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Testo sostitutivo protocollo 10337 dell’8 febbraio 2013

COMUNE di BUSTO ARSIZIO

Modulo n° ______ mese/anno __/____

MODULO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI E VANTAGGI ECONOMICI

AD ENTI, ASSOCIAZIONI ED ALTRI ORGANISMI OPERANTI SUL TERRITORIO

COMUNALE

Al SINDACO

del Comune di Busto Arsizio

via Fratelli d'Italia 12, 21052 (VA)

tel 0331 390111 / fax 0331 390291

email certificata:

protocollo@comune.bustoarsizio.va.legalmail.it

OGGETTO: DOMANDA DI PATROCINIO e CONTRIBUTO DEL COMUNE DI BUSTO

ARSIZIO PER LA REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA DENOMINATA:

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

IO SOTTOSCRITTO ………………………………………………………………………………………………...……………………,

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre

2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente

conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui

all’articolo 75 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e

47 del citato DPR 445/2000,

DICHIARO:

a) di essere il rappresentante legale di ……………………..…………………………..…………………………………

……………………………………………………………………………………..……….………………………..………………………….

b) [ ] che il soggetto promotore non ha fini di lucro e che l’iniziativa per la quale si richiede il

patrocinio non comporta per il soggetto medesimo, neppure in via occasionale, lo svolgimento

di attività di carattere commerciale;

c) [ ] che il soggetto promotore è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e

di sicurezza;

d) [ ] che per l’iniziativa in oggetto indicata non ha ottenuto contributi dal Presidente della

Regione, dalla Giunta regionale o da altri enti delegati dalla Regione alla concessione di

contributi;

e) [ ] che rispondono a verità tutti i dati e gli impegni di seguito riportati e assunti con firma

posta in calce alla presente richiesta, articolata nell’allegato 1;

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f) [ ] di sollevare l’Amministrazione Comunale da ogni pretesa o responsabilità verso terzi per

fatti connessi all’iniziativa.

CHIEDO per l’iniziativa di cui all’oggetto

(barrare le voci che interessano):

[ ] il patrocinio gratuito dell’Amministrazione Comunale;

[ ] il contributo dell’Amministrazione Comunale a parziale copertura dei costi;

[ ] l’utilizzo della Sala alle tariffe stabilite per l’anno in corso:

Il sottoscritto si impegna inoltre a riconsegnare gli spazi sopra indicati puliti e ordinati,

eliminando i rifiuti e tutti i materiali estranei allo spazio. Dichiara di essere a conoscenza che

l’Amministrazione Comunale potrà revocare la concessione in caso di sopravvenuta

indisponibilità dello spazio. In tal caso potrà essere individuato uno spazio alternativo senza

ulteriore aggravio di costi ovvero si procederà al rimborso di eventuali tariffe già versate.

…………….………………., lì …………..…..… Il Legale rappresentante 1

…………………………………………………….

N.B.Le attestazioni di cui alle lettere b) e c) non sono necessarie nel caso in cui il richiedente

sia un ente pubblico territoriale.

1 di cui si allega copia del documento di identità.

[ ] Sala Riunioni di Villa Tovaglieri

[ ] Sala delle Bandiere di Villa Tovaglieri

[ ] Sala Distretto di Villa Tovaglieri

[ ] Sala Conferenze del Museo del Tessile

[ ] Foyer del Museo del Tessile

[ ] Sala delle Feste del Museo del Tessile

[ ] Sala Gemella del Museo del Tessile

[ ] Giardino Quadrato del Museo del Tessile

[ ] Sala Tramogge dei Molini Marzoli Massari

[ ] Foyer Molini Marzoli Massari

[ ] Salone Colonia Elioterapica

[ ] Parco Colonia Elioterapica

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ALLEGATO 1 alla domanda di patrocinio /contributo

DATI RELATIVI AL SOGGETTO

A. DATI IDENTIFICATIVI

1.A Denominazione del soggetto / organizzazione (per esteso ed eventuale acronimo):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.A Il soggetto ha forma giuridica pubblica [ ] - privata [ ]

3.A Partita IVA ……………………………………………………………………

Codice fiscale …………………………………………………………………

4.A. Anno di fondazione ………….….. estremi dell’atto costitutivo: …………………………….…..

5.A [ ] allegato atto costitutivo (copia)

[ ] allegato statuto (copia - se soggetto diverso da Ente pubblico territoriale)

6.A [ ] allegato certificato di iscrizione all’anagrafe delle ONLUS (se cooperativa – escluse

cooperative sociali)

7.A. Sede legale:

Indirizzo ...……………………………………………………………….…………..…………… CAP….……….………

Comune ……………………………………………………………..……..……..…..……… Provincia ……….….……..

tel.………………………………… fax ………………………… email ………………………………………………….

sito web …………………………………………………………………………………………………………………….

8.A. Legale rappresentante

Cognome ………………………………….………………………... Nome ………………..……………………………..

tel. ………………………………… fax ………………..……… email …………………………………………………..

9.A. Referente/persona da contattare

Cognome ………………………………….………………………... Nome ………………..……………………………..

tel. ………………………………… fax ……………………… email ………………..…………………………………..

B. MODALITÀ DI RISCOSSIONE DELL’EVENTUALE CONTRIBUTO

1.B. Conto corrente bancario n.

..................................................................................................................................

Intestato a2

..................................................................................................................................

2 Il conto corrente deve essere intestato al soggetto giuridico richiedente il contributo.

Banca

.................................................................……………………………………………………………………………

Codice IBAN

I T 8 6 S 0 5 7 2 8 2 2 8 0 0 2 2 9 5 7 0 7 5 9 3 4 9

C. ATTIVITÀ E STRUTTURA DEL SOGGETTO

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1.C. Il soggetto opera prevalentemente a livello comunale [ ] - provinciale [ ] - regionale [ ] -

nazionale [ ]

2.C. Il soggetto ha già ottenuto in passato patrocini /contributi dall’Amministrazione Comunale

[SI] [NO]

Se SI, indicare per quante volte nell’ultimo decennio:

[ ] meno di 5

[ ] più di 5

DATI RELATIVI ALL’INIZIATIVA

D. RELAZIONE ILLUSTRATIVA

1.D. Titolo

........................................................................................................………………………………

2.D. Data/tempi di realizzazione

Inizio ......................................(gg/mm/aaaa) – Termine …..…………………………(gg/mm/aaaa)

Durata totale ……………………………..

3.D Iniziativa che si ripete nel tempo: [ ] no [ ] sì , per i prossimi ………………. anni.

4.D. Sede dell’iniziativa Struttura:

..................................................................................................................................

Indirizzo:.....................................................................................................................

CAP ............... Comune ..................................................................Provincia ..…….…….....

5.D. Fruibilità della struttura

da parte di soggetti disabili: [ ] presenza [ ] assenza di barriere architettoniche

[ ] raggiungibile con mezzi pubblici.

Specificare quali:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

6.D. Carattere dell’iniziativa

[ ] comunale - [ ] provinciale - [ ] regionale - [ ] nazionale - [ ] internazionale

7.D. Localizzazione dell’iniziativa:

[ ] completamente nel territorio comunale

[ ] nel territorio comunale per almeno il 50%.

Specificare in quale altro comune: ………………………………………………………………………….

[ ] completamente al di fuori del territorio comunale.

8.D. Descrizione sintetica dell’iniziativa:

CATEGORIE dei DESTINATARI:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

NUMERO dei SOGGETTI COINVOLTI:

[ ] fino a 50

[ ] da 50 a 200

[ ] oltre 200 MOTIVAZIONI……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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OBIETTIVI……………………………………………………………………………………….………………………………………………

………………………………….…..…………………………………………………………………………………………………………………

MODALITĂ DI REALIZZAZIONE………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9.D. Qualità e rilevanza (specificare gli aspetti peculiari o di eccellenza dell’iniziativa oggetto

dell’istanza ad esempio: originalità, potenzialità innovativa, stima affluenza)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10.D. Altre informazioni

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………

…………………………….…..………………………………………………………………………………………………………………………

E. INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE PROGRAMMATE (indicare quali)

[ ] Conferenza stampa , luogo e data previsti……………………………………

[ ] Inaugurazione, luogo e data previsti……………………………………

[ ] Materiale promozionale (inviti, volantini, manifesti, cataloghi, banner, video, spot,

affissioni)

F. SINTESI DATI ECONOMICI E FINANZIARI

RISORSE FINANZIARIE IMPORTO

1. Fondi dell’Ente

2. Contributo richiesto al Comune

3. Altri contributi pubblici

Specificare: ……………………………………………………………………………………………..

4. Contributi da privati

Specificare: ……………………………………………………………………………………………..

5. Altre entrate

Specificare: ……………………………………………………………………………………………..

TOTALE

SPESE1 IMPORTO

1. Consulenti, eventuale personale specializzato

2. Affitto locali

3. Allestimento

4. Assicurazioni/Trasporti

5. Ospitalità

6. Premi e omaggi

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7. Prodotti di comunicazione

8. Organizzazione e segreteria

9. Altre spese

Specificare: …………………………………………………………………………………………………

TOTALE

1In sede di rendiconto saranno ammissibili solo le spese strettamente connesse alla

realizzazione dell’iniziativa.

Il Sottoscritto preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n.

196 (codice in materia di protezione dei dati personali) e dei diritti di cui all’art. 7 del

medesimo decreto, esprime il consenso al trattamento dei dati personali forniti in

relazione alla presente richiesta di contributo, compreso il trattamento dei dati

sensibili e giudiziari, per le finalità contenute nell’informativa stessa e nei limiti ivi

indicati.

Data___________________

Firma (ed eventuale timbro)____________________

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