Diagnóstico rápido, auto-test y prevención post-exposición a las ITS

Pep Coll

Institut de Recerca de la Sida-IrsiCaixa

BCN Checkpoint

• ¿Cómo podemos diagnosticar más rápidamente las ITS?

• ¿Cómo podemos facilitar el diagnostico de ITS?

• ¿Es posible prevenir algunas ITS… sin preservativo?

• BCN Checkpoint, creado en el 2006, fue el

primer centro comunitario que introdujo la

prueba rápida del VIH en España

• POINT OF CARE TEST

DIAGNÓSTICO RÁPIDO

• Test rápido de sífilis • Ac treponémicos

• 20 minutos

• No válido si antecedentes de sífilis

DIAGNÓSTICO RÁPIDO

• DPP®

• Ac treponémicos y no treponémicos • 20 minutos

DIAGNÓSTICO RÁPIDO

• Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) • Clamidia y gonococo

• VHC

• VIH

• Resultados en 90 minutos

• GeneXpert®

OTRAS PCR

• PCR Multiplex • Clamidia y gonococo

• Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Trichomona vaginalis

• PCR úlcera genital • Herpes, Sífilis, LGV

Hepatitis B y C

• Prueba rápida de hepatitis B (HBsAg)

DIAGNÓSTICO RÁPIDO técnicas “clásicas” • Visualización en microscopio de campo oscuro de Treponema pallidum

DIAGNÓSTICO RÁPIDO técnicas “clásicas”

• Tinción de Gram de N. gonorrhoeae

DIAGNÓSTICO RÁPIDO técnicas “clásicas”

• Examen en fresco de Trichomonas

DIAGNÓSTICO RÁPIDO

PROS

• Tratamiento precoz

• Tratamiento etiológico

• Menor periodo de transmisión

• Notificación de contactos

• Menos pérdidas de seguimiento

• Mayor satisfacción del usuario

CONTRAS

• No disponibilidad

• Personal entrenado y disponible

• ¿Coste?

32.4

38.2

47.1

55.9

73.5

88.2

0 20 40 60 80 100

Partners can be notified sooner

I don’t need to worry while waiting for the lab result

I feel reassured I am OK

I don’t have to come back to the clinic on another day for medicine

I can get medicine today if needed

I can get my result today

% Guy R. CROI 2017

Patient Satisfaction about POC Testing

AUTO-TEST: AUTO-TOMA DOMICILIARIA (“Home sampling collection”)

https://sh24.org.uk/ (consultado 31/3/2019)

https://www.shl.uk/collecting_your_samples/blood_sample (consultado 31/3/2019)

https://www.shl.uk/collecting_your_samples/rectal_swab (consultado 31/3/2019)

20

DESIGN.

Blood

sample Serum Separating Microtainer 600µl, BD – stability 7 days

HIV1/2 4G 100µL Architect i4000, Abbott

HCV, HBsAg 95µL Architect i4000, Abbott

Syphilis Tp+RPR 5µL BioPlex 2200, Bio-Rad

Urine Uriswab, COPAN, Roche – stability 7 days

Anal swab Cobas PCR media, Roche – stability 12 months

Throat swab Cobas PCR media, Roche – stability 12 months

CT and NG swab Cobas 6800, Roche

MSM, advertised by dating apps and social media

≥ 2 partners in 12 months, HIV-, Not on PrEP

• Completed the inclusion questionnaire 12,758

• Eligible participants from Paris 4,220

• Included participants who ordered the first kit 2,051 (49%)

• Returned any samples 1,188 (58%)

• Returned complete kits 1,148 (97%)

H Delegreverie. CROI 2019. Seattle, WA. #49

“Think outside the box”

22

COMMUNICATION OF TEST RESULTS

Preference if negative results

56.2%

33.4%

10.4%

Preference if positive results

53.8%

39.5%

6.7%

e-mail

mail

text ”Please contact us”

call

doctor

H Delegreverie. CROI 2019. Seattle, WA. #49

AUTO-TEST

PROS

• Accesibilidad • Áreas sin clínicas de ITS

• Horarios restringidos

• Comodidad

• Confidencialidad

• Satisfacción del usuario

CONTRAS

• No disponibilidad

• Relación impersonal

• No posibilidad de counselling personalizado

¿Es posible prevenir algunas ITS… sin preservativo?

AB Prophylaxis for STIs: A New Strategy ?

JAMA 1943

Sulfathiazole was very effective: not a single case of chancroid in 450 men and a

single case of GC which proved to be refractory to treatment with sulfonamides

Diapositiva cortesía de Jean-Michel Molina, presentada en HIV Glasgow 2018

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

• Profilaxis antibiótica junto a la PEP para VIH

Doxycycline PEP in MSM

• HIV-negative high risk MSM

• Enrolled in the ANRS IPERGAY

Open-label extension study

• No contra-indication to Doxy

On Demand PEP with Doxycycline (200 mg, 24h after sex)

N=116

No PEP

N=116

* < 6 pills/week to limit AB exposure: Use of a median of 6.8 pills/month per pt

Visits: Baseline and every 2 months with serologic assays for HIV and syphilis and

PCR assays for CT and NG in urine samples, anal and throat swabs

Randomized Open-Label Trial

www.ipergay.fr

Molina et al Lancet ID 2018

¿Por qué Doxiciclina?

Ha sido utilizada con éxito para profilaxis de la enfermedad de Lyme,

Leptospirosis y enfermedad de Tsutsugamushi (Nadelman, NEJM 2001;

Takafuji, NEJM 1984; Twartz, JID 1982)

ECR realizado en 30 HIV+ HSH con antecedentes de sífilis:

Menos ITS (6 vs. 15) con Doxiciclina diaria (Bolan, Sex Trans Infect 2015)

Limitado uso de Doxiciclina en Francia para infecciones bacterianas

(principalmente usada para acné y profilaxis de malaria)

No resistencias conocidas a C. trachomatis y T. pallidum.

En Francia > 50-75% de N. gonorrhoeae con bajo nivel de resistencia a

Tetraciclinas

Diapositiva cortesía de Jean-Michel Molina, traducida, presentada en HIV Glasgow 2018

Incidence of Bacterial STI

Median follow-up of 8.7 months (IQR: 7.8-9.7): 73 subjects infected

45 in No PEP arm (incidence: 69.7/100 PY), 28 in PEP arm (incidence: 37.7/100 PY)

Hazard Ratio: 0.53 (95% CI: 0.33-0.85, p=0.008)

months 0 2 4 6 8 10

Cu

mu

lati

ve

pro

bab

ilit

y o

f fi

rst

ST

I

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

No at risk : No PEP

PEP

116

116

110

112

50

69

6

18

91

105

76

93

No PEP

PEP

Log-rank test p=0.007

71% of STIs were asymptomatic

Molina et al Lancet ID 2018

Incidence of Gonorrhea (ITT Population)

Median follow-up of 8.7 months (IQR: 7.8-9.7): 47 subjects infected

25 in no PEP arm (incidence: 34.5/100 PY), 22 in PEP arm (incidence: 28.7/100 PY)

Hazard Ratio: 0.83 (95% CI: 0.47-1.47, p=0.52)

months 0 2 4 6 8 10

Cu

mu

lati

ve

pro

bab

ilit

y o

f fi

rst

ST

I

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

No at risk : No PEP

PEP

116

116

112

114

64

71

9

19

103

109

92

97

No PEP

PEP

Log-rank test p=0.52

Molina et al Lancet ID 2018

Incidence of Chlamydia (ITT Population)

Median follow-up of 8.7 months (IQR: 7.8-9.7): 28 subjects infected

21 in no PEP arm (incidence: 28.6/100 PY), 7 in PEP arm (incidence: 8.7/100 PY)

Hazard Ratio: 0.30 (95% CI: 0.13-0.70, p=0.006)

months 0 2 4 6 8 10

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

No at risk : No PEP

PEP

116

116

112

114

68

84

9

22

102

111

93

105

No PEP

Log-rank test p=0.003

Cu

mu

lati

ve

pro

bab

ilit

y o

f fi

rst

ST

I

PEP

Molina et al Lancet ID 2018

Incidence of Syphilis (ITT Population)

Median follow-up of 8.7 months (IQR: 7.8-9.7): 13 subjects infected

10 in no PEP arm (incidence: 12.9 / 100 PY), 3 in PEP arm (incidence: 3.7 / 100 PY)

Hazard Ratio: 0.27 (95% CI: 0.07-0.98, p<0.05)

months 0 2 4 6 8 10

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

No at risk : No PEP

PEP

116

116

114

116

74

83

7

21

110

115

102

107

Cu

mu

lati

ve

pro

bab

ilit

y o

f fi

rst

ST

I

No PEP

PEP

Log-rank test p=0.04

Molina et al Lancet ID 2018

AB Resistance

N. gonorrhoeae

- Culture attempted in 28 cases of infection

- 9/28 samples (32%) yielded a positive culture

- Tetracycline resistance in 4 isolates, all in the no PEP arm

C. trachomatis

- Chlamydia isolation attempted in 22 anal and 2 oral swabs

- Culture positive in 5 (21%): All strains susceptible

Diapositiva adaptada cortesía de Jean-Michel Molina, presentada en HIV Glasgow 2018

Summary of Doxycycline PEP

Doxycycline PEP reduced the overall incidence of bacterial STIs by 47%

in MSM on PrEP (8.7 months of FU)

No effect on Gonorrhea but strong reduction (70-73%) in Chlamydia and

Syphilis incidence

Acceptable safety profile with mild/moderate GI AEs

Analysis of antibiotic resistance very limited

Impact on human microbiome not assessed

Long-term benefit of PEP remains largely unknown

Antibiotic prophylaxis for STIs NOT recommended

Additional studies to be conducted to assess benefit/risk ratio Diapositiva cortesía de Jean-Michel Molina, presentada en HIV Glasgow 2018

Use and Interest for

Doxycycline PEP among MSM

UK (Carveth-Johnson et al. Lancet HIV July 2018)

- Survey of MSM attending for PrEP at 56 Dean Street, London

- 8/106 (8%) have taken AB to prevent STIs (6 doxy, 2 unknown)

USA (C. Celum, personal communication, April 2018)

- Grindr survey in SF over 1300 MSM on PrEP or HIV positive

- High acceptability of PEP for STIs: 89% HIV+ and 86% PrEP users

France (September 2018)

- ANRS Prevenir PrEP Study in 1920 MSM in Paris

- Incidence of doxycycline prophylaxis use : 0.9% (12 cases)

Diapositiva cortesía de Jean-Michel Molina, presentada en HIV Glasgow 2018

¿Y si pudiéramos prevenir la gonorrea con Listerine®?

Sexually Transmitted Diseases October 2017

• El beso juega un papel importante en la transmisión de NG entre HSH • El beso sería responsable de casi 3/4 de infecciones • Incidencia de NG en orofaringe > recto o uretra • 1/3 de gonorrea rectal NO producida por sexo anal sin preservativo • NG en orofaringe = NG en saliva • Realizar solamente cribados de NG es poco probable que tenga un

impacto substancial • Un amplio uso de colutorios antibacterianos/antisépticos podría

reducir substancialmente la prevalencia de NG en HSH

Sex Transm Infect 2017

• GONE study • Clínica de Salud Sexual de Melbourne • 196 HSH PCR NG + • 58 cultivo NG + • Gargarismos con Listerine® o solución salina durante 1´

RESULTADOS

• Fosa tonsilar: • Grupo salino: 90% cultivo NG +

• Grupo Listerine®: 57%

(p=0.016)

• Orofaringe posterior: • Grupo salino: 70%

• Grupo Listerine®: 57%

(p=0.277)

Agradecimientos

• Jean-Michel Molina

• Josep Mª Llibre

• Equipo de BCN Checkpoint