I conflitti di interesse in MedicinaI conflitti di interesse in Medicina

Lavoro di gruppo con tutor

I conflitti di interesse del ricercatore

Danilo di DiodoroAzienda Usl di Bologna

Milano 24 novembre 2009

Leggiamo criticamente l’articoloLeggiamo criticamente l’articoloSildenafil Treatment of Women With Sildenafil Treatment of Women With

Antidepressant-Associated Sexual DysfunctionAntidepressant-Associated Sexual Dysfunction (1) (1) Trial randomizzato e controllato in doppio cieco con

placebo Arruolate, in sette diversi centri , 98 donne che durante il

trattamento con SSRI avevano sperimentato disfunzioni sessuali

Randomizzate ad assumere sildenafil, oppure placebo, un paio d’ore prima del rapporto sessuale

Alla fine delle otto settimane di osservazione le donne che assumevano sildenafil hanno avuto una risposta sessuale migliore in maniera statisticamente significativa rispetto a quelle che assumevano placebo ( riduzione dei tempi necessari per il raggiungimento dell’orgasmo )

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Antidepressant-Associated Sexual DysfunctionAntidepressant-Associated Sexual Dysfunction (2) (2)

Andiamo a vedere  la parte sul Funding/Support per capire chi è lo sponsor della ricerca

Andiamo a leggere le cosiddette Financial Disclosures degli autori

Il brevetto del sildenafil scadrà nel 2011, quindi c’è ancora tempo per trovare nuove aree di mercato per il farmaco prima che il brevetto decada

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Antidepressant-Associated Sexual DysfunctionAntidepressant-Associated Sexual Dysfunction (3) (3)

Domande: E’ legittimo che autori così coinvolti dal punto di

vista economico con questa industria farmaceutica conducano uno studio su una delle sue molecole di punta?

I risultati di questo studio possono essere ragionevolmente applicati alla pratica clinica?

Siamo certi che la vera finalità dell’articolo non sia quella di creare nuove aree di mercato per una molecola che ha davanti a sé ancora qualche anno di brevetto?

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Antidepressant-Associated Sexual DysfunctionAntidepressant-Associated Sexual Dysfunction (4) (4)

A me piacerebbe sapere quanti reprint dell’articolo la casa farmaceutica sponsor ha ordinato a Jama per farli poi distribuire dagli informatori farmaceutici e quanto li ha pagati

Vorrei sapere a quanto ammontano le pagine pubblicitarie comprate quest’anno dalla casa farmaceutica sponsor su Jama e sulle altre riviste dell’ American Medical Association

Vorrei indagare a più ampio raggio sui rapporti (economici) tra l’American Medical Association  e la casa farmaceutica sponsor

A cosa serve la ricerca biomedicaA cosa serve la ricerca biomedica

Cercare nuovi e più efficaci trattamenti Generare guadagni per l’industria Favorire la competitività di una nazione Generare posti di lavoro

Jama 2009; 302:1001-2

Sono frequenti i conflitti Sono frequenti i conflitti di interesse del ricercatore?di interesse del ricercatore?

Un quarto dei ricercatori americani ha ricevuto fondi dall’industria farmaceutica

La metà ha ricevuto “regali collegati alla ricerca” Un’analisi effettuata su 789 articoli pubblicati sulle

più importanti riviste mediche internazionali ha dimostrato che un terzo degli autori aveva interessi finanziari nelle proprie ricerche, possedeva azioni, o aveva ricevuto pagamenti come consulente o direttore

Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research. A systematic review. JAMA 2003; 289: 454-65.

E in Italia E in Italia chi sponsorizza la ricerca?chi sponsorizza la ricerca?

Circa il 75% dall’industria farmaceuticaCirca il 10% dalla sanità pubblicaCirca l’8% da istituti di ricerca pubblici o

privatiCirca il 4% da associazioni scientificheCirca il 2% dall’UniversitàCirca l’1% da altre istituzioni (Fondazioni

ecc)

I ricercatori dichiarano i propriconflitti d’interesse?

• Esaminati 3642 articoli sulle principali rivistemediche generaliste (Annals of Internal Medicine, BMJ, Lancet, JAMA, and the New England Journal of Medicine)

• Solo 52 (1.4%) ha dichiarato conflittid’interesse

• Hussain A, Smith R. Declaring financial competing interests: survey of five general medical journals. BMJ 2001;323:263-4.

Chi scrive le linee guida dichiara i Chi scrive le linee guida dichiara i propri conflitti d’interesse?propri conflitti d’interesse?

Circa un terzo degli autori americani di linee guida ha conflitti di interessi per i suoi legami con l’industria farmaceutica

Esaminate 215 linee guida sui farmaci dell’US National Guideline Clearinghouse

Solo 90 contenevano dettagli sul conflitto d’interesse degli autori Dei 685 autori di queste 90 linee guida: 445 autori (65%) non hanno dichiarato conflitti di interesse

MA… 143 (21%) erano consulenti o parte di qualche comitato scientifico

dell’industria 153 (22%) avevano un grant dall’industria

103 (15%) facevano parte del panel di esperti dell’industria16 (2%)possedevano azioni dell’industria

10 (1%) avevano diversi tipi di conflitto d’interesse Nature, 2005; 437:1070-1

Le molte facce del conflittoLe molte facce del conflitto

Un ricercatore può alterare i risultati di una ricerca Per ricevere altri fondi per ulteriori ricerche Per vedere più facilmente accettato il suo lavoro in un

convegno o pubblicato su una rivista Per ottenere promozione in carriera Per ottenere prestigio dalla comunità scientifica Per farsi conoscere nell’ospedale

Un ricercatore decide di non pubblicare i risultati di una ricerca Nel timore di non ricevere altre sovvenzioni Per non scontentare lo sponsor (pubblico o privato)

La ricerca dell’industria La ricerca dell’industria farmaceutica (1)farmaceutica (1)

Uno studio realizzato nel 2003 ha dimostrato che le ricerche finanziate dall’industria danno risultati quattro volte più frequentemente favorevoli all’industria rispetto a studi indipendenti

(BMJ 2003; 326:1167-70)

I trial finanziati dall’industriaI trial finanziati dall’industria

I trial clinici for-profit riportano più spesso dati positivi dei trial sostenuti da organizzazioni no-profit.

Una ricerca ha esaminato 324 studi clinici di area cardiovascolare pubblicati tra il 2000 e il 2005 su JAMA, Lancet e NEJM , per verificare se vi fosse una tendenza al risultato positivo maggiore nei trial clinici finanziati da fondazioni for-profit.

Gli autori non si sono mai trovati di fronte a casi di frode scientifica e studi sono stati pubblicati su riviste molto importanti Ma allora dove è l’escamotage?

Secondo gli autori, se uno studio consegue risultati negativi cade nel dimenticatoio, se invece i risultati sono positivi le industrie farmaceutiche finanziano le fasi successive. Quindi puntano sul cavallo che ha già dimostrato di essere vincente. Se poi le promesse sono disattese si sceglie di presentare i dati veri, ma enfatizzandone alcuni e mettendone altri in secondo piano.

Ridker P et al. Reported outcomes in major cardiovascular clinical trials funded by for-profit and not-for-profit organizations: 2000-2005. JAMA 2006;295:2270-4.

La ricerca dell’industria farmaceutica La ricerca dell’industria farmaceutica L’industria progetta trial impeccabili formalmente, ma spesso sostanzialmente

manipolati: -Confronto con un farmaco palesemente meno efficace -Confronto con un farmaco efficace ma sottodosato (per efficacia) o

sovradosato (per effetti collaterali) Trial con campioni troppo piccoli per mostrare le reali differenze con il

farmaco competitore Usare end point multipli e pubblicare solo quelli favorevoli Realizzare studi multicentrici e pubblicare solo risultati di centri favorevoli Fare analisi per sottogruppi e pubblicare solo quelli favorevoli Presentare risultati in termini di rischio relativo piuttosto che assoluto Pubblicare i risultati negativi su riviste minori o non pubblicarli Anticipare ai media i risultati favorevoli PLoS 2005; 5: 100-02

Gli “infomercial”Gli “infomercial”

La letteratura medica internazionale è afflitta dal fenomeno degli informercial, articoli apparentemente scientifici, difficilmente riconoscibili, e che sono basati su trial che in realtà hanno finalità di marketing (come i cosiddetti “seeding trial”) e che sono scritti direttamente dall’industria

I conflitti dell’editore I conflitti dell’editore Il mercato degli inserzionisti

1. I reprint acquistati dall’industria (anche diverse centinaia di migliaia di dollari per un trial. L’articolo con lo studio VIGOR sul Vioxx rese al NEJM quasi 700.000 euro di reprints)

2. La peer-review pilotata

3. I supplementi delle riviste

4. La commistione con le società scientifiche (spesso tenute in piedi economicamente dalle loro riviste)

Riviste mediche e Riviste mediche e industria del farmacoindustria del farmaco

Dice Richard Smith:

Le riviste mediche non sono altro che “un’estensione del marketing delle compagnie farmaceutiche”, dato che una larga fetta dei loro guadagni deriva dalla pubblicità farmaceutica e dai reprint dei trial sovvenzionati dall’industria.

PLoS Medicine 2005; 2: 138

Come superare il conflitto d’interessi?Come superare il conflitto d’interessi?

E’ stata proposta l’istituzione di un sito Internet, che riporti tutte le transazioni tra medici e industria, ma il sistema funzionerebbe anche per le altre categorie professionali coinvolte (giornalisti, editor di riviste scientifiche, etc.)

Ma soprattutto è importante che le istituzioni si impegnino in un’informazione indipendente e che le associazioni di pazienti e cittadini siano in grado di esercitare una valutazione critica delle informazioni ricevute