“Disabilità e qualità dell’integrazione” condivisi... · WPPSI-III (da 3 anni ½ a 6 anni...

CORSO PER DOCENTI IN SERVIZIO NELLA PROVINCIA DI VARESE

“Disabilità e qualità dell’integrazione”

1° modulo: Il ritardo mentale lieve

BREVE INQUADRAMENTO DELLA DISABILITÀ ALLO STATO DELL’ARTE (CARATTERISTICHE; CAUSE; PROBLEMATICHE TIPICHE ASSOCIATE; DALLA PROSPETTIVA MEDICA A QUELLA ESISTENZIALE) Data: 5 novembre 2010 Docente: Dr.ssa Gemma Donati – Neuropsichiatra infantile

Dott.ssa Stefania Segato - Pedagogista Associazione “La Nostra Famiglia” – Vedano Olona (Va)

Sede: Marchirolo (Va)

Bos i s i o Pa r i n i ( L c ) , novembre 2010 – f ebbra io 2011

MATERIALE DIDATTICO

MATERIALE DIDATTICO

In base al DL 16.11.1994 n. 685 art. 5 e in attuazione alla Direttiva CEE 92/100, il materiale didattico viene fornito ai fini esclusivi di studio personale e sostituisce la trascrizione manuale. Il corsista si assume ogni responsabilità per l'uso che ne verrà fatto, essendo vietata qualsiasi riproduzione o pubblicazione (L.159 del 22.05.93).

Disabilità e integrazioneDisabilità e Disabilità e integrazioneintegrazione

MarchiroloMarchirolo –– 5 novembre 20105 novembre 2010

I bambini disabili nascono due volte:

la prima li vede impreparati al mondo,

la seconda è una rinascita affidata all’amore e all’intelligenza degli altri.

G. Pontiggia

Le parole fanno la differenza

L’attenzione delle parole è importante, non tanto per un fattoestetico o formale, ma perché nelle parole è contenuto il

modello operativo a cui si fa riferimento.

E’ molto importante non fare confusione tra DEFICIT,DISABILITÀ’ e HANDICAP: utilizzare termini impropri e

fare confusioni linguistiche può essere un modo peraumentare l’handicap, anziché ridurlo.

Il punto di partenza deve però essere chiaro: al centro sta la persona e l’individuo è relativamente handicappato.

l’handicap è un fatto relativo e non un assoluto, al contrario di ciò che si può dire per il deficit.

Ad. es. un’amputazione non può essere negata ed è quindi assoluta; lo svantaggio (handicap) è invece relativo alle condizioni di vita e di

lavoro, in una parola della realtà in cui l’individuo amputato è collocato.

L’handicap è dunque un incontro fra individuo e situazione. E’ uno svantaggio riducibile o (purtroppo) aumentabile.

La disabilità allora è una condizione che limita l'interazione tra la persona e l‘ambiente e rende quindi l‘individuo meno autonomo nello svolgere le normali attività quotidiane e nel

partecipare alla vita sociale.

AL CENTRO C’E’ L’ATTIVITÀ, CHE PUÒ ESSERE PIÙ O MENO SVILUPPATA A

SECONDA DELLE CONDIZIONI PROPRIE DELL'INDIVIDUO, MA ANCHE

DERIVANTI DAL MONDO ESTERNO.(Andrea Canevaro)

Alunni con bisogni educativi speciali

INSEGNANTICURRICOLARI

INSEGNANTIDI

SOSTEGNO

OPERATORI SANITARI

DOCUMENTI

DIRIGENTESCOLASTICO

FAMIGLIA

ALUNNOCONBSE

La scuolaLegge 5 febbraio 1992, n. 104

Art. 12. Diritto all'educazione e all'istruzione

2. E' garantito il diritto all'educazione e all'istruzione della persona handicappata nelle sezioni di scuola materna, nelle classi comuni

delle istituzioni scolastiche di ogni ordine e grado …

3. L'integrazione scolastica ha come obiettivo lo sviluppo dellepotenzialità della persona handicappata nell'apprendimento, nella

comunicazione, nelle relazioni e nella socializzazione.

4. L'esercizio del diritto all'educazione e all'istruzione non può essere impedito da difficoltà di apprendimento né da altre difficoltà derivanti dalle disabilità connesse all'handicap.

Diagnosi Funzionale

La Diagnosi Funzionale consiste in una descrizione della compromissione funzionale dello stato psico-fisico dell'alunno

Gli obiettivi della diagnosi funzionale sono :conoscenza dettagliata della situazione di partenza con

evidenziazione dei livelli di capacità, limiti e potenzialità presenti nel soggetto

definizione di obiettivi di intervento perseguibili per il superamento dei limiti o l'attivazione delle potenzialità

indicazioni per attività necessarie al perseguimento degli obiettivi

definizione degli indicatori che permettono un monitoraggio costante

Profilo Dinamico FunzionaleIl profilo dinamico funzionale è atto successivo alla d.f. e indica, dopo un primo periodo di inserimento scolastico, il prevedibile

livello di sviluppo dell’alunno in situazione di handicap.

Piano Educativo Individualizzato (PEI)E’ il progetto operativo interistituzionale tra operatori della scuola, dei servizi sanitari e sociali, in collaborazione con i familiari riguardante la dimensione dell'apprendimento

correlata agli aspetti riabilitativi e sociali

Contienefinalità e obiettivi didattici

itinerari di lavorometodologie, tecniche e verifiche

modalità di coinvolgimento della famiglia

L’EDUCAZIONE INCLUSIVA

è un processo per rapportarsi e corrispondere alla diversità dei bisogni di tutti gli studenti

implica mutamenti e riorganizzazione nei contenuti, negli approcci, nelle strutture e nelle strategie

L’educazione inclusiva perciò risulta essere un approccio che si propone di

trasformare il sistema educativo in modo da farlo corrispondere alle diversità

degli studenti

la diversità diviene una sfida e un arricchimento per l’ambiente educativo,

non più un problema.

LA SCUOLA INCLUSIVA

gli insegnantisanno che le barriere all’apprendimento ed alla partecipazione non sono il prodotto di deficit

o carenze degli studenti, ma elementi generati dalla relazione tra gli studenti e il loro

ambiente di insegnamento-apprendimento;

sanno che elemento fondamentale è la capacità di motivare ad apprendere

l’insegnamentoè pianificato per sostenere l’apprendimento piuttosto che

per rispettare le cadenze del programma;

tiene conto del tempo di apprendimento richiesto da tutti gli studenti.

le valutazionifanno riferimento ai punti di partenza degli studenti.

l’alunnoè coinvolto attivamente in un processo che metta in

relazione le conoscenze formali con quellepersonali ed esperienziali

La riabilitazione

Le linee guida sulla riabilitazione si applicano all’ambito della

rieducazione, processo che, assiemealla educazione e alla assistenza,concorre a costituire il complessointervento della riabilitazione del

bambino con disabilità

RIABILITAZIONE

Processo complesso teso a promuovere nel bambino e nella sua famiglia la migliore qualità di vita possibile. Con azioni dirette e indirette si interessa dell’individuo nella sua globalità fisica, mentale, affettiva, comunicativa e relazionale, coinvolgendo il suo contesto familiare, sociale ed ambientale (carattere ecologico). Si concretizza con la formulazione del progetto riabilitativo e dei vari programmi terapeutici attivi nei tre ambiti della rieducazione, assistenza ed

educazione.

RIEDUCAZIONE

E’ competenza del personale sanitario ed ha per obiettivo lo sviluppo ed il miglioramento delle

funzioni adattive. Essa rappresenta un processo discontinuo e limitato nel tempo che deve

necessariamente concludersi quando, in relazione alle conoscenze aggiornate sui processi biologici del recupero, per un tempo ragionevole, non si verifichino cambiamenti significativi né nello sviluppo né nell’utilizzo delle funzioni adattive

EDUCAZIONE

E’ competenza della famiglia, del personale sanitario e dei professionisti del settore ed ha per obiettivo sia la preparazione del bambino ad

esercitare il proprio ruolo sociale, sia la formazione della comunità, a cominciare dalla

scuola, ad accoglierlo ed integrarlo, per aumentare le risorse ed accrescere l’efficacia

del trattamento rieducativo

L’INTERVENTO RIABILITATIVO

non deve necessariamente essere centrato e diretto sul bambino e sviluppato solo attraverso terapie

rieducative. DEVE PIUTTOSTO AVERE UN’IMPOSTAZIONE ECOLOGICA, INDIRETTA, FOCALIZZATA A

MODIFICARE LE INTERAZIONI SPONTANEE IN ATTO IN CIASCUN ECOSISTEMA FAMILIARE, FISICO E SOCIALE, FAVORENDO L’EMERGENZA DI PERCORSI EVOLUTIVI DI ADATTAMENTO POSITIVO attraverso l’incremento di autonome capacità di elaborare soluzioni adattive originali e

compatibili con la propria cultura

FAMIGLIA

RIEDUCAZIONESCUOLA

Gli ostacoli emozionali nel bambino con ritardo mentale

Consapevolezza della diversità• Maggiormente presente nel bambino con RM lieve• Fatica “emotiva” nel confrontarsi con gli altri

• Valorizzare le risorse individuali• Favorire le attività da svolgere in collaborazione (con

mediazione del adulto)

Incapacità a controllare/gestire l’emotività

• Rischio depressivo• Rischio atteggiamenti aggressivi

• Quaderno delle emozioni (cosa sono- perché non le gestisco – cosa posso fare)

• Ricerca di ambiti verso cui incanalare l’emozione

Difficoltà a trovare la motivazione

•Disinvestimento/oppositività•Adesione meccanica (non efficace a generalizzare l’apprendimento)

•Attenzione ad adattare le richieste•Coinvolgimento del bambino nel definire il “suo” percorso

Piano di formazione provincialedisabilità e qualità dell’integrazione

USP Varese

Dr.ssa Stefania Segato

Dr.ssa Gemma G. Donati

Marchirolo, 05/11/2010

Disabilità, che insorge prima dei 18 anni, caratterizzata da significative limitazioni sia del funzionamento intellettivo (con scostamento di 2 deviazioni standard dalla media) sia del comportamento adattativo

American Association on Mental Retardation precisa che si tratta di un particolare stato di funzionamento che riflette l’adattamento tra le capacità individuali e la struttura e le aspettative dell’ambiente di vita

Ritardo Mentale in età evolutiva

Una corretta valutazione del soggetto con RM deve tener conto delle diversità culturali e linguistiche, delle differenze tra variabili sensoriali, motorie, comunicative e comportamentali, che influenzano il funzionamento adattivo, e del possibile associarsi nello stesso individuo di aree funzionalmente deboli con altre forti.


Il DSM-IV distingue il RM sulla base del Quoziente Intellettivo Totale (QIT) in

� Lieve (QIT 50-70)

� Medio (QIT 49-35)

� Grave (QIT 34-20)

� Profondo (QIT <20)


Il QI viene misurato con scale standardizzate sulla popolazione di riferimento, suddivise per età di applicazione e per alcune specifiche caratteristiche

� Griffths: 0-8 anni. Il Quoziente Generale di Sviluppo (GQ) che si ottiene è ricavato dalla media del risultati nelle diverse aree in cui è suddivisa la Scala

A area locomotoria

B area personale-sociale

C area dell’udito e del linguaggio

D area di coordinazione occhio-mano

E area di performance

F area di ragionamento pratico (dai 3 anni)


� Scale Wechsler: hanno struttura simile tra loro fornendo un Quoziente Intellettivo Totale (QIT), che è la media del Quoziente Intellettivo Verbale (QIV) e Quoziente Intellettivo di Performance (QIP)

WPPSI-III (da 3 anni ½ a 6 anni ½ )

WISC-III (da 6 anni a 16 anni ½ )

WAIS (da 16 anni all’età adulta)

� Leiter-R scala non verbale che si basa su dati percettivi e spaziali, originariamente realizzata per la valutazione di bambini e adolescenti sordi

� Matrici Progressive di Raven: test non verbale che valuta i processi di ragionamento analogico-percettivo e logico-astratto


Per individuare i deficit del funzionamento adattivo èconsigliabile utilizzare più fonti indipendenti e affidabili (giudizio dei genitori, valutazione degli insegnanti). Lo strumento maggiormente utilizzato sono le scale Vineland, che consentono di ottenere informazioni su 4 aree distinte (comunicazione, abilitàquotidiane, socializzazione, abilità motorie) e di rilevare i punti di forza e di debolezza del soggetto negli ambiti indagati. Età di applicazione: 4 – 18 anni.

Si precisa che i problemi di adattamento sono piùsuscettibili di miglioramento attraverso la riabilitazione di quanto non siano le capacità cognitive, che tendono a rimanere stabili


� Valutazione del linguaggio:

espressione (inventario fonetico, vocabolario, programmazione fonologica, morfo-sintassi)

comprensione (linguistica grammaticale, morfo-sintattica)

� Percezione visiva e integrazione visuo-motoria

� Memoria

� Attenzione

� Funzioni esecutive


Si tratta di un disturbo molto frequente con un’incidenza che oscilla tra l’1 e il 3 % della popolazione

Negli USA il RM è il più frequente disturbo dello sviluppo e la prima causa di disabilità cronica. Il costo economico, sociale, familiare e individuale del RM è molto rilevante: le stime dei costi diretti ed indiretti per una persona affetta da RM riportano valori attorno a 900.000 dollari, a cui si deve aggiungere il costo emotivo, che non é quantificabile.


� massima in età scolare a causa del mancato riconoscimento precoce della patologia in etàprescolare, mentre diminuisce in età post-scolare per la più alta mortalità e per la sottostima dei casi lievi, che esprimono un migliori competenzeadattive

� maggiore nei maschi (1,5 volte maggiore rispetto alle femmine), ciò è attribuito alle patologie legate al cromosoma X

� legata a fattori ambientali quali il livello economico, sociale, l’ambiente di vita e il grado di istruzione (in particolare per il RM lieve)


Secondo i dati dell’American Association ofMental Retardation l’eziopatogenesi rimaneinspiegata nel 25-40% dei casi affetti da RM grave e in circa la metà di quelli affetti da RM lieve.


Grossolanamente l’eziologia del RM può essere suddivisa in:

� genetica

� non genetica comprendente i fattori di tipo infettivo, tossico, anossico-ischemico in epocapre-perinatale o nell’infanzia, fattori socio-culturali


Shevell e Swaiman (1999)� Disordini prenatali: malformazioni congenite del

SNC, anomalie genetiche cerebrali, sostanze tossiche nel sangue materno, infezioni materne o fetali in gravidanza, malnutrizione materna/fetale,prematurità

� Disordini perinatali: traumi ed asfissia alla nascita� Disordini postnatali: errori congeniti del

metabolismo, malattie degli organelli subcellulari, anomalie di crescita/nutrizione postnatale, sostanze tossiche endogene o esogene, anomalieendocrinologiche, infezioni, traumi, neoplasie, malattie neurocutanee, malattie neuromuscolaricon interessamento del SNC

� RM idiopatico


Wilska e Kaski (2001) si tratta di un sistema flessibile che può essere aggiornato aggiungendo nuove mutazioni genetiche

� Malattie genetiche malattie cromosomiche

mutazioni di singoli genimicrodelezionimalattie multifattoriali

� Malformazioni del SNC e multiple (senza causa genetica definita)

� Cause prenatali esterne infezioni materne

uso di farmaci o tossici in gravidanzadifetto nutrizione fetale con ritardo di crescita intrauterina e prematuritàaltre cause: es. diabete, radiazioni, traumi…

� Cause perinatali: infezioni, complicanze del parto e altre complicanze perinatali (es. ipoglicemia)

� Cause postnatali: malattie infettive, neoplasie, psicosi, problemi psicosociali

� Cause sconosciute


� Dotazione innata di circuiti neuronali sottocorticali che processano routine innate grossolane ed automatiche

� Con la maturazione ontogenetica delle strutture cerebrali e l’interfacciarsi con l’ambiente il bambino ridescrive le proprie esperienze cognitive che divengono esplicite e consapevoli

� Le condotte consapevoli, rese efficaci e consolidate dall’esperienza ripetuta, diventano parte di un archivio automatico di processi da cui trarre parti per accedere a comportamenti cognitivi piùcomplessi


Nel RM si può verificare un’alterazione dei circuiti innati neonatali (es. mutazioni genetiche), lacompromissione del timing ontogenetico evolutivo delle diverse strutture cerebrali o alterazioni del sistema impegnato nel processamento delle informazioni (es. evento ischemico).

Ciò si traduce nella difficoltà del soggetto con RM della gestione consapevole dei propri strumenti mentali e delle proprie conoscenze (metacognizione)

Il lavoro con i soggetti con RM non può prescinderedall’autoconsapevolezza (es. Feuerstein)


Il RM è uno dei più importanti fattori di vulnerabilità psichiatrica.

DSM-IV: la prevalenza di disturbi psichiatrici in soggetti con RM è di 3-4 volte superiore rispetto la popolazione in generale.

La presenza di psicopatologia oscilla tra il 30 e il 42% dei minori con RM (7-10% popolazione normale)


Cianchetti, 2007

Il RM predispone alla comorbidità psichiatrica attraverso meccanismi

� genetico-strutturali: probabilmente la stessa anomalia genetica è responsabile del RM e del disturbo psichiatrico associato (es. sindrome diPrader-Willi)

� psicologico-relazionali: la debolezza del processo cognitivo comporta difficoltà di organizzare e controllare le proprie emozioni. I soggetti con RM presentano minori competenze di coping di fronte a situazioni stressanti e minori capacità di comprensione e problem-solving con maggiore necessità di supporto esterno


� Depressione: frequenza simile alla popolazione normale, i sintomi assumono caratteristiche comportamentali, quali irritabilità, aggressività, modificazioni del sonno o alimentari

� Disturbo d’ansia: diagnosi rara malgrado alcuni sintomi siano presenti nel 25% dei soggetti. Sono frequenti manifestazioni compulsive ripetitive ma è dubbia la diagnosi differenziale tra DOC e comportamenti stereotipati

� ADHD: presente nel 4-11% dei soggetti con RM

� Disturbi psicotici: raramente associati con RM 3% dei soggetti


� Disturbi pervasivi dello sviluppo: il 75% dei soggetti autistici presenta RM, spesso i sintomiautistici prevalgono nei primi 10 anni e successivamente residuano gli aspetti deficitari

� Disturbi dirompenti del comportamento (DDC): dipendono dalla gravità del RM, dalle condotte aggressive dei RM lievi alla scarica motoria afinalistica etero-autoaggressive del RM grave.

Le condotte autoaggressive compulsive, presenti nel 10-15% dei soggetti con RM (con frequenza che aumenta alla riduzione del QI), sono spesso resistenti a terapie comportamentali e farmacologiche.


Alessandro 12 anni

Tommaso 10 anni

Maria 8 anni


Nato alla 27+4 w, parto con TC per sofferenza perinatale dalla 24w.

Peso alla nascita 920 gr, lunghezza 34,5 cm.

Ricovero in TIN per malattia delle membrane ialine, broncodisplasia, emorragia cerebrale,retinopatia del prematuro, anemia in graveprematurità


� Tac: iperdensità parietale dx ventricolo sin dilatato a livello del corno frontale con malacia paraependimale

� EEG: ndp

� PEV:danno visivo retrochiasmatico

� Ipoacusia monolaterale

� Situazione di esclusione AS dx


SITUAZIONE ATTUALE:� Frequenta la classe prima della scuola secondaria

inferiore� Quadro di emplegia destra mancino obbligato� Autonomie personali e sociali buone� Linguaggio:

comprensione deficitaria pari a 6 anni linguaggio espressivo con parafrasie semantiche(cavallo per zebra, lampadina per lampada) e fonetiche (tilivisione) vocabolario ricettivo quoziente < 65 vocabolario espressivo parole ad alta frequenza 3,42 ds

parole a bassa frequenza 4,26 ds� Area percettiva: difficoltà di integrazione percettiva e

spaziale� Funzioni superiori: pensiero rigido e scarsamente

strategico


� Apprendimenti Lettura

fine III^ elementare: rapidità e correttezza sufficienti

inizio IV^ elementare: rapidità sufficiente,corretteza ai limiti di norma (1 ds)

Comprensione

inizio II^ elementare approfondita: sufficiente

fine II^ elementare: prova ai limiti inferiori di norma con 6/10 risposte corrette


Nato a termine, gravidanza regolare, parto TC per pregresso TC, peso 4,120 kg.

Deambulazione raggiunta a 12 mesi

Controllo sfinterico a 3 anni

Linguaggio pluridislalico

Inserito alla Scuola Materna a senza difficoltà di separazione

Comportamento oppositivo, iperattivo, scarsa tolleranza della frustrazione

Ritardo grafico


EEG in sonno: assenza di anomalie specifiche

RMN encefalo: ndp


SITUAZIONE ATTUALE

� Frequenta la classe V^ della scuola primaria

� Linguaggio

Comprensione: Rustioni supera 6/7 anni, TROG supera 17 blocchi >75°percentile, comprensione sintattica adeguata

Espressione: esame del linguaggio adeguato in riconoscimento di parole, vocabolario adeguato

CMF: non satura il profilo di fine I^ elementare

� Valutazione psicodiagnostica

Pensiero non fluido, meccanismi dell’io non evoluti, meccanismi di difesa arcaici, identificazione di genere parziale


� Valutazione neuropsicologica

Memoria di lavoro limitata al recupero di 3 elementi , all’indietro 2 elementi

TEMA adeguato

Matrici di Raven adeguate

Grave deficit procedurale e di integrazione; figura di REY A riproduzione su copia 8 pari ad un’età mentale di 8 anni, riproduzione a memoria pari a 5 anni


� APPRENDIMENTI

Legge vocali, sillabe dirette e indirette, parole di 3 lettere e bisillabe piane, non legge gruppi consonantici e trigrammi

Dettato: non accede alla fase ortografica in modo sufficiente

Comprensione del testo con lettura da parte dell’esaminatore: competenza adeguata con 10/10 risposte corrette

Ritardo Mentale in età evolutiva Ritardo Mentale in età evolutiva


Genitori albanesi, padre in Italia da 13 anni

Prima lingua albanese

Gravidanza normodecorsa, parto alla 38w+5

Parto con TC per malposizione

Sviluppo riferito regolare, deambulazione autonoma a 16 mesi

Settembre 2006 inserimento alla scuola dell’infanzia senza difficoltà, frequenza regolare dal 2007

Settembre 2008 inserimento in scuola primaria


� Linguaggio

Vocabolario inadeguato per parole ad alta (3,9ds) e bassa frequenza d’uso (3,2)

Esame del linguaggio: ripetizione di frasi deficitaria per difficoltà morfo-sintattiche, comprensione semantica deficitaria

Comprensione linguistica: non supera il protocollo 5B

CMF: difficoltà in sintesi fonemica

� Comportamento adeguato in relazione individuale, deficitario nella relazione con i coetanei.


� Apprendimenti (2^ intermedia)

Lettura: rapidità adeguata, correttezza deficitaria. Comprensione gravemente deficitaria.

Scrittura (fine I^): ai limiti inferiori di norma (1,3 ds)

Calcolo (2^ elementare): greve deficit in conoscenza numerica, rapidità, accuratezza, sufficiente l’esecuzione di operazioni scritte

� Neuropsicologia: scarsa analisi del compito con deficit delle abilità costruttive, deficit orientamento spazio-temporale.


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