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Dolore Oncologico Dolore Oncologico Dott. Paolo Fuccaro Dott. Paolo Fuccaro Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito ospedaliero in ambito ospedaliero Ospedale Evangelico Internazionale di Genova S.C. di Anestesia e Rianimazione Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata

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Dolore OncologicoDolore OncologicoDott. Paolo FuccaroDott. Paolo Fuccaro

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Ospedale Evangelico Internazionale di Genova

S.C. di Anestesia e RianimazioneDirettore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata

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Le conseguenze del dolore oncologico sono Le conseguenze del dolore oncologico sono numerose e possono essere riassunte in fisiche, numerose e possono essere riassunte in fisiche, sociali, psicologiche ed emozionali. Infatti in sociali, psicologiche ed emozionali. Infatti in oncologia l'apparire o il riapparire del sintomo oncologia l'apparire o il riapparire del sintomo dolore determina una sofferenza globale che altera dolore determina una sofferenza globale che altera in modo importante la qualità di vita dei pazienti. in modo importante la qualità di vita dei pazienti.

La percezione individuale del dolore è quindi un La percezione individuale del dolore è quindi un fenomeno complesso che viene integrato da fattori fenomeno complesso che viene integrato da fattori psicologici ed emozionali e pertanto la scelta del psicologici ed emozionali e pertanto la scelta del trattamento antalgico dipende, almeno in parte, dal trattamento antalgico dipende, almeno in parte, dal meccanismo presunto di origine del doloremeccanismo presunto di origine del dolore ..

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Prevalenza del dolore da cancroPrevalenza del dolore da cancro

Il 50% circa dei pazienti affetti da cancro Il 50% circa dei pazienti affetti da cancro manifesta una sintomatologia dolorosa, manifesta una sintomatologia dolorosa, percentuale che sale del 75-90% nei soggetti percentuale che sale del 75-90% nei soggetti con tumore in fase avanzata. Il 62-78% della con tumore in fase avanzata. Il 62-78% della sintomatologia dolorosa da cancro è sintomatologia dolorosa da cancro è riconducibile all’invasione diretta del tumore riconducibile all’invasione diretta del tumore in nervi, ossa, tessuti molli, legamenti e fasce. in nervi, ossa, tessuti molli, legamenti e fasce. Anche gli interventi diagnostici e terapeutici Anche gli interventi diagnostici e terapeutici (angiografia, biopsie, chirurgia, radiazioni e (angiografia, biopsie, chirurgia, radiazioni e chemioterapia) contribuiscono ad intensificare chemioterapia) contribuiscono ad intensificare il dolore nei pazienti affetti da cancro.il dolore nei pazienti affetti da cancro.

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Un recente studio sulla prevalenza del Un recente studio sulla prevalenza del dolore ha dimostrato che il 22% dei dolore ha dimostrato che il 22% dei pazienti che si sottopongono ad una pazienti che si sottopongono ad una prima visita lamenta una sintomatologia prima visita lamenta una sintomatologia dolorosa cronica. Il dolore cronico può dolorosa cronica. Il dolore cronico può essere causato da lesioni e irritazioni essere causato da lesioni e irritazioni del sistema nervoso e può includere del sistema nervoso e può includere diagnosi come dolore radicolare diagnosi come dolore radicolare persistente post-chirurgia spinale, persistente post-chirurgia spinale, sindrome dolorosa regionale complessa sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS), osteoporosi, nevralgia post-(CRPS), osteoporosi, nevralgia post-herpetica, neuropatia periferica, herpetica, neuropatia periferica, sindrome dolorosa dell’arto fantasma, sindrome dolorosa dell’arto fantasma, fratture da compressione o altre fratture da compressione o altre patologiepatologie.

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Il dolore cronicoIl dolore cronico non rappresenta solo una non rappresenta solo una estensione temporale del dolore acuto, ma estensione temporale del dolore acuto, ma assume caratteristiche qualitative assume caratteristiche qualitative completamente diverse, che necessitano di completamente diverse, che necessitano di un approccio mentale, culturale e un approccio mentale, culturale e professionale diverso.professionale diverso.

Il dolore cronicoIl dolore cronico, soprattutto se oncologico, , soprattutto se oncologico, è pressoché invariabilmente misto e quindi, è pressoché invariabilmente misto e quindi, anziché parlare di dolore nocicettivo, anziché parlare di dolore nocicettivo, neuropatico e idiopatico, sarebbe più neuropatico e idiopatico, sarebbe più corretto fare riferimento alle tre componenti, corretto fare riferimento alle tre componenti, nocicettivanocicettiva, , neuropaticaneuropatica ed ed idiopaticaidiopatica..

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Il doloreIl dolore nocicettivo nocicettivo è il dolore “fisiologico”. è il dolore “fisiologico”.

I nocicettori, strutture periferiche finalisticamente dedicate I nocicettori, strutture periferiche finalisticamente dedicate alla rilevazione di insulti e di danni tessutali, sono presenti alla rilevazione di insulti e di danni tessutali, sono presenti in strutture somatiche o viscerali, vengono attivati e in strutture somatiche o viscerali, vengono attivati e trasmettono l’impulso alle strutture centrali. In genere esso è trasmettono l’impulso alle strutture centrali. In genere esso è

correlato con l’entità del danno tessutale; il correlato con l’entità del danno tessutale; il dolore dolore nocicettivo somaticonocicettivo somatico è spesso localizzato e può essere è spesso localizzato e può essere descritto come penetrante, urente, lancinante o gravativo. descritto come penetrante, urente, lancinante o gravativo.

QuelloQuello visceraleviscerale è più spesso poco localizzato e può essere è più spesso poco localizzato e può essere identificato come sordo o crampiforme, se provocato dal identificato come sordo o crampiforme, se provocato dal coinvolgimento di un viscere cavo, o lancinante o penetrante, coinvolgimento di un viscere cavo, o lancinante o penetrante, se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri.

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Il dolore Il dolore neuropatico neuropatico è caratterizzato da è caratterizzato da danno o disfunzione del tessuto nervoso danno o disfunzione del tessuto nervoso periferico o centrale, che provoca periferico o centrale, che provoca stimolazioni nervose, croniche ed stimolazioni nervose, croniche ed automantenentesi, che esitino in automantenentesi, che esitino in alterazioni della risposta dei neuroni del alterazioni della risposta dei neuroni del sistema somatosensoriale centrale o sistema somatosensoriale centrale o periferico. Tale dolore è di controllo più periferico. Tale dolore è di controllo più difficile rispetto a quello nocicettivo difficile rispetto a quello nocicettivo puro.puro.

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Il dolore Il dolore idiopatico idiopatico è un dolore la cui è un dolore la cui origine non è conosciuta.origine non è conosciuta.

Per estensione, si può considerare un Per estensione, si può considerare un dolore il cui livello di intensità dolore il cui livello di intensità riportata dal paziente non abbia una riportata dal paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione corrispondente immediata motivazione organica. A parte casi specifici di organica. A parte casi specifici di somatizzazione, da identificare e somatizzazione, da identificare e diagnosticare con accuratezza, in tutti diagnosticare con accuratezza, in tutti i dolori cronici è presente una i dolori cronici è presente una componente, come già detto, di componente, come già detto, di sofferenza psicologicasofferenza psicologica..

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Tipi di doloreTipi di dolore

• NocicettivoNocicettivo: : Somatico Somatico (ossa, muscoli, parti molli) (ossa, muscoli, parti molli)

VisceraleViscerale ((organi addominali e organi addominali e parenchimi)parenchimi)

• NeuropaticoNeuropatico

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D o l o r e n e u r o p a t i c ou n a l e s i o n e d e l s i s t e m a n e r v o s o p r o v o c a a t t i v i t à a b n o r m e

d i r e t t a m e n t e l u n g o l e v i e p e r i f e r i c h e o c e n t r a l i c h e t r a s m e t t o n o i l d o l o r e

D o l o r e n e u r o p a t i c ou n a l e s i o n e d e l s i s t e m a n e r v o s o p r o v o c a a t t i v i t à a b n o r m e

d i r e t t a m e n t e l u n g o l e v i e p e r i f e r i c h e o c e n t r a l i c h e t r a s m e t t o n o i l d o l o r e

i r e c e t t o r i d e l d o l o r e s v o l g o n o i l l o r o c o m p i t o ,s e g n a l a n d o a l c e n t r o c h e i t e s s u t i c i r c o s t a n t i s o n o e s p o s t i

a d a n n o

i r e c e t t o r i d e l d o l o r e s v o l g o n o i l l o r o c o m p i t o ,s e g n a l a n d o a l c e n t r o c h e i t e s s u t i c i r c o s t a n t i s o n o e s p o s t i

a d a n n o

D o l o r e n o c i c e t t i v oD o l o r e n o c i c e t t i v o

N o c i c e t t i v o N e u r o p a t i c o

N o c i c e t t o r e

P r i m o n e u r o n e S e c o n d o n e u r o n e T e r z o n e u r o n e

G a n g l i o C o r n o d o r s a l e

T a l a m o

C o r t e c c i a

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Tipi di doloreTipi di dolore

• Nocicettivo: Nocicettivo: Somatico Somatico (ossa, muscoli, parti molli) (ossa, muscoli, parti molli)

VisceraleViscerale ((organi addominali e organi addominali e parenchimi)parenchimi)

• NeuropaticoNeuropatico

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Dolore Neuropatico Dolore Neuropatico

Sensibilizzazione periferica

Sensibilizzazione periferica

Generatore(perifericoo centrale) di impulsi nervosi

ectopici

Generatore(perifericoo centrale) di impulsi nervosi

ectopici

Deficit della inibizione discendentee locale

Deficit della inibizione discendentee locale

Sensibilizzazione centrale

Sensibilizzazione centrale

Meccanismi FisiopatogeneticiMeccanismi Fisiopatogenetici

Deafferentazione(perifericao centrale)

Deafferentazione(perifericao centrale)

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Impatto fisico del doloreImpatto fisico del dolore

• Disturbi del sonnoDisturbi del sonno - - nel 60-65% dei pazienti con dolore moderato o nel 60-65% dei pazienti con dolore moderato o

severosevero

• Debolezza – StanchezzaDebolezza – Stanchezza -- Molti pazienti con dolori intensi sono anoressiciMolti pazienti con dolori intensi sono anoressici

• Reazioni emotiveReazioni emotive

- ansia, depressione, somatizzazione- ansia, depressione, somatizzazione

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““Una sgradevole esperienza sensoriale Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tessutale o comunque potenziale danno tessutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre descritta come tale. Il dolore è sempre un’esperienza soggettiva. Ogni un’esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere somatica, ma ha anche carattere spiacevole, e perciò si accompagna ad spiacevole, e perciò si accompagna ad una carica emozionale”una carica emozionale”

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L’Associazione Internazionale per lo Studio del DoloreL’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

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Componenti affettive del dolore da CancroComponenti affettive del dolore da Cancro

Percezione di minacciaPercezione di minaccia::

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•Stanchezza cronica ed insonnia Stanchezza cronica ed insonnia • Irritabilità Irritabilità •Senso di abbandono Senso di abbandono •Ritardi nelle diagnosi Ritardi nelle diagnosi •Medici irreperibili Medici irreperibili •Fallimento terapeuticoFallimento terapeutico•Alterazioni dell’aspettoAlterazioni dell’aspetto•Mancanza di visite da parte di amici

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• Perdita della posizione sociale Perdita della posizione sociale

• Perdita di prestigio sul lavoro e di Perdita di prestigio sul lavoro e di guadagnoguadagno

• Perdita del ruolo in famigliaPerdita del ruolo in famiglia

• Difficoltà burocraticheDifficoltà burocratiche

Componenti affettive del dolore da CancroComponenti affettive del dolore da Cancro

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Perdita di Risorse :

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FATTORI MODIFICANTI LA PERCEZIONE FATTORI MODIFICANTI LA PERCEZIONE

DEL DOLOREDEL DOLORE

• Paura dell’ospedale o del ricovero Paura dell’ospedale o del ricovero

• Paura del dolorePaura del dolore

• Preoccupazione per la famiglia Preoccupazione per la famiglia

• Problemi finanziariProblemi finanziari

• Paura della mortePaura della morte

• Inquietudine spiritualeInquietudine spirituale

• Incertezza riguardo al futuroIncertezza riguardo al futuro

AnsiaAnsia

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BreakthroughBreakthrough Pain Pain

EE’ un dolore transitorio, che si ’ un dolore transitorio, che si manifesta in pazienti con dolore manifesta in pazienti con dolore cronico di base ben compensato da cronico di base ben compensato da terapia analgesica somministrata terapia analgesica somministrata ad orari fissi.ad orari fissi.

E’ presente nel 39-90% dei pazienti E’ presente nel 39-90% dei pazienti oncologici; gli episodi hanno una oncologici; gli episodi hanno una frequenza da 1-6 al giorno e durano frequenza da 1-6 al giorno e durano 20-30 minuti. Una frequenza 20-30 minuti. Una frequenza superiore ai 2 episodi al giorno può superiore ai 2 episodi al giorno può indicare la necessità di modificare indicare la necessità di modificare la terapia di fondo almeno del 30%, la terapia di fondo almeno del 30%, oppure utilizzare in alternativa il oppure utilizzare in alternativa il OTFC.OTFC.

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Questo dolore va distinto dal Questo dolore va distinto dal dolore acuto incidente, che è dolore acuto incidente, che è scatenato da particolari scatenato da particolari situazioni (es. tosse, cambi di situazioni (es. tosse, cambi di postura, movimenti vari); in postura, movimenti vari); in questi casi si potrebbe questi casi si potrebbe valutare l’opportunità di un valutare l’opportunità di un trattamento preventivo.trattamento preventivo.

Breakthrough Pain

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I nostri obiettivi sono in sintesi facilmente schematizzabiliI nostri obiettivi sono in sintesi facilmente schematizzabili:

• migliorare la qualità di vita dei malati;

• assicurare la continuità delle cure. Il Domicilio è identificato come sede privilegiata\dell’assistenza medica ed infermieristica nelle cure palliative. Da qui l’importanza attribuita alla collaborazione con i medici di base e con le strutture sanitarie di ricovero che hanno funzione di supporto (Day Hospital, degenze brevi, residenze sanitarie assistenziali, Hospice);

• ridurre le giornate di degenza, limitare l’ospedalizzazione impropria aumentando il numero di malati assistiti a casa;

• diffondere la cultura delle Cure palliative in ambito ospedaliero, promuovere i rapporti di collaborazione con altre

strutture che attualmente operano sul territorio con le stesse finalità.

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Chi deve gestire l’approccio globale nel trattamento del dolore

oncologico?

L’Anestesista?

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