Donatella Milani

UOD Genetica Medica

e tu che medico sei?

….mmhm…aaah…. ma in che senso ????

io? genetista!

bello! sei in laboratorio…

no, genetista clinico!

L’attività di genetica medica è dedicata ad individui o coppie di adulti che

abbiano necessità di inquadramento diagnostico, follow-up assistenziale,

indicazione a test genetici, definizione del rischio riproduttivo, supporto alle

scelte in corso di gravidanza a rischio

per patologie determinate geneticamente.

L’attività è strettamente clinica,

spesso integrata con altri specialisti e si avvale della collaborazione del

servizio di Laboratorio di Genetica Medica.

I DIFETTI CONGENITI

Il rischio riproduttivo, ovvero la probabilità che un proprio figlio presenti un difetto congenito, riguarda

tutte le coppie della popolazione. Il rischio generico e’ 3-5%

Anomalia anatomica o funzionale, evidente durante la vita intrauterina o extrauterina dovuta, o favorita, da

un’alterazione genetica o da un fattore nocivo per lo sviluppo embrio-fetale o dalla loro interazione.

Le 5 domande del…genetista

WHO = CHI

WHAT = CHE COSA

WHEN = QUANDO

WHERE = DOVE

WHY = PERCHE’

Chi inviare alla consulenza genetica?

•  Parenti di soggetti con malattia genetica •  Pazienti con sospetta malattia genetica •  Pazienti affetti da una malattia genetica •  Coppie di consanguinei •  Coppie con problemi riproduttivi •  Soggetti appartenenti a popolazione a rischio •  Donne in gravidanza in età avanzata •  Donne in gravidanza esposte ad agenti pericolosi

(virus, farmaci, radiazioni, alcool)

Chi inviare alla consulenza genetica?

CHIUNQUE SIA SOTTOPOSTO AD ACCERTAMENTI

GENETICI

•  Prima di sottoporsi ai test diagnostici

•  Al momento di ricevere un referto riguardante una indagine genetica

Atto medico attraverso cui un paziente o un familiare di un soggetto affetto da una patologia genetica viene informato su:

  la probabilità di svilupparla o di trasmetterla

  le conseguenze della malattia

  I modi che consentono di prevenirla, evitarla o

curare le conseguenze

CONSULENZA GENETICA

DIAGNOSI

PROGNOSI

MONITORAGGIO

TERAPIA

Che cosa riguarda la CG?

Aspetti medici

(diagnosi, prognosi, terapia)

Aspetti genetici

(meccanismi genetici e RR)

Opzioni e scelte

Aspetti comunicativi e

supporto

la relazione medico-paziente deve puntare ad un rapporto empatico oltre che sull’autorità professionale

Che cosa si cerca nella CG?

informazioni

conferme sostegno

riduzione dell’ansia

Anamnesi familiare/albero genealogico

Ev.esame obiettivo

Ev.verifica della diagnosi effettuata precedentemente

Ev.fase di studio e definizione diagnostica

Informazione (Diagnosi, Prognosi, Modalità di trasmissione)

Test genetico

Programma di follow-up e/o trattamento preventivo

Invito a trasmettere le informazioni ricevute ai familiari

Il percorso della consulenza genetica……

Gli ambiti della consulenza genetica

Obiettivo della consulenza preconcezionale

•  Identificare le coppie a rischio genetico aumentato

•  Inquadrare il rischio riproduttivo nel contesto del rischio generico

•  Stimolare la presa di posizione e la consapevolezza in vista di una gravidanza

•  Esplorare le aree di potenziale difficoltà (conflitti, dilemmi, contraddizioni ecc.)

Ambulatorio e privacy Ambiente confortevole TEMPO (almeno 30 minuti!) Atmosfera di accoglienza

Specialista “dedicato”?

Commento quadri ecografici DPN Valutazioni cliniche pediatria Valutazioni cliniche neonatologia Commento analisi genetiche Ambulatorio per la definizione della causa genetica della sordità Ambulatorio per la diagnosi genetica di patologie renali in età pediatrica ed adulta.

Ostacoli alla comprensione

•  Preparazione del professionista (conoscenza specifica della materia, metodologia della comunicazione, passione e disponibilità)

•  Contesto (luogo, tempo a disposizione, stato emotivo alterato)

•  Intempestività dei temi trattati

IL BISOGNO DI COMPRENDERE RIGUARDA:

•  La diagnosi di malattia

•  il sospetto di malattia

•  il test del portatore sano

•  il rischio riproduttivo

•  le scelte procreative

•  La comunicazione all’interno della famiglia…….e tanto altro ancora

MA C’E’ UNA

SESTA

DOMANDA…

Competenze integrate

•  Capacità di comprendere i punti di forza e i punti di debolezza del paziente, i suoi bisogni, anche inespressi, i principi che orientano le sue scelte

•  Flessibilità, capacità di adattarsi alle priorità presentate •  Competenze nella comunicazione e nella sintesi

la relazione medico-paziente deve puntare ad un rapporto empatico oltre che sull’autorità professionale

DAL “COSA” AL “COME”

Elementi condizionanti

•  Aspetti medici: diagnosi incompleta, diagnosi errata o dubbia

•  Aspetti personali: rimozione, mancata comprensione, non autonomia di scelta

•  Aspetti familiari: non comunicazione, ostacolo vero e proprio, pudore, vergogna.

Primo punto: conoscere la situazione

motivo della richiesta, natura del problema, contesto della coppia, visione riguardo la propria vita, soluzioni adottate, prospettive

Secondo punto : conoscere la

materia autonomia diagnostica, saper

rivedere una diagnosi precedente, buona conoscenza delle diverse tecnologie di laboratorio e delle loro potenzialità

Una o più consulenze? La struttura

•  Il contatto iniziale : la richiesta, il contesto, la valutazione delle priorità. Formulazione dell’obiettivo

•  Raccolta dei dati, verifiche, accertamenti.

•  Il secondo contatto : la fase centrale della consulenza. I contenuti, il linguaggio.

•  La verifica della comprensione : la consegna del referto. Ulteriori quesiti

Anamnesi-Albero genealogico

“In famiglia tutto bene”

Anamnesi familiare •  Consanguineità •  Pz deceduti nei primi mesi/MEU •  Aborti spontanei ripetuti •  Pz istituzionalizzati •  Pz affetti da malformazioni multiple (utili anche P H CC dei genitori) Anamnesi gravidica/parto Anamnesi fisiologica/patologica (accrescimento SP, sviluppo PM) Accertamenti eseguiti

3 generazioni Ricorrenza familiare

Modalità di segregazione

Non anamnesi particolare ma effettuata con un’attenzione particolare

La visita

Caratteristiche misurabili

(difetti antropometrici)

Caratteristiche qualitative

(anomalie minori)

Gli esami Esami ematochimici

Indagini strumentali

Visite specialistiche

Test genetici

PROCESSO DIAGNOSTICO DEI DIFETTI CONGENITI

Isolato Associazione Sindrome

Quale sindrome ?

Non isolato

8-10%

Sindromi

25% NON ISOLATE

75% ISOLATE

5-10%

Anomalie cromosomiche

OMD: 890 sindromi con cardiopatia

CARDIOPATIE

5-7%

Malformazioni multiple

DIAGNOSI

GESTALTICA

LA DIAGNOSI…

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

CARATTERISTICHE FONDAMENTALI

RICONOSCIMENTO LETTERATURA TEST

TEMPO

LE IPOTESI DIAGNOSTICHE VANNO CONFERMATE

TEST DI LABORATORIO

SPECIFICI (quando possibile)

CONCORDANZA TRA ESPERTI

(in assenza di test di laboratorio specifici)

DIAGNOSI  GEST

ALTICA  

DIAGNOSI  ANAL

ITICA  

TEST  GENETICI  

NON DIAGNOSI! 30-40% dei

casi ?

? ?

Se la diagnosi non c’è?

•  Follow-up e…

•  Si segue la medesima metodologia e si esprime un parere. Si tratta di un giudizio complesso, specialistico, che si traduce in un rischio empirico, che racchiude un’ampia gamma di dati conoscitivi, di esperienza ed anche intuitivi.

•  Va presentato come realmente è, specificando che professionisti diversi possono formulare rischi diversi

I modelli principali

Anomalia de novo

Il bambino presenta una condizione dovuta ad un’anomalia genica o cromosomica DE NOVO

(Es: acondroplasia, s. Down)

Perché è successo ?

Genitori del tutto normali

Anomalie cromosomiche Mutazioni dominanti

Trasmissione AD

Perché è successo ?

Il padre presenta la malattia che ha

trasmesso al figlio

Il bambino presenta una condizione dovuta ad un’anomalia genica EREDITARIA (es. Neurofibromatosi, s. treacher-collins)

Trasmissione AR

Il bambino presenta una condizione dovuta ad un’anomalia genica EREDITARIA (es. Fibrosi cistica, talassemia)

Perché è successo ?

Genitori del tutto normali … ma entrambi portatori di un’anomalia genica

nello stesso gene

ogni individuo è portatore sano di almeno 8 malattie

genetiche recessive

•  fratelli, genitori-figli •  fratellastri, zii-nipoti •  cugini diretti (0.5%) •  secondi cugini

•  1/4 omozigosi •  1/8 omozigosi •  1/16 omozigosi •  1/64 omozigosi

i difetti congeniti hanno un rischio empirico raddoppiato in caso di cugini primi non è utile l’esame cromosomico

Trasmissione X-linked

Perché è successo ?

Genitori del tutto normali … ma la madre è portatrice di un’anomalia genica che manifesta la malattia solo

nei maschi (X-linked)

Il bambino presenta una condizione dovuta ad un’anomalia genica EREDITARIA per via materna (es. Distrofia muscolare di Duchenne, emofilia)

Cause multifattoriali

+ Poco acido folico Fumo Alcol Obesità Febbre elevata Agenti ignoti ?!

Es.: Cardiopatia Spina bifida LPS

Nella maggior parte dei casi madre e/o padre, del tutto sani e normali, hanno certi geni che predispongono

all’insorgenza di un difetto congenito e che interagiscono con fattori non-genetici

Cause ambientali…per l’embrione

Madre con diabete

Madre ha avuto varicella nelle prime settimane

La madre ha preso farmaci contro l’epilessia

La comprensione…

•  Il 20% delle donne di cultura universitaria è stato in grado di mettere in relazione in modo corretto 1% e 10/1000

•  Il 46% ha considerato equivalente una probabilità di 5% e di 1/20

•  > 25% non è riuscito ad identificare che 1/1000 è inferiore a 1%

4/1000

12/1000

Competenze: - Mediche - Tecniche - Umane