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  • Scuola S.I.U.M.B. Scuola S.I.M.E.U.

    ECOGRAFIA CLINICA-INTEGRATA

    NEL PAZIENTE DISPNOICO

    LA MEDICINA DURGENZA TRA

    MENTE E CORPO

    Milano, 7-8-9 giugno 2012

    Americo Testa [email protected]

    MEDICINA DURGENZA E PRONTO SOCCORSO - D.E.A.

    Direttore: Prof. N. Gentiloni Silveri

    POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI

    L.go A. Gemelli, 8 ROMA

    www.ecourgenza.com

  • Che ci azzecca

    LECOGRAFIA con il POLMONE?

  • Cenni storici

    Ultrasound imaging is not useful for evaluation of the pulmonary parenchima

    (Harrisons Principles of Internal Medicine, 2008)

    Polmone fetale Polmone adulto

    ?

    Polmone Cuore

    Fegato

    PLACENTA

    Linea

    pleurica

  • et al.

  • La sottile linea rossa La sottile linea bianca

  • La linea pleurica uno specchio the big one reflector

    Linea pleurica

    Parete toracica

    Polmone ?

    Polmone aerato

  • CAUSES OF DYSPNEA

    Sarko J and Stapczynski JS. Pulmonary Emergencies. In Tintinalli JE (Ed): EMERGENCY MEDICINE,

    7th Ed. McGraw-Hill Co, New York, 2011 (modificato).

    Lichtenstein D, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure.

    Chest 2008; 134: 117-125.

    Obstructive airway disease:

    Asthma, COPD

    Cardiogenic pulmonary edema:

    Congestive heart failure, ischemic

    heart disease

    Pneumonia

    Pleural effusion

    Upper airway obstruction: foreign

    body, angioedema, hemorrhage

    Tension pneumothorax

    Pulmonary embolism

    Neuromuscolar weakness:

    diaphragmatic paralysis

    MOST COMMON CAUSES MOST IMMEDIATELY LIFE-THREATENING

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • Quando la linea pleurica uno specchio scollato

    1-Versamento pleurico

    Lomas DJ et al. The sonographic appearance of pleural fluid. Brit J Radiol 1993; 66:619-624.

    Lichtenstein D. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007; 35: S250-260.

    Versamento

  • Segno della tendina

    Paziente seduto

    Paziente supino

  • Versamento pleurico

    Falda sottile pleurica dx Con atelettasia a sn

  • Versamento pleurico massivo

  • Problema del white lung radiologico: caso 1

    *

    *

    Toracentesi

    Versamento pleurico

  • Empiema pleurico

    Problema del white lung radiologico: caso 2

    Toracoscopia

    *

  • Problema del white lung radiologico: caso 3

    POLMONE

    *

    * Broncoscopia

    atelettasia

  • 2-Pneumotorace ( PNX)

    Aria

    Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding.

    Chest 1995;108:1345-1348.

    Soldati G et al. The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol

    2006; 32:1157-1163.

    Quando la linea pleurica uno specchio scollato

  • Nello PNEUMOTORACE manca lo sliding sign

    Normale PNX

    sliding NO sliding

  • Manca lo sliding sign Normale =Pneumotorace

    Pneumotorace

    Parasternale dx Parasternale sn

  • 3-Polmonite

    Quando la linea pleurica uno specchio rotto

    Addensamento

    Lichtenstein D et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care

    Med 2004; 30:276-281.

    Copetti R et al. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-198.

    Polmone non aerato

  • Polmonite: F54

    *

    *

    Linee B = s. interstiziale

    Epatizzazione=Addensamento

    *

    *

  • Polmonite lobare Rx+ : F40

  • Ascessi polmonari in un addensamento flogistico lobare

  • Polmonite dx (RX -) in F24

    Lato sn: sano Lato dx: focolaio

    addensamento + linee B

  • Polmonite virale H1N1 (caso 1, F55)

    Testa A, Soldati G, Copetti R et al. Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1)

    pneumonia by chest ultrasound. Crit Care 2012 Feb 17;16(1):R30. [Epub ahead of print]

    Polmonite interstiziale

  • Sindrome interstiziale

    Quando la linea pleurica uno specchio frammentato

    Linee B

    Polmone poco aerato

  • 4-Patologia cardiaca Aumento in numero e spessore di Linee B =

    sindrome interstiziale (polmone umido o wet lung)

    Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care

    Med 1997; 156:16401646.

    Picano E et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006;

    19:356-363.

    Volpicelli G et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;

    24:689-696.

    dx sn

  • Letteratura Le Linee B rappresentano un segno ecografico, semplice da acquisire, dellacqua extravascolare del polmone (EPA / ARDS). Copetti R et al. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute

    respiratory distress syndrome. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6:16-22.

    Le Linee B correlano con il grado di disfunzione ventricolare sinistra (EcoCG), sia sistolica che diastolica. Frassi F et al. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echocardiography 2007;

    8:474-479.

    KEY-MESSAGE

    ACQUA

    ARIA

  • Letteratura Le Linee B concordano con BNP e con NT-proBNP nel dirimere una dispnea acuta cardiogena da una non-cardiogena.

    KEY-MESSAGE

    Soldati G, Bergamini C. Chest sonography in the diagnosis of congestive heart failure. Acad Emerg Med 2006; 13: 355.

    Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg

    Med 2008; 26:585-591.

    Gargani L et al. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: A comparison with

    natriuretic peptides. Eur J Heart Failure 2008; 10:70-77.

    echoscore and bnp

    BNP value (pg/ml)

    40003000200010000-1000

    eco

    sco

    re

    160

    140

    120

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    -20

    sex

    male

    female

  • Le Linee B compaiono rapidamenete nellEPA, sia cardiogeno che non, prima dei sintomi e delle modifiche emogas (studio sperimentale).

    Classificazione ecografica della sindrome interstiziale:

    Gargani L et al. Early detection of acute lung injury uncoupled to hupoxemia in pigs using ultrasound lung

    comets. Cr Care Med 2007; 35:2769-2773.

    KEY-MESSAGE

  • Le Linee B scompaiono rapidamente nellEPA con la

    risoluzione del quadro clinico dopo trattamento farmacologico.

    Gargani L et al. Furosemide comet stress test for differential diagnosis of cardiogenic versus pneumogenic

    dyspnoea. Eur Heart J 2006; 27: S906.

    Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J

    Emerg Med 2008; 26:585-591.

    Linee B

    (number)

    n=66

    p

  • Stevenson LW et al. Am Heart J 1998; 135:S293-S309.

    Lucas C et al. Am Heart J 2000; 140:840-847.

    Profili emodinamici in pazienti con SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

    2-minute bedside clinical assessment

    SEGNI DI CONGESTIONE?

    SC

    AR

    SA

    PE

    RF

    US

    ION

    E?

    No S

    Warm and Dry (caldo e asciutto)

    Warm and Wet (caldo e umido)

    Cold and Dry (freddo e asciutto)

    Cold and Wet (freddo e umido)

    Nohria A et al. J A M A 2002; 287:628-640.

    Nohria A et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1797-1804.

  • 5-Embolia polmonare

    Approccio integrato

    a) Polmone: il riscontro ecografico di un polmone normale ( dry lung o polmone asciutto) esclude un edema polmonare acuto.

    Pu essere utile estendere lesame ecografico a: b) Cuore (ricerca di segni diretti e indiretti); c) Arti inferiori (CUS=Compression Ultrasonography per TVP).

  • Polmone dry (=asciutto)

    Normale BPCO Asma bronchiale Embolia polmonare

    Edema polmonare acuto ALI/ARDS Polmonite interstiziale Contusione Fibrosi polmonare

    Polmone wet (=umido)

    a) Polmone

    Reissig A, Copetti R, Kroegel C. Current role of emergency ultrasound of the chest. Crit Care Med 2011; 39:839845..

  • b) Cuore FOCUS: Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting

    Segni indiretti

    Asse corto

    Segni diretti

    Labovitz JA et al. Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus Statement of the American Society of

    Echocardiography and American College of Emergency Physicians. Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225-30.

  • c) Arti inferiori Compression Ultrasonography (CUS)

    CUS (normale)

    CUS (trombosi)

    Scansione

    standard

    A V V A V A

    Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989

  • Compression Ultrasonography (CUS)

    Ricerca di TVP

    CUS + (trombosi)

    CUS - (normale)

  • M-mode B-mode

    Approccio Trasversale Anteriore

    6-PATOLOGIA DIAFRAMMATICA

    Testa A et al. Ultrasound M-Mode assessment of right hemidiaphragmatic kinetics by anterior

    axial scanning in healthy subjects. Ultrasound Med Biol 37:4452, 2011.

  • PARALISI DEL FRENICO ?

    S !

    Normale