Dolori all‘anca - Ofct · • Sacroiliaca • Ginocchio Altre cause • Ernia inguinale •...

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Transcript of Dolori all‘anca - Ofct · • Sacroiliaca • Ginocchio Altre cause • Ernia inguinale •...

  • Manno, 12 settembre 2017

    Dott. Nicola Keller, FMH reumatologia, Morbio Inferiore

    Dolori all‘anca

  • Contenuti

    • Anatomia

    • Classificazione a dipendenza dell‘origine dei dolori

    • Quadri patologici:

    • Casi clinici

    • Opzioni terapeutiche conservative

    2

  • Anatomia: Articolazione sferica

    3

  • Anatomia: Labbro articolare/acetabolare

    4

  • Anatomia: muscoli, tendini

    5

  • Anatomia: muscoli, tendini, borsa

    6

  • Anatomia: muscoli, tendini

    7

  • Anatomia

    8

    13.09.

  • Localizzazione del dolore

    9

  • 10

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

  • 11

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

  • Rischio durante la vita di sviluppare un’artrosi

    Artrosi clinica Posa di protesi articolare

    Artrosi anca uomo 18,5 % 7,1 %

    Artrosi anca donna 28,6 % 11,6 %

    Artrosi ginocchio uomo 39,8 % 8,1 %

    Artrosi ginocchio donna 46,8 % 10,8 %

    Artrosi mano uomo 24,6 %

    Artrosi mano donna 47,2 %

    12

    Cullford 2012, Murphy 2008 & 2010, Qin 2017

  • Caso clinico: Artrosi

    • Paziente donna 68enne

    • Stato dopo impianto di una PT all‘anca dx

    • Ormai già da mesi ingravescenti dolori nella

    regione inguinale sx soprattutto nell‘alzarsi e

    nello svolgere i primi passi

    • Clinica: flessione dell‘anca e rotazione interna

    dolorose

  • Artrosi dell‘anca

    14

  • 15

    Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    Medicamenti:• Analgesici• FANS• Preparati per cartilagini?

    Fisioterapia:• Potenziamento

    muscolare• Promozione del

    movimento?

    Infiltrazione:• Acido ialuronico• Cortisone• Sangue autologo (PRP)

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    16

    • Ruolo della fisioterapia

    • Allungamento di gruppi muscolari accorciati

    • Rinforzo/stabilizzazione del cinto pelvico

    • Trattamento dei punti trigger

    • Altro: plantari morbidi / correzione della differenza di

    lunghezza delle gambe, …

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    17

    • Analgesici / FANS

    • Scelta individuale

    • Con o senza effetto anti-infiammatorio

    • Paracetamolo e/o Metamizolo

    • Deboli opioidi (Tramadolo, Tapentadolo, Codeina)

    • Opioidi classici (p.o, transdermici)

    • FANS o coxib‘s

    • Assunzione regolare o al bisogno

    • CAVE: effetti collaterali, soprattutto in pazienti anziani!

  • Artrosi dell’anca: opzioni terapeutiche

    • Efficacia debole o addirittura assente di tutti i farmaci che vengono utilizzati nel trattamento dell’artrosi!!• Paracetamolo: ES 0,18

    • FANS orali: ES 0,33-0,55

    • Acido ialuronico intra-articolare: ES 0,63 (?)

    • Placebo intra-articolare: ES 0,29

    (ES=“Effect Size” del farmaco sul dolore dopo 3 mesi di trattamento rispetto a Placebo)

    Bannuru et al., Ann Int Med, 2015

    18

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    19

    • Sulfato di condroitina o di glucosamina

    • Preparati su base naturale

    • Rallentano la progressione dell‘artrosi (?)

    • Effetto analgesico (dimostrato per l‘artrosi del ginocchio)

    L’efficacia di queste sostanze è stata dimostrata in grossi studi, i quali hanno

    evidenziato una significativa azione analgesica (risparmio di AINS) ed

    antiinfiammatoria (protezione contro i radicali liberi, PGE2).

    Si discute ancora sulla loro possibilità di rallentare la progressione delle

    alterazioni degenerative (in vitro: proteoglicani e collagene tipo II ).

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    20

    • Infiltrazioni

    • Nell‘articolazione

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    21

    • Infiltrazioni di cortisone (forma cristallina)

    • Ormone presente in natura nel nostro corpo

    • Differenza tra somministrazione sistemica o locale

    • Dose e durata del trattamento!

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    22

    • Infiltrazioni di acido ialuronico

    • Viscosupplementazione e viscoinduzione,

    • Aiuta nella funzione di ammortizzazione della cartilagine

    • Terapia non presa a carico dalle casse malati!

  • Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

    23

    • Iniezioni di PRP (Plasma Ricco di Piastrine)

    • Studi sulla loro reale efficacia sono tuttora in corso

    • Finora si è osservato un effetto positivo ed una buona tolleranza

    del trattamento

    • Terapia non presa a carico dalle casse malati

  • Post- versus era preindustriale

    24

    Traumi SedentarietàDieta ricca di grassi

    Alterazione dei tessuti articolari

    ObesitàSindrome metabolica

    Artrosi

    PREVENZIONE

  • 25

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

  • Cao clinico: Necrosi della testa femorale

    • Paziente uomo 75enne

    • Da mesi ingravescenti dolori nella regione

    inguinale dx nel rialzarsi ed ai primi passi.

    • Da due settimane acuto peggioramento con

    dolori persistenti. Non è praticamente più in

    grado di caricare la gamba dx.

  • 27

    Necrosi della testa femorale

  • Necrosi della testa femorale

  • Terapia: necrosi della testa femorale

    • Analgesici

    • Scarico

    • Eliminare le possibili cause (raramente possibile!)

    • Ev. sostituzione di Ca e Vit. D

    • Ev. calcitonina

    • Nel caso di cedimento della testa femorale:

    terapia chirurgica

  • 30

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

  • Caso clinico: Artrite

    • Paziente 32enne

    • Nota psoriasi volgare

    • Dolori lentamente progredienti nella regione

    inguinale dx

    • Movimenti dell‘anca dx limitati e dolenti

  • Artrite

    • Conteggio dei Lc: 18‘000/µl• Assenza di cristalli• Coltura batterica negativa

    Diagnosi: artrite psoriatica

  • Artrite: Cause

    • Spondilartrite periferica

    • Artrite reumatoide

    • Artrite settica

    • Artrite microcristallina (gotta o pseudogotta)

    • …

  • Artrite: Terapie

    • Medicamenti anti-infiammatori

    • Corticosteroidi (sistemici o locali)

    • Radiosinoviortesi

    • Terapia di fondo reumatologica

    • Terapie convenzionali (DMARDs)

    • Terapie biologiche

    • Terapie con „piccole molecole“ (Tofacitinib, Baricitinib,

    Apremilast)

  • 36

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

  • Caso clinico: Impingement

    • Paziente donna 28enne

    • Pratica quale hobby il Karate

    • Ingravescenti dolori nella regione inguinale sx

    quando sta a lungo seduta o quando esegue

    determinati movimenti nella pratica del Karate

    • Clinica: Evocazione di dolori alla

    flessione massimale dell‘anca in

    rotazione interna ed adduzione

  • Impingement coxofemorale

    38

  • Impingement coxofemorale

    39

    2 tipi di base

    - CAM

    - Pincer

    Tipo misto

    Prof. Reinhold Ganz

    12%

    80%8%

  • Impingement: Terapia

    • Fisioterapia

    • Adattamento del carico

    • Infiltrazione intra-articolare

    • Chirurgica

    40

  • 41

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

  • Caso clinico: Snapping hip

    • Paziente donna 24enne

    • Palpabile ed in parte udibile „schiocco“ nell‘anca

    dx al movimento di flessione della coscia

    • Assenza di dolori

    42

  • Snapping hip: Cause

    • „Salto“ del Tratto iliotibiale

    • „Salto“ del tendine dell‘iliopsoas

    • Patologia del labbro acetabolare

    43

  • Snapping hip: Terapie

    • Corretta informazione del/la paziente!

    • Stretching della muscolatura coinvolta e delle

    strutture legamentari

    • Ev. adattamento dei movimenti

    44

  • 45

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

  • Caso clinico: Dolori peritrocanterici

    • Paziente donna 45enne

    • Dolori nella regione laterale della coscia dx

    quando cammina a lungo e quando rimane

    sdraiata sul fianco dx

    46

  • • Clinica:

    • Dolori alla palpazione sulla regione del trocantere

    maggiore e lungo il tratto iliotibiale

    • Miogelosi nella muscolatura gluteale

    • Movimenti dell‘anca liberi e in genere poco dolenti

    47

    Caso clinico: Dolori peritrocanterici

  • Sindrome dolorosa peritrocanterica

    • Irritazione e/o rottura delle inserzioni tendinee al

    trocantere maggiore

    • Borsite trocanterica (rara)

    48

  • • Allungamento della muscolatura coinvolta

    • Trattamento dei punti trigger

    • Esercizi attivi per stabilizzare il cinto pelvico

    • Medicamenti anti-infiammatori

    • Ev. terapia con onde d‘urto

    • Ev. infiltrazione di corticosteroidi

    • Ausilio: cuscini per stabilizzare la posizione a letto

    49

    Sindrome dolorosa peritrocanterica: Terapie

  • 50

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

  • Tendinopatia degli adduttori (pubalgia)

    51

  • Pubalgia

    52

    • Trauma diretto: meccanismo?, direzione?

    • New use: attività inusuale

    • Abuse: attività troppo intensa, training con dolore

    • Misuse: attività non corretta

    • Overuse: attività prolungata, troppo frequente, poco recupero

    • Ricorrente: allenamento insufficiente, riabilitazione non completa

    Principalmente negli sportivi (in modo particolare calcio ed

    hockey)

  • 53

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

  • Irradiante: lombospondilogena

    • Artrosi delle faccette articolari

    • Blocco lombare

    • …

  • 55

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

  • Irradiante: lomboradicolare

    • Irritazione / restringimento della radice L1/2,

    ad es. su ernia discale

  • 57

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

  • Irradianti: patologia della sacroiliaca

    • Artrosi

    • Artrite

    • Blocco

  • 59

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

  • Irradiante: ginocchio

    • Ad.es. artrosi del ginocchio

    • e viceversa!

  • 61

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

  • 62

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

    Altre cause

  • 63

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

    Altre cause

    • Ernia inguinale

  • 64

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

    Altre cause

    • Ernia inguinale

    • Frattura del collo femorale

  • 65

    Articolare IrradiantePeriarticolare

    • Artrosi

    • Necrosi della testa femorale

    • Artrite

    • Impingement

    • Snapping-Hip / Coxa saltans

    Causa del dolore

    • Sindrome dolorosa

    peritrocanterica

    • Tendinopatia degli adduttori

    • Lombospondilogena

    • Lomboradicolare

    • Sacroiliaca

    • Ginocchio

    Altre cause

    • Ernia inguinale

    • Frattura del collo femorale

    • Metastasi ossee/-tumori

  • Riassunto

    • I dolori all‘anca sono frequenti

    • Le cause molteplici

    • Farsi mostrare il punto doloroso

    • L‘esame clinico è essenziale, radiologia solo in unsecondo momento

    • Diagnosi di artrite: US!!

  • 67

  • Domande?

    Grazie per l‘attenzione!