Diagnosi prenatale diretta: riconsideriamo i

rischi

Luigi Filippo Orsini

Elementi del counselling prima della diagnosi prenatale

�Indicazioni�Possibilità delle indagini�Descrizione della tecnica

genetista

�Descrizione della tecnica�Rischi di complicazioni

•Generali •Legati alla procedura•Individuali

Rischi della diagnosi prenatale: falsi miti

•Il rischio di perdite fetali può superare il 10%•Il CVS è molto più rischioso della amniocentesi•In mani esperte la diagnosi prenatale non ha rischi•La diagnosi prenatale può causare malformazioni fetalifetali•La diagnosi prenatale può causare complicazioni ostetriche•La diagnosi prenatale è controindicata in caso di: perdite ematiche,fibromi,abortività,infezioni virali•La profilassi antibiotica riduce il rischio di perdite fetali

Perdite fetali totali*: villocentesi (CVS) transcervicale (TC), transaddominale (TA) e amniocentesi (AC) a confronto

Autori N Casi CVS TC % CVS TA % AC %

MRC (1991) 3248 9,0

Brambati (1991) 1194 15,5 16,5 -

Smidt-Jensen(1992) 3079 10,9 6,3 6,4

13,7

Smidt-Jensen(1992) 3079 10,9 6,3 6,4

Jackson (1992) 3999 4,0 4,1 -

Lippmann (1992) 2672 17,2 15,7 -

Borrell (1999) 1313 19,5 - 14,0

*Morti fetali e neonatali+ IVG tra casi randomizzati per la tecnica

Complicazioni della diagnosi prenatale

•Dolore dopo la procedura•Perdite ematiche o di liquido amniotico•Perdite ematiche o di liquido amniotico•Isoimmunizzazione Rh•Complicazioni ostetriche (?)•Difetti congeniti o altri danni fetali (?)•Perdita fetale

120

140

160

180

200

AMNIOCENTESI

CVS

Diagnosi Prenatali al Centro Aretusa(maggio 2005 – settembre 2013)

0

20

40

60

80

100

120

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (9 mesi)

Perdite di liquido amniotico dopo amniocentesi

• Incidenza:1-1,7% entro le prime 48 ore

• Management: conservativo (controllo di liquido, vitalità e crescita fetale)

• Prognosi: generalmente buona– Cessazione della perdita entro 7 giorni

– Ripristino del liquido amniotico entro 3 settimane

– Parto > 34 settimana

– Sopravvivenza perinatale >90%

• Esiti sfavorevoli:– Aborto, morte fetale o parto in epoca previtale

– Perdita cronica con oligo/anidramnios, difetti posturali, ipoplasia polmonare

Tabor: Lancet. 1986;1(8493):1287 - Gold : Obstet Gynecol. 1989;74:745 –Borgida : Am J Obstet Gynecol, 2000;183:937

Perdite fetali dopo amniocentesi in studi controllati

Autori Amniocentesi Controlli Differenza

% N % N %

Tabor (1986) 3,2 2302 2,2 2304 1Andreasen (1989) 2,3 1318 1,4 276 0,9Tongsong(1998) 1,8 2045 1,4 2045 0,4Tongsong(1998) 1,8 2045 1,4 2045 0,4Antsaklis (2000) 2,1 3696 1,5 5324 0,6Muller (2004) 1,12 3472 0,42 47004 0,7Seeds (2004) 1,68 11372 1,08 12097 0,6FASTER (2006) 1,0 3096 0,94 31907 0,06Kong (2006) 1,7 3465 0,8 1125 0,9Odibo (2008) 0,97 11695 0,84 39594 0,13

a second trimester amniocentesis will increase this risk by another 1%.

Early amniocentesis is not a safe early alternative to second trimester amniocentesisOne study compared transabdominal CVS with second trimester amniocentesis and Comparedwith secondtrimesterwith second trimester amniocentesis and

found no significant difference in the total pregnancy lossbetween the two procedures (6.3% versus 7%)

Comparedwith secondtrimesteramniocentesis, transcervical CVS

carries a significantlyhigher riskofpregnancyloss

procedure-related miscarriage rate of 0.5–1.0% for amniocentesis as well

as for chorionic villus sampling

Amniocentesis performed prior to 15 weeks had a significantly higher miscarriage rate than CVS and mid-trimester amniocentesis, and also increased the risk of talipesequinovarus. Amniocentesis should equinovarus. Amniocentesis should therefore not be performed before 15 + 0 weeks’ gestation. CVS on the other hand should not be performed before 10 weeks’ gestation due to a possible increase in risk of limb reduction defects

Fattori individuali influenzanti il rischio di perdite fetali dopo

diagnosi prenatale

•Età materna•Epoca gestazionale•Epoca gestazionale•Precedenti riproduttivi sfavorevoli•Perdite ematiche in gravidanza•Fibromi o malformazioni uterine•Numero di punture (> 2)

Probabilità di perdite fetali spontanee e caratteristiche demografiche materne

Da Hoesli e coll, Am J Med Genet, 100: 106, 2001

Probabilità di perdite fetali spontanee ed età gestazionale

2-3%

Da Hoesli e coll, Am J Med Genet, 100: 106, 2001

1%

Indicazioni alla diagnosi prenatale presso il Centro Aretusa

Indicazione Villocentesi(944)

Amniocentesi (370)

N % N %

Motivi personali 577 60,8 288 77,8Età materna > 35 aa 247 26,6 49 13,2Età materna > 35 aa 247 26,6 49 13,2Test di screening + 55 5,7 7 1,9Malformazione fetale 18 1,8 10 2,6Gravidanza PMA 13 1,3 5 1,3Altre indicazioni * 34 3,6 11 3,2*Genitore portatore di malattia genica o anomalia cromosomica, conferma di precedente diagnosi, test di paternità, indicazioni associate

Fattori specifici di rischio per perdite fetali dopo amniocentesi (da Papantoniou e coll, BJOG, 108,1053,2001: su 5030 gravidanze singole)

Fattore di rischio Perdite fetali %Nessuno 2,8

Età: 20-34 anni 2,5Età: 20-34 anni

Età > 40 anni2,5

5,1

Sanguinamentovaginaleprima dell’amniocentesi

6,5

Precedenti aborti o IVG 8

Women with leiomyomataare at an increased risk for second-trimester spontaneous abortion. Midtrimesteramniocentesis does not appear to further increase this risk.

The incidence of spontaneous abortion was 6.3% among the cases, 0.8% in the amnio-only controls, and 7.0% in the myoma-only controls.

The available evidence suggests the risk of vertical transmission through amniocentesis in vertical transmission through amniocentesis in women with hepatitis B and hepatitis C is not greatly increased. In contrast, the risk of vertical transmission of HIV appears to be increased through amniocentesis. Efforts should be made to avoid inserting the needle through the placenta in all cases.

Results Neither amniocentesis nor chorionic villus sampling was associated with severe pregnancy complications such as placental abruption or placenta praevia. Women in the amniocentesis group had a lower chance of normal delivery (OR ¼ 0.93, 95% CI 0.90–had a lower chance of normal delivery (OR ¼ 0.93, 95% CI 0.90–0.97), an increased risk of complications related to amniotic cavity and membranes (OR ¼ 1.15, 95% CI 1.06–1.24) and hypotonic uterine dysfunction (OR ¼ 1.12, 95% CI 1.06–1.18). The risks were higher for amniocentesis before 15 weeks of gestation. Women in theamniocentesis group were more often delivered by forceps or vacuum extractions (OR ¼ 1.11, 95% CI 1.03–1.19) and elective caesarean sections (OR ¼ 1.09, 95% CI 1.02–1.16). For the chorionic villus sampling group, no significant associations were found.

antibiotic prophylaxis does not reduce the risk of spontaneous reduce the risk of spontaneous

abortion within the 22nd week of gestation

Antibiotic prophylaxis before second-trimester amniocentesis reduced the risk of abortion and of rupture of the

membranes

0,03% vs 0,28%

However, there were several limitations to this trial, such as lack of follow-up until delivery, an unusually high rate of membrane lack of follow-up until delivery, an unusually high rate of membrane rupture within four weeks of the procedure, an unusually high rate of fetal death after membrane rupture (14 percent) in the control group, and the use of a single dedicated operator performing all procedures (raising the issue of reproducibility of the results). Thus, it is unlikely that the conclusions from the trial will change the standard of care, which is not to use antibiotic prophylaxis prior to amniocentesis

Follow up delle villocentesi eseguite presso il centro Aretusa (2008/2012)N.casi Parti a termine Parti < 37 sett Aborti

spontaneiDiagnosi dianomalie (IVG)

519 448 (93,8%)*

23 (4,8%)*

7 (1,4%)*

41

su 651 -1 morte - 1 morte -1 igroma 3 su 651 contatti

-1 morte neonatale in 20°giornata per erniadiaframmatica-1 epispadia

- 1 morte neonatale in 5°giornata per sepsi streptococcica

-1 igroma cistico (cariotipo normale)- discrepanzadi sviluppo (-2 sett)

3 malformazionirilevate al morfologico (1 cerebrale;1 gastroschisi;1 malf. complessa)

* Su 478 (519-41)

Follow up delle amniocentesi eseguite presso il centro Aretusa (2008/2012)N.casi Parti a termine Parti < 37 sett Aborti

spontaneiDiagnosi dianomalie (IVG)

113 96 (92,3%)*

7 (6,7%)*

1 (1%)*

9

su 218 1 toxoplasmosi 1 microcefaliasu 218 contatti

1 toxoplasmosi 1 microcefalia

* Su 104 (113-9)