La valutazione della performance:

audit clinici interaziendali

Dipartimento di Area Critica

Il paradosso delle attivitIl paradosso delle attivitàà di verificadi verifica

““insiteinsite”” nella professione medica con finalitnella professione medica con finalitàà di di ricercaricerca

Poco sviluppate come strumento di governo Poco sviluppate come strumento di governo delle UUOOdelle UUOO

““NovitNovità”à” organizzative in sanitorganizzative in sanitààRERRER

Processo di Processo di accreditamento delle accreditamento delle strutture e dei strutture e dei professionistiprofessionisti

Sviluppo della Sviluppo della assistenza secondo il assistenza secondo il modello di retemodello di rete

•Capitolo specifico sulle verifiche

•Diffusione del concetto base: necessità di misurare per poter programmare (e verificare) il cambiamento/miglioramento

•Confronto fra diverse “abitudini”

•Necessità di documentare i risultati positivi del nuovo modello.

sinergie

ASMNUTIC

EmodinamicaGuastallaUTIC

CorreggioUTIC

Riabilitazione

MontecchioLetti Monitorizzati

**

ScandianoLetti Monitorizzati

**

C. MontiUTIC

Riabilitazione

Rete cardiologica “provinciale”: i percorsi

CardiochirurgiaVilla Salus

CardiochirurgiaParma

CardiochirurgiaPediatrica-Bologna

casina

canossa viano

baisovetto

carpineti

C. Montiramiseto

toano

villaminozzo

ligonchio

busana

collagna

2.000 ab

Hub > 60’

Spoke > 60’

25.000 ab.

Hub > 60’

Spoke < 60’

Provincia di

Reggio Emilia

Zona accessibile per pPTCA in tempi utili (oltre 90% popolazione)

Comitato di coordinamento della rete cardiologica

provinciale

Esplicita le strutture pubbliche e private accreditate della

rete

Cardiochirurgia

Emodinamica

Riabilitazione

Altre strutturespecifiche

Definizione concordata dei meccanismi di

governo della rete

Protocolli

Linee guidae manuali op.

Trasferimentie

rientri

FormazioneAggiornamento

Audit ed osservatorio

epidemiologico

AuditAudit

1999

2000

2002

2001

Verificate tutte le cartelle di IMA delle cardiologiedella rete provinciale. Check list concordata

2003

2004

Metodica di rilevazioneMetodica di rilevazione

Coppie di rilevatori provenienti di massima Coppie di rilevatori provenienti di massima da 2 ospedali diversida 2 ospedali diversiAnalizzano le cartelle di un 3Analizzano le cartelle di un 3°° ospedaleospedale

Non coinvolgimento nei singoli casiNon coinvolgimento nei singoli casiAumento della conoscenza Aumento della conoscenza personalepersonale miglioramento dei rapporti miglioramento dei rapporti durante occasioni di lavorodurante occasioni di lavoro

UtilitUtilitàà degli degli auditaudit

Condivisione della Condivisione della checkcheck listlistMetodo e attivitMetodo e attivitàà di rilevazione comune di rilevazione comune (aumenta il senso di (aumenta il senso di ““appartenenzaappartenenza””))Rende evidente le eventuali criticitRende evidente le eventuali criticitàà senza senza interferenze di interferenze di ““esterniesterni””Fornisce dati necessari per la Fornisce dati necessari per la pianificazione e il miglioramentopianificazione e il miglioramento

Esempi dei parametri rilevatiEsempi dei parametri rilevati

8,4

6,45,8 5,3 5,5

0123456789

decessi STEMI

20002001200220032004

Mortalitàintraospedaliera IMA

Standard = < 10 %

5,8 5,34,3

3,9

9,710

0

2

4

6

8

10

Tutti M F

20042003

Mortalità intraospedaliera STEMI

344 casi di STEMI: % pz. trattati con

terapia “riperfusiva”

Standard = > 50 %

30%

70%

ConservativaRivascRicanalizzazione

Verifica implementazione protocolliVerifica implementazione protocolli

Identificazione sottogruppi a maggior Identificazione sottogruppi a maggior rischiorischio

02468

101214161820

< 50 50-59 60-69 70-79 80-89 >90

MortalitMortalitàà per classi di etper classi di etàà

Pianificazione ulteriori

miglioramenti

79 9078

50

55

60

65

70

75

80

Tot noDM DM

Utilizzo di PTCA

6,36,7

6

9,38,5

2,6 2,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2003 2004 2005

% intra% 30 ggdifferenziale

MortalitMortalitàà per STEMI per STEMI –– % % --

TRASF. AD ALTRO IST. DI RIABILITAZIONE

I05027858

9TRASF. AD ALTRO IST. DI RIABILITAZIONE1924FF

I05041807

1TRASF. AD ALTRO IST. DI RIABILITAZIONE1937GM

I05041074

5ORDINARIA A DOMICILIO1914ELI05033903

6TRASF. AD ALTRO ISTITUTO PER ACUTI1928MM

I05031994

24ORDINARIA A DOMICILIO1910EFI05026337

Revisione “Interna” dei singoli casi

Utilizzo dei dati di Utilizzo dei dati di auditaudit

Dati di Dati di auditaudit

Valutazione e discussione nel Comitato Valutazione e discussione nel Comitato provincialeprovinciale

Proposte per eventuali modifiche al Proposte per eventuali modifiche al protocollo provincialeprotocollo provinciale

Aspetti cliniciAspetti clinici Aspetti di pianificazioneAspetti di pianificazione

Inizio facilitata

Basso rischio

Trombolisi

Alto rischio

Rischio molto alto: shock, età > 75 z., controindicazioni TrombolisiRischio alto: ST 5 derivazioni, reinfarto, BBS, pregresso CABG,EF > 40%, Killip > 2

PTCA facilitataPTCArescue

H senza emodin

Hub con emodinamica h 24

RischioMolto alto

Il protocollo 2000-2002 per STEMI che afferiscono ai presidi senza emodinamica

Dai dati di Dai dati di auditaudit conferma alle osservazioni conferma alle osservazioni cliniche di non adeguata risposta al cliniche di non adeguata risposta al

gruppo a maggior rischiogruppo a maggior rischio

Scarsa efficacia farmaci Lungo il tempoper effettuare PTCA 1^

Concordata modifica al protocolloConcordata modifica al protocollo

Aspetti clinici:

•Aumentare accesso diretto per PTCA 1^

•Per ridurre i tempi: concordato invio diretto con“salto” dell’ospedale di zona

Aspetti organizzativi

•Coordinamento con DEU/118

•Trasmissione ECG da parte del MET

Pianificazione acquisti

Pianificazione formazione

Protocollo trasmissione / Ricezione ECG

Cap. 5

Cap. 6

Cap. 8

Il protocollo 2005 per STEMI

Basso rischioAlto rischioRischioMolto alto

Inizio facilitata Trombolisi

PTCAprimaria

Rischio molto alto: shock, età > 75 z., controindicazioni TrombolisiRischio alto: ST 5 derivazioni, reinfarto, BBS, pregresso CABG,EF > 40%, Killip > 2, diabetici

Automedica Triage del pz.TrasmissioneECG (GSM)

PTCAfacilitata

PTCArescue

H senza emodin

Hub con emodinamica h 24 Centrale 118

Solo Guastallae C.Monti

AuditAudit provinciale provinciale –– limitilimiti--

Audit di tipo clinico mancano dati socio-economici

Alto dispendio di energieAlto dispendio di energieCentrato solo sulle cardiologieCentrato solo sulle cardiologie pz.ricoverati in altri reparti ?

UniformitUniformitàà di tempo richiesto per tutti i di tempo richiesto per tutti i casi indipendentemente da casi indipendentemente da percorso/esitipercorso/esiti i casi ad esito “inatteso” vanno ulteriormente valutati

Ritardo temporaleRitardo temporale

AuditAudit + Analisi SDO+ Analisi SDO

6,3 6,7

3,62,5

0

2

4

6

8

10

12

STEMI NSTEMI

AUDIT 2000AUDIT 2001AUDIT 2002Istogram. 3D 4SDO 2003SDO 2004

MortalitMortalitàà intraospedalieraintraospedaliera per tipo di IMA.per tipo di IMA.

6,36,7

6

9,3

8,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2003 2004 2005

% intra% 30 gg

MortalitMortalitàà per STEMI per STEMI –– % % --

Problemi e prospettiveProblemi e prospettive

Da valutare la capacitDa valutare la capacitàà dei Dipartimenti a dei Dipartimenti a sostenere stabilmente questi impegnisostenere stabilmente questi impegniValutare la possibilitValutare la possibilitàà di far entrare i risultati degli di far entrare i risultati degli auditaudit fra la fra la reportisticareportistica fornita dal livello aziendale fornita dal livello aziendale Aumentare la formazione degli operatoriAumentare la formazione degli operatori

Inserimento delle valutazioni cliniche documentate nelle relazioni di budget

Governo clinico Bilancio di missione

Il cerchio si completaIl cerchio si completa

1.1. AUDITAUDIT2.2. Analisi degli indicatoriAnalisi degli indicatori3.3. Individuazione delle criticitIndividuazione delle criticitàà4.4. Piano di miglioramento Piano di miglioramento

I rapporti col PS

Riflessioni sui risultati conseguiti. Inserire anche valutazioni dei

risultati clinici

Non solo produzioneNon solo produzione

Attività di governo clinico

CondivisioneCondivisione

ResponsabilizzazioneResponsabilizzazione

Partecipazione Partecipazione

Ruolo dei professionisti nelgoverno clinico

• Pianificazione

• Formazione

• Procedure generali

• Verifica risultati

• Miglioramento

Analisi del processo di cura Identificazione dei punti criticiDefinizione del “catalogo” dei nostri “prodotti”Definizione degli standard di prodotto

Analisi delle necessitàInserimentoMantenimento delle competenze

Organizzazione degli audit clinici

Proposte per risolvere criticitàCome affrontare nuove esigenze

DIAGRAMMA RADARDIAGRAMMA RADARU.O. cardiologia degenza U.O. cardiologia degenza -- Sez.Sez. di di CastelnuovoCastelnuovo MontiMonti

0

20

40

60

80

100DOLORE

F.C.

STATO CUTANEO

T.C.

SONNO VEGLIA

ATTIVITA' FISICA

SENSAZIONE DI FATICA

SAT.O2

ALIMENTAZIONE

IGIENE

Somministrazione allSomministrazione all’’ingresso ed alla dimissioneingresso ed alla dimissione

Facilmente leggibile e Facilmente leggibile e consultabile(colpo consultabile(colpo dd’’occhio)occhio)Applicabile a tutti i Applicabile a tutti i ricoveratiricoveratiUtilizza parametri Utilizza parametri oggettivi e dati soggettivioggettivi e dati soggettivi

caratteristichecaratteristiche

UtilizzoUtilizzo

I dati di ingresso e dimissione entrano in database ( I dati di ingresso e dimissione entrano in database (

possibilitapossibilita’’ di indicatori /evidenza di indicatori /evidenza criticitacriticita’’ ))

AuditAudit

Processi di miglioramentoProcessi di miglioramento

Risponde alla necessitRisponde alla necessitàà di rendere di rendere ““misurabilemisurabile”” il il

proprio operato professionaleproprio operato professionale

Valutazione attraverso punteggio Valutazione attraverso punteggio poliparametricopoliparametrico del risultato clinico su 735 del risultato clinico su 735

ricoveri in riabilitazione 2005ricoveri in riabilitazione 2005

17.376

21.587

0

5000

10000

15000

20000

25000

Ricovero Dimissione

+ 25 %