Progetti Slow: dalle idee alla praticadott.ssa Cristina Bullo, U.O. Medicina Generale, Castelfranco veneto

SLOW MEDICINE PER UNA CURA SOBRIA RISPETTOSA E GIUSTA16 Settembre 2016Castelfranco Veneto

PROGETTI: dalle IDEE alla PRATICA

ACCOMPAGNAMENTO DELLA PERSONA NELLA FASE DI FINE VITA (PCFV)

DESISTENZA TERAPEUTICA

FARE DI PIU’ NON SIGNIFICA FARE

MEGLIO

PERCORSO CURE FINE VITA

Regione Veneto. Coordinamento Regionale per le cure palliative e per la lotta al dolore (2006). Ricorso al ricovero ospedaliero nella

fase terminale della vita dei pazienti oncologici: analisi per azienda ULSS

Veneto: dove si muore?

Modalità di

dimissione

Numero %

Deceduto in

ospedale12754 78,6%

Dimesso a domicilio 3332 20,5%

Trasferito altra

struttura148 0,9%

totale 16234 100%

Come si muore?

Mancato controllo dei sintomi (dolore, astenia, inappetenza, dispnea, insonnia, stipsi)

Stato complessivo di sofferenza vissuta dal paziente ma percepita anche dai familiari.

Beccaro M., Costantini M., Giorgi Rossi P. et al. (2006). Actual and preferred place of death of cancer patient. Result from the

Italian survey of dying of cancer (ISDOC). J Epidemiol Comm Health. 60: 412-416

“How people die remains in the memories

of those who live on”Dame Cecily Saunders

Trattamenti ricevuti %EOLO:ultime 24 ore di vita

370 pazienti – 30 ospedali centro nord

Liquidi ev 71

Prelievi ematici 57

Stick glicemici -

Trasfusioni 9

Esami radiologici 8

CVC 7

SNG 3

NPT 2

Nutrizione enterale -

Toracentesi/paracentesi -

Consulenze -

Dialisi peritoneale 8

Chemioterapia 4

Come si muore?

% Castelfrancoultime 48 ore di vita

82 pazienti (2007-2008)

24

41

27

0,5

6

10

9

1

0,5

3

10

-

-

Toscani F., Di Giulio P., Brunelli C. et al. (2005) How people die in hospital general wards: a descriptive study, J Pain Syntom

Manage, 30: 33- 40.

0% 50% 100%

dolore

agitazione

dispnea

rantolo

stispi

nausea

febbre

incontinenza U

incontinenza F

ritenzione U

Castelfranco VenetoSintomi presenti nelle ultime 48 ore di vita 82 pazienti

oncologici deceduti (2007 2008)

Come si muore?

PAROLA D’ORDINE:

Rimodulazione = intervento attivo

Abbandono terapeutico

1. 1.Identificare e sospendere farmaci non appropriati

2. 2.Prescrivere farmaci appropriati al controllo dei sintomi

3. 3.Prescrivere la terapia al bisogno per il controllo dei sintomi

4. 4.Scegliere la via di somministrazione più confortevole e meno invasiva

Criteri di inserimento

Valutazione Iniziale

Obiettivi

Obiettivi

compila infermiere

Firma infermiere

Compila medico

Gestione della Terapia

Obiettivi

DO L O R E

A G I T A Z I O NE

SE C R E Z I O N I

F U N Z I O N I I N T E ST I NA LI

D I SP N E A

A L T R I S I N T O M I

N A U SE A /VO MI TO

F U N Z I O N E U R I N A RI A

M O B I L I T À DE C U B I T I

I G I E N E O R A L E

C O N T R OL LO T E R A P I A

SU P P O RT O P S I C O L O GI CO

SU P P O RT O F A M I G L I A

SU P P O RT O R E L I G I O SO

86

91

91

97

99

99

100

100

100

100

100

98

98

100

14

9

9

3

1

1

0

0

0

0

0

2

2

0

RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI

Risultati9095 registrazioni di attività di valutazione in 193 giorni

DESISTENZA TERAPEUTICA:

«SAPER DESISTERE, PER CURARE FINO IN FONDO»

’’SCHEDA DI ORIENTAMENTO PER I SUCCESSIVI INTERVENTI SANITARI’’

�Frutto di riflessioni e condivisioni sviluppatesi nel reparto di Medicina Interna

�Elaborato e condiviso con altri medici generalisti (dott. Pistorello/dott. Zanardo) e medici specialisti d’organo (dott. Abaterusso, dott.ssa Cecchetto, dott. Cernetti, dott. Drigo, dott. Maccarrone, dott. Madia, dott. Tagariello, dott. Vicario)

�Proposto al comitato etico per la pratica clinica che dopo alcune modifiche lo ha approvato in data 22.10.2015

’’SCHEDA DI ORIENTAMENTO PER I SUCCESSIVI INTERVENTI SANITARI’’

�Non è uno score, né una linea guida, né un protocollo.

�E’ uno strumento di comunicazione che :

• Traccia la valutazione d’equipe avvenuta su/con il paziente

• Cerca di facilitare la trasmissione di informazioni utili nel percorso di cura del paziente allo scopo di garantirgli la migliore cura nel presente e possibilmente anche nel futuro

ELEMENTI DI VALUTAZIONE PROGNOSTICA (con età >80, P alliative Performance Scale <50%)

CUORE E CIRCOLO1 DISPNEA A RIPOSO CRONICA (NYHA IV)2 IPOTENSIONE E/O RITENZIONE DI LIQUIDI CRONICHE3 NECESSITA' DI FREQUENTE/CONTINUA TERAPIA INFUSION ALE DIURETICA4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA CARDIACA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI

POLMONE1 DIPENDENZA DA O2LT o VENTILAZIONE MECCANICA2 FEV1 <30%3 MALATTIA INFILTRATIVA POLMONARE (FIBROSI con "Hon eycombing")4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA RESPIRATORI A E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI

RENE1 IRC GRADO 5 (VFG <15), IN TERAPIA DI SUPPORTO2 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER IRC E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 3 MESI

FEGATO1 NON CANDIDABILITA' AL TRAPIANTO2 MELD > 25 (INR, bilirubina, creatinina), SOFA >10 .5 (PaO2/FiO2, GCS, MAP, bilirubina, PLT, creatinin a)3 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA EPATICA E P ROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI

(encefalopatia, emorragie enteriche)

CERVELLO1 PRECEDENTE ICTUS INVALIDANTE (modified RANKIN SCA LE ≥5)2 M. DI PARKINSON GRAVE CON DISFAGIA E SEGNI PSICHI ATRICI3 DEMENZA GRAVE con decubito classe 3-4 / calo PC > 10% in 6 mesi4 SLA AVANZATA con PEG/SNG per disfagia, CV <50%, p olmoniti da aspirazione frequenti, >1 ospedalizzazione per motivi correlati negli ultimi 6 mesi

ALTRE CONDIZIONI CRONICHE1 NEOPLASIA METASTATICA/LOCALMENTE AVANZATA NON CUR ABILE2 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (PEG/SNG/ILEOSTOMIA)3 TRACHEOSTOMIA DEFINITIVA4 RICOVERI FREQUENTI PER LA STESSA CONDIZIONE (>1/6 mesi)5 CACHESSIA (BMI <20)

Al Medico Curante.A chi di competenza.

La valutazione clinica, secondo i parametri sopra riportati raccolti in occasione del ricovero ospedaliero nel reparto di Medicina Generale 1, configura un quadro di insufficienza organica grave, cronica, irreversibile. In merito ad ogni futura rivalutazione, l'equipe medico-infermieristica dopo discussione collegiale, ritiene che l'opportunità di mettere in pratica o meno accertamenti e trattamenti con carattere di invasività o aggressività debba essere attentamente valutata tenendo in considerazione aspetti sia clinici che bioetici, poichè procedure di questo tipo, rischiose per il/la paziente e fonte di potenziali sofferenze aggiuntive, non sempre garantiscono migliori risultati in termini di benessere. Ciò non significa rinunciare a praticare le cure ritenute utili nel caso specifico.Questo orientamento, frutto di confronto multidisciplìnare, è stato adeguatamente illustrato e discussocon l'assistito/a (□ sì, □ no) e il familiare qualificato (sig./ra__________________________), e/o amministratore di sostegno o legale rappresentante (sig./ra__________________________).

Copia della presente è stata consegnata al sig./ra__________________________________________________

(grado di parentela ______________ o ADS) in data _____________da____________________________________.

Al Medico Curante.A chi di competenza.

La valutazione clinica, secondo i parametri sopra riportati raccolti in occasione del ricovero ospedaliero nel reparto di Medicina Generale 1, configura un quadro di insufficienza organica grave, cronica, irreversibile. In merito ad ogni futura rivalutazione, l'equipe medico-infermieristica dopo discussione collegiale, ritiene che l'opportunitàdi mettere in pratica o meno accertamenti e trattamenti con carattere di invasività o aggressività debba essere attentamente valutata tenendo in considerazione aspetti sia clinici che bioetici, poichè procedure di questo tipo, rischiose per il/la paziente e fonte di potenziali sofferenze aggiuntive, non sempre garantiscono migliori risultati in termini di benessere. Ciò non significa rinunciare a praticare le cure ritenute utili nel caso specifico.Questo orientamento, frutto di confronto multidisciplinare, è stato adeguatamente illustrato e discussocon l'assistito/a (□ sì, □ no) e il familiare qualificato (sig./ra__________________________), e/o amministratore di sostegno o legale rappresentante (sig./ra__________________________).

Copia della presente è stata consegnata al sig./ra________________________ (grado di parentela ______________ o ADS) in data _____________da____________________________________.

Pratiche ad alto rischio d’inappropriatezza in Italia

di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare

Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto

individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli

già indicati negli USA in Choosing Wisely, che :

• sono effettuati molto comunemente in Italia

• non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche

di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono

generalmente prescritti

• possono al contrario esporre i pazienti a rischi

Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere

oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare

scelte sagge e consapevoli.

UNITA’ OPERATIVE COINVOLTE NEL PROGETTO

DIP

. AR

EA C

RIT

ICA U.O.C. CARDIOLOGIA

U.O.C. ANESTESIA E RIANIMAZIONE

U.O.C. ACCETTAZIONE PRONTO SOCCORSO

TERAPIA DOLORE E CURE PALLIATIVE

DIP

. MED

ICIN

A C

LIN

ICA

1

U.O.C.MEDICINA GENERALE

U.O.C. EMATOLOGIA

U.O.C. NEFROLOGIA

U.O.C. NEUROLOGIA

U.O.C. GASTROENTEROLOGIA

U.O.C. ONCOLOGIA

U.O.C. ANGIOLOGIA

U.O.S. ENDOCRINOLOGIA

U.O.S.D. DIABETOLOGIAU.O.S.D. LUNGODEGENZA