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EditoriAlthea MahonKaren Jenkins

Coordinatore del progettoMaría Cruz Casal

EditoriAlthea MahonKaren Jenkins

Coordinatore del progettoMaría Cruz Casal

Insufficienza Renale Cronica (stadi 4-5): Una Guida per la Pratica Clinica

Questa Guida è una iniziativa del Gruppo di Interesse per l’Insufficienza Renale Cronica (IRC) dell’EDTNA-ERCA

In edizione limitata, è disponibile nelle seguenti lingue: Inglese, Spagnolo, Greco, Ceco, Ebraico,

Portoghese, Turco e Italiano.

Tutti i diritti sono riservati dell’Autore e dell’Editore, compresi i diritti di ristampa, riproduzione in qualsiasi forma e traduzione. Nessuna parte di questo libro può essere riprodotto, archiviato o trasmesso in qualsiasi forma o mezzo, elettronico, meccanico, fotografico, di registrazione o altro senza il permesso scritto dell’editore.

Prima edizione inglese: Settembre 2008Prima edizione italiana: Aprile 2010

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatrustrasse 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-612-5925-0

D.L.: M-39497-2008

Layout, Binding and Printing: Imprenta Tomás HermanosC/Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Spainwww.tomashermanos.com

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Ringraziamenti

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Insufficienza Renale Cronica: Una Guida per la Pratica Clinica (stadi 4-5)

Insufficienza Renale Cronica: Una Guida per la Pratica Clinica (Stadio 4-5)

Questo libro è un’iniziativa dell’EDTNA-ERCA CKD Interest Group. Tutti i membri del Gruppo hanno apportato un considerevole contributo alla produzione e pubblicazione della Guida: Karen Jenkins, Anastasia Liossatou, Sue Teasdale, Tai Mooi Ho Wong e Nurit Cohen. Grazie a Maria Cruz Casal, Membro del Comitato Esecutivo, per il suo supporto nel co-ordinare la traduzione, la revisione delle bozze e la stampa. Altea Mahon, Past-President dell’EDTNA/ERCA, è stata di enorme supporto a Karen Jenkins nella revisione delle bozze di questo libro.L’EDTNA/ERCA ringrazia tutti gli autori per il loro contributo.

EditoriKaren Jenkins, RN PG Dip HE, MSc Nursing, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

Althea Mahon, RN, BSc Nursing, MSc Nursing Past President EDTNA/ERCA, Perth, Australia

RevisoriFiona Murphy, RGN, RNT, Dip Res, Dip Prof Std, BSc (Hons) Renal Nurs, BSc (Hons) Health Stud, PGDip CHScieEduc, PGDip Adv Nurs Scie, MA, MSc , Trinity College, Dublin, Ireland

Caroline Judge, RN, BSc, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

Mark Nicholls, RN, ENB998, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

Ringraziamenti

Insufficienza Renale Cronica: Una Guida per la Pratica Clinica (Stadio 4-5)

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RingraziamentiCoordinatore dell’edizione italianaMarisa Pegoraro, Infermiera Nefrologica - MilanoMembro dell’Education & Research Board EDTNA-ERCA

Collaboratori Simona Negroni, Infermiera Nefrologica - MilanoMaria Pia Zito, Infermiera Case Manager - Bologna

Traduttori:Simona Negroni, Infermiera Nefrologica Magenta, MIMaria Pia Zito, Infermiera Case ManagerBologna - Tesoriere Manager Filiale ItalianaMargherita Rivetti, Infermiera DirigenteAlba - Past Key Member Franca Pasticci, Dietista Nefrologica PerugiaPatrizia Galeotti, Infermiera EducatriceViterbo - Esperta in Educazione SanitariaEmiliana Scarpo, InfermieraViterboSilvia Brenna, Infermiera NefrologicaComo Francesco Rossi, Infermiere NefrologicoKey Member in carica - FirenzeMarisa Pegoraro, Infermiera NefrologicaMilano

Sponsor:La stampa dell’Edizione Italiana di questa Guida è stata realizzata grazie al supporto di Bellco, D.R.M., Gambro, Hospal che cordialmente ringraziamo.

Un sentito ringraziamento ai colleghi della Filiale Italiana dell’EDTNA-ERCA per il loro impegno, per l’entusiasmo e non ultimo, per l’amicizia che dimostrano ogni giorno, ad ogni proposta di progetto formativo. Un grazie particolare a Simona per avere rivisto e curato le bozze di stampa. Questo è il secondo e conclusivo libro sulle conoscenze e competenze assistenziali rispetto alla Progressione dell’Insufficienza Renale Cronica. Ci auguriamo che sia di utilità pratica per tutti coloro che sono coinvolti nelle varie fasi dell’assistenza nefrologica.

Marisa PegoraroCoordinatrice dell’Edizione Italiana

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Indice

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Prefazione ..................................................................................................... 15

Althea Mahon, RN, BSc MSc Nursing, Past President EDTNA/ERCA

1. Possibilità di Scelta Attraverso un’Educazione Tempestiva: Come Creare ed Implementare Programmi di Educazione nell’Insufficienza Renale Cronica (IRC) ............................................................................................ 19

Sue Cox, RN BA( Hons), MSc, Guy’s & St Thomas NHS Foundation Trust, London, UK

Nichola Thomas, RN, BA MA, Senior Lecturer, Community and Health Sciences, City University, London UK

Anastasia Liossatou, RN, MSc, Dip Ed, Dialysis Unit of Kefalonia, Kefalonia, Greece

2. Aspetti Psicologici dell’Insufficienza Renale Cronica .............................................................................................................. 43

Amanda Bevin, RN RNM Dip Psych Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

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Indice

3. Gestione conservativa ..................................................................... 67

Karen Jenkins, RN PG Dip HE, MSc, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

Dr. Fliss E M Murtagh, MBBS, MRCGP, MSc, King’s College London, Department of Palliative Care, Policy & Rehabilitation

4. Emodialisi ....................................................................................................... 85

Tai Mooi Ho Wong, RN RM DUE, Hypertension Unit, Hospital del Mar, Barcelona, Spain

Qualità dei liquidi in emodialisi .......................................... 117

Gareth Murcutt, Renal Department, Royal Free Hospital, London, UK

5. Dialisi Peritoneale .............................................................................. 125

Nurit Cohen, RN, BN, Master of Public Health (MPH), Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel

Lina Schwarz, RN, BN, Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel

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6. Trapianto Renale .................................................................................. 157

Ray Trevitt, RN, BSc Clinical Nurse Specialist, Renal Transplantation, Barts and The London NHS Trust, London, UK

7. Stato Nutrizionale negli stadi 4-5 di Insufficienza Renale Cronica ...................................................................................... 197

Jane Alderdice, BSc RD, Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK

Kalliopi-Anna Poulia, Clinical Dietitian, Laiko University General Hospital, Athens, Greece

8. Gestione dell’Anemia ..................................................................... 217

Lesley Bennett, RN, RM, BA, MSc, Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK

9. Gestione dei Disordini del Metabolismo Minerale ....... 239

Claire Limrick, RN, BA (Hons), Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK

Dr. Michael Delaney, BSc MD FRCP, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

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Indice

10. Gestione del Diabete ....................................................................... 261

Sue Teasdale, RN, MA, BSc (Hons), Salford Royal Hospitals NHS Trust, Manchester, UK

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Prefazione

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Questa Guida Tascabile dell’EDTNA/ERCA ricopre l’assistenza e la gestione degli Stadi 4 e 5 di Insufficienza Renale Cronica (IRC). La guida è principalmente indirizzata alle Infermiere Nefrologiche, Dietiste, Counsellor, Assistenti Sociali e Farmacisti. L’assistenza Nefrologica è un’area di Pratica Clinica specialistica, e lo scopo della guida è di fornire informazioni per la gestione giorno per giorno dei pazienti con IRC agli stadi 4 e 5, includendo l’assistenza ai pazienti che decidono di non optare per la terapia sostitutiva renale e scegliere la terapia conservativa. E’ importante che il trattamento conservativo sia riconosciuto come un’opzione di scelta per i pazienti in insufficienza renale terminale.

La Guida affronta anche le complicanze associate agli stadi 4 e 5 di IRC, compresi i disordini minerali e ossei, la gestione dell’anemia ed il diabete, e l’importanza del supporto e dei consigli dietetici. Il libro ricopre i principi dell’Emodialisi e della Dialisi Peritoneale e consigli clinici pratici, insieme all’assistenza e la gestione dei pazienti con trapianto di rene, in particolare una panoramica dei farmaci immunosoppressori attualmente in uso. Non si deve comunque dimenticare che, per poter offrire consigli e assistenza esperta, il paziente deve essere coinvolto e psicologicamente supportato per affrontare la vita con una malattia cronica come l’IRC. Oltre alle abilità e alla competenza clinica, è anche necessario essere capaci di comprendere l’impatto psicologico dell’IRC, ed essere in grado di fornire un’educazione efficace al paziente, ai suoi familiari e a chi si prende cura di lui, per aiutarli a prendere delle decisioni informate, partecipare attivamente alla loro cura e renderli capaci di vivere la loro vita il più normalmente possibile.

Sebbene siano stati fatti degli sforzi per migliorare la diagnosi precoce e la gestione di IRC attraverso l’implementazione di

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Prefazione

standard e linee guida condivise, il numero di persone che necessitano di terapia sostitutiva renale e di trapianto di rene continua ad aumentare. La prevalenza riferita di Insufficienza Renale Terminale varia da 83 per milione di persone in Bangladesh a 1830 a Taiwan.

La percentuale di trapianto varia da meno di 5 per milione di persone in Bangladesh, Russia, Bosnia ed Erzegovina, Turkia e Malesia, fino a oltre 59-67 per milione negli Stati Uniti, Francia e Spagna1. Un’iniziativa chiave attualmente intrapresa è della European Kidney Health Alliance (EKHA) che ha identificato il trapianto di rene come area di azione prioritaria, il cui problema chiave è la soluzione della carenza di organi disponibili, la prevenzione del traffico di organi e migliorare la qualità e l’accesso ai servizi di trapianto Europei (www.ekha.eu). Essa è un’organizzazione no profit ed è costituita da membri delle associazioni guida Europee che comprendono l’EDTNA/ERCA, l’Associazione Europea dei Pazienti Nefropatici (CEAPIR), l’European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association (EDTA/ERA) e l’International Society of Nephrology (ISN). Questa organizzazione sta lavorando per migliorare l’assistenza e la diagnosi precoce di IRC e incrementare la percentuale di trapianti. Sono iniziative come queste che aiuteranno a migliorare la qualità di vita di tutti i pazienti nefropatici. E’ comunque necessario che i professionisti sanitari operanti in campo nefrologico abbiano le conoscenze e le abilità per erogare un’assistenza esperta di elevata qualità..Bibliografia

1. U.S. Renal Data System, USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2006 (available from www.usrds.org accessed 01.08.2008.)

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Possibilità di Scelta Attraverso un’Educazione Tempestiva: Come Creare ed Implementare Programmi di Educazione nell’Insufficienza Renale Cronica (IRC)

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Obiettivi di apprendimento

• Comprendereilbisognodiunaeducazionecontinuaneglistadi4e5diIRC,alfinedipoterlacontinuareancheduranteiltrattamentodialitico

• Capireidiversimetodid’insegnamentoedieducazionenellediversepopolazionidipazienti

• Essereingradodisviluppareeutilizzareunampiorangedistrumentid’informazioneeeducazione

• Valutarel’efficaciadell’insegnamentofornitonellafasedipre-dialisi

Introduzione

La crescente prevalenza della malattia renale cronica ha determinato un aumentato bisogno di educazione dei pazienti.

Nel Regno Unito il 10% della popolazione adulta è affetta da malattia renale cronica, di cui la metà è allo stadio 3. Questo dato aumenta con l’avanzare dell’età approssimativamente del 20% sopra i 65 anni e più del 30% sopra gli 80 anni. La National Kidney Foundation stima che a breve 20 milioni di americani saranno affetti da IRC, e altri 20 milioni sono a rischio1. La prevalenza della malattia renale allo stadio terminale, negli Stati Uniti, si è raddoppiata nella decade tra il 1991 e il 2001, colpendo quasi 400.000 pazienti2. Questi pazienti devono essere sottoposti a dialisi o trapianto di rene per rimanere in vita, e il numero è destinato a salire fino a 700.000 nel 20103. Questa enorme crescita del bisogno di terapia dialitica nella popolazione ha creato la necessità non soltanto di una

Possibilità di Scelta Attraverso un’Educazione Tempestiva: Come Creare e Implementare Programmi di Educazione nell’Insufficienza Renale Cronica (IRC)

21informazione corretta, ma anche di professionisti che siano in grado di semplificare l’informazione medica e renderla più comprensibile.

Quandocominciare

Ci sono diverse linee guida a disposizione che suggeriscono quando iniziare un intervento con uno specialista e un educatore. L’Associazione Nefrologica del Regno Unito4 suggerisce che i pazienti con insufficienza renale progressiva dovrebbero essere seguiti presso una clinica multidisciplinare dotata di dietisti e infermieri specializzati. Unitamente al UK National Service Framework5 specificano che il paziente dovrebbe essere seguito in una clinica simile almeno 12 mesi prima di cominciare la terapia sostitutiva renale. Le Linee Guida Europee di Best Practice6 invece raccomandano che i pazienti con un filtrato glomerulare <30ml/min x 1,73m² e un declino della funzione renale, devono essere in cura con un nefrologo e preparati alla fase terminale della malattia renale. Le linee guida K/DOQI8 raccomandano che i pazienti dovrebbero fare riferimento ad un nefrologo per facilitare le opzioni di trattamento e quindi avviare una adeguata educazione prima di allestire un accesso vascolare.

Le indicazioni per il confezionamento dell’accesso vascolare (FAV) varia nelle diverse linee guida.

Il K/DOQI propone l’allestimento della fistola artero-venosa (FAV) quando il filtrato glomerulare è <25 ml/min.x1,73m², per il posizionamento di un catetere per la dialisi peritoneale un filtrato glomerulare pari a 12-15ml/min x 1,73m² e per un trapianto pre-emptive, quando il filtrato glomerulare è <20ml/minx1,73m².

Le linee guida dell’Associazione Nerfologica del Regno Unito4 specificano che la FAV dovrebbe essere confezionata 6 mesi prima dell’inizio del trattamento dialitico, il Tenckhoff posizionato 4 settimane prima dell’inizio della dialisi peritoneale ed essere

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inserito nella lista di attesa per il trapianto da cadavere 6 mesi prima dell’inizio della dialisi. In alcune regioni del Regno Unito il trapianto pre-emptive da vivente è raccomandato con un filtrato glomerulare <20ml/min.x1,73m².

Alcuni studi hanno dimostrato i benefici di un’adeguata educazione sanitaria in generale, evidenziando un miglioramento dal punto di vista psicologico della soddisfazione, del benessere psico-fisico e accettazione della terapia del paziente, con un maggiore potere decisionale e comprensione delle proprie condizioni cliniche8.La diagnosi di IRC per alcuni di questi pazienti può essere molto traumatica e spesso può compromettere l’ascolto e la corretta comprensione della prescrizione medica, ottenendo come risultato la mancata opportunità di stabilizzare e/o mantenere la loro salute e di prepararsi in modo corretto alla dialisi. I pazienti allo stadio 4 e 5 di IRC sono a rischio di soffrire alti e incontrollabili livelli di stress che possono impedire un’adeguata e proattiva cura dell’IRC determinando un’ulteriore deterioramento della salute che porterebbe a limitate opzioni di terapia dialitica, e alti costi per interventi d’urgenza. Questa situazione può essere però, alleviata con appropriati programmi educativi i quali benefici comprendono9,10,11,12:

• Rallentamento della progressione di IRC e quindi del bisogno del trattamento dialitico

• Riduzione della mortalità precoce• Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare e altre

condizioni di co-morbidità• Miglior controllo dell’anemia• Aumentati livelli di albumina sierica• Iniziare la dialisi con una funzione renale residua maggiore• Promuovere opzioni terapeutiche che implichino processi

di autocura, incluso il trapianto pre-emptive• Aumentata autostima• Opportunità di scegliere di non fare dialisi


23I pazienti bene informati circa le loro condizioni cliniche e che conoscono le varie possibilità di trattamento, hanno meno complicazioni13,14 e di conseguenza, meno episodi di ospedalizzazione e minori visite mediche. I pazienti sono solitamente più soddisfatti della loro esperienza sanitaria se ritengono di essere adeguatamente preparati nella gestione della malattia. Questo può avere un impatto significativo sulla qualità di vita15, così come sui costi assistenziali complessivi16. Un diretto risultato dell’empowerement del paziente è un aumento dell’utilizzo di terapie dialitiche domiciliari e ad un incremento dei trapianti da donatore vivente, contribuendo positivamente sugli esiti del paziente e sui costi assistenziali.

MetodidiTrasmissionedi InformazioneediEducazioneaipazienti

L’educazione al paziente può essere svolta da varie figure professionali. Ogni U.O. di Nefrologia dovrebbe avere seri programmi di educazione e supporto sia per il paziente che per i suoi familiari. E’ molto importante fornire informazioni che siano coerenti e consistenti utilizzando termini facilmente comprensibili.

Oltre a facilitare la scelta del paziente, ogni educazione offerta dovrebbe fornire supporto al paziente ed ai suoi familiari anche attraverso l’aiuto alla scelta della strategia dialitica.

Nel Regno Unito sono stati istituiti il National Health Service e il modello del ”Social Care Long Term Condition” sulle esperienze e innovazioni locali e internazionali, allo scopo di migliorare il benessere e la qualità di vita dei malati cronici attraverso un approccio multidisciplinare, e affrontando gli aspetti sociali dell’assistenza17. L’approccio del team multidisciplinare (TMD) nell’assistenza nefrologica è un modello che coinvolge medici, infermieri, dietisti, diabetologi, farmacisti, counsellor e assistenti sociali. Il TMD lavora collaborativamente per raggiungere i target di trattamento basati sulle evidenze e valutare i fattori di

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rischio della progressione dell’IRC. Gli obiettivi dell’educazione sono far comprendere l’importanza della dialisi e/o del trapianto renale, e preparare il paziente alla terapia sostitutiva, quando necessaria.

ValutazioneMolti educatori sanitari sviluppano un loro particolare stile di insegnamento, ma per creare reali opportunità educative paziente-centrate, è importante valutare i diversi modi in cui le persone apprendono16. In altre parole il professionista sanitario dovrebbe pianificare l’educazione sanitaria intorno al paziente e alla sua famiglia e non a se stesso. Questo può rappresentare una sfida, ma significa che le abilità di insegnamento e apprendimento sono dinamiche e il professionista sanitario deve rispondere a nuovi metodi di apprendimento delle persone, come l’aumentato uso di internet.

StilidiApprendimentoOgnuno apprende in modo diverso e i teorici hanno definito diversi tipi di “stili di apprendimento”.Peter Honey e Alan Mumford19 hanno identificato quattro principali stili di apprendimento preferenziali. E’ possibile costruire la maggior parte del programma educativo identificando lo stile di apprendimento preferenziale del paziente. Se si è capaci di utilizzare lo stile naturale della persona, l’educazione sarà più semplice e veloce.I quattro principali stili di apprendimento sono descritti nella tabella 1.

AttivistiAgli attivisti piace essere coinvolti in nuove esperienze. Hanno una mente aperta, si entusiasmano di fronte a nuove cose, si divertono e lavorano con piacere insieme agli altri, ma hanno predisposizione a dominare la discussione. Imparano meglio quando sono coinvolti in nuove esperienze, problemi e opportunità, e si lanciano in analisi profonde nei compiti

Tabella 1: Stili di apprendimento


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difficili. Imparano meno ascoltando le lezioni frontali o lunghe spiegazioni, piuttosto che quando leggono scrivono o pensano per conto loro.

RiflessiviAi riflessivi piace stare sullo sfondo e analizzare la situazione da diverse prospettive. Preferiscono osservare gli altri e ascoltare il loro punto di vista prima di proporre il proprio. Apprendono facilmente quando osservano i gruppi o i singoli al lavoro e meno quando agiscono da leader o nel role-playing, o quando devono agire improvvisando

TeoriciQueste persone adattano e inseriscono le osservazioni in complicati ma logici processi teorici. Pensano che i problemi vadano risolti passo dopo passo. Tendono ad essere perfezionisti, apprendono meglio quando si trovano in situazioni complesse in cui devono usare le loro abilità e conoscenze. Propongono idee e concetti interessanti sebbene non siano immediatamente attuabili. Hanno però difficoltà nell’apprendere quando partecipano a situazioni che enfatizzano le emozioni e sentono o devono eseguire senza comprendere i principi o i concetti discussi.

PragmatistiI pragmatisti sono portati a provare le cose. Vogliono che concetti si applichino al loro lavoro, sono impazienti nelle discussioni prolisse e sono pratici andando al cuore del problema. I pragmatici apprendono meglio quando possono tentare le varie tecniche valutandone il riscontro e quando gli viene mostrato un modello da copiare. Apprendono meno quando non ravvedono immediati o ovvi benefici, oppure quando non esistono linee guida su come fare.

La tabella 2 fornisce esempi sulle diverse attività che possono essere usate per adattarsi ai diversi stili di apprendimento. L’esempio citato è per i pazienti che stanno imparando a gestire la loro fistola (FAV).

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Tipi di apprendimento Attivitàadatte Attivitàinadatte

Attivisti Essere incoraggiati a chiedere agli altri pazienti circa la loro esperienza riguardo l’incanulazione

Lunghe sessioni educative in cui l’infermiera deve parlare molto

Riflessivi Possono preferire osservare come l’infermiera si prende cura della FAV degli altri pazienti

Chiedere di rimuovere gli aghi dalla fistola senza un’adeguata spiegazione e preparazione

Teorici Fornire materiale di lettura o siti web per capire come funziona esattamente la FAV

Chiedere di parlare con gli altri pazienti su come ci si sente ad avere una FAV

Pragmatici Incoraggiarli prima possibile a prendersi cura dell’accesso, ma garantendo sempre un buon feed-back sulla performance

Incoraggiare la cura di sé senza una guida approfondita o informazioni scritte

Molte persone posseggono più elementi che appartengono ai diversi stili di apprendimento. E’ necessario individuare lo stile prevalente del paziente.

Maggiori informazioni sugli stili di apprendimento possono essere trovate su www.peterhoney.com.

Tabella2: Stili di apprendimento nella pratica


27ConsigliPratici

Sebbene sia interessante la lettura dei diversi modi in cui le persone apprendono, è spesso difficile valutare lo stile di apprendimento in una difficile situazione clinica. Si può comunque argomentare che sia tempo ben speso – è sufficiente poco tempo per chiedere ad una persona informazioni su quando ha imparato una nuova abilità, come ad esempio guidare una macchina. Così ad esempio, se state spiegando come eseguire scambi in dialisi, sarebbe utile fornire una serie di possibili esperienze di apprendimento, come chiedere al paziente se preferirebbe prima:

• Leggere o consultare siti internet• Osservare un altro paziente in dialisi• Essere seguito nell’insegnamento passo dopo passo

Prontezzanell’apprendimento

Un’altra importante considerazione riguarda la facilità all’apprendimento. Diversi fattori ostacolano l’apprendimento: ambientali, fisici e psicosociali20. La Tabella 3 evidenzia alcune possibili barriere che bisogna considerare prima di iniziare l’apprendimento e l’insegnamento.

TipidiOstacoli EsempidiOstacoli Valutazione

Ambientali Temperatura della stanza

Chiedere se è troppo caldo o freddo

Assenza di privacy Chiedere se il paziente è a suo agio in quel contesto

Tabella 3: Possibili barriere all’apprendimento

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TipidiOstacoli EsempidiOstacoli ValutazioneFisici Dolore Valutare il grado di

dolore e somministrare un analgesico

Anemia/stanchezza Assicurare brevi periodi di insegnamento (anche fino a 5 minuti)

Difetti di vista Controllare la grandezza del carattere con le quali sono scritte le informazioni.

Incidenti cerebro-vascolari Utilizzo di una lavagnaDanneggiamento cognitivo

Uremia (perdite di memoria a breve termine)

Controllare che il paziente stia apprendendo

Psico-sociale Non essere in grado di concentrarsi sull’insegnamento perché preoccupati per qualcosa: per esempio il lavoro, parenti malati, i soldi

Controllare che non ci sia nulla che li preoccupi e vedere se potete risolvere il problema prima di cominciare.

Alfabetizzazione Linguaggio

Abilità di lettura

Valutare quanto il paziente vi capisce - può essere utile un interprete

Psicologici Non accettare la malattia

Può essere necessario interrompere l’insegnamento se il paziente è arrabbiato o in uno stato di diniego, ecc.Può essere necessario il supporto di un counsellor o di un assistente sociale

Self care Il paziente può non credere nella filosofia del self-care

Può essere necessario discuterne prima che l’insegnamento abbia luogo – potrebbe essere necessario insegnare ad un parente insieme/al posto del paziente


29RiassuntoPer essere sicuri che l’ambiente sia il migliore per l’insegnamento e l’apprendimento, dovrebbero essere considerati i seguenti punti:

• Valutare lo stile d’insegnamento• Valutare gli ostacoli all’insegnamento• Sviluppare un piano d’insegnamento insieme al paziente

(per esempio: l’obiettivo dell’insegnamento, le informazioni da dare ecc.)

• Mettere in pratica il piano d’insegnamento, rivalutare l’avvenuto apprendimento e ripeterlo fino a quando l’obiettivo non è stato raggiunto.

Strumentidiinformazioneedieducazione

Per incontrare i bisogni dei diversi tipi di popolazione ai diversi stadi di malattia renale sono richiesti una varietà di strumenti di informazione ed educazione. E’ fondamentale che l’informazione sia data nel modo opportuno, individualmente e che risponda ai bisogni della persona trattata. Le persone scelgono quante informazioni vogliono e trattengono solo una certa quantità di informazioni. Un recente studio dimostra che soltanto il 25% dei pazienti vuole ricevere più informazioni possibili21.Le informazioni, per essere comprensibili a tutti i pazienti, devono tenere conto:

• Dei livelli di alfabetizzazione• Linguaggio• Livelli di educazione• Tipo di occupazione• Sesso• Stato civile• Età• Stadio della malattia• Livello cognitivo

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E’ quindi necessario un approccio multi-metodo per adattare le informazioni ai bisogni dell’individuo. Le informazioni devono essere adattate al livello culturale della popolazione locale, e nello stesso tempo devono essere rilevanti. Può essere necessario fornire informazioni in una lingua differente, con caratteri grandi, in braille o metodi audiovisivi.

ProgrammiEducatividiGruppoeIndividuali

Sia i programmi individuali che quelli di gruppo giocano un ruolo vitale e sono spesso il principale obiettivo di un programma di educazione in pre-dialisi. Uno studio recente ha scoperto che l’ 85% dei pazienti vuole informazioni verbali frontali, contro il 70% che vuole la presenza di un familiare21. Molti reparti seguono un protocollo educativo prestabilito che coinvolge i membri del team multidisciplinare, svolgendo sessioni mensili, incorporando tutte le informazioni in unica sessione, o dividendole in varie sessioni distribuite nell’arco di un mese. I supporti visivi e le dimostrazioni pratiche sono spesso fondamentali nell’assistere il paziente a massimizzare la comprensione delle informazioni date.Molti pazienti non frequentano gruppi di educazione giornaliere se non su invito. Le diverse ragioni le vediamo descritte nella Tabella 4.Sedute individuali 1:1 sono quindi indispensabili per raggiungere alcuni di questi obiettivi. Il contenuto della lezione può essere adattato alle diverse esigenze dell’individuo e possono essere programmate durante gli appuntamenti ambulatoriali

• Difficoltà a raggiungere l’ospedale per la distanza o patologia• I pazienti le trovano troppo stressanti• Il paziente preferisce “curarsi da solo”• Il paziente pensa di non averne bisogno a questo stadio della

malattia• Le lezioni individuali sono spesso preferite in quanto è

possibile porre domande specifiche• Il paziente può sentirsi imbarazzato all’interno di un gruppo

Tabella 4: Motivi per non frequentare le sedute educative


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programmati. Una combinazione di entrambe le lezioni, sia individuali che collettive, risulta essere preziosa, perché spesso il paziente sembra trarre maggior beneficio da un network di supporto o da una discussione affrontata durante una lezione di gruppo. Dopo l’incontro di gruppo, un appuntamento con un’infermiera può essere programmato per discutere alcuni aspetti affrontati nella seduta collettiva. La tabella 5 mostra i suggerimenti contenuti in una lezione di gruppo.

• Il paziente può necessitare di un interprete o avere problemi di udito e di vista

I°Sessione:Introduzioneallamalattiarenale

• Le infermiere discutono tutti gli aspetti della malattia renale fino al momento della necessità del trattamento dialitico. Gli argomenti trattati riguardano anche i fattori di rischio associati ad IRC e il mantenimento del benessere al fine di rallentare la progressione della malattia renale

• I dietisti descrivono il loro ruolo e il regime alimentare da seguire in IRC

• Il farmacista discute i farmaci più comuni e il loro meccanismo di azione per incrementare la comprensione e i benefici associati all’aderenza ai farmaci nonostante la mancanza di sintomatologia. Inoltre viene affrontata la gestione dell’anemia

• Il chirurgo parla dell’importanza di proteggere i vasi sanguigni del braccio in previsione della fistola artero-venosa, se necessaria

• Un rappresentante dell’associazione dei pazienti nefropatici per introdurre e discutere dei benefici del servizio di supporto da pari

• Viene evidenziata anche l’importanza di un supporto psicologico

Tabella 5: Esempio del contenuto di lezioni di gruppo

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II°Sessione:Visionegeneraledeltrattamentoedelrepartodidialisiinclusoil“self-care”

• Comprende tutte le opzioni di trattamento e terapie integrate, mettendo in luce le opzioni ottimali sempre nel rispetto degli obiettivi clinici. Inoltre viene discussa la possibilità della gestione di un trattamento conservativo

• Descrivere gli aspetti pratici dell’emodialisi e i diversi tipi di accessi vascolari, incluso il confezionamento della fistola artero-venosa

• Il self-care all’interno di un reparto di Emodialisi. Spesso si parte con uno o due aspetti della loro cura, aumentando gradatamente le competenze in relazione ai desideri e capacità dell’individuo

• Un individuo in emodialisi discute all’interno del gruppo la sua esperienza e come si è adattato al suo nuovo stile di vita

III° Sessione: Dialisi Domiciliare, Dialisi Peritoneale edEmodialisi

• Un’infermiera specializzata in dialisi peritoneale illustra gli aspetti pratici, i benefici e gli svantaggi della dialisi peritoneale, portando dimostrazioni sia della CAPD che CCPD/APD

• Un’infermiera specializzata in Emodialisi Domiciliare ne discute gli aspetti pratici, fornendo consigli sulle diverse opzioni possibili come la dialisi convenzionale ( con cadenza trisettimanale), giornaliera o notturna

• Pazienti già in emodialisi o in dialisi peritoneale parlano al gruppo e rispondono alle domande

IV°Sessione:Trapianto

• Tutti gli aspetti del trapianto renale, sia da donatore vivente che da cadavere, vengono discussi da un’infermiera, un chirurgo e da altri pazienti già trapiantati.


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Spesso i pazienti vogliono portare a casa degli strumenti per rinforzare l’apprendimento e per condividerli con amici e parenti. Le informazioni e gli strumenti sopra discussi possono essere utilizzati sia nelle sessioni 1:1 che nei gruppi.

MaterialeScritto

Uno studio recente dimostra che le informazioni scritte vengono preferite dal 63% dei pazienti sia in pre-dialisi che in dialisi21. Questo tipo di informazione può andare da un semplice volantino introduttivo ad un più comprensibile opuscolo. L’utilizzo di entrambi si può rendere necessario al fine di incontrare i bisogni del paziente. Bisogna individuare il materiale in base ai vari livelli di alfabetizzazione all’interno della popolazione e alle preferenze dei singoli pazienti; alcuni si accontentano di informazioni basilari altri più approfondite. Molti pazienti desiderano saperne di più 22.

Molte Associazioni Nefrologiche chiave forniscono sia a livello nazionale che locale risorse su una vasta gamma di argomenti associati all’assistenza dei pazienti con IRC al 4°e 5° stadio. A volte le informazioni sono veramente troppe e il paziente entra in depressione. E’ importante che le informazioni date ai pazienti siano verificate dai medici e coprano tutti gli aspetti necessari, ma che non siano né ripetitive né contraddittorie.

• Vengono spiegati gli esami preparatori sia per il ricevente che per il donatore, l’attesa che precede il trapianto, le procedure chirurgiche e i farmaci da assumere dopo il trapianto

• Vengono inoltre discussi gli ultimi avanzamenti clinici e i risultati raggiunti

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StrumentiVisiviGli strumenti visivi raccontano attraverso limiti culturali e letterari, e attraggono le persone che imparano attraverso l’immaginativo. Questi strumenti sono vitali nel supporto al materiale scritto sia alle sessioni 1:1 che in quelle di gruppo.

Immagini tratte dai libri:Si usano immagini dei pazienti locali mostrando tutti gli aspetti del trattamento. Le immagini possono essere memorizzate sul computer.

DVD:Molti DVD in commercio sono un mix di spiegazioni mediche, di storie di pazienti e dimostrazioni pratiche legate a diversi aspetti degli stadi 4-5 di IRC. Questi strumenti possono essere utilizzati nei reparti, ma sono un ottimo strumento da utilizzare con i familiari e gli amici per promuovere una continua discussione.

Esempi di DVD in commercio:• Kidney Research U.K.- moduli uno (stadi da 1 a 3) & due

(scelta in pre-dialisi) 23.• “Your kidneys, your choice” (I tuoi reni la tua scelta) -

fornisce informazioni sull’IRC e sulla scelta del trattamento promuovendo una decisione congiunta 24.

• “Living life on the full in dialysis” (Vivere la vita in pieno in dialisi) - promuove il self-care in dialisi come scelta separata, fornisce dimostrazioni pratiche e informazioni sullo stile di vita da adottare25.

• “The Gift of Life” (Il dono della vita9 - fornisce informazioni sul trapianto da donatore vivente 24.

• “La dialise en plus ….Pourquoi? Comment?” (La dialisi in più ... Perché ? Come?) - fornisce informazioni sulle diverse possibilità di trattamento26.

Dimostrazioni pratiche:Sono comprese visite guidate nei reparti di dialisi e dimostrazioni con il materiale da utilizzare in dialisi peritoneale.


35MaterialeRaccoltodaiSitiWeb.

Internet fornisce spesso un’ampia gamma di informazioni in formati alternativi e in modo approfondito che può essere adattato anche individualmente. I network informatici di supporto possono essere elaborati in forma di bollettini on-line a disposizione dei pazienti che cercano consigli e supporto da altri pazienti. E’ vitale che questi siti vengano accreditati prima di raccomandarli. Il Renal Patient View è un progetto del RIXG (il Renal Information Exchange Group), un gruppo inglese che rappresenta i pazienti nefropatici e il team nefrologico. Il Renal Patient View è una fonte on-line per i pazienti che fornisce informazioni in tempo reale riguardo la diagnosi, i trattamenti e gli ultimi risultati dei prelievi ematici. I pazienti possono condividere queste informazioni con chi vogliono, e visualizzarle ovunque nel mondo. Per maggiori informazioni consultare http://www.renalpatientview.org/.

SupportodaPari

Spesso, in alcuni reparti si ha a disposizione un supporto informale da paziente per il paziente. Un supporto filmato consente ai pazienti già sulla strada del pre-dialisi di confrontarsi con pazienti già stabilizzati o sottoposti a particolari trattamenti. Come per la scelta del trattamento, i pazienti dovrebbero essere abbinati, dove possibile, per stile di vita, età, e background culturale - questo è il punto di forza del supporto da pari 27.

Il supporto e l’informazione sono forniti di solito da pazienti che hanno una reale esperienza per un certo tipo di trattamento o una certa procedura, fornendo un’informazione individuale preziosa per i pazienti in pre-dialisi, che spesso non può essere fornita dal medico27,28. Il supporto da pari completa l’informazione fornita dai clinici, arricchendo le conoscenze complessive offerte al paziente che deve decidere l’opzione di trattamento.

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SviluppodegliStrumentidiEducazioneeInformazioneNel Regno Unito, lo sviluppo dell’assistenza fornita dai servizi sanitari avviene in collaborazione con i clienti/utenti dei servizi stessi, e tale processo viene supportato dal governo29. E’ quindi categorico un coinvolgimento del paziente/utente nello sviluppo e valutazione degli strumenti educativi. E’ importante considerare le aspettative del paziente verso il servizio, che spesso differisce da quello del medico riguardo a ciò che il paziente vuole conoscere e le sue priorità (esempi nella tavola n.6)20. Giornate d’incontro tra i pazienti e lo staff possono fare emergere nuovi punti di vista sugli attuali programmi educativi, identificandone le falle e le false aspettative. Comunque è necessario l’utilizzo di interviste per accedere ai gruppi in modo incisivo. Consultare la letteratura e visitando alcuni reparti noti per avere una buona pratica, può aiutare nello sviluppo di strumenti educativi. E’ importante che la politica locale dell’ospedale sia rigida sugli aspetti del consenso, copyright, governo clinico. Per qualsiasi nuovo strumento introdotto sarà necessario un appropriato addestramento dello staff.

• Informazioni sulla malattia renale, cause, progressione e futuro

• Informazioni su come si acquisisce la malattia, il riconoscimento dei sintomi e cosa aspettarsi

• Informazioni sulle differenti opzioni di trattamento

• Informazioni pratiche circa l’inizio o il cambiamento del trattamento e la preparazione al trattamento scelto (per es. fistola artero-venosa)

• Informazioni riguardo le complicanze o gli effetti collaterali del trattamento scelto o dei farmaci

Tabella 6: Riassunto delle informazioni identificate dai pazienti come più importanti e prioritarie da dare ai pazienti.


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ValutazionedegliObiettivid’Insegnamento

La valutazione e il monitoraggio degli obiettivi clinici come risultato del processo educativo, indicheranno se c’è stato un miglioramento dello stato di salute del paziente affetto da IRC. La valutazione continua è un aspetto importante dei programmi educativi pre-dialisi perché permettono alla fine di sviluppare una formazione centrata sul paziente.

Gli strumenti più importanti per un professionista sono la pazienza e l’ottimismo.

L’educatore dovrebbe dimostrare ostinazione e buona volontà nel voler raggiungere l’obiettivo che si è prefissato. Per sapere se effettivamente gli obiettivi d’insegnamento sono stati raggiunti bisogna valutare la quantità di informazioni ottenute dal paziente e la loro effettiva comprensione. E’ anche categorico che la valutazione tenga conto di tutti gli strumenti d’informazione e degli stili impiegati. Per massimizzare la validità della valutazione, è indispensabile il coinvolgimento dell’utente. Il più grande piacere e indice di successo, sia per l’educatore che per l’utente, è veder crescere nel paziente la conoscenza e la confidenza nella sua capacità di saper gestire tutti gli aspetti dell’insufficienza renale.

• Informazioni sulla gestione e su come influenzare le proprie condizioni di salute

• Informazioni sugli effetti dell’IRC sulla vita di tutti i giorni, sul lavoro, le finanze e le attività sociali

• Informazioni da altri pazienti su come vivere con l’IRC e i vari trattamenti.

• Informazioni sull’adattarsi all’IRC, e dove ricevere supporto

Nota: L’ordine delle priorità cambia con il variare dell’età dello stato sociale, delle circostanze e dell’attività lavorativa.

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La Scelta del Paziente e il suo Coinvolgimento nel Trattamento

E’ importante permettere alle persone di adottare un atteggiamento positivo verso loro stessi e la loro prognosi attraverso l’educazione. Il paziente con IRC dovrebbe essere messo al centro del piano formativo e tenuto sempre informato sulle opzioni di trattamento. La modalità di trattamento che si andrà ad utilizzare dovrà essere quella scelta dal paziente. Al paziente dovrebbe essere chiesto se è a conoscenza delle varie tipologie di trattamento a disposizione.

Promozione del Self-Care

La via migliore per identificare i pazienti da avviare alle tecniche di self-care, che sia emodialisi domiciliare, dialisi peritoneale o trapianto, è una buona educazione pre-dialitica.

Non tutti i pazienti sono candidati idonei all’autogestione della terapia; le ricerche sull’argomento30 indicano che questa metodica è sotto utilizzata. Alcune barriere alla dialisi in self-care implicano una mancanza di consapevolezza, la preoccupazione che sia troppo complicato da imparare, la paura di essere isolato e la perdita del medico come punto di riferimento. Tutto questo può spiegare la bassa percentuale di utilizzo di questa tecnica in Canada (33%) e in USA (96%)30. L’educazione attiva dei pazienti può aiutare ad identificare i candidati migliori al self-care e aiutarli sia nella scelta del trattamento più idoneo che a conservare il loro benessere e la loro salute. Promuovendo il self-care in dialisi, una volta che i pazienti saranno stati avviati alla dialisi, le infermiere avranno più tempo per assistere i pazienti più dipendenti. Incoraggiare i pazienti a partecipare alla loro cura può incrementare gli obiettivi e migliorare la loro qualità di vita.


39Bibliografia

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23. Kidney Research UK www.kidneyresearchuk.orgModule 1: http://kidneyresearchuk.org/content/view/444/596/Module 2: http://kidneyresearchuk.org/content/view/450/602/

24. Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust & King’s College Hospital NHS Foundation Trust. 2007.


4125. Guy’s and St Thomas’ Charity. 2007.

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Aspetti Psicologici dell’Insufficienza Renale Cronica

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Obiettivi di Apprendimento

• AumentarelaconsapevolezzadegliaspettipsicologicidellavitaconIRC

• Introdurreilconcettodiciclodicambiamentoeciclodeldoloreelaloroimportanzapercomprenderel’impattopsicologicodivivereconl’IRC

• Sottolinearel’importanzadella“prospettivadelcliente”.

Introduzione

L’ ambito del supporto psicologico per le persone affette da IRC e i loro familiari, è sempre stata un’area con necessità di sviluppo. Esistono linee guida nazionali e internazionali, come il National Service Framework nel Regno Unito (2004)1 e il NKF-K/DOQI (2006)2 che raccomandano la necessità di accesso a servizi di counselling o di supporto sia ai pazienti che ai loro familiari, confermando la posizione dei professionisti che già offrono un simile servizio. Ai pazienti affetti da IRC sono richiesti enormi sacrifici, continui cambiamenti di stile di vita e un impegno per tutta la vita verso un trattamento non curativo ma palliativo, poiché prolunga la vita e riduce i sintomi della malattia renale ma non la guarisce3. Bisogna tenere presente anche il peso dell’importante decisione che il paziente deve prendere scegliendo il tipo di trattamento a cui sottoporsi. Questa prima importante decisione però può non essere l’ultima. La vita e le circostanze cambiano

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continuamente, specialmente nel campo della medicina. Alcune delle decisioni che l’individuo, sia da solo sia coi suoi familiari deve prendere, comprendono anche la possibilità di sospendere la dialisi e il consenso al trapianto. E’ senza dubbio uno shock per le persone apprendere di essere affetti da malattia renale, ma essere informati che le condizioni sono deteriorate al punto da dover scegliere il futuro trattamento può essere tremendamente difficile. Alcune persone si adattano meglio di altri, e ognuno impara ad affrontare i cambiamenti in modo personale. E’ importante stare attenti e rispettare i meccanismi di difesa messi in atto dall’individuo, come per esempio il meccanismo di rifiuto che viene spesso utilizzato per bloccare il dolore o le sensazioni di disagio fino a che l’individuo non è in grado di gestirli. A volte questo atteggiamento può essere percepito dal professionista come mancanza di volontà, e prolungare l’uso di questi meccanismi può essere dannoso per il benessere psicologico4.Una delle prime vere decisioni per il paziente è accettare ciò che gli sta accadendo. In questo periodo si aspetta di essere informato circa la decisione da prendere riguardo il trattamento, per esempio se terapia attiva, conservativa o trapianto; pre-emptive o una volta cominciata la dialisi; da donatore vivente o da cadavere o rene/pancreas. Con tutta probabilità si sentiranno distrutti e alcuni sentiranno di non avere scelta e di avere perso il controllo. Altri invece accetteranno il fatto che stanno facendo una scelta per il loro futuro e quindi avranno il controllo della situazione. Il counsellor nefrologico generalmente lavora con le persone che hanno difficoltà ad accettare la diagnosi di IRC e questo capitolo sarà scritto tenendo conto di questa prospettiva. Comunque, di tutta la popolazione affetta da IRC nel Regno Unito e in Europa, gran parte riesce ad adattarsi abbastanza bene e riesce a far emergere gli aspetti positivi della loro vita con la malattia renale e del trattamento a cui andranno a sottoporsi. In questo capitolo il termine “counsellor” sarà usato in modo generico per definire sia gli psicologi che i counsellor..

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Affrontareladiagnosi

• L’invio al servizio nefrologico di solito avviene allo stadio 3 di IRC, dando la possibilità di costruire un rapporto stabile con le diverse figure professionali attraverso una regolare frequenza dell’ambulatorio ospedaliero. Questo permette ai pazienti di parlare apertamente, di porre domande e ottenere rilevanti informazioni/educazione riguardo la loro scelta.

• Altri non conoscono abbastanza bene la loro diagnosi e arrivano “acutamente” al centro dialisi inconsapevoli dei probabili futuri cambiamenti ai quali dovranno sottoporsi.

Prospettivadelpaziente

Ci si aspetterebbe che le persone che hanno avuto tempo per adattarsi lentamente alle condizioni dell’IRC e al suo trattamento, siano meglio preparate ad accettare i vari cambiamenti che essa richiede, all’opposto di chi invece non era in precedenza a conoscenza della propria condizione. Comunque non è sempre così. Le persone reagiscono alle cattive notizie in diversi modi, alcuni usano la “strategia di adattamento della negazione”, come il rifiuto, l’intellettualizzazione o la soppressione. Altri possono usare “strategie di adattamento dirette” più pro-attive, come andare alle visite mediche, seguire la dieta e i suggerimenti del medico. L’ultima è molto consigliata e incoraggiata dagli educatori sanitari, anche se qualsiasi meccanismo le persone mettano in atto dovrebbe essere rispettato perché serve a permettere loro di adattarsi. Quando le persone sono in uno stato di shock reagiscono automaticamente con capacità ben collaudate per far fronte a questa emozione, dando agli altri l’impressione di adattarsi bene. In stato di shock i pensieri dei pazienti possono essere influenzati e possono sperimentare una serie di emozioni che vediamo elencate nella tabella 14.

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ProspettiveFamiliariQual’è il ruolo della famiglia in questo processo? Anche loro in un certo qual modo vengono influenzati dalla diagnosi e saranno costretti a cambiare il loro modo di vivere.

Capiscono cosa sta succedendo al loro congiunto e cosa questo può significare per loro? Vedono tutti i giorni questa persona e si accorgono del susseguirsi di cambiamenti, per esempio il benessere fisico o i cambiamenti di umore. E’ molto importante che i membri della famiglia che assistono la persona malata siano ben informati riguardo la diagnosi, in modo tale da tranquillizzarla in caso di paura o ansia. Dovrebbero essere incoraggiati nel diventare partecipi nella cura del marito/moglie/compagno/fratello, frequentando anche loro le sessioni educative o le visite mediche ed essere coinvolti il più possibile, a seconda delle possibilità e delle necessità. Le persone affette da IRC possono dover svolgere dei compiti specifici, come la dialisi, ed è importante essere consapevoli che questo tipo di cambiamento dovuto alla patologia può coinvolgere tutti. Anche la comunicazione ha un impatto notevole nell’ambito famigliare, soprattutto in seguito alla diagnosi e all’inizio del trattamento, per esempio: Parlano tra di loro oppure tengono le cose nascoste per qualsiasi ragione? E’ difficile per i famigliari supportare adeguatamente il loro caro se non sanno cosa la persona sente o pensa.

L’impatto della diagnosi di IRC sul paziente e i familiari dipende da molti fattori e ogni individuo può avere una reazione diversa:

• La gravità con la quale la malattia viene percepita come intrusiva e l’entità dei cambiamenti necessari: quanto l’individuo percepisce minacciata la propria qualità di vita, per es. le limitazioni funzionali5.

• Il livello di controllo sulla malattia percepito dal paziente. Crede di avere il controllo (Locus of Control Interno) oppure crede nel fato o pensa che la sua vita è nelle mani dei professionisti sanitari? Gli individui pensano che i sanitari possano prendere le decisioni per loro sia riguardo il trattamento che la loro morte (Locus of Control Esterno)6.

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• La loro esperienza passata con la malattia e la perdita influenzerà le loro convinzioni, giudizi e le loro decisioni attuali7.

• La capacità di adattamento al cambiamento, per es. sono in grado di affrontare questi cambiamenti e hanno le capacità per accettarli8?

• Quanto conosce la funzione renale e le opzioni di trattamento a sua disposizione? Maggiore è l’informazione posseduta dall’individuo, maggiore sarà la loro sensazione di preparazione verso l’ignoto, riducendo le paure degli eventi futuri. Ciò evidenzia l’importanza e la necessità di frequentare un programma educativo9.

• Sistemi di credenze e convinzioni del paziente: cosa crede riguardo la sua malattia, gli ospedali, i sanitari e i vari trattamenti a sua disposizione. Questi aspetti vanno chiariti per evitare malintesi10.

• Supporto sociale: per esempio la disponibilità di network di supporto, quale è l’impatto economico e quale è il supporto finanziario disponibile.

• L’umore: per esempio se c’è una storia di depressione. La malattia cronica può predisporre una persona a depressione e ansia, soprattutto perchè la malattia renale coinvolge non soltanto le funzioni fisiche ma anche quelle cognitive11,12.

• Tipo di personalità: ottimista, pessimista o realista.

Le esperienze che il paziente vive nelle settimane, mesi, anni che precedono l’inizio del trattamento possono modellare il proprio modo di vedere la vita con la malattia cronica e le sue capacità di adattarsi ai cambiamenti futuri. E’ perciò vitale che lo staff sia consapevole delle ripercussioni sulla “prospettiva del paziente” assicurandogli un supporto sufficiente in questo periodo. I pazienti nefropatici sono persone normali in una situazione anomala; non dovrebbero essere etichettati con la loro malattia, ma dovrebbero essere visti come singoli individui13. Le persone si adattano allo stress e al cambiamento in modo differente. I fattori che ruotano intorno al ciclo del cambiamento e al ciclo del dolore sono essenzialmente comuni8,14. E’ riconosciuto che, sebbene questi processi

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rappresentano cicli o stadi, la loro progressione non è sempre continua e si può regredire allo stadio precedente prima che l’insegnamento sia completato..

QualitàdiVita

La qualità di vita è definita come “il grado di benessere percepito dall’individuo o da un gruppo di persone”, e ha due componenti fondamentali: fisica e psicologica.

• Gli aspetti fisici riguardano ambiti come la salute, la dieta, la protezione dal dolore e dalla malattia

• Gli aspetti psicologici riguardano stress, preoccupazioni, piacere ed altri stati d’animo negativi o positivi.

E’ virtualmente impossibile predire la qualità di vita di uno specifico individuo, poiché ciò che rende contenta una persona raramente è identico per un’altra15. Comunque gli specialisti hanno le conoscenze e l’esperienza per identificare chi è in grado di gestire un trattamento attivo e chi invece tende al trattamento conservativo o al trapianto, e sanno come può essere influenzata la qualità di vita del paziente sia dai fattori psichici che fisici, come per esempio problemi cardiaci o demenze. Usando queste capacità possono informare il paziente sulle opzioni possibili influenzando cosa, perché e come l’informazione viene fornita. Lo stress che la dialisi o il trapianto possono causare in un paziente è sia fisico che psichico, per esempio la dipendenza dalla macchina di dialisi, dallo staff infermieristico, paura del trapianto, del rigetto. Tutti questi fattori possono causare reazione di ansia e depressione.

La depressione è un problema molto comune nei pazienti nefropatici a causa dei molti aspetti interessati dall’IRC e dal trattamento dialitico associato16. In oltre, anche se un paziente è “ben dializzato” o viene trapiantato, può ancora risentire di alcuni disturbi della malattia renale come disturbi del sonno

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o disfunzioni sessuali. La reazione da parte dell’individuo a tutto questo avrà un effetto determinante sulla qualità di vita. La mancanza di riposo durante la notte può alterare le funzioni psichiche ed emotive e se perdura può portare le persone a mettere in atto dei meccanismi di difesa. Una reazione positiva potrebbe essere acquisire nuove abitudini, come fare un sonnellino pomeridiano, ma per alcuni non è semplice da accettare e quindi la reazione può essere di rabbia, o possono cadere in depressione.

La cosa importante è come i professionisti sanitari danno risposta ai problemi di sonno o di funzione sessuale: vengono emarginati, ridicolizzati, o si sentono ascoltati. L’individuo viene supportato e aiutato a trovare una soluzione se lo richiede? Può essere di aiuto l’uso di farmaci o suggerimenti pratici come l’uso di riti prima di coricarsi, come un bagno caldo, bevande calde, esercizi di rilassamento, o in alternativa atti intimi, per esempio baciarsi, coccolarsi o un massaggio. I pazienti hanno semplicemente bisogno di esprimere i loro pensieri e sentimenti e non necessariamente richiedere una soluzione ai sanitari, perché loro sanno di cosa hanno bisogno, e l’assistenza di cui hanno bisogno è tempo per essere ascoltati, ponendo domande aperte o chiuse per incoraggiare il paziente a parlare di più del problema.

Dialisi

La sessione che segue riguarderà l’impatto con l’inizio della dialisi e come farne fronte. Ora al paziente e alla sua famiglia verrà chiesto di mettere in pratica ciò che hanno imparato dai vari professionisti sanitari riguardo al primo trattamento. Da questo momento in poi ci saranno diversi cambiamenti che coinvolgeranno tutti.

• Gli operatori sanitari possono influenzare la decisione attraverso cosa viene detto, come viene detto e come viene interpretato dal paziente

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• Icambiamentidellaroutineincludonoiltrattamentostesso,il cambiamento di dieta, la gestionedei liquidi, i farmaci,bilanciare il lavoro e la vita familiare (es: frequentazionedell’ospedale o di un centro satellite), Il trattamentodialiticodomiciliare(es. lospaziodestinatoal trattamentoèuncontinuo richiamoal trattamentostesso),oppureunaccesso conveniente con il minor disturbo possibile perla routinedicasa/lavoro; i continuicambiamentidovutialtrattamentooalprocessodiinvecchiamento

• Adattamentiemotivicomelostiledivitadettatodalladialisio dalla routine ospedaliera; considerazione sulla propriamorte; abilità a far fronte ad emozioni forti - suicidio esoddisfazionedivita(veditabella1)

• Laperditadellacapacitàdiadattamentopuòesserevissutacomeunlutto

• L’adattamentocognitivocomprendelapercezionepositivadeltrattamento;guadagnandoilcontrollodellasituazione17

• L’ignoto, per esempio riguardo la propria esperienzadialitica;cosacomporta?

• Ilcoinvolgimentofamiliare,cheimplicailmantenimentodelruolodell’individuoall’internodellafamigliaelostiledivitaditutti

• Conseguenze fisiche dovute alla condizione o altrattamento, come il senso di spossatezza, l’anemia, laletargia;dolorealleossa, lasindromedellegambesenzariposo, riduzionedella libido, impotenzao riduzionedellafertilità;aspettativerealisticheoirrealisticheeincapacitàdimanteneresestessielafamiglia

• Lemodifiche implicite della vita sociale e lavorativa, peresempiolaperditadellerelazionisocialiedeconomiche-dellavoroosistemidibenefit

• Lacapacitàdellafamigliadiadattarsialladurata“pertuttalavita”dellamalattiacronicaeallanaturaimprevedibiledeltrattamentoodellostatoalteratodisalute;sensazionedicontrolloomancatocontrollo(veditabella2)

• Aspettative; per esempio, l’individuo è convinto che unavolta finito il trattamentodialitico si sentiràmeglio e saràingradodi fare tuttociòcheerasolito fare,o la realtàè

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diversa? Come si adattano tutti a questi cambiamenti fisici e psicologici?

I professionisti sanitari non dovrebbero dare per scontato che, visto che i pazienti resteranno in dialisi per mesi o anni, hanno “accettato” o sono al punto di “accettare” la loro condizione. Tutto questo può essere ancora lontano, poiché i cambiamenti sono in continua progressione e richiedendo sempre nuovi adattamenti all’individuo ai suoi familiari, mettendo costantemente in discussione le loro convinzioni, pensieri e sentimenti8.

LaProspettivadellaFamiglia

Può succedere che le famiglie si sentano frustrate da questa situazione e sentirsi contemporaneamente in colpa per questo; o sentirsi “sopraffatti” dal livello di attenzione e dalla cura richiesti dal congiunto, accompagnati da sentimenti di abbandono. Questa situazione porta un cambiamento nelle dinamiche e nei ruoli familiari, per esempio marito/moglie, che ora viene visto come un bambino di cui prendersi cura piuttosto che come partner. Spesso la “presa in carico” viene interrotta soltanto quando il proprio partner è in ospedale per la dialisi, viene ricoverato o ha respinto le cure. Giunti a questo punto i partner hanno spesso bisogno di una pausa, sia per la situazione sia perché l’uno non è più capace di considerare l’altro come un individuo e non solo come malato. Per alcuni quando il proprio congiunto, marito o moglie, è in ospedale, si sentono obbligati ad andarlo a trovare ogni giorno a volte fino alla fine dell’orario di visita. Questo ritmo mette sotto pressione la persona che si prende cura del paziente, dovendo badare anche alla casa e a tutto il resto e, allo stesso tempo essere “sorridente” durante le visite al proprio caro, anche se ciò a volte significa fare due ore di autobus o disturbare amici o familiari per il trasporto da e per l’ospedale.

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A volte i ragazzi possono diventare care-givers dei genitori con malattia cronica ed è importante che siano in grado di crescere come unità separata secondo i loro stadi di sviluppo18. Il genitore deve sapere che tipo di supporto può ricevere dagli amici, dalla famiglia o dai servizi sociali, per non far pesare tutta la sua assistenza sul ragazzo, evitando che si sviluppino sensi di colpa per l’abbandono del genitore o per non sentirsi all’altezza del supporto di cui ha bisogno.

Trapianto

Il trapianto ha implicazioni sia per chi riceve che per chi dona. Le Tabelle 2 e 3 illustrano gli aspetti positivi e negativi del trapianto per il ricevente e la tavola 4 descrive i problemi per il donatore.

LaFinedellaVita

L’opzione del trattamento conservativo viene preso in considerazione per chi non desidera o non è idoneo ad un trattamento dialitico attivo. Questo aspetto sarà meglio trattato nel capitolo 3.

Come i pazienti si preparano alla morte dipende da molti fattori:

• Capacità di essere in pace con se stessi, compresi gli amici e la famiglia, e come hanno vissuto la loro vita

• Dire addio agli amici e alla famiglia• Come vedono la morte e il morire - pensieri e sentimenti• Meccanismi di difesa messi in atto

A questo punto i pazienti e i loro familiari si confrontano con la morte e possono diventare ansiosi e avere difficoltà a far fronte alla situazione. Possono avere paura, essere ansiosi, o impiegare questo momento per riflettere sui loro traguardi o per mettere in ordine le loro finanze, e per salutare gli amici e la

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Tabella 2: Ricevente Pre-Trapianto

Positivi NegativiUn’altra forma di trattamento Non una “cura” per IRC (non è

completa guarigione)

Liberi di ritornare a vivere (lavoro, vacanze, mettere su famiglia)

Perdere la sicurezza delle relazioni con i pazienti e lo staff della dialisi; Incertezza su cosa fare nel tempo libero. Diminuzione dei contatti sociali in quanto non si lascia più casa per fare dialisi.

Due settimane sole di ospedalizzazione

Il tempo trascorso in ospedale

Dopo la dimissione dall’ospedale, solo visite in un ambulatorio

Farmaci anti-rigetto: possibili effetti collaterali e bisogno di prenderli a vita per mantenere l’organo trapiantato

Trapianto rene-pancreas: non più diabete, o somministrazione di insulina o ipoglicemia

Aspettative non realistiche; molti possono ancora soffrire di disturbi renali o psicologici come la depressione

Non più effetti collaterali di IRC come anemia, letargia, diminuzione della libido

Possibilità di rigetto - vivere con il pensiero di “cosa succede se il trapianto fallisce e devo tornare in dialisi?”

Pensare positivo perché si è ottenuto un organo da donatore e si vuole vivere pienamente ogni giorno

Sentire il peso di essere positivi perchè qualcuno è morto o un donatore vivente mi ha donato il suo rene per darmi un’altra possibilità di vita

Miglioramento della qualità di vita

Effetti collaterali: eventi cardiovascolari, cancro della pelle

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Tabella 3: Ricevente post-trapianto

Positivi NegativiNon aver bisogno di ricominciare la dialisi

Resistenza alle decisioni perchè non ancora accettato la diagnosi di IRC: ancora rifiuto come parte del ciclo della perdita o del dolore, oppure paura degli effetti collaterali dei farmaci anti-rigetto. Modifiche dell’immagine corporea; per esempio irsutismo e incremento ponderale

Familiari e amici fanno a gara per offrire il proprio rene.

- sentirsi considerato e amato

- aumento dell’autostima

Ambivalenza nel chiedere alla famiglia o agli amici di considerare la donazione. Può non sentirsi degno di questo dono e temere un rifiuto – cosa fare se la persona si rifiuta di donare?

Fine dello stile di vita con la dialisi

Paura dell’ignoto – l’intervento chirurgico - cosa mi riserverà la vita per il futuro?

Sentirsi fisicamente meglio - più vicini alla normalità dal punto di vista renale

Associazione di più fattori non sempre dovuta alla chirurgia e all’ospedalizzazione.

Legato a una brutta esperienza passata oppure come separazione dalla famiglia

Miglioramento della qualità di vita

Cosa succede per esempio se ... il trapianto non va bene o se ci sono delle complicanze?

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Tabella 4: Implicazioni per il donatore (vivente o cadavere)

Positivi NegativiOpportunità di aiutare gli altri, sentirsi utili e importanti. Sono in grado di dare qualcosa di se stessi

Sistema di convinzione - che le persone sono la causa della loro malattia per esempio attraverso lo stile di vita; come il diabete di tipo II, i farmaci, i disordini alimentari

Possibilità di una vita normale se legati alla persona affetta da IRC - aumento delle relazioni e delle opportunità di svago: vacanze, finanze, indipendenza

Paura dell’ignoto e del conosciuto. Per es. timore dell’ambiente ospedaliero e della chirurgia

La famiglia del donatore – la consapevolezza che la loro perdita ha aiutato gli altri può essere di conforto al loro dolore

Assenza dal lavoro - remunerazione?

Il partner può avere la possibilità di pensare che la persona ora sta meglio, questo concede una possibilità di lasciare la vecchia vita/o relazioni passate13.

Possibili complicanze chirurgiche, es: ernia, dolore

Controlli medici completi gratuiti

Identificare i problemi fisici non diagnosticati e la possibilità di non essere idoneo alla donazione; HIV - alto o basso rischio. Aumento dell’ansia, stress per l’attesa della risposta degli esami e della data dell’intervento

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famiglia. La fine è qualcosa che tutti hanno sperimentato sotto varie forme durante la loro vita e queste esperienze aiuteranno o determineranno come l’individuo accetta la propria fine. Il modo in cui il paziente o l’operatore sanitario aprono questa discussione con gli altri e come viene recepita e ascoltata, avrà un impatto sulla fluidità del processo. Se per esempio un paziente dichiara di averne abbastanza della dialisi durante l’avvio del trattamento, e l’infermiera risponde soltanto ”non dire queste cose” e non aggiunge altro, la comunicazione si interrompe. Avrebbe certamente un altro impatto se l’infermiera fosse in grado di ascoltare cosa il paziente ha da dire e lo incoraggia a parlare di più riguardo i suoi sentimenti. Tutto ciò potrebbe sfociare in una discussione sulla sospensione della dialisi, oppure il paziente può semplicemente sentirsi depresso quel particolare giorno e sentirsi meglio semplicemente parlando con l’infermiere.

InterruzionedellaDialisi

Nel corso della vita i cambiamenti sono continui e spesso non si sa abbastanza riguardo a quello che accadrà in futuro. Il cambiamento è determinato dalle circostanze, ed è questa la vera natura della malattia cronica. Il paziente in dialisi per esempio può decidere che la sua qualità di vita non è migliorata come sperava quando ha iniziato il trattamento, oppure le circostanze sono cambiate; per esempio un peggioramento dello stato di salute come problemi cardiaci o la comparsa di un cancro. Questo può portare a non desiderare più gestire alcun cambiamento ulteriore. Se però, il cambiamento significa un peggioramento delle condizioni fisiche o mentali, la decisione di interrompere il trattamento o rimandarlo a quando si sentiranno in grado di controllarlo, può essere considerato un passo positivo verso l’empowerement. E’ importante ricordare che il paziente in dialisi sceglie ogni volta se continuare o meno, acconsentendo al trattamento.

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Non tutti gli operatori sanitari sono in grado di parlare di argomenti riguardanti la “fine della vita”, e possono essere riluttanti ad incoraggiare i pazienti a parlare apertamente dei loro problemi e sentimenti. Le ragioni possono essere diverse: possono sentire un particolare attaccamento per questa persona, si sentono a disagio all’idea della morte o del morire; oppure credono che il loro ruolo debba servire a preservare la vita3. Discutere dei problemi di “fine vita”, come terminare (abbandonare) la dialisi, non va di pari passo con il modello medico che ha lo scopo di preservare la vita, ma il professionista sanitario deve anche considerare la qualità di vita e cosa questo significa per il paziente e la sua famiglia.

Lo staff infermieristico può chiedere al paziente se ha piacere di incontrare un counsellor o uno psicologo per discutere le loro preoccupazioni e sentimenti sull’argomento. Il counsellor o lo psicologo dovrebbe essere in grado di offrire incontri uno-a-uno al paziente e alla sua famiglia (se richiesto), per parlare delle loro decisioni e desideri per i giorni e le settimane a seguire, o per aiutare la famiglia a giungere ad una decisione condivisa per i futuri eventi. Dovrebbero essere in grado di indirizzare il paziente ad altri colleghi del team nefrologico per affrontare ulteriori discussioni, per esempio con il team infermieristico e medico riguardo la gestione del trattamento conservativo, o un team di cure palliative per iniziare il processo di distacco dalla dialisi al momento giusto. Se il paziente o i membri della famiglia desiderano essere supportati durante questo processo, il counsellor sarà in grado di offrire questo servizio coinvolgendo tutte le persone interessate, così come offrire un supporto/counselling al lutto dopo che la persona se ne è andata assistendo chi è rimasto a venire a patti con la loro perdita.

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SupportooCounsellingalLutto

Questo tipo di servizio è disponibile soltanto in alcune parti del Regno Unito e non in tutta Europa. Comunque, tutti i pazienti nefropatici, i membri dello staff e tutti quelli che sono in relazione con i pazienti nefropatici, sono in qualche modo influenzati dalla morte, dal morire o dalla perdita. Quando un paziente muore in reparto o durante la dialisi, come si viene a conoscenza della sua morte? Lo staff informa gli altri pazienti o aspettano che siano loro a chiedere “dov’è...? I pazienti lo capiscono nel momento in cui vedono un letto vuoto, oppure quando vedono un altro paziente al posto del precedente. E’ ancora determinante come lo staff si confronta con i propri sentimenti di perdita e con l’esperienza di trasmettere “cattive notizie”. Il supporto all’interno di un’unità dialisi può venire dagli altri pazienti, dallo staff o dai colleghi, o più nello specifico attraverso il servizio di counselling nefrologico, agendo come supporto reciproco.

I professionisti devono essere consapevoli in ogni momento dei bisogni spirituali e culturali degli altri, in tutto il continuum dell’IRC, dalla diagnosi alla morte. E’ importante avere una visione ampia e rispettosa e considerare che ciò che è normale per una cultura può essere strano per un’altra, per esempio l’espressione di dolore verbale o la dimostrazione fisica. Il professionista ha bisogno di essere consapevoli che le proprie credenze e pregiudizi non possono essere imposte o supporre che gli altri la pensino allo stesso modo. Per aiutare i pazienti a identificare i loro bisogni è necessario essere curiosi, fare domande aperte o chiuse o cercare di indagare cosa si nasconde dietro le domande dei pazienti. Questo darà al professionista maggiori informazioni sulle persone; le loro credenze, cos’è importante per loro, per esempio i rituali o il significato della vita.

Così, se l’operatore sanitario è categorico nel mantenere i limiti professionali, le attenzioni verso il paziente non possono essere mal interpretate, come a volte succede. Come

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professionisti sanitari siamo consapevoli di lavorare con persone particolarmente vulnerabili ed è per questo che è importante capire i limiti del “ruolo professionale”, per esempio si può creare una relazione personale, ma la “cura” va limitata all’ambiente lavorativo. Sarebbe opportuno non andare a trovare i pazienti a casa al di fuori dell’orario di lavoro.

RuolodelServiziodiCounselling/Psicologico

I counsellor e gli psicologi sono sottoposti ad un training che va dai 2 ai 5 anni in cui le equipe con gli specialisti apprendono le tecniche necessarie per creare un servizio di counselling. Alcuni reparti nefrologici non hanno la possibilità di avere un servizio di counselling nefrologico e il ruolo di supporto è affidato all’assistente sociale o allo staff infermieristico. Lo staff infermieristico trascorre molto del suo tempo con i pazienti, e sono perciò le prime persone che il paziente e i familiari approcciano per richiedere aiuto. Le figure ritenute più avvicinabili sono anche i dietisti e i fisioterapisti. Tuttavia è importante riconoscere quali sono gli indicatori che ci fanno capire dove è necessario un sostegno; fondamentale è la conoscenza della comunicazione verbale e non verbale, per esempio ridere in modo eccessivo, essere schivo, avere un look disordinato. E’ molto utile seguire training specialistici sulla comunicazione avanzata o tecniche di supporto. Conoscere i propri limiti è importante. Se il paziente necessita di un counselling formale e non c’è possibilità di accesso da parte dello specialista nel reparto, potrebbe essere utilizzato il servizio di psicologia dove dovrà essere previsto un referente. Il paziente potrebbe preferire parlare al suo medico di base, che potrebbe inviarlo alle figure appropriate, o decidere di svolgere il suo ruolo di supporto come medico di base. I servizi possono variare da counsellor a counsellor/psioclogico e da paese a paese a secondo degli standard che si applicano:

• Servizio confidenziale con rapporto 1:1 di 50 o 60 minuti, parlando dei pensieri e i sentimenti del paziente

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in relazione all’inizio del trattamento dialitico e la sua gestione o riguardo i cambiamenti di condizione.

• Erogata in diversi ambienti, dal centro di dialisi al CAL (centro dialisi ad assistenza limitata), ambulatori, visite private, ospedali, reparti e aree di degenza.

• Nessun professionista sanitario ha il tempo di offrire un tale servizio, e non sono neppure specificatamente formati in questa area senza entrare in conflitto con altri compiti e mansioni. E’ quindi importante rispettare lo spazio terapeutico tra counsellor e cliente, senza interrompere la seduta, poiché le interruzioni potrebbero disturbare un importante processo.

• Informazioni, per esempio riguardo i vari trattamenti e il sostegno di gruppo.

• Opportunità di chiedere aiuto ad un altro professionista che agisca come avvocato o come tramite per esempio per chiedere maggiori informazioni riguardo una particolare procedura, cercare rassicurazione, o informazioni riguardo l’aumento dello stress e dell’ansia.

• Supporto, per esempio per imparare a mettere in atto nuove strategie nella gestione dell’ansia.

• Counselling per esplorare i problemi più profondi, come il cambiamento dell’immagine corporea e la gestione dello stato depressivo.

• Il contatto con il counsellor o lo psicologo può presupporre un incontro individuale o di coppia, durante il quale il paziente può essere in ospedale o stare attraversando un periodo di crisi; oppure ci si può accordare sul numero delle sedute ( a seconda del bisogno del paziente).

Il ricovero ospedaliero per molte persone è fonte di stress, non solo perché sono malate ma anche perché c’è poco modo di distrarsi e quindi si ha molto tempo per pensare, specialmente di notte quando è difficile riposare. Per chi è abituato ad essere occupato costantemente questa diventa quasi una sfida, come l’usare il tempo che si è in dialisi in modo produttivo piuttosto che pensare che sia tempo perso.

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EducazioneeSostegno

Il counsellor può essere una risorsa per:

• Lo staff a scopo educativo, per esempio per far fronte al processo “ritiro dalla dialisi” incoraggiando e facilitando la discussione con i professionisti sanitari riguardo i propri pensieri e sentimenti. A volte alcuni pazienti o il personale trova difficoltà a capire la decisione del paziente di voler interrompere la dialisi, e possono sentirsi turbati dalla perdita di un membro del gruppo. Così il counsellor può offrire il proprio supporto e aprire una discussione sull’argomento.

• Pazienti e care-givers, specialmente in seguito a diagnosi di IRC. Presentando il servizio di counselling sia ai pazienti che ai membri della famiglia per una chiacchierata educativa, così come altri membri del team multidisciplinare cui essi hanno accesso. Partendo dal presupposto che ognuno reagisce in maniera diversa ai cambiamenti dalla diagnosi alla decisione di iniziare il trattamento sostitutivo, i pazienti accedendo al servizio hanno la possibilità di parlare con il counsellor della loro esperienza, oppure parlare delle scelte che devono prendere e come queste possono influenzare la loro vita. Per altri per esempio, per parlare in modo confidenziale e con qualcuno indipendente dalla loro situazione dei cambiamenti del loro stile di vita e stato di salute e dei loro desideri dopo cinque anni di dialisi.

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18. http://psychology.about.com/library/bl_psychosocial_summary.htm

67Gestione conservativa

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Obiettivi di apprendimento • Sviluppare comprensione sulla gestione di

pazienti non sottoposti a dialisi • Comprendereilsignificatodeitermini“Gestione

conservativa”e“SupportoeCurePalliative”• Essereconsapevolidelleinfluenzesulla

sopravvivenza e sulla prognosi • Capire l’importanza della valutazione routinaria

dei sintomi e della loro gestione proattiva• Aumentare la consapevolezza dei bisogni

psicologici, sociali e spirituali di questi pazienti e le loro famiglie

IntroduzioneLe persone con insufficienza renale cronica (IRC) si trovano ad effettuare molte scelte relative al loro trattamento in tutto il cammino di questa malattia. Come è stato discusso nel capitolo 2 ci sono molti fattori che influenzano le loro decisioni.

Optare di non sottoporsi alla dialisi o di recedere dal trattamento è una decisione difficile da prendere e le implicazioni devono essere discusse con i pazienti attraverso il processo di counseling, per consentire loro di prendere una decisione appropriata. E’ importante che i pazienti capiscano che la decisione di non sottoporsi alla dialisi è un’opzione reversibile, hanno bisogno di essere rassicurati sul fatto che in qualunque momento possono ritrattare la loro scelta, che conservano il diritto di ridiscutere tutte le opzioni e che riceveranno tutte le cure palliative e il supporto compatibile con le risorse della struttura1.

Dovrebbe essere chiaro che l’opzione di non dializzare non è un “non trattamento” è solo un diverso percorso di cura.

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Gestione conservativa

Questo percorso di cura può essere definito come gestione conservativa o terapia di supporto. Per prendere la decisione di non sottoporsi a dialisi è necessario essere supportati da professionisti del settore sanitario ed è importante attivare meccanismi per la cura di questi pazienti. La decisione di dializzare pazienti ad alto rischio, o con un alto grado di dipendenza può avere poco o nessun impatto sulla sopravvivenza, e la gestione conservativa può fornire una migliore qualità di vita2.

PrognosiNon ci sono ancora molte evidenze sulla sopravvivenza dei pazienti in gestione conservativa con IRC in fase 5, ed è quindi difficile stimarne la prognosi. Studi clinici randomizzati e controllati che confrontano la gestione conservativa con la dialisi solleverebbero grandi questioni etiche; quindi le evidenze disponibili provengono da studi osservazionali. La prima questione da considerare è la seguente: disporre della dialisi offre un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla gestione conservativa? Anche se per la maggior parte dei pazienti ciò è chiaro, non vi è evidenza che, per i pazienti più anziani, con elevati livelli di comorbilità e in carente stato funzionale, sia altrettanto chiaro. In uno studio è descritta la sopravvivenza di 34 pazienti che hanno scelto o sono stati indirizzati al trattamento di gestione conservativa piuttosto che alla dialisi.3 Di questi 34 pazienti, 28 hanno accettato l’indicazione del percorso conservativo, 6 hanno rifiutato l’indicazione per la dialisi ed hanno seguito il percorso conservativo come propria scelta. Mentre la sopravvivenza è stata significativamente migliore nei dializzati rispetto a quelli in trattamento conservativo, non vi era alcuna differenza significativa nella sopravvivenza tra coloro che hanno scelto autonomamente la via conservativa, e coloro che hanno seguito tale trattamento su indicazione e dopo valutazione multidisciplinare.In un altro studio, 37 pazienti in gestione conservativa di età superiore agli 80 anni, ha avuto una sopravvivenza drammaticamente inferiore rispetto ai dializzati,4 ma il gruppo in gestione conservativa includeva un numero sproporzionato di

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late referral (con sopravvivenza peggiore), rendendo i risultati difficili da interpretare.

In una revisione, i pazienti con IRC in tutte le 5 fasi con età superiore a 75 anni, gestiti con cure specialistiche nefrologiche, di cui 77 (60%) erano stati gestiti senza dialisi, è emerso che quelli gestiti in conservativa avevano una sopravvivenza significativamente inferiore rispetto a quelli che erano sottoposti o per cui era stata pianificata la dialisi.5 Chiaramente, i pazienti in buone condizioni hanno più probabilità di essere selezionati per la dialisi. Tuttavia, se vengono considerati solo i pazienti con livelli più elevati di comorbilità, la scelta della dialisi non influisce positivamente sulla sopravvivenza. Ciò concorda con l’esperienza clinica in altri centri.6 (Questo studio ha escluso i late referral, e coloro che non hanno ricevuto cure programmate in quanto vicini all’IRC allo stadio 5). Un quarto studio ha riportato la sopravvivenza nella gestione conservativa dei pazienti, ma non viene confrontata la sopravvivenza con coloro che sono sottoposti a dialisi.7 Viene tuttavia sostenuto che la sopravvivenza è significativamente peggiore se ci sono livelli più elevati di comorbilità. Anche la funzione renale residua è un parametro importante, come è noto infatti è un buon indicatore della sopravvivenza nella fase 5 dell’IRC.8

Una seconda questione da considerare è qual’è l’aspettativa di vita per questi pazienti. È importante notare che i dati sulla sopravvivenza di diversi studi possono non essere comparabili a causa di ampie variazioni nel tempo di sopravvivenza dipendenti dal momento in cui inizia ad essere misurata. Anche la limitata evidenza disponibile suggerisce che il range di sopravvivenza è molto ampio, e pochi pazienti sopravvivono per anni - è molto difficile quindi stimare la sopravvivenza per ogni individuo. La tabella 1 presenta le evidenze sui tempi di sopravvivenza, compresi i dettagli del tempo di inizio di misurazione della sopravvivenza.

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Studio

Numero di pazi-enti in gestione

conservativa studiati

Sopravvivenza media (range)

Soprav-vivenza a

1 anno

Soprav-vivenza a

2 anni

Smith1

26 (in totale 34, ma 8 morti prima della

comparsa dei sintomi dello stadio

terminale)

6.3 mesi1 ~19% -

Joly2 37 8.9 mesi2 29% 15%

Murtagh3 77 540 giorni3(4-2193 giorni)

68% 47%

Wong5 73 712 giorni4 65% -

Sopravvivenza misurata1 dalla data di inizio della dialisi sostitutiva2 dalla data della firma della decisione di non fare dialisi3 dalla data del primo GFR calcolato < a 15 ml/min x 1.73m2

4 dal primo appuntamento clinico dedicato alla gestione conservativa

Sintomi

Le evidenze sulla gestione dei sintomi in questo gruppo di pazienti sono scarse. Una revisione sistematica sui sintomi nello stadio terminale dell’insufficienza renale (IRCT) ha evidenziato molti dati sui pazienti in dialisi, ma non sono disponibili evidenze nei pazienti gestiti senza dialisi.9 Tuttavia, alcuni studi recentemente pubblicati iniziano a dimostrare la prevalenza dei sintomi in questi pazienti.10,11 La figura 1 illustra la prevalenza dei sintomi più comunemente riscontrati.

Tabella 1: sopravvivenza dei pazienti in trattamento conservativo in IRC stadio 5

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Esistono prove del fatto che spesso in IRC i sintomi non sono riconosciuti. Ciò può essere, in parte, dovuto alla fase di messa a fuoco sulla gestione della malattia stessa, piuttosto che sui sintomi. Inoltre, i sintomi possono essere correlati alle comorbilità e non solo alla malattia renale. Il passo più importante è quello di individuare la presenza dei sintomi. Il modo migliore per farlo è quello di interrogare sistematicamente il paziente rispetto alla presenza dei sintomi potenziali ad ogni contatto clinico. Un questionario, come il Dialysis Symptom Index3 può essere utile, soprattutto se utilizzato prima di un appuntamento clinico per concentrare la discussione sulla gestione di tali sintomi durante la visita. La chiave del buon controllo dei sintomi è la valutazione proattiva, dettagliata e approfondita dei sintomi a intervalli regolari, senza attendere che sia il paziente a riferire un sintomo. Deve essere prestata attenzione alla causa di ogni sintomo. Ad esempio, il dolore potrebbe essere dovuto a condizioni di comorbidità piuttosto che alla malattia renale stessa, ad esempio, dolore ischemico da malattie vascolari periferiche, dolore neuropatico da polineuropatia (spesso legate al diabete mellito), dolore osseo da osteoporosi, dolori muscolo-scheletrici da una varietà di cause.14,15 Il dolore specifico relativo alla malattia renale, come dolore osseo da osteodistrofia renale,

Stanchezza 76%

Prurito 74%

Sonnolenza 65%

Difficoltà respiratorie 61%

Edemi 58%

Dolore 53%

Secchezza delle fauci 50%

Crampi muscolari 50%

Restless sindrome 48%

Anoressia 47%

Difficoltà di concentrazione 44%

Secchezza cutanea 42%

Disturbi del sonno 41%

Stipsi 35%

Figura 1: Prevalenza dei sintomi comuni

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dolore da cisti nella malattia da rene policistico, o il raro ma acuto dolore da calcifilassi, sono meno frequenti.12,13

L’uso di farmaci per la gestione dei sintomi in IRC è complessa a causa delle modifiche della farmacocinetica delle sostanze stupefacenti nell’insufficienza renale avanzata, e all’alto rischio di tossicità e di effetti collaterali. La tabella 2 contiene una breve descrizione dei sintomi più comuni e impegnativi, una descrizione più dettagliata può essere trovata ovunque16, in particolare per quanto riguarda l’uso degli oppiacei nella gestione del dolore.15

Sintomo Cause TrattamentoStipsi Restrizione di

liquidiScarsa mobilità

Effetto indesiderato di

farmaci

Purganti emollienti: lattulosio, docusatoLassativi stimolanti: senna, bisocodyl

Stanchezza AnemiaMalattia renale

Ferro o terapia ESAMisure supportive per fronteggiare il sintomo

Nausea e vomito

Gastroparesi, riduzione della

motilità gastrica, sensazione di riempimento, vomito post prandialeUremia

Metoclopramide riducendo la dose in rapporto al eGFR

Alloperidolo riducendo la dose in rapporto al eGFR

Levomepromazina riducendo la dose in rapporto al eGFR

Ondasterone (nota: provoca stipsi)

Dolore Fattori di comorbidità

correlati all’IRC: osso, calciofilassi

La scala degli analgesici dell’OMS può essere utilizzata per l’IRC e consiste in diverse fasi:

• Fase 1 - Paracetamolo• Fase 2 - Dolore da lieve a moderato,

oppiacei, ad esempio il Tramadol a dose ridotta18

• Evitare Codeina e Deidrocodeina• Fase 3 e 4 - Dolore da moderato a severo,

Morfina e Diamorfina in dosi ridotte e con aumento dell’intervallo di assunzione, sotto attento monitoraggio in quanto l’accumulo può causare tossicità20.

• Fase 5 - Anfentanil e Fentanil anziché Morfina sono raccomandati se disponibili21.

Tabella 2: Controllo dei sintomi

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Modelli Assistenziali I modelli assistenziali variano da paese a paese secondo la disponibilità delle risorse. Gli atteggiamenti nei confronti della morte e del morire sono influenzati da molti fattori, e capire e riconoscere queste influenze fornisce l’opportunità per il team di effettuare valutazioni personalizzate, di alta qualità ed una cura mirata alle esigenze della persona. I fattori di influenza comprendono: convinzioni religiose, cultura di base, condizione di single, sposato, convivente o con partner dello stesso sesso, circostanze familiari - vicinanza o meno dei familiari. Il luogo della morte dovrebbe essere discusso, così come si dovrebbero discutere le preferenze circa il luogo di cura.Molte strutture hanno designato team multidisciplinari che si occupano della gestione di questo gruppo di pazienti, essi possono essere definiti come il team di Gestione conservativa / Cure di supporto renale / Cure Palliative. Il team multidisciplinare può essere costituito da:

• Nefrologi• Infermieri nefrologici• Dietisti• Assistenti sociali

Sintomo Cause TrattamentoPrurito Elevati livelli

sierici di calcio, fosforo,

magnesio, paratormone

Antistaminici orali esempio clorfeniraminaCreme per uso topico se il prurito è

localizzato: capsaicina19

Uso di farmaci chelanti del fosforo se il paziente si alimentaUso di alfacalcidolo

Restless sindrome e disturbi del

sonno

Aumento dei livelli sierici di calcio e potassio causano spasmi muscolari.

I disturbi del sonno spesso

coesistono con la restless sindrome

Evitare la caffeina e l’alcool la seraUso di farmaci ipnotici, ad esempio

Zolpidem, Zopliclone, Temazepan in dosi ridotte

Clonazepan o agenti dopaminergici

Organizzazione Mondiale della Sanità17

Ulteriori informazioni sull’uso degli oppiacei nell’IRC possono essere reperite dalla bibliografia20, 21, 22

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• Counsellor / Psicologo • Fisioterapista• Terapista occupazionale • Infermieri di cure palliative non oncologiche• Infermiere di hospice

I pazienti possono scegliere di continuare a frequentare il centro fino a quando le condizioni fisiche lo consentono. Quando raggiungono un punto in cui ciò non è più possibile, possono essere gestiti a domicilio, congiuntamente dal team nefrologico e da quello territoriale.17 Lo sviluppo dei collegamenti con i servizi di cure palliative e i servizi di supporto come hospice e infermieri di comunità per le cure palliative, consente al paziente di rimanere a casa ed evitare un inutile ricovero in ospedale.

Gli studi dimostrano che molti pazienti preferiscono morire a casa e, ove possibile, questo dovrebbe essere facilitato , anche se ci sono limiti culturali a questa preferenza.

Una comunicazione chiara è fondamentale con questo gruppo di pazienti. La volontà del paziente di non fare la dialisi deve essere chiaramente documentata nella cartella clinica e infermieristica, sia nella documentazione del Medico di medicina generale, sia in quella dell’Ospedale. E’ importante che il paziente tenga una registrazione della sua decisione nel caso in cui sia colpito da malessere al di fuori della sua normale routine e non venga visto dal medico abituale. Ciò contribuirà ad evitare interventi inutili. Alcuni pazienti possono aver compilato il proprio testamento o volontà testimoniali che affermano chiaramente la loro volontà in modo che non succeda nulla di imprevisto.

I pazienti che esprimono il desiderio di non sottoporsi alla dialisi, di solito hanno un documento di “rifiuto delle manovre di rianimazione cardio-polmonare”. Se qualcuno ha espresso la volontà che non si intervenga attivamente, tale desiderio deve essere accolto e condiviso con il team comunitario.

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GestionediChihaRifiutatolaDialisiChi ha scelto di non eseguire la dialisi deve essere sottoposto allo stesso regime terapeutico dei pazienti dializzati per la gestione delle complicanze dell’IRC come l’anemia, i problemi di metabolismo osseo e le carenze nutrizionali. L’obiettivo fondamentale dovrebbe essere la gestione dei sintomi e il tentativo di massimizzare la salute della persona durante quello che rimane della sua vita. Per un paziente con una breve aspettativa di vita possono non essere ragionevoli le restrizioni dietetiche o i grandi sforzi per il controllo della fosforemia al fine di prevenire complicanze a lungo termine, in particolare in presenza di scarso appetito. Il focus della gestione dovrebbe essere posto sul controllo dei sintomi come la nausea, prurito e dolore, adeguando le cure mediche alla situazione. E’ importante che, ove possibile, i pazienti siano coinvolti nelle decisioni sulle opzioni farmacologiche e circa le loro preferenze rispetto al piano assistenziale. Le cure palliative e il sostegno psicologico da parte del team multidisciplinare nefrologico, degli specialisti di cure palliative, e degli operatori delle cure primarie e di assistenza territoriale, sono anch’esse essenziali.1 Molti pazienti con IRC terminale possono vivere per diverse settimane o mesi senza dialisi. In effetti, nei pazienti più anziani non sottoposti a dialisi, l’aspettativa di vita può non essere significativamente ridotta.3

LaSospensionedallaDialisi/Trapianto

L’onere dell’IRC e della dialisi può spesso diventare schiacciante, con conseguenze fisiche o deterioramento psicologico ed una ridotta qualità di vita. Non tutti i sintomi sono alleviati dalla dialisi, ad esempio, prurito, anoressia, affaticamento, letargia continuano a causare disagio. I pazienti che subiscono il fallimento del trapianto sono nuovamente posti di fronte al processo decisionale. Se hanno già sperimentato la dialisi possono non desiderare di tornare ad effettuarla, oppure se hanno avuto un trapianto pre-dialisi possono non avere alcuna idea di ciò che la dialisi comporta

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e trovare la prospettiva scoraggiante. Per chi ha subito il fallimento del trapianto e ha scelto di non sottoporsi a dialisi o che non è clinicamente stabile per affrontare il trattamento dialitico, deve essere gestito in regime conservativo. Se un paziente esprime il desiderio di sospendere la dialisi dovrebbe essere preso sul serio dal personale sanitario, e non liquidato con affermazioni quali; “è una giornata negativa”. Le discussioni dovrebbero avvenire tra il paziente, il medico e il gruppo infermieristico. L’invio ad un consulenza psicologica per discutere la situazione emotiva e il perchè, può cambiare la situazione o confermare la reale volontà di interrompere il trattamento. Una volta che la decisione è stata presa è importante che venga messo in atto un chiaro piano assistenziale che dovrebbe comprendere: • Documentazione della decisione di interrompere la dialisi • Data concordata per interrompere la dialisi • Luogo in cui essere assistiti; vale a dire a casa, in hospice o

in ospedale per acuti• Invio al team di cure palliative• Scelta del luogo di morte • Sospensione dei farmaci • Controllo dei sintomi• Sostegno al lutto per la famiglia / caregiver Nel Regno Unito esiste uno specifico percorso assistenziale per i pazienti che richiedono le cure di fine vita, chiamato Liverpool Care Pathway (LCP). Il percorso LCP è stato adattato per fornire indicazioni sul controllo della sintomatologia e delle cure di fine vita mirate ai pazienti con IRC terminale . L’obiettivo delle cure palliative è quello di consentire una ‘buona morte”, concedendo il tempo alla famiglia / caregiver per dire addio, garantendo la dignità e il rispetto della scelta della persona rispetto a dove morire, quando possibile.20 La sopravvivenza dopo la cessazione della dialisi può variare da ore a diversi giorni o addirittura settimane, se vi è ancora un certo grado di funzione renale residua. Le aspettative rispetto alla sopravvivenza devono essere discusse con il paziente e con la famiglia / caregiver.

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ProblemiPsicologici,SocialieSpirituali

Con il progredire dell’IRC diventa più importante centrare la cura sul paziente piuttosto che sulla malattia. Per fare ciò è necessario considerare esigenze più ampie, che vanno oltre i sintomi fisici e oltre le solite misure, per ritardare la progressione della malattia e il controllo delle complicanze. Ignorare l’ampliamento delle esigenze può portare ad una scarsa qualità dell’assistenza. Per esempio, il buon controllo del dolore non può essere ottenuto solo con interventi fisici, ma per un sollievo efficace può essere necessario dedicare attenzione alle componenti psicologiche, sociali e spirituali.21 Affrontare le componenti psicologiche, sociali e spirituali richiede un buon team multidisciplinare del quale possono far parte diversi professionisti. La reciproca comprensione dei ruoli e delle corrette modalità del lavoro di gruppo è un fattore fondamentale.

Esistono scarse evidenze specifiche relative ai pazienti in gestione conservativa. L’impatto psicologico e sociale dell’IRC avanzata è, tuttavia, noto essere notevole, con importanti esigenze del paziente e della famiglia e con complessi passaggi che devono essere negoziati.22, 23, 24 È stato suggerito che ignorare gli aspetti psicologici e sociali può portare ad un’assistenza tecnica senza guarigione, 25 e questo è certamente valido sia per i pazienti in gestione conservativa che in dialisi. La maggior parte dei pazienti gestiti in conservativa ha un’età superiore ai 75 anni; l’invecchiamento e il relativo isolamento sociale può essere un fattore importante nel loro crescente bisogno di assistenza. Il progredire della malattia porta molti cambiamenti, come il cambiamento dei ruoli sociali, il cambiamento di aspetto fisico, i problemi economici, l’aumento della dipendenza fisica, tutto ciò con meno risorse a disposizione per farvi fronte.

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Il sostegno familiare diventa più importante quando il paziente sta meno bene.31 La comunicazione è importantissima26,27 e presenta anche molte sfide28,29. I pazienti vogliono soprattutto il coinvolgimento attivo delle famiglie nella comunicazione, ma le esigenze del paziente e della famiglia possono divergere,30 e ciò richiede un’attenta negoziazione. Provvedere ai bisogni sociali e di sostegno familiare è un’attività in grado di migliorare i risultati del paziente,31,32 ma richiede particolari risorse e modelli di cura.

Si suggerisce di fornire ai pazienti con IRC sostegno spirituale come parte delle normali attività33 al fine di fornire un’assistenza olistica efficace. La malattia e l’avvicinarsi della morte creano incertezza spesso associata a problematiche esistenziali e spirituali, ed è importante che queste componenti di cura non vengano trascurate. L’assistenza spirituale viene a volte trascurata fino agli ultimi momenti della vita, rendendo difficoltoso il compito di risolvere istanze o problemi legati al culto religioso. Va inoltre ricordato che la prospettiva di morte imminente può avere profondi e diversi effetti sul paziente, sulla famiglia, e sugli operatori sanitari. La ricerca del significato, i sentimenti di colpa, il vissuto di perdite o lutti avvenuti in passato, possono richiedere attenzione e cura. L’apertura e la capacità di ascolto sono spesso le capacità più importanti per fornire assistenza spirituale.

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Emodialisi

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Obiettivi di Apprendimento

• Acquisireconoscenzeecomprendereiprincipidibasedell’emodialisi(ED),comeanchelecomplicanzecomunieleresponsabilitàinfermieristicheduranteiltrattamentodialitico

• Fornirespiegazionisulleapparecchiatureeilmaterialenecessarioperl’emodialisi

• Acquisireconoscenzesulcontrollodelleinfezioniinambitodialitico

Introduzione

L’emodialisi è il processo con cui le sostanze di scarto presenti nel sangue vengono selettivamente filtrate ed eliminate attraverso una membrana semi-permeabile.1, 2.

PrincipidiED

Diffusione

• Le molecole passano da un’elevata concentrazione ad una più bassa, attraverso una membrana semi-permeabile, fino a che le due concentrazioni non si eguagliano.

• La grandezza delle molecole rispetto alla grandezza dei pori della membrana semi-permeabile determina il tasso di rimozione delle sostanze di scarto (es. le piccole molecole diffondono più rapidamente di quelle più grandi).3

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Emodialisi

Ultrafiltrazione

• Viene esercitata una pressione positiva (maggiore) nel compartimento ematico della membrana come risultato della spinta della pompa peristaltica che spinge il sangue nel filtro.

• Nel compartimento del dialisato la pressione è negativa (inferiore).

• Questa differenza pressoria provoca il passaggio di liquido dal compartimento ematico al dialisato attraverso la membrana (i.e. da una pressione maggiore verso la minore). La quantità di liquido ultrafiltrato dipende, quindi, dal gradiente di pressione.

Le differenze pressorie hanno dato i natali al termine pressione di transmembrana (TMP), che può essere definita come la somma della pressione positiva del compartimento ematico e la pressione negativa nel compartimento dialisato. Per tale motivo, aumentando la pressione negativa nel compartimento dialisato aumenterà l’ultrafiltrazione (UF)3.

Convezione

• Processo che si verifica con l’ultrafiltrazione, dove le molecole disciolte nell’acqua (soluti) passano anch’esse attraverso la membrana semipermeabile e sono rimosse attraverso un “effetto di trascinamento”

Osmosi

• Passaggio di acqua attraverso una membrana semipermeabile da una soluzione a bassa concentrazione a una soluzione a concentrazione maggiore

FattoricheInfluenzanolaClearancedeiSoluti

• Un gradiente elevato aumenterà la rimozione dei soluti attraverso la membrana

• L’area di superficie della membrana (sottigliezza) e la permeabilità (grandezza dei pori)

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• Flussi (ematico e del dialisato)• Geometria del flusso (le direzioni relative dei flussi ematico

e del dialisato). La scelta preferenziale è il contro flusso (flusso ematico in direzione opposta a quello del dialisato)

• Temperatura del dialisato• Durata della seduta dialitica3

Plasmaferesi

Usata per trattare un’ampia gamma di patologie autoimmuni2,

4, 5, come la Sindrome di Goodpasteur, la Guillain-Barré, la granulomatosi di Wegner e anti-membrana basale glomerulare (malattia da anticorpi anti-GBM).

Essa utilizza un filtro speciale per rimuovere anticorpi e immunocomplessi dal plasma. Per sostituire il plasma rimosso viene somministrato plasma fresco congelato o soluzioni con albumina. In ogni caso la terapia non impedisce al sistema immunitario malato di produrre altri anticorpi. La terapia dipende dalle preferenze mediche e dalle necessità cliniche del paziente. In contemporanea alla plasmaferesi vengono spesso utilizzati farmaci immunosoppressori (per es. corticosteroidi e ciclophosphamide).

Emodialisi Emofiltrazione EmodiafiltrazioneDiffusioneOsmosi

Ultrafiltrazione

UltrafiltrazioneConvezione

OsmosiDiffusione

Convezione

Il liquido dialisi fluisce nel filtro dalla parte opposta della membrana e contro

flusso rispetto al sangue

Non viene utilizzato il dialisato, quindi non si verifica la diffusione

Come nell’emodialisi

Tabella 1: Tipi di trattamenti emodialitici

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Emodialisi

Emodialisi Emofiltrazione EmodiafiltrazioneFiltri convenzionali a

medio-alto flussoIl filtro usato è ad

alto flusso (più permeabile all’acqua)

e ad alta efficienza (più permeabile

ai soluti). Questo risulta in un’elevata rimozione di acqua

plasmatica attraverso l’ultrafiltrazione e una significativa clearance delle scorie attraverso

la convezione

Come nell’emofiltrazione

Sebbene sia usata l’ultrafiltrazione, la rimozione di liquidi è ridotta durante la seduta dialitica: in media 2000-3000

ml. Di conseguenza, anche la rimozione di scorie attraverso la

convezione è minore

A causa della possibilità di rimuovere una grande

quantità di liquidi, è necessario infondere contemporaneamente al paziente un volume equivalente di liquidi

Come nell’emofiltrazione, è necessario infondere liquidi di sostituzione al paziente durante la metodica. Il liquido di sostituzione contiene

livelli fisiologici di sodio, potassio magnesio, calcio e bicarbonato

Caratteristiche delle membrane dialitiche 2.

Membrane a basso flusso: Kuf <10ml/h/mmHg.Membrane ad alto flusso: Kuf >20ml/h/mmHg.Kuf è il coefficiente di ultrafiltrazione che indica la permeabilità all’acqua del filtro, influenzata dallo spessore della membrana e dalla grandezza dei pori.

Membrane ad alta efficienza: KoA >600ml/minKoA è il coefficiente di trasferimento di massa, una costante per descrivere l’efficienza di un filtro nel rimuovere l’urea, ed è influenzato dall’area di superficie, dallo spessore e dalla grandezza dei pori della membrana

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ApparecchiatureeMaterialeperEmodialisi

MacchineperEmodialisiTutte le macchine sono impostate con sistemi standard di sicurezza e hanno due componenti separate: il monitor ematico e quello del dialisato. Alcune macchine hanno dispositivi aggiuntivi tecnicamente avanzati per monitorare il paziente e i risultati del trattamento.

IMonitorEmatici• Pompa Ematica: pompa il sangue da e verso il paziente

attraverso il filtro. Il normale flusso ematico per un paziente adulto è di 200-500 ml/min.

• Pompa eparina: incorporata (opzionale) come supporto siringa per la somministrazione in continuo dell’eparina durante la dialisi.

• Clamp arteriosa e venosa: dispositivi di sicurezza per occludere le rispettive linee in presenza di allarme. L’altra funzione è di regolare il flusso ematico nella dialisi ad ago singolo.

• Pressione venosa: un trasduttore monitorizza in continuo la pressione venosa durante la dialisi attraverso un isolatore posizionato sulla parte superiore della camera venosa. I limiti di allarme desiderati vengono pre-impostati per allertare qualsiasi cambiamento nella pressione venosa.

• Pressione arteriosa: in alcune macchine viene monitorata allo stesso modo della pressione venosa. In altri monitor è presente un sensore piano incorporato alla macchina, dove è inserita una parte di linea arteriosa munita di una “piccola bolla”. Quando si verifica una riduzione della pressione arteriosa a causa di una carenza di flusso, la bolla collassa facendo scattare l’allarme acustico.

• Rilevatore di aria: un sensore ad ultrasuoni (posto sulla camera venosa) rileva la presenza di bolle di aria o un abbassamento del livello di sangue nella camera. In presenza di bolle di aria o un abbassamento del livello del sangue nella camera venosa, si attiva un allarme acustico e la clamp venosa si chiude, stoppando simultaneamente la pompa ematica6.

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Emodialisi

IlMonitordelDialisato• Rilevatore di perdite ematiche: utilizza un foto-sensore per

rilevare qualsiasi perdita ematica dovuta alla rottura del filtro.

• Temperatura: solitamente mantenuta a 37°C durante il trattamento. Qualsiasi cambiamento significativo attiverà l’allarme e devierà automaticamente il dialisato verso lo scarico attraverso la valvola di bypass.

• Conducibilità: solitamente impostata tra i 13 e 14 mS. L’allarme si attiva se il dialisato non è corretto, e in questo caso viene automaticamente deviato verso lo scarico.

• Valvola di bypass: serve a deviare il flusso del dialisato verso lo scarico. E’ attivata da qualsiasi allarme legato ad un errore nel concentrato. Questo dispositivo permette al paziente di rimanere connesso alla macchina senza rischio fino a che il problema non è stato risolto.

• Controllo dell’ultrafiltrazione: il meccanismo più avanzato utilizza il controllo volumetrico.

Flusso ematico di ingresso al paziente

Flusso ematico dal paziente

12 3

46

5

78

910

1. Ingresso infusione2. Monitor pressione arteriosa3. Pompa ematica4. Pompa eparina5. Filtro6. Porta uscita dialisato7. Porta ingresso dialisato8. Monitor pressione venosa9. Camera venosa o gocciolatore con rilevatore aria10. Clamp venosa

Diagramma 1: Circuito extracorporeo schematico con i dispositivi del monitor ematico.

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Filtro

Il filtro (o rene artificiale) è l’unità funzionale dell’emodialisi. I filtri a fibre cave (Figura 1) sono ampiamente utilizzati in Europa. Ogni filtro è composto da due compartimenti (ematico e dialisato) separati da una membrana semipermeabile, ed è quindi munito di due porte ematiche e due porte dialisato. Le membrane utilizzate sono di quattro tipi: cellulosa, cellulosa “modificata”, cellulosa sintetica e sintetiche2. La membrana del filtro ha milioni di pori microscopici che permettono la rimozione dal sangue di alcune sostanze come l’urea, gli elettroliti e l’acqua.

Figura 1: Filtro a fibre cave

Porta ingresso sangue

Porta uscita dialisato

Porta ingresso dialisato

Porta uscita sangue

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Emodialisi

DialisatoIl dialisato (liquido dialisi) viene usato per creare un gradiente di concentrazione per migliorare la diffusione delle scorie dal sangue del paziente. Viene preparato miscelando acqua trattata con soluzioni elettrolitiche concentrate e glucosio. I concentrati preferiti utilizzano il bicarbonato come sostanza tampone2.La sua composizione elettrolitica è relativamente simile a quella plasmatica. Possono essere impostate concentrazioni personalizzate per adattarsi alle necessità cliniche del paziente (Tabella 2).

Tabella 2: Scelta delle soluzioni dialitiche2

PotassioIl livello standard è di 2.0 mmol/l

Utilizzo di livelli superiori (3.0 mmol/l) per pazienti con potassiemia pre-dialitica < 4.5 mmol/l o per

pazienti che assumono digitale

Sodio Livello standard 135 -145 mmol/l

Calcio

Usare un livello di 1.25 mmol/l per pazienti in terapia con chelanti del fosforo contenenti calcio

(può essere necessario un adattamento a seconda delle risposte cliniche individuali e dallo status del

paratormone: es. paratiroidectomia recente)Usare un livello di 1.75 mmol/l in pazienti in terapia

con chelanti del fosforo a base di resine, senza calcio.

Magnesio Livello standard 0.25 - 0.5 mmol/l

BicarbonatoIl normale range è 30 -38 mmol/l. Tale valore viene

adattato per ottenere un livello pre-dialitico di bicarbonato al paziente di 20 -30 mmol/l.

DestrosioDi routine 11 mmol/l per tutti i pazienti. Può

minimizzare l’incidenza di eventi ipoglicemici durante la dialisi.

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AnticoagulazioneComunemente, per prevenire la coagulazione del sangue del paziente quando viene a contatto con il circuito extracorporeo (linee ematiche e filtro), viene utilizzata l’eparina. La sua prescrizione deve essere adattata alle necessità del singolo paziente. Dovrebbe essere eseguito uno screening coagulativo di base al paziente prima di iniziare la terapia. Durante ogni trattamento dialitico deve essere monitorato sia il paziente sia il circuito, riferendo qualsiasi necessità di cambiamento di dosaggio.Molti centri/unità dialisi hanno un proprio protocollo per il regime anticoagulativo, come:• Dose in bolo di eparina a basso peso molecolare o infusione

di eparina sodica.• Eparinizzazione minima: per pazienti a rischio di

sanguinamento (per es. in periodo mestruale) o in fase pre-operatoria.

• Dialisi senza eparina: per pazienti in fase post-operatoria, negli individui considerati a rischio di emorragia (per es. che assumono terapia anticoagulante orale) o con disordini coagulativi.

NB: L’utilizzo a lungo termine di eparina può portare allo sviluppo di osteoporosi2.

AccessoVascolare2,4,5,7,8

Esistono due tipi di accesso:FistolaArterovenosa(FAV)

• Creata chirurgicamente unendo un’arteria ad una vena, per permettere al forte flusso ematico arterioso di accedere alla vena. L’aumento del flusso ematico e della pressione intravasale, provoca la dilatazione del vaso venoso e l’ispessimento della parete (maturazione) - circa 6 -8 settimane post-allestimento. L’incanulazione della FAV non deve essere tentata prima della sua maturazione, poiché può provocare un fallimento dell’accesso. In sede di anastomosi viene percepita una pulsazione o “thrill” (turbolenza causata dall’aumentato flusso ematico), segnale di buon funzionamento dell’accesso.

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Emodialisi

• Comunemente allestita nel braccio non dominante, sia come fistola brachiale che radiale.

ProtesiArterovenosa• Creata chirurgicamente, consiste in un anello (loop) di

materiale sintetico come il polytetrafluoroetilene (PTFE) o Goretex che unisce un’arteria e una vena.

• La protesi viene solitamente allestita nel braccio, ma in alcuni casi nella coscia del paziente (protesi loop).

Arteria

VenaSede di anastomosi

Protesi Arterovenosa (forma ad anello-loop)

Diagramma 3: Protesi AV

Diagramma 2: Fistola AV

Arteria

Vena

Sede di anastomosi

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AssistenzaInfermieristicaPre-Operatoria• Assicurarsi che il paziente sia adeguatamente informato

sulle manovre chirurgiche e che abbia firmato il consenso.• Discutere la posizione della fistola con il paziente.• Può essere richiesta un’arteriografia pre-operatoria se vi è

difficoltà nell’identificare i vasi ematici.• Spiegare che una fistola AV ha bisogno di tempo per

maturare prima che possa essere incanulata.

AssistenzaInfermieristicaPost-Operatoria

La pratica è variabile da centro a centro, ma è essenziale un’assistenza specifica per le FAV / protesi:

• Può essere raccomandato il riposo del braccio interessato per 12-24 ore dopo l’intervento (controllare la medicazione per segni di sanguinamento, e il braccio per edema).

• Monitorare regolarmente i segni vitali del paziente (mantenere una pressione sistolica ≥ 100 mmHg per prevenire la chiusura della FAV / protesi).

• Controllare regolarmente la pervietà dell’accesso verificando la presenza di flusso (brusio auscultato ponendo delicatamente lo stetoscopio sulla medicazione) e del “thrill” (vibrazione percepita poggiando leggermente la mano sopra la medicazione nel sito dell’anastomosi).

• Insegnare al paziente a controllare sia il flusso che il thrill. Raccomandare al paziente di non misurare la pressione arteriosa e che non devono essere eseguiti prelievi o infusioni sul braccio interessato. Avvisarlo di non fare nulla che possa occludere la circolazione del braccio, come indossare maniche o polsini stretti, braccialetti od orologi da polso, non tenere borse sul polso o portare carichi pesanti, ed evitare di dormire sopra il braccio con la FAV / protesi.

• Dopo che i punti di sutura sono stati rimossi o si sono dissolti, insegnare al paziente ad eseguire esercizi delicati con la mano e il braccio per aiutare lo sviluppo della fistola.

97

Emodialisi

• Alla dimissione, informare il paziente di contattare il reparto dialisi al più presto possibile in caso di sanguinamento o se non si sentono i suoni dell’accesso vascolare.

ComplicanzedellaFAV

• Trombosi: molto comune nell’immediato post-operatorio, ma si può verificare anche tardivamente. Solitamente è provocata da una stenosi venosa dovuta ad una riduzione del flusso ematico (per es. ipotensione). Una pronta identificazione (thrill debole, ferma al tatto) e un trattamento urgente (chirurgico o tromboilitico) previene un danno permanente alla fistola.

• Aneurisma: ispessimento e dilatazione della parete vascolare. Non dovrebbe essere tentata l’incanulazione dell’aneurisma.

• Sindrome da furto: dolore, sensazione di calore, edema e indolenzimento della mano a causa della riduzione dell’irrorazione ematica dovuta alla presenza della fistola. Questo problema può essere risolto chirurgicamente, ma spesso tale condizione richiede la chiusura dell’accesso vascolare.

IncanulazionedellaFAV

• Il personale deve essere addestrato e profondamente competente nell’incanulazione dell’accesso vascolare, per prevenire le complicanze e migliorare la durata della vita della fistola.

• Preparazione della cute: secondo il protocollo del reparto.• Scelta del diametro (gauge) dell’ago: inizialmente aghi più

piccoli (16 - 17 gauge). A vaso sviluppato, aghi più grandi (14 - 15 gauge) per ottenere elevati flussi ematici.

98


• Tecnica: Scala di corda: utilizzo uniforme del vaso, ogni volta

l’ago viene inserito circa 2 cm sopra il precedente sito di inserzione lungo l’intera lunghezza del vaso, per poi ripetere il ciclo.

Asola: usa ripetutamente un numero fisso di siti di puntura. L’ago viene inserito ogni dialisi esattamente con la stessa angolazione nello stesso foro di incanulazione.

Area di puntura: uso regolare di uno o due siti di puntura sul vaso (tende ad aumentare la formazione di aneurismi)

• Evitare di pungere ripetutamente nella stessa area (per prevenire la formazione di pseudo-aneurismi / aneurismi). Dovrebbero essere evitati più di tre tentativi di puntura (per evitare danni alla fistola).

CateteriCentrali

• Accesso vascolare creato inserendo un catetere in vena succlavia, giugulare interna (preferibile) o femorale. Questo tipo di accesso può essere sia temporaneo (nell’insufficienza renale acuta, durante la maturazione della FAV o in attesa della creazione di un accesso vascolare), o permanente (un catetere cuffiato tunnellizzato – Diagramma 4). I cateteri permanenti sono solitamente utilizzati nei pazienti con FAV o innesti non funzionanti, oppure per scarsa disponibilità vascolare.

• I cateteri possono essere a lume singolo o doppio. Sebbene un catetere possa essere utilizzato immediatamente per la dialisi, è vitale eseguire una radiografia toracica per controllare il corretto posizionamento del catetere prima di iniziare il trattamento, per evitare complicanze post-inserimento come lo pneumotorace, l’emotorace o punture dei vasi ematici adiacenti.

99

Emodialisi

ResponsabilitàInfermieristiche

• Valutazione del’exit-site ad ogni dialisi per l’identificazione di infezione

• Valutare e mantenere la pervietà secondo i protocolli di reparto

• Garantire l’uso di manovre asettiche durante la connessione e sconnessione alla dialisi del catetere

• Informare il paziente sulla gestione del catetere per prevenire infezioni (igiene personale) e informarli che il catetere serve solo per l’utilizzo in dialisi da parte del personale del centro (quindi non per prelevare campioni ematici da altro personale).

Le complicanze associate all’emodialisi e all’assistenza infermieristica sono fornite nella tabella 3 e 4.

Vena succlavia

Exit-site del catetere

Catetere a doppio lume

Vena giugulare interna

Punta del catetere

Diagramma 4: Catetere venoso centrale

100


Com

plicanzeeCause

Prevenzion

eSe

gnie

Sintom

iGestio

neInferm

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Ipotension

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trafilt

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101

Emodialisi

Com

plicanzeeCause

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pazie

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102


Com

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Doc

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103

Emodialisi

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men

to•

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gare

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info

rzar

e l’e

duca

zion

e su

l se

lf-ca

re, s

e ap

prop

riato

• U

tiliz

zare

filtr

i con

mem

bran

e si

ntet

iche

e li

nee

emat

iche

st

erili

zzat

e co

n ra

ggi g

amm

a o

a va

pore

• Il

pazi

ente

si

gra

tta e

la

men

ta

prur

ito•

Può

ess

erci

ru

sh c

utan

eo

o or

ticar

ia

Dis

tingu

ere

tra p

rurit

o lo

caliz

zato

e g

ener

aliz

zato

.•

Ana

lizza

re i

livel

li di

fosf

oro

e ca

lcio

• E

segu

ire u

n co

rret

to

prim

ing

del fi

ltro

e de

lle

linee

em

atic

he a

d og

ni

sess

ione

Coagu

lazion

edelle

lineeematiche/filtro

• E

mod

ialis

i sen

za

epar

ina

o co

n do

sagg

io

insu

ffici

ente

• B

asso

flus

so e

mat

ico

• E

leva

ti liv

elli

(↑ v

isco

sità

) di

emog

lobi

na (H

b)•

Ele

vata

UFR

• Tr

asfu

sion

i em

atic

he

nel c

ircui

to d

ialit

ico

• C

oagu

lazi

one

dell’

acce

sso

• R

iada

ttare

la d

ose

di e

parin

a •

Lava

re le

line

e co

n un

a so

luzi

one

di s

odio

clo

ruro

allo

0.

9% s

econ

do p

roto

collo

del

ce

ntro

• E

vita

re u

n ba

sso

fluss

o em

atic

o

• P

ress

ione

ve

nosa

el

evat

a o

in

aum

ento

• Il

sang

ue

nel c

ircui

to

dive

nta

scur

o

• R

iferir

si a

l pro

toco

llo d

el

cent

ro p

er la

ges

tione

del

ci

rcui

to e

mat

ico

• S

e la

per

dita

em

atic

a è

sign

ifica

tiva,

con

trolla

re

i liv

elli

di H

b pe

r la

dial

isi

succ

essi

va

Aritmiacardiaca

• In

suffi

cien

za re

nale

te

rmin

ale

asso

ciat

a a

pato

logi

a ca

rdia

ca•

Paz

ient

i che

ass

umon

o di

gita

le

• A

datta

re il

live

llo d

i pot

assi

o ne

l dia

lisat

o pe

r evi

tare

ip

okal

iem

ia•

Som

min

istra

re la

Dig

ossi

na

dopo

la d

ialis

i o n

ei g

iorn

i di

non

dial

isi

• P

olso

irr

egol

are

• P

alpi

tazi

oni

• R

assi

cura

re il

paz

ient

e•

Mon

itora

re il

ritm

o ca

rdia

co•

Som

min

istra

re O

2, s

e ne

cess

ario

• R

iferir

e al

lo s

taff

med

ico

104


Com

plicanzeeCause

Prevenzion

eSe

gnie

Sintom

iGestio

neInferm

ieris

tica

Febb

reP

uò e

sser

e as

soci

ata

ad

infe

zion

e de

ll’ac

cess

o va

scol

are

(spe

cial

men

te

con

i cat

eter

i)

• G

aran

tire

tecn

iche

ase

ttich

e ne

ll’in

canu

lazi

one

dell’

acce

sso

o ne

ll’ut

ilizz

o di

cat

eter

i ce

ntra

li•

Rin

forz

are

l’edu

cazi

one

del p

azie

nte

nel s

elf-c

are

dell’

acce

sso

per e

vita

re

infe

zion

i•

Rid

urre

l’ut

ilizz

o de

i cat

eter

i pe

r ED

Aum

ento

del

la

tem

pera

tura

≥3

7.5°

C

dura

nte

la

dial

isi

• C

ontro

llare

l’ac

cess

o va

scol

are

per e

vide

nzia

re

segn

i di i

nfez

ione

• R

iferir

si a

i pro

toco

lli d

el

cent

ro

Sang

uinamento

• A

ntic

oagu

lazi

one

ecce

ssiv

a du

rant

e em

odia

lisi

• D

islo

cazi

one

dell’

ago

arte

rioso

/ven

oso

dura

nte

il tra

ttam

ento

• D

isco

nnes

sion

e de

l ca

tete

re d

alle

line

e em

atic

he d

uran

te la

di

alis

i•

Dis

conn

essi

one

delle

lin

ee e

mat

iche

• R

ived

ere

la d

ose

dell’

antic

oagu

lant

e pe

r il

succ

essi

vo tr

atta

men

to•

Acc

erta

rsi c

he g

li ag

hi s

iano

be

ne a

ssic

urat

i con

ade

sivi

• A

ssiu

cura

rsi c

he tu

tte le

line

e si

ano

ben

conn

esse

agl

i agh

i/ca

tete

re e

al fi

ltro,

e tu

tti i

tapp

ini d

ei p

ozze

tti e

line

e si

ano

ben

avvi

tati

• Sa

ngui

nam

ento

vi

sibi

le•

Ipot

ensi

one

• P

erdi

ta d

i co

scie

nza

Se

il sa

ngui

nam

ento

è

caus

ato

da u

na e

cces

siva

an

ticoa

gula

zion

e:•

Inte

rrom

pere

l’in

fusi

one

di

epar

ina

se in

uso

San

guin

amen

to a

cau

sa

di u

na d

isco

nnes

sion

e ac

cide

ntal

e de

l circ

uito

:•

Sto

p de

lla p

ompa

em

atic

a•

Ris

olve

re il

pro

blem

a e

riavv

iare

la s

edut

a,

tene

ndo

cont

o de

lle

cond

izio

ni g

ener

ali d

el

pazi

ente

• R

assi

cura

re il

paz

ient

e•

Rife

rire

allo

sta

ff m

edic

o•

Reg

istra

re l’

even

to s

ulla

ca

rtella

dia

litic

a de

l pa

zien

te•

Con

trolla

re i

livel

li di

Hb

dopo

la d

ialis

i

105

Emodialisi

Reazionealfiltro(sindrom

edaprim

outiliz

zo)

Tipo

A: r

eazio

ne a

nafila

ttica

(rara

)•

Si ve

rifica

nei

prim

i minu

ti fin

o a

30 m

inuti d

opo

l’avv

io de

lla d

ialisi

• Le

caus

e po

sson

o es

sere

:-

Ossid

o di

Etile

ne-

Soluz

ione

dialiti

ca

cont

amina

ta co

n ag

enti

pirog

eni

Tipo

B: r

eazio

ne lie

ve•

Avvie

ne 3

0-60

minu

ti dop

o l’a

vvio

della

dial

isi•

Caus

e sc

onos

ciute

, m

a la

caus

a pu

ò es

sere

l’attiv

azion

e de

l co

mple

men

to

Tipo

A: r

eazi

one

anafi

latti

ca•

Gara

ntire

che

il filtr

o sia

ben

lava

to

imm

ediat

amen

te p

rima

del s

uo

utiliz

zo (↑

il vo

lume

di pr

iming

)•

Nei p

azien

ti sen

sibili,

tend

ere

all’ut

ilizzo

di m

embr

ane

sinte

tiche

. Co

nside

rare

anc

he l’u

tilizz

o di

filtri

e lin

ee e

mat

iche

sterili

zzat

e co

n ra

ggi

gam

ma

o a

vapo

re

Tipo

B: r

eazi

one

lieve

• Ca

mbia

re d

a m

embr

ane

cellu

losich

e a

sinte

tiche

o d

i ce

llulos

a m

odific

ata

• Al

cuni

cent

ri po

sson

o pr

ende

re in

co

nside

razio

ne il

riutili

zzo

dei fi

ltri

Tipo

A: r

eazio

ne

anafi

lattic

a•

Prur

ito e

or

ticar

ia•

Toss

e, d

ispne

a,

cram

pi ad

dom

inali /

dia

rrea

• Se

nsaz

ione

di br

ucior

e•

Colla

sso

e m

orte

Tipo

B: r

eazio

ne

lieve

• Do

lore

tora

cico

/ all

a sc

hiena

Tipo

A: r

eazio

ne a

nafila

ttica

• In

terro

mpe

re im

med

iatam

ente

la

dialis

i•

Non

resti

tuire

il sa

ngue

• Ch

ieder

e as

siste

nza

med

ica•

Rife

rirsi

al pr

otoc

ollo

per l

e an

afilas

si•

Se n

eces

sario

, avv

iare

la ria

nimaz

ione

card

io-po

lmon

are

Tipo

B: r

eazio

ne lie

ve•

Elim

inare

altr

e ca

use

di do

lore

tora

cico/

alla

schie

na•

Som

mini

strar

e os

sigen

o•

Rass

icura

re il

pazie

nte

• Co

ntinu

are

la dia

lisi e

m

onito

rare

il pa

zient

e

Sind

romed

adise

quilib

rio•

Gli e

levat

i live

lli di

urea

em

atica

veng

ono

rapid

amen

te ri

dotti

(cau

sand

o un

acu

to

aum

ento

di a

cqua

nel

com

parti

men

to ce

rebr

ale

- ed

ema)

. Soli

tam

ente

si

verifi

ca d

uran

te la

prim

a se

duta

dial

itica

ad e

levat

i flu

ssi e

mat

ici

• In

una

dial

isi a

cuta

(paz

ienti c

on

urem

ia gr

ave)

, evit

are

tratta

men

ti ag

gres

sivi

• Pe

r paz

ienti a

risc

hio: u

sare

filtri

co

n ar

ea d

i sup

erfic

ie <

1.0

m²,

fluss

o em

atico

<15

0 m

l/min

e dia

lisi

giorn

alier

e br

evi (

2 or

e) fin

o a

che

i va

lori e

mat

ici n

on so

no fa

vore

voli

• Na

usea

e

vom

ito•

Agita

zione

• Ce

falea

Man

ifesta

zioni

più

grav

i:•

Sequ

estro

•

Perd

ita d

i co

scien

za•

Com

a

Dise

quilib

rio lie

ve:

• Pu

ò no

n es

sere

chiar

o se

i s

intom

i sian

o ca

usat

i dal

diseq

uilibr

io, q

uindi

tratta

re i

sinto

mi s

ingola

rmen

te

Dise

quilib

rio g

rave

• Tr

atta

re im

med

iatam

ente

i sin

tom

i e ce

rcar

e as

siste

nza

med

ica

106


Com

plicanzeeCause

Prevenzion

eSe

gnie

Sintom

iGestio

neInferm

ieris

tica

Embo

liagassosa

• E

ntra

ta d

i aria

nel

ci

rcui

to e

xtra

corp

oreo

a

caus

a di

una

in

suffi

cien

te p

roce

dura

di

prim

ing

• E

ntra

ta d

i aria

nel

ci

rcui

to e

xtra

corp

oreo

a

caus

a di

una

infu

sion

e en

dove

nosa

con

tinua

in

cust

odita

• U

so d

i aria

per

la

rest

ituzi

one

del s

angu

e al

paz

ient

e

• C

ontro

llare

i co

mun

i pos

sibi

li si

ti di

ingr

esso

di a

ria: r

egio

ni

into

rno

all’a

go a

rterio

so

(spe

cial

men

te s

e l’a

spira

zion

e ar

terio

sa è

mol

to a

lta),

zone

di

con

ness

ione

o d

ei s

iti d

i in

fusi

one

• C

ontro

llare

sem

pre

gli a

llarm

i ne

lla p

repa

razi

one

della

m

acch

ina

per l

a di

alis

i ed

evita

re d

i spe

gner

li du

rant

e il

tratta

men

to, n

onos

tant

e i f

requ

enti

“fals

i alla

rmi”

(spe

cial

men

te il

sen

sore

di

rilev

azio

ne d

i aria

)

Pres

enza

di b

olle

di

aria

nel

la lin

ea

veno

sa e

nel

poz

-ze

tto. I

l sen

sore

di

rilev

azio

ne d

i aria

è

attiv

ato

(dur

ante

la

dia

lisi)

• Ne

i paz

ient

i se

duti:

l’aria

in

fusa

ent

ra n

el

siste

ma

emat

ico

cere

bral

e,

sequ

estro

, co

ma

fino

alla

m

orte

• Ne

i paz

ient

i su

pini

: l’a

ria

entra

nel

cu

ore

e ar

riva

ai p

olm

oni

prov

ocan

do

disp

nea,

to

sse,

dol

ore

tora

cico

e, in

fin

e pr

ovoc

ando

se

gni

neur

olog

ici a

cuti

NB: L

’ingr

esso

di

1 m

l/kg

di

aria

può

ess

ere

leta

le

• Fe

rmar

e la

pom

pa e

mat

ica

• C

lam

pare

le li

nee

emat

iche

e

getta

re il

san

gue

del

circ

uito

• P

osiz

iona

re il

paz

ient

e in

Tr

ende

lem

burg

gira

to s

ul

fianc

o si

nist

ro•

Som

min

istra

re o

ssig

eno

100%

• R

ichi

eder

e l’i

mm

edia

to

inte

rven

to m

edic

o e,

se

nece

ssar

io, a

vvia

re le

m

anov

re d

i ria

nim

azio

ne

107

Emodialisi

Emolisi:

dann

o de

i glo

buli

ross

i co

n ril

asci

o di

pot

assi

o in

circ

olo,

pro

voca

ndo

iper

kalie

mia

e a

rres

to

card

iaco

.•

Ecc

essi

vo fl

usso

em

atic

o co

n co

nseg

uent

e tu

rbol

enza

(tra

uma)

• P

ompa

em

atic

a ro

tta•

Dia

lisi a

d ag

o si

ngol

o•

Sch

iacc

iam

ento

del

le

linee

em

atic

he•

Con

tam

inaz

ione

de

l dia

lisat

o co

n pe

ross

ido

di

idro

geno

, can

degg

ina

o fo

rmal

deid

e pr

oven

ient

e da

ll’ac

qua

purifi

cata

• C

onta

min

azio

ne n

el

dial

isat

o co

n ra

me,

ni

trati

o cl

oro

• Li

quid

o di

alis

i tro

ppo

cald

o•

Dia

lisat

o ip

oton

ico

• A

ccer

tars

i che

i ru

lli d

ella

po

mpa

em

atic

a si

ano

in b

uone

co

ndiz

ioni

• E

vita

re fl

ussi

em

atic

i ecc

essi

vi•

Acc

erta

rsi c

he la

mac

chin

a pe

r em

odia

lisi s

ia b

en ri

scia

cqua

ta

al te

rmin

e di

ogn

i dis

infe

zion

e es

egui

ta a

l ter

min

e de

i tra

ttam

enti

• C

ontro

llare

che

la te

mpe

ratu

ra

e la

con

cent

razi

one

del

dial

isat

o si

ano

corr

etti

• S

tabi

lire

rego

lari

e rig

oros

i co

ntro

lli d

el s

iste

ma

di

depu

razi

one

dell’

acqu

a pe

r ga

rant

ire u

na c

orre

tta fo

rnitu

ra

• Il

sang

ue

all’i

nter

no

delle

line

e em

atic

he h

a un

col

ore

rosa

to (v

ino

Por

to)

• Il

pazi

ente

la

men

ta:

- D

isag

io e

an

sia

- C

efal

ea-

Nau

sea

e vo

mito

- D

ispn

ea

e do

lore

to

raci

co-

Ipot

ensi

one

e sh

ock

card

ioge

no

(gra

ve

emol

isi)

NB: S

ebbe

ne il

prob

lem

a de

rivi

da u

n di

fetto

del

la p

ompa

, si

deve

pre

sum

ere

che

la c

ausa

di

emol

isi s

ia d

ovut

a al

la s

oluz

ione

di

alitic

a.

Deve

ess

ere

imm

edia

tam

ente

ra

ccol

to u

n ca

mpi

one

di d

ialis

ato

da a

naliz

zare

in la

bora

torio

per

co

nfer

mar

e la

cau

sa, e

d ev

itare

ch

e al

tri p

azie

nti n

e ve

ngan

o in

tere

ssat

i. E’

nec

essa

rio

cont

rolla

re a

nche

l’em

oglo

bina

e

il pot

assio

del

paz

ient

e.

• Fe

rmar

e la

pom

pa e

mat

ica;

nonrestitu

ireilsangu

eal

paziente

. Cla

mpa

re le

linee

em

atich

e e

getta

re il

sang

ue

del c

ircui

to s

econ

do p

roto

collo

de

l cen

tro•

Riso

lvere

l’ipo

tens

ione

e, s

e ne

cess

ario

, som

min

istra

re

ossig

eno

al p

azie

nte

• Ri

chie

dere

il co

nsig

lio m

edico

• Ri

prist

inar

e al

più

pre

sto

la d

ialis

i per

trat

tare

l’ip

erka

liem

ia

108

Insufficienza Renale Cronica: Una Guida per la Pratica Clinica (stadi 4-5) Ta

bella

4: A

ssis

tenz

a In

ferm

ieris

tica

Sed

uta

Dia

litic

a: A

ssis

tenz

a In

ferm

ieris

tica4,

5, 8

Avvi

oVa

luta

zion

e di

bas

e•

Se

è la

prim

a di

alis

i, sp

iega

re la

pro

cedu

ra, r

assi

cura

re il

paz

ient

e e

ridur

re l’

ansi

a

Pes

o: c

alco

lare

l’in

crem

ento

pon

dera

le in

terd

ialit

ico

per d

eter

min

are

la q

uant

ità d

i liq

uido

da

rimuo

vere

pe

r rag

giun

gere

il p

eso

secc

o al

term

ine

del t

ratta

men

to. I

l pes

o se

cco

è lo

sta

to in

cui

il p

azie

nte

non

pres

enta

seg

ni d

i ede

ma,

dis

pnea

, pre

ssio

ne v

enos

a gi

ugul

are

elev

ata

o ip

erte

nsio

ne, t

alvo

lta

ipot

ensi

one.

E

’ ess

enzi

ale

una

rego

lare

val

utaz

ione

del

pes

o se

cco

P

ress

ione

arte

riosa

: Reg

istra

re la

pre

ssio

ne a

rterio

sa in

izia

le p

er a

vere

un

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110


ControllodelleinfezioniLa procedura dialitica implica la possibilità di dar vita ad infezioni virali. É essenziale che vengano messe in pratica strategie per evitarne la nascita e la diffusione:

• Si dovrebbero tener isolati i pazienti con epatite B e, allo stesso tempo, ci dovrebbero essere apparecchiature esclusivamente dedicate a loro

• Alcuni centri hanno scelto di utilizzare apparecchiature ed aree dedicate solo per pazienti affetti da apatite C e HIV, ma questo non è obbligatorio, in accordo con il Dipartimento inglese del Ministero della salute per la gestione delle infezioni virali 9

Le Unità dovrebbero assicurarsi adeguate e rigorose misure di prevenzione per evitare il diffondersi di infezioni virali adottando le regole riconosciute ovunque:

• Durante gli interventi che espongono ad un potenziale rischio di infezione a sangue o fluidi corporei (ad es. quando si connette/disconnette l’apparecchiatura di dialisi), lo staff dovrebbe indossare grenbiuli impermeabili, occhiali protettivi, protezioni per il viso e guanti. È importante che i guanti vengano cambiati e le mani lavate quando si passa da un paziente ad un altro.

• Non rimettere il cappuccio sugli aghi usati. Non camminare portando aghi. Collocare gli oggetti acuminati il più vicino possibile al paziente e nel loro luogo di utilizzo clinico.

• Adottare misure adeguate di prevenzione con pazienti affetti da HIV. Non utilizzare fiale di eparina multidose per evitare eventuali contagi.

• Si dovrebbero programmare screening su base regolare per tutti i pazienti in emodialisi per l’MRSA (ad es tampone nasale o al punto di uscita del catetere). I programmi di screening variano da un paese all’altro.

111

Emodialisi

Dovranno essere prese precauzioni extra (indossare camice e guanti) per avvicinare un paziente infetto che ha diarrea, che ha subito una colostomia / ileostomia o presenta una ferita con drenaggio non medicata. Eseguire un corretto lavaggio delle mani tra un paziente e l’altro 10

• Il personale non deve bere o mangiare nell’area dialitica

VaccinazioneperEpatiteB

• Esistono molti regimi differenti di immunizzazione per il vaccino dell’Epatite B (riferirsi al protocollo del centro). La dose dipende dal vaccino utilizzato, generalmente il protocollo standard per gli adulti consiste in 3 iniezioni a 0, 1 e 6 mesi con o senza una quarta dose11, 12. La vaccinazione è raccomandata per tutti gli operatori sanitari a rischio e ai pazienti in ED, ad eccezione di chi presenti positività per gli anticorpi HbsAg o HbsAb

• La risposta anticorpale al vaccino dell’epatite B varia molto tra gli individui. I livelli preferiti anti-HBs sono >100miu/ml, anche se vengono accettati come immunizzati livelli ≥ 10miu/ml

• I professionisti sanitari dovrebbero controllare il titolo anticorpale 2-4 mesi dopo la prima serie di vaccinazioni

• I livelli anticorpali dei pazienti dovrebbero essere controllati annualmente, e se <10miu/ml, dovrebbe essere somministrata una dose di richiamo

• I pazienti che avessero in programma un viaggio in paesi endemici per l’Epatite B dovrebbero ricevere una dose di richiamo

112


StatoPaziente All’ammis-sione Unmese 6mesi Annual-

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Pazienti anti-HCV negativi ALT Anti-HCV

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Anti-HBs (anticorpi per l’antigene di superficie dell’Epatite B)Anti-HCV (anticorpi anti Epatite C)

ALT (Alanin Aminotransferasi)

Tabella 5: Schema per lo screening di routine per il virus dell’Epatite B (HBV) e dell’Epatite C (HCV), raccomandato dal CDC13

113

Emodialisi

I pazienti dovranno essere anche controllati per il virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV), che necessita del consenso da parte del paziente.

EmodialisiDomiciliareLa disponibilità dell’emodialisi domiciliare varia a seconda delle risorse e dai criteri di selezione. L’idoneità del paziente e la necessità di avere una persona di supporto che affronti qualsiasi emergenza, sono le condizioni primarie.

Le condizioni di vita devono essere adeguate, con un’abitazione che abbia stanze sufficienti per sistemare la macchina e il materiale periodicamente fornito dal centro dialisi di assegnazione. Può essere necessario l’adattamento del sistema elettrico e idraulico.

Il paziente e il partner richiederanno di un periodo di formazione intensivo, solitamente della durata di 6-12 settimane e avere competenze per supportare le proprie necessità di training. Alcuni centri ottimizzano le opportunità di training e di insegnamento svolgendo lezioni anche nei giorni di non dialisi presso il centro, per fare pratica nell’allestimento e priming della macchina. La formazione del paziente consiste nell’auto assumersi la completa gestione della dialisi senza dover dipendere dal partner, ad eccezione dei momenti e dei casi in cui è necessario un aiuto.

114


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117

Qualità dei liquidi in emodialisi

118


Introduzione

Perché il Problema dei Liquidi in Emodialisi?Le macchine per emodialisi (ED) producono il bagno di dialisi attraverso la diluizione di due soluzioni saline a composizione controllata in un’acqua di altissima qualità, raggiungendo una concentrazione in percentuale tra 35:1 e 45:1. Il liquido di dialisi passa da un lato della membrana dialitica (filtro) ed è responsabile del trasporto delle sostanze dal sangue al dialisato; in parte, alcune sostanze sono trasportate nel flusso sanguigno del paziente. Questo meccanismo determina un legame tra la depurazione chimica e microbiologica del bagno dialisi e gli esiti del paziente.

Contaminanti ChimiciLe regolamentazioni che controllano la qualità chimica dell’acqua potabile si basano su una stima di introito medio pari a due litri al giorno 1. Nelle persone sane lo stomaco e le cellule epiteliali che rivestono l’intestino proteggono il flusso sanguigno dalle contaminazioni, tuttavia nessuno di questi meccanismi è valido per i pazienti durante l’emodialisi.

• A causa del processo di diluizione nelle macchine di emodialisi, i pazienti dializzati possono essere esposti ad una quantità d’acqua 40 volte maggiore rispetto ad una persona sana

• Durante l’emodialisi solo la membrana non-selettiva, semi-permeabile del filtro separa l’acqua dal flusso ematico

• Si sono verificati numerosi casi di pazienti danneggiati o addirittura uccisi da un trattamento dialitico con un’ inadeguata qualità dell’acqua.

Contaminanti MicrobiologiciTutti i batteri sono troppo grandi per oltrepassare la membrana del filtro dal liquido di dialisi al flusso ematico del paziente, tuttavia alcuni batteri producono endotossine (piccole sezioni di lipopolisaccaridi specifici della parete cellulare).

119


Questi frammenti di batteri sono in grado di passare attraverso la membrana del filtro ed innescare nei pazienti una risposta del sistema immunitario causando effetti deleteri sia acuti che cronici 2, 3, 4. Ci sono due metodi di analisi usati per testare la purezza dell’acqua dai batteri, uno è il conteggio dei batteri viventi e l’altro è la misurazione del contenuto di endotossine.

• Un campione di acqua viene posizionato su un terreno di agar e dopo qualche giorno si conta il numero di colonie di batteri viventi. Il risultato è chiamato Total Viable Conut (TVC) e si misura in unità di colonie formate per millilitro di acqua (cfu/ml)

• Un campione di acqua viene aggiunto ad una fiala contenente estratti di sangue di limulo. Se sono presenti endotossine, queste danno il via ad una cascata coagulativa che trasforma il campione nella fiala in gel. Questa analisi, chiamata Limulus Amoebocyte Lysate test (LAL) e può essere utilizzata per raccogliere informazioni qualitative e quantitative sulla presenza di endotossine. Le endotossine sono misurate in Unità di Endotossine per millilitro di acqua (Eu/ml).

Gli Standard per la Qualità dei Liquidi DialisiCi sono una quantità di standard differenti nel mondo che stabiliscono dei limiti per la contaminazione chimica e microbiologica nell’acqua per dialisi, sebbene questi standard non siano mai stati completamente uniformati. Due dei maggiori standard in uso sono quelli della Farmacopea Europea (EP) e dalla US Association for the Advancement of Medical Instumentation (AAMI)5, 6. Nelle linee guida sono reperibili informazioni sulla differenza tra acqua per dialisi, liquido dialisi (acqua + concentrato), liquido dialisi ultrapuro e liquido di reinfusione in emodiafiltrazione (HDF) così come le raccomandazioni sulla frequenza con cui fare i test sia chimici che microbiologici 7, 8,

9, 10. • Il limite della Farmacopea Europea per la TVC è di

100 cfu/ml e per il livello di endotossine di 0.25 Eu/ml• Il limite dell’AAMI è di 200 cfu/ml e di 0.25 Eu/ml

120


• L’acqua ultrapura / liquido dialisi dovrebbe contenere meno di 0.1 cfu/ml e 0.03 Eu/ml

Come Raggiungere e Mantenere la Qualità nei Liquidi Dialisi?L’apparecchiatura per il trattamento dell’acqua rimuove le impurità chimiche e microbiologiche prima che l’acqua circoli nel reparto e nelle apparecchiature di emodialisi. In una tipica unità di emodialisi sono utilizzati, uno dietro l’altro, differenti metodi per rimuovere gli agenti contaminanti fino a raggiungere la purezza richiesta.

Tipi di apparecchiature per il trattamento dell’acqua

• Filtri: detriti e limo sono rimossi attraverso filtri di particelle, solitamente con pori di dimensione di 5-micron

• Addolcitori dell’acqua: l’acqua dura è causata dalla presenza di sali insolubili di calcio (Ca ++) e di magnesio (Mg++) che possono precipitare e causare un disequilibrio nel paziente conosciuto come “sindrome dell’acqua dura”. Gli addolcitori modificano questi sali insolubili in sodio solubile (Na+).

• Filtri a carbone: i filtri a carbone granulare attivato (GACs) rimuovono i residui di disinfettanti come la clorochina e la cloramina dall’approvvigionamento dell’acqua. Questi agenti chimici possono provocare anemia emolitica e resistenza all’EPO anche a livelli molto bassi 11.

• Unità di osmosi inversa: le unità di osmosi inversa (OI) utilizzano eccellenti membrane per filtrare più del 99% di tutti gli agenti chimici, batteri ed endotossine dall’approvvigionamento idrico. Alcuni centri dialisi utilizzano due impianti in serie di osmosi inversa (Bi-osmosi) allo scopo di produrre acqua ultrapura.

L’OI viene considerata la parte più importante del sistema del trattamento dell’acqua per emodialisi.

121


• Lampade UV: alcuni sistemi utilizzano le lampade ultraviolette per eliminare alcuni batteri dopo l’unità di osmosi inversa.

• Ultrafiltri: adatti in alcuni sistemi di trattamento dell’acqua e all’interno di alcune moderne macchine di emodialisi. Gli ultrafiltri rimuovono virtualmente alcuni batteri o endotossine rimasti dopo il trattamento di osmosi inversa.

Mantenimento di una buona qualità dei liquidi Le apparecchiature per il trattamento dell’acqua e le macchine di emodialisi richiedono una regolare disinfezione e manutenzione per essere mantenute sempre in buone condizioni. Le aree di ristagno all’interno dell’intero sistema di trattamento dell’acqua e del sistema di distribuzione, dovrebbero essere minimizzate per evitare la formazione di un biofilm batterico 12. Sono necessari del test chimici e microbiologici di routine tra le varie fasi del sistema di trattamento per verificare che tutte le apparecchiature funzionino correttamente 13.La pulizia e disinfezione sistematica delle membrane dell’osmosi inversa e del sistema di distribuzione è il passo più importante per mantenere un’elevata qualità dell’approvvigionamento di acqua per emodialisi. Alcune moderne unità di OI sono in grado di pompare acqua calda (> 90°C) attraverso le membrane dell’osmosi inversa e nei tubi del sistema di distribuzione. Altri sistemi richiedono l’utilizzo di agenti chimici per disinfettare queste aree.

ConclusioniI test di routine e la disinfezione dei sistemi di trattamento dell’acqua e delle macchine per emodialisi sono necessari per garantire e mantenere un’adeguata qualità dell’acqua per i pazienti. Un guasto irreparabile del sistema di trattamento dell’acqua, anche se molto raro, pone i pazienti a rischio di gravi conseguenze. Esistono prove sempre maggiori che legano la scarsa qualità dei liquidi dialisi con livelli anche molto bassi di contaminazione ad effetti clinici deterioranti, e data la facilità di produrre acqua ultrapura, questa stà diventando lo standard desiderato per molti programmi di dialisi.

122


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5. Monograph 1167:1997 (corrected 2000, republished 2001) Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting. European Pharmacopoeia Supplement 2001.

6. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Standard RD52:2004 -- Dialysate for hemodialysis. AAMI, Arlington: VA.

7. Clinical Practice Guidelines Module 3a Haemodialysis: Royal College of Physicians of London and the Renal Association, 2007 www.renal.org/guidelines/module3a.html (Jan 2008).

8. European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. Section IV. Dialysis fluid purity. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Supp 7 S45-S62 (http://ndt.oupjournals.org/content/vol17/suppl_7/index.shtml).

9. Lindley E. et al. Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis. EDTNA-ERCA J 2002; 28: 107-115.

10. International standard reference number ISO 13959: 2002 (E). Water for haemodialysis and related therapies. (www.iso.org). Note: A revision of this standard should be available by late 2008.

11. Fluck S, McKane W, Cairns T et al. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (7): 1687-91.

12. Cappelli G, Ballestri S, Perrone S et al. Biofilms Invade Nephrology: Effects an Hemodialysis. Blood Purif 2000; 18: 224-230.

13. Canaud, B.; Bosc, JY; Leray, H et al. Microbiologic Purity of Dialysate: Rationale and Technical Aspects. Blood Purif 2000; 18: 200-214.

Letture di Approfondimento

Bonnie-Schorn E; Grassman A; Korwer I.U; Weber C; Vienken J. ‘Water Quality in Hemodialysis’ Good Dialysis Practice Vol. 1. ISBN 3-933151-39-2 Pabst Publishers 1998.

125

Dialisi Peritoneale

126



• Conoscereecomprendereiprincipidelladialisiperitoneale(DP):fisiologia,soluzionietecniche

• ComprendereidiversitipidiDP• Riconoscerel’efficaciadellaDP• Esserecapacedivalutareegestirele

complicanzedellaDP

Introduzione

La dialisi peritoneale (DP) venne introdotta oltre trenta anni fa ed è una tecnica dialitica con una metodologia semplice e piuttosto conveniente¹. Lo scopo di questo capitolo è fornire una panoramica sui principi e la presa in carico dei pazienti sottoposti a DP. La DP è il processo che rimuove soluti e liquidi dal sangue verso la soluzione dialitica (dialisato) attraverso la membrana peritoneale (peritoneo). Questo processo richiede un accesso al peritoneo (il catetere), la membrana peritoneale, la soluzione dialitica e il flusso di sangue della membrana.

Fisiologia

Cavità PeritonealeLo spazio potenziale fra il peritoneo parietale (lo strato esterno che ricopre la parete addominale) e il peritoneo viscerale (strato interno che avvolge gli organi interni), viene chiamato cavità peritoneale. Normalmente questo spazio contiene una piccola

127

Dialisi Peritoneale

quantità di liquido sieroso che serve a lubrificare la superficie della membrana peritoneale.2 Questa area di superficie è all’incirca uguale alla superficie del corpo e, in un adulto¹,va da 1 a 2 m². Il peritoneo viscerale riceve il suo rifornimento di sangue dall’arteria mesenterica superiore e il drenaggio venoso finisce nel sistema portale. Il peritoneo parietale, che ha un ruolo importante per la DP riceve il sangue dalle arterie lombari, intercostali ed epigastriche, e ha il suo drenaggio nella vena cava inferiore. Il flusso ematico totale è stimato tra i 50 e i 100 ml/minuto1. La membrana è composta di tre strati: mesotelio, interstizio ed endotelio.

Trasporto di Acqua e SolutiIl liquido di dialisi (dialisato) viene introdotto nella cavità addominale in modo che i soluti e le tossine uremiche possano attraversare la membrana semipermeabile passando dal sangue capillare al dialisato. Il movimento (trasporto) dei soluti e dell’acqua attraverso il peritoneo dipende dalla superficie dei capillari peritoneali piuttosto che dalla superficie totale del peritoneo e dalla distanza fra ogni capillare del mesotelio1,2. Lo scambio di soluti e di acqua tra il microcircolo peritoneale e la cavità peritoneale, si verifica attraverso la membrana peritoneale per diffusione e ultrafiltrazione. Il trasporto avviene sia a livello intracellulare (attraverso le membrane delle cellule) sia extracellulare (attraverso gli spazi cellulari). La membrana è permeabile all’acqua e alle molecole più piccole, ma è meno permeabile alle grandi molecole1.

DiffusioneLa diffusione avviene quando i soluti (urea, creatinina, elettroliti) attraversano la membrana peritoneale da una zona a maggior concentrazione di soluti ad una di minor concentrazione (figura 1). I principali fattori che influiscono sulla diffusione sono: gradiente di concentrazione, peso, dimensione, carica, legame con le proteine, la idro/liposolubilità delle molecole, la resistenza della membrana peritoneale e l’effettiva area di superficie peritoneale1,

2.

128


OsmosiL’osmosi è il movimento dell’acqua attraverso la membrana peritoneale, passando da una zona a minore concentrazione ad una a maggiore concentrazione di soluti. (figura 2). Il movimento dell’acqua, viene chiamato ultrafiltrazione1, 2.

ConvezioneLa convezione è il risultato dell’osmosi attraverso la quale i soluti vengono trascinati attraverso la membrana semipermeabile grazie ad un gradiente osmotico. Inizialmente, quando la soluzione dialitica viene introdotta nel peritoneo, il gradiente osmotico è elevato e dipende anche dalla concentrazione del glucosio. L’ultrafiltrazione è maggiore quanto più è elevato il gradiente osmotico, ovvero all’inizio dello scambio.

SolventeSoluto

membrana semi-permeabile

Figura 1: Diffusione Figura 2: Osmosi

129

Dialisi Peritoneale

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130


AccessoLa chiave del successo della DP è il posizionamento di un accesso permanente e sicuro in cavità peritoneale. Si impianta chirurgicamente un catetere morbido che attraversa la parete addominale, permettendo l’entrata e il drenaggio della soluzione dialitica sterile. Il catetere ideale è in grado di garantire una velocità di flusso del dialisato sicura e rapida senza perdite o infezioni. I cateteri più usati sono i Tenckhoff. Tabella 2:Tipi di cateteri

Tipodicatetere Vantaggi Svantaggi

Tenckhoff Retto Semplice da inserire Rischio elevato di migrazione del catetere

Tenckhoff Curvo

Rischio leggermente minore di migrazione del

catetereL’estremità finale a spirale

si ancora nella pelviIl catetere viene collocato

nella parte bassa della pelvi

Minore dolore durante l’infusione grazie ai

numerosi fori di entrata e uscita del liquido

Lo spostamento per migrazione della punta a spirale può provocare

dolore addominale

Impianto più complicato

Toronto-Western

Il catetere viene fissato con una sutura circolare alla pelvi per evitare che

si spostiMeno perdite di liquido nel punto di uscita (exit-site)

Necessità di una laparotomia per

l’inserimentoIncisione più grande e

maggior tempo di attesa per il primo utilizzoNecessità di una laparotomia per

rimuovere il catetere

Moncrief-PopovichIl segmento esterno del

catetere è nascosto sotto la cute

Riduzione delle colonizzazione nel punto

d’uscita (exit-site)

Swan-neck(collo di cigno)

Due segmenti che puntano verso il basso

Minore rischio d’infezione poichè il catetere punta

verso il basso

Generalmente inserito chirurgicamente

131

Dialisi Peritoneale

La tabella 2 fornisce un panorama dei diversi tipi di cateteri e dei loro vantaggi e svantaggi.5,6,7,8

Le tecniche d’inserzione possono variare secondo il protocollo delle Unità Operative, e possono essere percutanea, chirurgica o laproscopica. L’inserzione percutanea, che va praticata in anestesia locale, non è adatta ai pazienti con aderenze o quando si utilizzano cateteri più complessi. Il punto d’uscita del catetere è normalmente nell’addome, anche se in alcuni casi va praticato in altre zone, come nella zona presternale nei pazienti obesi.

La cicatrizzazione del catetere è influenzata dalla sua posizione, la direzione del catetere verso il basso, la colonizzazione del tunnel sottocutaneo da parte dello staph. Aureo meticillino-resistente (mrsa), la lunghezza e la direzione del tunnel, il numero e il tipo di cuffie 7,9

Preparazione pre-inserzione:

Si esegue una valutazione pre-chirurgica del paziente da parte del medico che eseguirà l’intervento e dall’infermiere esperto di dialisi peritoneale per individuare eventuali problemi come ernie, ecc, e per decidere ed evidenziare il punto di uscita del catetere (exit-site)5.

Con il paziente in posizione seduta e in piedi, si devono eseguire le seguenti valutazioni:

• Punti dove possono verificarsi pressioni durante le attività giornaliere

• Cicatrici• Linea della cintura• Pieghe nella pelle

L’uso preventivo della mupirocina intranasale o rifampicina orale ha dimostrato una riduzione dell’incidenza di infezioni da stafilococco aureo nell’exit-site. Dovrebbero però, essere evitati quando si inseriscono cateteri in poliuretano, in quanto possono danneggiare il catetere9.

132


Preparazione del paziente (secondo protocollo del centro):

• La pelle: bagno o doccia con prodotti di pulizia specifici• Se necessario rasare l’addome. Alcune unità operative

(UO) Utilizzano creme depilatorie• Prelevare campioni/colture (nasale, ascellare, inguinale)

per determinare la presenza dello stafilococco aureo• Il giorno prima, preparazione dell’intestino per accertarsi

che il paziente non sia stitico• Svuotare la vescica• Trattamento antibiotico preventivo pre-operatorio5.

Cura post-inserzione:• Periodo di riposo - tempo tra l’inserimento del catetere e

l’inizio della DP. Dovrebbe durare almeno 2 settimane. Nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente lo richiedano, la dialisi potrebbre iniziare prima, ma solo utilizzando piccoli volumi di liquidi e in posizione supina.

• Cura dell’ exit site: è essenziale utilizzare una tecnica sterile nella sostituzione della medicazione. La frequenza varia da giornalmente a settimanalmente, secondo il protocollo del centro. Fino a quando la ferita non si è cicatrizzata la medicazione dovrebbe essere sostituita dall’infermiere. L’exit site deve restare asciutto per 2 settimane, quindi evitare di fare il bagno o la doccia.

• Il catetere deve essere lavato secondo protocollo.• Immobilizzazione del catetere per prevenire traumi o

distaccamenti.• Le complicanze precoci possono essere: sanguinamento

dell’exit site, presenza di sangue nel dialisato o leakage, ostruzione, perforazione intestinale e dolore6,7,9.

Cura quotidiana dell’ exit-site:• La cura quotidiana dell’exit-site varia secondo il protocollo

di ogni centro, ma comprende sempre il controllo giornaliero per l’osservazione di segni o sintomi d’infezione.

• I pazienti devono pulire e cambiare immediatamente la medicazione dell’exit-site dopo essersi lavati.

133

Dialisi Peritoneale

• Il catetere va fissato per bene tutte le volte, per evitare possibili urti o distaccamenti.

• Se il paziente vuole nuotare in mare o in piscina, deve coprire la zona del exit-site con materiale protettivo impermeabile7,9.

Tipididialisiperitoneale

La dialisi peritoneale può essere sia continua che intermittente. La Tabella 3 evidenzia i tipi disponibili2, 10.

Tabella 3: Tipi di DP

Tipo Descrizione

CAPD(Dialisi Peritoneale

Ambulatoriale Continua)

Scambi manuali (normalmente 4 in un periodo di 24 ore)

Solitamente si usano volumi da 1.5 - 2.5 litri, ma possono essere usate anche

sacche da 3 litri.E’ disponibile un dispositivo notturno se è

necessario un quinto scambio.

APD(DP Automatizzata)

Gli scambi vengono eseguiti durante la notte, solitamente 5-7 scambi con poco tempo di permanenza della soluzione

dialiticaSi può usare un carico di Icodestrina

durante il giorno o eseguire scambi manuali serali. Di solito, durante il giorno, la cavità

peritoneale non viene lasciata vuota.

IDP(DP Intermittente)

Normalmente questa metodica viene effettuata con la macchina per APD 12-20 ore, due o tre volte alla settimana. Fra un trattamento e l’altro la cavità peritoneale si

lascia vuota. La IDP non è molto usata.

Tidal(una forma di APD)

Il volume di infusione non viene drenato totalmente dopo ogni ciclo (un 10% circa viene lasciato in addome). Di solito viene

usata nei pazienti che sentono dolore nella fase di scarico o drenaggio.

134


Soluzionidialitiche

Le soluzioni di dialisi contengono sodio, cloruro, lattato o bicarbonato con concentrazione variabile di glucosio. La soluzione per DP si trova in sacche di plastica flessibili e trasparenti e possono essere di diversi volumi, da 1.5 a 3 litri per quelli in CAPD, o 5 litri in APD. Le sacche variano anche nel metodo di connessione. La concentrazione dei soluti può variare a seconda del fabbricante, tuttavia la maggior parte contiene:

• Niente Potassio• Sodio =132-134 mM (mEq/L)• Calcio =1.75 mM (3.5 mEq/L) o Basso-calcio 1.0-1.25 mM

(2.0-2.5 mEq/L)• Magnesio = 0.25-0.75 mM• Lattato = 0-40 mM e/o Bicarbonato = 0-39 mM• Cloruro (con sodio, calcio, magnesio)• pH 5.5-7.4• Un Agente osmotico• Glucosio = 1.36 a 3.86g/dl (equivalente al destrosio 1.5-

4.25 mg/dl). L’osmolarità di queste soluzioni è di 345-484 mOsm/L, rispettivamente 10.

Le soluzioni dialitiche contengono destrosio, un agente osmotico che causa ultrafiltrazione (UF). A secondo della concentrazione di destrosio, si cerca di ottenere la seguente eliminazione di liquidi:

• 1.5% destrosio = poca o nessuna UF• 2.5% destrosio = 200-500 ml• 4.25% destrosio = 500-1200 ml

Tuttavia, la quantità di ultrafiltrazione dipende dalle condizioni di trasporto del peritoneo e da altri fattori come la peritonite1, 11.

135

Dialisi Peritoneale

SoluzioneAminoacida

Si utilizza come supplemento nutrizionale e viene assorbito in gran parte con una permanenza di 4-6 ore. L’effetto osmotico effettivo è paragonabile ad una soluzione di destrosio al 1.5%, ma può essere usata solo una volta al giorno (nelle ore diurne), preferibilmente in combinazione con l’assunzione di cibo che contenga carboidrati, per massimizzare l’utilizzo degli aminoacidi12. Il carico di glucosio nella soluzione dialitica può ridurre l’appetito e provocare un aumento di peso. Questa soluzione non contiene destrosio e può essere un vantaggio per i diabetici o per pazienti obesi, anche se non è ampliamente usata.

SoluzioneconIcodestrina

E’ una soluzione poliglucosidica iso-osmolare che ottiene ultrafiltrazione (UF) per effetto oncotico e permette un tasso sostenuto di ultrafiltrazione senza riassorbimento di destrosio. L’Icodestrina si usa preferibilmente nei pazienti in CAPD durante lo scambio notturno e nei pazienti in APD nel lungo scambio diurno10. L’UF raggiunta dall’Icodestrina può corrispondere a quella del destrosio al 4.25%13. Bisogna prestare speciale attenzione ai pazienti diabetici quando utilizzano il glucomter, poichè la soluzione contiene maltosio e alcuni test reagiscono sia al glucosio che al maltosio, dando una lettura più alta di quella reale. 10

SoluzioniBiocompatibili

Il pH delle tradizionali soluzioni a base di lattato è normalmente di 5.5 per prevenire la caramellizzazione durante il processo di sterilizzazione con il calore. Un pH basso nelle soluzioni di DP può causare dolore in alcuni pazienti e può essere dannoso per la membrana peritoneale. Le soluzioni a base di bicarbonato possono alleviare il dolore e il disagio durante l’afflusso. Queste soluzioni vengono fornite in sacche a due compartimenti e si mescolano prima dell’infusione10.

136


TecnichediDP

Dato che la peritonite è la complicanza più grave e può causare un fallimento della tecnica, il sistema deve fornire metodi per la connessione in massima sicurezza. Il sistema deve includere il concetto ‘flush before fill’ ossia, lavare prima di riempire ed evitare di forare le sacche utilizzando le connessioni luer-lock. Questo lavaggio con soluzione dialitica prima di riempire l’addome ha dimostrato una diminuzione del rischio di peritonite per contaminazione in entrambe le metodiche (CAPD e APD). I sistemi a doppia sacca hanno tassi di peritonite più bassi rispetto ai sistemi a Y, e sono consigliati come tecniche preferite per lo scambio di CAPD9,14. Si deve prestare attenzione ai tassi di infezioni ripetute. Se si utilizza il sistema di forare le sacche si deve insegnare al paziente l’uso di un dispositivo di aiuto per prevenire la contaminazione9.

ProceduradiDialisinellaDP

Il ciclo o scambio nella DP comprende 3 fasi: drenaggio, riempimento e permanenza 7,15 (figura 3). Questo ciclo è ripetuto in modo che sia sempre presente soluzione dialitica nella cavità peritoneale. Le soluzioni per la DP sono sempre riscaldate alla temperatura corporea. Il metodo di riscaldamento è quello a secco fino a 37°C e non è consigliato l’uso del microonde.

Fase di drenaggio: Questa fase permette che la soluzione dialitica venga svuotata dalla cavità peritoneale per azione della gravità, permettendo la rimozione delle scorie prodotte e l’acqua in eccesso. La fase di drenaggio può durare 20-30 minuti, dipende dal volume della soluzione nel paziente, dalla pressione intra-addominale, dall’altezza dell’addome rispetto alla sacca di drenaggio, e dalla posizione del catetere.

Fase di riempimento: La soluzione sterile riscaldata entra nella cavità peritoneale attraverso il catetere in 10 minuti circa. Questo accade nella CAPD grazie all’azione della gravità e nella APD grazie all’aiuto di una pompa intermittente.

137

Dialisi Peritoneale

Fase di permanenza o di sosta: La soluzione di dialisi rimane nella cavità peritoneale e la rimozione delle scorie avviene attraverso la diffusione e l’osmosi. La permanenza varia secondo il tipo di terapia di DP. Nella dialisi continua, la permanenza è di molte ore, mentre nella APD (ciclica) la sosta è più breve (1-2 ore).

CaratteristichedelTrasportoPeritoneale

La clearance totale dei soluti e il volume peritoneale effluente dipendono sostanzialmente dalle caratteristiche di trasporto della membrana peritoneale. Solo dopo 4-8 settimane di terapia si possono stabilire le caratteristiche di base del trasporto peritoneale. I test di trasporto peritoneale dovrebbero essere ripetuti quando la clinica lo richiede. Tutte le misurazioni delle caratteristiche di trasporto peritoneale dovranno essere ottenute quando il paziente è clinicamente stabile e almeno 1 mese dopo la risoluzione di un episodio di peritonite3. I test che classificano le caratteristiche di trasporto sono: PET (test di equilibrio

Figura 3: Scambio di CAPD (da: http://kidney.niddk.nih.gov)

Soluzione dialitica fresca

Clamp

Linee monouso

Sacca di drenaggio

Set di trasferimento

138


peritoneale), SPA (analisi di permeabilità peritoneale standard), DPC (capacità della dialisi peritoneale). Tradizionalmente la funzione/trasporto della membrana peritoneale viene valutata con il PET standard16.

Esistono delle variazioni nelle caratteristiche di trasporto in quanto ogni membrana peritoneale è diversa dall’altra. Twardowski e coll. introdussero il test di equilibrio peritoneale (PET) nel 198716. Il PET consiste in uno scambio dialisi in cui si utilizza una concentrazione di destrosio con volume e tempo di permanenza standard (4 ore), prelevando un campione di sangue e uno di soluzione dialitica nel tempo 0, 2, 4 ore. I risultati sono presentati come rapporto tra la soluzione dialitica e plasma per la creatinina (D/P) e il glucosio a 2 e 4 ore e al tempo 0 (D/D0). In questo modo si ottengono le curve di soluto per D/P urea, D/P creatinina e D/D0 della soluzione dialitica. Basandosi sui risultati i pazienti sono classificati in 4 categorie di trasportatori: alti, medio alti, medio bassi e bassi12, 16, 17. Il PET convenzionale è molto laborioso, si è quindi elaborato un sistema rapido per semplificare la procedura, per ridurre i costi e per migliorare la realizzazione del test. Il nuovo test richiede solo un campione di soluzione dialitica all’ora 4, utilizzando il valore di riferimento del glucosio della soluzione dialitica (D4/D0). I risultati sono interpretati secondo una tabella che classifica i dati per categoria di trasporto peritoneale18.

PrescrizionedellaDialisiPeritoneale

L’indebolimento cognitivo è comune nei pazienti allo stadio 5 di IRC (Insufficienza Renale Cronica) e può rendere più difficile l’apprendimento. I pazienti che scelgono l’APD possono iniziare la dialisi senza un periodo intermedio con CAPD, tuttavia, è preferibile addestrare i pazienti alle due metodiche6.

La DP ha un impatto importante sulla qualità di vita (QdV) dei pazienti, e ciò è importante al momento di prescrivere la DP. Oltre a questo si deve considerare:

139

Dialisi Peritoneale

• Ultrafiltrazione; importante per ottimizzare il controllo del volume

• Ottimizzare la clearance delle molecole di medio peso nei pazienti con funzione renale residua minima (RRF)

• Tempo di sosta durante tutto il giorno• Volume e numero di scambi in 24 ore• Contenuto della soluzione di dialisi giornaliera• Adeguatezza dialitica

Tabella 4: Regime di DP a misura secondo PET

Altotrasportatore

Medioaltotrasporta-

tore

Medio-basso

trasporta-tore

Bassotrasporta-

tore

creatinina D/P:

> 0.82 0.65-0.81 0.5-0.64 < 0.5

glucosio D/D0:

< 0.26 0.26-0.38 0.38-0.49 > 0.49

Ultrafiltrazi-one (UF)

Povera Adeguata Buona Eccellente

Caratteris-tiche

Membrana molto efficiente

Facile trasporto di soluti

Incremento nell’assorbimento

di glucosio+/- difficoltà di ottenere UF

Membrana efficiente Trasporto

buonoUF buona

Membrana meno ef-ficiente

Trasporto lento

UF buona

Membrana inefficiente

Trasporto lento UF buona

Terapia Preferita

APD CAPDCCDP (DP

continua ciclica)APD

CAPDCAPD ad

alto dosaggioCCDP

CAPD ad alte dosi

Soste lungheED

140


L’aumento di volume nella CAPD e in APD, cosi come l’allungamento dei cicli nell’APD, dovrebbero essere discusse con i pazienti e/o i loro familiari o caregiver per stabilire una prescrizione che possa unire sia i requisiti medici che sociali e mantenere una ragionevole qualità di vita (QdV)2, 3.

EfficaciaoAdeguatezzaDialitica

Gli obiettivi di adeguatezza dialitica comprendono la rimozione dei liquidi e dell’urea 6. Tutte le misurazioni della clearance dei soluti peritoneali si dovrebbero calcolare quando il paziente risulta clinicamente stabile, e comunque non meno di 1 mese dopo la risoluzione di un episodio di peritonite 3.

Esistono molte linee guida disponibili che suggeriscono gli obiettivi di efficacia:

KDOQI: l’obiettivo minimo è di un Kt/Vurea di 1,7 la settimana sia in CAPD che in APD, ma si deve fare molta attenzione all’aderenza alla prescrizione. Si suppone sia adeguata una misurazione del Kt/Vurea ogni 4 mesi salvo che si sia notato qualche cambiamento nella RRF 3

The European Best Practice Guidelines per la DP: l’obiettivo peritoneale minimo di Kt/Vurea nei pazienti anurici è di 1.7, inoltre le linee guida raccomandano una UF netta in pazienti anurici di 1L al giorno, e raggiungere una CrCl minima di 45 L/sett./1.73 m² 6

TecnichediKt/VinDP

La clearance totale delle piccole molecole deve misurarsi come Kt/Vurea e si basa su:

• Raccolta delle urine nelle 24 ore (Kt/Vurea renale; se il volume è >100 ml/d)

• Raccolta di liquido effluente nelle 24 ore per la CAPD e/o APD: un campione di effluente e il volume totale del

141

Dialisi Peritoneale

drenaggio (Kt/Vurea peritoneale; sommando l’ultrafiltrazione al volume di dialisato infuso).

Nota: non sempre il Kt/Vurea totale misurato corrisponde al Kt/Vurea effettivo costante. L’UF può variare considerevolmente da un giorno all’altro così come la diuresi ed il GFR possono modificarsi con i volumi e con le modificazione del ritmo degli scambi dialitici. L’aggiustamento del timing degli scambi, la loro riduzione, le variazioni della concentrazione di destrosio nel liquido di dialisi, determinano variazioni nell’UF che, a sua volta influisce sulla clearance delle piccole molecole 3, 6.

StatoNutrizionale

Durante le regolari visite di controllo del paziente in DP deve essere valutato lo stato nutrizionale. Per fare ciò si possono utilizzare le misurarazioni del livello di albumina nel sangue, il punteggio SGA (Valutazione Globale Soggettiva) e la stima del DPI (introito Proteico Giornaliero) (come il nPNA – indice normalizzato di presenza di nitrogeno proteico). Le linee guida NKF KDOQI recentemente consigliano un DPI da 1.2 a 1.3 g/Kg/die, e che almeno il 50% delle proteine alimentari sia di elevato valore biologico 19.

ComplicanzedellaDP

Le infezioni più comuni legate alla dialisi peritoneale sono la peritonite e le infezioni dell’exit-site e del tunnel del catetere.

Le raccomandazioni vigenti per il tasso di peritonite indicano che le infezioni non dovrebbero superare 1 episodio ogni 18 mesi 9. La tabella 6 offre una panoramica delle complicanze non infettive della DP e gli interventi infermieristici.

PeritoniteÈ la principale complicanza della DP. Contribuisce al fallimento della dialisi, all’insufficienza della membrana peritoneale, al ricovero in ospedale, può essere associato alla mortalità dei pazienti 10.

142


La peritonite è l’infiammazione del peritoneo principalmente causata da microrganismi. Le potenziali fonti d’infezione sono mostrate nella tabella 5 20.

Sintomi e segni clinici:• Liquido torbido• Dolore e tensione addominale con o senza segni clinici di

peritonismo (blomberg)• Brividi e febbre• Nausea e vomito• Diarrea o costipazione 2,9,11

Valutazione di laboratorio• Conta cellulare nel liquido di DP (globuli bianchi o leucociti)

superiore a 100 cell/µl, con differenziale di almeno 50% PMN (cellule neutrofile polimorfonucleate)

Tabella 5: Potenziali vie d’infezione

Fonteinfettiva Descrizione Organismopiùcomune

Intraluminale

Generalmente attraverso il lume del catetere.

Contaminazione per una tecnica non adeguata e

contaminazione nelle zone di connessione

Staphylococcus Epidermis

PeriluminaleAttraverso la pelle, ad

esempio nel exit site del catetere

Staph. EpidermisStaph. AureusPseudomonas

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TransmuraleAttraverso la parete

intestinale ad esempio diverticolite, costipazione

Escherichia colianaerobi

funghi

EmatogenaAttraverso il flusso

sanguignoMeno comune

StreptococcusMycobacterium

TransvaginaleAttraverso il flusso

sanguignoMeno comune

CandidaPseudomonas

143

Dialisi Peritoneale

• Identificazione di microrganismi con la colorazione di gram e coltura. Il campione di liquido peritoneale deve essere ottenuto prima della somministrazione di antibiotici9.Nota: prima di raccogliere i campioni di liquido per la coltura, i pazienti in APD che di giorno sono vuoti, hanno bisogno di introdurre 1L di soluzione dialitica e farlo sostare almeno 1-2 ore2.

La Diagnosi Differenziale di Effluenti Torbidi Include 9:

- Peritonite infettiva con coltura positiva- Peritonite infettiva con coltura sterile - Peritonite chimica- Eosinofilia dell’effluente- Emoperitoneo- Neoplasia (rara)- Effluente chiloso (rara)- Campione prelevato ad addome “vuoto”

TrattamentoLa terapia antibiotica iniziale è empirica e deve coprire entrambi i microrganismi gram-positivi e gram-negativi. Gli antibiotici usati dipendono dai microrganismi e dalla loro sensibilità 9.È consigliato evitare l’uso di aminoglicosidi nei pazienti con funzione renale residua (RRF) per la loro nefrotossicità 11.Le dosi intraperitoneali (IP) sono preferibili alle dosi orali o endovenose11. La maggior parte degli antibiotici può essere miscelata nella stessa sacca della soluzione dialitica senza perdere la biodisponibilità. Il tempo di sosta dello scambio medicato deve essere minimo di 6 ore 9. La somministrazione di antibiotici può essere sia intermittente (una volta al giorno, specialmente nei pazienti in APD) che continua (in tutti gli scambi). La durata del trattamento è di solito di 14 giorni per gram-positivi, eccetto per le infezioni di Staph. Aureus e di 21 giorni per peritonite gram-negativi; il trattamento per la peritonite con coltura negativa dipende dallo sviluppo clinico, ma è di 14 giorni nella maggioranza dei casi 11. La rimozione del catetere può essere necessaria per prevenire la morbilità e la mortalità, e per preservare il peritoneo per future DP.

144


Indicazioni per la Rimozione del Catetere per Infezioni Legate alla DP 9:

• Peritonite non rispondente alla terapia antibiotica (febbre o effluente non limpido dopo 5 giorni di appropriata terapia antibiotica)

• Peritonite recidivante (che si manifesta entro 4 settimane dal completamento della terapia per un episodio precedente e sostenuto dallo stesso organismo, o un episodio sterile)

• Infezione refrattaria dell’exit site e del tunnel.• Peritonite fungina• Considerazioni per la rimozione del catetere se non c’è

risposta alla terapia:- peritonite da Micobatteri- molteplici organismi enterici

Esiti della Peritonite:

• Risolta con antibiotici nel 60-90% dei pazienti con completa guarigione e ripresa della DP. La percentuale è superiore quando non sono presenti infezioni dell’exit site o del tunnel.9

• Cambiamenti temporanei o permanenti della cinetica dialitica:

- Aumento della clearance dei soluti - Aumentato assorbimento di glucosio e riduzione della

UF. - Incremento della perdita di proteine e malnutrizione,

associato ad un peggioramento degli outcome a lungo termine

• Aderenze fibrose: - Perdita di superficie per clearance - Occlusione intestinale - Peritonite sclerosante (rara 1-2%)• Perdita del catetere e trasferimento a emodialisi: - Temporaneo o permanente

145

Dialisi Peritoneale

• La mortalità legata alla peritonite è poco frequente e definita come morte con peritonite attiva, o entro 2 settimane di peritonite 9, 11, 21

Infezionidell’ExitSiteedelTunnelSottocutaneoL’infezione dell’exit site viene riconosciuta dalla presenza di pus, con o senza eritema sulla pelle nella zona fra il catetere e l’epidermide.L’eritema non purulento (senza pus) nel perimetro del catetere è a volte un primo sintomo dell’infezione ma può anche essere una semplice reazione della pelle, specialmente se il catetere è stato inserito da poco, o dopo un trauma del catetere. È necessaria una valutazione clinica per decidere se iniziare una terapia o seguire con attenzione nel tempo. Si consiglia di intensificare la pulizia dell’exit site con antisettici9.Un’infezione del tunnel sottocutaneo può presentare eritema, edema, o dolore nella via sottocutanea, di solito succede in presenza d’infezione del exit site ma raramente si verifica da sola9 La terapia dell’infezione purulenta dell’exit site sarà basata sui risultati delle colture e la colorazione di gram 11. Nel frattempo, iniziare immediatamente la terapia antibiotica empirica. Il trattamento dipende dalla gravità dell’infezione. In alcuni casi è sufficiente un trattamento locale; nei casi più difficili si considererà la somministrazione antibiotica per via intraperitoneale e/o per via orale 11. Gli agenti patogeni più comuni e gravi sono gli Staphylococcus Aureus e Pseudomonas Aeruginosa; questi microrganismi sono quelli che sovente portano alla peritonite. Per questo motivo queste infezioni devono essere trattate in maniera aggressiva. La terapia antibiotica orale è efficiente tanto quanto la terapia intraperitoneale, eccetto nei casi di S. Aureus resistente alla meticillina (mrsa) 9.Se le cuffie interne non sono infette si può fare una revisione del tunnel sottocutaneo insieme a una terapia antibiotica continua. La decisione della sostituzione del catetere o la continuazione della terapia antibiotica è per prevenire la peritonite. Un paziente con un’infezione dell’exit site che diventa peritonite, o presenta un’infezione dell’exit site con un germe che provoca peritonite, di solito va incontro alla la rimozione del catetere 7.

146


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147

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Dialisi Peritoneale

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La dialisi peritoneale è una terapia di auto-cura, pertanto l’educazione del paziente è una parte essenziale del programma di DP. L’insegnamento consiste in un training in casa o in ambulatorio, e l’adattamento della tecnica e della proceura all’ambiente domiciliare. Il training deve adattarsi alla funzione cognitiva, abilità e capacità del paziente. I compiti per il paziente/famiglia devono essere assegnati tenendo conto delle competenze e delle abilità di ciascuno.Un programma di educazione deve comprendere 17,25:

• Un panoramica della DP• I principi della DP• I principi della tecnica asettica e misure in caso di

contaminazione• Il protocollo degli scambi includono il lavaggio delle mani,

l’utilizzo della mascherina e la cura del exit site.• Bilancio idrico e utilizzo delle differenti soluzioni dialitiche• Risoluzione dei possibili problemi o complicanze• Educare il paziente riguardo le visite cliniche• Ordine dei rifornimenti mensili• Cambiamenti dello stile di vita, lavoro, vacanze

Staffinfermieristico

L’obiettivo e la responsabilità dell’infermiere è di insegnare al paziente ed alla sua famiglia, come mettere a punto la DP nell’ambiente domiciliare, e provvedere al supporto e alla guida in ogni momento, anche attraverso consulenze telefoniche e visite domiciliari. Pertanto, l’infermiere deve avere speciali competenze come ad esempio una buona capacità comunicativa, di innovazione e di coerenza, che consenta di organizzare un piano di follow-up ed un particolare tipo di training che tenga conto dei principi di apprendimento per gli adulti. 25

154


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157

Trapianto Renale

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Obiettivi di apprendimento:

• Conoscere i rischi e i benefici del trapianto renale

• Identificare i differenti tipi di trapianto renale, compresa la valutazione del trapiantando, la cura e la gestione nel post trapianto e le possibili complicanze

• Conoscere i processi che coinvolgono la donazione da vivente

• Acquisire conoscenze riguardo alla terapia immunosoppressiva e i potenziali effetti secondari

Introduzione

Il trapianto di rene è visto come il trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti in insufficienza renale terminale (ESRD), esso offre una maggiore qualità di vita, un miglior stato di salute a lungo termine ed è la cura meno costosa. Il costo di 1 anno di emodialisi o di dialisi peritoneale è simile a quello di un trapianto renale durante il primo anno, ma il costo di cura dopo il primo anno per un paziente trapiantato è circa un quinto del costo annuo della dialisi. Un trapianto riuscito libera il paziente dalle limitazioni imposte da lunghi periodi di dialisi; un ritorno della funzionalità sessuale e della fertilità con la possibilità di diventare genitore; e un ritorno ad uno stile di vita più normale.

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Trapianto Renale

Tuttavia, i pazienti anziani hanno un rischio aumentato di complicanze dovuto alle comorbidità che possono inficiare il miglioramento della qualità di vita e dei benefici sulla salute1. La scarsità di donazioni di reni da cadavere in Europa, insieme ai buoni risultati sia sui donatori viventi che i riceventi, ha incrementato le donazioni di rene da vivente. Tuttavia, in alcuni paesi sono stati attivati modelli pratici che hanno avuto un buon successo per risolvere il problema della scarsità di organi. La Spagna, attualmente ha il programma di donazione da cadavere più riuscito, usando ciò che è noto come il “ Modello spagnolo„2. Questo metodo ad approccio multiplo comprende l’avvio di campagne educative al pubblico e ai professionisti sanitari, un aumento dei servizi ospedalieri per pazienti acuti, la presenza di coordinatori di trapianto in ogni ospedale con appropriati finanziamenti e strutture operanti sul posto e un sistema “soft” di individuazione del donatore che prevede sempre la richiesta di consenso.

Come funzionano i trapianti?

Non è noto se la classificazione KDOQI degli stadi di IRC3 sia applicabile ai pazienti con trapianto di rene. Karthikeyan e coll 4 hanno trovato che le varie fasi di IRC erano presenti nel 90% dei pazienti, con il 60% nella fase 3 di IRC. La prevalenza dell’anemia andava da 0% nella fase 1, al 33% nella fase 5. L’ipertensione era presente nell’86% ed aumentava del 60% nella fase 1 fino al 100% nella fase 5. Il numero di farmaci antiipertensivi per paziente cresceva da 0.7 nella fase 1, a 2,3 nella fase 5. Il numero delle complicanze in IRC aumentava da 1.1 per paziente nella fase 1, a 2.7 nella fase 5. Hanno al fine concluso che l’IRC e le relative complicanze sono molto prevalenti nei riceventi un trapianto di rene e la classificazione di questi pazienti in una fase di IRC può contribuire alla scelta della terapia al fine di ottenere i risultati migliori.

160


Risorse di reniI potenziali donatori cadaveri sono scelti tra donatori adatti ai quali è stata accertata la morte. Molti paesi hanno parametri e regolamentazioni simili circa l’assegnazione degli organi. Viene isolata la circolazione ai reni che vengono perfusi con un fluido freddo prima dell’asportazione. Quindi vengono perfusi doppiamente con lo stesso liquido e ricoperti di ghiaccio, oppure collegati ad una macchina che perfonde in continuo il fluido attraverso il rene. L’organo viene poi trasportato al centro di trapianto allo scopo di essere usato entro le 24 ore. Più a lungo un rene rimane senza perfusione ematica più danno viene provocato. Per aumentare il numero delle donazioni di rene, molti centri hanno ampliato i criteri di verifica per la valutazione dell’idoneità: questo implica l’inclusione di reni che possono avere alterazioni di qualsiasi genere, per esempio dovuto all’anamnesi del donatore.

Donatori cadavere (trapianti effettuati)

La maggior parte dei reni trapianti sono da donatori cadaveri provenienti dalle terapie intensive con danni cerebrali irreversibili. Una volta persa la perfusione ematica nel rene, cominciano ad apparire i primi danni. La perfusione di fluido freddo minimizza tale danno mantenendo il rene a circa 4ºC fino a che non sia pronto per essere trapiantato, preferibilmente entro 24 ore.

Donazione Asistolica (cuore-fermo)Al momento dell’asistolia e dopo la certificazione di morte (che assicura l’assenza di controindicazioni mediche alla donazione), viene inserito un catetere intra-aortico ed inizia la perfusione fredda dei reni. Ciò riduce il danno ischemico caldo e concede il tempo necessario per contattare la famiglia e svolgere tutte le pratiche giuridiche di richiesta del permesso per procedere alla donazione. Tutto ciò richiede una risposta veloce da parte del team di espianto per minimizzare il danno ischemico.

161

Trapianto Renale

Donazione da viventeI donatori viventi sono una parte importante nella maggior parte dei programmi di trapianto renale, principalmente dovuto dalla scarsità di reni, ma anche per i migliori risultati ottenuti dai reni di donatori viventi rispetto ai donatori cadavere (figura 1). Un rene da donatore vivente compatibile solo per metà, dà migliori risultati di un trapianto con alta compatibilità da donatore cadavere5. Solitamente per i genitori è più facile proporsi come potenziali donatori, ma per i fratelli può essere ambivalente perché da una parte subiscono la pressione della famiglia di provenienza e dall’altra vi è la possibile riluttanza da parte della famiglia acquisita (matrimonio). La mortalità conseguente ad un intervento chirurgico di un donatore vivente è bassa, anche se sono stati segnalati alcuni casi. Nelle linee guida britanniche è segnalata una cifra di 1 su 3000 donatori viventi che si sottopongono all’intervento6.Le complicanze post-operatorie comprendono tra le altre: l’infezione toracica, la trombosi venosa profonda, l’infezione della ferita ed anche la depressione post-chirurgica. Con la nefrectomia chirurgica, circa 1 su 20 donatori segnala dolore o disagio dopo 1 anno e un pari rischio di laparocele sulla linea di incisione. Ai donatori viventi viene proposta sempre più frequentemente la nefrectomia per via laparoscopica: questa tecnica è meno traumatica e permette un recupero più rapido. Non è stata evidenziata alcuna conseguenza a lungo termine. La maggior parte dei centri raccomandano ai donatori di tenere sotto controllo la pressione ematica e annualmente la creatinina sierica ed urinaria. Uno studio di 20 anni di follow-up all’Università del Minnesota, ha confrontato funzione renale, pressione ematica e proteinuria in 57 donatori gemelli, non riscontrando né aumento progressivo della creatininemia, né una pressione ematica diversa da quella della popolazione generale o del gemello; e in oltre, che il 23% di questi donatori aveva proteinuria, così come il 22% dei loro gemelli. Questa proteinuria era generalmente minima e non collegata con ipertensione o disfunzione renale. I dati Svedesi sulla sopravvivenza a lungo termine hanno indicato che le cause di morte dei donatori di rene sono simili a quelle della popolazione generale, ma i donatori vivevano più a lungo8. Hartmann et coll9 hanno scoperto che 7 su 1800 donatori in un monitoraggio a lungo termine, hanno sviluppato una malattia renale cronica e ciò era principalmente

162


dovuto ad una ipertensione non diagnosticata o scarsamente seguita, o per una malattia renale ex-novo.

Come funziona la donazione per via laparoscopica?La donazione da vivente presenta un certo rischio fisico, ma è un guadagno psicologico per la maggior parte dei donatori10. I trapianti da donatore vivente hanno avuto sempre migliori risultati rispetto a quelli da donatore cadavere, con una migliore percentuale (5-10%) di sopravvivenza a 1 anno e con una probabilità significativamente più alta di funzione d’organo nel lungo termine. Il trapianto da donatore vivente, può essere programmato per il periodo più adatto sia per il ricevente che per il donatore, e sarebbe ideale che avvenisse prima che la dialisi divenga necessaria. I programmi di donazione da vivente variano da un paese all’altro, ma la maggior parte dei paesi europei ha sostanziali programmi di donazione da vivente; le statistiche aggiornate possono essere consultabili su Web site nazionali/internazionali, per esempio scandiatransplant.org, eurotransplant.nl, uktransplant.org.uk.Gli amici e i coniugi non sono parenti consanguinei, ma sono considerati persone con legami affettivi. E’ stato dimostrato che il trapianto tra coniugi ottiene percentuali di sopravvivenza uguali ai migliori risultati ottenuti da donazione da cadavere, nonostante ci sia un risultato più scarso di tipizzazione tissutale11. Lo scambio di reni tra vivente è un sistema di scambio con cui un donatore AB0 o crossmatch incompatibile con il destinatario, dona un rene ad un’altra persona ricevendo un rene compatibile a sua volta. Alcuni paesi posseggono norme legislative che lo permettono. Molti paesi permettono la donazione altruistica non-diretta, dove un donatore dona un rene in forma anonima allo stato, ma non è la fonte maggiore approvvigionamento di organi.

L’acquisto e la vendita di organiIl commercio di organi sembra essere una pratica accettata in alcuni paesi in via di sviluppo. Il dibattito continua tra alcuni autori in favore di una legislazione nei paesi occidentali per aumentare la percentuale di trapianti e per proteggere i donatori. Tuttavia questo rimane inaccettabile per la maggior parte.

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Trapianto Renale

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Lista trapiantoLa lista trapianto è essenzialmente un pool di potenziali beneficiari riconosciuti idonei, e i reni sono assegnati in base al gruppo sanguigno e alla corrispondenza della tipizzazione tessutale, ma anche in base a varie norme che si applicano ai sistemi di assegnazione. La lista può includere anche pazienti in pre-dialisi. I pazienti dovrebbero essere riesaminati regolarmente per garantire che rimangano idonei per il trapianto.

Valutazione ai fini del trapiantoIl trapianto può non essere adatto per tutti i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale, o per rischio di morte, o per gravi patologie ad alto rischio, o perché non ci sono possibilità di successo. La tabella 1 elenca tutte le principali aree che vengono analizzate per l’idoneità al trapianto. Devono essere escluse le patologie tumorali, perché l’immunosoppressione può determinarne un’accelerazione, una recidiva o una progressione. Il tempo per l’ammissione al trapianto dopo il trattamento anti-tumorale è in diretta connessione con la ricorrenza12 e la maggior parte dei centri aspetta 5 anni prima di considerare l’idoneità al trapianto per molti tipi di cancro.

Tabella 1: Punti da considerare nell’assegnazione di idoneità al trapianto renale

Apparato cardiocircolatorio Torace Apparato urologico

Rischi anestesiologici Infezioni Aderenza terapeutica

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Patologia renale primaria

Situazione psico-sociale

165

Trapianto Renale

Malattia Recidivante

Alcune malattie renali primarie possono ripresentarsi e distruggere il nuovo rene. I disordini renali con la più alta percentuale di recidive includono la glomerulonefrite focale (FSGS) (causando proteinuria massiva e lesionando i glomeruli) e la glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo 2 (un’alterazione immunologica dei glomeruli). Il trapianto può essere preso in considerazione ma solo dopo informazione adeguata al paziente sui potenziali rischi. La maggior parte dei centri sconsiglierebbero il trapianto da vivente in questa situazione. La sindrome di Goodpasture e altre malattie vascolari devono essere rese inattive prima del trapianto perché rischiano di danneggiare il nuovo rene. Altre patologie gravi come il diabete, possono causare microscopici cambiamenti nel rene dopo alcuni anni ma raramente portano alla perdita del rene trapiantato.

Virus Dell’epatite e Virus Dell’Immunodeficienza

Pazienti con epatite B o epatite C rischiano una progressione della malattia epatica dopo il trapianto a causa dell’attivazione del virus per l’uso degli immunosoppressivi. Analogamente, l’immunosoppressione potrebbe avere degli effetti avversi sul virus dell’immunodeficienza (HIV), riducendo l’aspettativa di vita. In alcuni centri, l’infezione da HIV non è più una controindicazione assoluta al trapianto. Ci sono opinioni differenti riguardo al trapianto in presenza di epatite B ed epatite C. Le decisioni sono prese individualmente per quanto riguarda il livello, il tipo di infezione e l’estensione del danno epatico. Comunque, alcuni pazienti con epatite B e C non hanno la malattia o è quiescente. Il Lamivudine inibisce la replicazione del virus dell’epatite B ed è stato usato con un certo successo nel post-trapianto13, e i pazienti con HIV stabilizzati con la terapia antiretrovirale sono sempre più tenuti in considerazione per il trapianto.

Malattia Cardiaca

I pazienti che rientrano in gruppi ad alto rischio di malattia cardiovascolare devono eseguire una valutazione cardiologica. L’ipertrofia ventricolare sinistra, comunemente presente nei pazienti in dialisi, di solito migliora dopo il trapianto.

166


Diabete Mellito e Malattia Cardiovascolare

Le complicanze del diabete non sono reversibili con un trapianto di rene o di pancreas, anche se un trapianto di pancreas ne previene la progressione. La malattia cardiovascolare è comunemente presente e può contribuire ad aumentare il livello di morbilità e mortalità. I pazienti diabetici di solito sono sottoposti ad una valutazione cardiologica prima di entrare in lista trapianto, e può essere necessaria una valutazione dei vasi iliaci per diagnosticare un’eventuale grave aterosclerosi che può complicare l’intervento chirurgico o addirittura precludere il trapianto.

Età

Nel post-trapianto la morbilità e la mortalità aumentano con l’età del destinatario, e devono essere prese in considerazione le comorbidità pre-esistenti quali la malattia cardiovascolare. L’età cronologica e la presenza di altri fattori di rischio devono essere valutati. Con l’attuale carenza di reni, alcuni possono interrogarsi sull’uso di tale preziosa e scarsa risorsa per pazienti anziani (o in qualsiasi gruppo con un rischio sopra la media). Il dibattito continua, ed è prassi comune assegnare i reni dei donatori cadavere più anziani a destinatari più anziani, sempre che questi siano compatibili.

Reni Policistici

Questa malattia renale ereditaria può portare ad avere reni di dimensioni molto grandi dovuti alle presenza delle cisti, lasciando poco spazio per l’organo da trapiantare, e si può manifestare anche un aumento del rischio di sanguinamento e infezione. Occasionalmente, potrebbe essere necessario eseguire una nefrectomia unilaterale, o in casi gravi bilaterale prima del trapianto.

Tratto urinario

La vescica e l’uretra necessitano di un’attenta valutazione se vi è una storia di problemi che possono portare a complicanze di

167

Trapianto Renale

reflusso urinario o di infezioni ricorrenti; può essere necessario un intervento chirurgico.

AltroI pazienti con una storia di tubercolosi e chi ha visitato o vissuto in aree ad alto rischio, dovranno essere sottoposti ad un trattamento profilattico con isoniazide e piridossina per almeno 1 anno dopo il trapianto. I pazienti devono inoltre essere fortemente consigliati a smettere di fumare e devono essere informati sulle strategie e modalità di sostegno per la cessazione del fumo. L’obesità aumenta la difficoltà dell’intervento chirurgico ed il rischio di complicanze nel periodo post-operatorio.I pazienti con IRC in pre-dialisi possono essere presi in considerazione per il trapianto quando la stima della filtrazione glomerulare (eGFR) scende a 15 ml/min circa, o quando mancano molti mesi alla dialisi. Quando il trapianto viene eseguito preventivamente, senza aspettare l’inizio della dialisi14 si ottiene un risultato migliore, e più lunga è l’attesa peggiore è la sopravvivenza (figura 2). Un programma strutturato educativo e di counselling pre-dialisi dovrebbe prevedere informazioni sul trapianto, e potrebbe anche essere un buon momento per trovare potenziali donatori viventi. Un approccio sistematico per valutare l’idoneità dei pazienti al trapianto deve prevedere anche i pazienti che si avvicinano all’insufficienza renale terminale così come quelli in dialisi.I pazienti devono capire l’importanza dei farmaci anti-rigetto. La non-aderenza è stata associata ad un aumento del rischio di rigetto tardivo, ad un aumento del livello di creatinina sierica nel corso dei 5 anni successivi15, e al rischio di perdita di organo sette volte maggiore rispetto ai pazienti aderenti16. Per la maggior parte dei pazienti la terapia anti-rigetto può essere modificata per ridurre o mitigare gli effetti indesiderati, se necessario per migliorare l’aderenza.

168


Confronto Tra Donatore e RiceventeComplesso di Istocompatibilità Principale (MHC)

Nell’uomo è lo Human LeuKocyte Antigen (HLA) o la tipizzazione tissutale: ci sono tre gruppi di antigeni importanti nel trapianto: A, B e DR. Ogni persona può avere due antigeni di ciascun gruppo (uno da ogni genitore). Pertanto, le migliori possibilità di trovare una buona compatibilità sono all’interno della famiglia. Un rene non può essere donato a un paziente che ha già gli anticorpi per uno o più antigeni HLA renali, altrimenti sarà immediatamente rigettato. Minore è la compatibilità HLA di un organo tanto maggiore è il rischio di un episodio di rigetto. Gli episodi di rigetto possono essere trattati, e i pazienti con scarsa compatibilità dovranno assumere una quantità maggiore di immunosoppressori. La percentuale di incompatibilità ha un effetto sul risultato a lungo termine (figura 3).

I pazienti in attesa di trapianto sono regolarmente sottoposti a controlli sulla quantità di anticorpi che possono avere. I reni non vengono utilizzati se contengono qualsiasi tipo antigene tissutale HLA per i quali il destinatario possiede gli anticorpi. Si esegue di solito un confronto pre-operatorio prima di procedere con il trapianto; se risulta positivo, allora il trapianto non può avvenire poiché il rene verrebbe rigettato. Il siero del paziente viene regolarmente testato e confrontato con un gruppo di cellule provenienti da numerosi donatori. Se il sangue di un paziente non reagisce con i vari donatori testati lui/lei non è sensibilizzato. Se il sangue reagisce con il 50% dei donatori (50% del pannello o 50% del Pannello di Anticorpi Reattivi (PRA)) allora il paziente è sensibile al 50%, e se il sangue reagisce con il 100% dei donatori, è altamente sensibilizzato.

Pazienti altamente sensibilizzati possono attendere molti anni per un trapianto compatibile, anche se gli anticorpi responsabili della sensibilizzazione possono diminuire con il passare del tempo. Le moderne tecniche di laboratorio consentono la rapida individuazione di anticorpi specifici, rendendo il PRA meno utile.

169

Trapianto Renale

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Trapianto Renale

Trapianti con Incompatibilità Anticorpale

Quando un paziente ha un potenziale donatore vivente, ma ha un crossmatch positivo (a causa di anticorpi anti-HLA) o una incompatibilità di gruppo sanguigno (presenza di anticorpi anti A e/o B) allora questi anticorpi possono essere rimossi con iniezioni endovenose di immunoglobuline, ricambio plasmatico, immunoadsorbimento e rituximab17-18. Questi trattamenti sono molto funzionali nella maggior parte dei trapianti da donatore vivente, perché possono essere programmati in anticipo; talvolta il vantaggio di ricevere un rene da un donatore vivente viene perso (figura 4).

Confronto della tipizzazione Tissutale

La metà di ogni tipo tissutale è stato ereditato da un genitore, pertanto, un genitore è solitamente per metà idoneo per ogni bambino, mentre i fratelli e le sorelle hanno un 50% di probabilità di essere compatibili, e il 25% ciascuno di possibilità di essere pienamente compatibili o non compatibili. I reni da donatore cadavere sono assegnati in primo luogo attraverso il gruppo sanguigno e la corrispondenza della tipizzazione tissutale. La percentuale di sopravvivenza dei trapianti a lungo termine migliora con una migliore compatibilità (figura 3).

Chirurgia dei Trapianti

Solitamente il paziente ha bisogno di una seduta dialitica prima dell’intervento chirurgico. Se il paziente è in dialisi peritoneale, il liquido deve essere drenato prima di entrare in sala operatoria. L’ arteria e la vena iliaca esterna sono utilizzate per collegare il rene trapiantato al circolo ematico del ricevente. Una volta che le clamp sono state aperte il rene è perfuso con il sangue interrompendo l’ischemia. Il nuovo uretere è tunnellizzato nella vescica. Viene lasciato in sede un catetere vescicale, di norma rimosso dopo pochi giorni, e spesso uno stent ureterale, che viene rimosso dopo alcune settimane.

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Insufficienza Renale Cronica: Una Guida per la Pratica Clinica (stadi 4-5) Fi

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Trapianto Renale

La tabella 2 delinea l’assistenza infermieristica nell’ immediato post-operatorio del trapianto.

Alcune terapie comuni nel post-trapianto

• Ciclosporina, tacrolimus o sirolimus: per prevenire il rigetto• Azatioprina o Micofenolato Mofetil: per prevenire il rigetto• Prednisolone: per prevenire il rigetto• Co-trimoxazole (Septrin): antibiotico per prevenire

infezioni/ infezioni polmonari, particolarmente l’infezione da pneumocystis carinii

• Ranitidina: riduce l’acidità gastrica: per prevenire irritazioni gastriche/sanguinamenti causati dagli steroidi

• Nistatina in pastiglie o liquida: previene mucosità orali (Candida)

• Aspirina: utilizzata in alcuni centri per ridurre il rischio di trombosi/ per ridurre il rischio cardiovascolare a lungo termine

• Supplementi di calcio: possono essere usate particolarmente in combinazione con pamidronato, per ridurre l’osteoporosi indotta dagli steroidi

Supporto psicologico

I pazienti provano sentimenti contrastanti riguardo al fatto di aver ricevuto un rene da donatore cadavere come conseguenza della morte di qualcun altro. I destinatari sono solitamente anonimi, ma possono essere forniti dettagli come età, sesso e causa di morte del donatore, ed anche la possibilità di scrivere una lettera di ringraziamento ai familiari del donatore. I pazienti sono spesso ansiosi e timorosi di complicanze quali il rigetto, le infezioni e la perdita del rene trapiantato. Essi e le loro famiglie richiedono un notevole sostegno e formazione per il primo mese o due, in particolare se si verificano complicanze. E’ necessaria una particolare attenzione quando i pazienti vivono in condizioni sociali complesse, che possono comprendere le difficoltà di apprendimento o le differenze di lingua e cultura.

174


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ComplicanzeMolti pazienti hanno avuto esperienza almeno di un episodio di rigetto. La maggior parte dei rigetti si verifica comunemente tra i quattro giorni e i due mesi (vedi tabella 3, per le complicanze del trapianto).

Tipi di rigettoCi sono tre tipi di rigetto: iperacuto, acuto e rigetto cronico o nefropatia cronica dell’allotrapianto(CAN).

Rigetto IperacutoQuesto evento si verifica non appena il rene viene perfuso con il sangue del ricevente, ed è causato dalla presenza di anticorpi preformati nel sangue del destinatario per precedenti trasfusioni di sangue, trapianti o gravidanze, ed aggrediscono gli antigeni di istocompatibilità del rene nuovo. Potrebbe inoltre verificarsi se c’è incompatibilità di gruppo sanguigno ABO tra donatore e ricevente. Al fine di evitare un rigetto iperacuto si effettua un confronto linfocitotossico pre-trapianto.

Rigetto AcutoNormalmente entrambi i rigetti sia cellulari sia anticorpo- mediati si verificano comunemente dopo vari giorni e 3 mesi dopo il trapianto.

• Il primo segno è il deterioramento o una scarsa funzionalità renale, e può presentare febbre, ritenzione di liquidi, ridotta produzione di urina, consistenza sostenuta del rene trapiantato, aumento della Proteina C reattiva

• Solitamente può essere facilmente controllato con un aumento degli immunosoppressori come steroidi per via endovenosa, ma un grave rigetto può comportare una perdita globale della funzionalità del rene trapiantato

177

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Acu

ta (N

TA)

• P

rovo

ca u

n rit

ardo

nel

la

ripre

sa fu

nzio

nale

del

rene

e

può

esse

re d

ovut

a a:

ip

oten

sion

e pr

olun

gata

nel

do

nato

re•

Isch

emia

cal

da p

rolu

ngat

a du

rant

e l’i

nter

vent

o ch

irurg

ico

del d

onat

ore

o de

l ric

even

te•

Isch

emia

fred

da

prol

unga

ta q

uand

o il

rene

è

in g

hiac

cio

• La

cre

atin

ina

sier

ica

non

mig

liora

o

pegg

iora

• D

iure

si

insu

ffici

ente

a

man

tene

re

il bi

lanc

io d

ei

liqui

di

• P

uò e

sser

e ric

hies

to il

su

ppor

to d

ella

dia

lisi fi

no a

che

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rene

elim

ina

adeg

uata

men

te

liqui

di e

d el

ettro

liti

• S

e il

perit

oneo

non

ha

subi

to

lesi

oni d

uran

te l’

inte

rven

to, è

po

ssib

ile ri

com

inci

are

la d

ialis

i pe

riton

eale

• E

’ not

a la

nef

roto

ssic

ità d

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ci

clos

porin

a (e

in m

isur

a m

inor

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Tacr

olim

us) e

può

ta

lvol

ta p

rolu

ngar

e la

NTA

. A

lcun

i cen

tri ri

duco

no la

do

se d

i Cic

losp

orin

a o

la

sosp

endo

no fi

no a

che

la N

TA

non

iniz

ia a

mig

liora

re•

Il R

apam

une

ritar

da la

gu

arig

ione

e q

uind

i può

pr

olun

gare

la N

TA•

L’ O

KT3

o A

TG/A

LG p

osso

no

esse

re u

tiliz

zati

per c

oprir

e le

pr

ime

setti

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e in

sos

tituz

ione

de

lla C

iclo

spor

ina

in c

aso

di

NTA

Tabe

lla 3

: Com

plic

anze

del

trap

iant

o

178


Tipo

Cau

sa/D

iagn

osi

Segn

i e

Sint

omi

Trat

tam

ento

Rig

etto

Acu

to•

La d

iagn

osi d

i rig

etto

acu

to

è so

litam

ente

con

ferm

ata

dalla

bio

psia

• L’

infe

zion

e e

la N

TA

aum

enta

no il

risc

hio

di

riget

to

• P

iress

ia•

Dim

inuz

ione

de

lla d

iure

si•

Aum

ento

del

la

cret

inin

a si

eric

a,

o m

anca

to

mig

liora

men

to•

Gon

fiore

/ren

e tra

pian

tato

m

orbi

do

• A

umen

to d

i pe

so•

Ede

ma

delle

ca

vigl

ie•

Sin

tom

i sim

ili

all’i

nflue

nza

• B

olo

endo

veno

so g

iorn

alie

ro d

i m

etilp

redn

isol

one

per 3

gio

rni.

In c

asi s

ever

i pos

sono

ess

ere

inse

riti A

LG, A

TG o

OK

T3•

Il rig

etto

è s

olita

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te

tenu

to s

otto

con

trollo

at

trave

rso

l’aum

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deg

li im

mun

osop

pres

sori;

tutta

via,

un

gra

ve e

piso

dio

di ri

getto

pu

ò pr

ovoc

are

una

perd

ita

funz

iona

le d

el re

ne tr

apia

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o

Trom

bosi

de

ll’ar

teria

e

della

ven

a re

nale

nel

re

ne tr

apia

nto

• La

trom

bosi

del

l’arte

ria o

de

lla v

ena

rena

le è

una

co

mpl

icaz

ione

rara

• La

dia

gnos

i può

ess

ere

conf

erm

ata

con

ecog

rafia

• D

olor

e in

sed

e di

trap

iant

o•

Dis

funz

ione

del

re

ne•

Anu

ria•

Ipot

ensi

one

• S

i pot

rebb

e te

ntar

e un

’imm

edia

ta e

splo

razi

one

chiru

rgic

a, m

a so

litam

ente

si

ver

ifica

la p

erdi

ta d

el re

ne

trapi

anta

to

179

Trapianto Renale

Sten

osi

dell’

arte

ria

rena

le n

el re

ne

trap

iant

ato

(SA

R)

• L’

utili

zzo

di A

CE

-I ca

usa

un ra

pido

det

erio

ram

ento

de

lla fu

nzio

ne d

el

rene

trap

iant

ato.

La

diag

nosi

è c

onfe

rmat

a da

ll’an

giog

rafia

.

• D

isfu

nzio

ne d

el

rene

trap

iant

ato

• E

dem

a po

lmon

are

• Ip

erte

nsio

ne

impo

rtant

e co

n ru

mor

e al

l’aus

culta

zione

de

l ren

e tra

pian

tato

• P

uò e

sser

e ne

cess

aria

un

’ang

iopl

astic

a tra

nslu

min

are

perc

utan

ea o

un

inte

rven

to

chiru

rgic

o

Com

plic

anze

ur

olog

iche

• P

erdi

ta d

i urin

e: u

n in

adeg

uato

app

orto

em

atic

o al

l’ure

tere

tra

pian

tato

cau

sa u

na

necr

osi v

asco

lare

dis

tale

• La

ste

nosi

ure

teric

a pu

ò es

sere

dia

gnos

ticat

a ec

ogra

ficam

ente

• D

iste

nsio

ne

addo

min

ale

• U

rine

nel

dren

aggi

o o

in

fuor

iusc

ita d

alla

fe

rita

• S

olita

men

te è

nec

essa

rio

un re

impi

anto

chi

rurg

ico

dell’

uret

ere

• U

rete

ropl

astic

a es

egui

ta c

on

re-s

tent

ing

e/o

con

pallo

ncin

o

180


Cau

saSe

gni/D

iagn

osi

Segn

i/Si

ntom

iTr

atta

men

to

Infe

zion

iba

tteric

he•

I seg

ni c

linic

i di i

nfez

ione

so

no s

imili

a q

uelli

di

rige

tto (f

ebbr

e,

tach

icar

dia,

sin

tom

i sim

il-in

fluen

zali)

, per

cui

è

impo

rtant

e pr

ende

re in

co

nsid

eraz

ione

ent

ram

be

le p

ossi

bilit

à e

avv

iare

in

dagi

ni p

er e

sclu

derle

en

tram

be

• C

ome

nel c

aso

di ri

getto

• C

i pos

sono

es

sere

ele

vati

livel

li di

leuc

ociti

ne

l san

gue

• Il

Cot

rimox

azol

o è

spes

so

som

min

istra

to c

ome

profi

lass

i pe

r Pne

umoc

ystis

dur

ante

i pr

imi 3

-6 m

esi.

L’in

fezi

one

si

può

svilu

ppar

e ra

pida

men

te,

con

la c

onse

guen

te n

eces

sità

di

ven

tilaz

ione

. Il t

ratta

men

to

prec

oce

è es

senz

iale

.•

Le in

fezi

oni d

el tr

atto

urin

ario

so

no p

iù c

omun

i nel

le d

onne

a

caus

a de

l bre

ve tr

atto

de

ll’ur

etra

, l’e

sam

e ur

inar

io

deve

ess

ere

cont

rolla

to

rego

larm

ente

Infe

zion

i da

fung

hi•

Spe

sso

è co

mun

e la

C

andi

da o

rale

•

L’A

sper

gillu

s è

caus

a di

in

fezi

oni r

espi

rato

rie g

ravi

• C

ome

nel c

aso

prec

eden

te

• D

i sol

ito s

i usa

la N

ista

tina

profi

latti

cam

ente

181

Trapianto Renale

Infe

zion

i vira

li

L’in

fezi

one

da

Cito

meg

alov

irus

(CM

V)

nel r

esto

del

la p

opol

azio

ne

avvi

ene

di s

olito

dur

ante

l’in

fanz

ia o

dur

ante

la

giov

entù

ed

è un

a m

alat

tia

sim

ile a

ll’infl

uenz

a. T

utta

via,

si

trat

ta d

i una

com

une

infe

zion

e ne

l pos

t-tra

pian

to

e pu

ò ca

usar

e gr

avi

com

plic

anze

. Può

ver

ifica

rsi,

in p

artic

olar

e:•

Ria

ttiva

zion

e de

l viru

s la

tent

e in

un

ricev

ente

CM

V-po

sitiv

o (C

MV

seco

ndar

io)

• Tr

asm

issi

one

da u

n do

nato

re C

MV-

posi

tivo

ad

un ri

ceve

nte

attra

vers

o l’o

rgan

o tra

pian

tato

, o

acqu

isiz

ione

del

l’infe

zion

e po

st tr

apia

nto

(CM

V pr

imar

ia)

• Il

CM

V pu

ò es

sere

tra

smes

so a

ttrav

erso

le

trasf

usio

ni d

i san

gue,

di

cons

egue

nza

alcu

ni c

entri

es

igon

o ch

e tu

tti i

pazi

enti

ricev

ano

il tra

pian

to d

i ren

e co

n sa

ngue

CM

V-ne

gativ

o.

• Ip

erpi

ress

ia•

Rig

idità

•

Mal

esse

re•

Sca

rsa

funz

i-on

alità

del

rene

tra

pian

tato

• B

asso

con

teg-

gio

dei g

lobu

li bi

anch

i

Cas

i gra

vi:

• P

olm

onite

• U

lcer

a G

as-

troin

test

inal

e•

Ret

inite

• E

ncef

alite

• S

e un

paz

ient

e è

cons

ider

ato

a ris

chio

di m

alat

tia d

a C

MV,

sia

da

sta

tus

vira

le d

el d

onat

ore/

ricev

ente

, o p

er l’

elev

ato

grad

o di

Imm

unos

oppr

essi

one,

la

profi

lass

i è c

on v

alga

ncic

lovi

r da

to p

er 3

-6 m

esi

• Il

mon

itora

ggio

del

l’atti

vazi

one

de

l CM

V in

tutti

i pa

zien

ti tra

pian

tati

cons

ente

di i

nizi

are

in fa

se p

reco

ce il

trat

tam

ento

co

n va

lgan

cicl

ovir

• Tu

ttavi

a, l’

infe

zion

e da

CM

V è

un

a m

alat

tia a

ncor

a pr

esen

te,

ed è

cau

sa d

i un

certo

num

ero

di m

orbi

lità

e m

orta

lità.

182


Cau

saSe

gni/D

iagn

osi

Segn

i/Si

ntom

iTr

atta

men

to

Her

pes

Sim

plex

e

Varic

ella

Zo

ster

Viru

s

• H

erpe

s si

mpl

ex (t

ipo

I e II

) •

Ria

ttiva

zion

e de

l viru

s de

lla v

aric

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Zoo

ster

che

pu

ò es

sere

in s

tato

late

nte

• P

uò c

ausa

re

lesi

oni o

rali

e an

o-ge

nita

li

• È

nec

essa

rio il

trat

tam

ento

co

n ac

iclo

vir p

er p

reve

nire

co

mpl

ican

ze s

iste

mic

he•

Il vi

rus

della

var

icel

la

Zoos

ter è

per

icol

oso

nei

pazi

enti

imm

unod

epre

ssi,

e pu

ò pr

ovoc

are

ence

falit

e,

polm

onite

e m

enin

gite

BK

Viru

s (P

olio

ma)

• Q

uest

o vi

rus

è co

mun

emen

te p

rese

nte

nelle

vie

urin

arie

del

la

popo

lazi

one

gene

rale

• L’

infe

zion

e da

BK

può

ca

usar

e st

enos

i ure

tera

le

e da

nni a

ll’or

gano

tra

pian

tato

• N

ei p

azie

nti t

ra-

pian

tati

di s

olito

è

asin

tom

atic

a,

ma

può

caus

are

cist

ite e

mor

-ra

gica

•

Di s

olito

è

un’e

mat

uria

mi-

cros

copi

ca e

le

alte

razi

oni v

irali

poss

ono

esse

re

osse

rvat

e m

icro

scop

ica-

men

te

• L’

infe

zion

e si

ass

ocia

alla

pe

rdita

del

la fu

nzio

ne

rena

le, m

a no

rmal

men

te

può

esse

re c

ontro

llata

m

edia

nte

la ri

duzi

one

dell’

imm

uoso

ppre

ssio

ne

mon

itora

ndo

e vi

gila

ndo

l’atti

vità

del

BK

nel

san

gue

183

Trapianto Renale

Tum

ori

• L’

inci

denz

a di

tum

ori è

au

men

tata

nei

paz

ient

i in

mun

odep

ress

i•

La d

iagn

osi s

i con

ferm

a m

edia

nte

isto

logi

a. Q

uelli

ca

usat

i dai

viru

s so

no p

iù

com

uni,

alm

eno

dura

nte

i pr

imi a

nni:

• Vi

rus

dell’

Eps

tein

Bar

r (E

BV

), le

gato

a d

isor

dine

pr

olife

rativ

o po

st-tr

apia

nto

(PTL

D)

• H

HV

8 è

ende

mic

o in

A

frica

cen

trale

e in

alc

une

parti

del

le re

gion

i del

M

edite

rran

eo, c

ausa

ndo

il S

arco

ma

di K

apos

i (S

K)

• C

arci

nom

a da

lle c

ellu

le

squa

mos

a (C

CE

)

• Fe

bbri,

gon

fiore

de

i gan

gli

linfa

tici

• E

dem

a pe

riorb

itarle

e

lesi

oni n

ero-

blua

stre

del

la

pelle

•

Lesi

oni d

ella

pe

lle in

are

e de

l co

rpo

espo

ste

alla

luce

del

so

le

• R

iduz

ione

de

ll’in

mun

osop

ress

ione

•

Il pa

ssag

gio

a R

apam

une

ha

perm

esso

la re

mis

sion

e di

SK

in

alc

uni p

azie

nti

• E

limin

azio

ne d

ei ra

ggi s

olar

i, us

o di

pro

tezi

one

per l

a pe

lle.

Alc

une

crem

e ha

nno

un ru

olo

impo

rtant

e ne

l tra

ttam

ento

/pr

even

zion

e de

l CC

E

184


Nom

e de

l Far

mac

oM

odal

ità d

i Azi

one

Effe

tti C

olla

tera

liM

etilp

redn

isol

one

Ha

un’a

zion

e an

tinfia

mm

ator

ia a

liv

ello

gen

eral

e co

n il

bloc

co d

i ce

llule

T e

di i

nter

leuc

hina

-1

• A

spet

to C

ushi

ng•

Rite

nzio

ne d

i liq

uidi

• G

lauc

oma

• A

umen

to d

ell’a

ppet

ito

• Ip

erte

nsio

ne

• P

sico

si/c

ambi

amen

ti d’

umor

e•

Ulc

ere

pept

iche

• D

iabe

te m

ellit

o•

Cat

arat

ta•

Pan

crea

tine

• A

ssot

tiglia

men

to d

ella

pel

le•

Ost

eopo

rosi

Mur

omab

-CD

3 (O

rtho

clon

e (O

KT3

) A

ntic

orpo

m

onoc

lona

le

E’ u

n an

ticor

po c

he ri

duce

i lin

foci

ti•

Dol

ore

tora

cico

• E

dem

a po

lmon

are

• D

istu

rbi g

astro

inte

stin

ali

• Fe

bbre

•

Briv

idi

• D

ispn

ea•

Infe

zion

i P

uò

caus

are

un

edem

a po

lmon

are

impr

ovvi

so. I

paz

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i dev

ono

esse

re

info

rmat

i su

l co

ntro

llo d

el s

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ccar

ico

di li

quid

iG

lobu

lina

Ant

ilinf

ociti

ca(A

LG)

Glo

bulin

a A

ntiti

moc

ita

(ATG

)

Son

o an

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pi p

olic

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li ch

e in

ibis

cono

e d

istru

ggon

o i l

info

citi

• R

ash

• Fe

bbre

• A

nafil

assi

• Tr

ombo

cito

peni

a/Le

ucop

enia

• M

ialg

ia

Tabe

lla 4

: Tra

ttam

ento

del

Rig

etto

Acu

to

185

Trapianto Renale

Trattamento del Rigetto Acuto Il trattamento standard per un episodio di rigetto acuto è un bolo giornaliero di 500 mg di Metilprednisolone per via endovenosa nell’arco di 3 giorni (vedi tabella 4).

Rigetto Cronico o Malattia Renale Cronica dell’Allotrapianto (CAN)Si verifica dopo mesi o persino anni. È difficile separare la responsabilità del rigetto da altri fattori aggravanti. Molte cause determinano un danno permanente o lesioni istologiche evidenziate dalla biopsia19. Le arterie si bloccano per la fibrosi interstiziale progressiva, che distrugge il trapiantato. Altri fattori da tenere presente sono la storia del donatore, per esempio se era iperteso, se aveva ritardato la partenza della funzione del rene trapianto, episodi di rigetto acuto, ipertensione del ricevente, Inibitore della Calcineurina (CNI), tossicità ed infezione.

• I primi segni di rigetto cronico sono in genere un graduale peggioramento della funzione renale con proteinuria

Sono essenziali in una fase precoce il buon controllo della pressione arteriosa e la riduzione della CNI.

Scelta dell’ImmunosoppressoreFino alla fine degli anni 1990, la terapia immunosoppressiva più utilizzata era una tripla terapia fatta di Ciclosporina (Sandimmun/Neoral), Azatioprina, Imuran e Prednisolone. Mano mano che altri farmaci si dimostravano utili, come il Tacrolimus (Prograf), Micopentolato Mofetil (CellCept), Sodio Micofenólico (Myfortic), Rapamicina (Syrolomus), Rapamune, Basiliximab (Simulect), Daclizumab (Zenapax), Rituximab, OKT3 ed immunoglobulina endovenosa, i centri di trapianto sono stati in grado di adeguare le diverse combinazioni di immunosoressori per soddisfare il livello di rischio di rigetto o per consentire un diverso profilo di effetti indesiderati. Il rapido aumento del numero di nuovi trattamenti indica che non esiste ancora un consenso su quale sia la terapia migliore per il paziente20. I farmaci più comunemente utilizzati sono elencati nella tabella 5.

Nom

e de

l Far

mac

oM

odal

ità d

i Azi

one

Effe

tti C

olla

tera

liM

etilp

redn

isol

one

Ha

un’a

zion

e an

tinfia

mm

ator

ia a

liv

ello

gen

eral

e co

n il

bloc

co d

i ce

llule

T e

di i

nter

leuc

hina

-1

• A

spet

to C

ushi

ng•

Rite

nzio

ne d

i liq

uidi

• G

lauc

oma

• A

umen

to d

ell’a

ppet

ito

• Ip

erte

nsio

ne

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sico

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187

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190


Assistenza Ambulatoriale

La maggior parte dei pazienti trapiantati sono dimessi dopo 1-2 settimane. I pazienti vengono al controllo 2-3 volte la settimana per circa tre mesi. Durante questo periodo hanno bisogno di essere educati e supportati per gestire al meglio il nuovo stile di vita con il rene trapiantato. Questi pazienti devono essere consapevoli del loro stato di salute e informati sull’importanza di seguire il regime terapeutico, e devono inoltre essere a conoscenza dei problemi che potrebbero verificarsi e come e a chi segnalarli. Sarebbe opportuno dare informazioni scritte per rinforzare la loro conoscenza.

Se la funzione renale post-trapianto è soddisfacente, il catetere peritoneale (in un paziente di Dialisi Peritoneale), viene rimosso dopo 6-12 settimane anche se non ci sono evidenze dei vantaggi nel rimuoverlo durante il trapianto. Lo stent ureterale di solito viene rimosso 6 settimane dopo il trapianto.

Consigli per il paziente:Dieta

• Dieta normale, sana ed equilibrata• Attenzione per prevenire forti aumenti ponderali,

specialmente in pazienti in trattamento con corticosteroidi• Se i livelli di colesterolo o lipidi nel sangue sono aumentati

saranno necessarie restrizioni dietetiche

Viaggi• Non devono ricevere vaccini vivi • Informare i pazienti che possono essere a rischio di infezione

nel caso di eventuale ricovero in alcuni luoghi turistici. Si consiglia di attendere circa un anno, in considerazione del livello elevato di immunosoppressione nei primi mesi, prima di pianificare viaggi in regioni con scarso servizio sanitario specialistico.

191

Trapianto Renale

Cura della pelle• L’immunosoppressione aumenta il rischio di tumori maligni

della pelle • Il monitoraggio e la consulenza dermatologica deve essere

consigliata ai pazienti con pelle molto chiara, perchè sono ad alto rischio di danno come conseguenza dell’esposizione solare. Consiglieremo anche l’uso di creme solari con un fattore di protezione 25-30, un cappello e maniche lunghe

• Molti centri inviano i propri pazienti dal dermatologo per una buona assistenza dopo il trapianto

Fertilità• Normalmente vi è una ripresa con un buon funzionamento

del trapianto• Ai pazienti deve essere consigliato l’uso di contraccettivi• I pazienti di entrambi i sessi devono essere informati che,

se desiderano figli, devono avvisare il centro per discutere alcuni cambiamenti nel regime terapeutico

• Consigliare di non allattare il bambino poiché la terapia immunosoppressiva passerebbe al neonato.

Stile di vita• Consigliare di smettere di fumare per il rischio

cardiovascolare e respiratorio• Incoraggiare un moderato esercizio fisico per ridurre

l’osteoporosi• Uno sport duro va concordato con il centro, poiché potrebbe

mettere in pericolo il trapianto• Le donne devono eseguire controlli regolari al seno e

citologia vaginale, a causa di un maggiore rischio di tumori

• I pazienti possono riprendere l’attività lavorativa dopo un mese o due dal trapianto; la frequenza delle visite però può essere un ostacolo per il lavoro.

192


Trapianto di rene-pancreasIl trapianto simultaneo di rene e pancreas o, occasionalmente di solo pancreas, è un beneficio fondamentale per il paziente con diabete mellito di tipo 1. La procedura ha un rischio maggiore a causa della complessità chirurgia e dell’ immunosoppressione supplementare, ma i benefici a lungo termine superano i rischi21. Il trapianto simultaneo di rene e pancreas aumenta di dieci anni la sopravvivenza dei diabetici rispetto al solo trapianto di rene22. Un trapianto pancreatico elimina la necessità di somministrare insulina e ferma la progressione delle complicanze del diabete. L’immunosoppressione per il trapianto simultaneo di rene e pancreas è simile a quello del trapianto di rene. Il trapianto delle cellule di insule pancreatiche non è ancora molto praticato. Le complicanze includono la pancreatite, pseudo-cisti e perdite di enzimi digestivi pancreatici. Il pancreas deve drenare i suoi enzimi digestivi, e questo può avvenire nella vescica o nel duodeno. Il drenaggio nel duodeno evita i problemi connessi con il drenaggio in vescica, come disuria, ematuria e acidosi metabolica23. Il principale beneficio del drenaggio in vescica è che permette di identificare precocemente il rigetto del pancreas attraverso il monitoraggio dell’escrezione di amilasi con le urine. Il rigetto è la causa più comune di perdita del trapianto. Altre cause di perdita di trapianto di pancreas sono: trombosi, pancreatite e infezioni. Elevati livelli di amilasi nel sangue possono indicare una pancreatite.

ConclusioniIl paziente deve essere al centro del processo di trapianto. Il successo del trapianto richiede un impegno a lungo termine da parte del paziente per mantenere dei corretti comportamenti di salute, come la partecipazione alle visite di controllo e l’aderenza terapeutica, e il centro deve essere di sostegno in caso di necessità. Quando un rene trapiantato inizia a fallire, la maggior parte dei pazienti ritornano a vivere nel terrore di ricominciare la dialisi e necessitano quindi dello stesso livello di supporto fornito ai nuovi pazienti e alle famiglie che seguono un programma di pre-dialisi e di dialisi. Tuttavia, i continui progressi in materia di trapianto e l’avanzamento di nuovi trattamenti sono un buon presagio per il futuro.

193

Trapianto Renale

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Stato Nutrizionale negli stadi 4-5 di Insufficienza Renale Cronica

198



• Acquisireconoscenzaecomprenderel’importanzadelladietanellagestioneeneltrattamentodeipazienticoninsufficienzarenalecronica(IRC)stadio4e5.

• Comprendereilruolodell’interventodieteticonell’ottimizzazionedelbilancioidrico

• Capireilruolodell’interventodieteticonell’ottimizzazionedelcontrollobiochimicoenellariduzionedellecomplicanzealungotermineassociateaIRCstadio4e5

• Capirel’importanzadell’ottimizzazionedellostatonutrizionaleelepossibiliopzioniditrattamentonutrizionaledeipazienticonIRCstadio4e5

IntroduzioneL’ottimizzazione degli apporti nutrizionali e lo stato nutrizionale dei pazienti con IRC stadi 4 e 5 è componente essenziale del trattamento complessivo in questo gruppo di pazienti. Per i pazienti nello stadio 4, un appropriato intervento dietetico può migliorare sia il controllo della sintomatologia che quello biochimico permettendo di mantenere nel contempo un buono stato nutrizionale. Per i pazienti che hanno un’insufficienza renale terminale, l’intervento dietetico è essenziale nel raggiungimento del bilancio dei liquidi, nel controllo biochimico, nel trattamento a lungo termine della malattia e nel mantenimento o miglioramento dello stato nutrizionale.

Scopodellaterapianutrizionale

• Promuovere una dieta bilanciata e salutare

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• Raggiungere un buono stato nutrizionale• Aiutare nel controllo del bilancio dei liquidi• Aiutare a mantenere gli elettroliti nei range accettabili

Fabbisogninutrizionali

ApportidienergiaLa valutazione dei fabbisogni energetici è vitale in quanto un apporto energetico adeguato contribuisce a mantenere il peso corporeo nel range normale per indice di massa corporea (BMI) e a garantire un bilancio azotato positivo.

In accordo con le recenti raccomandazioni, l’introduzione di 35 Kcal/Kg può coprire le necessità della maggioranza dei pazienti non dializzati. Un minore apporto, cioè 30-35 Kcal/die è raccomandato per pazienti con età > 60 anni oppure per pazienti con uno stile di vita sedentario1.

Studi epidemiologici hanno riportato un apporto significativamente minore nei pazienti con insufficienza renale terminale, anche 20-25 Kcal/Kg/die, legati alla riduzione dell’appetito e ai disturbi gastrointestinali indotti dall’uremia. Nei pazienti stabili in emodialisi, per la prevenzione della malnutrizione energetico-proteica, l’apporto di energia dovrebbe essere di 30-40 Kcal/Kg/die aggiustato per età, sesso, livello di attività fisica2.

Per i pazienti in dialisi peritoneale (DP), nella valutazione dei fabbisogni nutrizionali, dovrebbero essere incluse le calorie assorbite dal liquido di dialisi. Circa il 60-70% del destrosio del dialisato è assorbito durante la fase di permanenza nella cavità peritoneale3. Nonostante l’apporto calorico derivante dal destrosio del liquido di dialisi, la malnutrizione è comune nei pazienti in DP, legata alla sensazione di pienezza che il dialisato provoca nel paziente, alla perdita di appetito e/o all’aumento dei fabbisogni energetici in caso di peritonite. Per tali motivi, l’apporto energetico dei pazienti in DP dovrebbe essere 30-35 Kcal/Kg/die, incluse le calorie da dialisato1.

200


ProteineNei pazienti con IRC negli stadi 4 e 5 è di vitale importanza un attento controllo dell’apporto proteico. Un’analisi secondaria dello studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ha messo in evidenza un effetto favorevole della restrizione proteica sulla progressione della malattia renale: nei pazienti in fase predialitica e con una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 25 ml/min, la modifica dell’apporto proteico (0,6 g/Kg/die) era associata allo stretto controllo della pressione arteriosa4.Se la riduzione dell’apporto proteico può aiutare nel preservare la funzione renale e allontanare la progressione della malattia renale, resta non definito l’esatto livello della restrizione proteica necessaria5,6. In accordo con le indicazioni della NKF/KDOQI1 l’apporto raccomandato di proteine dovrebbe essere limitato a 0,6 g/Kg/die per i pazienti con GFR < 30 mil/min; mentre nelle linee guida dell’EDTNA/ERCA7 l’apporto proteico nei pazienti con IRC può variare tra 0,6-1 g/Kg/die. Occorre ricordare che il valore biologico delle proteine dovrebbe essere alto, infatti più del 50 % dell’apporto proteico dovrebbe essere di elevato valore biologico (cioè proteine della carne, pollame, prodotti del latte e soia)1,7.

EmodialisiDurante la sessione di dialisi avvengono perdite proteiche e aminoacidiche che possono arrivare a 10-12 g/sessione8,9 ed è importante rimpiazzare queste perdite. L’apporto proteico nei pazienti stabili in emodialisi dovrebbe essere almeno di 1,1 g/Kg/die con attenzione alle proteine di elevato valore biologico.

DialisiperitonealeLa perdita di proteine, aminoacidi e peptidi nel dialisato può variare in maniera molto ampia: da 4 a 1 g/die. In caso di peritonite queste perdite possono essere maggiori, anche del 70%. Un apporto proteico di 1 g/Kg/die è considerato il minimo

201


per pazienti stabili, non catabolici. Maggiori livelli di apporti proteici sono raccomandati in caso di peritonite o di stress catabolici: è suggerito un apporto pari a 1,5 g/Kg/die10, 11, 12.

FosforoecalcioL’iperfosforemia è un problema comune dei pazienti nelle ultime fasi di IRC: la ritenzione dei fosfati è connessa direttamente con lo sviluppo dell’iperparatiroidismo secondario. Alti livelli di paratormone possono alterare il metabolismo osseo portando all’osteodistrofia renale13.

Il fosforo sierico dovrebbe essere mantenuto nel range 2,7-4,6 mg/d (0,87-1,48 mmol/l in pazienti con GFR tra 15-59 ml/min - stadio 3-4 di IRC). In caso di valori ematici alterati dovrebbe essere limitato l’apporto dietetico di fosforo. La restrizione del fosforo alimentare è facilmente ottenibile nei pazienti con apporti di proteine ridotti, in quanto viene consigliato loro di limitare l’apporto delle principali fonti alimentari di questo minerale1.

Un cattivo bilancio del fosforo e del calcio può aumentare le calcificazioni vascolari e dei tessuti molli, portando ad un aumento della prevalenza e mortalità per malattie cardiovascolari nei pazienti in stadio 4 e 5 IRC14,15. Il prodotto calcio/fosforo raccomandato (calcio corretto x fosforo) dovrebbe essere mantenuto in questi pazienti < 55 mg2/dl2.1

La restrizione del fosforo alimentare è più complessa per i pazienti in trattamento dialitico, nei quali l’apporto di fosforo dovrebbe essere limitato a 800-1000 mg/die. Sono raccomandati alimenti ad elevato contenuto di proteine e basso contenuto in fosforo in combinazione ad altre strategie non dietetiche, cioè i chelanti del fosforo. Per il trattamento del metabolismo e della malattia ossea renale l’apporto di calcio non dovrebbe eccedere i 2000 mg/die incluso il calcio derivante dai chelanti a base di calcio1,2.

202


PotassioL’iperkaliemia aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa. L’insufficienza renale, la costipazione, l’acidosi metabolica, il catabolismo muscolare e l’inadeguatezza dialitica, sono alcune possibili cause di iperkaliemia16. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI), i bloccanti dei recettori dell’angiotensina, i betabloccanti, i diuretici risparmiatori di potassio, i farmaci antinfiammatori non-steroidei, i corticosteroidi, e la ciclosporina possono tutti contribuire all’iperkaliemia17.

Dovrebbe essere monitorata la kaliemia e, se sono notati valori di laboratorio anormali, dovrebbero essere limitati gli apporti alimentari. Nei pazienti in predialisi l’apporto di potassio dovrebbe essere ristretto a 2000-3000 mg/die (8-17 mg/Kg/die). Nei pazienti in emodialisi con un potassio ematico > a 6 mmol/l è raccomandato un apporto di potassio tra 1950-2730 mg (50-70 mmol/l) oppure 1 mmol/Kg di peso corporeo ideale (IBW)1,2.

Alla normalità della kaliemia può contribuire anche una normale funzionalità dell’intestino. Il grande intestino, per compensare l’insufficienza renale, aumenta l’eliminazione del potassio con le feci. Per tale motivo la prevenzione della costipazione può essere di aiuto nel mantenimento di normali valori ematici17.

L’ipokaliemia può essere presente sia nei pazienti con insufficienza renale progressiva sia in quelli con insufficienza renale terminale. È causata da diuretici che facilitano la perdita di potassio, dal vomito, dalla diarrea, da perdite dalla fistola o ferite, e dall’ileostomia. Può essere anche la manifestazione di un apporto dietetico ridotto. L’ ipokaliemia dovrebbe essere investigata per identificarne la causa e, successivamente, si dovrebbe stimolare un appropriato trattamento medico oppure rimuovere qualsiasi restrizione dietetica. Inoltre si dovrebbe eseguire una valutazione nutrizionale per assicurare che la causa non sia un ridotto apporto.

203


SodioeliquidiIl sodio, elettrolita extracellulare, facilita la regolazione del bilancio idrico. Col ridursi delle urine si riduce anche l’eliminazione del sodio. L’apporto di sodio dovrebbe essere limitato a 2000-2300 mg/die (80-100 mmol/l)1,2. Questo dovrebbe aiutare nel controllo dell’apporto di liquidi riducendo la sensazione di sete18.

L’apporto di liquidi dovrebbe essere ridotto solo se ci sono evidenti segni di edema o ritenzione di liquidi. L’ipertensione è strettamente collegata ad un apporto eccessivo di liquidi tra due sessioni dialitiche. L’apporto di liquidi in emodialisi può essere monitorato attraverso l’aumento interdialitico che dovrebbe essere < 1 Kg/die oppure il 4 - 4,5% del peso secco2 o, infine, limitato a 1000 ml più le urine residue 1. Il controllo dei liquidi è più facile in dialisi peritoneale. Un apporto accettabile è 800 ml più l’ultrafiltrazione più le urine residue 18.

Il volume dei liquidi permessi è stabilito secondo le linee di condotta del centro dialisi che possono essere diverse da stato a stato e anche nello stesso stato.

VitamineeMineraliCarenze vitaminiche possono essere presenti in relazione ad apporti dietetici e/o ad appetito ridotto, o a restrizioni dietetiche che portino ad insufficiente apporto di nutrienti. La tecnica dialitica aumenta la perdita di vitamine idrosolubili come la vitamina B12 e l’acido folico 17. Nella tavola 1 sono riportati gli apporti raccomandati e i supplementi di vitamine nei pazienti adulti in emodialisi. La supplementazione di vitamine idrosolubili dovrebbe essere considerata per i pazienti che hanno apporti dietetici ridotti. La supplementazione con vitamina C non dovrebbe essere maggiore di 75-90 mg/die dato che un apporto maggiore di 100 mg/die è implicato nella formazione di calcoli renali di ossalato2.

204


Tabella 1: Apporti dietetici raccomandati e supplementi di vitamine nei pazienti adulti in ED

Vitamina Raccomandazionegiornaliera

Tiamina (B1) Supplementi 1.1 - 1.2 mg

Riboflavina (B2) Supplementi 1.1 - 1.3 mg

Piridossina (B6) Supplementi 10 mg

Acido ascorbico (C) Supplementi 75 – 90 mg

Acido folico Supplementi 1 mg

Cobalamina (B12) Supplementi 2.4 mg

Niacina (B3) Supplementi 14 – 16 mg

Biotina (B8)

Supplementi 30 μg

Acido pantotenico (B5)

Supplementi 5 mg

Retinolo (A)

Apporto 700-900 μgNessun Supplemento

Alfa tocoferolo (E) Supplementi 400 – 800 UI

Vitamina K Apporto 90 – 120 μgNessun Supplemento

205


PrevalenzadimalnutrizioneÈ da tempo ampiamente accettato che la prevalenza di malnutrizione calorico-proteica (PEM) è ampia. Le evidenze più recenti suggeriscono che il 10-70% dei pazienti con IRC negli stadi 4 e 5 hanno segni di malnutrizione 19, 20, 21.

Questa variabilità è legata a quanti e quali parametri sono stati usati nei diversi studi e al fatto che i pazienti con IRC sono una popolazione molto eterogenea e l’eziologia della malnutrizione è già in origine multi-fattoriale.

Sfortunatamente in questi pazienti possono iniziare segni evidenti di declino dello stato nutrizionale molto tempo prima che il paziente raggiunga lo stato di insufficienza renale terminale 22. Riconoscere l’alta incidenza di malnutrizione in questa popolazione è molto importante in quanto i parametri nutrizionali all’inizio della dialisi sono forti predittori degli outcome nel periodo successivo 23. Inoltre la significatività rimane nei cinque anni successivi 24. È anche degno di nota che i parametri nutrizionali sono associati con aumento della morbilità e mortalità quando i pazienti sono in terapia sostitutiva (RRT) 25.

MalnutrizioneLe cause possono essere categorizzate come di seguito

• Fattori dietetici• Fattori dialitici• Effetti della malattia renale• Disordini endocrini legati all’uremia• Psico-sociali• Infiammazione• Altri

206


IRC4 IRC5

DP HD

FattoridieteticiApporti dietetici ridottiAumento dei fabbisogni nutrizionaliIncapacità di soddisfare i fabbisogniRestrizioni dietetiche multipleCostipazione

FattoridialiticiPerdite di proteine/aminoacidi/peptidiHD: 6-12 g di aminoacidi / 2-3 g peptidi 8,9

DP: 6-10 g di proteine / 4-6 g aminoacidi11

Tempo fuori casa ai pasti Effetto del liquido di dialisiProcessi cataboliciInadeguatezza dialitica

EffettidellamalattiarenaleAcidosi metabolicaGusto alterato / anormale Sintomi uremiciAlterazione metabolismo e assorbimento

DisordiniendocrinidelmetabolismoResistenza all’insulinaResistenza all’insulin like growth factor 1 / ormone della crescitaIperparatiroidismo Iperglucagonemia Ipotestosteronemia

Psico-socialiDepressione Povertà Isolamento

Infiammazione

AltriTerapia multiplaEtà Fattori comorbili Episodi di malattia acuta

Tabella 2: Cause di malnutrizione

207


Più recentemente è emersa, in questo gruppo di pazienti, l’evidenza di due tipi di malnutrizione26. Molti studi hanno riportato che lo stato di infiammazione, una bassa albumina e un aumento della proteina C reattiva (PCR) sono causa di malnutrizione sia da sole che combinate con altri fattori.26 Variazioni nelle misure utilizzate per la valutazione dello stato nutrizionale possono essere causate dai fattori sopra identificati e/o altri fattori, come la risposta infiammatoria e le complicanze infettive. Per tali motivi è stato suggerito che la malnutrizione dovrebbe essere specificata in

Tipo 1PEM senza una concomitante risposta infiammatoria e significativa comorbilitàTipo 2PEM con concomitante risposta infiammatoria e significativa comorbilità

ValutazionedellostatonutrizionaleÈ largamente riconosciuto che non esiste una misura singola e definitiva per la valutazione dello stato nutrizionale, come non esiste un approccio gold standard per valutare l’efficacia dell’intervento nutrizionale. È generalmente accettato che, nella pratica clinica, dovrebbe essere utilizzata una combinazione di misure soggettive ed oggettive seriate. Sfortunatamente, nei pazienti con IRC, diversi approcci utilizzati sono aperti agli errori di interpretazione a causa degli effetti e dell’andamento della malattia renale 27.

Forse uno dei migliori strumenti, più largamente disponibile, è la valutazione soggettiva globale (SGA). Questo strumento permette ai professionisti di fare una valutazione complessiva dello stato nutrizionale che comprende la storia medica e l’esame fisico. Viene assegnata una valutazione su una scala da 1-7 che indica il livello attuale dello stato nutrizionale 28.

208


I metodi di valutazione appropriati sono

• Revisione della storia clinica - per determinare il livello di funzione renale, il tipo di RRT, le condizioni comorbili e ogni cambiamento acuto.

• Dati biochimici - profilo lipidico, profilo osseo, creatinina ed elettroliti.

• Antropometria - circonferenza del braccio, circonferenza muscolare del braccio, plica tricipitale, peso, altezza, BMI, forza della stretta di mano, sono tutti metodi semplici da eseguire e calcolare nel setting clinico. Non ci sono, comunque, standard di riferimento specifici per la popolazione renale.

• Valutazione dietetica - include una valutazione degli apporti orali attuali confrontata con la stima dei fabbisogni nutrizionali calcolati secondo le raccomandazioni pubblicate7.

InterventoNutrizionale• Valutazione degli apporti dietetici effettivi / normali

dell’individuo• Valutazione dello stato nutrizionale effettivo utilizzando

una varietà di misure (vedere sezione sulla valutazione e monitoraggio)

• Decisione dell’intervento appropriato / grado di intervento nutrizionale necessario

• Stato clinico effettivo• Cooperazione del paziente nell’accettazione di quel livello

di intervento

La tabella 3 mostra le opzioni di intervento nutrizionale

MonitoraggiodellostatonutrizionaleUna volta che sia stato messo in atto un piano nutrizionale appropriato, è necessario un regolare monitoraggio al fine di valutare l’efficacia dell’intervento. La frequenza del monitoraggio dipende dalle necessità individuali.

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Tabella 3: Opzioni per il trattamento nutrizionale della malnutrizione

IRC4 IRC5DP HD

Fortificazione degli alimenti / razionale delle restrizioni dietetiche

• Fortificazione degli apporti effettivi con alimenti ad alta densità di nutrienti o con polveri nutritive

• E’ necessaria particolare attenzione nel considerare la PEG e la PEJ nei pazienti in DP

• Appropriata come intervento di primo livello per tutti i gruppi di pazienti

Esclusione• Pazienti che non mangiano

Supplementi orali• Prescrizione di supplementi nutrizionali orali

(budini, liquidi, polveri) • Intervento appropriato per la maggior parte dei

pazienti Esclusione

• Pazienti che non mangiano• L’aderenza alle prescrizioni può essere un

problema

Aminoacidi per via intra-peritoneale • Dialisi come mezzo per aumentare l’apporto di

aminoacidi • Evidenze limitate29 • Durante l’infusione devono essere consumati

snack ad alta densità calorica Esclusione

• Pazienti in APD

Sondino naso-gastrico / naso digiunale PEG (gastrostomia percutanea endoscopica)PEJ (digiunostomia percutanea endoscopica)

• Diverse opzioni – alimentazione continua, a boli, notturna

• E’ necessaria un’attenta considerare per PEG e PEJ nei pazienti in DP30

Nutrizione parenterale intradialitica • Nutrizione parenterale fornita tre volte la

settimana durante la seduta di dialisi sulla via venosa di ritorno

• Evidenze limitate31

Nutrizione parenterale totale (NPT)• Da usare solo nei casi in cui non sia possibile

la nutrizione enterale • Necessita di attento monitoraggio• Di solito, unica fonte di nutrizione

210


Considerazionispeciali

TrattamentoConservativoI pazienti che arrivano allo stadio 4 e 5 di IRC sono coinvolti di routine in un programma multidisciplinare di educazione che offre le alternative in termini di trattamento. Il numero di persone che sceglie di non cominciare la dialisi continua a salire, probabilmente come risultato di una popolazione in età avanzata e con presenza di comorbilità. Si conosce poco sul livello di appropriatezza dell’intervento nutrizionale su questo gruppo di pazienti e non ci sono raccomandazioni documentate. Realisticamente sembra essere prudente un approccio dietetico che permetta il controllo dei sintomi uremici e promuova il piacere del cibo e del pasto.

Diabete Le linee guida nefrologiche sono le stesse per pazienti con e senza diabete mellito (DM). Comunque, pazienti con diabete e IRC in stadio 4 e 5 dovrebbero essere monitorati frequentemente al fine di valutare ogni cambiamento dello stato nutrizionale, come pure l’aderenza alla dieta. Il successo della terapia dietetica è una sfida per il paziente e per il professionista a causa delle numerose modificazioni dietetiche che si devono sovrapporre alle restrizioni messe in atto per il controllo del diabete. Potrebbe manifestrasi una scarsa aderenza e un aumento del rischio di uno stato nutrizionale scadente. Nei pazienti con IRC in stadio 4 e 5 è necessaria un’attenta valutazione nel caso sia necessario consigliare un aumento dell’introito calorico. In questo caso dovrebbe essere incoraggiato l’uso dei carboidrati complessi, dei grassi e dell’olio con acidi grassi poli-insaturi come fonte energetica. Inoltre, se l’appetito o gli introiti alimentari si riducono, potrebbe essere necessario allentare le restrizioni per il diabete per brevi periodi.E’ importante segnalare che, a causa dell’assorbimento di glucosio dal liquido di dialisi nei pazienti in DP e della concentrazione di glucosio nel dialisato nei pazienti in ED,

211


potrebbe essere necessario un monitoraggio aggiuntivo e la revisione del trattamento del DM. Questa eventualità viene discussa in maggior dettaglio nel capitolo 10.

RiassumendoIl successo del trattamento nutrizionale dei pazienti con IRC in stadio 4 e 5 è una componente integrale del trattamento complessivo. Ad ogni stadio è necessario un piano di assistenza nutrizionale individualizzato che dettagli i fabbisogni nutrizionali, gli appropriati interventi nutrizionali, gli strumenti di monitoraggio necessari e il contesto temporale. Fatto questo, l’intero team nefrologico dovrebbe essere fiducioso che sta promuovendo una dieta salutare e bilanciata, e che sta ottimizzando l’apporto di liquidi e il bilancio elettrolitico mantenendo nel contempo un buono stato nutrizionale.

Monitorare ogni variazione dello

stato nutrizionale

Valutazione degli apporti effettivi / Valutazione dello stato nutrizionale

Decisione sull’appropriato

intervento nutrizionale /

considerazione di ogni intervento

nutrizionale addizionale

Figura 1: Valutazione nutrizionale continua e monitoraggio

212


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215


217

Gestione dell’Anemia

218



• Acquisireconoscenzecircalanormalefisiologiadell’eritropoiesi

• Svilupparelacomprensionedellecausedell’anemianeiriceventiditrapianto

• Considerarelagestionedell’anemianeisoggetticoninsufficienzarenaleterminalechescelgonodinonsottoporsiadialisi

• Comprenderelestrategieattualmenteraccomandateperlagestionedell’anemianeisoggetticoninsufficienzarenalecronica(IRC),stadi4e5.

DefinizionediAnemia

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)1 definisce l’anemia come livello di emoglobina (Hb) inferiore a 13 g/dl negli uomini adulti e nelle donne in post-menopausa, inferiore a 12 g/dl in donne in pre-menopausa e inferiore a 11 g/dl nelle donne gravide e nei bambini dai 6 mesi ai 5 anni. Ci possono comunque essere delle variazione nei valori normali di Hb di natura multifattoriale tra cui:

• Etnia - i pazienti neri tendono ad avere concentrazioni di Hb inferiori alle altre popolazioni2

• Fumo - un fumatore abituale ha generalmente una concentrazione di Hb superiore di 1,5 g/dl alla media rispetto ad un non fumatore3

219


• Etàegenere-la concentrazione media di Hb diminuisce di 1-1,5 g/dl nei soggetti di età compresa tra i 50 e 70 anni, di sesso maschile4.

• Altitudine - a seguito dell’impatto diretto su volume, massa e conta dei globuli rossi, la concentrazione di Hb può aumentare di circa 0,6 g/dl nelle donne e 0,9 g/dl negli uomini per ogni 1000 metri di altitudine sopra il livello del mare

• Disordini genetici come la talassemia e la malattia a cellule falciformi, possono influenzare i livelli di Hb.

AnemiaRenale

L’anemia é pressoché universale nei pazienti in IRC dovuta principalmente a una carenza di eritropoietina (EPO). Per comprendere perché ciò avvenga nelle persone con un alterato livello di funzione renale deve essere necessariamente conosciuta la fisiologia dell’eritropoiesi.

Fisiologiadell’Eritropoiesi

In un normale stato di salute, l’effettiva circolazione della quantità di globuli rossi è controllata da specifiche cellule interstiziali situate nella corteccia renale. Queste cellule sono molto sensibili a piccoli cambiamenti di ossigenazione tissutale5. Se l’ossigenazione tissutale diminuisce, queste cellule percepiscono l’ipossia e producono eritropoietina6. L’ormone eritropoietina si lega ai recettori propri localizzati sulla superficie dei primi progenitori dei globuli rossi chiamate erythroid colony-forming units (CFU-Es), che agiscono prevenendo la morte programmata dei globuli rossi (apoptosi). Questo permette alle cellule di sopravvivere e dividersi, aumentando la produzione di reticolociti, restaurando la normale massa di eritrociti circolanti e correggendo così l’ipossia tissutale. Questo riduce la richiesta di eritropoietina dell’organismo ristabilendo l’omeostasi. La produzione di eritropoietina è controllata dal feed-back negativo, come dimostrato nel diagramma 1.

220


Poiché la maggior parte dell’ormone eritropoietico è prodotto dai reni, ne consegue che la maggioranza delle persone con IRC diventano anemici. Tuttavia è importante sapere che ci sono molti passaggi in questo processo di autoregolazione che possono concorrere all’anemia, come mostrato in sintesi nella tabella 1

Tabella 1: Cause di fallimento nella sequenza autoregolatoria dell’eritropoiesi. Adattamento dai KDOQI della National Kidney Foundation7.

Cause Effetti Risultati

Carenza di Folati & Vit.

B12

Insufficiente sintesi di Acido Desossiribonucleico (DNA)

Gli eritroblasti soccombono all’apoptosi

Anemia Macrocitica

Carenza di Ferro

Rallentamento nella sintesi di Eme e Globina

Insufficiente eritropoiesiAnemia Ipocromica e

Microcitica

Infiammazione- Citocine

infiammatorie

Insufficiente crescita e prematura morte dei

precursori degli eritroblasti. Stimolo epatico al rilascio di

epticina

Anemia IpoproliferativaAnemia da deficienza di

Ferro

Diagramma 1: Normale fisiologia dell’eritropoiesi

1.

6. 5.

4.

3.2.

Cambiamenti dell’ossigenazione tissutale

Recettori

Risposta

Composizione del sangueL’ossigeno che giunge al rene e agli altri tessuti

diminuisce

Le cellule interstiziali nella corteccia renale rilevano una diminuzione dell’ossigeno e

aumentano la produzione e la circolazione di EPO nel sangue

L’EPO si lega ai recettori CFU-Es e aumenta il n. di reticolociti nel circolo

ematico

Aumenta il numero di globuli rossi nel sangue

Aumenta l’ossigenazione dei tessuti e l’ipossia è corretta

L’omeostasi è ripristinata e le richieste

di EPO si riducono

221


Valutazionedell’AnemiaedellaFunzioneRenaleTradizionalmente si ritiene che l’anemia sia più frequente e grave con il diminuire della funzione renale 8. Dati più recenti indicano che l’anemia si instaura molto più precocemente durante la progressione dell’IRC 9. Sebbene vari, i soggetti con IRC con una filtrazione glomerulare stimata (eGFR) < 30ml/min/1.73m2 hanno generalmente una concentrazione di Hb <11 g/dl10. Tuttavia alcuni soggetti, in particolare i diabetici, possono sviluppare l’anemia precocemente o in modo grave quando il loro eGFR è <45 ml/mim/1.73m2 11. Le più recenti linee guida suggeriscono che l’IRC debba essere considerata una delle possibili cause di anemia quando il eGFR è <60 ml/mim/1.73m2, qualora non siano state identificate altre cause12.

SoglieTerapeuticheMolte sono le linee guida e standard di buona pratica clinica disponibili e pubblicati rispetto alla gestione dell’anemia. A partire dal 2003 la maggior parte delle linee guida pubblicate indicano che il limite minimo dei livelli di emoglobina per i pazienti in IRC debba essere 11g/dl. Questo significa che le persone devono essere trattate per l’anemia prima di iniziare il trattamento dialitico. La sola eccezione a queste indicazioni riguarda le linee guida NICE (UK) del 2006 13 che hanno indicato un livello leggermente inferiore, pari a 10,5 g/dl.

In riferimento al limite superiore dei livelli di Hb ci sono stati due recenti ed importanti studi che meritano una considerazione pari a queste linee guida. Entrambi gli studi hanno coinvolto persone non ancora in trattamento sostitutivo. Lo studio CHOIR14 ha rilevato che persone randomizzate, con un Hb di 13,5 g/dl avevano un aumento del rischio di morte, di infarto miocardico e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia. Lo studio CREATE 15 ha rilevato che una precoce correzione dell’anemia ai livelli normali non riduce il rischio cardiovascolare. Come risultato di questi studi il limite superiore dei livelli di emoglobina si posiziona a livelli leggermente inferiori rispetto a quelli citati nelle preesistenti linee guida. Indipendentemente dalle linee guida utilizzate nel singolo centro, quello che è importante e che il personale

222


sia consapevole delle soglie e dello scopo di raggiungere gli obbiettivi del trattamento.In termini di economia sanitaria e terapia con Agenti Stimolanti l’Eritropoiesi (ESA), lo studio NICE (2006) ha evidenziato che trattare i pazienti con una soglia di Hb tra 11-12 g/dl permette un miglior rapporto costo/efficacia.

SegnieSintomidell’AnemiaRenaleMolte persone con anemia renale soffrono di stanchezza e letargia come sintomi primari. Altri segni e sintomi che possono essere correlati all’anemia da IRC sono indicati nella tabella 2.

Gestionedell’anemiarenale

Aumentare l’Hb nelle persone con IRC in stadio 4 e 5 può alleviare molti dei sintomi uremici migliorando la resistenza all’esercizio fisico, le funzioni cognitive, gli aspetti nutrizionali ed i ritmi del sonno 16. Poiché l’anemia può avere un rilevante impatto sulla morbilità e forse anche sulla mortalità, e visto il rilevante costo della sua correzione per singolo paziente, è importante che la terapia sia appropriata, efficace e costo/efficiente.

Stanchezza e debolezza

Capogiri e leggero mal di

testa

Cefalea e irritabilità

Ridotte funzioni cognitive

Pallore della cute e delle mucose

Polso veloce e palpitazioni

Dispnea durante il movimento

Minore resistenza all’esercizio fisico

Tabella 2: Segni e sintomi dell’anemia

223


Valutazionedell’anemia

Per garantire che il trattamento sia appropriato, è importante determinare le cause dell’anemia. Sebbene l’80-90% dei pazienti in dialisi necessiti di un tipo di ESA e di ferro per mantenere i livelli di Hb nel range di 11-12 gr/dl 16, deve altresì essere chiaro che vi sono altri fattori responsabili di una Hb bassa o inferiore alla media. In particolare, se la gravità dell’anemia è sproporzionata ai livelli di funzione renale residua, vi sia evidenza di carenza di ferro o presenza di leucopenia o trombocitopenia, devono essere sospettate altre cause17. Per una valutazione appropriata sono quindi raccomandati i seguenti esami ematici (Tabella 3).

SindromediSanguinamentoUremico

Un’ulteriore potenziale causa di anemia in questi livelli di funzione renale, è la sindrome da sanguinamento uremico. È una nota complicazione nei soggetti in IRC all’ultimo stadio. La sua eziopatogenesi è ritenuta essere multifattoriale e le

• Emocromo• Conta dei reticolociti• Ferritina sierica• Saturazione % della Transferrina• % di eritrociti ipocromici• Folina• PCR (proteina C reattiva)• Test di emolisi (Aptoglobina, Lattato deidrogenasi, test di

Coombs) • Valutazione del sangue occulto• Stato nutrizionale

Tabella 3: Valutazione dell’anemia

224


cause includono la disfunzione del fattore Von Willebrand, il livello delle tossine uremiche nel corpo e l’anemia in se stessa. L’anemia si evidenzia con una deficienza di globuli rossi circolanti che inducono le piastrine ad una più rapida velocità di circolazione ed una posizione centrale rispetto alla corrente ematica. Circolando lontano dall’epitelio vasale, le piastrine reagiscono meno velocemente in caso di danno endoteliale, inducendo un più lungo tempo di stillicidio e coagulazione, che aumenta le perdite ematiche 18. Questo meccanismo esacerba ulteriormente l’anemia e causa ulteriori perdite di sangue.

Gestionedell’AnemiaPostTrapianto

L’anemia è relativamente comune nei portatori di trapianto renale. Poiché l’insorgere dell’anemia nei pazienti sottoposti a trapiantato renale è associata al livello di funzione del renale impiantato, le stesse linee guida e gli standard applicati alle persone in IRC devono essere utilizzate nel trapianto renale per effettuare il monitoraggio ed il trattamento dell’anemia post trapianto (APT)19. Tuttavia, ci sono ulteriori aspetti multifattoriali tipici del trapianto, tra i quali l’esposizione cronica ai farmaci immunosoppressori che possono deprimere l’eritropoiesi. E’ necessario tenere in considerazione anche questi fattori per garantire l’intervento terapeutico più idoneo.

Fisiopatologiadell’AnemiaPostTrapianto

La prevalenza ed il grado di APT possono differire molto in relazione al momento di osservazione nel post trapianto 7,14. Nella tabella 4 sono elencate le potenziali cause di anemia nell’immediato e recente post trapianto.Sebbene alcuni di questi fattori siano tipici dei trapiantati, alcuni sono riscontrabili anche nei pazienti in IRC, come la funzione renale effettiva, le carenze di ferro, vitamina B12 e folati, fattori infiammatori e, con il declino della funzione del rene trapiantato, l’iperparatiroidismo.

225


I fattori specifici del post trapianto che richiedono particolare attenzione sono:

• Il rigetto acuto dovuto ad alcuni geni che coinvolgono la trascrizione e la sintesi dell’Hb, la sottoregolazione del legame e del trasporto di ferro e folati.

• La microangiopatia trombotica che si sviluppa durante il rigetto vascolare acuto7

• Infezioni come quella da Citomegalovirus (CVM), parvoviurs B19 che è stato associato ad aplasia pura della serie rossa 20 e la sindrome emofagocitica (HPS) causata da infezioni o neoplasia7

• L’incidenza di neoplasie è aumentata nei portatori di trapianto in seguito all’uso dei farmaci immunosoppressori21

• La sindrome emolitica uremica (HUS) può comparire dopo il trapianto e può portare ad una perdita dell’organo oppure ad una HUS “Ex novo” associata all’uso di ciclosporina, del tacrolimus o OKT3, che tra gli effetti collaterali annoverano la trombocitopenia, l’emolisi e la conseguente anemia.

• I farmaci citati nella tabella 5

• Livelli di Hb pre-trapianto• Perdite peri-operatorie• Carenze di ferro• Frequenza di incanulazioni venose• Necrosi tubulare acuta e persistenza dell’uremia• Livelli endogeni di eritropoietina• Risposta al trattamento con eritropoietina• Farmaci – aspirina e terapie immunosoppressive• Anemia emolitica associata all’incompatibilità recessiva

dei gruppi A, B, O.

Tabella 4: Fattori di anemia nell’immediato e recente post trapianto

226


Tabella 5: Farmaci associati con la PTA (adattamento dal KDQOI, NFK 7)

Farmaco Meccanismo Risultato

Azatioprina Mielosoppressione

AnaemiaLeucopenia

TrombocitopeniaPRCA

Mofetil Micofenolato

Mielosoppressione

AnaemiaLeucopenia

TrombocitopeniaPRCA

Inibitori della Calcineurina

MicroangiopatiaEmolisi Anaemia

OKT3 MicroangiopatiaHUS

Anaemia

Sirolimus

Si ritiene interferisca con i canali

intracellulari dei recettori dell’EPOMicroangiopatia

trombotica

Anaemia

Inibitori degli enzimi convertitori

l’angiotensina (ACEI)

Bloccanti dei recettori

dell’angiotensina

Inibizione della produzione endogena

di EPO.Inibizione dei mediatori

dell’angiotensina II- stimolazione

mediata dei precursori dei globuli rossi

Generazione di una proteina inibente la produzione di

eritropoietina causata dagli ACEI

Anaemia

227


Gestionedell’AnemianelTrapianto

La gestione dell’anemia può essere più complessa nei trapiantati, e anche più difficile in caso di fallimento del trapianto a causa dell’infiammazione cronica e resistenza relativa agli ESA. Sebbene siano stati riportati casi di ritardata funzione renale e ipertensione con l’uso degli ESA, non ci sono evidenze sufficienti per suggerire che essi non debbano essere usati nei pazienti trapiantati7. Le attuali linee guida KDOQI (2006) raccomandano di utilizzare per i trapiantati le stesse linee guida del resto della popolazione in IRC.

AnemianelTrattamentodiPazientiTerminali

Come con tutte le persone che affrontano il trattamento dell’IRC all’ultimo stadio, anche chi segue il trattamento conservativo diventa anemico. Una gestione ottimale dell’anemia con l’uso di ESA e terapia con ferro, deve essere seguita anche per questi pazienti per migliorare la qualità di vita fino agli ultimi giorni di vita. Perciò anche questi pazienti devono essere gestiti secondo le linee guida per l’anemia nella popolazione in IRC. Tuttavia ci sono fattori aggiuntivi che possono richiedere attenzione, quali la corretta tempistica nella somministrazione degli ESA. Solo chi si ritiene risponda al trattamento entro la tempistica riconosciuta - es. tre mesi – dovrebbe essere trattato con ESA 12.La resistenza all’EPO è un dato comune nella fase terminale della vita perché legata a molti dei problemi che insorgono in questo periodo. Il trattamento dell’anemia potrebbe diventare più difficile e fallimentare nel raggiungimento dei livelli di Hb indicati, con una esacerbazione dei sintomi.

Trattamentodell’Anemia

AgentidiStimoloEmopoietico

Indifferentemente dalla modalità terapeutica scelta, tutti i soggetti con IRC dovrebbero poter accedere agli ESA se da

228


questo trattamento ne avessero dei benefici in termini di qualità di vita, di forma fisica e per evitare le trasfusione nei candidati al trapianto 12.

SceltadegliESAeViediSomministrazione

Sebbene vi siano diversi tipi di ESA disponibili, tutti i prodotti sono efficaci quando sono somministrati secondo le indicazioni del produttore. Dal momento che la via di somministrazione endovenosa non è pratica per i pazienti che non sono in emodialisi, la scelta dell’ESA può dipendere dal trattamento cui è sottoposto il paziente e dalla locale disponibilità di ESA12.

DosediESA

La dose iniziale di ESA può dipendere dal grado e dalla sottostante causa di anemia. Una volta iniziato il trattamento, l’intervallo minimo per un aggiustamento della dose deve essere di due settimane, perché l’effetto del cambio della dose non si rende evidente nell’immediato. Le modifiche della dose di ESA devono essere determinate dai livelli di Hb, dal valore perseguito, la percentuale di crescita dell’Hb e dalle circostanze cliniche7.

MonitoraggiodellaTerapiaconESA

La pressione sistemica deve essere monitorata frequentemente, in particolare durante la fase iniziale del trattamento con ESA e fino al raggiungimento del valore di Hb perseguito2. Le strategie necessarie per controllare un eventuale ipertensione da ESA sono le seguenti:

• Aumento dell’ultrafiltrazione per i pazienti in dialisi, anche se deve essere posta particolare attenzione per coloro che avevano una concentrazione normale nel pre-dialisi2.

• Inizio o incremento di terapia con farmaci antiipertensivi• Riduzione della dose di ESA

229


Il trattamento con ESA non richiede un particolare controllo dell’accesso vascolare, ma una buona pratica clinica suggerisce un attento monitoraggio nei pazienti in emodialisi per prevenire eventi trombotici 2.

AdesioneallaTerapia

Una delle principali cause di fallimento della terapia con ESA è la scarsa adesione al trattamento, soprattutto nei pazienti che ricevono ESA per via sottocutanea. Il piano di trattamento individuale deve considerare fattori quali la frequenza delle somministrazioni, il dolore alla puntura, la scelta del paziente e la sicurezza e benessere di chi deve somministrare gli ESA una volta deciso il dosaggio e la via di somministrazione. I soggetti in trattamento con ESA devono anche essere correttamente informati sulle ragioni del trattamento, le modalità di azione, i benefici attesi e gli effetti collaterali che possono eventualmente insorgere.

FallimentodellaRispostaTerapeuticaagliESA

Livelli di Hb <11 g/dl sono associati ad aumentati tassi di mortalità e ospedalizzazione. Il fallimento nel raggiungere il livello di Hb indicato nei pazienti in trattamento con ESA deve essere analizzato con attenzione 2. Devono essere ricercate le cause di una bassa risposta se non si raggiunge il livello di Hb di 11 g/dl nonostante dosaggi di eritropoietina pari o maggiori di 500 ui/Kg/sett; se la dose di ESA deve essere notevolmente aumentata per mantenere un certo livello di Hb, oppure in presenza di una significativa diminuzione di Hb con dosi stabili di ESA 7.

TerapiaMarziale(ferro)

Per i soggetti in IRC allo stadio 4 e 5 è importante che siano trattate le loro deplezioni di ferro per raggiungere e mantenere

230


ottimali livelli di Hb, indipendentemente dal fatto che siano o meno in trattamento ESA. E’ perciò necessario un regolare monitoraggio dei livelli di ferro.

MonitoraggiodelloStatoMarziale

Il monitoraggio dei livelli di ferro nei soggetti in trattamento con ESA deve avere frequenza mensile nelle fasi di cambiamento dei dosaggi, e poi almeno ogni tre mesi a dosaggio stabile7.Coloro che non ricevono ESA e che hanno un’Hb stabile devono controllare l’indice marziale ogni tre/sei mesi2. Lo stato marziale può essere utilizzato sia come indice diagnostico che per determinare i dosaggi ottimali delle somministrazioni. Per determinare il bisogno di supplementi di ferro nei soggetti in trattamento con ESA, devono essere considerati sia gli indici marziali che i dosaggi di ESA e i livelli di Hb. La tabella 6 fornisce degli esempi.

GestionedelBisognodiFerroinPazienti inTrattamentoEmodialitico

I soggetti sottoposti a trattamento emodialitico (ED) cronico sono particolarmente vulnerabili alle carenze di ferro poiché sono esposti ad addizionali perdite ematiche. Quasi tutti questi pazienti hanno necessità di somministrazioni di ferro. Ai pazienti in ED, indipendentemente se in trattamento con ESA o no, lo stato marziale deve essere controllato ogni 3 mesi.

La via di somministrazione preferenziale per i supplementi marziali in ED è la via endovenosa.

La dose endovenosa dipende dalla preparazione farmacologica usata e dalle procedure cliniche dell’unità di dialisi.

231


La dose di ferro somministrata deve essere sufficiente per mantenere i livelli di ferritina sierica >200ηg/l e la TSAT > 20%13.

GestionedeiBisognidiFerroperiPazientichenonsonoSottopostiaEmodialisi.

Per i pazienti che non sono sottoposti a emodialisi, la somministrazione deve ugualmente essere prevista o per via endovenosa o per via orale, per prevenire le carenze di ferro. Poiché non ci sono prove per sostenere i target ottimali di ferro in questa popolazione, molte linee guida consigliano di mantenere un livello di ferritina sierica >100ηg/l13,7.

LimitiSuperioridellaTerapiaMarziale

Non ci sono evidenze sufficienti per sostenere la somministrazione di routine di ferro se la ferritina serica è <500ηg/l. La somministrazione di ferro deve essere ridotta/controllata per tutti i pazienti quanto la ferritina >500ηg/l.

• Inizio della terapia con ESA

• Recenti eventi di sanguinamento

• Eventi Chirurgici intercorsi

• Dopo ospedalizzazione

• Valutazione di una scarsa risposta alla terapia con ESA

• Dopo un ciclo di infusione EV di Ferro

Tabella 6: Situazioni cliniche correlate al monitoraggio del Ferro adattate da KDQOI/NKF 7

232


Sceltadellapreparazionefarmacologica

Sono disponibili in commercio diverse tipologie di preparati a base di ferro per la somministrazione parenterale, tutti efficaci quando somministrati secondo le istruzioni del produttore. Ogni preparazione differisce nelle modalità di gestione. Ulteriori dettagli riguardanti i due preparati di maggiore utilizzo possono essere rintracciati nel capitolo 4 della “Guida alla Pratica Clinica - CKD stadi 1-3”22.

OttimizzazionedellaDialisi

Una dialisi ottimale è molto importante ai fini del trattamento dell’anemia. Per ottimizzare gli effetti della terapia con ESA, il valore di Kt/V come indice di adeguatezza dialitica, deve essere superiore a 1.2 nella dialisi trisettimanale, e 1.8 per la dialisi peritoneale 2.Anche la qualità dell’acqua ha dimostrato avere degli effetti diretti sulla risposta alla terapia con ESA. Questo potrebbe essere dovuto al continuo stimolo infiammatorio a cui sono sottoposti i pazienti a seguito di contaminazioni batteriche o di endotossine del dialisato. Sebbene i livelli standard per il contenuto di batteri ed endotossine nell’acqua per emodialisi e nel dialisato abbia valori diversi nelle varie realtà mondiali, questo aspetto deve essere tenuto in considerazione nella valutazione della dose di ESA somministrata.

TrasfusionidiSangue

La trasfusione di emazie e sangue intero deve essere evitata il più possibile, soprattutto nei soggetti iscritti nelle liste di trapianto. I target ottimali di Hb raccomandati nella gestione dell’anemia cronica non devono essere usati come indicatore trasfusionale 7. Le trasfusioni devono essere prese in considerazione solo nelle situazioni acute (emorragie o

233


interventi chirurgici), in presenza di gravi resistenze o non risposte al trattamento con ESA, o se la persona è sintomatica per anemia e/o in associazione ad altri fattori di rischio 2. Un eccesso di trasfusioni di sangue intero o emazie concentrate, può dare origine ad un sovraccarico di ferro.

Nutrizione

La malnutrizione energetico-proteica (PEM) nei pazienti in dialisi può contribuire all’anemia. I soggetti ad alto rischio anemico devono essere monitorizzati anche da un punto di vista nutrizionale.

Ruolo dell’Infermiera Nefrologica nella Gestionedell’Anemia

In Europa le infermiere sono più a contatto con i pazienti rispetto ai medici, perciò sono in una posizione ideale per identificare i potenziali problemi e migliorare i risultati sui pazienti. Questo favorisce anche la possibilità di educare i pazienti circa i benefici della terapia 23 migliorando la collaborazione e i risultati attesi24. La cura dei pazienti può essere ottimizzata sviluppando dei programmi educativi rivolti alle infermiere nefrologiche che mettano in evidenza l’importanza del monitoraggio del trattamento. Questi programmi devono enfatizzare i benefici dell’educazione e come questa possa concorrere alla aderenza24 al trattamento e portare ad un miglioramento degli esiti clinici. I protocolli infermieristici per la gestione dell’anemia dovrebbero essere introdotti anche per incoraggiare interventi infermieristici proattivi. Nella pratica questo significa che il serrato monitoraggio del paziente e l’apporto infermieristico alle cure specifiche possono ridurre il numero di pazienti con scarsa risposta al trattamento, aumentando il numero di chi può rientrare negli obiettivi di livello dell’Hb.

234


Conclusioni

Indipendentemente dalla modalità di trattamento, i soggetti nello stadio 4 e 5 della Malattia Renale Cronica possono facilmente incorrere nell’anemia renale e trarre dei benefici dalla sua correzione. E’ necessario che i professionisti sanitari che si occupano di soggetti giunti a questo grado di IRC acquisiscano le strategie di monitoraggio, trattamento e prevenzione dell’anemia di origine renale. Per sostenere un’efficace gestione dell’anemia può essere di aiuto la definizione di protocolli concordati e la definizione di ruoli specifici nell’ambito del gruppo multidisciplinare. Attualmente la gestione dell’anemia nel Regno Unito è gestita in gran parte delle infermiere, ma anche negli altri paesi europei le infermiere sono progressivamente sempre più responsabilizzate in questo ruolo 25. L’utilizzo di algoritmi scritti concordati con il gruppo multidisciplinare per il dosaggio e la gestione di ESA e ferro, stanno diventando sempre più comuni e dovrebbero essere considerati per aiutare le infermiere nella gestione dell’anemia.

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237


239

Gestione dei Disordini del Metabolismo Minerale

240


Obiettivi di apprendimento• Capireidisordinidelmetabolismoosseoe

mineraleassociatoaglistadi4e5dellaMalattiaRenaleCronica(CKD)oInsufficienzaRenaleCronica(IRC).

• Acquisireconoscenzecircaleattualistrategiedigestionedelmetabolismoosseoemineraleinriferimentoalleraccomandazioniinternazionali.

• Rifletteresullestrategiemultidisciplinariutilizzatepercoinvolgereipazientinellagestionedellorometabolismoosseoeminerale.

Introduzione

I disordini del metabolismo minerale sono una complicanza piuttosto comune nell’IRC, che progredisce con il declino della funzione renale. Sono importanti da comprendere perché sono associati a diminuzione della sopravvivenza dei pazienti in dialisi1 e connessi ad una maggiore morbilità cardiovascolare e fratture patologiche non vertebrali. Inoltre, le strategie di trattamento utilizzate per gestire i disordini minerali sono complesse ed in continua evoluzione. Nell’ultima decade, l’enfasi clinica si è spostata dalla mera osservazione delle patologie ossee (definite come osteodistrofie) ad un nuovo paradigma di calcificazioni cardiovascolari influenzate sia dai disordini del metabolismo che dalle strategie di trattamento utilizzate.

L’iniziativa KDIGO (Kidney Disease Improuving Global Outcomes) fornisce una nuova definizione di questi disordini2. Il gruppo di lavoro ha utilizzato la definizione CKD-MDB

241


(chronic kidney disease-mineral bone disorders: disordini del metabolismo osteo-minerale da insufficienza renale cronica) che si delinea come segue:Un disordine sistemico del metabolismo dei minerali e delle ossa dovuto alla manifestazione dell’IRC a seguito di una o più combinazioni quali:

• Anomalie del calcio, fosforo, ormone paratiroideo (PTH) e metabolismo della vit. D

• Anomalie della mineralizzazione, volume, crescita lineare e consistenza del tessuto osseo

• Calcificazioni dei tessuti molli e vascolari.

La definizione sostituisce il termine di osteodistrofia che è ora utilizzata solo per descrivere la patologia ossea associata all’IRC.

PatofisiologiadeiDisordiniMineraliOssei

All’inizio dell’IRC la riduzione della quota di filtrato glomerulare conduce ad una riduzione dell’escrezione renale del fosforo che induce a sviluppare un’iperfosfatemia. Il fosforo si lega agli ioni calcio plasmatici e riduce la quota di calcio ionizzato che è in grado di legarsi ai recettori calcio-sensibili delle cellule madre delle paratiroidi. Il risultato di tutto ciò è un aumento della secrezione di PTH che, a sua volta, sostiene e provoca l’iperparatiroidismo. In una condizione normale gli effetti del PTH sono l’aumento dell’escrezione dei fosfati a livello renale e l’aumento del riassorbimento del calcio a livello osseo, in modo da mantenere normale la concentrazione di calcio nel plasma. Nella condizione di IRC il rene non riesce a produrre la normale quantità di vitamina D attivata, inducendo ipo-calcemia che contribuisce a stimolare l’iperparatiroidismo. Questi cambiamenti sono esposti qui di seguito:

• I livelli di calcio diminuisco significativamente in IRC agli stadi 4 e 5

242


• I livelli di fosforo aumentano progressivamente durante gli stadi 4 e 5 dell’ IRC

• Il prodotto calcio-fosforo può aumentare durante lo stadio 4 dell’ IRC e progredisce progressivamente nello stadio 5 ed anche durante il periodo di dialisi

• I livelli di PTH aumentano già nelle prime fasi, e progressivamente fino allo stadio 5 conducendo spesso ad un avanzato stato di iperparatiroidismo secondario (SHPT)

• I bassi livelli di vitamina D che incorrono dall’inizio della IRC contribuiscono ad elevare i valori del PTH

Disordini del Metabolismo Minerale Osseo e RisultanzeCliniche

Modificazioni dei tradizionali fattori di rischio delle malattie cardiovascolari, come la dislipidemia, il fumo e la vita sedentaria, non hanno creato condizione di maggiore morbilità e mortalità nei pazienti di dialisi rispetto ai soggetti non nefropatici. Nell’IRC devono essere considerati altri fattori di rischio non tradizionali e tra questi è incluso il disordine del metabolismo minerale osseo. Valutazioni retrospettive e osservazionali dei dati hanno dimostrato una forte associazione tra le anomalie del metabolismo osteo-minerale con la mortalità per “tutte le cause” nei pazienti in emodialisi che con la mortalità e la morbilità cardio-vascolare1,3. Inoltre, è stato dimostrato che la calcificazione delle arterie coronariche è frequente e progressiva nei giovani adulti con malattia renale terminale in trattamento emodialitico che sarebbe influenzata dalla durata della dialisi, dai livelli di fosforo sierico e dall’introito giornaliero di calcio4,.

Un aumento del rischio di ospedalizzazione per patologie cardio-vascolari e fratture ossee è associato a concentrazioni sieriche di fosforo >1,6 mmol/L (5.0 mg/dl). Nella popolazione in predialisi, uno studio osservazione ha concluso che un fosforo sierico > a 1,12 mmol/L (3,5 mg/dl) è associato ad un aumento del rischio relativo di morte5.

243


ValoriRaccomandatiperilMetabolismoMineraleOsseoLa pubblicazione delle Linee Guida per la Pratica Clinica della National Kidney Foundation Americana – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) – per il metabolismo osteo-minerale del 2003 ha stimolato molte organizzazioni a rivedere le strategie di gestione6. Le Linee Guida riportano i dati delle ricerche pubblicate e includono sia raccomandazioni basate su evidenze che raccomandazioni di esperti, come sintetizzato nelle tab. 1 e 2.

Tabella 1: Gli obiettivi delle Linee Guida KDOQI per il calcio, il fosforo, il prodotto calcio fosforo ed il PTH negli stadi 4 e 5 dell’IRC

Stadi dell’IRC

FosforoCalcio

(correttoperalbumina)

iPTHProdotto

Calcio&Fosforo (caxp)

4Tra 2,7 e 4,6

mg/dl(0,87-1,49 mmol/L)

Normali dati di laboratorio

70-110 pg/ml

(7,7-12,00 pmol/L)

<55 mg2 /dl 2 (4,51 mmol2 /L2)

53,5 - 5,5 mg/dl

(1,13-1,78 mmol/L)

8,4 - 9,5 mg/dl(2,10- 2,38*

mmol/L)

150-300 pg/ml(15-30 pmol/L)

<55 mg2 /dl 2 (4,51 mmol2 /L2)

iPTH = Paratormone intatto*indica un dato basato su opinioni. Tutti gli altri sono dati di evidenza clinica

Conversione di valori in Unità SI: fosforo: da mg/dl a mmol/L x 0,323calcio: da mg/dl a mmol/L x 0,25

prodotto calcio.fosforo = da mg2 /dl2 a mmol2 /L2 x 0,0807iPTH: pg/ml a pmol/L x 0,1 (approssimativo)

Tabella 2: Consigli dei KDOQITM per la frequenza delle rilevazioni di PTH, calcio e fosforo rispetto agli stadi di IRC.

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Stadiodell’IRC RilevazionidelPTH Rilevazionidicalcio&

fosforo4 Ogni 3 mesi Ogni 3 mesi

5 Ogni 3 mesi Ogni 3 mesi

ComplicanzedelDisordinedelMetabolismoMinerale

Sintomi: Il fastidio più comunemente riferito dai pazienti e collegabile ai disordini del metabolismo minerale, è il prurito. Il prurito è causato da calcificazioni metastatiche della pelle. Questo evento accade in presenza di un prodotto calcio/fosforo elevato. Il sintomo è spesso debilitante e difficile da trattare. Le calcificazioni metastatiche possono anche essere a carico della cornea e della congiuntiva causando occhi rossi e irritati. Altri comuni siti di deposito di calcificazioni sono il cuore, incluse le arterie coronarie e le valvole, i polmoni, i muscoli, le articolazioni e molti altri tessuti.

Disordiniossei

C’è un aumento dell’incidenza di fratture ossee nello stadio avanzato dell’IRC. L’alto rimescolamento osseo, la osteite fibrosa cistica (associata all’iperparatiroidismo secondario) induce una fragilità ossea a seguito dell’eccesso di riassorbimento minerale e allo sviluppo di cisti nel tessuto osseo. Un elevato livello di rimescolamento osseo è associato alla eccessiva presenza dell’enzima della fosfatasi alcalina conseguente ad un aumento dell’attività degli osteoblasti nell’osso. Una bassa attività di rimescolamento osseo da origine alla malattia adinamica dell’osso a cui si può aggiungere una osteomalacia in presenza di un eccesso di supplementi di vitamina D, basso PTH e depositi di alluminio. Oltre a ciò, i soggetti in IRC possono avere un aumentato rischio di osteoporosi, soprattutto se la morbilità è isolata. I sintomi riferiti sono: dolore osseo e debolezza muscolare.

245


CalcifilassiLa calcificassi o arteriopatia calcemica uremica, è una complicazione catastrofica di un alterato metabolismo minerale. La prevalenza di tale complicanza tra i pazienti in dialisi va dall’1 al 4%7. La calcifilassi è la vasculopatia di un piccolo vaso che provoca un’ischemia, che causa un danno tissutale. Una severa ischemia conduce ad un infarto della cute e dei tessuti e del sottocute con particolare predilezione di cosce e addome. Le complicazioni includono ulcere necrotiche cutanee caratterizzate da una scarsa guarigione, elevato rischio di infezione e dolore acuto e debilitante dato dal processo necrotico.La calcifilassi è stata rilevata in persone con funzione renale normale, ma è molto più frequente in persone con una IRC o già in dialisi. Sono stati rilevati dei fattori di rischio quali la durata nel tempo del trattamento dialitico, l’obesità, il genere femminile, il diabete di tipo 2, elevati valori di calcemia e del prodotto calcio fosforo. Indipendentemente dalla causa, lo sviluppo della calcifilassi è associato ad una prognosi molto povera, che diventa in molti casi terminale.

GestionedelMetabolismoMineraleinIRCLe strategie di gestione utilizzate per i disordini del metabolismo minerale includono

• Restrizione dei fosfati nella dieta• Dialisi di mantenimento• Utilizzo dei leganti del fosforo• Utilizzo di precursori della vit. D• Calciomimetici • Paratiroidectomia

In considerazione dell’associazione tra alti livelli di fosforo e morte prematura nei pazienti in dialisi, è ormai indiscussa l’importanza della gestione dell’iperfosforemia. Il ruolo della dietista è centrale per l’aiuto ed il supporto al raggiungimento del controllo in corso di IRC. Alle istruzioni dietetiche va

246


associato l’uso costante dei leganti del fosforo per permettere la sua eliminazione per via intestinale. L’algoritmo per il trattamento ottimale è fornito nella figura 1. Il gruppo multidisciplinare ha il mandato di far capire al paziente gli obiettivi della terapia chelante attraverso l’educazione (vedere le strategie di gestione per migliorare l’aderenza terapeutica). Il metabolismo del fosforo è complesso ed è importante notare come un anziano paziente malnutrito, con una concentrazione plasmatica di fosforo di 1.6 mmol/L (5,0 mg/dl) può avere un rischio maggiore di morte di un paziente giovane che mangia bene ed ha un fosforo plasmatico di 1,9 mmol/L (5,9 mg/dl) 8.

IlControllodelFosforoconilTrattamentoDialitico

Sia l’emodialisi che la dialisi peritoneale sono limitate nella loro abilità di mantenere accettabili i livelli di fosforo, cosicchè i pazienti in dialisi hanno sempre un bilancio di positivo accumulo del fosforo. L’emodialisi rimuove efficacemente i fosfati sierici durante le prime due ore di trattamento. Da qui in poi il fosforo del comparto extravasale non si riequilibra con quello del comparto vascolare in modo tale da rendere efficace la rimozione anche nelle ultime due ore di trattamento. Le dialisi notturne, che prevedono delle sessioni di trattamento più lunghe, oppure le brevi dialisi giornaliere hanno entrambe provato essere più efficienti nella rimozione dialitica del fosforo, e conseguentemente permettono una riduzione dell’uso dei chelanti 9, 10.

Chelantioralidelfosforo

I chelanti del fosforo ad uso orale (COP) sono utilizzati per ridurre l’assorbimento sistemico dei fosfati alimentari, purché assunti durante i pasti e gli spuntini. Se le restrizioni dietetiche

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Figu

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non sono sufficienti a controllare il fosforo o i livelli di iPTH, i COP devono essere assolutamente prescritti.

• Le linee guida dei KDOQI per la Pratica Clinica sostengono l’importanza di iniziare il controllo del fosforo molto prima che i pazienti abbiano bisogno della dialisi 6.

• Nell’IRC allo stadio 4, il controllo del fosforo è facilmente raggiungibile con basse dosi di COP grazie al permanere della secrezione renale. Le caratteristiche ideali dei COP sono mostrate nella tabella 3.

Al momento attuale nessuno dei COP in circolazione ha tutte le ideali caratteristiche citate. In alcune aree, le implicazioni economiche impediscono la prescrizione di alcuni chelanti disponibili.

• Nello stadio 5 dell’ IRC i fattori da considerare nella prescrizione dei chelanti sono la preferenza del paziente, (quantità e dimensioni fisiche del chelante, compresse o

Tabella 3: Caratteristiche di un ideale chelante del fosforo

• Grande affinità con i fosfati• Basso dosaggio o limitata quantità necessaria• Rapida chelazione dei fosfati • Bassa solubilità• Basso assorbimento sistemico• Nessuna tossicità• Formato orale solido• Palatabilità - facilita l’aderenza alla prescrizione• Costo-efficacia• Dati di evidenza clinica che suggeriscono vantaggi di

sopravvivenza.

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capsule), l’aderenza alla terapia, le malattie concomitanti, gli effetti collaterali, il costo/efficienza, l’efficacia e la limitazione dell’assunzione giornaliera complessiva di calcio

Ci sono vari COP disponibili per il trattamento dell’iperfosforemia nei pazienti in IRC. Mentre Tutti sono in genere efficaci, tutti hanno svantaggi e i vantaggi citati in sintesi nella tabella 4 a seguire. Recenti ricerche hanno rivelato che il 25% dei pazienti hanno difficoltà all’assunzione dei COP prescritti e le ragioni più citate includevano le dimensioni, il gusto, la facilità ad ingoiarli o masticarli e i dubbi circa la loro efficacia.11

AlluminioL’idrossido di alluminio è stato usato come COP per molte decadi ed è molto efficace nel controllo dei livelli di fosforo. Il suo utilizzo nella pratica è diminuito a seguito dei gravi effetti collaterali associati al suo accumulo . Questi includono l’osteomalacia, l’encefalopatia, la miopatia, l’iperparatioridismo e l’anemia resistente agli agenti stimolanti l’emopoiesi.

Le linee guida dei KDOQI6 raccomandano l’uso dei chelanti a base di alluminio come terapia di salvataggio estremo nei pazienti con iperfosforemia refrattaria, e per la durata di sole 4 settimaneI livelli di alluminio plasmatici dovrebbero essere controllati attentamente nei pazienti che continua ad assumere chelanti contenenti alluminio.L’alluminio dovrebbe essere sospeso quando le concentrazioni sieriche raggiungono i 2,2 nmol/L (60 ng/L) o se i livelli plasmatici sono raddoppiatiLe linee guida KDOQI6 raccomandano che i livelli sierici di alluminio siano rilevati almeno una volta l’anno e ogni tre mesi nei pazienti che hanno chelanti a base di alluminio in terapia.

250


LegantiOralidelFosforoaBasediCalcio

Il Calcio Carbonato venne introdotto come primo chelante orale del fosforo (COP) nei primi anni ’80 in sostituzione dei chelanti a base di alluminio. Insieme al calcio acetato, i chelanti a base di calcio (COPCa) divennero i principali agenti usati per controllare i livelli di fosforo. I COPCa vennero scelti per la loro capacità legante e l’apporto di calcio supplementare. Questo al tempo in cui le ipocalcemie spesso coesistevano con l’iperfosforemia e il conseguente aumento dei livelli di PTH. L’obiettivo del trattamento al tempo era quello di aumentare i livelli di calcio e controllare quelli del fosforo.

L’uso dei COPCa iniziò ad essere limitato a seguito dell’eccesso di assorbimento di calcio.

KDOQI 6 raccomandano che la dose totale di calcio elementare (incluso quello dietetico) non debba eccedere i 2.000 mg/die. La dose totale di calcio elementare introdotto con i COPCa non dovrebbe eccedere i 1.500 mg/die. Questo equivale a 6 pillole di Calcio acetato (Phosex®) o a 3 compresse di calcio carbonato (Calcichew®). Questi dati di fatto limitano la prescrizione di COPCa.

L’assorbimento di Calcio è stato recentemente valutato come un reale problema clinico a seguito dell’aumento dell’incidenza di calcificazioni vascolari in pazienti in emodialisi trattati con COPCa. Qualsiasi ingestione in eccesso di calcio non è effettivamente immagazzinata dal tessuto osseo e poiché i reni sono incapaci di eliminare l’eccesso, il calcio si accumula. L’eccesso di calcio non si verifica solamente nel plasma, per cui i valori plasmatici potrebbero non rappresentare il reale eccesso a cui i tessuti sono esposti. Ogni carico di calcio in eccesso è passibile di deposito nei tessuti molli, specialmente se i livelli di fosforo rimangono elevati.

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Chelantedelfosforo

Nome commerciale Vantaggi Svantaggi

Sali di Alluminio

Alu-capMaalox

Senza calcio

Elevata efficacia chelante indifferente

al PH

Basso costo

Compresse di modeste dimensioni

Rischio di tossicità da alluminio

Richiede monitoraggio frequente - costi extra

Sevelamer Renagel Libero da calcio e alluminio.

Non si assorbe e non si accumula

Efficace

Riduce il colesterolo totale e LDL

Riduce la progressione delle calcificazioni

cardivascolari

Costoso

Da 1 a 3 compresse a pasto, non masticabili.

Effetti collaterali Gastro

Intestinali

Lega le vitamine liposolubili

Lantanio Carbonato

Fosrenol Libero da Calcio e alluminio

Minimo assorbimento Gastro Intestinale

Efficacia a tutti i range di pH

Formato masticabile

Effetti collaterali Gastro Intestinale

Si assorbe e si accumula:

il rapporto rischio/beneficio derivante

dalla somministrazione per periodi prolungati

superiori a 2 anni dovrebbe essere

considerato attentamente.

Grosse dimensioni

Tabella 4:

Sintesi dei chelanti orali disponibili in commercio nel Regno Unito tra () quelli in Italia

252


I COPCa non dovrebbero essere usati nei pazienti con ipercalcemia o coloro che hanno manifestazioni di calcificazioni vascolari.

In presenza di basso turnover (PTH < 150 pg/ml) la scelta del chelante del fosforo dovrebbe propendere per quelli senza calcio e senza alluminio, poiché questi pazienti hanno una particolare resistenza ad assorbire il calcio a livello osseo e una maggiore propensione alla calcificazione di altri tessuti molli. Il rischio di ipercalcemia è ulteriormente accentuato se i COPCa sono usati in concomitanza con gli steroli della Vit D che aumentano l’assorbimento di calcio a livello intestinale.

Sevelameridroclorito

Il Sevelamer (Renalgel ®) è un COP senza calcio e senza alluminio che lega il fosforo senza rilasciare contemporaneamente calcio, permettendo così di operare separatamente sulla gestione di calcio e fosforo. E’ stato dimostrato che il Sevelarmer riduce progressivamente le calcificazioni vascolari dei pazienti in emodialisi12. Al Sevelamer si associano eventi gastro-intestinali collaterali; la grande dimensione delle pillole e l’alto costo hanno limitato il suo uso in alcuni paesi europei. Gli effetti gastrointestinali si riducono se l’assunzione avviene dopo alcuni bocconi di cibo. Il suo utilizzo è approvato nello stadio 5 dell’IRC su pazienti in emodialisi o dialisi peritoneale, mentre sono in corso degli studi per il suo utilizzo nello stadio 4 del IRC.

LantanioCarbonato

Il Lantanio Carbonato (Fosrenol ®) è una recente acquisizione tra i leganti non a base di calcio, ne alluminio, con un potente effetto chelante sul fosforo, simile a quello dell’alluminio. Le dosi tipiche del carbonato di lantanio sono 750 mg per pasto,

253


fino ad un massimo di 3.750 mg/die. Dovrebbe essere assunto verso la fine del pasto o subito dopo ed essere grossolanamente masticato prima dell’ingestione. Non ci sono gusti aggiunti e prendendolo con il cibo si limita in parte il bisogno di assumere liquidi. Poiché si assume una sola compressa a pasto, è possibile che possa migliorare l’aderenza dei pazienti alla terapia chelante.

SterolidellaVit.D(calcitriolo,alfacalcidolo)

La carenza di Vit. D nei pazienti con IRC si instaura precocemente e progressivamente. La vit. D si trova in alcuni cibi, ma il suo assorbimento è molto legato all’esposizione cutanea al sole. Quando viene assorbita la vit. D è inerte e necessita di essere attivata prima del suo utilizzo, attraverso una serie di azioni metaboliche a carico del rene e del fegato. La vit. D si lega ai recettori propri delle cellule della ghiandola paratiroidea, inducendo una riduzione del PTH prodotto. La vit. D aumenta l’assorbimento del calcio e del fosforo nell’intestino tenue ed è necessaria nel riassorbimento osseo. La carenza di vit. D concorre all’instaurarsi dell’osteomalacia.

Le concentrazioni plasmatiche di vit. D sono correntemente valutate nell’IRC avanzata a seguito di complessità e costi. La somministrazione di supplementi di vit. D è guidata dai livelli di calcio, fosforo e PTH. E’ necessario un attento monitoraggio di questi valori per assicurare le appropriate dosi di vit. D ed evitare eccessi o carenze di PTH e gli associati effetti collaterali di alto rimescolamento osseo o la malattia adinamica dell’osso. Modeste dosi giornaliere di vit. D attivata, come il calcitriolo e l’alfacalcidolo possono essere tutto ciò che serve per la maggior parte dei pazienti. Le dosi possono essere aumentate in presenza di iper PTH secondario, a patto che il prodotto calcio-fosforo sia nei limiti corretti. In concomitanza con alte

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dosi di alfacalcidolo alcune attenzioni devono essere poste sulla prescrizione di COP a base di calcio e sulle concentrazioni di calcio nel dialisato. Dosi elevate di alfacalcidolo promuovono l’assorbimento del fosforo alimentare e del calcio disponibile, aumentando così il rischio di un elevato prodotto calcio-fosforo.

In alcuni casi è appropriato somministrare la vit. D quando il paziente è in emodialisi: la somministrazione di vit. D per via orale subito dopo la dialisi (ndt: Rocaltrol) assicura l’assunzione di un dosaggio preciso, non è un’attività troppo laboriosa e permette una buona aderenza con la prescrizione. Le dosi endovenose sono riservate ai pazienti in emodialisi che richiedono alte dosi di vit. D o suoi analoghi.

Cinacalcet(Mimpara®)

L’iper PTH secondario può essere progressivo nei pazienti in dialisi malgrado i trattamenti farmacologici a base di COP e steroli della vit. D. La sensibilità dei recettori calcio sulle cellule madre delle paratiroidi diminuisce al progredire della malattia. Il Cinacalcet è un agente calciomimetico (cioè si comporta come il calcio) stimolando la sensibilità dei recettori calcio verso gli ioni calcio extracellulari, inibendo così il rilascio di PTH. Il Cinacalcet è autorizzato per l’impiego nel iper PTH secondario in pazienti in IRC o in terapia dialitica sostitutiva. La dose iniziale è di 30 mg una volta al dì fino a raggiungere, nel giro di 2–4 settimane, un massimo di 180 mg/die con l’obiettivo di raggiungere livelli di PTH tra i 150-300 pg/ml (15,9 e 31,8 pmol/L). Nel Regno Unito l’uso è limitato ai casi più difficili in pazienti non eleggibili per la paratiroidectomia, secondo quanto indicato dal NICE (National Institute for Health and Clincal Excellence)13.

Il Cinacalcet si lega alle proteine e non è rimosso dalla dialisi, raggiungendo il suo massimo potere inibitore sulla secrezione

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del PTH dopo 2-6 ore dall’assunzione. I livelli di calcio necessitano un attento controllo per evitare i potenziali effetti ipocalcemizzanti. In caso insorgesse ipocalcemia possono essere prescritti gli Steroli della vit. D o COP a base di calcio. La nausea pare essere un comune effetto collaterale della terapia con Cinacalcet e può essere superata assumendo il farmaco durante i pasti o alla sera prima di andare a letto. All’inizio del trattamento, o ad ogni aumento di dosaggio, possono verificarsi degli episodi di diarrea che tendono a passare nel giro di pochi giorni. Per mantenere gli effetti, è ’ importante continuare la terapia anche quando i livelli di PTH siano stati raggiunti.

Gli effetti sugli esiti clinici del Cinacalcet sono stati descritti e l’uso del farmaco è associato ad una diminuzione delle paratiroidectomie, delle fratture alle ossa minori ed una riduzione di ospedalizzazione legata al rischio cardiovascolare14.

Paratiroidectomia

A partire dall’anno 2000 si è riscontato un aumento dell’incidenza di paratiroidectomie negli USA, nonostante una più ampia gamma di farmaci per la gestione dei disordini del metabolismo osseo. La procedura è in genere sicura ma espone ad un aumento del rischio di mortalità nei primi 30 gg successivi 15, pari ad un terzo in più rispetto a coloro che non sono operati.

Dopo 19 mesi si può assistere ad un modesto vantaggio di sopravvivenza dei pazienti operati rispetto a coloro che hanno la malattia, ma non siano stati operati. In presenza di iperparatiroidismo severo, l’asportazione totale o parziale delle ghiandole potrebbe essere indispensabile. I pazienti sottoposti all’intervento chirurgico sono caricati di analoghi della vit. D nel pre-operatorio e sono attentamente monitorati per il controllo della possibile e severa ipocalcemia risultate

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nella “sindrome dell’ osso affamato”, che interviene quando lo stimolo all’assorbimento del calcio da parte delle paratiroidi viene repentinamente a mancare.

TrattamentoConservativo

E’ essenziale che i pazienti in IRC siano attivamente seguiti anche se avessero deciso di non sottoporsi alla dialisi. L’uso dei chelanti del fosforo deve essere considerato anche per i pazienti in trattamento conservativo: per questo gruppo la terapia deve essere molto personalizzata e , finalizzata al controllo dei sintomi più che al raggiungimento dei valori ottimali. I benefici che una terapia chelante può avere sulla gestione del prurito, devono essere controbilanciati dalla necessità di non sovraccaricare di pillole la persona che si avvicina alla fine della propria vita. Negli stadi finali, la terapia chelante non è generalmente necessaria a seguito della perdita di appetito insorgente con i sintomi dell’uremia terminale.

ProspettivadeiPazientirispettoaiChelantiOralidelFosforo

Il raggiungimento degli obiettivi clinici necessitano della collaborazione/aderenza del paziente rispetto ai regimi terapeutici prescritti. I pazienti in IRC sono spesso trattati per varie comorbidità e tutte prevedono l’assunzione di farmaci. L’aggiunta dei COP si va a sommare alla già notevole mole di terapie, rendendo difficile l’aderenza alla prescrizione.

Dimenticare di prendere i COP è riportato molto spesso, citando molte ragioni a sostegno. Per esempio, l’incertezza se prendere il chelante con la merenda o con il pasto, la vita sociale o familiare indaffarate, l’insorgere di cattive abitudini – o la riluttanza ad assumerne di corrette – e la mancanza di una immediata reattività, sono tutti atteggiamenti riconosciuti come ostacoli sia dal personale che dai pazienti. Anche la

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priorità data ad altri farmaci rispetto ai COP fa parte dei fattori determinanti. La carenza di conoscenze circa le conseguenze delle dimenticanze riferite ai COP fa la sua parte. Una recente indagine circa la comprensione di pazienti rispetto alle conseguenze dei livelli di fosforo elevati ha rivelato che la maggioranza era capace di identificare le componenti che potevano alterare la loro qualità di vita, di cui il prurito era il più citato. Pochissimi furono quelli che espressero preoccupazione per il loro sistema cardio-vascolare 11.

StrategieperMigliorarel’AderenzaallePrescrizioni

E’ molto importante insistere che la gestione dell’equilibrio del fosforo debba essere fatta in piena collaborazione con il paziente poiché molta della “cura” necessaria per influenzare questo equilibrio ha luogo lontano dalla dialisi e dagli occhi del personale sanitario. La gestione efficace e gli obbiettivi da perseguire richiedono una eccellente aderenza alle restrizioni dietetiche e alla terapia farmacologica da parte del paziente. Questo può essere raggiunto sviluppando dei protocolli chiari per il trattamento e migliorando l’educazione terapeutica del paziente.

I protocolli sviluppati dal gruppo multidisciplinare (che comprenda il nefrologo, le infermiere, la dietista ed il farmacista) sono molto utilizzati per assicurare un tempestivo ed appropriato uso dei COP e degli analoghi della vit. D, per i pazienti in dialisi.

L’educazione dei pazienti ed il sostegno sono molto importanti per migliorare l’aderenza alla terapia. Fornire ai pazienti delle informazioni scritte, come per esempio i risultati degli esami ematici ed il loro significato possono essere di aiuto per la gestione del calcio e fosforo, insieme alle discussioni e valutazioni circa un piano terapeutico.

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Puntichiave

• I disordini del metabolismo minerale sono comuni nelle complicanze dell’IRC

• I disordini del metabolismo minerale possono provocare un aumento della mortalità e morbilità dei pazienti, indipendentemente dall’età

• Le strategie di trattamento sono complesse come attestato dalla scarsa aderenza e conseguimento delle linee guida KDOQI , in tutto il mondo.

• Tutti i chelanti del fosforo hanno degli svantaggi, inclusa la poca collaborazione dei pazienti

• L’approccio multidisciplinare e di gruppi collaborativi focalizzati al controllo del metabolismo minerale ha dato risultati iniziali molto incoraggianti

• Sono necessari ulteriori approfondimenti per determinare l’impatto dato dal raggiungimento dei livelli biochimici ottimali, dai nuovi farmaci e dai diversi modi di rapportarsi con i risultati sui pazienti.

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Bibliografia

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Gestione del Diabete

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• Acquisireconoscenzesuglieffettideldiabetemellitosullafunzionalitàrenaleesuitrattamentidell’insufficienzarenalecronica(IRC)

• Conoscereglieffetticheildeterioramentodellafunzionerenalehasulcontrollodeldiabete

• Acquisireconoscenzesuitrattamentideldiabetechepossonoessereutilizzatinell’insufficienzarenalecronicaaglistadi4e5

Introduzione

Il diabete mellito è la causa principale di insufficienza renale terminale nel mondo occidentale, è stato stimato che il diabete incide su più del 46% dei casi di dialisi negli Stati Uniti1. Secondo il Registro Europeo di Dialisi e Trapianto del 2004 il diabete è la causa principale di insufficienza renale, con una percentuale che varia dal 4.6% in Finlandia al 45.2% in Austria2.

L’incidenza del diabete è in rapido aumento e di conseguenza aumenterà il numero di persone con diabete che necessiteranno di dialisi. La persona affetta da diabete che raggiunge lo stadio terminale di insufficienza renale avrà probabilmente anche un importante numero di altre complicanze microvascolari e macrovascolari correlate al diabete, e ciò può esitare in un diabete di difficile controllo e problemi di adeguatezza dialitica. La cura e la gestione delle persone con diabete che devono essere preparate alla dialisi e al trattamento dell’insufficienza renale terminale, sono una precisa sfida e richiedono speciali considerazioni. Ci sono tre tipi principali di diabete che hanno una significatività nell’insufficienza renale cronica:

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Checos’èilDiabeteMellito?

Il diabete mellito è una condizione in cui si evidenziano livelli cronicamente alti di glucosio nel sangue (iperglicemia) dovuti a una deficienza di insulina, ad una resistenza all’insulina o ad una combinazione di questi due fattori.

Diabete di Tipo I: è il risultato della distruzione delle cellule che producono insulina, soprattutto in seguito alla distruzione autoimmunitaria delle cellule beta del pancreas. Le persone affette da diabete di Tipo I dipendono da iniezioni di insulina per sopravvivere perché il loro organismo non ne produce di propria.

Diabete di Tipo II: ha la percentuale maggiore di casi di diabete (90-95%) ed è il risultato della combinazione tra insufficienza e resistenza all’insulina. Il livello di iperglicemia è solitamente meno severo e può essere gestito inizialmente con un cambio nello stile di vita e con l’assunzione di farmaci per via orale. Questo tipo di patologia progredisce fino al bisogno di iniezioni di insulina per mantenere la glicemia a livelli accettabili. I fattori di rischio correlati alle abitudini di vita sono l’obesità e la sedentarietà: essi contribuiscono all’aumentato rischio di sviluppo di diabete di Tipo II insieme ai fattori genetici ed etnici.

Diabete post-trapianto: è una forma di diabete di Tipo II che insorge poco tempo dopo il trapianto e solitamente è la conseguenza dei farmaci utilizzati nel post-trapianto come i corticosteroidi e i farmaci anti-rigetto.

IBeneficidiunBuonControlloGlicemico

Molti studi sul diabete hanno dimostrato che se il controllo del diabete è mantenuto vicino ai livelli normali, il rischio di una malattia macrovascolare e di complicazioni microvascolari, come una malattia agli occhi e danni nervosi, possono essere significativamente ridotti4,5.

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Tuttavia, questi studi raramente includono persone con insufficienza renale. Di conseguenza le evidenze che dimostrano i reali benefici di un buon controllo diabetico in questa popolazione, sono limitate. Studi hanno dimostrato però che uno scarso controllo glicemico è un fattore predittivo di mortalità nei pazienti diabetici e quindi un buon controllo glicemico dovrebbe essere una priorità nella cura6.

ValutazionedelControlloDiabetico

Misure seriali dei livelli di HbA1c possono portare ad una buona indicazione sulla media della glicemia nei tre mesi precedenti.

DiagnosidiDiabetePost-TrapiantoSintomi del diabete e glicemia random ≥ 11.1 mmol (200 mg/dl)Livelli di glucosio plasmatico a digiuno > 7 mmol (26 mg/dl)Livelli di glucosio plasmatico ≥ 11.1 mmol (200 mg/dl) dopo un carico di 75 g di glucosioUn risultato anomalo dovrebbe essere confermato da un secondo test eseguito in un giorno differente, eccetto se sono presenti gravi sintomi di diabete.

FattoridiRischioGeneraliInvecchiamentoObesità Razza e gruppo etnico Anamnesi familiare

Fattoridirischiospecificinelperiodopost-trapiantoHLA (antigeni di istocompatibilità) compatibili e caratteristiche del donatoreInfezione Farmaci - glucocorticoidi, inibitori della calcineurina

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Nei pazienti con insufficienza renale avanzata, tuttavia, è necessaria cautela perché i risultati osservati possono essere stati alterati dall’alto livello di urea, dall’anemia e da recenti emotrasfusioni. Risultati tra il 6-7% mostrano una stima del controllo glicemico simile a quella di pazienti senza insufficienza renale in stadio avanzato, mentre valori superiori a 7,5% possono sovrastimare il grado di iperglicemia 7.

Il target di HbA1c associato ad un migliore esito nei pazienti in dialisi, non è ancora stato stabilito. Le linee guida K/DOQI suggeriscono un target tra il 6-7% ma non più basso8.

Monitoraggio della glicemia domiciliare - Il controllo domiciliare della glicemia eseguito autonomamente dal paziente attraverso l’apposito misuratore (glucometer), è un buon metodo per monitorare quotidianamente le fluttuazioni dei livelli di glicemia. Tuttavia nell’insufficienza renale allo stadio 4 e 5 i test domiciliari possono essere alterati da variabili come un alto livello di urea, l’ematocrito basso e il maltosio utilizzato in alcuni liquidi dialisi. E’essenziale controllare con il produttore se ci sono specifiche interferenze con il misuratore prima di utilizzarlo su questo gruppo di pazienti.

Quale Tipologia di Terapia Sostitutiva è Migliore per lePersoneconDiabete?

La scelta della modalità dialitica nei pazienti diabetici dipende da fattori simili a quelli della popolazione non diabetica, tuttavia esistono dei fattori addizionali che non possono essere trascurati. Per esempio, se una persona è affetta da complicanze diabetiche in stadio avanzato, come la malattia vascolare e la neuropatia autonomica, potrebbe influenzare la sua capacità di tollerare gli ampi spostamenti di volume di liquidi che si verificano in emodialisi, e quindi sarebbe più adatta alla dialisi peritoneale. D’altronde, i pazienti con retinopatia diabetica con danneggiamento alla vista, possono non essere in grado di curarsi in autonomia e di gestire la dialisi peritoneale. Le evidenze derivanti da studi di ricerca suggeriscono:

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• Il trapianto di rene o rene/pancreas può essere proposto a tutti i pazienti idonei affetti da diabete. E’ stato dimostrato che la sopravvivenza di un paziente diabetico 5 anni dopo il trapianto è del 75-83% 1.

• Il beneficio della dialisi peritoneale rispetto all’emodialisi nei pazienti diabetici è incerto e non dimostrato con una differenza statisticamente significativa nelle due modalità.

L’effetto del Deterioramento della Funzione Renale sulControllodelDiabeteCon il progressivo deterioramento della funzione renale si verifica una riduzione della degradazione dell’insulina. I reni giocano un ruolo importante nel metabolismo dell’insulina. Una sostanziale riduzione del filtrato glomerulare stimato (eGFR) si accompagna spesso ad una drammatica riduzione della clearance di insulina, con un aumentato rischio di ipoglicemia grave se le dosi di insulina non vengono adattate.Spesso è necessario ridurre la dose di insulina o di ipoglicemizzanti orali e, nel diabete di tipo II, sospendere completamente entrambi.Anche la nausea e la riduzione di appetito associate all’avanzamento dell’insufficienza renale possono significare che l’introito di calorie è ridotto e per questo la riduzione delle terapie per il diabete diventa necessaria. Gli effetti sull’individuo saranno diversi a seconda di fattori come l’apporto dietetico, la presenza di altre complicanze diabetiche e dai tipi di trattamenti prescritti. Un approccio multidisciplinare integrato è necessario per ridurre i problemi e mantenere un adeguato controllo del diabete.

L’effettodellaTerapiaSostitutivaRenale sulControllodelDiabetePer minimizzare l’impatto che la terapia sostitutiva renale potrebbe avere sul controllo glicemico, sarà necessaria un’accurata revisione del trattamento del diabete. E’ auspicabile che tale analisi sia intrapresa da un’infermiera o da un medico specializzati in diabetologia per individuare le migliori opzioni

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di trattamento. La glicemia può essere influenzata dalla terapia sostitutiva nei seguenti modi:

Dialisi peritoneale - Pazienti dializzati con un carico di glucosio convenzionale nel liquido peritoneale hanno un aumentato rischio di un cattivo controllo diabetico, perché il glucosio assorbito dal peritoneo causa alti livelli di glicemia al termine dello scambio. Come conseguenza può rendersi necessario l’aumento della dose di antidiabetici. Tuttavia se l’appetito è scarso e l’apporto dietetico ridotto, la quantità totale di glucosio assorbito potrebbe non dare come risultato alterazioni significative dei livelli di glicemia.

Emodialisi - L’emodialisi normalizza i livelli di glicemia e di conseguenza l’ipoglicemia può essere un problema durante o dopo le sedute dialitiche. Le persone diabetiche hanno un’elevata incidenza di patologie vascolari periferiche, perciò deve essere prestata una precoce attenzione per l’allestimento dell’accesso vascolare per emodialisi che potrebbe presentare delle difficoltà. I pazienti diabetici con neuropatia autonomica sono più soggetti a episodi ipotensivi durante le sedute dialitiche.

Diabete Mellito Post - Trapianto - La patologia diabetica insorta dopo il trapianto è stata collegata ad una percentuale maggiore di malattia cardio-vascolare e infezione, ed è la principale causa di morbilità e mortalità. L’esatta incidenza del diabete post-trapianto è difficile da determinare a causa delle varie definizioni utilizzate per classificarlo, ma la sua insorgenza è stimata nel 9%, 16% e 24% dei casi rispettivamente a 3,12 e 36 mesi dopo il trapianto 9. L’utilizzo dei farmaci usati per il trapianto, come corticosteroidi e antirigetto, in certi individui predispongono allo sviluppo del diabete nel futuro. Nei pazienti con diabete conclamato, le terapie post - trapianto possono influire sul controllo glicemico e tendere all’iperglicemia. L’uso di glucocorticoidi solitamente influenza i livelli di glicemia postprandiale particolarmente verso la fine della giornata dove i livelli di glicemia a digiuno si possono riscontrare leggermente elevati.

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ScopidelTrattamentodelDiabeteconInsufficienzaRenaleCronicaalloStadio4e5In una persona con insufficienza renale avanzata ci sono due obiettivi chiave del trattamento del diabete:

1. Prevenire il danno futuro da malattia micro e macrovascolare

2. Permettere un’adeguata dialisi o un adeguato recupero dal trapianto in base alla scelta della terapia renale sostitutiva

Opzioni di Trattamento del Diabete nella Terapia RenaleSostitutivaControlloDietetico-Nel diabete è raccomandata una dieta salutare ed equilibrata a basso contenuto di carboidrati (come lo zucchero). Quando si entra negli stadi 4 e 5 dell’insufficienza renale cronica le restrizioni dietetiche sono complesse e i consigli dei dietisti potrebbero essere una guida per permettere alla persona di unire i vari aspetti delle raccomandazioni dietetiche.FarmaciOrali-Alcuni farmaci usati per il controllo del diabete diventano controindicati negli stadi 4 e 5 di IRC, o diventa necessario ridurne la dose.

Controindicato Dausareconcautela

Biguanide

per esempio Metformin

Sulfonilureaper esempio Glicazide, Glipizide,

Glyburide, Glimepiride

Richiedono solitamente una riduzione della dose

Alpha- Glucosidasi

per esempio Acarbose

Meglitinide

per esempio Repaglinide, Nateglinide

Rischio di ipoglicemia Tiazolidinedione

per esempio Rosiglitazone, Pioglitazone

Rischio di edema e controindicazione nell’insufficienza cardiaca

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Insulina-l’insulina è l’unico trattamento usato nella gestione del diabete di tipo 1 e potenzialmente necessario nel diabete di tipo 2 qualora le compresse non possano essere usate perché controindicate nella malattia renale in stadio avanzato. La scelta del regime dipende dalla scelta individuale e dalle circostanze.

RegimeInsulinico Esempio

Bolo basale/

regime delle multi-iniezioni

Una o due iniezioni al giorno in bolo basale di insulina ad azione prolungata, con iniezioni di insulina ad azione rapida

ai pastiDue iniezioni

giornaliere di mix insulinico

Un’iniezione di mix insulinico ad azione prolungata o rapida somministrata due

volte al giorno a colazione e a cena

Insulina basaleUna o due iniezioni giornaliere di insulina

basale. Solitamente somministrata in combinazione con anti-diabetici orali nel

diabete di tipo 2

Insulina solo ai pastiIniezione di insulina ad azione rapida

somministrata ad ogni pasto. Non adatta nel diabete di tipo 1

Dialisiperitoneale - Per aiutare a mantenere il controllo della glicemia durante la dialisi peritoneale ci sono due opzioni:

• Utilizzo moderato di fluidi di dialisi contenenti carboidrati – possono essere usate delle sacche di dialisato che non contengono glucosio e quindi hanno effetti minimi sul controllo della glicemia

• L’icodestrina è a base di maltosio e crea un’ultrafiltrazione simile ad una sacca con un alto contenuto di glucosio senza provocare innalzamenti dei livelli di glicemia

• Le soluzioni dialisi con amminoacidi usano l’azione oncotica delle proteine sostituendo il glucosio per indurre ultrafiltrazione

• Adeguare il trattamento del diabete all’aumento dei livelli di glucosio nel sangue - è necessario sottoporre

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a revisione il quantitativo di insulina o di compresse che il paziente assume per adeguarlo agli aumenti dei livelli di glicemia prodotti dal liquido di dialisi, qualora questo contenga glucosio:

• Trattamento con multi-iniezioni: in un trattamento con più iniezioni nel quale è somministrata una iniezione di insulina ad azione prolungata, l’opzione preferita è un bolo di insulina praticato ai pasti; questo permette di aumentare la dose di insulina rapida per far fronte all’introito di glucosio da carboidrati esterni e dal liquido di dialisi

• Insulina intraperitoneale: il paziente sottoposto a dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) può essere trattato con insulina intraperitoneale (IP). In questo modo l’insulina è iniettata nel liquido peritoneale ed assorbita via peritoneo invece che con iniezioni sottocutanee

I vantaggi dell’insulina IP sono:• Nessuna iniezione sottocutanea di insulina• Migliore assorbimento di insulina perché viene

assorbita dalla vena porta mimando l’azione dell’insulina pancreatica

• E’ somministrata in infusione continua

Gli svantaggi dell’insulina IP:• Potenziale sorgente di contaminazione batterica del

dialisato• Aumento del bisogno di dose di insulina

Da ricordare – se gli scambi del liquido di dialisi variano da una sacca a più alto o a più basso contenuto di glucosio, il trattamento del diabete deve essere adattato allo stesso modo per rendere minimo l’impatto sui livelli sia alti che bassi di glicemia.

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Emodialisi

L’emodialisi normalizza i livelli di glicemia e può anche causare un’ipoglicemia durante o dopo una seduta di dialisi.

Il dialisato, contenendo glucosio, riduce il rischio di modifiche della glicemia durante una seduta dialitica, tuttavia può rendersi necessario un aggiustamento della dose di insulina. Su questo non vi è un consenso generale ma un’opinione su ciò che potrebbe esser il miglior approccio per raggiungere un controllo glicemico nei pazienti in dialisi, mentre le linee guida K/DOQI suggeriscono di incoraggiare i nuovi trattamenti e preparati insulinici 10.

Il trattamento a multi-iniezione permette all’insulina predialisi e pre-prandiale di essere aggiustata compensando la riduzione di glucosio durante le sedute dialitiche facilitandone la gestione.

DiabetePost–Trapianto(DPT)

Si raccomanda un approccio prudente per il trattamento del DPT, cominciando da cambiamenti nello stile di vita seguiti da terapia orale e quindi, se necessario, da un trattamento con insulina. E’ necessario soppesare da un lato l’adattamento della terapia immunosoppressiva per migliorare il controllo del glucosio nel sangue, e di contro il rischio di rigetto 11.

Gestione Conservativa / Cessazione della Terapia RenaleSostitutiva

Se un paziente decide per una terapia conservativa o per la cessazione della terapia renale sostitutiva, la priorità nel trattamento del diabete diventa il controllo del sintomo. Questo varia in base all’individuo, ma generalmente le terapie per il diabete dovrebbero essere continuate per evitare i sintomi dell’iperglicemia come la sete, la letargia

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e la diminuzione di peso. Se l’appetito è scarso e l’introito calorico ridotto, è possibile ridurre la terapia diabetica così da evitare l’ipoglicemia.

Quale Cura Dovrebbe Aspettarsi una Persona conDiabete?

• Screening regolare delle retine – come minimo annualmente ma più frequentemente se è presente una retinopatia

• Esame regolare dei piedi – come minimo annualmente ma più frequentemente se ci sono problemi in corso come una neuropatia o un’ulcerazione dei piedi

• Revisione della terapia del diabete all’inizio della terapia renale sostitutiva e ad ogni cambiamento del regime dialitico

• Assistenza di un dietologo per consigli su come combinare una dieta per diabetici a quella per la malattia renale

• Trattamento dei fattori di rischio cardiovascolari inclusi l’iperlipidemia e l’ipertensione

SommariodeiPuntiChiave• Il diabete è la causa principale di insufficienza renale

terminale nel mondo occidentale• La malattia renale può rendere complesso il controllo del

diabete• La terapia renale sostitutiva può influire negativamente

sul controllo del diabete• L’accurato adattamento della terapia del diabete è

necessario per evitare problemi.

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