Dolori all‘anca - Ofct · • Sacroiliaca • Ginocchio Altre cause • Ernia inguinale •...
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Manno, 12 settembre 2017
Dott. Nicola Keller, FMH reumatologia, Morbio Inferiore
Dolori all‘anca
Contenuti
• Anatomia
• Classificazione a dipendenza dell‘origine dei dolori
• Quadri patologici:
• Casi clinici
• Opzioni terapeutiche conservative
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Anatomia: Articolazione sferica
3
Anatomia: Labbro articolare/acetabolare
4
Anatomia: muscoli, tendini
5
Anatomia: muscoli, tendini, borsa
6
Anatomia: muscoli, tendini
7
Anatomia
8
13.09.
Localizzazione del dolore
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
Rischio durante la vita di sviluppare un’artrosi
Artrosi clinica Posa di protesi articolare
Artrosi anca uomo 18,5 % 7,1 %
Artrosi anca donna 28,6 % 11,6 %
Artrosi ginocchio uomo 39,8 % 8,1 %
Artrosi ginocchio donna 46,8 % 10,8 %
Artrosi mano uomo 24,6 %
Artrosi mano donna 47,2 %
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Cullford 2012, Murphy 2008 & 2010, Qin 2017
Caso clinico: Artrosi
• Paziente donna 68enne
• Stato dopo impianto di una PT all‘anca dx
• Ormai già da mesi ingravescenti dolori nella
regione inguinale sx soprattutto nell‘alzarsi e
nello svolgere i primi passi
• Clinica: flessione dell‘anca e rotazione interna
dolorose
Artrosi dell‘anca
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Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
Medicamenti:• Analgesici• FANS• Preparati per cartilagini?
Fisioterapia:• Potenziamento
muscolare• Promozione del
movimento?
Infiltrazione:• Acido ialuronico• Cortisone• Sangue autologo (PRP)
Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
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• Ruolo della fisioterapia
• Allungamento di gruppi muscolari accorciati
• Rinforzo/stabilizzazione del cinto pelvico
• Trattamento dei punti trigger
• Altro: plantari morbidi / correzione della differenza di
lunghezza delle gambe, …
Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
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• Analgesici / FANS
• Scelta individuale
• Con o senza effetto anti-infiammatorio
• Paracetamolo e/o Metamizolo
• Deboli opioidi (Tramadolo, Tapentadolo, Codeina)
• Opioidi classici (p.o, transdermici)
• FANS o coxib‘s
• Assunzione regolare o al bisogno
• CAVE: effetti collaterali, soprattutto in pazienti anziani!
Artrosi dell’anca: opzioni terapeutiche
• Efficacia debole o addirittura assente di tutti i farmaci che vengono utilizzati nel trattamento dell’artrosi!!• Paracetamolo: ES 0,18
• FANS orali: ES 0,33-0,55
• Acido ialuronico intra-articolare: ES 0,63 (?)
• Placebo intra-articolare: ES 0,29
(ES=“Effect Size” del farmaco sul dolore dopo 3 mesi di trattamento rispetto a Placebo)
Bannuru et al., Ann Int Med, 2015
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Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
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• Sulfato di condroitina o di glucosamina
• Preparati su base naturale
• Rallentano la progressione dell‘artrosi (?)
• Effetto analgesico (dimostrato per l‘artrosi del ginocchio)
L’efficacia di queste sostanze è stata dimostrata in grossi studi, i quali hanno
evidenziato una significativa azione analgesica (risparmio di AINS) ed
antiinfiammatoria (protezione contro i radicali liberi, PGE2).
Si discute ancora sulla loro possibilità di rallentare la progressione delle
alterazioni degenerative (in vitro: proteoglicani e collagene tipo II ).
Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
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• Infiltrazioni
• Nell‘articolazione
Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
21
• Infiltrazioni di cortisone (forma cristallina)
• Ormone presente in natura nel nostro corpo
• Differenza tra somministrazione sistemica o locale
• Dose e durata del trattamento!
Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
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• Infiltrazioni di acido ialuronico
• Viscosupplementazione e viscoinduzione,
• Aiuta nella funzione di ammortizzazione della cartilagine
• Terapia non presa a carico dalle casse malati!
Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche
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• Iniezioni di PRP (Plasma Ricco di Piastrine)
• Studi sulla loro reale efficacia sono tuttora in corso
• Finora si è osservato un effetto positivo ed una buona tolleranza
del trattamento
• Terapia non presa a carico dalle casse malati
Post- versus era preindustriale
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Traumi SedentarietàDieta ricca di grassi
Alterazione dei tessuti articolari
ObesitàSindrome metabolica
Artrosi
PREVENZIONE
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
Cao clinico: Necrosi della testa femorale
• Paziente uomo 75enne
• Da mesi ingravescenti dolori nella regione
inguinale dx nel rialzarsi ed ai primi passi.
• Da due settimane acuto peggioramento con
dolori persistenti. Non è praticamente più in
grado di caricare la gamba dx.
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Necrosi della testa femorale
Necrosi della testa femorale
Terapia: necrosi della testa femorale
• Analgesici
• Scarico
• Eliminare le possibili cause (raramente possibile!)
• Ev. sostituzione di Ca e Vit. D
• Ev. calcitonina
• Nel caso di cedimento della testa femorale:
terapia chirurgica
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
Caso clinico: Artrite
• Paziente 32enne
• Nota psoriasi volgare
• Dolori lentamente progredienti nella regione
inguinale dx
• Movimenti dell‘anca dx limitati e dolenti
Artrite
• Conteggio dei Lc: 18‘000/µl• Assenza di cristalli• Coltura batterica negativa
Diagnosi: artrite psoriatica
Artrite: Cause
• Spondilartrite periferica
• Artrite reumatoide
• Artrite settica
• Artrite microcristallina (gotta o pseudogotta)
• …
Artrite: Terapie
• Medicamenti anti-infiammatori
• Corticosteroidi (sistemici o locali)
• Radiosinoviortesi
• Terapia di fondo reumatologica
• Terapie convenzionali (DMARDs)
• Terapie biologiche
• Terapie con „piccole molecole“ (Tofacitinib, Baricitinib,
Apremilast)
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
Caso clinico: Impingement
• Paziente donna 28enne
• Pratica quale hobby il Karate
• Ingravescenti dolori nella regione inguinale sx
quando sta a lungo seduta o quando esegue
determinati movimenti nella pratica del Karate
• Clinica: Evocazione di dolori alla
flessione massimale dell‘anca in
rotazione interna ed adduzione
Impingement coxofemorale
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Impingement coxofemorale
39
2 tipi di base
- CAM
- Pincer
Tipo misto
Prof. Reinhold Ganz
12%
80%8%
Impingement: Terapia
• Fisioterapia
• Adattamento del carico
• Infiltrazione intra-articolare
• Chirurgica
40
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
Caso clinico: Snapping hip
• Paziente donna 24enne
• Palpabile ed in parte udibile „schiocco“ nell‘anca
dx al movimento di flessione della coscia
• Assenza di dolori
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Snapping hip: Cause
• „Salto“ del Tratto iliotibiale
• „Salto“ del tendine dell‘iliopsoas
• Patologia del labbro acetabolare
43
Snapping hip: Terapie
• Corretta informazione del/la paziente!
• Stretching della muscolatura coinvolta e delle
strutture legamentari
• Ev. adattamento dei movimenti
44
45
Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
Caso clinico: Dolori peritrocanterici
• Paziente donna 45enne
• Dolori nella regione laterale della coscia dx
quando cammina a lungo e quando rimane
sdraiata sul fianco dx
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• Clinica:
• Dolori alla palpazione sulla regione del trocantere
maggiore e lungo il tratto iliotibiale
• Miogelosi nella muscolatura gluteale
• Movimenti dell‘anca liberi e in genere poco dolenti
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Caso clinico: Dolori peritrocanterici
Sindrome dolorosa peritrocanterica
• Irritazione e/o rottura delle inserzioni tendinee al
trocantere maggiore
• Borsite trocanterica (rara)
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• Allungamento della muscolatura coinvolta
• Trattamento dei punti trigger
• Esercizi attivi per stabilizzare il cinto pelvico
• Medicamenti anti-infiammatori
• Ev. terapia con onde d‘urto
• Ev. infiltrazione di corticosteroidi
• Ausilio: cuscini per stabilizzare la posizione a letto
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Sindrome dolorosa peritrocanterica: Terapie
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
Tendinopatia degli adduttori (pubalgia)
51
Pubalgia
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• Trauma diretto: meccanismo?, direzione?
• New use: attività inusuale
• Abuse: attività troppo intensa, training con dolore
• Misuse: attività non corretta
• Overuse: attività prolungata, troppo frequente, poco recupero
• Ricorrente: allenamento insufficiente, riabilitazione non completa
Principalmente negli sportivi (in modo particolare calcio ed
hockey)
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Irradiante: lombospondilogena
• Artrosi delle faccette articolari
• Blocco lombare
• …
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Irradiante: lomboradicolare
• Irritazione / restringimento della radice L1/2,
ad es. su ernia discale
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Irradianti: patologia della sacroiliaca
• Artrosi
• Artrite
• Blocco
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Irradiante: ginocchio
• Ad.es. artrosi del ginocchio
• e viceversa!
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Altre cause
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Altre cause
• Ernia inguinale
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Altre cause
• Ernia inguinale
• Frattura del collo femorale
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Articolare IrradiantePeriarticolare
• Artrosi
• Necrosi della testa femorale
• Artrite
• Impingement
• Snapping-Hip / Coxa saltans
Causa del dolore
• Sindrome dolorosa
peritrocanterica
• Tendinopatia degli adduttori
• Lombospondilogena
• Lomboradicolare
• Sacroiliaca
• Ginocchio
Altre cause
• Ernia inguinale
• Frattura del collo femorale
• Metastasi ossee/-tumori
Riassunto
• I dolori all‘anca sono frequenti
• Le cause molteplici
• Farsi mostrare il punto doloroso
• L‘esame clinico è essenziale, radiologia solo in unsecondo momento
• Diagnosi di artrite: US!!
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Domande?
Grazie per l‘attenzione!