Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale di Circolo e Fond. Macchi

Università degli Studi dell’Insubria

Dott. F. Caravati

Device MRI compatibili.

Problemi tecnici ed organizzativi

• Circa 22.000 scanner RM

• >60 milioni di pazienti sottoposti a RM per anno

• ~1 milione di dispositivi impiantabili cardiaci per anno

• 50-75% di probabilità che ad un paziente impiantato sia

prescritto un esame di RM

Magnetic resonance imaging in individuals with cardiovascular implantable electronic devices. Roguin et al. - Europace. 2008 Mar;10(3):336-46

ICD

(X

10

00

) MR

I (Millio

ns

)

Risonanza Magnetica e Pacemaker

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

“magnetic resonance” & “pacemaker”: ~300 pubblicazioni scientifiche

Dati su diverse centinaia di pazienti (~2000 pazienti)

FDA (2010): “The vast majority of published outcomes are positive, with no adverse effect to the subject or the device reported”

Il contesto scientifico

Year

# o

f p

ub

lic

ati

on

s

0

5

10

15

20

25

30

35

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Lavori su impianti MR-conditional

L’evoluzione della tecnologia

Ricerca scientifica su

PM convenzionali

Conoscenze sui

potenziali rischi

e le soluzioni

per minimizzarli

Sviluppo di

pacemaker

MRI-conditional

Sviluppo di

pacemaker

MRI-safe

Cosa esiste oggi?

Impianti di PM/ICD

convenzionali

Per i quali i rischi in RM

non sono stati

considerati/ridotti

E’ opportuno conoscere il

problema per valutare il

rischio/beneficio

Impianti di PM/ICD

MRI-conditional

Per i quali i rischi in RM

sono stati

considerati/ridotti

I costruttori hanno

minimizzato i rischi

associati all’esame RM e

indicato le condizioni di

impianto in cui l’esame è

sicuro

I pacemaker MRI-conditional

Condizioni relative all’impianto: Impianto MR-conditional Tempo dall’impianto Regione dell’impianto Soglia di stimolazione Impedenza elettrocateteri Programmazione della modalità MR-Conditional Modalità di stimolazione Polarità di stimolazione

Condizioni relative alla risonanza magnetica: Tipologia dello scanner MRI Tipo di bobina (chiusa a 1.5T) Campo a radiofrequenza Intensità di variazione dei campi di gradiente Distretti anatomici

Condizioni relative al paziente:

Presenza di altri impianti / cateteri abbandonati Condizioni relative alla struttura clinica:

Monitoraggio del paziente durante l’esame Carrello di rianimazione

ECG Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (2013)

IIa:

should be considered

IIb:

may be considered

Rischi potenziali della RM sui dispositivi impiantabili

Forza magnetica, torsione Forza magnetica, torsione

Interazione con reed-switch

Inibizione

Stimolazione in alta frequenza

Reset del PM

Vibrazioni

Stimolazione del cuore

Distruzione dei circuiti

Riprogrammazione del PM

Reset del PM

Inibizione

Stimolazione in alta frequenza

Stimolazione del cuore

Riscaldamento sulla

punta

Pacemaker Elettrocatetere

Campo RF

(~MHz – 2W/Kg)

Campi di

gradiente

(~ kHz-200T/m/s)

Campo

magnetico

statico

(1.5-3 Tesla) Stimolazione del cuore Reset del PM

Riprogrammazione del PM

Inibizione

I rischi potenziali

Campo RF

(~MHz – 2W/Kg)

Campi di

gradiente

(~ kHz-200T/m/s)

Campo

magnetico

statico

(1.5-3 Tesla)

Spostamento

dell’impianto

Funzionamento

del PM/ICD

Riscaldamento

sulla punta

Spostamento o torsione

Pacing inappropriato

Sensing inappropriato

Riscaldamento degli

elettrodi: variazione

impedenza di pacing

e/o sensing

EFFETTI

Serve davvero la RMN?

Prima device o RMN?

Prima device o RMN?

Modello organizzativo

Revisione del 15 maggio 2014

PROBLEMATICHE

– INFORMAZIONE CAPILLARE

– PRENOTAZIONE DI RMN PER PZ

CON DEVICE – ESECUZIONE ESAME

Informazione capillare

TERRITORIO - Informative

– Incontri – Contatti

PROBLEMATICHE

PRENOTAZIONE DI RMN PER PZ CON DEVICE

– CANALE DEDICATO

– VALUTAZIONE COLLEGIALE

(RADIOLOGO-CARDIOLOGO)

– RESPONSO

1. Ambulatorio dedicato Cardio-Radiologico a) Valutazione cardiologica e del tipo di device b) Valutazione radiologica sul tipo di accertamento richiesto

Modello organizzativo

Paziente con device MRI-conditional

Paziente con device MRI-unsafe

Impegnativa x visita radiologica, visita cardiologica e controllo elettronico del PM

Sedute RMN dedicate N° pazienti/seduta

Modello organizzativo

Paziente con device MRI-conditional

Tecnico di cardiologia

Cardiologo

Necessario cardiologo /tecnico

Modello organizzativo

Paziente con device MRI-conditional

1. Programmazione del device pre RMN in modo Pro-MRI

2. Scansione RMN con monitoraggio cardiologico + ecg

3. Riprogrammazione del device post-RMN in modo standard

Preparazione del personale

Modello organizzativo

1.Cardiologi

2.Radiologi

3.Tecnici / IP di radiologia/cardiologia

Punti salienti

1) Numero di esami/anno

2) Esperienza di singolo centro (HUB) da diffondere

3) Esami RMN urgenti (riconoscimento sistemi MRI conditional)

4) Ruolo dei tecnici di cardiologia

5) Carichi di lavoro e riconoscimento economico

6) Certificazione di altri centri

Direttiva Europea = Legge Italiana

Marchio CE

Inquadramento normativo, linee guida, documento di consenso

decreto legge

Balduzzi

n. 189

Come eseguire RM?

Consensus document

Esame RM? SI/NO

Linee guida

ACR/ESC 2013