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I Disturbi di Personalità (DP)

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I  Disturbi  di  Personalità    (DP)  

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E’   peggio   essere   mala-   nell’anima   che   nel  corpo,   perché   i   mala-   nel   corpo   soffrono   e  basta,   i   mala-   nell’anima   oltre   a   soffrire  edificano  il  loro  male.  

 

       (Plutarco)  

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Sommario  

•  Le  sfide  dei  DP    •  DP:  definizione  ed  eziologia    •  DP:  clinica    

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Sommario  

•  Le  sfide  dei  DP    •  DP:  definizione  ed  eziologia    •  DP:  clinica      

   

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•     Nella  popolazione  generale:  P=  10-­‐15%      

   -­‐  maggiore  probabilità  di  andare  incontro  ad  even-    di  vita  avversi,  come  difficoltà  relazionali,    problemi    abita-vi  e  disoccupazione  

Clarkin  &  Lenzenwerger,  2005;  Torgersen,  2005  

Le  sfide  dei  DP  (I)  

-­‐  si  associano  ad  abuso  di  alcool  e  di  droghe  

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•   Nei  seSng  psichiatrici:  P=  50-­‐70%  

•   Elevata  comorbidità  con  disturbi  psichiatrici  ‘maggiori’  (par-colarmente  frequen-  tra  pz  con  disturbi  da  uso  di  sostanze  ed  alimentari;  predispongono  a  depressione)    •   Complicano  la  diagnosi,  il  decorso  ed  il  traWamento  dei  disturbi  psichiatrici  ‘maggiori’  

•   Si  associano  ad  elevata  disabilità  psicosociale  e  lavora-va,  rischio  di  suicidio,  mortalità  per  altre  cause  

Clarkin  &  Lenzenwerger,  2005;  Zimmerman,  2005  

Le  sfide  dei  DP  (II)  

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•  Presentazione  clinica  ‘urgente’e  ‘cao-ca’:      autolesionismo,  abuso  di  sostanze,  problemi  interpersonali,  vari  sintomi  ansiosi-­‐depressivi,  disturbi  alimentari,  sintomi  psico-ci…  

 •  Escala-on  di  contaS  con  MMG,  servizi  psichiatrici,  PS,  sistema  giudiziario  

•  drop-­‐out  da  tp  ambulatoriali;  ‘revolving  doors’    

Le  sfide  dei  DP  (III)  

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•  ‘  Non  c’è niente da farci’  •  ‘  I  farmaci  sono  inu-li’  •  ‘Ecco,  ho  sbagliato  di  nuovo’  •  ‘  Non  saprei  cosa  dirgli’  •  ‘Basta,  mi  arrendo.  Hanno  vinto  loro,  con  ques-  mezzucci…’  

I  DP  ed  i  curan-  Percezione  di  intraWabilità;  ↑  richieste  di  tempo  (the  pa1ents  psychiatrists  dislike)  

→spinta  a  ‘fare  qualcosa’:    →  Che  fare?  Cosa  faccio  adesso?  Come  lo  calmo?  

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Sommario  

•  Le  sfide  dei  DP    •  DP:  definizione  ed  eziologia    •  DP:  clinica      

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Disturbo  di  Personalità  

Fallimento  che  coinvolge  tre  aree  di  funzionamento  dell’individuo,  dis-nte  ma  correlate:  il  sistema  del  Sé,  le  relazioni  familiari  o  di  parentela,  le  relazioni  sociali  o  di  gruppo.  

Livesley  J,  1998  

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Un   grave   disturbo   nel   caraWere   e   nelle  tendenze  comportamentali  dell’individuo,  che  in   genere   coinvolge   diverse   aree   della  personalità,   ed   è   pressochè   invariabilmente  associato  con  gravi  deficit  personali  e  sociali  .      

       (ICD  10,  OMS  1992)  

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Disturbi  di  Personalità:  Criteri  generali  (I)  

A.   Un   modello   abituale   di   esperienza   interiore   e   di  comportamento   che   devia   marcatamente   rispeWo   alle  aspeWa-ve  della  cultura  dell’individuo.  

Questo   modello   si   manifesta   in   due   o   più   delle   aree  seguen-:  1)   Cogni-vità   (cioè   modi   di   percepire   e   interpretare   se  stessi,  gli  altri  e  gli  avvenimen-)  

2)   AffeSvità   (cioè   la   varietà,   intensità,   labilità   e  adeguatezza  della  risposta  emo-va)  

3)  Funzionamento  interpersonale  

4)  Controllo  degli  impulsi  APA,  2000  

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Disturbi  di  Personalità:  Criteri  generali  (II)  

B.  Il  modello  abituale  risulta  inflessibile  e  pervasivo  in  una  varietà  di  situazioni  personali  e  sociali.  

C.  Il  modello  abituale  determina  un  disagio  clinicamente  significa-vo  e  compromissione  del  funzionamento  sociale,  lavora-vo  e  di  altre  aree  importan-.  

D.  Il  modello  è  stabile  e  di  lunga  durata,  e  l’esordio  può  essere  faWo  risalire  almeno  all’adolescenza  o  alla  prima  età  adulta.  

E.  Il  modello  abituale  non  risulta  meglio  gius-ficato  come  manifestazione  o  conseguenza  di  un  altro  disturbo  mentale  

APA,  2000  

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DP  =  incapacità  di  amare  e  di  lavorare  

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I  tre  gruppi  o  cluster  di  DP  Cluster  A  o  ‘eccentrico’:  

DP  Schizo-pico  DP  Schizoide  DP  Paranoide  

Pensieri  e  comportamen-  bizzarri  o  inusuali;  incapacità  o  disinteresse  a  stabilire  relazioni  soddisfacen-  

Cluster  B  o  ‘dramma.co’:  DP  An-sociale  DP  Narcisis-co  DP  Istrionico  DP  Borderline  

Comportamen-  impulsivi,  teatrali,  esagera-,  instabili  

Cluster  C  o  ‘ansioso’:  DP  Evitante  DP  Dipendente  DP  Ossessivo-­‐Compulsivo  

Comportamen-  inibi-,  -midi,  ipersensibili  alla  disapprovazione  

APA,  2000  

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Cluster  A:  esempio  clinico  (I)  Paziente  M,  inviato  dal  MMG  ai  servizi,  dopo  la  morte  del  padre  con  cui   viveva.   Padre   descriWo   come   distante,   aveva   avuto   un  ‘esaurimento  nervoso’   in  gioventù  e,  secondo  il  paziente,  ‘sen-va  le  voci’.  Spesso  il  pz  si  lamentava  con  il  MMG  di  come  il  SSN  avesse  ‘abbandonato’  il  padre,  ma  negava  di  avere  egli  stesso  problemi  di  salute.   Era   però   da   sempre   affascinato   dall’occul-smo,   e   pensava  con-nuamente  all’eutanasia,  specie  dopo  la  morte  del  padre.    Era   stato   un   bambino   -mido,   ed   un   adolescente   solitario,   senza  contaS  al  di  fuori  del  nucleo  familiare.  Aveva    lavorato  solo  a  traS,  per  brevi  periodi  ed  in  situazioni  solitarie  (es  magazziniere).  Era  stato  coinvolto   in  qualche  ‘zuffa’   in   strada,  ma  non  aveva  mai   riportato  condanne.  Non  aveva  mai  avuto  esperienze  sessuali.  Ora  viveva  solo  con  la  madre  anziana.      

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Cluster  A:  esempio  clinico  (II)  

Al  colloquio  era  scarsamente  accessibile,  assorto  nei  propri  pensieri;  trova  difficile  rispondere  alle  domande  dello  psichiatra.  TuWavia  non  vi   sono   segni   di   disturbo   dell’umore   o   psicosi.   La  madre   riferisce  che  il  pz  passa  il  tempo  su  internet,  a  fare  ricerche  sull’eutanasia,  e  che  ciò  ‘non  è  sano’.    →  Necessaria   valutazione  abilità   sociali   e   lavora-ve   (dal  momento  che  è   incline   a   scoppi  di   rabbia   se   gli   viene   richiesto  di   essere  più  socievole)  e  del  rischio  per  sé  ed  altri  (es  vs  la  madre,  per  i  pensieri  circa  la  eutanasia).      

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Cluster  B:  esempio  clinico  (I)  

F,  22  aa,  già  nota  ai  servizi;  disoccupata.  Ricoverata  in  SPDC  sabato  noWe,  dopo  accesso  al  PS  per  essersi  tagliata  i  polsi  a  seguito  di  una  lite   con   l’ex.   Questa   è   solo   l’ul-ma   di   una   serie   di   relazioni  violente  con  gli  uomini,   tuWe  durate  non  più  di  alcuni  mesi.   La  pz  era   rimasta   incinta   5   volte,  ma   solo   2   gravidanze   erano   andate   a  termine,  ed   i   2   i   figli   erano   sta-  entrambi  affida-  ai   servizi   sociali  alla  nascita.      La  pz  è  figlia  di  una  relazione  di  breve  durata  tra  il  padre  e  la  madre,  che   in   seguito   ebbe   mol-   partners,   qualcuno   dei   quali   abusava  sessualmente  della  pz.  DescriWa  come   intelligente  alle  elementari,  inizia   però   presto   a   marinare   la   scuola   e   già   alle   medie   viene  sospesa  per  violenza  vs  un   insegnante  e  uso  di  droghe  ‘leggere’.  Dopo  aver  lasciato  la  scuola,  inizia  ad  usare    eroina  ed  a  pros-tuirsi  per  procurarsela.    

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All’eo  presenta  cicatrici  mul-ple  su  braccia  ed  addome.  Spiega  che  si  sente  ‘vuota’  e  ‘morta  dentro’,  e  che  ques-  sen-men-  vengono  allevia-,  almeno  nel  breve   termine,  dal   ricorso  all’autolesionismo.  Talora   riferisce   di   sen-re   una   ‘voce   maschile’   dentro   di   lei,   in  assenza  di  segni  di  franca  depressione  o  psicosi.      In   reparto   si   adaWa   rapidamente  alla   rou-ne  della  degenza,  e  non  dà   segni   di   essere   depressa.   Stringe   amicizia   con   i   codegen-   più  giovani,  e  chiede  con-nuamente  favori  ai  membri  più  giovani  dello  staff,   divenendo   talora   invadente,   e   sessualmente   inappropriata.  Dopo  3  giorni  si  allontana  dal  reparto  e  rientra  con  delle  canne,  che  offre   ai   codegen-.   Viene   dimessa   una   volta   scoperto   tale  comportamento,  dal  momento  che  non  vi  erano  gli  estremi  per  TSO,  con   l’indicazione   a   valutazione   e   presa   in   carico   psicoterapica  ambulatoriale.  

Cluster  B:  esempio  clinico  (I)  

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Cluster  C:  esempio  clinico  (I)  

Pz  F,  madre  di  4  figli  e  di  recente  separatasi  dal  marito  dopo  20  anni  di  matrimonio.   Inviata  al  consulente  psichiatra  dal  MMG,  che   la   descrive   come   una   donna   gen-le,   devota   alla   famiglia  ma   incline   a   chiedere   numerose   visite   per   vari   sintomi   fisici.  Ora   la   pz   era   giunta   dal   MMG   in   lacrime,   sconvolta   dalla  consapevolezza   che   il   marito   l’aveva   lasciata.   La   figlia  maggiore,   che   l’accompagna,   riferisce   una   lunga   storia   di  agorafobia,   in   precedenza   occultata   dalla   pz,   che   se   ne  vergognava.    La   pz   era   figlia   unica   di   genitori   anziani.   Da   sempre   aveva  mostrato   scarsa   s-ma   di   sé,   con   difficoltà   a   frequentare   la  scuola,   dove   veniva   presa   in   giro   come   la   ‘cocca’   degli  insegnan-.  Aveva  però  un  buon  rendimento  scolas-co.  

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Lascia  la  scuola  a  16  aa  e  sposa  un  uomo  più  vecchio,  amico  di  famiglia,  rimanendo  subito  incinta.  A  casa  è  dedita  alla  pulizia  ed  all’ordine,  e  man-ene  delle   regole  domes-che  così   rigide  che  sia  il  marito  sia  i  figli  si  sentono  a  disagio.  Aiuta  il  marito  a  tenere   i   con-   della   sua   aSvità,   con   tale   successo   che   egli   (e  quindi  anche  la  pz)  può  andare  presto  in  pensione.      Il   cambiamento   nella   rou-ne   ha   effeS   devastan-   sulla   pz.   Il  marito   avrebbe   voluto   viaggiare  ‘approfiWando’   della   nuova  condizione   di   libertà,   ma   la   pz   rifiuta   di   seguirlo…   Il   marito  inizia   una   relazione   con   una   donna   più   giovane   e   lascia  improvvisamente  il  teWo  coniugale.    Viene  inviata  per  valutazione  a  psicoterapia.  

Cluster  C:  esempio  clinico  (II)  

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Difficoltà  diagnos-che  •  Al  colloquio:  osservazione  ed  interazione  (i  sintomi  sono  egosintonici→non  vengono  riferi-  spontaneamente)  

 •  Descrizione  di  relazioni  sociali  e  funzionamento  lavora-vo  

 •  Colloquio  con  familiari  ed  altri  significa-vi    •  Valutare  la  pervasività  del  quadro    •  EffeWo  dei  disturbi  psichiatrici  in  comorbidità    •  Interviste  psicodiagnos-che  struWurate  

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“…persone  che,  per  il  loro  modo  di  essere  faWe,  soffrono  o  fanno  soffrire  gli  altri” (Schneider,  1950)  

TraS  di  personalità  gene-camente  stabili-:  

FaWori  ‘stressan-’  (psicologici  e  sociali)  

Perché  i  DP?  

Disturbi  nel  conceWo  di  sé  e  nelle  relazioni  interpersonali  

Predisposizione  a  specifici  DP  

Determinano  la  soglia  oltre  la  quale  i  traS  di  personalità  diventano  MALADATTATIVI  

Paris  J,  1996,  2005  

GXE   rGE  

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Interazioni  gene–ambiente  (GXE)  

=  differenze  individuali,  gene-camente  determinate,  nella  sensibilità  a  specifici  even-  ambientali  

La  variabilità  individuale  in  risposta  ad  even-  ambientali  dipende  da  preesisten-  differenze  individuali  nel  temperamento  

•   es:  abuso  sessuale  infan-le  

Caspi  A  et  al,  2002;  Science,  297:851-­‐854:  Role  of  genotype  in  the  cycle  of  violence  in  maltreated  children;  Foley  D  et  al,  2004;  Arch  Gen  Psychiat  61:738-­‐744:  Childhood  Adversity,  Monoamine  Oxidase  A  genotype,  and  risk  for  conduct  disorder  

↓MAO  A  

DP  An-sociale  

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Correlazioni  Gene-­‐Ambiente  (rGE)  =  Influenze  gene-che  sulle  variazioni  individuali  alla  esposizione  a  par-colari  circostanze  ambientali  

1.  rGE  ‘passiva’:  il  geno-po  dei  genitori  influenza  l’ambiente  che  essi  forniscono  alla  prole  (genitori  disturba-→ambiente  a  rischio)  

2.  rGE  ‘aSva’:  geno-po  del  bambino→tendenza  a  cercare  o  selezionare  par-colari  -pi  di  ambien-  

3.  rGE  ‘evoca-va’:  geno-po  del  bambino→  tendenza  ad  evocare  determinate  risposte  comportamentali  negli  altri  

Plomin  &  Caspi,  1998;  Eur  J  Personality  12,387-­‐407:  DNA  and  Personality;  RuWer,  Moffit  &  Caspi,  2006;  J  Child  Psychol  and  Psychiat,  47:226-­‐261:  Gene-­‐environment  interplay  and  psychopathology:  mul1ple  varie1es  but  real  effects.  

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…faNori  di  rischio  o  meccanismi  di  rischio?  

F   DP  

M  

•   rischio  gene-co…ma  ‘mediato’  dall’ambiente  

X  o  ↓  

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…faNori  di  rischio  o  meccanismi  di  rischio?  

T+A   DP  

StruWure  psicologiche  

•   i  faWori  di  rischio  gene-ci  e  ambientali  esercitano  il  loro  effeWo   in   età   adulta   provocando   alterazioni   stabili  dell’organizzazione  di  personalità  

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-­‐   L’ambiente  non  è   indipendente  dalla  persona,  ma   piuWosto   un   prodoWo   dell’interazione   tra  faWori  gene-ci  e  preceden-  even-  ambientali  

Livesley  J,  2001  

-­‐   I  DP  creano  l’ambiente  a  cui  rispondono,  e  ciò  man-ene  se  stessi  ed  il  loro  ambiente  STABILI  

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E’   peggio   essere   mala-   nell’anima   che   nel  corpo,   perché   i   mala-   nel   corpo   soffrono   e  basta,   i   mala-   nell’anima   oltre   a   soffrire  edificano  il  loro  male.  

 

       (Plutarco)  

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…nella  pra1ca….  

   -­‐  il  mondo  interno  confliWuale  del  pz  distorce  le  relazioni  reali    

    -­‐   i l   pz   è   condannato   a   ‘r ipetere’  comportamen-   del   passato,   malgrado   la  situazione  sia  nuova,  diversa  o  cambiata  

 

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Transfert  

•  T.  può  essere  riconosciuto  in  ogni  risposta  o  aWeggiamento  del  paziente  che  differisca  dalla  risposta  ‘ordinaria’  che  sarebbe  aWesa  in  analoghe  circostanze  da  ogni  individuo  

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La  tragedia  dei  disturbi  gravi  di  personalità  

•   I  modi  usuali  di  compensare  alle  incomprensioni  con  gli  altri  sono  distor-  e  distruS.    →  Difficoltà  di  traWamento:                -­‐  il  mondo  interno  confliWuale  del  pz  distorce  le  relazioni  reali              -­‐  l’alleanza  terapeu-ca  è  una  conseguenza  del  traWamento,                              non  la  sua  precondizione!                -­‐  aWenzione  alle  nostre  reazioni  al  paziente  ed  ai  suoi                        comportamen-….    

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Controtransfert  

•  =  totalità  delle  risposte  emo-ve  del  terapeuta  al  paziente  in  ogni  dato  momento  

 •  Il  paziente  con  DP  ‘induce’  negli  operatori  (oltre  che  in  tuS  gli  altri)  -pici  sen-men-  e  reazioni,  ‘deWa-’  dalla  stessa  patologia  del  pz  

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Il  controtransfert  nella  pra-ca  clinica  

•  Ogni  tentazione,  da  parte  del  terapeuta,  di  deviare  dal  traWamento  stabilito  o  di  acceWare  una  deviazione  del  paziente  da  esso                deve  essere  considerata            un  segno  di  una  reazione  di  controtransfert  che  corrisponde  a  qualche  elemento  del  mondo  interno  del  paziente  

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…nella  pra1ca….  

•  -­‐   NON   mi   devo   chiedere:   “cosa   faccio  adesso?”,  MA  “come   faccio   a   sapere   cosa  devo  decidere  adesso?”  

 • …..TACERE!!!!!   (rifleWere,   parlare   con   gli  altri  operatori)  

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Cri-cità  dell’assistenza  ai  DP    

 •  Terapie  efficaci  richiedono  una  modificazione  delle  tradizionali  modalità  di  intervento  medico-­‐psichiatrico    

 •  …perché?    i  pz  con  DP  sono  disturbaC,  non  disabili:  hanno  deficit  o  limiC  che  possono  influenzare  negaCvamente  il  loro  comportamento,    ma  quesC  limiC  non  compromeJono  mai  totalmente  la  loro  capacità  di  controllare  il  proprio  comportamento,  o  imparare  a  farlo.  

Gunderson  J,  2001.  Borderline  personality  disorder:  a  clinical  guide  

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Sommario  •  Le  sfide  dei  DP    •  DP:  definizione  ed  eziologia    •  DP:  clinica      

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DP  Cluster  A:  DP  SchizoCpico    

•   Sintomi  quasi-­‐psico-ci  (pensiero  magico,  idee  di  riferimento,  illusioni  ricorren-,  linguaggio  strano,  metaforico,  allusivo)  

•   AffeSvità  inappropriata  o  coartata  

•   Disagio  acuto  in  situazioni  sociali,  che  non  diminuisce  con  la  familiarità  

•   Anamnesi  personale  di  deficit  sociali  ed  interpersonali;  mancata  richiesta  di  traWamento  (spesso  obbliga-)  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  

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• Pervasive  sfiducia  e  sospeWosità  verso  gli  altri  •   Apparente  distacco  sociale  per  riluWanza  a  confidarsi,  dovuta  alla  convinzione  di  essere  inganna-  o  danneggia-  

•   Proiezione→:    

•   Anamnesi  personale  di  instabilità  lavora-va,  roWure  relazionali,  vicende  giudiziarie,  LITI  con  SANITARI  di  riferimento  

DP  Cluster  A:  DP  Paranoide  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

-­‐  Rispondono  con  rabbia  alle  osservazioni  altrui,  percepite  come  aWacchi  

-­‐  bisogno  di  controllare  gli  altri  per  non  essere  controlla-  

•   percezione  precisa  dell’ambiente  ma  significato  distorto  -­‐  costante  ricerca  di  significa-  oscuri;  iperaSvazione  dell’aWenzione;  tensione  

-­‐  evocano  reazioni  difensive,  esasperazione,  impazienza  

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Cluster  A:  DP  Schizoide    

• Distacco  nelle  relazioni  sociali  per  indifferenza  alle  stesse  

•   Esperiscono  una  ristreWa  gamma  di  emozioni  nei  contes-  interpersonali  

•   Rispondono  con  indifferenza  alle  cri-che  o  alle  lodi  altrui  

•   Anamnesi  personale  di  isolamento  sociale;  mancata  richiesta  di  traWamento  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  

•   nella  vita  il  paziente  va  avan-  distanziando  gli  altri  

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•  An-psico-ci  (SGA  a  basse  dosi)  

DP  Cluster  A:  TERAPIA  

•   DP  Paranoide:  evitare  incremen-  nella  paranoia:  •   Non  discutere  la  ‘verità’  del  paziente  

•   Evitare  aWeggiamen-  amichevoli  

•   Aiutare  il  paziente  a  mantenere  senso  di  controllo  

 Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

• DP  Schizoide:  •   acceWare  un  ‘silenzio  non  relazionale’  

•   evitare  di  estraniarsi  e  rinunciare  al  paziente  

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Cluster  B:  DP  AnCsociale    

•   Disturbo  della  CondoWa  in  adolescenza  

•   Pervasive  inosservanza  e  violazione  dei  diriS  altrui  

•   Assenza  di  empa-a,  rimorso,  e  vergogna  (assenza  specifica  di  insight)  

•   Anamnesi  di  carcerazioni  e  comportamen-  illeci-  e  violen-;  Abuso  di  sostanze.  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  

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Cluster  B:  DP  NarcisisCco  •   Pervasive  grandiosità  (nella  fantasia  o  nel  comportamento),  necessità  di  ammirazione  e  mancanza  di  empa-a  

→  Ipersensibilità  a  cri-ca  ,  rifiuto  o  reazioni  altrui  

•   2  Tipi:  Inconsapevole  (‘overt’)/Ipervigile  (‘covert’)  •   Anamnesi  di  difficoltà  relazionali  e  coniugali;  nella  media  età  adulta  disturbi  depressivi.  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  

•   Nel  mondo  interno  del  paziente  è  in  corso  una  strenua  loWa  per  mantenere  la  propria  s-ma  di  sè  

→  Gli  altri  non  hanno  bisogni  propri,  ma  servono  a  mantenere  l’autos-ma  del  paziente  

→  Incapacità  di  amare  

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Cluster  B:  DP  Istrionico  •   Pervasive  emo-vità  eccessiva  e  ricerca  di  aWenzione  

•   Espressione  delle  emozioni  è  mutevole  e  superficiale;  facile  sugges-onabilità  

•   Interazione  con  gli  altri:  comportamento  seduSvo  o  provocatorio;  considera  le  relazioni  più  in-me  di  quanto  non  siano  

•   Elevata  comorbidità  con  disturbi  somatoformi  (soma-zzazione,  ipocondria,  algico,  conversione)  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

 

•   Esibizionismo  avido,  ‘esigente’;  intolleranza  alle  frustrazioni  e  all’abbandono  

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Cluster  B:  DP  Borderline  (I)  Pervasive  instabilità  delle  relazioni  interpersonali,  dell’immagine  di  sé  e  dell’umore  ,  e  marcata  impulsività.    

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on;  Gunderson  J,  2001:  Borderline  personality  Disorder:  a  clinical  guide  

b)   Costante   preosccupazione   e   Sforzi   dispera-   per   evitare   un   reale   o  immaginario  abbandono:  

             -­‐  intolleranza  alla  solitudine→  ‘ac-ng  out’  

a)  Relazioni  interpersonali  instabili  e  intense,  caraWerizzate  dall’alternanza  tra  gli  estremi  di  iperidealizzazione  e  svalutazione  (percezione  degli  altri  come  rifiutan-  e  malevoli)  e  tra  ipercoinvolgimento  e  distacco    

-­‐  ‘scissione  intrapsichica’:  gli  altri  significa-vi  sono    percepi-  solo  come  idealizza-  (quando  gra-fican-)  o    svaluta-  (quando  frustran-)  

1)  ‘Ipersensibilità  interpersonale’:  

c)  Sen-men-  cronici  di  vuoto:  alterazione  dell’iden-tà;  senso  e  percezione  di  sé  marcatamente  instabili  

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Cluster  B:  DP  Borderline  (II)  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on;  Gunderson  J,  2001:  Borderline  personality  Disorder:  a  clinical  guide  

2)  Instabilità  affeSva  dovuta  ad  una  marcata  reaSvità  dell’umore  (es.  episodica  intensa  disforia,  irritabilità  o  ansia,  di  solito  per  poche  ore  o  giorni)  

3)  Impulsività  in  almeno  due  aree  che  sono  potenzialmente  dannose  per  il  soggeWo  (es.  spendere,  sesso,  abuso  di  sostanze,  guida  spericolata,  abbuffate)  

a)   Ricorren-   minacce,   ges-,   comportamen-   suicidiari,   o   comportamento  automu-lante  

-­‐  è  la  peculiarità  clinica  del  DBP  

b)  Rabbia  immo-vata  e  intensa  o  difficoltà  a  controllare  la  rabbia  (es.  frequen-  accessi  di  ira  o  rabbia  costante,  ricorren-  scontri  fisici)  (  eccessiva  aggressività  temperamentale)  

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Cluster  B:  DP  Borderline  (III)  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on;  Gunderson  J,  2001:  Borderline  personality  Disorder:  a  clinical  guide  

•   Comorbidità:  Disturbi  dell’Umore,  d’Ansia  (PTSD),  Somatoformi;  Disturbi  Alimentari,  Abuso  di  Sostanze  

•   Sintomi  psico-ci  transitori  lega-  allo  stress  

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DP  Cluster  B:  TERAPIA  

•  Psicofarmacoterapia  SOLO  MIRATA  AI  SINTOMI  (cfr  dimensioni  di  base):  

APA,  2001;  Prac-ce  Guidelines  fro  the  treatment  of  pa-ents  with  borderline  personality  disorder.  Am  J  Psychiatry,  158(10):1-­‐52.  Na-onal  Ins-tute  for  Clinical  Excellence  (2009).  Borderline  Personality  Disorder:  treatment  and  management.  Accessed  at  hNp://www.nice.org.uk/CG78.  

 

• Disregolazione  affeSva:  stabilizzatori,  (AD)  

• Discontrollo  impulsivo:  SGA,  stabilizzatori  

• Pensiero  quasi  psico-co,  derealizzazione:  SGA  

•   Psicoterapia  a  lungo  termine  

•   Psicoeducazione  a  pazienC  e  famiglie  

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Cluster  C:  DP  Evitante  •   Inibizione  sociale  per  pervasivi  sen-men-  di  inadeguatezza  e  -more  di  cri-ca  o  umiliazione  

•   Evitamento  di  rischi  e  di  aSvità  che  implicano  un  contaWo  interpersonale  

•   Vergogna  e  Ansia  sociale  diminuiscono  con  la  familiarità  

•   Anamnesi  personale  di  isolamento  sociale  ed  evitamento  di  luoghi  o  circostanze;  fobie,  aWacchi  di  panico.  

•   Ri-ro  e  -midezza=  difese  contro  la  Vergogna  [=  paura  di  ‘rivelare’  aspeS  di  sé  giudica-  inadegua-  (sé  debole,  bisognoso,  difeWoso,  disordinato,  incapace  di  controllare  le  funzioni  corporee  …)]  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

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Cluster  C:  DP  Dipendente  •   Pervasivo  bisogno  di  accudimento  che  induce  a  un  comportamento  soWomesso  ed  adesivo  

•   Paura  della  separazione  per  incapacità  ad  assumersi  autonomamente  le  responsabilità  della  propria  vita  →  Se  soli,  cercano  un’altra  relazione  come  fonte  di  rassicurazione  

•   Anamnesi  personale  di  scarsa  qualità  delle  relazioni  sociali;  disturbi  depressivi,  disturbi  dell’adaWamento.  

•   NB:  la  dipendenza  spesso  maschera  aggressività…        →  dipendenza  =  formazione  di  compromesso  (difende  dalla  os-lità  che  contemporaneamente  viene  espressa)  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

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Cluster  C:  DP  Ossessivo-­‐Compulsivo    •   Pervasive  preoccupazione  per  l’ordine,  la  perfezione  ed  il  controllo  mentale  ed  interpersonale  

•   Eccessiva  aWenzione  per  deWagli  e  regole  a  spese  di  flessibilità,  larghezza  di  vedute  ed  efficienza  

•   Eccessiva  dedizione  alla  produSvità  a  spese  di  aSvità  di  svago  ed  amicizie  

•   Miglior  funzionamento  rispeWo  agli  altri  DP;  disturbo  di  panico;    disturbi  depressivi;  DOC.  

→  controllo  di  sen-men-  propri  ed  altrui  

→  ricerca  della  perfezione  (non  del  piacere)  

Skodol  A,  2005:  The  APA  Textbook  of  Personality  Disorders;  cpt  4.  Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

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DP  Cluster  C:  TERAPIA  

Gabbard  GO,  1994:  Psychodynamic  psychiatry  in  clinical  prac1ce:  the  DSM-­‐IV  edi1on  

• SSRI  (+  BDZ)  • Psicoterapia    

– DP  Evitante:  cogni-vo-­‐comportamentale,  psicodinamica  

– DP  Dipendente  e  Ossessivo  Compulsivo:  psicodinamica  

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I  DP,  a  differenza  dei  disturbi  psichiatrici  ‘maggiori’,  impongono  ai  clinici  di  valutare  come  i  pazien-  differiscono  l’uno  dall’altro  piuWosto  che  come  essi  si  assomigliano  

…aNenzione…  

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• Mantenere  un  aWeggiamento  acceWante,  coinvolto,  CURIOSO  e  RIFLESSIVO  verso  il  paziente  

…nella  pra1ca….  

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Umanamente  è  sempre  impossibile  tracciare  una  linea  e  sapere  cosa  sia  l’uomo.              (K.  Jaspers)