpo PLUT. Alex. 48.3 (lavacri, profumi, vesti); in vesti e ornamenti eleganti XEN. Mem. 3.11.4; giorni della purificazione o della cura del corpo VT. Esth. 2.12; vesti da schiava VT. Esth. 5.1 // religione, culto, credo EUS1. VC.2.24 ecc. // cura, premura, attenzioni THUC. 3.11.5 ISOCR. 3.22 ecc.; trattavano con grande cura THUC. 1.55.1; servivano Callibio con ogni premura (o si mostravano servili verso) XEN. Hel. 2.3.14 // cura, governo, trattamento, di animali PLAT. Euthyph. 13a ARISTOT. HA. 578a 7 PLUT. Praec. 823e | di piante PLAT. Theaet. 149e THPHR. HP. 2.2.12 // manutenzione, di cose ISYLL3. 1106.49 (IIIa) ecc. | preparazione, di farmaci DIOSC2. 2.76 // med. cura, trattamento HP. Art. 80, al. PLAT. Prot. 354a ecc. | fig. . rimedio alla passione CHARIT. 2.8.1 // collett. servit, scorta di gente HDT. 1.199.1, al. POL. 4.87.5 ecc.; con una scorta di cavalleria XEN. Cyr. 4.6.1; IG - Loescher

1 attivo a servire OD. 13.265; qcn. PLAT. Euthyph. 13d // avere cura, rispettare, onorare, venerare, con acc. (gener. di di) HDT. 2.37.2 PIND. P. 3.109 ecc.; n volevano venerare gli di immortali HES. Op. 135; servo e venero i templi EUR. Ion 111; . onorare il padre e la madre PLAT. Rp. 467a; | sostenere: facendosi sostenitore di Cesare PLUT. Ant. 5.2 | seguire: la dottrina stoica PLUT. Cic. 4.2 // tras. soddisfare: il ventre HLD. 2.22.5 | curare, mantenere, allevare, coltivare HDT. 1.193.5 (piante) PLAT. Gorg. 516e (cavalli) XEN. Oec. 5.12 (terra come divinit) ecc. // med. curare HP. VM. 9 THUC. 2.47.7 XEN. Cyr. 3.2.12 ecc.; la malattia ACH. 1.17.4 | est. riparare: le parti avariate della nave DIOD. 4.41; 2 med. servire, occuparsi del servizio HOM. 3.390 (di culto divino) ecc. prendersi cura: lo subissavano di premure XEN1. 5.10.12 3 passivo essere trattato bene o onorato HP. Aph. 6.38 PLAT. Leg. 684c ecc. | essere venerato THUC. 4.98.2 // essere preparato, di vivande PLUT. QConv. 716e // med. essere curato: meglio non curare (coloro che hanno un cancro nascosto); se vengono curati, infatti, muoiono rapidamente HP. Aph. 6.38. IG - Loescher

- - a che si prende cura, servizievole, servile, di pers. e cose XEN. Hel. 3.1.28 MEN. fr. 296.15 PLUT. Adul. 74a, al. ecc. | con gen. PLAT. Def. 412e XEN. Ag. 8.1 ecc.; incline al servilismo nei confronti dei potenti PLUT. Lys. 2.4 | sost. arte di prendersi cura: l'arte di curare queste cose (cio i vestiti) PLAT. Pol. 282a // che serve dio PHIL2. Fug. 17.42 b med. curativo, terapeutico: Il metodo terapeutico GAL. tit. ecc.; sost. arte di curare, terapeutica [DIOSC2.] Th. praef. | costituzione malaticcia cio bisognosa di continue cure ARISTOT. Pol. 1335b 7 // compar. - avv. in modo servizievole PLUT. Art. 4.3 IOS. AI. 17.204, BI. 2.297 ecc. IG - Loescher

-, // servitore, inserviente, assistente, aiutante, compagno (d'armi) IL. 2.110, al. OD. 4.23, al. HES. Th. 100 PLUT. Pomp. 72.4 ecc. | . adoratore di Apollo PIND. O. 3.16; . servizievole verso gli stranieri, ospitale PIND. O. 13.3 (di Corinto) // servo HDT. 1.30.1, al. ARISTOPH. Pl. 3, al. LYS. 7.34 ecc. dat. pl. - PIND. P. 4.41.. IG - Loescher

scopo della medicina prendersi cura delle persone con problemi di salute rispettandone la storia la persona, con la sua storia, il soggetto del percorso di cura

Ettore e Achille

Oh, fossi rimasta fra le immortali marine, e Peleo avesse sposato una donna mortale! Ora anche tu avrai nel cuore un lutto infinito per il tuo figlio morto, che non accoglierai mai pi nella casa, perch il mio cuore non mi spinge pi a vivere in mezzo agli uomini, fino al momento che Ettore, colpito dalla mia lancia, perda la vita e paghi il prezzo per la spoliazione di Patroclo. XVIII - vv. 86-94

E a lui cos disse Teti, versando lacrime: Avrai rapida morte, figlio, se vero quel che dici: subito dopo Ettore pronto il tuo destino . [] Turbato le rispose il rapido Achille: Ora andr a cercare lassassino delluomo che mi fu caro, Ettore, e poi anchio avr la morte quando lo vogliano Zeus e gli altri immortali . XVIII - vv. 95-117

Cos Ettore, con un furore inestinguibile non arretrava, appoggiando alla torre lo splendido scudo, e turbato disse al suo magnanimo cuore: Per me molto meglio sarebbe allora affrontare Achille e tornare avendolo ucciso o morire gloriosamente ucciso da lui in difesa della citt.. vv. 97-111

lasciatolo, la dea raggiunse il nobile Ettore prendendo laspetto di Deifobo e la sua voce sicura, e, standogli accanto, gli disse queste parole: Il veloce Achille ti incalza e ti insegue attorno alla citt di Priamo, con i rapidi piedi; su fermati, resistiamogli e difendiamoci.. vv. 227-231

Pi non ti fuggir, figlio di Peleo, come sono scappato tre volte intorno alla grande citt di Priamo, senza mai trovare il coraggio daffrontare il tuo assalto; ma ora il cuore mi ha spinto a starti di fronte: chio ti uccida o sia ucciso da te. vv. 250-254

e, dopo averla palleggiata, scagli la lunga lancia; ma lo splendido Ettore la scorse arrivare e la schiv; la vide in anticipo e si chin, gli pass sopra la lancia di bronzo e si piant a terra; la raccolse Pallade Atena, e, di nascosto ad Ettore condottiero di popoli, la rese ad Achille. vv. 273-277

e dopo averla palleggiata scagli sua lunga lancia, colse nel centro lo scudo di Achille, non sbagli il colpo; ma rimbalz lasta lontano dallo scudo; Ettore si adir che inutilmente larma veloce gli fosse sfuggita di mano. Si ferm affranto, non avendo altra lancia di frassino. Chiam Deifobo dal bianco scudo, gridando a gran voce: gli chiedeva una lancia; ma quello non gli era pi accanto. vv. 289-295

Ettore allora comprese in cuor suo e disse: Ahim, certo gli dei mi hanno chiamato alla morte: io credevo che mi fosse vicino Deifobo, invece dentro le mura ed Atena m'ha tratto in inganno. Ora mi accanto la morte crudele, non pi lontana, e non c' scampo... . vv. 296-301

Grazie dellattenzione.

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