Da inoltrare dal 13 al 30 Aprile 2015 All'Ufficio Elettorale

Piazza Vitt. Emanuele n, 19

ACQUAVIVA DELLE FONTI

Oggetto: Comunicazione di disponibilità alla nomina di scrutatore per le elezioni Regionali del 31

maggio 2015.

Il/La sottoscritt ___________________________________________________________________

nato/a (*) in ________________________________ il (*) _______________ residente in Acquaviva

delle Fonti in ______________________________________________________________________

n. cellulare ______________________E mail ___________________________________________

Già iscritto nell'albo degli scrutatori del comune di Acquaviva delle Fonti

C O M U N I C A

La propria disponibilità, con l'indicazione di una sola opzione, alla nomina di scrutatore per i seggi

che dovranno essere costituiti in occasione delle elezioni Regionali del 31 maggio 2015.

A tal fine, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000

D I C H I A R A

□ Di essere disoccupato ed iscritto/a nelle liste del centro per l'impiego di Acquaviva delle Fonti alla

data del 31.12.2014.

□ Di essere studente non lavoratore ed iscritto c/o la facoltà/Istituto (*)_____________

con sede a (*) _________________________in via (*) ___________________________ .

(*) Campi obbligatori per la corretta compilazione.

Ai sensi del D. Lgs n. 196/2003, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini

del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La

sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati.

Acquaviva delle Fonti, ______________ In Fede

Si allega alla presente Fotocopia del documento di identità