Diabete tipo 2 - Prescrizione dell'esercizio fisico

Corso Regionale Medicina dello Sport

Dicembre 2012

Valutazione funzionale e Valutazione funzionale e prescrizione dell’esercizio fisico in prescrizione dell’esercizio fisico in

soggetti portatori di patologie cronichesoggetti portatori di patologie croniche

IL DIABETE TIPO 2IL DIABETE TIPO 2

Dott. Stefano BianchiMedico Chirurgo Specialista in Medicina dello SportASL 3 Toscana

U.O.U.O.MedicinMedicin

a a dellodelloSportSport

U.O.U.O.MedicinMedicin

a a dellodelloSportSport

PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO:

IL DIABETE TIPO 2

OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIOOMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO

Increzione glucagone

Glicogenolisi epatica

Gluconeogenesi epatica

Glicogenosintesi

Trasporto intracell di Glucosio

Lipogenesi e Lipolisi

Increzione insulina

Glicogenolisi epatica

Gluconeogenesi epatica

Glicogenosintesi

Beta ossidazione FFA con

produzione corpi chetonici

INSULINA (post prandiale e post attività fisica)

CONTROINSULARI (digiuno e attività fisica)


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OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIOOMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIO


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OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIOINTERMEDIO

Azione Azione insulinainsulina: attività di tipo : attività di tipo ANABOLICOANABOLICO. Viene secreta . Viene secreta dal pancreas endocrino allo scopo di immagazzinare principi dal pancreas endocrino allo scopo di immagazzinare principi nutrizionali che possano essere poi riutilizzati nutrizionali che possano essere poi riutilizzati successivamente (nel post prandiale) o reintegrare le scorte successivamente (nel post prandiale) o reintegrare le scorte utilizzate (nel post attività fisica). utilizzate (nel post attività fisica).

Siti di azioneSiti di azione di insulina: di insulina:MUSCOLOMUSCOLO (miocita): favorisce principalmente entrata (miocita): favorisce principalmente entrata glucosio e di glucosio e di AA con produzione di glicogenoAA con produzione di glicogeno

ADIPEADIPE (adipocita): favorisce entrata A.G. e glicerolo e (adipocita): favorisce entrata A.G. e glicerolo e glucosio con produzione di trigliceridiglucosio con produzione di trigliceridi

FEGATOFEGATO (epatocita): favorisce entrata glucosio con (epatocita): favorisce entrata glucosio con produzione di glicogenoproduzione di glicogeno


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OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO OMEOSTASI GLICEMICA E METABOLISMO INTERMEDIOINTERMEDIO

INSULINAINSULINA: Ormone proteico prodotto dalle : Ormone proteico prodotto dalle cellule betacellule beta delle delle isole di Langherans (pancreas endocrino), formato da isole di Langherans (pancreas endocrino), formato da due catene di AA (catena A di 21 AA e catena B di 30 AA) unite da due ponti (catena A di 21 AA e catena B di 30 AA) unite da due ponti solfuro. E’ stata la prima proteina di cui si è conosciuta l’esatta solfuro. E’ stata la prima proteina di cui si è conosciuta l’esatta sequenza aminoacidica. Viene sintetizzata nei microsomi delle sequenza aminoacidica. Viene sintetizzata nei microsomi delle cellule beta come cellule beta come PRE-PROinsulinaPRE-PROinsulina (11500 D), poi trasformata in (11500 D), poi trasformata in PROinsulinaPROinsulina (9000) ed infine scissa ed immagazzinata nei granuli (9000) ed infine scissa ed immagazzinata nei granuli di secrezione come di secrezione come INSULINA + Peptide C. Dato il suo esiguo PM circola liberamente (senza Dato il suo esiguo PM circola liberamente (senza carrier)carrier)


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DIABETE: alterazione del metabolismo intermedio ed in : alterazione del metabolismo intermedio ed in particolare dell’ omeostasi glicemica a seguito di particolare dell’ omeostasi glicemica a seguito di

1) insufficiente increzione di insulina da parte del pancreas 1) insufficiente increzione di insulina da parte del pancreas endocrinoendocrino2) insufficiente azione della stessa nelle cellule bersaglio2) insufficiente azione della stessa nelle cellule bersaglio3) combinazione di entrambe3) combinazione di entrambe


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O.M.S. 1980O.M.S. 1980: :

IDDMIDDM o TIPO ITIPO I o diabete dell’età giovanilediabete dell’età giovanileNIDDMNIDDM o TIPO IITIPO II o diabete dell’età maturadiabete dell’età matura

Classificazione poco precisa perché alcuni pazienti con IDDM non sono giovani e simulano caratteristiche del tipo II, così come alcuni con NIDDM necessitano di terapia insulinica

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE


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American Diabetes American Diabetes AssociationAssociation (1997) : (1997) :


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Nel caso di Nel caso di deficit di produzione dell’ insulina deficit di produzione dell’ insulina ((diabete tipo 1diabete tipo 1), le ), le conseguenze sono principalmente una carenza nell’utilizzazione conseguenze sono principalmente una carenza nell’utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti per cui si ha un aumento della del glucosio da parte dei tessuti per cui si ha un aumento della glicemia (glicemia (iperglicemiaiperglicemia).). Nonostante questo esubero, mancando lo stimolo ormonale Nonostante questo esubero, mancando lo stimolo ormonale anabolico l’organismo si comporta come fosse perennemente in anabolico l’organismo si comporta come fosse perennemente in digiuno (digiuno (stato catabolicostato catabolico). Vengono quindi mobilizzate le ). Vengono quindi mobilizzate le proteine, i grassi e il glicogeno e viene attivata la glicogenolisi e proteine, i grassi e il glicogeno e viene attivata la glicogenolisi e la formazione di corpi chetonici (la formazione di corpi chetonici (iperglicemia e chetosiiperglicemia e chetosi))

EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI


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Nel caso invece di Nel caso invece di deficit dell’ azione periferica di insulina deficit dell’ azione periferica di insulina ((diabete tipo 2diabete tipo 2), le conseguenze sono una iperproduzione della ), le conseguenze sono una iperproduzione della stessa (stessa (iperinsulinemiaiperinsulinemia) con difficoltà nell’ utilizzazione del ) con difficoltà nell’ utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti.glucosio da parte dei tessuti.Si ha quindi tendenza ad una Si ha quindi tendenza ad una iperglicemiaiperglicemia pur senza lo stato pur senza lo stato catabolico.catabolico. L’ aumento dell’ insulina circolante ha degli effetti negativi sulla salute, oltrechè determinare un progressivo sfiancamento delle cellule che la producono con il rischio di aggiungere all’ iperglicemia le conseguenzelegate alla sua carenza, simili a quelle già descritte

EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI


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CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

A.D.A (più usati):

Glicemia a digiuno normale < 100.

La condizione intermedia tra la normalità ed il diabete viene definita alterata omeostasi glicemica (IGH)alterata omeostasi glicemica (IGH) o pre diabete e comprende l’ alterata glicemia a digiuno (IFG) cioè glicemia tra 100 e 125 e/o Hb glicata tra 5.7% e 6.4% e/o l’alterata tolleranza al carico di glucosio (IGT) cioè glicemia dopo due ore da OGTT tra 140 e 199

Condizione di diabete mellito se uno o più tra questi quattro1) Glicemia a digiuno ≥126 2) Glicemia dopo due ore da OGTT > 200.3) Hb glicata > 6.5%4) Classici sintomi di iperglicemia (poliuria, polidipsia, perdita

di peso) o di crisi iperglicemica


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CLINICACLINICA

TIPO 1: mancato accrescimento, infezioni ricorrenti, poliuria (per effetto osmotico della glicosuria), polidipsia, polifagia (per stato catabolico), riduzione peso (per stato catabolico), astenia, sintomi della chetoacidosi come disidratazione, nausea, anoressia, dolori addominali, vomito, poliuria, alito fruttato


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CLINICACLINICA

TIPO 2: sintomi anche assenti per molto tempo o comunque molto sfumati. In genere infezioni ricorrenti ed al massimo lieve poliuria (glicosuria in genere se la glicemia supera i 200, oppure anche più alta in caso di nefropatia diabetica con riduzione di UFG). L’esordio nella quasi totalità dei casi avviene dopo i 30 anni ed in modo lento e graduale, talvolta solo con le complicanze. Normalmente non vi è polifagia, astenia e chetoacidosi perché non siamo di fronte un deficit assoluto di insulina, a meno che non siamo nella fase terminale della malattia (esaurimento delle cellule β) oppure in situazioni di particolare stress (es infezioni in atto, interventi chirurgici, terapie farmacologiche).


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DIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIADIABETE TIPO 2: EPIDEMIOLOGIA

Riguardo a questa patologia, l’ OMS parla di unaRiguardo a questa patologia, l’ OMS parla di unavera e propria epidemia mondiale. vera e propria epidemia mondiale.

Il diabete tipo 2 rapIl diabete tipo 2 rappresenta percentualmente circa il 90% dei casi di tutte le forme di diabete. nel 1985 vi erano nel 1985 vi erano 30 milioni30 milioni di diabetici tipo 2 nel mondo di diabetici tipo 2 nel mondonel 1995: nel 1995: 135 milioni135 milioniNel 2001: Nel 2001: 177 milioni177 milioniattualmente:attualmente: 285 milioni 285 milioni (21.000 nuovi casi al giorno)(21.000 nuovi casi al giorno)Nel 2030: si prevedono Nel 2030: si prevedono 438 milioni438 milioni


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Dal momento che la patologia è in genere inizialmente Dal momento che la patologia è in genere inizialmente asintomatica, la prevalenza nella popolazione risulta asintomatica, la prevalenza nella popolazione risulta sicuramente sicuramente sottostimatasottostimata rispetto a quella reale. rispetto a quella reale. La sua presenza andrebbe sempre ricercata nelle persone La sua presenza andrebbe sempre ricercata nelle persone sovrappeso, sedentarie e che presentano uno o più sovrappeso, sedentarie e che presentano uno o più componenti della sindrome metabolica. componenti della sindrome metabolica. L’ incidenza della malattia aumenta anche con l’età.L’ incidenza della malattia aumenta anche con l’età.

Nel recente STUDIO IGLOO (italiano):Nel recente STUDIO IGLOO (italiano):In persone di età di 55 anni con uno o più fattori di rischio, In persone di età di 55 anni con uno o più fattori di rischio, 1 su 51 su 5 aveva il diabete tipo 2 senza saperlo aveva il diabete tipo 2 senza saperlo


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In In USAUSA il il 10%10% della popolazione tra 20 e 80 anni ha il diabete della popolazione tra 20 e 80 anni ha il diabete tipo 2 e di questi il tipo 2 e di questi il 25%25% non sa di averlo. Sempre in USA, il non sa di averlo. Sempre in USA, il 33%33% di coloro nati dopo il 2000 lo svilupperanno nel futuro, di coloro nati dopo il 2000 lo svilupperanno nel futuro, per arrivare al 50% in coloro che appartengono a razze per arrivare al 50% in coloro che appartengono a razze geneticamente a rischio.geneticamente a rischio.

In In ITALIAITALIA ci sono attualmente ci sono attualmente 3 milioni3 milioni (4.9%) di persone con (4.9%) di persone con diabete tipo 2 diagnosticato, diabete tipo 2 diagnosticato, 1 milione1 milione (1.6%) di persone con (1.6%) di persone con un diabete tipo 2 misconosciuto e un diabete tipo 2 misconosciuto e 2.6 milioni2.6 milioni (4.3%) di (4.3%) di persone con problemi di controllo glicemico. In totale più del persone con problemi di controllo glicemico. In totale più del 9%9% della della popolazione è quindi interessata a forme di insulino popolazione è quindi interessata a forme di insulino resistenza resistenza e/o iperglicemia più o meno stabilee/o iperglicemia più o meno stabile

In In ASIAASIA in pochi anni si è arrivati al in pochi anni si è arrivati al 7.6%7.6% della popolazione della popolazione con diabete di tipo 2 (saranno il con diabete di tipo 2 (saranno il 9.1%9.1% nel 2030). nel 2030).


IL DIABETE TIPO 2


Il numero di persone con diabete tipo 2 è quindi in veloce crescita sia Il numero di persone con diabete tipo 2 è quindi in veloce crescita sia come incidenza che come prevalenza e questo sia nei paesi avanzati come incidenza che come prevalenza e questo sia nei paesi avanzati che nei paesi che hanno iniziato da poco il loro sviluppo economico. che nei paesi che hanno iniziato da poco il loro sviluppo economico. Questo è legato ai due principali fattori eziopatogenetici: Questo è legato ai due principali fattori eziopatogenetici: ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE (si mangia di più e peggio) e (si mangia di più e peggio) e STILE DI VITASTILE DI VITA (aumento (aumento della sedentarietà).della sedentarietà).


IL DIABETE TIPO 2

DIABETE: COSTIDIABETE: COSTI

Il costo in Italia del diabete è circa il Il costo in Italia del diabete è circa il 6.65% della spesa della spesa sanitaria complessiva, con un costo pro capite dei pazienti sanitaria complessiva, con un costo pro capite dei pazienti che è più che è più del doppiodel doppio rispetto alla media nazionale. rispetto alla media nazionale. In caso di complicanze microvascolari, il costo pro capite In caso di complicanze microvascolari, il costo pro capite dei pazienti sale a dei pazienti sale a 2.6 volte2.6 volte (rispetto al costo senza (rispetto al costo senza complicanze). complicanze). In caso di complicanze macrovascolari il costo sale a In caso di complicanze macrovascolari il costo sale a 3.5 3.5 voltevolte. . In caso di entrambe a In caso di entrambe a 4.7 volte

Attualmente si hanno Attualmente si hanno 4 milioni4 milioni di morti all’anno a causa di morti all’anno a causa del diabete o delle sue complicanzedel diabete o delle sue complicanze


21IL DIABETE TIPO 2

Il genoma umano è stimato in circa 30.000 geni ed è stato selezionato in un’era (50.000 – 10.000 A.C.) in cui l’attività fisica era fondamentale per la sopravvivenza (cacciare).

Altrettanto fondamentale era anche la capacità di adattarsi ai momenti di scarsità di approvvigionamento stoccando le scorte energetiche nei momenti viceversa di introito alimentare.

DIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemiaDIABETE TIPO 2, il perché di questa epidemia


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Questo corredo genetico determinante l’anatomia e la fisiologia di base e quindi la capacità endocrino metabolica di adattarsi alle diverse condizioni ambientali è rimasto praticamente immutato nel corso degli ultimi 10.000 e risulta pertanto molto più efficace nel far fronte a situazioni di attività fisica e di digiuno, piuttosto che di sedentarietà e di abbondanza.



21IL DIABETE TIPO 2

Soprattutto negli ultimi 50 anni si è assistito ad un profondo cambiamento dello stile di vita della maggior parte della popolazione umana, caratterizzato da notevole sedentarietà e da una continua disponibilità di cibo ad elevata componente calorica, situazione quindi diametralmente opposta rispetto a quella che ha selezionato il genoma. Sono pertanto aumentate esponenzialmente le persone sottoposte ad una situazione a cui l’ organismo non riesce ad adattarsi in modo efficace in termini di conservazione della salute



21IL DIABETE TIPO 2


Cordain et al. (2002) hanno calcolato che l’uomo cacciatore di 50.000 anni fa aveva un dispendio energetico quotidiano di 72Kj/Kg in più rispetto ad un adulto medio contemporaneo di un paese industrializzato, equivalente circa ad una camminata di 20 Km per un individuo di 70 Kg

Ruff et al (1993) avevano già calcolato che la robustezza dell’ossatura dell’uomo e la quantità di tessuto muscolare dell’uomo di 50.000 anni fa erano superiori a quella dell’uomo moderno


21IL DIABETE TIPO 2


L’ inattività fisica e l’eccesso di introito calorico (quindi anche l’eccesso di grasso corporeo) risultano la principale causa di una situazione endocrino metabolica che è spesso destinata a diventare una potenziale e significativa fonte di patologia.

Le conseguenze di ciò sono la grande diffusione di quelle che si definiscono la “moderne malattie croniche” (in particolare, malattie cardiovascolari e diabete tipo 2, ma anche etp colon retto ed altre) in cui, appunto, sia la componente dell’ alimentazione che quella della sedentarietà giocano un ruolo molto importante.

La sedentarietà pertanto non può essere considerata una condizione di semplice “normalità”, ma una vera e propria causa di malattia


21IL DIABETE TIPO 2


Studio PASSI sulla popolazione Toscana, del 2010:solo il 33.5% della popolazione svolge attività fisica in quantità non inferiore a quanto raccomandato per la prevenzione e/o cura delle moderne malattie croniche


IL DIABETE TIPO 2

DIABETE TIPO 2 - EZIOPATOGENESIDIABETE TIPO 2 - EZIOPATOGENESI


IL DIABETE TIPO 2

Come detto, questa patologia è dovuta ad una combinazione di insulino-resistenza periferica (in particolare, nel tessuto muscolare) e di insulino-deficienza assoluta (inadeguata produzione). L’ importanza di una o dell’altra componente varia da caso a caso, anche se in genere prevale nettamente la prima almeno nella maggior parte della durata della malattia (peptide C circolante maggiore di 1 ng/ml).

La maggior parte dei soggetti affetti, infatti, NON ha bisogno della terapia insulinica

DIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESIDIABETE TIPO 2: EZIOPATOGENESI


IL DIABETE TIPO 2


In più dell’ 80% dei casi il diabete tipo 2 è associato ad un

aumento dell’ adipe viscerale, che rappresenta la principale

causa di insulino resistenza periferica per una sorta di feed back negativo nei confronti del continuo accumulo

di scorte energetiche.

Lo stesso aumento del grasso viscerale crea tra l’altro anche i

presupposti per altri elementi di rischio cardiovascolare (oltre aquelli legati alla insulino resistenza e alla

iperglicemia) riuniti in quella che viene definita sindrome metabolica.


IL DIABETE TIPO 2


Oltre alla quantità di adipe viscerale, nel diabete tipo 2 è

coinvolta comunque anche una componente genetica multifattoriale ed infatti difetti nella risposta periferica

all’ insulina o nella secrezione della stessa sono spesso

presenti in familiari di soggetti con diabete tipo 2, anche se non caratterizzati da aumento del grasso viscerale


IL DIABETE TIPO 2

Sindromemetabolica

Diabete tipo 2

aumento adipe viscerale, insulino resistenzaaumento adipe viscerale, insulino resistenzaperiferica, dislipidemia, ipertensione, iperglicemia,periferica, dislipidemia, ipertensione, iperglicemia,

stato pro infiammatorio e procoagulativo, stato pro infiammatorio e procoagulativo, aumento del rischio cardiovascolareaumento del rischio cardiovascolare



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SINDROME METABOLICASINDROME METABOLICADefinizione Definizione O.M.S.:Presenza di:Presenza di:1) insulino resistenza ed alterazioni della glicemia basale o post 1) insulino resistenza ed alterazioni della glicemia basale o post prandiale + prandiale + 2) ipertensione (≥2) ipertensione (≥140/90) + 140/90) + 3) ipertrigliceridemia (3) ipertrigliceridemia (≥ 150) o basse HDL ≥ 150) o basse HDL < 35 in ♂ e 39 in ♀) < 35 in ♂ e 39 in ♀)

+ + 4) obesità centrale (BMI > 30 o rapporto vita/fianchi > 0.9 in ♂ 4) obesità centrale (BMI > 30 o rapporto vita/fianchi > 0.9 in ♂

e 0.85 in ♀) + e 0.85 in ♀) + 5) microalbuminuria5) microalbuminuria

Definizione Definizione Gruppo di Studio Europeo dell’insulino resistenza::Tre o più traTre o più tra1) BMI > 30 o circonferenza addominale > 102 in ♂ e 88 in ♀1) BMI > 30 o circonferenza addominale > 102 in ♂ e 88 in ♀2) Glicemia a digiuno > 1102) Glicemia a digiuno > 1103) PA 3) PA ≥ 130/85≥ 130/854) Trigliceridemia ≥ 1504) Trigliceridemia ≥ 1505) HDL 5) HDL < 40 in ♂ o < 50 in ♀< 40 in ♂ o < 50 in ♀


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INSULINO RESISTENZAINSULINO RESISTENZA (definizione): (definizione):

Condizione clinica o sperimentale in cui l’ insulina Condizione clinica o sperimentale in cui l’ insulina esercita un effetto biologico inferiore a quello esercita un effetto biologico inferiore a quello atteso. atteso.

Può coinvolgere tutti i tessuti (fegato, muscolo Può coinvolgere tutti i tessuti (fegato, muscolo scheletrico, adipe) o solo uno di questi (es scheletrico, adipe) o solo uno di questi (es muscolo); può inoltre coinvolgere tutti i processi muscolo); può inoltre coinvolgere tutti i processi biologici di cui si occupa l’insulina (metabolismo biologici di cui si occupa l’insulina (metabolismo glicidico, protidico, lipidico) o solo uno di questi (in glicidico, protidico, lipidico) o solo uno di questi (in genere quello glicidico, con minor effetto genere quello glicidico, con minor effetto ipoglicemizzante)ipoglicemizzante)


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Valutazione della Valutazione della insulino resistenza perifericainsulino resistenza periferica in ordine in ordine decrescente di specificità ma crescente di facilità esecutiva :decrescente di specificità ma crescente di facilità esecutiva :

- Clamp euglicemico iperinsulinemico- Clamp euglicemico iperinsulinemico- Test glucoso e.v. (IVGTT)- Test glucoso e.v. (IVGTT)- Test insulina e.v. (ITT)- Test insulina e.v. (ITT)- Test soppressione insulinica (somatostatina + insulina + - Test soppressione insulinica (somatostatina + insulina + glucoso)glucoso)- Insulinemia a digiuno e indice H.O.M.A.- Insulinemia a digiuno e indice H.O.M.A.


IL DIABETE TIPO 2

Esami più semplici di valutazione di Esami più semplici di valutazione di insulino resistenzainsulino resistenza periferica periferica

(con alcune limitazioni e quindi di affidabilità non elevata):(con alcune limitazioni e quindi di affidabilità non elevata):

1) Insulinemia a digiuno1) Insulinemia a digiuno

2)2) Indice Indice H.O.M.A. (Homeostasis Model Assessment). (Homeostasis Model Assessment). Può essere anche un segno precoce di rischio del diabete 2 e Può essere anche un segno precoce di rischio del diabete 2 e precedere anche di molto tempo la comparsa della patologia: precedere anche di molto tempo la comparsa della patologia:

glicemia a digiuno (mMoli x L) x insulinemia a digiuno (mUI x L) glicemia a digiuno (mMoli x L) x insulinemia a digiuno (mUI x L) 22.5 22.5

a c.n. va tra a c.n. va tra 0.23 e 2.5.0.23 e 2.5. Se i valori sono superiori a 2.5 si parla di insulino resistenza. Se i valori sono superiori a 2.5 si parla di insulino resistenza. Se la glicemia è misurata in mg/100ml il denominatore è 405 e Se la glicemia è misurata in mg/100ml il denominatore è 405 e

non 22.5non 22.5


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IPERGLICEMIA Capacità di Capacità di uptake del uptake del glucoso da glucoso da parte dei parte dei tessuti tessuti bersagliobersaglio

GeneticaAdipe viscerale (-)Attività fisica (+)CapillarizzazioneCapillarizzazione (+)Glicemia (-)FFA circolanti (-)Fumo (-)Farmaci

risposta insulinodipendente (sempre attiva) e insulinoindipendente(soprattutto in attività fisica e digiuno)

RISPOSTA PERIFERICA alla IPERGLICEMIARISPOSTA PERIFERICA alla IPERGLICEMIA


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RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIARISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIA

La risposta all’ insulina ed in generale della capacità di uptake del glucoso negli organi bersaglio (in particolare tessuto muscolare) a seguito di modificazioni glicemiche è fisiologicamente e continuamente variabile e la sua entità può dipendere da molti fattori.

I fisiologici meccanismi regolatori sono strutturati in modo tale da aumentare rapidamente l’efficienza della risposta quando c’è maggiore bisogno (attività fisica, digiuno, ecc) e da diminuirla quando invece il corpo è in una situazione di abbondanza (riposo, molta disponibilità di cibo, sovrappeso)

Questa modificazione della risposta è estremamente rapida (ore) nel caso di digiuno/cibo ma risulta abbastanza veloce (pochissimi giorni) anche riguardo alla attività fisica


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RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIARISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIA

Un ruolo determinante nella risposta periferica all’ insulina lo riveste il GRASSO VISCERALE, che è l’adipe dei visceri, della zona addominale e dei fianchi. Il grasso corporeo è infatti suddivisibile in:

1) GRASSO ESSENZIALE (nel midollo osseo, polmoni, milza, fegato, SNC, intestino). Risulta essere circa il 3% del peso tot in uomini e 12% nella donne. Queste percentuali corrispondono ai valori minimi compatibili con uno stato di salute

2) GRASSO VISCERALE O DI DEPOSITO (nel sottocute e nei dintorni dei visceri a scopo protettivo). Risulta essere circa il 12% del peso tot in uomini e 15% nella donna.


IL DIABETE TIPO 2

Viene considerata una situazione di eccesso di grassoviscerale quella caratterizzata da

> 22% di massa grassa corporea in sesso maschile> 30% di massa grassa corporea in sesso femminile

oppure una circonferenza addominale

> di 102 cm nel sesso maschile > di 88 cm nel sesso femminile

oppure un rapporto oppure un rapporto circonferenza vita/fianchi

> 0.9 nel sesso maschile0.9 nel sesso maschile> 1 nel sesso femminile1 nel sesso femminile


IL DIABETE TIPO 2

Il grasso viscerale non rappresenta infatti un semplice deposito ma un vero e proprio organo endocrino. Un aumento della quantità del grasso (TRG) negli adipociti

a questo livello crea:

1) aumento dei FFA in circolo che competono con glucoso a livello di adipociti e miociti e quindi creano insulino resistenza per minor capacità di uptake glucoso

2) stress endoplasmico con liberazione di citochine tipo leptina, adiponectina, resistina, IL-6, TNF α, PAI 1, IL-E, PCR, fibrinogeno. Questo rilascio a sua volta crea

a) stato proinfiammatorio e procoagulativo (fattore di rischio CV)

b) riduzione della vasodilatazione microvascolare con riduzione della capillarizzazione e tendenza all’ ipertensione

c) modulazione del segnale insulinico periferico post recettoriale (mediatori IRS – 1, IRS - 2 e P – 3kinasi) con insulino resistenza generalizzata ma in particolare a livello del tessuto muscolare.


IL DIABETE TIPO 2

RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIARISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA – FISIOLOGIA

Oltre al grasso viscerale, altro importante modulatore della risposta periferica all’insulina ed in generale della capacità di uptake del glucoso cellulareè rappresentato dalla attività fisica (contrazione muscolare), che creanel miocita sia in modo diretto (attivazione enzimatica) che indiretto (regolazione della trascrizione genica) un aumento del trasporto di glucoso


IL DIABETE TIPO 2

RISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIARISPOSTA PERIFERICA ALL’ INSULINA - FISIOLOGIA

Sia in topi (Seider er at, 1982) che in uomini sani (Heath et al, 1983) è stato dimostrato il veloce adattamento della risposta insulinica ad una condizione di attività fisica così come ad una condizione di sedentarietà.

In particolare Kovisto et al (J. Clin. Invest. – 1993; 4:1623-31) hanno dimostrato già nel lavoro “Mechanismo of enanched insulin sensitivity in athletes. Increased blood flow, muscle glucose transport protein (Glut – 4) concentration and glicogen synthase activity” un AUMENTO del 32% dell’ indice della sensibilità insulinica legata alla attività fisica e misurata con il clamp euglicemico iperinsulinemico che si mantiene fino a 72 h post esercizio


IL DIABETE TIPO 2

Una eventuale situazione di protratta insulino resistenza periferica legata in modo variabile a

1) fattori genetici2) aumento del grasso viscerale

3) mancanza di attività fisica

costringe per lungo tempo il pancreas endocrino ad un surplus di secrezione di insulina per provare a mantenere una corretta omeostasi glicemica, con il risultato di un progressivo sfiancamento delle cellule β che alla fine può portare anche ad un deficit quasi totale di produzione di insulina.

EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2


IL DIABETE TIPO 2

Da un punto di vista eziopatogenetico, quindi, nel diabete tipo 2 si sommano

progressivamente con il tempo le conseguenze della

1) insulino resistenza periferica con conseguente iperinsulinemia

2) successiva iperglicemia e talvolta, ancora più oltre, a quelle legate al

3) deficit assoluto di insulina

EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2


IL DIABETE TIPO 2

EZIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2

CONSEGUENZE DELLA INSULINO RESISTENZA1) Aumento della produzione di insulina per mantenere l’

omeostasi glicemica (iperinsulinemia)

CONSEGUENZE DELLA IPERINSULINEMIA1) Vasodilatazione continua con disfunzione endoteliale e

quindi una alterazione del sistema nitrergico (NO) con tendenza allo sviluppo di ipertensione

2) Aumento della ritenzione di Na con tendenza allo sviluppo di ipertensione

2) Aumento spessore pareti miocardiche (ipertrofia Vsx) e spessore miointimale carotideo

3) Aumento tono simpatico4) Aumento mortalità CV indipendentemente dai fattori di

rischio tradizionali


IL DIABETE TIPO 2

CONSEGUENZE DELLA IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA

1) Glucotossicità con

- Disfunzione mitocondriale con riduzione dell’ ATP cellulare, delle proteine di fusione e dell’ossidazione lipidica. Si ha tendenza alla deposizione lipidica intracellulare e alla riduzione delle fibre muscolari di tipo I (sarcopenia), tra l’ altro le più sensibili all’azione dell’ insulina, con ulteriore peggioramento della insulino resistenza- Disfunzione citoplasmatica- Aumento dei radicali liberi


IL DIABETE TIPO 2

CONSEGUENZE DELLA IPERGLICEMIA IPERGLICEMIA:

2) Glicazione proteine delle pareti vasali con microangiopatia e alterazione endoteliale

3) Aumento del livello di TRG in VLDL (dislipidemia) con produzione di LDL piccole e dense da parte con produzione di LDL piccole e dense da parte del fegato, caratterizzate elevati livelli di del fegato, caratterizzate elevati livelli di apolipoproteine B, più aterogene a parità di valori apolipoproteine B, più aterogene a parità di valori di LDL circolanti perché tendono a passare più di LDL circolanti perché tendono a passare più facilmente a livello della parete arteriosa. Questo facilmente a livello della parete arteriosa. Questo provoca il suo coinvolgimento nella patogenesi provoca il suo coinvolgimento nella patogenesi della della lesione ateromasica indipendentemente indipendentemente dagli altri fattori di rischiodagli altri fattori di rischio


IL DIABETE TIPO 2

Stato proinfiammatorio-coagulativoIpertensioneDislipidemia

Alterazione endotelialeGlucotossicità cellulareGlicazione pareti vasali

Sovrappeso

AUMENTORISCHIO CARDIOVASCOLARE

DIABETE TIPO 2

iperinsulinemia, iperglicemia, eccesso di grasso visceralemancanza di attività fisica, genetica


IL DIABETE TIPO 2

DIABETE TIPO 2 - COMPLICANZEDIABETE TIPO 2 - COMPLICANZE

Le complicanze si dividono in:Le complicanze si dividono in:

MICROANGIOPATICHEMICROANGIOPATICHE (danno ai piccoli vasi con glicazione (danno ai piccoli vasi con glicazione delle proteine nelle pareti vasali) con eventuale retinopatia, delle proteine nelle pareti vasali) con eventuale retinopatia, nefropatia, neuropatia, cardiopatia, eccnefropatia, neuropatia, cardiopatia, ecc

MACROANGIOPATICHEMACROANGIOPATICHE (precoce aterosclerosi) (precoce aterosclerosi)

La microalbuminuria risulta notevole predittore di rischioLa microalbuminuria risulta notevole predittore di rischiocoronaropatico in un soggetto diabetico perché indicativo di coronaropatico in un soggetto diabetico perché indicativo di danno microvascolare o disfunzione endoteliale.danno microvascolare o disfunzione endoteliale.

IN GENERALE quindi il diabete risulta causa molto IN GENERALE quindi il diabete risulta causa molto significativa di mortalità e morbidità prematurasignificativa di mortalità e morbidità prematura


IL DIABETE TIPO 2

DIABETE - COMPLICANZEDIABETE - COMPLICANZE

Complicanze cardiovascolari: 80% della mortalità tot associata al diabete


IL DIABETE TIPO 2

Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare (linee cardiovascolare (linee guida 2007 European guida 2007 European Society of Society of Hypertension/ Hypertension/ European Society of European Society of Cardiology)Cardiology)

Diabete = Diabete = equivalente equivalente ischemicoischemico


IL DIABETE TIPO 2

Rischio cardiovascolare aggiunto (rischio di eventi CV fatali o non fatali entro 10 anni):BASSO: <15%MODERATO: 15 – 20%ELEVATO: 20-30%MOLTO ELEVATO: > 30%


IL DIABETE TIPO 2

COSA FARE DOPO UNA DIAGNOSI DI DIABETE TIPO 2 ?COSA FARE DOPO UNA DIAGNOSI DI DIABETE TIPO 2 ?


IL DIABETE TIPO 2


IL DIABETE TIPO 2

Per almeno Per almeno due mesidue mesi dopo la diagnosi di diabete tipo 2, in dopo la diagnosi di diabete tipo 2, in assenza ovviamente di situazioni di particolare rischio, la assenza ovviamente di situazioni di particolare rischio, la terapia si basa sui due tipi di INTERVENTI PRIMARI:terapia si basa sui due tipi di INTERVENTI PRIMARI:

1)1) DIETADIETA, soprattutto ipocalorica se vi è necessità di perdita , soprattutto ipocalorica se vi è necessità di perdita di peso. La composizione deve essere caratterizzata da di peso. La composizione deve essere caratterizzata da 50 – 60% di CHO50 – 60% di CHO a basso indice glicemico, a basso indice glicemico, 25 -30% di 25 -30% di grassigrassi soprattutto poli insaturi, soprattutto poli insaturi, 15% di proteine15% di proteine, oltre a , oltre a molte fibre. L’ alcool dovrebbe essere evitato o molte fibre. L’ alcool dovrebbe essere evitato o consumato in modo molto moderato e solo se vi è un consumato in modo molto moderato e solo se vi è un buon compenso (acidosi lattica). Ideale sarebbe il buon compenso (acidosi lattica). Ideale sarebbe il raggiungimento di BMI non superiore a 25. Recenti studi raggiungimento di BMI non superiore a 25. Recenti studi (Università di Pavia) dimostrano che la supplementazione (Università di Pavia) dimostrano che la supplementazione giornaliera con 3 gr di giornaliera con 3 gr di OMEGA-3OMEGA-3 PUFA (EPA e DHA) PUFA (EPA e DHA) migliora anche l’ insulino resistenza oltre che l’assetto migliora anche l’ insulino resistenza oltre che l’assetto lipidicolipidico

2) ESERCIZIO FISICO2) ESERCIZIO FISICO


IL DIABETE TIPO 2

Solo in caso di insufficiente controllo metabolico si Solo in caso di insufficiente controllo metabolico si aggiunge in seguito laaggiunge in seguito la

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA per os e/o INSULINO terapia. per os e/o INSULINO terapia.

Tale intervento medico, quindi, non deve essere Tale intervento medico, quindi, non deve essere assolutamente sostitutivo dell’attività fisica e della assolutamente sostitutivo dell’attività fisica e della dietoterapia bensì solo dietoterapia bensì solo complementarecomplementare


IL DIABETE TIPO 2

FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI) FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI)

a) a) INSULINO-STIMOLANTIINSULINO-STIMOLANTI. Provocano un aumento . Provocano un aumento della produzione dell’insulina da parte delle cellule della produzione dell’insulina da parte delle cellule beta. beta.

Sono le Sono le SULFANILUREESULFANILUREE (glibencamide, (glibencamide, glimepiride, emivita più lunga) e i glimepiride, emivita più lunga) e i GLINIDIGLINIDI (più (più recenti, es rapaglinide e nateglinide, emivita più recenti, es rapaglinide e nateglinide, emivita più breve). Si usano in genere ai pasti, sono contro breve). Si usano in genere ai pasti, sono contro indicati in gravidanza, malattie renali, malattie indicati in gravidanza, malattie renali, malattie epatiche. Possono creare qualche rischio di epatiche. Possono creare qualche rischio di ipoglicemia e, soprattutto le sulfaniluree, possono ipoglicemia e, soprattutto le sulfaniluree, possono creare riduzione della FEV cardiaca e minor creare riduzione della FEV cardiaca e minor protezione ischemica miocardioprotezione ischemica miocardio

FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI)

a) INSULINO-STIMOLANTI (secretagoghi). Provocano un aumento della produzione dell’insulina da parte delle cellule beta.

Sono le SULFANILUREE (glibencamide, glimepiride, emivita più lunga) e i GLINIDI (più recenti, es rapaglinide e nateglinide, emivita più breve). Si usano in genere ai pasti, sono contro indicati in gravidanza, malattie renali, malattie epatiche. Possono creare qualche rischio di ipoglicemia e, soprattutto le sulfaniluree, possono creare riduzione della FEV cardiaca e minor protezione ischemica miocardio. Ideale quindi l’uso dei glinidi, sia per l’ emivita più breve che per minor impatto sulla funzionalità cardiaca


IL DIABETE TIPO 2

FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI) b) INSULINO SENSIBILIZZANTI. Provocano un potenziamento della ricezione del segnale insulinico in periferia. BIGUANIDI (metformina, sopprime la produzione di glucosio da parte del fegato). Si usa classicamente in obesi, magari in associazione con sulfaniluree. Non crea rischio di ipoglicemia ma può dare diarrea e acidosi lattica. Sembra assicurare un effetto di prevenzione cardiovascolare anche indipendentemente dalla riduzione della glicemia. Da non usare in epatopatie, in etilisti, in coloro con ipossiemia (es BPCO) ed in scompenso cardiaco.TIAZOLIDINDIONI (rosiglitazone e pioglitazone). Si legano a recettori nucleari (PPAR) che attivano sequenze del DNA trascrivendo dei messaggeri che creano un aumento della sensibilità all’azione dell’insulina. Possono dare aumento di peso e ritenzione idrica, per cui vanno evitati in scompenso cardiaco. Si usano in genere in alternativa a metformina.


IL DIABETE TIPO 2

FARMACI per os (IPOGLICEMIZZANTI)

cc) RIDUTTORI ASSORBIMENTO INTESTINALE GLICIDIINIBITORI alfa glicosidasi intestinale (acarbose, miglitolo). Utilizzati pre pasto

d) ATTIVATORI INCRETINE


IL DIABETE TIPO 2

INCRETINE (ININCRETINE (INtestinetestine seseCRETCRETionion insulininsulin))

Ormoni (GIP – Glucose dipendent Insulinotropic Polipeptide – e GLP

1 e 2 - Glucagon Like Peptide) rilasciati nel sangue da parte dell’intestino a seguito di un pasto, servono a stimolare le

cellule β alla produzione di insulina in risposta alla glicemia.

L’effetto incretinico è quello misurabile dalla differenza di risposta

insulinica tra l’introduzione di glucosio per os e quella ev.

Le incretine hanno anche azione anti apoptosi sulle cellule β,

aumento della sensibilità periferica all’insulina, azione sul SNC

(sazietà) ed effetti benefici cardiovascolari (ancora in fase di studio).


IL DIABETE TIPO 2

FARMACI ATTIVATORI INCRETINEFARMACI ATTIVATORI INCRETINE

Gruppo di nuovi farmaci. Dato che sono simil insulino-Gruppo di nuovi farmaci. Dato che sono simil insulino-stimolantistimolanti(parzialmente secretagoghi) si usano da soli o in (parzialmente secretagoghi) si usano da soli o in associazione con metformina. Più raramente in associazione con metformina. Più raramente in associazione con sulfaniluree, nel qual caso vanno associazione con sulfaniluree, nel qual caso vanno ridotte le posologie per evitare ipoglicemieridotte le posologie per evitare ipoglicemie

INCRETINO MIMETICIINCRETINO MIMETICI (exenatide) agiscono aumentando (exenatide) agiscono aumentando la produzione di GLP 1la produzione di GLP 1

INIBITORI della dipeptidil-peptidasi IVINIBITORI della dipeptidil-peptidasi IV (sitagliptin, (sitagliptin, vildagliptin) agiscono inibendo la degradazione delle vildagliptin) agiscono inibendo la degradazione delle incretineincretine


IL DIABETE TIPO 2

LA PRESCRIZIONE DELL’ LA PRESCRIZIONE DELL’ ESERCIZIO FISICO NEL DIABETE ESERCIZIO FISICO NEL DIABETE

TIPO 2TIPO 2


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO – TRASDUZIONE DEL EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO – TRASDUZIONE DEL SEGNALESEGNALE

Trasduzione, cioè trasferimento di segnali e sollecitazioni dall’ esterno all’ interno

cellula con attivazione di cascate enzimatiche (della fosfatasi, della chinasi, segnali citosolici, segnali nucleari, ecc) che creano

a) IMMEDIATE MODIFICAZIONI METABOLICHEb) SUCCESSIVA MODIFICAZIONE DELL’ ATTIVITA’ GENICA

(regolazione della attivazione e/o trascrizione di geni)

GENOTIPO

FENOTIPO


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO – TRASDUZIONE DEL SEGNALEEFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO – TRASDUZIONE DEL SEGNALE


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICOEFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICOIn risposta all’attività fisica, nei miociti si creano una molteplicità di segnali di trasduzione (NETWORK) che creano un adattamento cellulare sia in modo diretto che attraverso la modulazione dell’ espressione genica


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICOEFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO

Uno dei principali (non certo l’unico) meccanismi di trasduzione del miocita è rappresentato dall’ AMP kinasi che si inattiva/attiva a seguito del glicogeno muscolare (monitor stato energetico dei muscoli) e della contrazione muscolare (monitor delle richiesta funzionali).


IL DIABETE TIPO 2


L’attivazione del AMPK crea a sua volta l’ attivazione di una cascata fosforilativa diproteine che agiscono metabolicamente nel miocita sia in modo diretto (attivazione enzimatica) che indiretto (regolazione della trascrizione genica)


IL DIABETE TIPO 2


Meccanismi di uptake del glucoso da parte del miocita e loro regolazione


IL DIABETE TIPO 2

REGOLAZIONE DELLA CAPACITA’ DI UPTAKE DI GLUCOSO REGOLAZIONE DELLA CAPACITA’ DI UPTAKE DI GLUCOSO DA PARTE DEL MIOCITADA PARTE DEL MIOCITA

A riposo e nel post prandiale: l’ uptake del glucoso dipende in gran parte dal meccanismo insulinico (l’ unico che viene compromesso nel diabete tipo 2)Durante-dopo esercizio fisico: dipende in egual misura dal meccanismo insulinico e da quello non insulinico, dal momento che vi è la necessità sia di liberare in circolo il glucosio dal fegato che di aumentare l’ uptake del glucoso da parte dei miociti


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA CAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKECAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKEDEL GLUCOSODEL GLUCOSO

La contrazione muscolare crea in modo sia diretto, immediato, che tramite trasduzione con modificazione dell’espressione genica,

1) aumento dell’attività della AMP chinasi e della MAP (mitogenic activated protein) chinasi (così come di altre vie di transduzione, ad es calcineurina, PKC, ecc) con aumento del trasporto del glucoso attraverso la MP del muscolo scheletrico grazie alla traslocazione dei recettori GLUT-4 dal citosol alla superficie della cellula (ed alla neostintesi).

Questo effetto è quindi NON INSULINO dipendente (livello di EVIDENZA A)(livello di EVIDENZA A)


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLAEFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLACAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE CAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE del GLUCOSOdel GLUCOSO

2) Aumento del sistema nitrergico con aumento della produzione di NO da parte dell’endotelio che crea aumento del letto capillare, riduzione dei valori pressori e incentivazione dell’attività di trasporto del glucosio da parte del miocita, sempre attraverso i recettori GLUT-4

Anche questo effetto è quindi NON INSULINO dipendente (livello

di EVIDENZA A)


IL DIABETE TIPO 2

EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO SULLA CAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE GLUCOSOCAPACITA’ DEL MIOCITA DI UPTAKE GLUCOSO

3) In misura minore, aumento della trasduzione mediata dal meccanismo insulinico (aumento segnale post recettoriale, che coinvolge i mediatori IRS1, IRS2 e PI-3 Kinasi) e aumento anche del numero dei recettori insulinici. Anche questa via si traduce in una traslocazione dei recettori GLUT - 4 dal citosol alla superficie della cellula ed in una loro neosintesi.

Questi effetti totali (1+2+3) sono quantificabili con un aumento significativo della capacità di uptake del glucoso da parte del miocita ottenibile in modo acuto dopo ogni attività fisica ed in modo continuativo in caso di prosecuzione costante di essa. Questo aumento è massimo per 48 h e si può mantenere in parte fino a 72 h dopo qualunque esercizio che preveda una contrazione muscolare (livello di EVIDENZA A)


IL DIABETE TIPO 2

ALTRI EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICOALTRI EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO

1) Ipertrofia muscolare attraverso aumento di IGF1 e Mechano Growth Factor che creano anche attivazione delle cellule satelliti e iperplasia. Questo aumento di massa muscolare, presente in maggior misura dopo attività contro resistenza, crea un aumento della massa magra corporea e quindi del matabolismo basale, un aumento del tessuto sensibile all’insulina, una riduzione della sarcopenia legata all’invecchiamento.

2) Aumento dell’ ossidazione degli A.G. da parte del muscolo con aumento anche della sua possibilità di stoccaggio lipidico, sempre legato all’ insulina

3) Aumento del dispendio calorico giornaliero e quindi aumento della mobilizzazione del grasso viscerale e, attraverso la sua diminuzione, riduzione dell’ insulino resistenza periferica e dellostato proinfiammatorio e procoagulativo


IL DIABETE TIPO 2

ALTRI EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICOALTRI EFFETTI DELL’ ESERCIZIO FISICO

4) Riduzione della PA per diminuzione del grasso corporeo e per aumento dell’attività del sistema nitrergico

5) Miglioramento del quadro lipidico (aumento di HDL, riduzione di LDL, della colesterolemia tot e dei trigliceridi)

6) Miglioramento dello stato pro infiammatorio e procoagulativo anche attraverso meccanismi emoreologici diretti


IL DIABETE TIPO 2


Aumento risposta del miocita all’ insulina

Aumento capacità di uptake

glucoso non insulino dipendente

Aumento capacità miocita di

ossidazione glucoso

Es.

Fisico

Riduzione di altri fattori di rischio CV

Riduzione glicemiaRiduzione insulinemia


IL DIABETE TIPO 2

QUALE/QUANTA ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2?

Aerobica Stretching e mobilizzazione

AnaerobicaPesistica

Corsi in palestraNuoto

Spinning


IL DIABETE TIPO 2

L’obiettivo nella prescrizione dell’ esercizio fisico come

terapia del diabete di tipo 2 deve essere quello di:

a) Assicurare un buon controllo della glicemia senza indurre

ipoglicemieb) Abbassare la lipemiac) Abbassare la pressione arteriosa

d) Ridurre il grasso viscerale

Tutto questo al fine di prevenire o ritardare le complicanze

croniche del diabete migliorando quindi la qualità e l’aspettativa

di vita



IL DIABETE TIPO 2

Cos’è l’attività fisica?

E’ un movimento del corpo prodotto dalle contrazioni del muscoloscheletrico (volontario) attraverso il consumo di energia(dispendio calorico)

Quale aspetto dell’attività fisica produce effetti più importanti riguardo alla eziopatogenesi del diabete tipo 2?

Abbiamo infatti già visto che l’aumento della capacità di uptake del glucoso (sia insulino dipendente che non) è legata direttamente alla contrazione muscolare. Risulta quindi l’ entità (intesa come volume di lavoro totale) dell’attività fisica l’elemento fondamentale della sport terapia in questi soggetti. Questo quindi coinvolge a tutto tondo sia esercizi di tipo aerobico/anaerobico prevalentemente isotonici, che esercizi contro resistenza.


IL DIABETE TIPO 2

Numerosi studi, i più importanti dei quali sono quelli randomizzati di Ronald J. Sigal e coll (Ottawa) pubblicati nel 2002 su “Diabetes” vol 51 suppl 2 e nel 2007 su “Annals of Internal Medicine” 147 (6): 357 – 369, hanno dimostrato che:L’esercizio fisico più efficace nel raggiungere gli obbiettivi terapeutici nel diabete tipo 2 è quello di tipo aerobico (esercizi che mettano in movimento grandi gruppi muscolari, che provocano quindi contrazione muscolare ma anche la riduzione del grasso viscerale, il miglioramento dell’ assetto lipidico, la riduzione dei valori pressori, l’aumento delle fibre I che sono più sensibili all’azione della insulina) rispetto a quello di tipo isometrico (contro resistenza, che agisce quindi solo attraverso la contrazione muscolare), ma risultati positivi riguardo al controllo glicemico si hanno anche in questo secondo caso ed il massimo dei risultati si ottiene comunque con un programma di lavoro che preveda entrambe le tipologie di attività fisica (livello di evidenza B)(livello di evidenza B)



IL DIABETE TIPO 2

Altri studi, tra cui una metanalisi di Boulè NG, Haddad E, Kenny P, Wells Ga e Sigal RJ “Metanalysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus” pubblicata su Diabetologia (2003) (46-8: 1071-81), hanno dimostrato che l’ intensità dell’esercizio fisico predice la riduzione della glicemia maggiormente rispetto al volume dell’esercizio



IL DIABETE TIPO 2

LE ESPERIENZE ITALIANE

Studio di DI LORETO et al (gruppo del Prof De Feo, Perugia) “Make your diabetic patients walk: long term impact of different amounts of physical activity on type 2 diabetes”. DIABETES CARE, 28: 1295-1302, 2005

179 diabetici tipo 2, maschi, età compresa tra 61 e 63 anni, simile peso, durata malattia e parametri metabolici (PA, trigliceridi, Hb glicosilata, rischio coronarico, peso, adipe viscerale, FC, glicemia, LDL e HDL). Divisi in 6 gruppi sottoposti ad attività fisica aerobica di diversa intensità, seguiti per due anni. Il miglioramento è risultato proporzionale ai METs. E’ stato calcolato anche il costo dei pazienti: vi è una riduzione spesa sanitaria pro capite (farmaci, esami, ricoveri, ecc) proporzionale ai METs. In due anni il camminare 5 Km al giorno ha ridotto i costi sanitari pro capite di 2000 €


IL DIABETE TIPO 2

Documento congiuntodella Società Italiana di Diabetologia(SID), dell’ Associazionedei medici diabetologici(AMD) e dellaSocietà Italianadi Medicina Generale(2010)

LE ESPERIENZE LE ESPERIENZE ITALIANEITALIANE


IL DIABETE TIPO 2

LE ESPERIENZE ITALIANELE ESPERIENZE ITALIANE


IL DIABETE TIPO 2

American Diabetes Associationha sviluppato insieme con la American College of Sports MedicineUn “joint position statement” nel2010 riguardo all’attività fisica nel contesto del diabete tipo 2.

Tale documento è stato pubblicato contemporaneamente su“Diabetes Care” e su “Medicineand Science in Sport Exercise”.



IL DIABETE TIPO 2

Il “planel” di nove esperti ha sottolineato le evidenze scientifiche che dimostrano l’importanza della pratica regolare dell’ esercizio fisico e del fitness per prevenire e curare il diabete di tipo 2, sia in termini di controllo glicemico, che di lipemia, di pressione arteriosa, di rischio di eventi cardiovascolari, che in generale sulla qualità della vita e sulla morbidità/mortalità, codificando le raccomandazioni su:

-Che tipo di attività fisica svolgere come prevenzione e comecura del diabete tipo 2, sia nelle forme non complicate che in quelle con complicazioni-Che tipo di accertamenti è consigliabile eventualmente svolgere prima di intraprendere l’ attività fisica in questi casi-Che accorgimenti sono da utilizzare in questi casi-Il livello di evidenza di ogni effetto acuto e cronico dell’attività fisica nel diabete tipo 2



IL DIABETE TIPO 2

Effetti acuti dell’ esercizio fisico nel diabete tipo 2


IL DIABETE TIPO 2

Effetti cronici dell’ esercizio fisico nel diabete tipo 2


IL DIABETE TIPO 2

VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL ‘ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL ‘ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2

Dovrebbe comprendere:

- Valutazione del compenso metabolico

- Valutazione di eventuale presenza di complicanze conosciute o misconosciute legate alla patologia (mal cardiovascolare, ipertensione, neuropatia, nefropatia, retinopatia)

- Personalizzazione programma di lavoro in base a quanto sopraed al livello di fitness del soggetto


IL DIABETE TIPO 2

VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL ‘ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL ‘ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2

SVOLGERE ECG DA SFORZO (ed eventuale ECOCUORE) PRIMA DI INIZIARE ATTIVITA’ E PERIODICAMENTE?

Le raccomandazioni ADA- ACSM così come quelle della S.I.D. non ritengono necessario lo svolgimento di tale esame di routine ma solo dopo una valutazionepersonalizzata. Motivi che dovrebbero spingere alla effettuazione del test sono:

1) Età superiore a 40 anni2) Soggetto molto sedentario3) Presenza di fattori di rischio CV multipli4) Valori pressori non ottimali5) Presenza o sospetto di complicanze


IL DIABETE TIPO 2

ESPERIENZE

INDICAZIONI

RACCOMANDAZIONI

PROGRAMMA DI LAVORO IDEALE

VALUTAZIONE INDIVIDUALIZZATA


IL DIABETE TIPO 2

ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE TIPO 2

Il principio fondamentale deve essere sempre quello della individualizzazione (sia nella stesura del lavoro iniziale che della successiva progressione) in riferimento alla tipologia del soggetto, sulla base della anamnesi, dei dati clinici, dei risultati del test CPET, ecc.

E’ provato (livello di evidenza B) che i soggetti con diabete tipo 2hanno molta più compliance e quindi molti più risultati nella lorosport terapia se sono supervisionati nella loro attività (minori errorinella pratica, maggiore motivazione)

Anche l’uso del podometro va incoraggiato, perché si è visto che tende ad accrescere l’attività fisica del soggetto di un 27% in più rispetto al suo non uso, in quanto fornisce un obiettivo(es 10.000 passi, equivalenti a circa 40 minuti di camminata)


IL DIABETE TIPO 2

PROGRAMMA DI LAVORO IDEALE nel diabete tipo 2:PROGRAMMA DI LAVORO IDEALE nel diabete tipo 2:

INCENTIVARE IL MOVIMENTO NELLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE

INCENTIVARE ESERCIZI DI FLESSIBILITA’, MOBILITA’ARTICOLARE E STRETCHING

ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO(FITNESS CARDIOVASCOLARE)

ATTIVITA’ FISICA CONTRO RESISTENZA

1)

2)

3)

4)


IL DIABETE TIPO 2

ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO

Test CPET: una opzione in più per personalizzare la “posologia” della pillola dell’esercizio fisico

VO2max

70%

100%

50%

40%

DISLIPIDEMIEDIABETE II

OBESITA’

IPERTENSIONE ARTERIOSA

40%

60%

LINEE GUIDA CLASSICHELINEE GUIDA CLASSICHELINEE GUIDA CLASSICHELINEE GUIDA CLASSICHE

ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICOISOTONICO


IL DIABETE TIPO 2

AT

PCR

VO2max

AER. AER-AN

40-60%

70-90%

100%

LEGGERO MODERATO PESANTE MASSIMALE

FC

METINTENSITÀ INTENSITÀ

GUIDATA DA AT E GUIDATA DA AT E PCRPCR

INTENSITÀ INTENSITÀ GUIDATA DA AT E GUIDATA DA AT E

PCRPCR


IL DIABETE TIPO 2

ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICOATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO

VO2 = Ve * (FiO2 - VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)FeO2)

VO2 = Ve * (FiO2 - VO2 = Ve * (FiO2 - FeO2)FeO2)

FeO2 = indice di capillarizzazione. Il test CPET fornisce quindi dati che rendono possibile stilare un programma personalizzato di lavoro per creare un aumento della capillarizzazione ed una riduzione delle resistenze periferiche e quindi un miglioramento dell’ insulino resistenza


IL DIABETE TIPO 2 UN LAVORO AEROBICO EFFICACE IN TUTTI I DIABETICI UN LAVORO AEROBICO EFFICACE IN TUTTI I DIABETICI TIPO 2TIPO 2

VO2max 100%

AEROBICO AER-AN PREV-AN MASSIMALE

AT PCR

Soglia Soglia anaerobicaanaerobicaPercentuale Percentuale utilizzo grassiutilizzo grassi

Soglia Soglia anaerobicaanaerobicaPercentuale Percentuale utilizzo grassiutilizzo grassi

IN CASO DI ECCESSO DI ADIPE VISCERALE: il test CPET fornisce dati sulla percentuale utilizzo grassi durante attività fisica in base ai calcoli sul QR (quoziente respiratorio) con ottimizzazione del lavoro di

riduzione dell’adipe


IL DIABETE TIPO 2


IL DIABETE TIPO 2

ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO ATTIVITA’ FISICA DI TIPO PREVALENTEMENTE ISOTONICO (FITNESS CARDIOVASCOLARE)(FITNESS CARDIOVASCOLARE)

1) Ideali 5 sedute settimanali di esercizi aerobici come camminata/corsa/nuoto/ciclette e altri attrezzi simili per un volume totale di almeno 150 minuti di attività moderata (fino al 60% del

VO2 maxo 5 METs x min o, meglio, lavoro di combustione dei grassi e di Capillarizzazione indicato dal CPET). Non sono comunque di

principio considerabili controindicate anche attività più vigorose, magari intercalate al programma sopra menzionato, perché abbiamo visto che il controllo glicemico è legato anche all’intensità oltre al

volume del lavoro fisico. Il tipo di attività da consigliare dipende anche da eventuali problematiche presenti nel soggetto oltre al controllo glicemico (es ipertensione?)

2) Evitare più di due giorni consecutivi di assenza di attività fisica (gli effetti sull’ insulino resistenza sono transitori)


IL DIABETE TIPO 2

ATTIVITA’ FISICA CONTRO RESISTENZAATTIVITA’ FISICA CONTRO RESISTENZA

1) Raccomandate 2 – 3 sedute settimanali evitando che sianosvolte in giorni consecutivi

2) Ogni seduta di lavoro dovrebbe prevedere almeno 5 fino a 10 tipi di

esercizi che coinvolgano i principali gruppi muscolari (arti, tronco, core).

Iniziare con 2 serie di 8-12 ripetizioni con carichi che permettano di

arrivare alla fine delle ripetizioni con stanchezza muscolare. In seguito aumentare progressivamente le serie (fino a quattro)

per poi aumentare il carico

3) Con l’andare del tempo, il lavoro può essere improntato a circuito,in modo da fornire anche un maggiore stimolo

cardiovascolare

4) Ovviamente è sempre fondamentale una personalizzazione del

programma (es, in iperteso aumentare le ripetizioni e ridurre icarichi)


IL DIABETE TIPO 2

ESERCIZIO FISICO COME ESERCIZIO FISICO COME

PREVENZIONE PREVENZIONE DEL DIABETE TIPO 2DEL DIABETE TIPO 2


IL DIABETE TIPO 2

Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che

1) la modifica dello stile di vita con l’esecuzione di costante attività fisica di moderata intensità unita ad una moderata perdita di peso riduce l’ incidenza del diabete mellito tipo 2 in soggetti a forte rischio di sviluppare la malattia (EVIDENZA di TIPO A)

2) Almeno 150 minuti ogni settimana di moderata-vigorosa attività fisica prevengono l’ insorgenza del diabete tipo 2 (EVIDENZA di TIPO A)

3) L’attività fisica crea un minor sviluppo di diabete gestazionale e riduzione della glicemia (EVIDENZA di TIPO B)

4) Una quantità di esercizio fisico di 150 minuti settimanali con aggiunta della perdita di peso del 5% ha come effetto il 58% in meno di evoluzione di situazioni di IGT (alterata tolleranza al glucosio) verso un diabete tipo 2 (EVIDENZA DI TIPO B)


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ESERCIZIO FISICO COME PREVENZIONE DEL DIABETE TIPO 2ESERCIZIO FISICO COME PREVENZIONE DEL DIABETE TIPO 2


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ESERCIZIO FISICO NEL ESERCIZIO FISICO NEL

DIABETE TIPO 2DIABETE TIPO 2COMPLICATOCOMPLICATO


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DIABETE TIPO 2 COMPLICATODIABETE TIPO 2 COMPLICATO

Le raccomandazioni della ADA- ACSM sottolineano chiaramente che la presenza di complicanze diabetiche (malattia cardiovascolare, microalbuminuria fino a insufficienza renale, neuropatia, retinopatia, ecc) o di obesità NON deve essere usata come scusa per evitare ai medici di raccomandare ai pazienti con diabete tipo 2 di svolgere una attività fisica.

Ovviamente in questi casi c’è, a maggior ragione ancora, l’assoluta necessità di una attenta personalizzazione del programma di lavoro


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“Guida alla prescrizione dell’esercizio fisico nella malattia diabetica” (2003)


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DIABETE CON COMPLICANZE ED ATTIVITA’ FISICA


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MAL. CARDIOVASCOLARE CONOSCIUTA: adattare il livello di intensità edil tipo di esercizio

RETINOPATIA PROLIFERANTE: evitare attività fisiche con contatti,evitare esercizi troppo intensi o comunque esercizi che tendano ad aumentare la pressione intraoculare

NEFROPATIA: evitare attività anaerobiche ed adattare il livellodi intensità

NEUROPATIA PERIFERICA: ispezionare sempre i piedi per valutarel’eventuale presenza di ulcere o pre ulcere, svolgere test baropodometrici e posturologici, privilegiare attività in scarico(ciclette, nuoto)


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NEUROPATIA AUTONOMICA: data la presenza di limitate capacità diperformance e il rischio CV doppio, personalizzare il livello diintensità (es svolgere test CPET per valutare la HR, pensare al rischio di ipo o ipertensione dopo sforzo, ecc) e curare molto l’idratazione e l’ambiente di svolgimento della attività (evitare troppo caldo o troppo freddo)

IPERGLICEMIA pre attività fisica (rara): aggiustare la terapia/alimentazione e curare bene l’idratazione

CHETOACIDOSI pre o durante attività fisica (rara): aggiustare la terapia/alimentazione ed evitare attività anaerobiche

IPOGLICEMIA pre o durante attività fisica (rara, può capitare piùfacilmente nel caso di uso insulina o farmaci secretagoghi): assumerecarboidrati ed aggiustare la terapia farmacologica


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SINTOMI IPERGLICEMIA:

Bocca secca, sete intensa, dolori addominali, Bocca secca, sete intensa, dolori addominali, eventuale vomito, alterazione coscienza, eventuale vomito, alterazione coscienza, irrequietezza, stato confusionale, polso debole e irrequietezza, stato confusionale, polso debole e rapido, pelle rossa e calda e secca, poliuria con rapido, pelle rossa e calda e secca, poliuria con disidratazionedisidratazione

SINTOMI IPOGLICEMIA:

Cefalea, vertigini, tremori, agitazione, irritabilità, Cefalea, vertigini, tremori, agitazione, irritabilità, deficit deficit concentrazione, pelle pallida e fredda e sudata, concentrazione, pelle pallida e fredda e sudata, svenimento fino a convulsioni e comasvenimento fino a convulsioni e coma



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Per evitare il rischio di ipoglicemia (< 60), possibile soprattutto in coloro che svolgono terapia con insulina o con insulino stimolanti (sulfaniluree e glinidi), la glicemia va misurata nel pre e nel post esercizio ed eventualmente va adattata la terapia nei giorni di allenamento. Va inoltre evitato di iniettare insulina in siti vicini a muscoli impegnati in attività sportiva per aumento del rilascio in circolo della stessa e quindi brusca ipoglicemia

L’ ideale è di avere una glicemia come minimo di 120 prima di iniziare l’ attività fisica (ideale 150-180)

L’esercizio fisico crea una notevole riduzione della glicemia sia direttamente che indirettamente.

L’ ipoglicemia può essere pericolosa anche perché crea attivazione adrenergica e maggiori rischi di M.I.



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GRAZIE DELL ‘ATTENZIONEGRAZIE DELL ‘ATTENZIONE

Diabete tipo 2 - Prescrizione dell'esercizio fisico

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