Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito...

34
Università degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore: Prof. G.F. Zanon 3 3 ° ° Congresso Nazionale Congresso Nazionale Congiunto20 Torino 22 Congiunto20 Torino 22 - - 25 25 Settembre APRILE 2010 Settembre APRILE 2010 Casi difficili

Transcript of Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito...

Page 1: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

Università degli Studi di PadovaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaDirettore: Prof. G.F. Zanon

33°° Congresso Nazionale Congresso Nazionale Congiunto20 Torino 22Congiunto20 Torino 22 --25 25 Settembre APRILE 2010Settembre APRILE 2010

Casi difficili

Page 2: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

1°Caso

Page 3: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Marzo 2004

Esordio Esordio ���� P.J. 12 anni ♂

Page 4: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Aprile 2004 PS ospedale locale

Dolore addominale da 1 mese

Valutazione chirurgica: stipsi

���� Clistere evacuativo

Esordio Esordio ���� P.J. 12 anni ♂

Page 5: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaIl tempo Il tempo passapassa ……

Page 6: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Aprile 2004

PS ospedale locale

Persistenza della sintomatologia dolorosa

+ vomito fecaliode

EsordioEsordio

Page 7: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Aprile 2004

PS ospedale periferico

� Visita pediatrica

EsordioEsordio

Page 8: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Aprile 2004

PS ospedale periferico

� Visita pediatrica

� Radiografia addome

EsordioEsordio

Page 9: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Aprile 2004

PS ospedale periferico

� Visita pediatrica

� Radiografia addome

� clisma opaco

EsordioEsordio

Page 10: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Aprile 2004

TrasferimentoTrasferimento

Page 11: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Notte 20 Aprile 2004

Invaginazione intestinale?Invaginazione intestinale?

Intervento chirurgico h 22.15 – h 2.15“laparotomia sovraombelicale destra allargata; non liqui do libero; anse intestinali dilatate ed ecchimotiche pe r circa 50 cm dalla valvola ileo-cecale; a livello del cieco v oluminosa massa che sembra provocare una invaginazione ileo-cie cale con appendice esclusa; impossibile riduzione manuale dell’invaginazione; all’ apertura accidentale del cie co fuoriesce massa polipoide 5x5 cm ; resezione del cieco ed anastomosi ileo-colica T-T; evidenti numerosi linfonodi mesente rici; drenaggio”

Page 12: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaLesione Lesione sospettasospetta ……

Esame istologico : Linfoma maligno non

Hodgkin , a fenotipo B, Burkitt-like,

infiltrante diffusamente la parete del

grosso intestino fino al margine di exeresi

Page 13: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaStadiazioneStadiazione

�Spillage intraoparatorio

�LAD U/L 301 ↑, PCR 161

�Tac total-body: neg

� Scintigrafia ossea total-body: neg

�29.4 BOM neg (+ CVC)

Page 14: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaTrattamentoTrattamento

CT secondo Protocollo AIEOP LNH 97 per

linfomi non Hodgkin a fenotipo B maturo

Stadio III (anche se LDH <500, spillage intraaddominale durante chirurgia)

Page 15: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaPostPost --operatoriooperatorio

-Ritardo inizio CT per deiscenza della ferita chirurgica addominale

-OTI (dal 6 al 17 maggio)

- 12 maggio inizia CT

Page 16: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica1 mese 1 mese dopodopo ……

• laparotomia esplorativa: deiscenza anastomosi ileo -colica, con anse sofferenti inglobate da aderenze

• confezionamento ileostomia ad anse separate

21 Giugno 2004

PERFORAZIONE INTESTINALE

Page 17: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica5 5 gggg dopodopo ……

• perforazione ileale• asportazione 30 cm intestino tenue• ri-confezionamento ileostomia

25 Giugno 2004

PERFORAZIONE INTESTINALE

Page 18: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaPostPost --operatoriooperatorio

-Ritardo inizio CT per ematemesi (ECx2) + opacamento base polmone ds

-12.7 TC torace “versamento pleurico 4cm base destra con addensamento della struttura parenchimali adiacenti”

Page 19: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaPostPost --operatoriooperatorio

-13.7 toracentesi: citologia neg !!!

- Può riprendere CT (14.7)

Page 20: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica1 anno dall1 anno dall ’’esordioesordio ……

Stop terapia!!!

Aprile 2005

Page 21: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica20102010……

Frequenta 5°anno istituto tecnico

Agonista sci!

Page 22: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaOsservazioniOsservazioni

1. Dubbio ritardo nella diagnosi (?)

2. Disseminazione intra-operatoria

3. Ritardato inizio CT per deiscenza ferita

chirurgica

4. 2 complicanze post-operatorie severe

(resezione iniziale troppo limitata?)

Page 23: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

2°Caso

Page 24: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

C.A. b/o affetto da LLA

In corso di terapia

di re-induzione secondo

Protocollo III per LLA

Esordio Esordio ���� C.A. 6 anni ♂

Page 25: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

14 giugno 2010

Inizio terapia con L-Asparaginasi� Polidipsia

� ↑↑↑ Glicemia e ↑↑↑Amilasi (143U/L)

���� Stop terapia (dopo prima dose…)

ClinicaClinica

Page 26: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

15 giugno 2010

� dolore addominale (a barra)

� ↑↑↑ Glicemia e ↑↑↑Amilasi (1233U/L)

�Leucocitosi 11080/mm 3 (> linfociti)

ClinicaClinica

Page 27: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

15 giugno 2010

EcografiaEcografia

“pancreas aumentato di volume, con diametro A-P a liv ello del corpo di 16 mm a a livello della testa di 30 mm, e a struttura iper-ecogena; ampio versamento liquido corpuscolato anteriormente al pancreas e nelle logge parietocoliche bil”

Page 28: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

15 giugno 2010

TAC addomeTAC addome

Page 29: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

15 giugno 2010

TAC addomeTAC addome

Page 30: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

� digiuno, SNG, NPT

�Ceftazidime, Amikacina, Teicoplanina

� Insulina rapida

�Antidolorifici

TerapiaTerapia

Page 31: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaMonitoraggioMonitoraggio

� Clinica

� Indici flogosi (GB, PCR)

� < amilasi, lipasi

� TAC addome

Page 32: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

20 giugno 2010

TAC addomeTAC addome

Page 33: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia PediatricaTAC addomeTAC addome

20 giugno 2010

Page 34: Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Direttore ... casi clinici Linfoma... · + vomito fecaliode Esordio. Universit à degli Studi di Padova Dipartimento di Pediatria Chirurgia

UniversitUniversit àà degli Studi di Padovadegli Studi di PadovaDipartimento di PediatriaDipartimento di Pediatria

Chirurgia PediatricaChirurgia Pediatrica

Grazie!