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DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA S DIREZIONE REGIONALE INAIL TOSCANA S OVRINTENDENZA MEDICA OVRINTENDENZA MEDICA 1 Le patologie (emergenti?) da CTD Le patologie (emergenti?) da CTD degli AASS: degli AASS: aspetti assicurativi INAIL aspetti assicurativi INAIL Vincenzo Maria CALABRETTA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO PROVINCIA DI PRATO , 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO , 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO I DATI L’ISTRUTTORIA GLI OBBLIGHI DI LEGGE (Circolare 81/2000) (D.M. 27/4/2004)

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Le patologie (emergenti?) da CTD degli AASS:Le patologie (emergenti?) da CTD degli AASS:aspetti assicurativi INAILaspetti assicurativi INAIL

Vincenzo Maria CALABRETTA

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

I DATI

L’ISTRUTTORIA GLI OBBLIGHI DI LEGGE

(Circolare 81/2000) (D.M. 27/4/2004)

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I DATI

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

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Dati DCSIT (Direzione Centrale per i Servizi Informativi e Telecomunicazioni)----------------------Casi Denunce di MP PERVENUTE alle sedi INAIL della Toscana nel periodo 2001 – 2005 e che risultano DEFINITE al 31/12/2006----------------------Criteri di selezione Casi con presenza di VISTO SANITARIO e di CODICE M nosologico di malattia

DATO GREZZO: casi 10693 SELEZIONATI: casi 8583

I DATI LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

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44

DENUNCE MP TOSCANA 2001-205

2539; 30%

6044; 70%

TABELLATE NON TABELLATE

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

I DATI

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DENUNCE MP NON TABELLATE TOSCANA 2001-2005( Casi N. 6044 )

IPOACUSIA; 1846; 31%

CARDIOVASC.; 85; 1%

ALTRE CTD ; 1197; 20%

CTD AA SS; 1349; 22%

APP. RESP.; 803; 13%

T. MALIGNI; 262; 4%

M. CUTANEE; 158; 3%

ALTRE PAT.; 215; 4%

PSICHICHE; 129; 2%

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

I DATI

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LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

ANDAMENTO DENUNCE MP NON TABELLATE

0

100

200

300

400

500

600

700

800

ANNO 2001 ANNO 2002 ANNO 2003 ANNO 2004 ANNO 2005

IPOACUSIA CTD TOTALI

APP.RESPIRATORIO CTD AA SS

I DATI

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LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

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DENUNCE CTD AASS PER PROVINCIA DELLA TOSCANA (2001-2005)

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300

AREZZO

CARRARA/MASSA/AULLA

FIRENZE/EMPOLI/BORGO S.LORENZO/PONTASSIEVE

PRATO

GROSSETO

LIVORNO/PIOMBINO/PORTOFERRAIO

LUCCA/VIAREGGIO

PISA/PONTEDERA

PISTOIA

SIENA

NUMERO CASI

I DATI

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SEDE NUMERO CASI PER ANNO TOTALI

  2001 2002 2003 2004 2005 2001-2005

AREZZO 28 24 58 86 87 283

CARRARA 0 6 4 4 7 21

MASSA 2 5 4 7 14 32

AULLA 2 2 2 3 4 13

FIRENZE 30 44 36 48 18 176

PRATO 21 21 9 14 14 79

EMPOLI 2 3 5 10 3 23

BORGO S. L. 0 1 0 2 3 6

PONTASSIEVE 0 4 5 7 4 20

GROSSETO 4 7 8 15 20 54

DENUNCE CTD AASS PER SEDI INAIL TOSCANA

I DATI

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SEDE NUMERO CASI PER ANNO TOTALI

  2001 2002 2003 2004 2005 2001-2005

LIVORNO 9 13 15 31 26 94

PIOMBINO 3 1 1 3 0 8

PORTOFER. 0 1 0 1 3 5

LUCCA 3 7 11 41 53 115

VIAREGGIO 12 10 15 34 42 113

PISA 6 2 11 11 20 50

PONTEDERA 4 5 2 6 16 33

PISTOIA 16 28 27 31 37 139

SIENA 12 16 20 18 19 85

REGIONE 2070 2096 2118 2202 2245 1349

DENUNCE CTD AASS PER SEDI INAIL TOSCANA

I DATI

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INCIDENZA DELLE DENUNCE CTD AASS FRA LE MP NON TABELLATE (TOSCANA 2001-2005)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

GG1

- LAV.A

GR.ALI

M.  

GG2

- CHIM

.CARTA,C

UOI  

GG3

- COSTR

.,IM

PIANTI

  

GG4

- ENERG

IA, C

OM

GG5

- LEGNO, A

FFIN

GG6

- META

LLI, 

MACC. 

GG7

- MIN

,ROCCE,V

ETRO  

GG8

- TESSIL

E, CONF.

 

GG9

- TRASPORTI

,MAGAZ  

GG0

- ATT

IVIT

A' VARIE

 

CTD ALTRE MP NON TABELLATE

I DATI

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I DATI

VALUTAZIONI CONTARPcheck list OCRA

(campione di 75 casi: anni 2003-2005)

FASCIA ROSSA -RISCHIO MEDIO

45%

FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO

22%

FASCIA VERDE - RISCHIO

ACCETTABILE8%

FASCIA ROSA - RISCHIO LIEVE

17%

FASCIA GIALLA - RISCHIO MOLTO

LIEVE8%

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MANSIONE RISCHIO SEDE

AGRICOLTURA (POTATURA) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

ADDETTO RIPARTIZIONE DI PRODOTTI POSTALI FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

CONFEZIONAMENTO (GELATI) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

CONFEZIONAMENTO BISCOTTI FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO gomito

CONFEZIONAMENTO CONI FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

CUCITRICE DI SPALLINE FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

AGRICOLTURA (VITICOLTORE) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

CONFEZIONAMENTO (PORTAFOGLI) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

CALZOLAIO FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO gomito

RIBATTITORE LAMIERE (AUTOCARROZZERIA) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO gomito

CONFEZIONAMENTO (SIGARI) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

FERRISTA IN SALA OPERATORIA FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

EDILIZIA (IMBIANCHINO) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO spalla

EDILIZIA (INTONACATORE) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO spalla

CONFEZIONAMENTO (CUSCINETTI MOTOCICLI) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

RIBATTITORE LAMIERE (FABBRO) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO spalla

AGRICOLTURA (VITICOLTORE) FASCIA VIOLA -RISCHIO ELEVATO polso

I DATI

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L’ISTRUTTORIA

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1414

1° certif. MP *con firma del lavoratore

15 gg 5 gg

Denuncia + certificato

Solo denuncia

Solo certificato senza firma

Ricerca delega

Richiesta consenso

si

no

ISTRUTTORIASANITARIA

INAIL

(Art . 52 TU) (Art . 53 TU)

Richiesta

certificato

Richiestadenuncia

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5 gg

Denuncia + certificato

Solo denuncia

(Art . 52 TU) (Art . 53 TU)

Richiesta

certificato

Richiestadenuncia

5 gg

Denuncia + certificato

Solo denuncia

(Art . 52 TU) (Art . 53 TU)

Richiesta

certificato

Richiestadenuncia

5 gg

Denuncia + 1° certificato

Solo denuncia

(Art . 52 TU) (Art . 53 TU)

Richiesta

certificato

Richiestadenuncia

Def. negativa

L’ISTRUTTORIA

* www.inail.it/Assicurazione/Modulistica/Certificazione

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1515

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ATTIVITA’ SUGLI ATTI

VISITA MEDICA

PRESCRIZIONI

VALUTAZIONE

* Circolare 81/2000 *:: Malattie da sovraccarico biomeccanico/posture incongrue e microtraumi ripetuti. Modalità di trattazione delle pratiche.

* Circolare 70/2001 *: Malattie professionali non tabellate. Nuove modalità di trattazione.* Lettera DCP e SMG del 18/9/2003: Nuovo flusso procedurale per l’istruttoria delle denunce di M.P* Lettera del D. G. del 16/2/2006: Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie denunciate.

[*] http://www.inail.it/normativaeattiufficiali/bancadatinormativa/ricercaperestremi

L’ISTRUTTORIAMEDICA *

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1616

Inserisce i codici di ingresso di malattia (cod. M. cod. A.) e Ag. causale

ricerca precedenti (archivio INAIL e CCI) per possibile Prescrizione

invita a visita l’assicurato con documentazione da portare

Libretto di lavoroDocumentazione sanitaria sulla malattia (cartelle cliniche, ASPP svolti in aziendaEventuali attestazioni di invalidità in altri ambiti giuridici

ATTIVITA’ SUGLI ATTI

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L’ISTRUTTORIA

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1717

VISITA MEDICA

ANAMNESI LAVORATIVA (firmata dal lavoratore)

- Descrizione mansione, cicli, ripetitività;- Congruità gesti lavorativi (tipologia, frequenza, vincoli), postura (tempi);- Impegno di forza, affaticamento;- Fattori complementari (microclima, utensili, vibrazioni);- Durata esposizione, periodi di recupero (adeguatezza o meno).

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

-Visita ortopedica e neurologica;-Eco e RX comparative, EMG/ENG di mediano e ulnare comparative per la STC, RMN per le patologie della spalla.

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Ex circolare 81/2000 *

[*] http://www.inail.it/normativaeattiufficiali/bancadatinormativa/ricercaperestremi

L’ISTRUTTORIA

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1818

Richiede al lavoratore eventuali documenti in suo possesso: cartelle cl., accertamenti strum. e visite specialistiche eseguite

Dispone gli accertamenti clinici eseguibili presso l’INAIL

Dispone l’acquisizione amministrativa dei seguenti ulteriori documenti:

1) SANITARIo Visite specialistiche da eseguire all’esternoo Accertamenti già presenti presso enti esterni

2) TECNICIo Documentazione rischio e questionari al dat. di lavoroo Pareri CONTARP su casi simili (banca dati)o Pareri CONTARP su singola fattispecieo Pareri ispettivi in caso di incongruenze

PRESCRIZIONI

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L’ISTRUTTORIA

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1919

PERCORSO

VALUTATIVO

1) DIAGNOSI CLINICA(Precisazione nosologica, clinica e strumentale)

2) ACCERTAMENTO DEL RISCHIO(Accertamento della qualità del rischio)

3) DIAGNOSI MEDICO LEGALE(Accertamento del nesso causale, ovvero della “professionalità)

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VALUTAZIONE della PROFESSIONALITA ’

L’ISTRUTTORIA

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2020

MALATTIE TABELLATE (DPR 336/94)

(LISTA CHIUSA )

MALATTIE NON TABELLATE

(Sent. 179/88)

* Circolare n. 80/97 : Ruolo arrivo dell’INAIL nella ricerca della prova, con attivazione di pareri Contarp, indagini ispettive, acquisizioni d’ufficio di accertamenti tecnici, accertamenti clinici autonomi.

DIAGNOSI MEDICO LEGALE: il nesso causale

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VALUTAZIONE

“Onus probandi incubit ei qui dicit *”“Presunzione legale del nesso”

L’ISTRUTTORIA

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VALUTAZIONE

DPR n. DPR n. 336/94336/94

TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI

MALATTIA RISCHIO PERIODO MASSIMO DI INDENNIZZABILITA'

VOCE 52 INDUSTRIA E VOCE 27 AGRICOLTURA - MALATTIE ANGIONEUROTICHE E OSTEOARTICOLARI

VIBRAZIONI MECCANICHE PRODOTTE DA STRUMENTI DI LAVORO E TRASMESSE AL SISTEMA MANO BRACCIO

6 ANNI

VOCI INDUSTRIA MALATTIE RISCHIO

80MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI MECCANICHE TRASMESSE AL SISTEMA MANO BRACCIO

LAVORAZIONI SPECIFICATE

81 ERNIA DISCALE LOMBARE LAVORAZIONI SPECIFICATE82 MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELLA SPALLA LAVORAZIONI SPECIFICATE83 MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL GOMITO LAVORAZIONI SPECIFICATE84 MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL POLSO E DELLA MANO LAVORAZIONI SPECIFICATE85 MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL GINOCCHIO LAVORAZIONI SPECIFICATE

VOCI AGRICOLTURA

MALATTIE RISCHIO

21MALATTIE CAUSATE DA VIBRAZIONI MECCANICHE TRASMESSE AL SISTEMA MANO BRACCIO

LAVORAZIONI SPECIFICATE

22 ERNIA DISCALE LOMBARE DA VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO LAVORAZIONI SPECIFICATE23 MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEGLI ARTI SUPERIORI LAVORAZIONI SPECIFICATE

????

NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI ? ? ? ?

L’ISTRUTTORIA

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2222

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

VALUTAZIONE

NNESSO CAUSALE ESSO CAUSALE ANTECEDENTE ANTECEDENTE EFFETTOEFFETTO (rischio professionale) (rischio professionale) (malattia ) (malattia )

Causa Antecedente necessario e sufficiente da solo a produrre l’effetto. (agisce)

Concausa Antecedente necessario ma non sufficiente all’effetto. (agisce)

Occasione Antecedente sostituibile con altri momenti simili (agisce) (“concausa minima o indifferente”, “coincidenza”)

Condizione Stato anteriore che predispone la causa ad agire (non agisce)

DEFINIZIONI

L’ISTRUTTORIA

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2323

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Fase 1: POSSIBILITA’ SCIENTIFICA

Fase 2: PROBABILITA’ SCIENTIFICA

NO

SI

BassaMedia

Alta

VALUTAZIONE

IL NIL NESSO CAUSALE : metodo di accertamentoESSO CAUSALE : metodo di accertamento

L’ISTRUTTORIA

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CRITERI DELLA “POSSIBILITA’ SCIENTIFICA”

Idoneità qualitativa: valutare la tipologia di danno in rapporto alla natura intrinseca della noxa lavorativa

Esclusione altre cause: eliminare ogni possibile causa extra professionale capace da sola di determinare la malattia in studio

IL NIL NESSO CAUSALE : metodo di accertamentoESSO CAUSALE : metodo di accertamento

L’ISTRUTTORIA

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CRITERI DELLA “PROBABILITA’ SCIENTIFICA”

Idoneità quantitativa: valutare l’efficienza lesiva della noxa in rapporto alla sua entità/durata e tenendo conto della resistenza offerta dall’organismo

Patogenetico: considerare i possibili meccanismi, noti o ragionevolmente prevedibili , con cui il danno si può sviluppare.

IL NIL NESSO CAUSALE : metodo di accertamentoESSO CAUSALE : metodo di accertamento

L’ISTRUTTORIA

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CRITERI DELLA “PROBABILITA’ SCIENTIFICA”

Topografico: verificare se la sede della lesione è compatibile con l’organo bersaglio della noxa lavorativa

Cronologico: compatibilità dell’intervallo di tempo fra inizio esposizione e insorgenza della malattia ovvero manifestazione della stessa in modo più precoce e intenso rispetto a forme spontanee

IL NIL NESSO CAUSALE : metodo di accertamentoESSO CAUSALE : metodo di accertamento

L’ISTRUTTORIA

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CRITERI DELLA “PROBABILITA’ SCIENTIFICA”

Continuità fenomenica: verificare se la successione di sintomi o eventi dall’insorgere al quadro attuale è una “consecutio causale”

Epidemiologico: verificare i dati forniti da studi di ordine statistico epidemiologico

IL NIL NESSO CAUSALE : metodo di accertamentoESSO CAUSALE : metodo di accertamento

L’ISTRUTTORIA

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MALATTIE NON TABELLATE

(a origine plurifattoriale)

ConcausaExtra

lavorativa

Concausalavorativa

IL NIL NESSO “CONCAUSALE”ESSO “CONCAUSALE”

EVOLUZIONE CONCETTUALE

ConcausaExtra

lavorativa

ConcausaExtra

lavorativa

L’ISTRUTTORIA

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NESSO CAUSALE in MP non tabellateNESSO CAUSALE in MP non tabellate

Circolare 35/1992: “Il rischio professionale deve essere di natura, durata e intensità di grado superiore o quanto meno uguale a quella dei fattori extra professionali. NESSUNA PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE: IL LAVORO DOVEVA ESSERE EFFICIENTE DI PER SÉ!

Circolare 70/2001: “La malattia professionale si caratterizza per una causa lavorativa adeguata a produrre l’evento anche attraverso fattori concausali extra professionali che possono potenziare il rischio lavorativo e aumentarne l’efficacia lesiva (PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE).

CAUSAPREVALENTE

CAUSAADEGUATA

L’ISTRUTTORIA

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3030

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Corte di Cassazione Sent. n. 535/98: “.. In tema di malattie professionali, ove l’infermità derivi da fattori concorrenti, di natura sia professionale che extra professionale, trova applicazione il principio di equivalenza causale stabilito in materia penale dall’art. 41 c. p. pertanto a ciascuno di questi fattori deve riconoscersi efficienza causativa dell’evento, meno che uno di essi non assuma carattere di causa efficiente esclusiva …”

Lettera D.G. del 13/2/ 2006 (DCP, SMG, AG): “….In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione dell’evento stesso, anche se di minore spessore quantitativo o qualitativo rispetto agli altri ”.

CAUSAEQUIVALENTE

NESSO CAUSALE in MP non tabellateNESSO CAUSALE in MP non tabellate

L’ISTRUTTORIA

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Lettera D.G. del 16/2/ 2006 (DCP, SMG, AG):

NESSO CAUSALE in MP plurifattorialiNESSO CAUSALE in MP plurifattoriali

Fattori lavorativiFattori lavorativi Fattori extra lavorativiFattori extra lavorativi NESSONESSO

EfficaciEfficaci SISI

Inefficaci ma concorrentiInefficaci ma concorrenti Inefficaci ma concorrentiInefficaci ma concorrenti SISI

InefficaciInefficaci EfficaciEfficaci NONO

Linee orientativeLinee orientative

L’ISTRUTTORIA

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VALUTAZIONE

GIUDIZIO CONCLUSIVO

Esclusione

Possibilità

Certezza

Corte di Cassazione Sent. 2940/95: “Nell’ipotesi di malattia a eziologia multi fattoriale il nesso di causalità non può essere oggetto di semplici presunzioni tratte da ipotesi tecniche teoricamente possibili ma necessità di una concreta e specifica dimostrazione …”

Corte di Cassazione Sent. 6388/98: “.. La dimostrazione può essere fornita anche in termini di probabilità qualificata, da verificarsi attraverso ulteriori elementi, come i dati epidemiologici, idonei a tradurre in certezza giuridica le conclusioni in termini probabilistici del consulente tecnico”.

Probabilità

L’ISTRUTTORIA

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3333

552

729

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

N.C

AS

I

IPO

AC

US

IA

CT

D A

A S

S

AL

TR

E C

TD

AP

P. R

ES

P.

T. M

AL

IGN

I

M. C

UT

AN

EE

PS

ICH

ICH

E

CA

RD

IOV

AS

C.

INDICE DI ACCOGLIMENTO_MP_NON_TABELLATE(Toscana 2001 - 2005)

ESCLUSE

AMMESSE

43%

42%

18%

47%

16% 35% 16% 14%

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L’ISTRUTTORIA

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3434

CTD AASS: MOTIVAZIONE DEI RIFIUTI

ASSENZA DEL RISCHIO

39%

ASSENZA DEL NESSO

42%

ASSENZA DI MALATTIA

19%

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L’ISTRUTTORIA

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3535

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CODCOD MENOMAZIONEMENOMAZIONE %%

163163Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel carpale) con Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel carpale) con sfumata compromissione funzionale, a seconda dell’efficace sfumata compromissione funzionale, a seconda dell’efficace trattamento e della mono o bilateralitàtrattamento e della mono o bilateralità

Fino a 7Fino a 7

165165Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel del canale di Esiti neurologici di sindromi canalicolari (a tipo tunnel del canale di Guyon) con sfumata compromissione funzionale, a seconda Guyon) con sfumata compromissione funzionale, a seconda dell’efficace trattamento e della mono o bilateralitàdell’efficace trattamento e della mono o bilateralità

Fino a 6Fino a 6

227227Esiti di lesioni delle strutture muscolotendinee della spalla, Esiti di lesioni delle strutture muscolotendinee della spalla, apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione funzionale.derivante dalla limitazione funzionale.

Fino a 5Fino a 5

232232Esiti di epicondiliti, epitrocleiti e patologie muscolotendinee Esiti di epicondiliti, epitrocleiti e patologie muscolotendinee assimilabili, apprezzabili strumentalmente, in assenza o con assimilabili, apprezzabili strumentalmente, in assenza o con sfumata ripercussione funzionale, a seconda della mono o sfumata ripercussione funzionale, a seconda della mono o bilateralità.bilateralità.

Fino a 5Fino a 5

Codici delle menomazioni (Tabella D.M. 12 luglio 2000)

L’ISTRUTTORIA

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3636

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0 50 100 150 200 250 300 350CASI RICONOSCIUTI (N. 552)

DANNO 0%

DANNO 1% - 5%

DANNO 6% - 15%

DANNO > 15%

POSTUMI ACCERTATI(D. Lgs 38/2000)

L’ISTRUTTORIA

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3737

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Latenze manifestazione/denuncia INAIL (riconoscimenti CTD in edilizia Toscana 2001-2005)

0

5

10

15

20

25

30

CASI

ANNI 0 - 2 ANNI 3-5 ANNI 6-10 ANNI > 10

LATENZE

CASI IN FRANCHIGIA

CASI IN INDENNIZZO

CASI IN RENDITA

Distribuzione di gravità

L’ISTRUTTORIA

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3838

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

1° CTF DI MPREFERTODENUNCIA

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3939

Art 139 T.U. DPR 1124/65Art 139 T.U. DPR 1124/65::“E’ obbligatoria per ogni medico, “E’ obbligatoria per ogni medico, che ne riconosca l’esistenza, la denuncia delle malattie che ne riconosca l’esistenza, la denuncia delle malattie professionali, che saranno indicate in un professionali, che saranno indicate in un elenco *elenco * da da approvarsi con decreto del Ministero del Lavoro e della approvarsi con decreto del Ministero del Lavoro e della previdenza sociale.previdenza sociale.La denuncia va fatta all’La denuncia va fatta all’Ispettorato del LavoroIspettorato del Lavoro … il quale … il quale ne trasmette copia all’ufficio del medico provinciale” ne trasmette copia all’ufficio del medico provinciale”

DENUNCIA-SEGNALAZIONE

DM 18/4/73DM 18/4/73

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1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4040

Art 10 Comma 1 - Art 10 Comma 1 - D Lgs 38/2000D Lgs 38/2000 : “ Con decreto del Ministro : “ Con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale ... è costituita una del lavoro e della previdenza sociale ... è costituita una Commissione scientificaCommissione scientifica per l’elaborazione e la revisione per l’elaborazione e la revisione periodica dell’ periodica dell’ elencoelenco ** delle malattie di cui all’ art 139 e delle malattie di cui all’ art 139 e delle tabelle di cui agli art. 3 e 211 del T.U.”delle tabelle di cui agli art. 3 e 211 del T.U.” Comma 4Comma 4: “La trasmissione della copia della denuncia di cui : “La trasmissione della copia della denuncia di cui all’art 139 … è effettuata, oltre che all’all’art 139 … è effettuata, oltre che all’ASL ASL (servizi PISSL che (servizi PISSL che hanno sostituito l’Ispettorato del Lavoro), anche alla hanno sostituito l’Ispettorato del Lavoro), anche alla sede sede INAIL INAIL competente per territorio.”competente per territorio.”

D. M. 27/4/04D. M. 27/4/04

DENUNCIA-SEGNALAZIONE

**

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1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4141

Art 139 T.U. DPR 1124/65Art 139 T.U. DPR 1124/65

SANZIONI

3° comma “I contravventori alle disposizioni dei commi precedenti sono puniti con l’ammenda da lire mille a lire quattromila”

4° comma “Se la contravvenzione è stata commessa dal medico di fabbrica ……. l’ammenda è da lire ottomila a lire quarantamila”

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DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000)

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4242

Decreto Legge 19 dicembre 1994, n. 758 - Modificazioni disciplina sanzionatoria in materia di

lavoro.(Gazzetta Uff. 26 gennaio 1995, n. 21, S.O.)

CAPO III, art. 46: L'art. 139 del testo unico ….. è così modificato:

a) nel terzo comma, le parole: «con l'ammenda da lire 4.000 a lire 12.000» sono sostituite con le seguenti: «con l'arresto fino a tre mesi o con l'ammenda da lire cinquecentomila a lire due milioni»;

b) nel quarto comma, le parole: «l'ammenda è da lire 24.000 a lire 120.000» sono sostituite dalle seguenti: «la pena è dell'arresto da due a quattro mesi o dell'ammenda da lire un milione a lire cinque milioni».

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SANZIONI

DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000)

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4343

DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000)

Tipologia medico dichiarante

Medico di famigliaMedico competente

Medico ospedaliero

Medico specialista ambulatoriale ASL/Azienda Ospedaliera

Medico Istituto Universitario

Medico Dipartimento prevenzione ASL

Medico Enti Previdenziali (INAIL INPS IPSEMA)Medico militare

Medico del Patronato

Medico Ministero Interno (es. Polizia)

Medico libero professionista

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GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4444

PREVENZIONALE/VIGILANZA

EPIDEMIOLOGICA (Implemento Registro)

DESTINATARI *PISLL – UPG

INAIL

1) la segnalazione - denuncia non avvia l’iter del riconoscimento della tutela;2) il medico è obbligato alla denuncia anche senza il consenso dell’assistito3) il medico è obbligato alla denuncia anche se il soggetto non è assicurato INAIL.

FINALITA’

ASSICURATIVA ***no

INFORMATIVA DI REATO **no

** La denuncia all’UPG può esonerare comunque il medico dal referto*** La denuncia all’INAIL non esonera il medico dal I certificato di MP

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DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000)

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

* Secondo alcuni andrebbe mantenuta la denuncia anche all’Ispettorato del lavoro (DPL)

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4545

AGGIORNARE TEMPESTIVAMENTE IL PREDETTO ELENCO

RICADUTE

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

DENUNCIA-SEGNALAZIONE (ex art. 139 TU e art 10 D. Lgs 38/2000)

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

E’ uno strumento (REGISTRO) per analizzare l’andamento delle patologie di certa, probabile o possibile origine lavorativa contenute nell’elenco approvato con il DM 27/7/2004

AGGIORNARE TEMPESTIVAMENTE LE TABELLE DELLE MALATTIECON PRESUNZIONE LEGALE DELL’ORIGINE PROFESSIONALE

EVIDENZIARE LE MALATTIE PROFESSINALI CHE NON VENGONODENUNCIATE ALL’INAIL E CHE DETERMINANO IL FENOMENO DELLE MALATTIE PERDUTE O SCONOSCIUTE AL FINE DI OPPORTUNE INZIATIVE A TUTELA DEI LAVORATORI

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4646

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

GRUPPO 7 – MALATTIE PSIHICHE E PSICOSOMATICHE

LISTA IMALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI ELEVATA PROBABILITA’GRUPPO 1 - MALATTIE DA AGENTI CHIMICIGRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI

GRUPPO 3 - MALATTIE DA AGENTI BIOLOGICI

GRUPPO 5 - MALATTIE DELLA PELLE

GRUPPO 6 – TUMORI PROFESSIONALI

LISTA IIMALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI LIMITATA PROBABILITA’

GRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI

GRUPPO 6 – TUMORI PROFESSIONALI

LISTA IIIMALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ POSSIBILE

GRUPPO 2 - MALATTIE DA AGENTI FISICI

GRUPPO 6 – TUMORI PROFESSIONALI

GRUPPO 1 - MALATTIE DA AGENTI CHIMICI

GRUPPO 1 - MALATTIE DA AGENTI CHIMICI

GRUPPO 4- MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

DM 27/4/04DM 27/4/04

Codice identificativo

I. 2. 04. M75. 1

ListaGruppo

AgenteCod. Malattia

ICD-X

Codice identificativo

- - - - - - - - -

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

GRUPPO 7 – MALATTIE PSICHCIHEE PSICOSOMATICHE

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4747

AGENTE MALATTIA COD. IDENTIFICAT.

MICROTRAUMI E POSTURE

INCONGRUE ACARICO DEGLI ARTISUPERIORI PER

ATTIVITA’ESEGUITE CON RITMICONTINUI E RIPETITIVIPER ALMENO LA

META’ DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO

TENDINITE DEL SOVRASPINOSO(O CUFFIA DEI ROTATORI)

TENDINITE CAPO LUNGO BICIPITE

TENDINITE CALCIFICA(MORBO DI DUPLAY)

BORSITE SOTTO ACROMIO DELTOIDEA

EPICONDILITEEPITROCLEITEBORSITE OLECRANICA

TENDINITE FLESS/ESTENSORI (POLSO -DITA)

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

SINDROME DI DE QUERVAIN

DITO A SCATTO

I. 2. 04. M75. 1

I. 2. 04. M75. 2

I. 2. 04. M75. 3

I. 2. 04. M75. 5

I. 2. 04. M77. 0I. 2. 04. M77. 1I. 2. 04. M70. 2

I. 2. 04. M65. 8

I. 2. 04. G56. 0

I. 2. 04. M65. 4

I. 2. 04. M65. 3

LISTA I – GRUPPO 2 – malattie da agenti fisici

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

DM 27/4/04DM 27/4/04

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4848

AGENTE MALATTIA COD. IDENTIFICAT.

MICROTRAUMI E POSTUREINCONGRUE ACARICO DEGLI ARTISUPERIORI PER ATTIVITA’ESEGUITE CON RITMICONTINUI E RIPETITIVIPER ALMENO LA META’

DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO

SINDROME DAINTRAPPOLAMENTO DELNERVO ULNARE AL GOMITO

TENDINOPATIA INSERZIONE DISTALE DEL TRICIPITE

SINDROME DEL CANALE DIGUYON

II. 2. 01 G56. 2

II. 2. 01 M77

II. 2. 01. G56. 2

LE PATOLOGIE DA CTD DEGLI AASS

1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

LISTA II – GRUPPO 2 – malattie da agenti fisiciDM 27/4/04DM 27/4/04

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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4949

AGENTE MALATTIA COD. IDENTIFICAT.

MICROTRAUMI E POSTUREINCONGRUE A CARICODEGLI ARTI SUPERIORIPER ATTIVITA’ESEGUITE CON RITMICONTINUI E RIPETITIVIPER ALMENO LA META’DEL TURNO LAVORATIVO

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO (ESCLUSA LA FORMA VASCOLARE)

MORBO DI DUPUYTREN

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LISTA III – GRUPPO 2 – malattie da agenti fisiciDM 27/4/04DM 27/4/04

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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5050

Art 10 Art 10 Comma 5 Comma 5 D Lgs 38/2000D Lgs 38/2000:: “ “Ai fini del presente articolo, è istituito, presso la banca dati INAIL, il REGISTRO NAZIONALE DELLE MALATTIE CAUSATE DAL LAVORO OVVERO AD ESSO CORRELATE. Al registro possono accedere, in ragione della specificità di ruolo e competenza e nel rispetto delle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, oltre la Commissione di cui al comma 1, le strutture del Servizio sanitario nazionale, le Direzioni provinciali del lavoro e gli altri soggetti pubblici cui, per legge o regolamento, sono attribuiti compiti in materia di protezione della salute e di sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro.”.”

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1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA 1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATOPROVINCIA DI PRATO, 6 ottobre 2007 Palazzo Novellucci PRATO

GLI OBBLIGHI DI LEGGE

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5151

1) DECORRE DAL 1 GENNAIO 2006 (come Osservatorio nazionale presso la Bancadati INAIL a disposizione di soggetti pubblici – SSN - DPL)

Registro nazionale delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate (art. 10, comma 5, D. Lgs. n.

38/2000).

2) IMPLEMENTATO per via informatica (procedura RNMP *) dalle sedi INAIL che riceveranno le segnalazioni

3) ALIMENTATO UNICAMENTE DA DOCUMENTAZIONE SANITARIA CON ESPRESSO RIFERIMENTO ALL’OBBLIGO DI DENUNCIA EX ART. 139 TU

4) PREDISPOSTI APPOSITI MODULI con le informazioni minime utili al Registro riguardo a medico dichiarante, sett. lavorativo, mansione correlabile alla malattia.

Con lettera del 9 marzo 2006 la Direzione Centrale PrestazioniCon lettera del 9 marzo 2006 la Direzione Centrale Prestazioni

INAIL di Roma comunicava l’istituzione del ….INAIL di Roma comunicava l’istituzione del ….

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GLI OBBLIGHI DI LEGGE

* Prevista anche una quarta lista per le malattie non presenti in elenco (emergenti?)

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5252

GRAZIE PER LA CORTESE

ATTENZIONE!

* Veduta dal terrazzo

*

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5353

IDONEITA’ QUALITATIVA DEL RISCHIO

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VALUTAZIONE

Eziologia da sovraccarico (Circ. 81/2000):

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Soprattutto movimenti reiterati di flesso-estensione e di lateralità del polso eseguiti con elevata frequenza e con

funzione di presa della mano.

TENDINOPATIE DELLA SPALLA Impegno di forza degli arti superiori, con trazione o spinta, postura protratta e movimenti al di sopra del piano delle spalle, sovente con l’impegno continuativo di strumenti

manuali, elettrici o pneumatici.

EPICONDILITE-EPITROCLEITE Compiti ripetitivi con movimenti di iperestensione e flessione del gomito con o senza prono-supinazione

dell’avambraccio e microtraumi da contraccolpo.

MALATTIA DI DE QUERVAIN Attività lavorative che richiedono un costante impegno funzionale del primo dito.

PATOLOGIA

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IDONEITA’ QUANTITATIVA

Riguardo all’idoneità del rischio da CTD degli AASS la circolare 81/2000 non indica degli indici di rischio a cui attenersi, ma i fattori di rischio da ricercare (RIPETITIVITA’, POSTURA, FORZA, TEMPI DI RECUPERO, FATTORI COMPLEMENTARI) delegando alla preparazione, esperienza e correttezza del medico il giudizio di efficienza causale.

Per gli addetti ai cantieri edili vedi “Traumi da sforzi ripetuti in edilizia”, realizzato in collaborazione da INAIL, CGIL, CISL e UIL, Ministero del Lavoro, al sito:http://www.inail.it/pubblicazionieriviste/tuttititoli/prevenzione/cdtraumi.htm

Circolare 70/2001: “..Valori limite e/o indicatori statistici di rischio hanno per il medico un valore orientativo ma non possono assurgere a elemento dirimente per il giudizio, stante l’esigenza di considerare la risposta individuale del soggetto, cioè la sua resistenza alla causa nociva”.

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CRITERIO TOPOGRAFICO

NOSOLOGIE MANI POLSI GOMITI SPALLE RACHIDE GINOCCHI PIEDI TOTALEisolate 2 15 16 18 31 12 0 94

coesistenti 0 3 4 6 0 4 1 18totale casi 2 18 20 24 31 16 1 112

La coesistenza di più patologie in uno stesso distretto può rappresentare un indicatore indiretto di esposizione al rischio microtraumatico.

CTD accolte in edilizia nella regione Toscana negli anni 2001-2005 ** LE MALATTIE PROFESSIONALE DELL’EDILIZIA NEL QUINQENNIO 2001 – 2005; ATTI DEL 20° CONGRESSO NAZIONALE ANMA - Viareggio (LU) – 14/15/16 giugno 2007 - Vincenzo Calabretta, Eleonora Mastrominico

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CRITERIO CRONOLOGICO

La letteratura non indica definiti tempi di latenza tra l’inizio La letteratura non indica definiti tempi di latenza tra l’inizio dell’attività a rischio e l’insorgenza della patologia (pur dell’attività a rischio e l’insorgenza della patologia (pur esistendo un sicuro esistendo un sicuro rapporto fra latenza e intensitàrapporto fra latenza e intensità del del rischio) derivando la valutazione del nesso dalla corretta rischio) derivando la valutazione del nesso dalla corretta applicazione del metodo e della criteriologia propri della applicazione del metodo e della criteriologia propri della dottrina medico-legale; dottrina medico-legale; in ogni caso, se la denuncia è fatta a distanza di tempo dall’abbandono della mansione a rischio, la malattia dovrà essere documentata fin da quella data.

Circ. 81/2000

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CRITERIO EPIDEMIOLOGICO

•La circolare 81/2000 elenca le principali lavorazioni (mansioni) a rischio:

-Metalmeccanica (Montaggio, assemblaggio ), Confezionamento - Alimentare (cernita), Legno (levigatura manuale), Plastica (rifilatura e sbavatura), Tappezzeria - Tessile (filatura, orditura ecc.), Abbigliamento (taglio, cucitura ….) - Calzaturiera e pelletteria (taglio, montaggio, cucitura) - Edilizia (posatori di pavimenti e rivestimenti, imbianchini) - Lavorazione del marmo, pietre, legno, metalli (incisione, taglio, scultura, ecc.).Carpenteria - Carni (macellazione), Magazzinaggio, Agricoltura (potatura).

Meritevoli di attenzione: massofisioterapista, parrucchiere, stiratrice, cassiera full time in supermercati, addetti ai videoterminali (archivisti, data entry).