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Diagnosidicarie LaScuoladiMedicinaDentaledell'UniversitdiGinevradefiniscel'odontoiatriaconservativacome"l'insiemedeiprocedimenticliniciattiallaconservazionedeidentinaturaliealmantenimentodellalorofunzione,nell'otticadipreservaresialasaluteoralesiaquellageneraledelPaziente". Gliobiettividell'odontoiatriaconservativasono: Laprevenzioneelasalvaguardiadell'integritdell'organodentale Iltrattamentocurativoeilrisanamento Ilrestaurodeitessutiperduti Ilmantenimentodellostatodisalutedentale. Quindi anche in odontoiatria conservativa si avr, come in ogni altra brancamedica, una fase diagnostica,seguitadaunaterapeuticaedinfineunafasedimantenimentoecontrollo.Ladiagnosipuesseredefinitacomeilprocessocheportaallaidentificazionediunamalattiaattraversol'analisideisegni,deisintomi,dell'anamnesidelpazienteedeirisultatidegliesamidilaboratorio. L'OMS definisce la lesione cario sa come "un processo patologico esterno, localizzato, che insorge dopol'eruzionedeldenteecomportaunrammollimentodeitessutiduriconconseguenteformazionedicavit". Eziologicamente la carieunamalattia infettiva,quindideterminatadaun fattoremicrobico che l'agentecausale scatenante. Sappiamo che essa trasmissibile negli animali da esperimento. caratterizzata da unaprogressivadistruzionedeitessutidurichecomprendesiaunadecalcificazionedellacomponentemineralesiaunaproteolisidellacomponenteorganica,conconseguentecavitazione.IldiagrammadiKeyesdel1960mostral'interazionedeitrefattorideterminantiperl'insorgenzadellalesionecariosa: Ilterrenorecettivo(l'ospite) Icarboidratidelladietachefungonodasubstrato Imicrorganismi. Classificazionedellacarie Inletteraturatroviamodiversitipidiclassificazionichepermettonodidescrivereilprocessocarioso.Traquestipossiamo annoverare: anatomopatologica, topografica, sintomatologica, clinica, radiografica.Daunpuntodivistaprettamenteoperativoleclassificazionipiimportantisonoquellaclinicaequellaradiografica. Classificazioneanatomopatologica Cariedellosmalto Daun puntodi vista anatomopatologico la carie dello smalto sipresentamacroscopicamente a livellodellesuperficiliscecomeunachiazzabiancastra,opaca,chepuevolvereincavitazioneoppurepigmentarsi.A livello di solchi e fossette lo smalto interessato presenta un aspetto di colore bruno (aree scure), spessodifficilmente valutabile clinicamente per quanto riguarda l'evoluzione verso la formazione di cavit, coneventuale coinvolgimento della dentina sottostante. La valutazione microscopica delle lesioni carioseinteressantilesuperficiliscedellosmaltomostraunandamentodiformatriangolare(sezionedicono)conapicerivoltoversoladentina.Alivellodeisolchi,invece,lalesionestessapresentasemprelaformadiuntriangolo,mal'apiceinquestocasoorientato esternamentementre la base della demineralizzazione si localizza verso il substrato dentinale. Inentrambe le situazioni, e soprattutto nel caso di lesioni iniziali, la superficie esterna risulta essereapparentemente intatta,rendendodifficileper l'operatoreunaprecisavalutazionedelrealeapprofondimentoversoitessutisottostanti. Cariedelladentina La carie dentinale, dal punto di vistamacroscopico, viene classicamente e scolasticamente suddivisa in due

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forme: Unaforma"acuta",progressiva,arapidaevoluzione,tipicadellelesioniattivedeidentigiovaniconaspetto

dicolorebiancogiallastroobrunastro,diconsistenzamolle. Una forma "cronica" o carie arrestata, frequente nel dente adulto e con andamento evolutivo lento.

Presentaun colorebrunonerastroeuna consistenzapidurae secca rispettoalla carieattivadeldentegiovane.

Dalpuntodivistaclinicooperativoladistinzionedeiduetipidicariedentinalenonmodifical'approcciorigorosodicompletaeliminazionedeltessutopatologicodurantelapreparazionecavitaria. Microscopicamentelacariedelladentinapresentaunapeculiareformaconicaconl'apicedellazonad'invasionerivoltoindirezionepulpare.Alcuniautorisuddividonointrefasidistinteilprocessodiprogressionedellacarie: faseI demineralizzazionefaseII cambiamentodicolore faseIII invasionebattericaLo schema di Carlier del 1954 descrive schematicamente le 5 zone caratteristiche della carie dentinale,distinguendo,indirezionecoronoapicale,unaporzionepiesterna"disorganizzata",unasottostantecostituitadadentina"rammollita",un livellodi"invasionebatterica"e,ancorapi inprofondit,unazona"trasparente"con iniziale obliterazionedei tubulidentinali che precede l'ultimaporzione,quella "dura", indice di reazionepulpare. Lalesionecariosadentinalevienequindiconsiderataunprocessopatologicovitalenelqualesialternanofasidialterazioniregressiveefenomenireattivi. Classificazionetopografica Esistonoduetipidiclassificazionitopograficherelativeallelesionicariose.LaprimaepiconosciutaquelladiBlack.All'internodellaclassificazionediBlacksitrovaunaprimadistinzionetracariecoronaleecarieradicolare.Lacariecoronalevienepoiulteriormentesuddivisain5gruppi. Classe1 Depressionianatomiche,solchiefossettedeidentiposteriori

SolchieforamiciechideidentianterioriClasse2 CavitprossimalidimolariepremolariClasse3 Cavitprossimalidiincisiviecaninisenzacoinvolgimentodell'angoloincisivoClasse4 CavitprossimalidiincisiviecaniniconinteressamentodiunangoloincisivoClasse5 CavitinteressantiilterzogengivalevestibolareolingualedituttiidentiA completamento delle classiche 5 classi stata inoltre aggiunta successivamente anche una classe VI checontempla le cavit sulla sommit delle cuspidi dei posteriori e sulmargine incisivo dei denti anteriori. LasecondaclassificazionetopograficaquellapirecentementepropostadaMounteHumenel1998; le lesionivengonoclassificateinbaseallalocalizzazioneealledimensioni.Inbaseallalorolocalizzazionelelesionicariosevengonodistintein: Posizione1 SolchiocclusalideglielementiposterioriesuperficiliscedeglianterioriPosizione2 Superficiinterprossimali,puntidicontattoPosizione3 TerzocervicaleeradiciesposteAbbinataallaposizionesiconsideraancheladimensione: Size1 Piccoledimensioni,minimocoinvolgimentodelladentinaSize2 Mediedimensioni,coinvolgimentomoderatodelladentina

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Size3 Grandidimensioni,interessamentoimportantedelladentinaSize4 Lesionimoltoestese,conperditamassivadistrutturadentariaClassificazionesintomatologica Lacarieinizialedellosmaltosipresenta: Asintomatica Conareescurepigmentateneisolchi Conzonebiancastrelattescentisullesuperficilisce,soprattuttointerprossimali. Nelle lesioni interprossimali pu essere riferito fastidio dovuto a sensazione da corpo estraneo, ristagno oirritazionedelparodonto(possibilesanguinamentodellapapillagengivale). La carie conclamatadelladentinapresentauna sintomatologiapievidente cheorientanelladiagnosiper lecaratteristichedeldoloredentinale: Provocatodastimoliesogeni Localizzato(ilpazienteriesceariferireconunacertaprecisionelazonaincuihafastidio) Immediato(cessarapidamentedopostimolazione) Nonvariaconilvariaredeltipodistimolazione Nonclassificabilesecondounascaladiintensit Lacarieconclamatadelladentinapresentaunasintomatologiainrispostaa: Stimolazionemeccanica(comemasticazioneospazzolamento) Stimolazionechimica (classicamentecibidolcioacidi.Presenzadidolorecon"eco"diapparentemaggiore

duratadopol'applicazionedellostimolo) Stimolazionetermica.

Classificazioneclinica Laclassificazioneclinicasecondo iprofessoriBaumeeHoltzdellaScuoladiMedicinaDentaledell'UniversitdiGinevrabasatasulgradodipenetrazionedellacarieedistingue5livelli. Carieiniziale Senza cavit, interessa solo lo smalto, conaspettodimacchiabiancastra, ruvidae

gessosa;l'unicareversibileconlafluorazioneCariesuperficiale Superalagiunzionesmaltodentinale,quindiiniziaadinvadereladentinaCarieprofonda SiestendeinprofonditinteressandoilcorpodentinaleCariepenetrante Determina una reazione da parte dell'organo pulpodentinale con formazione di

dentinaterziariaCarieperforante ComportaesposizionepulpareClassificazioneradiograficaLadiagnosiradiograficapermettediconvalidarequellaclinicaobiettiva.Inbasealquadroradiograficoottenutoconradiografieinterprossimali(obitewing)sipossonoclassificarelelesionicariose,secondoMarthalereLutz.Schemaesplicativodellaclassificazioneradiograficadellacarie. D0 Assenzadiradiotrasparenza D1 Radiotrasparenzacheinteressalametesternadellosmalto D2 Radiotrasparenzacheinteressametesternaedinternadellosmalto D3 Radiotrasparenzacheinteressalametesternadelladentina D4 Radiotrasparenzacheinteressalametinternadelladentina

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Dalpuntodivistaclinicooperativodasottolinearecomel'immagineradiograficatendaasottostimarelarealeestensionedelprocessocarioso inatto.Secondoalcuniautori lavalutazionediagnosticadelle lesioniDOe04sarebbelapiaffidabile,mentrele01,02e03presenterebberounaminorecoincidenza(510%)traprofonditradiologicaeclinica. Diagnosidicarie Ladiagnosidicariepuesseresuddivisaindiagnosidipresenza,diagnosidiattivitediagnosidirischiodicarie. Diagnosidipresenza Ladiagnosidipresenzasibasafondamentalmentesull'esameobiettivoestrumentale. Esameobiettivo L'esame obiettivo classico prevede l'osservazione diretta delle superfici accessibili previa corretta pulizia,asciugaturaeilluminazionedellestesse;consigliabilel'utilizzodiunsistemaingrandente. Una corretta separazione tramite cuneo interdentale pu favorire l'ispezione della zona interprossimale dicontattotraduedentiadiacenti.Scopodell'esameobiettivosarquellodivalutarelacolorazionedellosmaltoediindividuarelapresenzadicavitaperteconinteressamentodentinale. Esamestrumentale L'esamestrumentalemodernocontempladifferentimetodichediagnostiche;allatradizionaleesplorazioneconspecillo ed esame radiografico si possono affiancare tecniche pi sofisticate ed evolute quali latransilluminazione,laconduttanzaelettricaelafluorescenzalaser.L'obiettivoquellodivalutarelapresenzadicarie interprossimaliedeventualmentedellecarienascosteocclusali (hiddencaries)nellequali lapresenzadismaltoocclusalemacroscopicamenteintattonascondeungimarcatointeressamentodelladentinasottostante.Taliinsidioselesionicariosesarebberopresenti,secondoalcuniautori,nel1050%degliadolescenti. Specillo L'utilizzodispecillimoltoappuntitialivellodisolchiefossettepotrebbe,secondoalcuniricercatori,crearedellecavitazioni iatrogene irreversibili in aree dove lo smalto solamente demineralizzato e quindi ancorapotenzialmenterecuperabile.Secondoalcuniautori,considerando ladifficoltdistandardizzare lapressionediutilizzo e il rischio di cavitazione iatrogena, sarebbe pi opportuno utilizzare specilli sottili non appuntitisolamente per una delicata valutazione del grado di durezza della dentina a livello radicolare, evitando lesuperficiocclusalieprossimali. Transilluminazione La transilluminazione una tecnica abbastanza diffusa, indicata per le zone interprossimali, soprattuttoanteriori. basata sul fenomeno per cui i raggi luminosi che attraversano i tessuti dentari alterati vengonomodificatiediconseguenzalalesionecariosasimanifestacomeunamacchiascurabenvisibile. Conduttanzaelettrica Basata sul principio che la conduttivit elettrica del dente cambia durante la demineralizzazione anche consuperficiemicroscopicamente intatta, questa tecnica viene utilizzata per la diagnosi di carie delle superficiocclusali(carieocclusalinascoste).

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Fluorescenzalaser un'evoluzionemodernadelletecnichedidiagnosidicarie,soprattuttoocclusali.Vieneutilizzata latecnologialaserper lavalutazionedellesuperficiocclusalial finedidiagnosticareprecocementesia ledemineralizzazionichelecarie"nascoste.L'irradiazioneluminosadiundiodolaseralivellodellasuperficieesaminatadeterminalafluorescenza del tessuto dentale alterato. Tale fenomeno viene rilevato dallo strumento e, grazie a unfotoconduttoreeaundispositivoelettronicodivalutazione,rielaboratoetrasformato inunrisultatonumericovisualizzabilesuldisplay: ValoridaOa13 AssenzadicarieValorida14a24 CariedellosmaltoValori>25 CariedelladentinaEsameradiograficotradizionaleedigitale L'esame radiografico tradizionaleodigitale risulta fondamentaleperuna correttadiagnosi, soprattuttoper lelesioni interprossimali. Alcuni autori asseriscono che l'assenza di un esame radiografico ben eseguito pucomportarelamancatadiagnosidell'80%dellelesionipresenti.Leradiografiehannounruolofondamentalesiaper ladiagnosi cheper la valutazionedecisionale circa lanecessitdi intervento: lapresenzadiuna lesionedentinale evidente radiograficamente impone la necessit di intervento, mentre in caso di mancataindividuazione della stessa potrebbe essere pi indicato un trattamento di prevenzione in attesa di unasuccessivarivalutazioneadistanza.Daunattentoesamediunaradiografia interprossimalesipossonoricavaremoltepliciinformazioni,tracui: Presenzadicarieinterprossimalieocclusali Valutazionedeirapportitracarieetessutopulpare Quantitdidentinaresidua Volumedellacamerapulpare(poteredentinogenetico) Adattamentomarginaledeirestauri,presenzadidebordamenti Recidivacariosa Tartaro. Diagnosidiattivit La valutazione dell'attivit della lesione cariosa pu essere effettuata prevalentemente in base all'analisi delcoloreedellaconsistenzadeltessuto: A livello di smalto si possono osservare macchie biancastre, demineralizzate, che sembrerebbero

rappresentaredelle lesioni attive;oppure zonepi scureebrunastre in casodi lesionequiescenteoarrestata.

A livellodidentina lapresenzadiun tessutochiaro,molleesensibile indicherebbeuna lesioneattiva,mentreunacolorazionepiscuraeunamaggioredurezzaaccompagnatadainsensibilitstarebberoadindicare una lesione a progressione ridotta o arrestata. Nella porzione radicolare avrebbe, secondoalcuniautori,minoreimportanzalacolorazionedelladentina,mentrelapresenzaditessutorammollitosarebbeindicecertodilesioneattiva.

Taledistinzione incarieattivaoarrestata sembraancoraunavoltaavereun'importanza relativadalpuntodivistaclinicooperativoenonmodifical'approcciorigorosodicompletaeliminazionedeltessutopatologico. Diagnosidirischiocarie Ifattoriprincipalidelrischiodicariepossonoessereriassuntineiseguentitrepunti: Predisposizionedell'ospite(igiene,saliva,fluoro,familiarit)

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Presenzadibatteriacidogeni Tipodialimentazione(carboidrati). Lavalutazionedelrischiodicarienell'ambitodiunapproccioconservativomodernohal'obiettivodi: Indirizzaremisurepreventiveindividualiperipazientiadaltorischio. Individuareipazientiabassorischioperritardareitempideirestauri,evitandointerventinonnecessari.Tali finalit corrispondono esattamente ai principi fondamentali della moderna odontoiatria conservativaminimamenteinvasiva:evitareoritardarel'esecuzionedelrestauro.Iparametriprincipalidellavalutazionedelrischiodicariesono: DMFscore Etestatodisaluteorale Testmicrobiologici Flussosalivareepoteretampone Livellidifluorazione Igieneorale Dietaeabitudinialimentari. IlDMFscorevieneconsideratotraipiimportantiparametrieriguardal'esperienzadicariedelsoggetto. D(Decayed) numerodidenticariatiM(Missed) numerodidentipersiF (Filled) numerodidentiotturatiLa valutazione del rischio di carie pu essere suddivisa in tre fasi principali: anamnesi, esame clinico e testmicrobiologicisalivari. Anamnesi. Deve considerare le condizioni economicosociali, i problemi di salute generale, l'eventuale assunzione difarmaci,leabitudinialimentari,l'educazioneallasalutedentale,leabitudinidiigieneorale. Esameclinicoeradiografico. Deve valutare l'esperienza di carie (DMF), l'aspetto e la localizzazione delle lesioni, i precedenti trattamentirestaurativi,lanecessitditrattamentoortodonticoel'igieneorale.Lalocalizzazionepifrequentedellelesionicariose riguarda le superficiocclusalied interprossimali.Lapresenzadi lesioniattive lingualio interessantigliincisivieicaniniinferioristarebbeadindicarelapresenzadifattoriadelevatorischiodicarie. Testmicrobiologici. Sonoutilipermonitorare ilrischiodicarie (concentrazionediStreptococcomutans), ilconsumodicarboidrati(concentrazione salivare dei lattobacilli), il potere tampone della saliva. I testmicrobiologici salivari hannoacquisitooggiunruolodiprimaria importanza inambitodiagnosticoepreventivo. Iprincipaliepidiffusitestmicrobiologici salivari riguardano le concentrazioni dello Streptococco mutans e dei lattobacilli e il poteretampone della saliva. La concentrazione salivaredello Streptococcomutans rappresenta ilparametro pi affidabileper lavalutazionedelrischiodicarie.Laconcentrazionedi100.000permIvieneconsiderataunvalorecriticoperdefinireunpazienteadaltorischio.Concentrazionimaggioridi100.000/mlsonoindicativedirischiodicarie.Un risultato positivo (per esempio, bassi livelli di Streptococcomutans) sembrerebbe avere un valoreprognosticosuperiorerispettoadunrisultatonegativo.UnpazienteconbassilivellidiStreptococcomutansavrridottaprobabilitdiformarecarie,mentreun'elevataconcentrazionediStreptococcomutansnonrappresentadipersunparametrosufficienteperunsicurosviluppodicarie.Laconcentrazionesalivaredeilattobacillipudareindicazionirelativea: Contenutodicarboidratinelladieta

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Livellodiigieneoraleeconsumodizuccheri Presenzadiotturazioniinfiltrateedilesionicarioseattive. Tutto ci correlabileaunpotenziale rischiodi sviluppodi carie. Il livelloelevatodi lattobacilli, comeunicoparametro,nonconsideratoaffidabileper laprevisionedicarie.Infine lavalutazionedelflussosalivareedelpoteretamponedellasalivacompletailquadrodeitestsalivari,purconsiderandocheilphsalivarecomeunicoindice non in grado di evidenziare i soggetti a rischio.Dall'analisi globale di tutte le informazioni e i datidisponibiliottenutinelletrefasiinizialisiricavailprofilodirischiodicariedelpaziente,fondamentaleaffinchlarisoluzione del problema eziologico possa precedere la fase di riabilitazione. L'eliminazione e il controllo deifattoridirischiodovrebberosempreprecederequalsiasitrattamentorestaurativo. Ilrestauro,infatti,deveessereconsideratocomeunariparazionedeitessutienonuntrattamentodellamalattiacariosa. Obiettivideitestmicrobiologicisalivari: Prevenzionedellacarieedellamalattiaparodontale Diagnosiprecoce Individuazionedeipazientiarischio Valutazionedell'attivitdellamalattia Verificadell'efficaciadeltrattamento Valoreprognostico Verificadellacollaborazionedelpaziente(regimedieteticoeigieneorale) Classidirischio Sipossonocosdistinguere3classidirischio: Soggettinonarischio Soggettiabassorischio Soggettiadaltorischio Perisoggettinonarischiononprevistoalcuntrattamento. Perisoggettiabassoeadaltorischioconsigliatalacorrezionedellecondizionidirischioconmisurepreventivespecificheemiratesulpazienteesuifattoripredisponenti. Lecondizionidirischioelevatopossonoessereidentificatein: Presenzadipatologiesistemichepredisponenti Assunzionedifarmacicheriduconoilflussosalivare Dietariccadizuccheri Igieneoralescadente Assenzaassolutadifluoroprofilassi ElevateconcentrazionisalivaridiStreptococcomutanselattobacilli Ridottoflussosalivareepoteretampone Diagnosirecentedilesionicariosecavitate Presenzadilesionicariosealivellodellesuperficilingualiodegliincisiviinferiori. Sonoconsideratiabassorischio ibambinichenonpresentanonessunanuovacarieocarie inizialenell'ultimoannoegliadulticonnessunanuovacarieocarieiniziale. Sono considerati, invece, ad alto rischio ibambini chepresentanodueopi carienuove, inizialio ricorrentinell'ultimoanno,odueopidelleseguenticondizioni: Solchiefossetteprofonde Cariorecettivitelevatainfratelliegenitori Precedenticarie,solchiefossette Carieinetinfantileprecoce Frequenteesposizioneaglizuccheri

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Flussosalivareridotto Igieneoralecarente Controlliperiodiciirregolari Inadeguataesposizionealfluoro Radiotrasparenzeprossimali.Adaltorischiovengonoinoltreconsideratigliadulticontreopicarienegli

ultimi3anni,odueopidelleseguenticondizioni: Solchiefossetteprofonde Precedentidicarieimportantionumerose Frequenteesposizioneaglizuccheri Flussosalivareridotto Igieneoralecarente Controlliperiodiciirregolari Inadeguataesposizionealfluoro. Terapia Perquantoriguarda lasuccessiva fase terapeutica,gineglianni '80si iniziasottolineare l'importanzadiuntrattamento causale della patologia cariosa da anteporre a qualsiasi altro intervento di terapia conservativatradizionale.Dopoladiagnosidipresenzaedellostatodiattivitsipuprocederedirettamenteconilrestaurodelle lesioni non attive, mentre in caso di lesioni ancora attive sarebbe opportuno intraprendere subitoprocedureatteall'arrestodellestesseedeseguiresoloinunsecondotempoirestauridefinitivi: Lesioninonattive:restauro Lesioniattive:procedureperarrestarelelesioniesuccessivamenteirestauri. Peragireefficacementesull'attivitdellelesionicarioseindispensabileindividuarnelecause,semprelegateaitre fattori principali: placca batterica, dieta e terreno recettivo, e quindi concentrare l'attenzione sull'igieneorale, suicambiamentidieteticie sulla fluorazioneeprevenzione.Dalpuntodivista terapeuticounmodernoapproccioallacarieespostodaalcuniautoriprevedeper isoggettiabasso rischio il trattamentodelle lesioniinterdentali solo quando, sulla radiografia, sia evidente un interessamento del terzo esterno della dentina enessunrestauroa livellodisolchiocclusalipigmentati inassenzadiradiotrasparenzadelladentina.Perquantoriguarda l'approccioclinicoallacariedeisolchi l'AmericanDentalAssociation(JADA,SpecialSupplement,1995)consiglia: Pazienteabassorischio: Inpresenzadisospettodidemineralizzazioneprevenzione+controllo Incasodicavitazionerestaurominimale In presenza di sospetto di aggravamento del rischio di carie procedure protettive e preventive

(sigillanti,fluoro,igiene,dieta). Pazienteadaltorischio: Sospetto di demineralizzazione della dentina (occlusale) senza conferma clinica o radiografica

sigillaturaconeventualeaperturadeisolchi Presenzadicarieconclamata(diagnosiclinicae/oradiografica)restauro Rinforzocostantedeipresididiprevenzioneperridurreilrischiodicarie Controlliperiodicipersonalizzati(16mesi).