diagnosi endoscopicadiagnosi endoscopica

Fausto ChiloviDivisione di Gastroenterologia

Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

19971997 ruolo dell’ruolo dell’ERCPERCP nella diagnosi della nella diagnosi della patologia delle vie biliari patologia delle vie biliari

gold standardgold standard

diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliaridiagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari

20062006 • • MRCPMRCP gold standardgold standard

•• ERCP ERCP diagnostica sediagnostica se

- non possibile MRCP - non possibile MRCP - - MRCP non diagnostica MRCP non diagnostica - - raccolta di tessuto raccolta di tessuto - - colangioscopia colangioscopia - - ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale

RMCP: accuratezza diagnosticaRMCP: accuratezza diagnostica

• dilatazione VBP 95% Wirsung 95%• pseudocisti 95%• calcoli 90%• colangite sclerosante 85%• DD lesione benigna/maligna 75% Bakish,NEJM, 1999

ERCP diagnostica ERCP diagnostica == MRCP MRCP

ERCP diagnosticaERCP diagnostica

• studi pubblicati• consuetudine Centri

30 -50% ERCP diagnostiche

ERCPERCP RMCPRMCP

specificità sensibilità

=

stenosi ilostenosi ilo

complicanze dell’ERCPcomplicanze dell’ERCP

• pancreatitepancreatite 6.7% (1 – 30%)6.7% (1 – 30%)• sanguinamentosanguinamento 2%2%• perforazioneperforazione 0.3%0.3%• colangite colangite < 1%< 1%• cardiopolmonaricardiopolmonari ;;

sedazionesedazione• mortalitàmortalità 0.4 – 1%0.4 – 1%

Freeman GIE 2001

< 1%< 1%

come si previene la pancreatite acuta da ERCPcome si previene la pancreatite acuta da ERCP strategiestrategie

• identificare i pazienti ad aumentato rischioidentificare i pazienti ad aumentato rischio• identificare i fattori legati alla procedura che identificare i fattori legati alla procedura che

aumentano il rischioaumentano il rischio• eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il

rischiorischio• eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficacieseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci• eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei

pazienti ad aumentato rischiopazienti ad aumentato rischio

• eseguire l’ERCP solo in presenza di indicazione eseguire l’ERCP solo in presenza di indicazione assolutaassoluta

ecoendoscopiaecoendoscopia ERCPERCP ++• raccolta tessutoraccolta tessuto• ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale• colangioscopiacolangioscopia• EUSEUS

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliaridiagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

assenza di massaassenza di massase massase massa

STADIAZIONE STADIAZIONE natura stenosi (FNA)natura stenosi (FNA)

NATURA STENOSI NATURA STENOSI stadiazionestadiazione

confrontoconfronto ERCP - EUS ERCP - EUS in ittero ostruttivoin ittero ostruttivo

50 pazienti50 pazienti sensibilità % specificità %

• • ERCP + biopsieERCP + biopsie 3636 100100

• • ERCP + brushingERCP + brushing 4747 100100

• • EUS (solo se massa)EUS (solo se massa) 4343 100100

se se npl biliarenpl biliare sensibilità %

• • ERCPERCP 7575

• • EUSEUS 2525

se se npl pancreaticanpl pancreatica

• • ERCPERCP 3838

• • EUSEUS 6060

Roesch et al, GIE 2004Roesch et al, GIE 2004

• raccolta tessutoraccolta tessuto• ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale• colangioscopiacolangioscopia

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliaridiagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

• ERCPERCP ++

• EUS EUS in assenza di massain assenza di massa

raccolta di tessutoraccolta di tessuto

Selected series reporting results of Selected series reporting results of biliary brush cytologybiliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary stricturesfor diagnosis of malignant biliary strictures

Authors Year No.pts No.ca TP Sen Sen Spe PPV NPV

Foutch 1991 30 17 6 33% 100% 100% 58% Lee 1995 149 106 40 37% 100% 100% 39% Ponchon 1995 204 127 45 35% 97% 96% 44%Pugliese 1995 94 64 35 54% 100% 100% 50% Glasbrenner 1999 78 57 32 56% 90% 94% 43% Mansfield 1997 43 41 17 42% 100% 100% 8% Jailwala 1999 133 104 31 30% 100% 100% 28% Macken 2000 106 62 35 57% 100% 100% 62%

Total 837 578 241 42%42% 98% 99% 43%

Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.

Selected series reporting results of Selected series reporting results of endobiliary forcepsendobiliary forceps biopsybiopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures for the diagnosis of malignant biliary strictures

Author Year No.pts No.Ca TP Sen Sen Spe PPV NPV

Kubota 1992 41 32 26 81% 100% 100% 75% Pugliese 1994 52 36 19 53% 100% 100% 48% Ponchon 1995 128 82 35 43% 97% 97% 41% Sugiyama 1996 45 31 25 81% 100% 100% 67% Schoefl 1997 103 58 38 65% 100% 100% 69% Jailwala 1999 133 104 48 43% 90% 94% 31%

Total 502 343 191 56%56% 97% 97% 51%

Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV, :negative predictive value.

• De Bellis e altri. Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary obstruction. GIEndoscopy 2003;58:176-82

• Siddiqui e altri. Comparison of ThinPrep and conventional smears in detecting carcinoma in bile duct brushing. Cancer 2003;99:205-10

• Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology 2004;15:80-6

• Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60:390-96

• Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10:1337-40

• Harewood et al. Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroent 2004; 99:1464-9

• Wight CO et al. Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Cytopathology 2004; 15:87-92.

• Nanneke T. et al. The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy as study design. GIEndoscopy 2005;61:T1223

1) ERCP con dimostrazione stenosi

2) Superamento stenosi con filo e cannula

3) Raccolta di bile sovrastenotica

4) Reinserimento filo guida5) Sfinterotomia di accesso

6) 1° spazzolato (in metanolo e non strisciato)

7) Dilatazione

8) 2° spazzolato (idem)

9) Biopsia (3 prese)

10) Stent plastica finale

11) Richiesta per istologo con notizie precise e dettagliate

raccolta di tessutoraccolta di tessuto

> sensibilità > sensibilità (( 64%) 64%)

• raccolta tessutoraccolta tessuto• ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale• colangioscopiacolangioscopia

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliaridiagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

• ERCPERCP ++

• EUS EUS in assenza di massain assenza di massa

ECOENDOSCOPIA INTRADUTTALEMinisonda 6 French

Canale largo

20 Mhz

ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale

fattibilita’: 98.2 - 99.2%fattibilita’: 98.2 - 99.2%pancreatite acuta lieve: 2-5%pancreatite acuta lieve: 2-5%

• MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000• INUI - J Gastroenterol 2000 • DOMAGK – Gut 2002• TAMADA- GIEndoscopy 2004• STAUROPOULUS – Endoscopy 2005

IDUSIDUS

BILIARY STENOSISBILIARY STENOSIS

Farrell R, Gastrointest Endosc 2002

ERCP+TS ERCP+TS+ IDUS

SENSIBILITASENSIBILITA’ 48.4%48.4% 90.3%*90.3%*

SPECIFICITA’ 100%100% 93.1%

VPP 100%100% 93.3%

VPNVPN 64%64% 90%*90%*

ACCURATEZZA 73.3% 91.64%*

TS = tissue sampling

MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCPMALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP

BILIARY STENOSIS

Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004 Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004

Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDDStudio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD

MRCP ERCP ERCP +

IDUS

DIAGNOSTIC IMAGE QUALITY 76% 88%CBD COMPLETE

VISUALIZATION 82% 94%DIFFERENTIATION

MALIGNANT/BENIGN 58% 76% 88%****

** P = 0.0047P = 0.0047

IDUS : STADIAZIONE

invasione vascolareinvasione vascolare

ACCURATEZZA: 92 - 100%

scadente la visualizzazione dell’arteria epatica e del scadente la visualizzazione dell’arteria epatica e del suo ramo sinistro (14-18 %)suo ramo sinistro (14-18 %)

Inui, J Gastroenterol, 2000

IDUS : STADIAZIONE

• metastasi linfonodali• metastasi a distanza

IDUS < a EUS

Menzel, Scand J Gastroenterol 2000

IDUS EUS

nature of the stenosis 89% 76%

resectability 82% 76%

Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000

BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGINBILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN

IDUS e EUSIDUS e EUS

• raccolta tessutoraccolta tessuto• ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale• colangioscopiacolangioscopia

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliaridiagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

• ERCPERCP ++

• EUS EUS in assenza di massain assenza di massa

Stenosi Calcolo o npl?

colangioscopiacolangioscopia

ERC/tissue samplingERC/tissue sampling alone and combined with POCScombined with POCS in the diagnosis of malignant bile duct strictures

All patients Accuracy Accuracy SensitivitySensitivity Specificity PPV Specificity PPV NPV NPV

ERC/tissue sampling 78.1% 57.9% 100% 100% 68.6%

ERC/tissue sampling+POCS 93.4%* 100%*100%* 86.8% 88.4% 100%*

**pp < < 0.050.05

Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. GIEndoscopy 2005;62:374-81GIEndoscopy 2005;62:374-81

inserimento finale stent plasticainserimento finale stent plastica

• ERCPERCP ++ brushing- biopsia brushing- biopsia++ ecoendoscopia intraduttale ecoendoscopia intraduttale++ colangioscopia colangioscopia

• raccolta tessuto• ecoendoscopia intraduttaleecoendoscopia intraduttale• colangioscopiacolangioscopia

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliaridiagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

• ERCPERCP + +

• EUS EUS in assenza di massain assenza di massa

EUS e FNA in stenosi VBPEUS e FNA in stenosi VBP

EUS sensibilità x npl %

specificità %

• • irregolarità dottiirregolarità dotti 8888 100100

• • > spessore VBP > 3mm> spessore VBP > 3mm 7979 7979

• • FNAFNA 4747 100100

40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo

Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004

• E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia

• EUS

US – TAC – MRCPUS – TAC – MRCP

stenosi coledocicastenosi coledocica

no diagnosino diagnosi

US – TAC – MRCPUS – TAC – MRCP

ittero ostruttivoittero ostruttivo

VB dilatate ?VB dilatate ? massa ?massa ?massa ?massa ?

E.R.C.P. + prelievo tess.

IDUS colangioscopi

a EUS

candidato candidato chirurgicochirurgico

EUS + FNA / CT + FNAEUS + FNA / CT + FNA

resecabileresecabile non resecabilenon resecabile

terapia palliativaterapia palliativachirurgiachirurgia

sìsì nono

nono nonoIttero

epatocellulare

sìsìsìsì

stenosi ilostenosi ilo

IDUS : STADIAZIONEIDUS : STADIAZIONE

invasione del parenchima pancreaticoinvasione del parenchima pancreatico

ACCURATEZZA: 93 - 100%

Tamada,Gut 2002