Déficit de ferro en la Insuficència Cardiaca: efectes, diagnóstic i

tractament.

Cristina Enjuanes

Programa Integral IC

Hospital del Mar, Barcelona

1. Déficit de ferro e IC

Comorbiditats en IC

Insuficiencia renal crónica

Diabetes Mellitus

Malaltia pulmonar crónica

Trastorns de la son

Anemia

Déficit de Ferro

Insuficiencia renal crónica

Diabetes Mellitus

Malaltia pulmonar crónica

Trastorns de la son

Anemia

Déficit de Ferro

Comorbiditats en IC

Comorbiditats en IC

2. Prevalença

Prevalença del déficit de ferro

Afecta al 50% de la població

Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216 1443-9506/04/$36.00 http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2015.06.827

Prevalença del déficit de ferro

Klip IT, Comin-Colet J;Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis 2013 Apr;165(4):575-582.e3. doi: 10.1016/j.ahj.2013.01.017.

Epub 2013 Feb 22.

49%

31%

20%

Poland Spain The Netherlands

50%50%

DF

No DF

Afecta al 50% de la població Afecta al 50% del pacients amb IC

Etiologia

Reducció en la ingesta

Alteració en l’absorció intestinal

Pèrdues cròniques de sang

(facilitado por antiagregantes/anticoagulantes)

Inflamació (Hepcidina)

3. Funcions del ferro en l’organisme

Distribució del ferro

Transport d'Oxigen (Hb) 75-80%

Magatzem de ferro (ferritina) 20-25%

Metabolisme energétic muscular (mioglobina) 5-10%

Cofactor enzimàtic (1%)

Eritropoesi. Transport d’O2.

Cofactor enzimàtic i catalitzador de reaccions bioquímiques

Element associat a proteïnes amb diverses funcions

Funció mitocondrial

Metabolisme múscul esquelètic

Metabolisme múscul cardiac

Funcions del Ferro

Eritropoesi. Transport d’O2.

Cofactor enzimàtic i catalitzador de reaccions bioquímiques

Element associat a proteïnes amb diverses funcions

Funció mitocondrial

Metabolisme múscul esquelètic

Metabolisme múscul cardiac

Funcions del Ferro

Funcions del Ferro: metabolisme muscul esquelétic

Depósits Fe NORMAL Metabolisme oxidatiu funciona correctament Fosforilació oxidativa és suficient

DÉFICIT de Fe ↓ crestes mitocondrials Canvi a metabolisme anaerobic Activació AMPK ↓Mioglobina ↑ Glicolisis

European Heart Journal of Heart Failure (2016) doi:10.1002/ejhf.467

Funcions del Ferro: metabolisme muscul esquelétic

Metabolisme Fe sistèmic ≠ Metabolisme Fe local

European Heart Journal of Heart Failure (2016) doi:10.1002/ejhf.467

Metabolisme miocardic

Maeder MT, Myocardial and systemic iron depletion in heart failure:implications for anemia accompanying heart failure. J Am Coll Cardiology,

2011; 58:478-80.

Funcions del Ferro: metabolisme miocardi

Maeder MT, Myocardial and systemic iron depletion in heart failure:implications for anemia accompanying heart failure. J Am Coll Cardiology,

2011; 58:478-80.

El metabolisme del ferro es especialment important en òrgans amb alta

demanda energètica

Cardiomiocits

Deplecció de ferro a nivell miocárdic :

Progressió de IC?

Disfunció miocárdica?

Funcions del Ferro

Efectes en el miocardi……… Efectes en la funció miocardica de la correcció amb Ferro

Gaber. Tissue doppler and strain rate imaging detect improvement of myocardial function in iron deficient patients with

congestive heart failure after iron replacement therapy. Ecocardiography.2011 DOI:10.1111/j.1540-8175.2011.01532

Funcions del Ferro

Efectes en el miocardi……… Efectes en la funció miocardica de la correcció amb Ferro

Funcions del Ferro

J.E. Toblli et al. Hear, Lung and Circulation (2015) 24, 686–695

4. Diagnòstic

Diagnòstic

FERRITINA Hb

TSAT

sRTf

INDEX

FERRITINA

VCM

BIOPSIA MOLL

D'OS

sTRf

HB RETICULOCITARIA

SIDERÈMIA

TRANSFERRINA

TIBC

HCM

RDW

FERRITINA Hb

TSAT

sRTf

INDEX

FERRITINA

VCM

BIOPSIA MOLL

D'OS

sTRf

HB RETICULOCITARIA

SIDERÈMIA

TRANSFERRINA

TIBC

HCM

Diagnòstic

Anker SD, Comin Colet J, et al Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N England J Med

2009b;361:2436-2448

FERRITINA < 100 ug/L

< 300 ug/L

TSAT <20%

FERRITINA

CRITERIS SIMPLIFICATS “FAIR-HF”

Diagnòstic

Nous paràmetres en el diagnóstic del DF

RECEPTOR SOLUBLE DE TRANSFERRINA

STRF

Mesura la necessitat cel.lular de ferro

No es veu afectat per paràmetres inflamatoris

Leszek; Myocardial iron homeostasis in advanced chronic heart failure patients. International Journal of Cardiology 159 (2012)

47–52

Nous paràmetres en el diagnóstic del DF

5. Efectes del déficit de ferro

Jankowska et al; Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure; European Heart Journal (2010) 31, 1872–1880

Factor pronòstic

IJsbrand T. Klip , Josep Comin-Colet , Adriaan A. Voors , Piotr Ponikowski , Cristina Enjuanes , Waldemar Banasiak.. Iron

deficiency in chronic heart failure: An international pooled analysisAmerican Heart Journal Volume 165, Issue 4 2013 575 - 582.e3.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2013.01.017.

Factor pronòstic

HR 1.42, 95% CI [1.14-1.77]

P=0.002

Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, Nowak J, Hartmann O, Ponikowska B, Borodulin-Nadzieja L, von Haehling S,

Doehner W, Banasiak W, Polonski L, Filippatos G, Anker SD, Ponikowski P. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity

in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899–906.

Alteració en la capacitat d’esforç

Alteració en la capacitat d’esforç

Ejuanes C, et al. Rev Esp Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.08.017

Alteració en la capacitat d’esforç

Ejuanes C, et al. Rev Esp Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.08.017

Alteració en la capacitat d’esforç

Ejuanes C, et al. Rev Esp Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.08.017

Alteració en la capacitat d’esforç

Ejuanes C, et al. Rev Esp Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.08.017

Alteració en la capacitat d’esforç

Enjuanes C, et al. Rev Esp Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.08.017

Patogènesi de la intolerància a l'exercici en el DF

van Veldhuisen, D. J. et al. (2011) Anemia and iron deficiency in heart failure:

mechanisms and therapeutic approaches. Nature reviews Cardiology.

Repercusió en Qualitat de vida

J Comin Colet. Iron deficiency is a key determinant of health related quality of life in patients with chronic heart failure regardless the anemia

status,European Heart Failure J, 2013 May 22. [Epub ahead of print]

Repercusió en Qualitat de vida

C. Enjuanes et al. / International Journal of Cardiology 174 (2014) 268–275

Jankowska E; Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. European Heart Journal (2013) 34,

816–826

Manifestacions Clíniques del Déficit de Ferro

6. Tractament

FAIR-HF: end-points primaris

1S.D Anker et al. Ferric Carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. New England of Medicine.2009; 361:2436-48.

1S.D Anker et al. Ferric Carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. New England of Medicine.2009; 361:2436-48.

FAIR-HF: end-points secundaris

6MWT

Fatigue score

Ponikowski P, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart

failure and iron deficiency. Eur Heart Journal, published on line August 31, 2014

CONFIRM-HF

KCCQ

EQ-5D VAS

Ponikowski P, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart

failure and iron deficiency. Eur Heart Journal, published on line August 31, 2014

CONFIRM-HF

Recomanacions de les guies de pràctica clínica

Diagnòstic

Recomanacions de les guies de pràctica clínica

Tractament

Tractament simplificat

Tractament simplificat

5. Línies de recerca

Línies de recerca

Projectes i Beques

Estudio y evolución del déficit de hierro en los pacientes con cardiopatías agudas: papel del estrés oxidativo y la inflamación. FIS.

Ferro-SCA. Estudio del déficit de hierro en pacientes con síndrome coronario agudo para la determinación de su influencia en la calidad de vida. Beca SCC.

Nuevas vías fisiopatológicas implicadas en la alteración del metabolismo del hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca a través del análisis del transcriptoma. Beca SEC.

Línies de recerca

Tesis doctorals

Relació del dèficit de ferro amb qualitat de vida en pacients amb insuficiència cardíaca crònica. (Cristina Enjuanes) Estudio del metabolismo del hierro en función del Índice de Masa Corporal en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica. (Pedro Moliner) Relació del dèficit de ferro amb biomarcadors i capacitat funcional en pacients amb síndrome coronària aguda. (Oona Meroño)

6. Conclusions

Take home message

1.- Elevada prevalença: buscar DF.

2.- Estratègia multimarcador en el

diagnóstic.

3.- Pensar més enllà de l’Hb.

4.- Tractament: millora simptomes,

capacitat d’esforç i qualitat de vida. És

segur.

Gràcies