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DIAGNOSI, MONITORAGGIO CLINICO E TIMING DEL PARTO DEL FETO IUGR Dott.ssa Danila Morano

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DIAGNOSI, MONITORAGGIO CLINICO E TIMING DEL PARTO DEL FETO IUGR

Dott.ssa Danila Morano

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Definizionesta,s,ca:dimensionicorporee(peso,lunghezza),perl’EG,inferioriadundeterminato“valore-soglia”(M-2DS,3°,5°,10°Cperl’EG)dellapopolazionediriferimento

Comesidefiniscelacrescitafetale?

Valutazioneauxologicatrasversale,prenatalebasatasucarteantropometrichefetali

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Valutazionedellacrescitafetale

Aumentarelasensibilitàdelladiagnosidirestrizionedicrescitafetale• principalefaPoredirischiopermortalitàfetale• associazioneconpatologiedell’etàadulta• l’iden,ficazioneprenataledeife,dibassopesoallanascitamiglioraglioutcomeneonatali

Aumentarelaspecificitàdelladiagnosidirestrizionedicrescitafetale• aumentailrischiodi: induzionedeltravaglio

tagliocesareopartopretermineiatrogeno

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Notiden0fiedasSGA

(n=573)

Iden0fiedasSGA

(n=681)

AdjustedOR

Adversefetaloutcome 67(11.7) 34(5.0) 4.1(2.5-6.8)

CerebralDamage 10(1.7) 7(1.0) 2.3(0.8-6-6)

HIEmoderate-severe 0 3

Intracranialhemorrhage 4 2

Cerebralpalsy 2 2

Mentalretarda,on 4 1

Severefetaldistress 34(5.9) 12(1.8) 4.5(2.2-9.0)

Apgarscore<4at5min 11 4

Neonatalconvulsions 3 3

UmbilicalpH<7 21 7

Fetalorinfantdeath 32(5.6) 17(2.5) 4.2(2.1-8.5)

S,llborn 20 6

Intrapartumdeath 0 0

Infantdeath 12 11LindqvistPG.UltrasoundObstetGynecol2005;25:258

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Misurazionedellalunghezzasinfisi-fondo

Sensibilità27%-80%

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Valutazionedellacrescitafetale:ilruolodell’ecografiaostetrica

1.  CorrePamisurazioneparametribiometrici

2.  Confrontoconvaloridiriferimentoecurvedicrescita

3.  CorrePadatazionedellagravidanza

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Valutazionedellacrescitafetale

1.  CorrePamisurazioneparametribiometrici

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Lowprofile LateflaGening

Campbelletal.Lancet,ii:1002,1971

Valutazionedellacrescitafetale

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2.Confrontoconvaloridiriferimentoecurvedicrescita

Valutazionedellacrescitafetale

Confrontotracrescitaindividualeecrescitanormale

lacrescitaèunavelocità!

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3%

97%

Barker E. Obstet Gynecol 2013

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Qualicurvedicrescita?Standardvs.Referencevs.Customizzate*  Standard:valoridiriferimentodellapopolazionesanaossiaconcrescitaoimale*  Reference:valoridiriferimentodellapopolazionegeneraleossiacrescitaosservata(possibilesoPos,madiFGR)*  Curvecustomizzate

Correzionepervariabiliindipenden,cheinfluisconosullacrescita?

→ gruppoetnico→ predisposizionegene,ca

→ sesso→ parità

→ faPoriambientali(es.al,tudine)

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Valutazionedellacrescitafetale

3.CorrePadatazionedellagravidanza

ü CRLfinoa65mmeBPDfino23mm(12seimane+5gg)sonoequivalen,

ü BPD>23mmèpiùaccuratodiCRL

CRL BPD

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Il CRL misurato tra 7 e 11 seimane ha unaaccuratezzadi±3-4giorninel95%deicasi.IlBPDmisuratofra12e16seimane(piùdi21mm)haun’accuratezzadi±3-4giorninel95%deicasi.

Lineeguida

Datazionedellagravidanza

QUALIVARIABILIBIOMETRICHE?

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Quindi….incasodiriscontrodirestrizionedicrescitafetaleallavalutazioneecografica:

1)  VerificarecorrispondenzatrabiometriaedEGanamnes,caadogniecografia

2)  SeEGevalutazionebiometricanoncorrispondono:valutaretuifaPorichepossonoaverinfluenzatolacrescitafetale

3)  Datarelagravidanzasullabasedell’ecografiaeseguitapiùprecocemente,ecomunqueentrolaprimametàdellagravidanza

4)  TeneresempreinconsiderazioneladatazioneecograficaunavoltaeffePuata.

5)  DifronteaunadiscrepanzatrabiometriaedEG:verificaresempreseèstataeseguitaunacorrePadatazioneu,lizzandotuiglielemen,disponibili

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SMALLFORGESTATIONALAGE(SGA)Defini,on:Es,matedFetalWeight(EFW)orAbdominalCircumference<10°cen,le

Todrosetal.EarlyHumanDevelopment1996;45:1

cons0tu0onal

abnormalplacentalfunc0on(IUGR)

malform/infec0ons

twins

HETEROGENEOUSPOPULATION

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SOGC,2013

RCOG,2013

SGAvsIUGR

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SGAvsIUGR

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EARLYANDLATEIUGR

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DIAGNOSIDIIUGR

COLLOQUIOINFORMATIVOCONLACOPPIA:cause,rischimaterni(Preeclampsia)efetali(mortalita’,morbidita’neurologica,svilupponeurocogni,vo,distressrespiratorio),monitoraggio,prognosi

•  ecocardiografiafetale• esamiinfeivologici

• cario,po

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MONITORAGGIO FETALE E

TIMING DEL PARTO

RISCHIO DI MORTE ENDOUTERINA

RISCHIO DI PREMATURITA’

DIAGNOSIDIIUGR

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SGAvsIUGR

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Interazionefeto-placenta

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Interazionefeto-placenta

Placenta(2000),21,SupplementA,TrophoblastResearch,14,S25–S30

Theextravilloustrophoblastcellsinvadeintotheuterinewallasfarasthefirstthirdofthemyometriumanditsassociatedspiralarteries,wheretheydisrupttheendotheliumandthesmoothmusclelayerandreplacethevascularwall.Thisresultsintheconversionofthenarrowcalibrearteriesintodistendeduteroplacentalarteries,therebyincreasingbloodflowtotheplacentaandallowinganadequatesupplyofoxygenandnutrientstothegrowingfetus.

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IUGRMONITORAGGIOCLINICO

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DOPPLER

uterine

umbilical

ABNORMALDOPPLER=IUGRNORMALDOPPLER=CONSTITUTIONALSGA

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SGAvsIUGR

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DOPPLERVELOCIMETRIAARTERIEOMBELICALI

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DOPPLERVELOCIMETRIAARTERIEOMBELICALI

resistenze placentari

flusso telediastolico

PI

PED

AED

AED

LaDopplervelocimetriadellearterieombelicalihasensibilitàespecificitàelevatenell’individuareife0cheandrannoincontroadesi0sfavorevoli

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RegressioneLinearedelPIdell’ArteriaOmbelicale:TrePaGerndiProgressione

Turan OM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-7.

–7 –14 –21 –28 –35 –42 –49 –56

–2

–1

0

1

2

3

4

5

6

7

Giorni prima del parto

PI arteria ombelicale:

Z-score

Insufficienza severa precoce

Insufficienza progressiva

3 DS Insufficienza lieve

Range di normalità

0

RegressioneLinearedelPIdell’ArteriaOmbelicale:TrePaGerndiProgressione

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ODDS RATIOS PER MORTALITÀ PERINATALE ED EMORRAGIA

CEREBRALE CORRETTA PER ETÀ GESTAZIONALE

Karsdorp VHM et al. Lancet, 1994; 344: 1664

PED AED RED

Mortalità perinatale 1.0 4.0 10.0

Emorragia cerebrale 1.0 2.6 5.0

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IUGRMONITORAGGIOCLINICO

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CEREBRO-PLACENTALRATIO

Reflectshypoxiainducedredistribu,onofbloodflowsMaybemoresensi,vetohypoxiathanitsindividualcomponents

GramelliniD,1992HershkovitzR,2000RozaS,2008FiguerasF,2014

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Theductusvenosus(DV)connectstheintra-abdominalpor,onoftheumbilicalveintothelezpor,onoftheinferiorvenacavajustbelowthediaphragm.Thevessel

isiden,fiedbyvisualizingthisconnec,onby2DimagingeitherinamidsagiPallongitudinalplaneofthefetaltrunkorinanobliquetransverseplanethrough

theupperabdomen.

IlDoPoVenoso

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IlDoPoVenoso

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Il Doppler del Dotto Venoso è un fattore predittivo di acidosi!

Ruolo nel timing del parto nello IUGR !

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IUGRMONITORAGGIOCLINICO

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Istmoaor,co

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SorveglianzaFetale

Doppler

CTG

Liquido Amniotico

STV < 3.5 msec a 26-29 sett !< 4 msec a 29-32 sett!

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PROFILASSI ANTI-RDS NEGLI IUGR: SI’

Modifica gli esiti a lungo termine degli esposti •  inficia la crescita post-natale, ma… •  riduce in modo significativo la sopravvivenza senza handicap

Amiya et al 2014 (review di studi osservazionali)

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PROFILASSI CON MGSO4 NEGLI IUGR: SI’

Riduce in modo significativo l’incidenza di handicap motorio e di paralisi cerebrale. DOSAGGIO: megli schemi di somministrazione che prevedono dose di attacco + dose di mantenimento. L’unica ad aver dato risultati significativi: 6g in 20-30 min + 2g/h per 12 ore.

Doyle et al 2009 (Cochrane database of systematic review)


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