DRG e TARIFFE CORRELATEin

NEFROLOGIA

(10 anni dopo…)

Dr. Stefano BIASIOLI

1

Nel lontano 1996S. BIASIOLIR. TARCHINI

pubblicavano un volumetto (152 pagine)

dedicato ai

DRG in NEFROLOGIA

Editore: CIC (Roma)2

Cos’era successo?

Erano stati emessi 2 decreti ministeriali:

1 - DM 15.04.94 (G.U. n° 107 del 10.05.94)

2 - DM 14.12.94 (G.U. n° 300 del 24.12.94)

Che prevedevano che i ricoveri fossero classificati mediante i ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), traduzione dei DRG

DIAGNOSIS RELATED GROUP

3

DRGDRGpadre Prof. Fetter (Yale,USA,1970)USA (ottobre 1983)

Metodo per il pagamento dei ricoveri ospedalieri (PPS)

dei pazienti iscritti a MEDICARE

4

SCHEDA DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)

Diagnosi principale Diagnosi secondarie Principali indagini / interventi terapeutici

ICD-9-CM

dato DRG

492 489

+109+ 438+ 474

5

4 SISTEMI di CLASSIFICAZIONE dei RICOVERI per ACUTI

ISOSEVERITA’

di malattia DS = disease staging

del Paziente CSI = compared severity index

ISORISORSE

complessità dell’assistenza

prestata DRG = diagnosis related groups

complessità dell’assistenza

necessaria PMC = patient management categories

6

Il M.S. ha scelto i DRG (ROD) non per valutare il rapporto costo/beneficio, o la qualità ma per

FINANZIARE

LE AZIENDE OSPEDALIERE

realmente, in caso di ASL / IRCCS

fittiziamente, in caso di AULSS

7

I DRG identificano

TEORICAMENTE

Categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite

DRG risorse

DICOTOMIA

PMC risorse

assorbite

necessarie

8

Ogni DRG ha una sua tariffa“costo medio per quel tipo di DRG”

COSTO MEDIO

“QUEL” caso clinico

COSTO DOVUTO

Caso clinico Tipo

STADI di MALATTIA COMPLICANZECO-MORBIDITA’SITUAZIONE FAMILIARE

“ ORGANIZZATIVA“ SOCIALE9

PERCORSI DI ATTRIBUZIONE DEI PAZIENTI DIMESSI AI DRG

SDO

IDC-9-CM

CATEGORIA DIAGNOSTICA PRINCIPALE

INTERVENTO CHIRURGICONO SI

DIAGNOSI PRINCIPALE TIPO di INTERVENTO

GRUPPI FINALI(DRG)

GRUPPI FINALI(DRG)

GRUPPI FINALI(DRG)

GRUPPI FINALI(DRG)

Complicanze e patologie concomitanti; età, stato alla dimissione, sesso…

10

1996IN VENETO

1 Punto DRG = 4.700.000 LIRE

11

RISORSE per la

NEFROLOGIA

La Nefrologia italiana è pesantemente

penalizzata dall’attuale

SISTEMA di FINANZIAMENTO

delle ASL / AULSS

13

Nelle ASL

il rimborso dell’ATTIVITA’ NEFROLOGICA e

DIALITICA avviene sulla base di

“ TARIFFE POLITICHE”, ossia non costruite

sui costi reali

ATTIVITA’ NEFROLOGICA DRG

ATTIVITA’ DIALITICA TARIFFE

14

Nelle AULSS

•in cui il finanziamento avviene sulla base di una QUOTA ANNUALE / ABITANTE

•in cui il finanziamento è svincolato dalla attività realmente svolta,

15

Nelle AULSS

L’attività NEFROLOGICA e DIALITICA

induce un

CONTEGGIO ECONOMICO VIRTUALE,

senza nessuna reale valenza né sui costi né

sui ricavi

16

In definitiva,

• nell’ ITALIA SANITARIA ATTUALE

• nel TRIVENETO

l’ATTIVITA’ NEFROLOGICO-DIALITICA è considerata solo un

COSTO “SECCO”

17

COSTO = PESO

RISORSA ECONOMICA

RISORSA SANITARIA

RISORSA SOCIALE

18

e NON

Un COSTO

senza nessun riferimento ai classici concetti di

EFFICIENZA =

EFFICACIA =

COSTO

N° PRESTAZIONI

COSTO

QUALITA’ PRESTAZIONI

19

ATTIVITA’ NEFROLOGICO-DIALITICA

Un COSTO

Una delle PRINCIPALI VOCI di SPESA delle AULSS

Un BUDGET FISSO da aumentare, annualmente, solo del 2-5% (inflazione programmata)

20

Ma, per noi NEFROLOGI,

Ma, per i nostri PAZIENTI

La NOSTRA ATTIVITA’ SPECIALISTICA

è un BENE ESSENZIALE

che risolve gravissimi problemi di

SOPRAVVIVENZA

21

22

MA chi sta già facendo:

BHD = 70%

CONVETTIVA = 30%

come potrà restare entro un

BUDGET ANNUO

IN AUMENTO DEL 2% ?

NEFROLOGIA(Attività di ricovero)

23

MCDCategorie diagnostiche principali

NEFROLOGIA MCD 11

DRG “renali + urinari” DRG 302 333

24

In ambito nefrologico

Le 2 principali tipologie di ricovero sono:

DRG 315 = IRC con intervento (FAV;CVC,catetere perit., HD)

DRG 316 = IRA o IRC senza intervento

25

MCD 11DRG 315 - 333

TARIFFARIO NAZIONALE

Costruz. FAV 39.27

315

10.608 Lit 5.478 Eu

IRC +INTERV

Revisione FAV 39.42

Impianto shunt 39.95

Sostituz. shunt 39.98

Rimoz. shunt 39.43

Riparaz. aneur. 39.52

Imp. CAT perit. 54.93

Rimoz. “ 54.95 – 97.82

Paratir. totale 06.81

Altre paratir. 06.80

Tipo di intervento Codice int. DRG Tariffa Lit.

1)

26

MCD 11DRG 315 - 333

TARIFFARIO NAZIONALE

IRA 58.4 316

316

217

318

319

7991

7991

6686

3754IRC +INTERV

IRC 58.5

Seduta dialitica 217

18.8

Neoplasie _400_ 18.9

23.3

Tipo di intervento Codice int. DRG Tariffa Lit.

2)

27

MCD 11DRG 315 - 333

TARIFFARIO NAZIONALE

età >17a_400_ 0.1659.959.5

320

321

322

323

324

3404

4090

4193

4460

3133

età <18a

Litiasi età>17a_400_

591592594788

Tipo intervento Codice int. DRG Tariffa Lit.

3)

InfezioneDIAGN.PRINC.

28

MCD 11DRG 315 - 333

TARIFFARIO NAZIONALE

età >17a_400_ 599,7791,0791,9

325

326

327

328

329

330

5469

3340

3845

2940

3667

1618

età < 18a

Stenosi Uretrale età > 17a_400_ 598

età < 18a

Tipo intervento Codice int. DRG Tariffa Lit.

4)

Segni e sintomi

DIAGN.PRINC.

29

MCD 11DRG 315 - 333

TARIFFARIO NAZIONALE

Tipo intervento Codice int. DRG Tariffa Lit.

5)

Altre diagnosiDIAGN.PRINC.

580 331 6606

Rene e vie urinarie

Età > 17 a

400

Età < 18 a

581582583

V420996,81V594

332

333

1974

4744

F. Paolo SCHENA- Cattedra Nefrol. /Univ. Bari30

RICOVERI NEFROLOGICI

Valore economico

lire euro

DRG 315 10.608 55.478

DRG 316 7.991 4.127

31

PESO dei DRG NEFROLOGICI

0,3858

(Calcolosi, senza C.C.)

1,2896

(IRC)

Stadi

1) > 90

2) 90-60 **

3) 59-30

4) 29-15

5) < 15

MDRD

32

“Occorre rivedere le tariffe Nefrologiche”Francesco Paolo Schena (1996, Pag. 59)

“Sulla base de:

degenza medica

turnover

dipartimenti”

e gli studi clinici ?

Cose vecchie?

“

• Ogni Regione ha fatto come credeva

In Veneto1) DGRV n° 4807 (28.12.99)

2) DGRV n° 4090 (30.12.03)

ICD9-CM 200219a Versione del GROUPER

HCFA

Nuove linee guida per la SDO (10.10.2005)

In funzione da 1.01.2006

34

35

INTERVENTI VARI

- Cod. ICD9-CM, versione 2002

- dall’ 1.01.2006

36

ICD9-CM

- Elenco alfabetico

- Elenco sistematico

Riduzione degli errori nell’identificazione dei codici:

* 3 caratteri (minimo)

* 4 caratteri

* 5 caratteri

DRG

37

TIPOLOGIE

- Codici combinati

- Segni e sintomi (in caso di diagnosi non definitiva)

- Segno o sintomo (in caso di patologia nota, se il ricovero è servito a trattare quel sintomo, lo stessosintomo diventa diagnosi principale

38

Es: Riacutizzazione di cronicità

IRA+IRC

Codifica

584+585

39

La nuova versione ICD9 – CM 2002modifica in modo significativo

CAPITOLI

VII

IX

XIII

XVII

TIPOLOGIA di MALATTIA

M. CIRCOLATORIE (390-459)

M. APP.DIGERENTE (520-459)

M. OSTEOMUSC.-CONNETT.

AVVELENAMENTI

METODO

Analitico

“

“

“

40

MALATTIE NEFROLOGICHE(Cap. X)

““SOLITASOLITA

CENERENTOLA”CENERENTOLA”

41

IRA

IRC

GNA

S.N.

Col.renale

C.R.+ calcoli

Ipertr.prost.

584

585

580

581

788,0

592,

600

CAPITOLO X

TIPOLOGIA di MALATTIA

M. GENITO-URINARIE

CODICI

TIPO

580-629

4a CIFRA ISTOLOGIA

I.R. non specificata 586 da evitare

CODICE

42

TIPO

EPATITE

SEPSI

SHOCK SETTICO

TUMORI MALIGNI

TUMORI BENIGNI

DIAB + COMPL. REN.

COMA DIABETICO

CUR. CARICO ALTER.

*DISORD. CALCIO

*ANEMIA REFRATT.

ALTRE TIPOLOGIE

CODICE

070

038

785,59

140,0-208,9

200-229

250,4

250,2

790,2

275,4

285,0

43

TIPO EMIPLEGIA

STABILIZZ. ESITI

EPA CARDIOGENO

“ POLMONARE

TIA

ANGINA

ANGINA INSTABILE

IMA

IMA PREGRESSO SENZA SINTOMI

“ “ CON SINTOMI > 8 SETTIMANE

ATEROSCLEROSI

DIST. RITMO

DIST. CONDUZIONE

ALTRE TIPOLOGIE CODICE

342

438

428

518,4

435

413

411,1

410

412

414,8

440

426

427ecc.

44

DALL’ICD9-CM AL DRG 1

TIPO

Aterosclerosi c.c..

Anemia sider.

Calcolosi urin. s.c

Diabete > 35 a.

*IRC

CODICE

440,9

258,8

592,9

250,0

585,0

DRG

316

Peso DRG

0,955

0,788

0,385

0,772

1,289

45

DALL’ICD9-CM

AL DRG 2

TIPO

ICC

Ipertensione

Neoplasia renale

PN acuta con cc

Polmonite con cc

* Sepsi

Segni urin.

Sindrome nefrosica

* Tx renale

TBC renale

CODICE

428,0

401,9

590,1

486,0

038,9

791,0

581,0

V42,0

016,0

DRG

127

134

318

331

89

416

326-325

325

302

331

Peso DRG

1,015

0,565

0,506

0,9765

1,158

1,522

0.415-0,655

0,655

3,885

0,976

46

Dalle procedure ai

DRG CHIRURGICI

INTERVENTI

PARATIROIDECTOMIA

FAV creazione

FAV revisione

Sostituz. cannule

Tenckhoff

CODICE

0681

3927

3942

3942

5493

DRG

315

315

315

315

315

Euro

5.678

5.000

47

DRG MEDICI

Veneto = 4.700.000 Lit.1 Punto DRG

Lombardia = 5.131.000 Lit.

Veneto = 2.685 Eu 1 Punto DRG

Lombardia = 3.000 Eu

1997

2006

Veneto= 447 Eu / giornoLombardia= 500 Eu /giorno

- 30%

Biasioli, 2004

Sottostima dei costi

48

DRG eTARIFFE NEFROLOGICHE

- scelte politiche

- non costruite sui costi reali

- mancato coinvolgimento degli specialisti

49

DRGTARIFFE NEFROLOGICHE

Buco economico

NEFRODIALISI

solo spesa >>> sanitaria<<< sociale

Costo NEFROLOGIA 5% del FSN

TECNICI

Attività salvavitadi qualità /efficaciaper tutti IRC /nefropaticiSenza selezioneSenza tickets

MENO SOCIALE ?

POLITICA

“Occorre rivedere le tariffe Nefrologiche”

50

Francesco Paolo SCHENA (1996, Pag. 59)

“Sulla base de:- degenza medica- turnover- “dipartimenti”

50

“Sulla base de:- cronicità- patologie concomitanti- costi reali- offerta a tutti”

SCHENA BIASIOLI

“I dati ricavati dalle SDO, proprio perché fissano e quantificano solo alcuni elementi, non COLGONO APPIENO L’IMPORTANZA INTRINSECA DEL PROCEDIMENTO CLINICO.

51

L’ANALISI DEL PROCEDIMENTO AGGIUNGE VALORE ALL’ATTO MEDICO, incrementando la professionalità e determinando maggiore efficacia, con riduzione di spesa.

Alberico BORGHETTI (1996)

Ma lo stesso Borghetti auspicava un nuovo SSN non DRG-guidato, ma riorganizzato nelle 3 componenti

52

al fine di conseguire la miglior efficienza possibile, pur in presenza di insufficienti risorse economiche.

H TERRITORIO ADI

53

DRGCosti reali

VRQ

Controlli

ECMAggiornamento Linee

guida

Costi teorici

Burocrazia

Medico Paziente

Prestazioni

Costi

Regole

FSN

FSN 92 milioni di Euro

NEFRODIALISI(4,6 Mln Eu)

5%

- 50.000 Dializzati

- 30.000 IRC

- 20.000 Tx

- ? Nefropatia diabetica

Può continuare così ?

55

1

Questi dati confermano che la Nefrologia è una cenerentola, sul piano economico-finanziario.

Lo è sulle tariffe dialitiche (quasi sempre).

Lo è sui DRG, perché, anche in presenza di “Ricoveri in attivo”, (=degenza breve !) comunque nessuna ASL/AULSS Triveneta riconosce alle Nostre Equipes un “premio di produttività sui ricoveri”

CONCLUSIONI 1

Specialità “Cenerentola”

Può continuare così ?

CONCLUSIONI 2

PROPOSTA

L’attività NEFROLOGICA-DIALITICA dovrebbe ricevere un

FINANZIAMENTO REGIONALE SPECIFICObasato sull’attività realmente

fatta e sul costo medio del triennio precedente.

Perché? Perché è una

ATTIVITA’ VITALE

59

Fine