delibera 8 2006 relazione - corteconti.it · rivolta agli aspetti organizzativi e strutturali del...

SOMMARIO Premessa pag. 1

PARTE I

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA

1 – Quadro normativo e linee evolutive nell’organizzazione e nella gestione

dell’assistenza sanitaria. pag. 2 1.1 Il contesto nazionale pag. 2 1.2 Il Pano Sanitario Nazionale 2003-2005 pag. 8 1.3 “Dieci progetti per la strategia di cambiamento” pag. 12 2 Il Piano Sanitario Regionale pag. 20 2.1 La Direttive regionale vincolanti per gli anni 2002-2003 e 2004

Pag. 23 2.2 Gli obiettivi prioritari pag. 25 3 Riordino dell’attività sanitaria pag. 30 4 Contenimento della spesa farmaceutica pag. 32 5 Finanziamento pag. 34 6 Il sistema dei controlli

pag. 38 7 La spesa sanitaria di parte corrente: analisi per categorie economiche

pag. 51 7.1 Personale e la sua gestione pag. 58 7.2 Spesa farmaceutica pag, 64 7.3 Spesa per beni e servizi pag. 70 7.4 Spesa per la medicina generale convenzionata pag.71 7.5 Spesa per la medicina specialistica convenzionata pag. 73

PARTE II

L’ASSISTENZA OSPEDALIERA

1 L’assistenza ospedaliera. Aspetti strutturali pag. 78 2 Principali indicatori della gestione ospedaliera. Anni 2002, 2003, 2004

pag. 78

2.1 Indicatori di attività pag. 79 2.2 Indicatori di domanda e di offerta. Mobilità ospedaliera pag. 87 2.3 Indicatori di complessità e appropriatezza pag. 98

PREMESSA

La Sezione, in sede di definizione dei propri programmi annuali di

controllo successivo sulle gestioni, ha deliberato di proseguire le indagini

sull’organizzazione e la gestione dell’assistenza sanitaria nella Regione Molise,

relativamente agli esercizi 2002 (deliberazione n.6/2002, del 2 dicembre

2002), 2003 (deliberazione n.1/2004, del 15 gennaio 2004) e 2004

(deliberazione n.1/2005, del 26 gennaio 2005).

La presente relazione espone contestualmente l’esito dell’indagine

condotta con riguardo a ciascuno degli esercizi indicati sopra, mettendo a

raffronto i relativi dati (che sia stato possibile acquisire presso le strutture

regionali competenti e, ove necessario, presso le AA.SS.LL.) onde coglierne le

tendenze evolutive e le differenze apprezzabili sotto i molteplici profili, quali la

razionalizzazione dell’organizzazione, il contenimento della spesa, il

miglioramento dei servizi, l’efficienza ospedaliera, l’appropriatezza dell’utilizzo

di reparti o di interventi .

Come per le indagini in materia svolte sugli esercizi precedenti (2000 e

2001), nella presente relazione viene delineato, preliminarmente, il quadro

normativo di riferimento, nei suoi dati essenziali, via via intervenuti,

richiamando, altresì, gli atti di programmazione regionale, i criteri di

finanziamento ed il sistema dei controlli vigenti; attenzione particolare si è

rivolta agli aspetti organizzativi e strutturali del servizio sanitario regionale in

Molise.

Quanto agli aspetti più propriamente gestionali dell’assistenza sanitaria,

le indagini si sono concentrate sulla spesa di parte corrente, distinta per

categorie economiche (personale, spesa farmaceutica, spesa per beni e servizi,

spesa per medicina generale convenzionata, spesa per la medicina specialistica

convenzionata).

La seconda parte della relazione espone i dati afferenti l’assistenza

ospedaliera: aspetti strutturali; i principali indicatori della gestione negli anni

considerati (2002, 2003, 2004).

Le tabelle riportate nella presente relazione sono state elaborate sulla

base di modelli predisposti, relativamente al Servizio Sanitario Nazionale, dalla

Sezione delle Autonomie della Corte dei Conti.

1

1 Quadro normativo e linee evolutive nella organizzazione e nella

gestione della assistenza sanitaria

1.1 Il contesto nazionale

Il nuovo assetto organizzativo, inizialmente definito con il d.lgs. n.502

del 1992, ha trovato incisive precisazioni mediante le integrazioni e le

modificazioni introdotte con le leggi n.724/1994, n.549/1995, e con il d.lgs.

n.229/1999, cui hanno fatto seguito pertinenti indirizzi ministeriali (“linee

guida”)1.

Il sistema sanitario, come razionalizzato da ultimo con il citato d.lgs. 19

giugno 1999, n.229, è caratterizzato da un sempre più marcato collegamento

tra programmazione nazionale, che fissa assumendosene l’onere, i “livelli

essenziali di assistenza”, e programmazione regionale, che, condizionata dagli

indirizzi del Piano sanitario nazionale (PSN) e dai programmi attuativi locali

(PAL), organizza la gestione dei servizi sanitari sul territorio, mediante la

negoziazione di volumi e tipologie di prestazioni remunerate al costo standard

di produzione o in base a tariffe predefinite.

L’esigenza di riduzione del debito pubblico e di risanamento finanziario

ha suggerito modalità di gestione, di controllo e sanzioni che coinvolgono

direttamente le Regioni sull’obiettivo di riduzione del disavanzo in sanità.

A tale scopo sono finalizzate l’adozione di forme alternative al ricovero

ospedaliero, la riduzione dei giorni di degenza, il coinvolgimento delle

responsabilità prescrittive dei medici e tutte quelle misure di un sistema di

razionalizzazione–compressione dell’offerta tesa ad una immediata riduzione

del fabbisogno generato dal settore sanitario.

Temi, questi, affrontati dalla legge finanziaria per il 2001

(legge,23.12.2000, n.388).

La spesa sanitaria viene espunta dal calcolo relativo al patto di stabilità

(art.53 L. fin. cit.), ma viene previsto, a compensazione, l’accollo totale ai

bilanci regionali, a partire dall’anno 2001, delle eccedenze della spesa sanitaria

accertata sui conti consuntivi, cui far fronte mediante aumento delle imposte

1 rilevante la “linea guida” n.1 /2002, che ad integrazione delle regole generali di codifica, ha

fornito indicazioni per la soluzione dei problemi interpretativi della classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici, delle procedure diagnostiche, ecc.

2

da deliberare sui bilanci 2002 oppure con mutui a proprio carico, pena

l’intervento sostitutivo del Governo (art. 83 l. cit., commi 4, 5, 6, e 7).

Cambia la composizione e la qualità dei mezzi approntati per la copertura

dell’eccedenza di spesa: riduzione di spesa corrente, crescita di imposizione

tributaria o aumento di indebitamento (mutui).

La stessa impostazione è riscontrabile nel caso di mancato

conseguimento degli obiettivi fissati per gli anni a venire per le politiche

regionali.

In attuazione dello specifico impegno assunto in sede di Accordo Stato–

Regioni del 3 agosto 2000 è prevista, partire dal marzo 2002, una verifica

mensile della spesa sanitaria nonché, per agevolare l’attività di monitoraggio,

la gestione informatizzata delle prescrizioni farmaceutiche, diagnostiche,

specialistiche e ospedaliere, erogate da soggetti pubblici e privati “accreditati”.

Il mancato contenimento della crescita della spesa sanitaria nella misura

massima, rispettivamente, del 1,3% del 2002, del 2,3% nel 2003, del 2,5%

nel 2004 è previsto che comporti l’intervento della Conferenza Stato–Regioni

per la formulazione di proposte di criteri e di strumenti idonei a finanziare lo

scostamento registrato che, se imputabile a responsabilità regionali, può

comportare l’obbligo delle Regioni di reintrodurre i ticket soppressi o di

applicare misure di fiscalità, pena l’intervento sostitutivo del Governo (art. 53 e

83 legge fin. 2001, cit).

L’esclusione della spesa sanitaria dal patto di stabilità interno è da porre

in relazione con il più generale riassetto delle relazioni Governo - Regioni

tendente ad accrescere i margini di autonomia finanziaria delle Regioni.

Le disposizioni in materia di c.d. federalismo fiscale, di cui al d.lgs. 18

febbraio 2000, n. 56, prevedono l’abolizione, tra gli altri, dei trasferimenti

erariali a favore delle Regioni a statuto ordinario destinati al finanziamento

della spesa sanitaria corrente, al netto delle somme vincolate da accordi

internazionali e di quelle destinate ad alcuni enti del Sistema sanitario

nazionale e alle Regioni per specifici obiettivi previsti da leggi speciali.

Alla soppressione corrisponde, in via compensativa l’istituzione di una

compartecipazione regionale sul valore aggiunto (IVA), l’aumento delle quote

dell’addizionale IRPEF e della quota di compartecipazione al gettito dell’accìsa

sulla benzina. Con D.P.C.M. sono stabilite annualmente (entro il 30 settembre)

3

le quote da attribuire alle singole Regioni, per il triennio successivo (la quota di

compartecipazione all’I.V.A., la quota di concorso alla solidarietà

interregionale, la quota da destinare al Fondo perequativo nazionale e la quota

di esso da erogare a ciascuna Regione).

Al fine di consentire a tutte le Regioni a statuto ordinario di erogare livelli

essenziali ed uniformi di assistenza e per tenere conto dell’esigenza di superare

gli squilibri socio – economici territoriali, la determinazione delle quote da

erogare alle Regioni è effettuata in funzione di parametri riferiti alla

popolazione residente, alla capacità fiscale, ai fabbisogni sanitari e alla

dimensione geografica, in modo da assicurare comunque la copertura del

fabbisogno sanitario delle Regioni con insufficienti capacità fiscali.

Nella logica di rendere le Regioni partecipi e responsabili della gestione

delle risorse locali (territorialità dell’imposta) si iscrive l’assenza di vincoli di

destinazione sui trasferimenti statali e l’esclusione del meccanismo di ripiano

da parte dello Stato di eventuali deficit registrati dalle Regioni, che sono

chiamate a farvi fronte esclusivamente con l’imposizione fiscale.

La liquidazione dei saldi delle somme spettanti per il ripiano dei disavanzi

di parte corrente è subordinata all’adozione, da parte delle Regioni, di

provvedimenti per la copertura della parte dei disavanzi rimasta a loro carico

(vedi art. 4 bis del Decreto Legge 15.04.2002, n.63, convertito dalla legge

15.06.2002, n.112).

Al coinvolgimento diretto e responsabilizzato delle Regioni sull’obiettivo

di riduzione del disavanzo in sanità si accompagna l’impegno dello Stato a

snellire le modalità di erogazione delle risorse finanziarie alle Regioni, e dei

pagamenti alle aziende sanitarie e ospedaliere,2 e ad un aumento delle risorse

previste, nell’accordo dell’agosto 2000, in 129.000 mld. (130.900 mld. , per

l’esercizio 2001).

Con l’Accordo Stato–Regioni dell’8 agosto 2001, (largamente trasfuso nel

d.l. n. 347 del 18.09.2001, convertito dalla legge 16.11.2001, n. 405) si è

stabilito che la quota di risorse pubbliche da destinare al finanziamento del

2 il nuovo sistema di pagamenti nei confronti delle Regioni è stato definito con C.M. 13 febbraio 2001, n. 8 : ai tre conti correnti infruttiferi aperti presso la Tesoreria Centrale dello Stato (“ordinario”, “sanità” e “disavanzi sanità”) si sono sostituite contabilità speciali infruttifere presso le Sezioni di Tesoreria Provinciale intestate alle Regioni. Queste dispongono il provvedimento di assegnazione delle risorse finanziarie alle aziende sanitarie direttamente, senza doverlo più trasmettere alla Ragioneria Generale dello Stato.

4

S.S.N. si attesti “tendenzialmente… entro un arco temporale ragionevole “ ad

un valore del 6% in rapporto al PIL, vicino alla media del 7% apprezzata nei

Paesi europei (in realtà, la componente percentuale della spesa sanitaria nel

triennio 2001-2003 è stata pari rispettivamente al 6,2%, 6,3%, 6,3%).

In tale prospettiva, la disponibilità complessiva delle risorse da destinare

al S.s.n. è stata fissata in 144.376 mld. per il 2002; in 150.122 mld. per

l’esercizio 2003 e in 155.871 mld. per l’esercizio 2004.

Il quadro finanziario per il triennio 2002/2004 è definito sulla base della

quota di finanziamento per il 2001, incrementata di anno in anno in relazione

all’andamento del PIL.

In aggiunta è previsto un ulteriore stanziamento - di 2000 mld. per

ognuno degli anni 2002 e 2003 e di 1500 mld. per l’anno 2004 – a titolo di

fondo per il riequilibrio delle prestazioni e per far fronte ai maggiori oneri per

l’esclusività del rapporto per gli ospedali classificati religiosi, gli I.R.C.S.S., la

componente universitaria delle aziende miste e policlinici.

Va evidenziato che il menzionato Accordo dell’agosto 2001, impone alle

Regioni di:

• accertare i disavanzi delle gestioni dell’esercizio 2001 e successivi e di

darne comunicazione al Governo nel termine prescritto (entro il 30 giugno

dell’anno successivo);

• adottare misure tali da vincolare le aziende sanitarie a ricorrere alle

convenzioni stipulate a livello centrale per l’acquisto di beni e servizi (art.26

legge 23.12.1999, n. 488), prevedendo sanzioni per gli amministratori che non

si adeguano;

• attivare sistemi di monitoraggio della spesa per i beni e servizi (in uno

con la costituzione dell’Osservatorio regionale in materia sanitaria) e di

monitoraggio delle prestazioni mediche, specialistiche e ospedaliere,

garantendo la standardizzazione dei dati e la loro trasmissione al Governo

centrale;

• stabilire l’obbligo delle aziende sanitarie e ospedaliere di garantire

l’equilibrio economico e, in caso di superamento dei limiti di spesa fissati,

l’adozione di misure di riequilibrio (quali: compartecipazione alla spesa

sanitaria, variazioni dell’aliquota dell’addizionale regionale all’imposta sul

reddito delle persone fisiche e della tassa automobilistica regionale; interventi

5

sui meccanismi di distribuzione dei farmaci; altre misure idonee a contenere la

spesa).

Sono previste anche misure in ordine alla riconversione, riqualificazione e

mobilità del personale in esubero.

È responsabilità delle Regioni definire le sanzioni da applicare a carico dei

soggetti che abbiano omesso gli adempimenti connessi al monitoraggio o che

abbiano effettuato prescrizioni in misura superiore al livello appropriato.

Il Governo centrale, per quanto di sua competenza sul piano

organizzativo–gestionale, reintroduce il tetto di spesa per l’assistenza

farmaceutica, fissandolo a livello nazionale e regionale al 13% del

finanziamento della spesa sanitaria complessiva.

Le risorse da destinare alla farmaceutica per il triennio 2002/2004 sono

così ripartite: 18.768 mld per il 2002; 19.515 mld per il 2003: 20.263 mld per

il 2004.

Nel contempo, viene affidato alla Commissione unica del farmaco (CUF) il

compito di definire un elenco di farmaci che, in relazione al loro ruolo non

essenziale e in presenza di alternative terapeutiche con un miglior rapporto

costi-benefici, possano essere totalmente o parzialmente esclusi dalla

rimborsabilità.

È riconosciuta alle Regioni la piena potestà autorizzatoria in materia di

sperimentazioni gestionali nonché la piena potestà di riconoscimento ai presidi

ospedalieri dello status di azienda ospedaliera.

Nell’ambito della ristrutturazione della rete ospedaliera, lo standard di

dotazione media è fissato in 5 posti letto per mille abitanti, di cui l’1 per mille

riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post – acuzie .

La manovra economica per il 2002 nel comparto sanitario si completa

con la definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e del sistema di

monitoraggio dell’assistenza sanitaria.

Il D.P.C.M. 29 novembre 2001 ha approvato i livelli essenziali di

assistenza (LEA) ed emanato linee-guida al fine di assicurare una metodologia

omogenea nell’applicazione della normativa onde garantire l’erogazione delle

prestazioni e dei servizi socio - sanitari, almeno nei livelli minimi definiti,

mantenendo l’equilibrio con le risorse disponibili.

6

La legge finanziaria per l’anno 2002 (L. 28.12.2001, n. 448) ha esteso

(art. 28) agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (I.R.C.C.S.) il

processo di trasformazione e soppressione di enti pubblici (l’art. 42 della legge

16 gennaio 2003, n.3, ha delegato al Governo il riordino delle discipline degli

I.R.C.C.S. e le loro trasformazioni in Fondazioni).

La stessa finanziaria (art. 40) ha previsto penalizzazioni finanziarie per

quelle Regioni che risultino inadempienti rispetto agli impegni3 assunti con

l’accordo siglato l’8 agosto 2001: in pratica le Regioni inadempienti sarebbero

state costrette a determinare la propria quota di finanziamento sulla base dei

130.900 mld stanziati dall’art. 85, comma 6, della legge n. 338/2000, e non su

quella di 138.000 mld definita dall’Accordo.

Tali disposizioni sono state poi estese anche agli anni 2002, 2003 e 2004

dall’art.4 del D.L. 63/2002, convertito dalla legge n. 112/2002.

In questi casi il livello di finanziamento è quello considerato dall’Accordo

del 3 agosto 2002, rivalutato per i predetti anni secondo le percentuali stabilite

dall’art. 85, comma 8 della legge n. 388/2000.

La legge finanziaria per l’anno 2003 (L. 27dicembre 2002, n. 289), agli

artt. 52 – 54, reca numerose disposizioni di dettaglio in materia sanitaria.

In particolare, al fine della razionalizzazione della spesa sanitaria, è

prevista la partecipazione dei cittadini alla spesa per cure termali (con

esclusione di alcune categorie di soggetti meritevoli di particolare tutela); agli

adempimenti cui sono tenute le Regioni ai sensi dell’art. 4 della legge 5 giugno

2002, n. 112, ai fini della partecipazione al più elevato stanziamento del

finanziamento del Ssn per gli anni 2003, 2004 e 2005, ne sono stati aggiunti

alcuni altri.

Si menzionano, di seguito i più significativi:

a) l’attivazione nel proprio territorio del monitoraggio delle prescrizioni

mediche, farmaceutiche, specialistiche e ospedaliere;

b) l’adozione dei criteri e delle modalità per l’erogazione delle prestazioni che

non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità

nella utilizzazione delle risorse;

3 Gli impegni sono: l’adozione di misure di verifica degli andamenti della spesa; l’adesione alle convenzioni in tema di acquisti di beni e servizi; l’adempimento degli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa; l’adesione al patto di stabilità interno; il mantenimento dell’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA; applicazione di misure di contenimento della spesa e, in caso di disavanzi, l’assunzione a proprio carico degli oneri relativi.

7

c) l’attuazione nel proprio territorio, nella prospettiva dell’eliminazione o del

significativo contenimento delle liste di attesa, di adeguate iniziative, senza

maggiori oneri a carico del bilancio dello Stato, dirette a favorire lo

svolgimento, presso gli ospedali pubblici, degli accertamenti diagnostici in

maniera continuativa, con l’obiettivo finale della copertura del servizio nei sette

giorni della settimana;

d) adozione di provvedimenti diretti a prevedere, ai sensi dell’art. 3, comma 2,

lettera c, del decreto legge n. 347/2001, convertito con modificazioni, dalla

legge 16 novembre 2001, n. 405, la decadenza automatica dei direttori

generali nell’ipotesi di mancato raggiungimento dell’equilibrio economico delle

aziende sanitarie e ospedaliere nonché delle aziende ospedaliere autonome.

La riduzione del prezzo delle specialità medicinali è rideterminata nella

misura massima del 20%.

Sono riconfermati (art. 54) i livelli essenziali di assistenza (LEA) previsti

dall’art. 1 del d.lgs. n. 502/1992, con la precisazione che le prestazioni di

assistenza garantite dal Servizio sanitario nazionale sono quelle individuate

all’allegato 1 del d.P.C.M. 29 novembre 2001, con le esclusioni e i limiti di cui

agli allegati 2 e 3 del citato decreto.

1.2. Il Piano Sanitario Nazionale 2003 – 2005

(D.P.R. 23 maggio 20034)

Per la filosofia assunta a fondamento dal P.S.N. 2003 – 2005, il servizio

sanitario resta un importante strumento di salute, ma non è l’unico: infatti – si

afferma – il benessere psico–fisico si mantiene se si pone attenzione agli stili di

vita, evitando quelli che possono risultare nocivi.

La missione del Ministero della Salute è stata significativamente

modificata da “pianificazione e governo della sanità” a “garanzia della salute”

per ogni cittadino.

Per quanto riguarda lo scenario politico – istituzionale, il recente

decentramento dei poteri dello Stato alle Regioni ha assunto l’aspetto di una

reale devoluzione.

4 in Gazzetta Ufficiale n. 139, del 18 giugno 2003 (Suppl. ord. n. 95)

8

Il decentramento fa parte da tempo degli obiettivi della sanità italiana ed

era già presente fra le linee ispiratrici della legge 23 dicembre 1978, n. 833,

istitutiva del S.s.n., come del riordino degli anni 90, nell’ambito del quale

veniva riconosciuto alla Regione un ruolo fondamentale nella programmazione,

organizzazione e gestione dei servizi sanitari.

La fase nella quale si inserisce il P.S.N. 2003 – 2005 rappresenta un

ulteriore passaggio dal decentramento dei poteri ad una graduale devoluzione,

improntata alla sussidiarità, intesa come partecipazione dei diversi soggetti alla

gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini.

La legge costituzionale recante “Modifiche al titolo V della parte seconda

della Costituzione“ (Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3) ha introdotto i

principi della potestà di legislazione concorrente dello Stato e delle Regioni e

della potestà regolamentare delle Regioni in materia di sanità.

Rientrano nella competenza esclusiva dello Stato la “determinazione dei

livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono

essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art. 117), con le procedure

previste dal D.L. n. 347/2001, convertito dalla legge n. 405/2001, ferma

restando la tutela della salute, che la Repubblica garantisce ai sensi dell’art. 32

della Costituzione. In altri termini, lo Stato formula i principi fondamentali, ma

non interviene sul come questi principi (e connessi obiettivi) saranno attuati,

perché ciò è divenuta competenza esclusiva delle Regioni.

Il ruolo dello Stato in materia di sanità si è trasformato, quindi, da una

funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante

dell’equità sul territorio nazionale.

In tale contesto, i compiti del Ministero della Salute sono essenzialmente

quelli di garantire a tutti l’equità del sistema, la qualità, l’efficienza e la

trasparenza; evidenziare le disuguaglianze e le iniquità e promuovere le azioni

correttive e migliorative; collaborare con le Regioni a valutare le realtà

sanitarie e a migliorarle; tracciare le linee della innovazione e del

cambiamento.

Al Piano Sanitario Nazionale è affidato il compito di delineare gli obiettivi

da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e

degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario. Tali obiettivi si intendono

conseguibili nel rispetto dell’Accordo dell’8 agosto 2001, come integrato dalle

9

leggi finanziarie per gli anni 2002 e 2003 e nei limiti e in coerenza dei

programmati livelli essenziali di assistenza (LEA) di cui al d.P.C.M. 29

novembre 2001 e successive integrazioni. E ciò nel rispetto delle linee

dell’Unione Europea e delle altre organizzazioni internazionali, quali

l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e il Consiglio d’Europa, che

elaborano in modo sistematico gli obiettivi di salute le relative strategie.

Anche in questo campo, con i commi secondo e quarto dell’art. 117 del

novellato titolo V della Costituzione, alle Regioni sono state affidate nuove

competenze in materia comunitaria, sia nella fase di formazione degli atti

normativi comunitari sia nella attuazione ed esecuzione degli accordi

internazionali e degli atti della Unione Europea.

Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 tiene conto degli obiettivi

comunitari in tema di salute e del necessario coordinamento con i programmi

dell’Unione Europea.

Il Piano Sanitario Nazionale si articola in due parti: la prima specifica gli

obiettivi strategici della salute; la seconda individua le linee di sviluppo per altri

obiettivi generali di salute.

Tale piano si configura dichiaratamente come “un documento di indirizzo

e di linea culturale, più che come un progetto che stabilisce tempi e metodi per

il conseguimento degli obiettivi, in quanto questi aspetti operativi rientrano nei

poteri specifici delle Regioni, cui il piano medesimo è diretto” (ivi pag. 8).

Nel piano si addita come fondamento etico del sistema sanitario la

necessità di garantire ai cittadini una assistenza improntata al principio di

equità (non disgiunta dai connotati dell’efficienza).

Sussistono nella realtà – si afferma nel Piano - diverse iniquità di sistema

che vanno dalle differenze quali–quantitative dei servizi erogati in varie aree

del paese, alle disfunzioni e lunghe liste di attesa anche per patologie che non

possono aspettare, allo scarso rispetto per l’ammalato, agli sprechi e

all’inappropriatezza delle richieste e delle prestazioni, alla insufficiente

attenzione posta al finanziamento e all’erogazione dei servizi per malati cronici

e anziani.

Principi essenziali del servizio sanitario nazionale, che rappresentano

altresì, secondo il P.S.N., i punti di riferimento per l’evoluzione del sistema

prospettato, sono enunciati come segue:

10

• il diritto alla salute e alle cure, indipendentemente dal reddito, costituisce

un obiettivo prioritario.

È indispensabile garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, concordati tra

Governo e Regioni, assicurare un’efficace prevenzione sanitaria e diffondere la

cultura della promozione della salute;

• l’equità negli accessi ai servizi, nell’appropriatezza e nella qualità delle cure

è da garantire quale fondamentale diritto;

• la responsabilizzazione piena dei soggetti e delle istituzioni incaricati di

organizzare ed erogare le prestazioni di cura è fondamentale per promuovere

concreti percorsi di salvaguardia delle garanzie;

• la dignità e la partecipazione di tutti coloro che entrano in contatto con i

servizi e di tutti i cittadini costituisce una nuova visione della salute, che

comprende il rispetto della vita e della persona umana, della famiglia e dei

nuclei di convivenza, il diritto alla tutela delle relazioni e degli affetti, la

considerazione e l’attenzione per la sofferenza;

• la qualità delle prestazioni, che deve essere perseguita per il

raggiungimento di elevati livelli di efficienza ed efficacia nell’erogazione

dell’assistenza e nella promozione della salute;

• l’integrazione tra i servizi sanitari e quelli sociali a livello locale

(collaborazione tra istituzioni e pazienti e disponibilità di cure specialistiche e

riabilitative domiciliari per i pazienti cronici, i malati terminali, i soggetti deboli

e coloro che non sono totalmente sufficienti);

• sviluppo della conoscenza nel settore della salute, attraverso la ricerca

biomedica e sanitaria;

• la sicurezza sanitaria dei cittadini, che è stata messa in evidenza in tutta la

sua importanza anche da recenti drammatici avvenimenti connessi al

terrorismo (elementi costitutivi della nuova visione sono quelli dello sviluppo di

strategie e strumenti di gestione dei rischi, di precauzione rispetto alle

minacce, di difesa e prevenzione, nonché ovviamente di cura degli eventuali

danni).

11

1.3 “Dieci progetti per la strategia del cambiamento”

Il P.S.N. 2003 - 2005 espone dieci articolazioni progettuali che si assumono

quali ambiti di prioritario interesse i quali postulano preminente cura nel

complesso quadro della tutela della salute.

Si menzionano, in sintesi, di seguito, i cennati progetti:

1) attuare, monitorare ed aggiornare l’accordo sui livelli essenziali ed

appropriati di assistenza e ridurre le liste di attesa.

L’introduzione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) stabilita

dall’Accordo Governo-Regioni dell’8 agosto 20015 costituisce l’avvio di una

nuova fase per la tutela sanitaria, in quanto per la prima volta si è dato seguito

all’esigenza di garantire ai cittadini un servizio omogeneo in termini di quantità

e qualità delle prestazioni erogate e di individuare il corretto livello di

erogazione dei servizi resi.

Il significato innovativo dell’introduzione dei LEA è consistito nell’aver

definito i diritti sanitari dei cittadini in modo complessivo e non in termini

residuali (anche per questo i LEA non possono essere definiti come livelli

minimi) e nell’aver introdotto uno strumento per il governo dell’evoluzione del

S.S.N.

La messa a punto di tale strumento ha portato alla luce alcune aree di

complessità, tra le quali sono state poste in particolare evidenza le seguenti:

• appropriatezza clinico assistenziale e organizzativa che richiede un processo

continuo, che va sostenuto sistematicamente da parte del livello centrale,

regionale, aziendale e professionale del S.S.N. per gli aspetti di relativa

competenza, per migliorare l’impiego delle risorse e la qualità dei servizi,

anche in rapporto all’introduzione di nuove tecnologie;

• integrazione socio-sanitaria, previa individuazione di ulteriori fonti di

finanziamento per le prestazioni che sono state escluse totalmente o

parzialmente dai LEA.

5 i LEA sono stati definiti con l’Accordo Governo - Regioni del 22novembre 2001 e ufficializzati con il d.P.C.M. 29 novembre 2001.

12

Nell’ambito della Conferenza Stato-Regioni è stato istituito il Tavolo di

monitoraggio e verifica dei LEA effettivamente erogati e sulla corrispondenza ai

volumi di spesa stimati e previsti, cui sono affidati i compiti indicati negli

accordi Governo-Regioni 8 agosto 2001, 22 novembre 2001 e 14 febbraio

2002.

L’accordo del 22 novembre 2001 prevede, inoltre, la costituzione di un

organismo nazionale cui affidare l’aggiornamento delle prestazioni erogate

sotto il profilo tecnico-scentifico, valutando periodicamente quelle da

mantenere, escludere o includere ex novo, senza alterarne il profilo economico

finanziario.

Con la legge 15 giugno 2002, n. 112, tale organismo è stato configurato

quale Commissione (C - LEA), per le attività di valutazione, in relazione alle

risorse definite, dei fattori scientifici, tecnologici ed economici relativi alla

definizione e aggiornamento dei LEA.

Nell’ambito dell’Accordo sui LEA, particolare importanza riveste la

questione della corretta gestione degli accessi e delle attese per le prestazioni

sanitarie, anch’essa obiettivo di primaria importanza per il cittadino. Il diritto

dell’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche, in conseguenza di

richieste appropriate, deve essere messo in relazione - si afferma nel P.S.N.-

per i modi e per i tempi, con una ragionevole valutazione della prestazione

richiesta e della sua urgenza. Per contribuire al miglioramento

complessivo dell’efficienza delle strutture e dell’accessibilità alle prestazioni

sanitarie è stato sottoscritto un accordo relativo alle attività di “chirurgia di

giorno” (day surgery), che consente una diversificazione dell’offerta sanitaria

ed una maggiore appropriatezza nell’utilizzo delle tipologie di assistenza.

2) Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza

ai malati cronici, agli anziani e ai disabili.

Si evidenziano nel P.S.N. che il mondo della cronicità e quello

dell’anziano hanno delle peculiarità che in parte li rendono assimilabili:

• sono aree in progressiva crescita;

• richiedono una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali;

13

• necessitano di servizi residenziali e territoriali finora non sufficientemente

progettati e sviluppati nel nostro Paese;

• hanno una copertura finanziaria insufficiente.

A fronte di un fabbisogno stimato di circa 15 miliardi di euro per anno,

oggi l’Italia spende per l’assistenza sociale circa 6,5 miliardi di euro.

Oggi nel Nord Italia quasi il 10% della popolazione ha più di 75 anni;

poco meno nell Sud del Paese. È noto che la disabilità in questa fascia di

popolazione raggiunge il 30%.

Il servizio sanitario nazionale deve prepararsi a soddisfare una domanda

crescente di assistenza di natura diversa da quella tradizionale e caratterizzata

da nuove modalità di erogazione, basate sui principi di continuità delle cure per

periodi di lunga durata e dell’integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali

erogate in ambiti di cura molto diversificati tra loro (assistenza continuativa

integrata).

Le categorie di malati interessate a questo nuovo modello di assistenza

sono sempre più numerose: pazienti cronici, anziani non autosufficienti o

affetti da patologie della vecchiaia in forma grave, disabili, malati afflitti da

dipendenze gravi, malati terminali.

Deve pertanto svilupparsi nel mondo sanitario un nuovo tipo di

assistenza basata su un approccio multidisciplinare, volto a promuovere

meccanismi di integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie.

Dovrà essere ridotta la permanenza dei pazienti negli Ospedali per acuti

e potenziata l’assistenza riabilitativa e territoriale.

La gestione dei servizi in rete comporta che le A.S.L. ed i Comuni

individuino le forme organizzative più adatte affinchè le prestazioni sanitarie e

sociali siano disponibili per il paziente in modo integrato.

3 Garantire e monitorare la qualità dell’assistenza sanitaria e delle

tecnologie biomediche.

La qualità in sanità riguarda un insieme di aspetti del servizio, che

comprendono sia la dimensione tecnica, che quella umana, economica e clinica

delle cure e va perseguita attraverso la realizzazione di una serie articolata di

14

obiettivi, dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica,

all’efficienza gestionale, all’equità degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi

terapeutici.

4) Potenziare i fattori di sviluppo (o “capitali”) della sanità

Premesso che le organizzazioni complesse utilizzano tre forme di

“capitale”: umano, sociale e fisico, il P.S.N. lamenta che, nonostante gli sforzi

compiuti in passato, nessuna delle tre risorse citate è stata ancora valorizzata

nella nostra sanità in misura sufficiente.

Il “capitale umano”, ossia il personale del S.S.N., è quello che presenta

aspetti di maggiore delicatezza. Nella maggior parte degli ospedali pubblici non

viene rivolta sufficiente attenzione alla motivazione del personale e alla

promozione della professionalità.

Solo di recente si è iniziato in Italia a realizzare un organico programma di

aggiornamento del personale sanitario. Dal 2002 è divenuta, infatti, realtà

l’acquisizione di crediti professionali per tutti gli operatori sanitari che

partecipano agli eventi autorizzati dalla Commissione nazionale per

l’educazione medica continua.

Ovviamente, l’aggiornamento sistematico è solo uno degli strumenti di

valorizzazione del personale. Un ulteriore elemento è costituito da un rapporto

di lavoro che premi la professionalità ed il merito e liberi il medico da una serie

di vincoli e limitazioni per rendere più efficace la sua opera.

Altrettanto necessaria appare la valorizzazione della professione

infermieristica e delle altre professioni sanitarie, per le quali si impone la

nascita di una nuova cultura della professione.

Il capitale sociale va inteso come quella rete di relazioni che devono

legare in un rapporto di partnership tutti i protagonisti del mondo della salute

impegnati nei settori dell’assistenza, del volontariato e del no-profit, della

comunicazione, dell’etica, dell’innovazione, della ricerca.

L’altro fattore da valorizzare è il capitale “fisico” del S.S.N.: gli

investimenti per l’edilizia ospedaliera e per le attrezzature risalgono per la

maggior parte alla legge n. 67/1988 e molti dei fondi da allora impegnati non

sono stati ancora utilizzati per varie difficoltà. È necessario provvedere, come

15

per i LEA, ad una manutenzione continua del patrimonio fisico, partendo da un

monitoraggio dello stesso.

5) Realizzare una formazione permanente di alto livello in medicina e

sanità.

La Commissione Nazionale per la Formazione Continua, istituita nel 2000

e rinnovata il 1° febbraio 2002, ha affrontato innanzitutto il problema

dell’impostazione ex novo del sistema della formazione permanente e

dell’aggiornamento sia sotto il profilo organizzativo ed amministrativo sia sotto

quello della cultura di riferimento: ciò ha portato alla attivazione di un

programma nazionale di formazione continua attivo dal gennaio 2002.

Elemento caratterizzante del programma è la sua estensione a tutte le

professioni sanitarie, con una strategia innovativa: nel momento in cui si

afferma la centralità del paziente e muta il contesto dell’assistenza con

l’emergere di una cultura del diritto alla qualità delle cure, risulta impraticabile

la strada di una formazione elitaria limitata ad una o a poche categorie

professionali e diviene obbligo morale la garanzia della qualità professionale

estesa trasversalmente a tutti i componenti del Comparto sanitario, forte di

oltre 800.000addetti delle diverse professioni sanitarie e tecniche.

6) Promuovere l’eccellenza e riqualificare le strutture ospedaliere.

Per molti anni realizzare un Ospedale ha costituito per piccoli e grandi

Comuni italiani un giusto merito, ed il poter accedere ad un Ospedale situato a

breve distanza dalla propria residenza è diventato un elemento di sicurezza e

di fiducia per la popolazione, che ha portato l’Italia a realizzare ben 1.440

Ospedali, di dimensioni e potenzialità variabili.

Ancora fino agli anni ‘70 gli strumenti diagnostici e terapeutici dei medici

e degli Ospedali erano relativamente limitati: non esistevano le

apparecchiature sofisticate di oggi e quindi non era necessario disporre di

super specialisti.

16

Gli importanti sviluppi intervenuti successivamente, basta citare

l’impetuoso affermarsi delle tecnologie sanitarie basate sulle bioimmagini, che

ha visto il progressivo diffondersi delle ecografie, TAC, NMR e PET a fianco

della radiologia tradizionale hanno comportato l’obsolescenza di costosissime

apparecchiature nel giro di pochi anni.

Negli ultimi anni è cambiata la tecnologia ed è cambiata la demografia:

l’aspettativa di vita è cresciuta fino a raggiungere i 76,0 anni per gli uomini e

gli 82,4 anni per le donne, cosicchè la patologia dell’anziano, prevalentemente

di tipo cronico, sta progressivamente imponendosi su quella del paziente

“acuto”.

Si sviluppa conseguentemente anche il bisogno di servizi socio-sanitari,in

quanto molte patologie croniche richiedono non solo interventi sanitari, ma

soprattutto servizi per la vita di tutti i giorni, la gestione della non

autosufficienza, l’organizzazione del domicilio e della famiglia, sulla quale

gravano maggiormente i pazienti cronici.

Nasce la necessità di portare al domicilio del paziente le cure di

riabilitazione e quelle palliative con assiduità e competenza.

Un Ospedale piccolo “sotto casa” non è più una sicurezza, in quanto

spesso non può disporre delle attrezzature e del personale che consentono di

attuare cure moderne e tempestive.

Se si saprà attuare una buona comunicazione con i cittadini per far loro

capire quale sia il loro vero interesse; se si saprà gestire il servizio pubblico

con mentalità imprenditoriale sarà offerta al Paese una sanità più efficace, più

moderna ed anche economicamente più vantaggiosa, modificando una realtà

che continua ad assorbire risorse per mantenere servizi di limitata utilità.

7) Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei

percorsi Sanitari e Socio-sanitari.

Si rende evidente la necessità ormai inderogabile di organizzare meglio il

territorio, spostandovi risorse e servizi che oggi ancora sono assorbiti dagli

Ospedali, in una logica di Sanità ospedalocentrica, che oggi non è più

sostenibile.

17

Ancora una volta quindi l’attenzione si sposta sui M.M.G. e i pediatri di

libera scelta, ai quali si deve però chiedere di giocare un ruolo maggiore che in

passato.

Il nuovo Piano sanitario nazionale è lo strumento per individuare un

nuovo assetto dell’organizzazione della medicina nel territorio.

I problemi economici, le liste di attesa, il sottoutilizzo e l’utilizzo

improprio di risorse nel sistema impongono una reinterpretazione del rapporto

territorio-ospedale .

Il P.S.N. prefigura un governo unitario della Sanità nel territorio, in

raccordo con le altre presenze chiamate a partecipare alle scelte di

programmazione, in sintonia con gli obiettivi di salute, perseguendo, nel

tempo, la politica di premiare la professionalità, la qualità e la quantità di

lavoro nonché il riconoscimento del merito nel sistema sanitario.

L’obiettivo dell’ipotizzato riordino viene così indicato:

• garanzia di un appropriata erogazione dei servizi, a partire dai LEA;

• mantenimento nel territorio di tutte le attività ambulatoriali;

• una efficace continuità assistenziale;

• fornitura di attività specialistiche;

• abbattimento delle liste di attesa;

• riduzione dei ricoveri ospedalieri impropri;

• attivazione dei percorsi assistenziali.

7 (bis) Potenziare i servizi di Urgenza ed Emergenza.

Le linee guida emanate nell’Aprile 1996 forniscono le indicazioni sui

requisiti organizzativi e funzionali della rete dell’emergenza e sulle Unità

operative che compongono i Dipartimenti di Urgenza e di Emergenza (DEA) di I

e II livello (numero telefonico unico nazionale 118; centrali operative; idonei

mezzi di soccorso; rete di servizi ospedalieri).

Successivi documenti di approfondimento sulla gestione di tematiche

specifiche (chirurgia e microchirurgia della mano; assistenza ai pazienti

traumatizzati con mielolesioni e/o cerebrolesioni) sono stati adottati nel

dicembre 2001 e nel giugno 2002.

18

Il miglioramento dei servizi di urgenza ed emergenza riveste un

particolare rilievo per le Isole minori e le località montane disagiate.

L’accordo garantisce alle loro popolazioni l’erogazione delle prestazioni

previste dai livelli con particolare riguardo a quelle di emergenza-urgenza.

La legge finanziaria facilita il reclutamento del personale da impiegare a

tale scopo.

8) Promuovere la ricerca biomedica e biotecnologica e quella sui servizi

sanitari.

Il sostegno della ricerca comporta costi elevati, ma determina a lungo

termine il vantaggio, anche economico, di ridurre l’incidenza delle malattie e di

migliorare lo stato di salute della popolazione.

La spesa pubblica italiana per la ricerca è tra le più basse in Europa

rispetto al prodotto interno lordo (PIL) nazionale.

Ciò ha rappresentato un grave danno per il nostro Paese.

A questo proposito da più parti si è elevato il monito che, uscendo dalle

difficoltà economiche momentanee, l’Italia debba approntare un piano

strategico di rilancio della ricerca che inizi con l’attribuzione a questo settore di

maggiori risorse pubbliche.

Tuttavia - si afferma nel P.S.N. – va anche ricordato che il rilancio della

ricerca non dipende solo dalla disponibilità di fondi pubblici.

9) Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione

pubblica sulla salute.

10) Promuovere un corretto impiego dei farmaci e la farmacovigilanza.

19

L’uso razionale dei medicinali rappresenta un obiettivo prioritario e

strategico del P.S.N., per il ruolo che il farmaco riveste nella tutela della salute.

A seguito dell’emanazione della legge 16 novembre 2001, n. 405, i

farmaci rappresentano uno dei settori più avanzati di applicazione del processo

di “devoluzione” di competenze alle Regioni, in un quadro di garanzia per tutti i

cittadini di accesso ai farmaci essenziali.

L’attuazione del programma nazionale di farmacovigilanza costituisce lo

strumento attraverso il quale valutare costantemente il profilo di beneficio-

rischio dei farmaci e garantire la sicurezza dei pazienti nell’assunzione dei

medicinali.

Più in generale, bisogna puntare sul buon uso del farmaco.

2 Il Piano Sanitario Regionale

Il primo (ed unico, fin’ora) piano sanitario della Regione Molise è quello

approvato dal Consiglio Regionale con deliberazione del 30 dicembre 1996, (n.

505), riferito agli anni 1997-1999.

Tale piano si fonda su vaste indagini ed approfonditi studi sulla

configurazione sociologica della Regione, i bisogni socio–sanitari della

popolazione e l’assetto del sistema sanitario vigente, al quale è rivolto

l’impegno di riorganizzazione e di razionalizzazione.

I dati raccolti riguardano, ovviamente, la situazione di anni precedenti al

1996 ed il delineato disegno programmatico - pur non privo di innovative

prospettazioni socio-assistenziali e di un apprezzabile quadro di

ammodernamento – risulta ormai in buona parte distante dalla filosofia di

fondo assunta da ultimo dal sistema sanitario nel suo complesso, quale

delineato anche nel citato P.S.N. 2003/2005. Va detto che, all’epoca di

formulazione del piano regionale in argomento, il sistema era articolato in n. 7

AA.SS.LL., poi ridotte a quattro dalla legge regionale 14 maggio 1997, n. 11

(“Disciplina del Servizio sanitario nella Regione Molise”).

Il suindicato piano regionale, la legge ultima citata (n. 11/1997) come

anche le leggi regionali 21 febbraio 1997, n. 2 (“Organizzazione generale delle

Asl”) e 14 maggio 1997, n. 12 (“Norme sull’assetto programmatico contabile,

20

gestionale e di controllo delle Aziende Unità Sanitarie Locali”) costituiscono i

contenuti salienti del quadro normativo di riferimento della gestione del

servizio sanitario nella Regione Molise negli esercizi 2002, 2003 e 2004, che

formano oggetto della presente indagine6.

Merita particolare menzione che, ai fini del raggiungimento in tempi brevi

degli obiettivi fissati dal Piano sanitario regionale, lo stesso ha individuato

alcuni interventi ritenuti prioritari, in particolare relativamente a:

• distretti sanitari di base;

• emergenza sanitaria;

• riabilitazione;

• sperimentazioni gestionali;

• sistemi di valutazione e controllo delle attività sanitarie;

• day hospital;

• partecipazione dei cittadini e diritti dell’utenza.

Il P.S.R. persegue livelli uniformi di assistenza. L’attivazione dei distretti

è ritenuto elemento indispensabile per dare concretezza ad un modello di

S.S.R. incentrato sulla medicina territoriale.

La Legge regionale n.2/1997 definisce il distretto come una articolazione

organizzativo - funzionale della ASL finalizzata a realizzare un elevato livello di

integrazione tra i diversi servizi sanitari e tra questi e i servizi socio –

assistenziali (riconducibili essenzialmente alla competenza dei Comuni), in

modo da garantire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni sanitari

della popolazione.

Le funzioni dei distretti sono state così definite:

• assicurare l’erogazione delle prestazioni socio – sanitarie di base in

misura omogenea a livello territoriale;

• favorire il coordinamento e l’integrazione a tale livello degli interventi

preventivi, diagnostico - terapeutici e riabilitativi di base e socio – assistenziali;

• promuovere il coordinamento tra servizi di base, servizi specialistici e

servizi sociali.

Al tal fine, sono fissati i seguenti obiettivi:

6 rilevanti innovazioni del Servizio sanitario regionale sono state introdotte dalla legge regionale 1 aprile 2005, n. 9 (“Riordino del S.S.R”), che ,tra l’altro, in luogo delle 4 ASL esistenti ne ha istituita una sola (ASREM).

21

• assicurare la tempestività dell’invio del paziente all’ospedale, quando

appropriato;

• sviluppare il campo di azione degli interventi di base, riducendo l’uso

improprio dei servizi specialistici, fungendo da filtro della domanda impropria di

ricoveri ospedalieri;

• migliorare la conoscenza dei bisogni socio – sanitari della popolazione a

livello territoriale e provvedere alla valutazione dei risultati.

La Regione ha avviato la diversificazione dei servizi territoriali,

valorizzando le cure domiciliari, ed in particolare l’A.D.I.

Con D.G.R. 16 giugno 2003, n. 750, la Regione ha previsto l’attivazione,

in via sperimentale, del servizio di telesoccorso/teleassistenza in favore di

anziani soli o privi di sostegno familiare ovvero dei cittadini disabili.

Nel 2002 (rispettivamente, con leggi n. 30 e n. 32 ) sono state definite le

modalità per la nutrizione artificiale domiciliare e riorganizzata la tutela della

salute mentale.

La direttiva regionale ai Direttori generali delle ASL per l’anno 2003 ha

loro affidato il compito di riorganizzare l’assistenza territoriale e anche dei

singoli distretti.

A tal fine, i Direttori generali devono analizzare le eventuali

disomogeneità dei servizi ed attivare le azioni per il loro superamento; è loro

compito concordare con i M.M.G.7 e i PLS8 un progetto sperimentale di

integrazione di questi nella organizzazione delle attività distrettuali, utilizzando

gli strumenti convenzionali della medicina di gruppo e prevedendo, ove

possibile, l’apertura degli ambulatori dei MMG e PLS presso le sedi distrettuali.

E’ previsto, inoltre, il monitoraggio dell’attività prescrittiva di MMG e PLS.

La citata direttiva per l’anno 2003 dispone che ogni ASL attivi un “budget

di tutela” per i livelli assistenziali e, come sua articolazione territoriale, il

”budget di distretto” .

7 Medici di Medicina Generale. 8 Pediatri di libera scelta.

22

2.1 Le Direttive regionali vincolanti per gli anni 2002, 2003 e 2004.

Si è fatto cenno alle “direttive regionali”: va chiarito che trattasi di

direttive vincolanti deliberate annualmente dalla Giunta regionale, rivolte ai

Direttori generali delle A.S.L.

Per quanto di interesse della presente indagine, con riguardo all’arco

temporale 2002 – 2004, si sono esaminate le direttive vincolanti per gli anni,

rispettivamente, 2002, 2003 e 2004, che si richiamano, in sintesi, di seguito.

La direttiva vincolante ai Direttori generali delle A.S.L. per la gestione

2002 (deliberazione della Giunta Regionale 29.7.2002, n. 1189) ha delineato

una manovra in larga parte pluriennale, articolata su di un numero di anni

variabile (3/5 anni).

Pertanto, la direttiva, relativa alla gestione 2003 (deliberazione della

Giunta Regionale 7 agosto 2003, n. 942) riprende gli obiettivi finali o

strumentali della manovra avviata nel 2002, apportando gli aggiornamenti e le

integrazioni necessarie per tenere conto della legge finanziaria 2003 e della

valutazione della gestione del 2002.

Gli obiettivi assegnati ai Direttori Generali sono:

1 il perseguimento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e, in particolare:

1.1 riduzione della mobilità passiva

1.2 contenimento delle prestazioni nel livello atteso

1.3 riduzione delle prestazioni a rischio di inappropriatezza

1.4 contenimento dei tempi di attesa

2 l’equilibrio di bilancio e, in particolare:

2.1 equilibrio del budget di tutela

2.2 equilibrio del budget di distretto

2.3 equilibrio del bilancio aziendale

2.4 equilibrio del budget delle strutture di produzione

2.5 controllo della spesa del personale

2.6 controllo della spesa per l’acquisto di beni e servizi

2.7 controllo della spesa per l’acquisto dei servizi sanitari

3 riordino delle attività sanitarie, e in particolare:

3.1 dipartimento di prevenzione

23

3.2 organizzazione distrettuale

3.3 organizzazione ospedaliera

4 controllo della spesa farmaceutica:

4.1 monitoraggio della assistenza farmaceutica

4.2 sviluppo dell’erogazione diretta dei farmaci.

Per l’anno 2004, la direttiva approvata con la deliberazione della Giunta

Regionale 3 maggio 2004, n. 610, ha confermato gli obiettivi indicati nella

direttiva del 2002 nonché la previsione di sviluppo degli strumenti di governo

delle Aziende sanitarie, con le seguenti specificazioni e integrazioni:

• attivazione di “accordi contrattuali” tra la Regione e le singole aziende in

ordine a:

• obiettivi assistenziali da perseguire;

• utilizzo delle risorse assegnate;

• piano di rientro della eventuale situazione di disavanzo.

Al tal fine, è previsto che l’Assessorato alle Politiche sanitarie promuova

incontri con i Direttori generali.

Questi, a seguito della sottoscrizione “dell’accordo contrattuale”,

adottano il piano di attuazione delle direttive e il bilancio economico preventivo

o, se già adottati, apportano a tali documenti le modifiche necessarie per

garantire la loro congruenza con l’accordo.

I Direttori generali hanno l’obbligo di presentare all’Assessorato alle

Politiche sanitarie il piano di attuazione delle direttive contestualmente al

bilancio di previsione.

Il bilancio economico preventivo deve essere predisposto nei limiti delle risorse

assegnate con la d. G.R. di riparto del FSR (nel 2004 erano pari a quelle del

2003), da intendere come quota provvisoria, tenuto conto che la quota

dell’assegnazione statale è subordinata alla verifica positiva dell’adozione, a

livello regionale ed aziendale, dei provvedimenti di controllo/contenimento

della spesa sanitaria9;

i Direttori generali delle ASL sono tenuti a formulare:

9 la direttiva per il 2004 quantifica gli importi da erogare nelle seguenti misure: ASL 1 € 20.839,475 ASL 2 € 89.069,830 ASL 3 € 135.964,251 ASL 4 € 103.926,444

24

• prescrizioni per la formazione dei budget di tutela (che registra i ricavi e i

costi riferibili alla popolazione e al territorio che fa capo all’azienda,

indipendentemente dal soggetto erogatore che effettua la prestazione). Tale

budget comprende poste che, pur essendo riferibili ai livelli assistenziali delle

singole ASL, non sono da loro gestite (ad esempio, le prestazioni in mobilità

extra – regionale e in mobilità intraregionale relativa alle prestazioni erogate

dagli ospedali a gestione diretta delle ASL);

• prescrizioni per il budget di distretto, concepito come budget di tutela nel

senso della dotazione finanziaria assegnabile ai singoli distretti per garantire i

LEA, ai sensi dell’art. 86 della legge n. 388/2000 (Legge finanziaria 2001);

• prescrizioni sulla contabilità analitica e budget delle strutture produttive;

• definizione/negoziazione degli obiettivi aziendali (conferma dell’indirizzo

disposto dalla direttiva 2002) coinvolgendo i medici di medicina generale, i

pediatri di libera scelta ed i responsabili delle articolazioni organizzative

aziendali;

• obbligo di presentare una relazione annuale illustrativa delle azioni

intraprese e del grado di perseguimento degli obiettivi posti nel piano di

attuazione della direttiva.

2.2 Gli obiettivi prioritari

La direttiva vincolante per l’anno 2004 prescrive i seguenti obiettivi

prioritari:

a) perseguimento dei LEA:

a.1) riduzione del tasso di ospedalizzazione.

Il tasso di ospedalizzazione negli anni precedenti risulta notevolmente

superiore allo standard nazionale, pari a 160 ricoveri (ordinari e diurni) per

mille abitanti.

Progressivamente il problema si è via via aggravato, talché dai 217

ricoveri per mille abitanti nel 2000 si è passati a 219 nel 2001 e a 225 nel

2002.

I tassi di ricovero sono risultati in aumento in tutte le ASL.

25

La direttiva ribadisce la necessità di perseguire, con idonee iniziative,

l’obiettivo di ricondurre, nell’arco di tre anni, il tasso di ospedalizzazione allo

standard nazionale di 160 ricoveri per mille abitanti;

a.2) riduzione della mobilità passiva:

la mobilità passiva rappresenta un fenomeno particolarmente

significativo nel Molise, solo in parte giustificato dalla assenza di reparti di alta

specializzazione.

Già la direttiva per il 2002 aveva posto l’obiettivo della riduzione del 50%

dei ricoveri totali fuori regione. Tale obiettivo non è stato conseguito poiché i

valori assoluti si sono mantenuti sostanzialmente costanti10.

La direttiva per il 2004 ha confermato l’obiettivo della riduzione della

mobilità passiva del 50% (nell’arco di 3 anni);

a.3) riduzione dei ricoveri a rischio di inappropriatezza.

L’obiettivo posto dalla direttiva 2002 era di ridurre i ricoveri ad elevato

rischio di inappropriatezza nella misura del 50% in 3 anni.

L’analisi dei dati relativi all’attività degli ospedali molisani nel periodo

2001/2003 ha evidenziato una risposta sostanzialmente positiva per quanto

riguarda i DRG chirurgici, con la trasformazione dei ricoveri ordinari in ricoveri

diurni, mentre una risposta sostanzialmente non corretta si è rilevata per

quanto riguarda i DRG medici, con una riduzione dei ricoveri ordinari ma con

un aumento dei ricoveri medici (con il conseguente aumento dei ricoveri totali

e del tasso di ospedalizzazione).

L’obiettivo fissato dalla direttiva per il 2004 è così determinato:

• ridurre al 35% del valore registrato nel 2001 i ricoveri ordinari per i DRG

chirurgico a rischio di inappropriatezza, trasformandoli in Day Surgery (DS);

• ridurre all’80% del valore registrato nel 2001 i ricoveri, ordinari e in Day

Hospital (DH), per i DRG a rischio di inappropriatezza;

a. 4) contenimento dei tempi di attesa:

il contenimento delle liste di attesa rappresenta un problema prioritario

per il S.s.n.. A tal fine, l’art. 52 della legge n. 289/2002 (legge finanziaria

2003) richiede l’adozione di “adeguate iniziative, senza maggiori oneri a carico

del bilancio dello Stato, dirette a favorire lo svolgimento, presso gli ospedali

10 nel 2000:16.883; nel 2001:16.896; nel 2002:17.069.

26

pubblici, degli accertamenti diagnostici in maniera continuativa, con l’obiettivo

finale della copertura del servizio nei sette giorni”.

La direttiva 2002 poneva sia obiettivi strumentali, di conoscenza dei

tempi di attesa, che sostanziali di riduzione. In particolare l’obiettivo era di

ridurre del 15% il tempo medio di attesa.

L’obiettivo posto per il 2003 era l’estensione graduale della copertura del

servizio per gli accertamenti diagnostici nei sette giorni.

Tenuto conto degli obiettivi intermedi posti nel biennio 2002-2003,

l’obiettivo del 2004 è stato individuato nel rispetto dei tempi massimi previsti

per le prestazioni standard indicate a livello nazionale. Per raggiungere tale

obiettivo è stato prescritto ai Direttori generali di ampliare la copertura del

servizio, in coerenza con quando previsto dall’art. 52, (comma 4, lettera c)

della legge n. 289/2002 ( legge finanziaria 2003).

b) L’equilibrio di bilancio

La direttiva 2002 ha posto l’obiettivo del pareggio di bilancio in tre

prospettive:

• il bilancio aziendale complessivamente considerato;

• il bilancio virtuale della funzione di tutela;

• il bilancio dell’attività di produzione.

La direttiva 2004 ha confermato il perseguimento dell’obiettivo del

pareggio di bilancio nelle diverse prospettive suindicate, formulando rigorose

prescrizioni, in particolare con riguardo al budget degli ospedali, al controllo

della spesa del personale, al controllo della spesa per l’acquisto di beni e

servizi, al controllo della spesa per l’acquisto dei servizi sanitari.

Si ritiene utile soffermarsi, in particolare, sulle tematiche testè indicate,

in considerazione della incidenza rilevante che le relative voci di spesa hanno

sulle risorse finanziarie del S.s.n:

b1) Budget degli ospedali e delle strutture produttive delle ASL.

La direttiva 2004 sottolinea che l’assegnazione della quota di riparto del

fondo sanitario regionale in base ai parametri riferiti alla popolazione, in

27

analogia con la procedura adottata a livello nazionale, non esime le Asl dal

perseguire l’equilibrio di bilancio delle proprie strutture di erogazione.

A tal fine le Asl sono tenute a sviluppare la contabilità analitica.

Costituisce obiettivo dei Direttori generali perseguire l’equilibrio dei

budget dei presidi ospedalieri, in base al sistema tariffario in vigore ed al livello

quali-quantitativo delle prestazioni appropriato, con riferimento agli obiettivi

assistenziali assegnati.

In caso di disavanzo i Direttori generali devono indicare:

• le azioni necessarie per perseguire l’equilibrio di bilancio;

• i tempi necessari per perseguire tale equilibrio.

Ai fini della valutazione dei risultati va sviluppata la contabilità analitica,

considerato che l’equilibrio del bilancio delle aziende sanitarie è connesso non

solo alla compatibilità tra livelli attesi ed effettivi di domanda e tra sistema

tariffario e finanziamento per macro-funzioni, ma anche al rapporto tra sistema

tariffario e costi effettivi di produzione ed erogazione delle prestazioni.

La predisposizione del budget delle strutture produttive delle Asl

presuppone la compiuta gestione della contabilità analitica, delineata dall’art.

20 della legge regionale n. 12/1997.

La Regione si è prefissa l’emanazione di direttive per lo sviluppo

omogeneo della contabilità analitica su scala regionale;

b2) Controllo della spesa del personale.

Le assunzioni delle Asl rientrano nel vincolo disposto dalla legge

finanziaria. Ad integrazione, la Regione ha disposto che:

• tutte le assunzioni di personale a tempo indeterminato, nei limiti posti

dalla finanziaria, fatta eccezione per il personale infermieristico, sono soggette

a preventiva autorizzazione, che deve essere disposta con ordinanza del

Presidente della Giunta regionale; l’autorizzazione è prevista anche per

l’utilizzazione di graduatorie concorsuali e l’attivazione di nuove procedure

concorsuali;

• le assunzioni di personale a tempo determinato sono consentite

esclusivamente per la sostituzione di personale in congedo o in aspettativa;

28

• le Asl possono stipulare contratti di lavoro alternativi (co. co. co., lavoro

temporaneo, ecc..) solo nei limiti dei posti vacanti ed a seguito di specifica

autorizzazione del Presidente della Giunta regionale;

• la preventiva autorizzazione del Presidente della Giunta regionale è

prescritta altresì per l’attivazione di nuovi service o l’incremento di quelli in

atto;

b3) Controllo della spesa per l’acquisto di beni e servizi.

Gli obiettivi formulati nelle direttive 2002 e 2003 erano i seguenti:

• acquisire, entro il 2004, beni e servizi su base associativa (o tramite

CONSIP) nella misura minima del 50%;

• prevedere contratti pluriennali solo in modo associativo.

In considerazione del ridotto sviluppo degli acquisti consortili e del

mancato avvicinamento alla soglia quantitativa posta come obiettivo per fine

2004, la Regione ha imposto ai Direttori generali, con la direttiva 2004, di

attivare gare consortili per gli acquisti di beni, con la sola esclusione degli

acquisti effettuati a trattativa privata. In particolare, devono essere attivate

gare consortili per l’acquisto di farmaci e di materiale sanitario, con esclusione

del materiale di consumo vincolato alle attrezzature esistenti.

Per i contratti relativi alle utenze i Direttori generali sono tenuti ad

accedere alle gare CONSIP o ad attivare gare consortili.

Ai fini di cui sopra, è prevista la sollecita individuazione di centrali di

acquisto per le varie categorie di beni nonché di utilizzare il supporto tecnico

della CONSIP e dell’Osservatorio regionale dei prezzi e delle tecnologie;

b4) Controllo della spesa per l’acquisto di servizi sanitari.

Relativamente alla spesa per l’acquisto di servizi sanitari, la direttiva per

il 2002 aveva disposto che i Direttori generali, nella definizione degli accordi

contrattuali per l’acquisto di prestazioni presso soggetti erogatori privati

accreditati, dovessero tener conto dei seguenti fattori:

• il livello atteso delle prestazioni (LEA), sia in termini quantitativi che di

appropriatezza;

29

• la capacità produttiva delle strutture pubbliche;

• le prestazioni per le quali il soggetto erogatore è stato accreditato;

• il livello storico delle prestazioni erogate in base alla residenza degli

assistiti (residenti presso le Asl, presso altre Asl regionali, in altre regioni);

• il rispetto da parte del soggetto erogatore nei confronti del personale

dipendente dei vigenti contratti collettivi;

• la remunerazione richiesta dal soggetto erogatore.

Relativamente a quest’ultimo punto è stato ribadito che il sistema

tariffario stabilito dalla Regione, sia per le prestazioni in regime di ricovero sia

per le prestazioni rese ambulatorialmente, rappresenta la remunerazione

massima per la singola prestazione. Le disposizioni riportate sopra sono state

espressamente confermate dalla direttiva vincolante dell’anno 2003 e da quella

dell’anno 2004.

3 Riordino dell’attività sanitaria

Nelle more del riordino del Servizio sanitario regionale, all’esame del

Consiglio regionale (che, come già accennato, ha poi approvato la legge 1°

aprile 2005, n.9) la Regione Molise non ha tralasciato di impartire disposizioni

ai Direttori generali delle Asl (direttiva del 2002, sostanzialmente confermata

da quella del 2003 e del 2004) volte a conseguire il riordino delle attività, con

riguardo alla prevenzione, ai distretti ed alla rete ospedaliera a gestione diretta

della Asl.

In particolare, si è perseguita la riorganizzazione, il corretto utilizzo e la

qualificazione della rete ospedaliera a gestione diretta, con riferimento ai

seguenti aspetti (direttiva del 2002, confermata negli esercizi 2003 e 2004):

• dotazione dei posti letto ordinari:

i Direttori generali delle Asl sono tenuti a ricondurre i posti letto attivati nei

limiti complessivi indicati nella deliberazione della Giunta regionale

n.1492/2000.

Va rammentato che l’art. 3, comma 4, del d.l. 18/9/2001, n. 347,

convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405

(“Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria”), ha prescritto che,

nell’ambito della ristrutturazione della rete ospedaliera prevista dall’art. 2 della

30

legge 28/12/1995, n. 549, e successive modificazioni, le regioni adottano lo

standard di dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti, di cui l’1 per

mille riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie.

I Direttori generali delle Asl – a tenore della direttiva in esame -

nell’effettuare la ricognizione dei posti letto, fermo restando il vincolo dei posti

letto totali, possono procedere all’articolazione tra le specialità in misura

diversa rispetto a quella rilevata nella citata deliberazione della Giunta

regionale, al fine di tenere conto di più fattori, quali: vincolo dell’utilizzo

minimo del 75%, con eccezione di determinate discipline (malattie infettive,

neonatologia, pediatria, terapia intensiva, unità coronaria); aggregazione

dipartimentale dei posti letto di più specialità; attivazione dei posti letto di day-

hospital e day-surgery, che devono essere compresi nella dotazione

complessiva, ma che consentono un’attività superiore rispetto ai posti letto

ordinari; le liste di attesa; possibilità di attivare, nell’ambito delle specialità già

autorizzate, prestazioni previste dai LEA.

Nel quadro del riordino dell’attività sanitaria è previsto anche:

• lo sviluppo delle attività di day-hospital e di day-surgery:

l’attivazione deve riguardare tutta l’area ospedaliera, ivi comprese le unità

operative non dotate di posti letto.

Tale attivazione deve avvenire con contestuale riduzione dei posti letto

ordinari e senza aumento delle dotazioni organiche. La direttiva del 2002 ha

prescritto ai Direttori generali di attivare, entro il 30/10/2002, i posti letto di

DH/DS nella misura minima del 10% dei posti letto totali;

• “Pass-Cup”:

l’atteso miglioramento delle modalità di accesso ai servizi ed il monitoraggio

delle liste e dei tempi di attesa ha indotto a ritenere necessaria la messa a

regime del sistema regionale Pass-Cup;

• pronto soccorso:

tra gli obiettivi prioritari delle Asl vi è quello di potenziare il servizio di

emergenza e di attivare presso ciascun servizio di pronto soccorso la funzione

31

di “triage” all’atto della accettazione, come primo momento di accoglienza,

valutazione clinica ed indirizzo all’intervento diagnostico;

• prelievo e trapianti di organi e tessuti:

in coerenza con gli indirizzi della programmazione regionale viene indicato

quale obiettivo dei Direttori generali sostenere ed incrementare le donazioni di

organi e tessuti, utilizzando a tal fine le risorse assegnate dalla Regione con

vincolo di destinazione e gli ordinari mezzi a disposizione.

4 Contenimento della spesa farmaceutica.

Nelle direttive ai Direttori generali delle Asl, viene affrontato il problema

del contenimento della spesa farmaceutica, la quale nella Regione Molise, negli

anni considerati, risultava caratterizzata da andamento costantemente

crescente, con livelli di incidenza notevolmente superiori al limite del 13% della

spesa sanitaria complessiva stabilito a livello nazionale e in ogni singola

regione (art. 5 d.l. n. 347/2001, cit.). Ai fini del contenimento di spesa, la

Regione ha adottato alcune misure (delib. G.r. n. 884/2001) finalizzate ad una

riqualificazione della spesa farmaceutica e alla razionalizzazione dell’utilizzo

delle risorse finanziarie. Sono state individuate le seguenti aree di intervento,

riportate nella direttiva vincolante del 2002:

• pluriprescrizione;

• distribuzione diretta dei farmaci in fase di dimissione ospedaliera;

• prescrizione di farmaci a minor costo;

• diario prescrittivo;

• uso appropriato dei farmaci;

• vigilanza sulla corretta applicazione delle disposizioni normative in

materia di utilizzo del ricettario S.s.n..

In particolare, i Direttori Generali delle aziende sono tenuti ad adottare i

provvedimenti necessari a:

• erogare direttamente i medicinali necessari al trattamento dei pazienti in

assistenza domiciliare nonché ai pazienti ricoverati presso le istituzioni socio-

32

32

assistenziali per anziani, i Centri di recupero psichiatrici e le strutture di

riabilitazione;

• fornire direttamente agli assistiti, a seguito della visita specialistica

ambulatoriale, i farmaci relativi al primo ciclo terapeutico completo;

• riservare le prescrizioni dei farmaci sul ricettario standardizzato del S.s.n.

esclusivamente ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera scelta;

• monitorare costantemente, con cadenza mensile, gli effetti prodotti dalle

suddette misure.

L’obiettivo dichiarato era quello di contenere la spesa al lordo.del ticket

nella misura definita a livello nazionale, ovvero pari al 13% della spesa

sanitaria totale (obiettivo da determinare per singola azienda).11

Il monitoraggio dell’assistenza farmaceutica effettuato dagli organi

regionali ha evidenziato una limitata applicazione delle misure previste dalla

direttiva del 2002.

Ciò ha indotto la Regione a riproporre per l’anno 2003 gli obiettivi

assegnati per l’anno precedente.

La prima linea di azione è stata individuata nel monitoraggio

dell’assistenza farmaceutica erogata direttamente dalle farmacie aperte al

pubblico. Tale attività – secondo le indicazioni della Regione – può essere

sviluppata in vari ambiti:

• monitoraggio complessivo dell’attività prescrittiva dei medici di medicina

generale e dei pediatri di libera scelta;

• controllo della puntuale applicazione della normativa sull’assistenza

farmaceutica (rispetto delle note CUF, ecc..);

• controllo della congruenza delle prescrizioni farmaceutiche (compatibilità

del farmaco, sesso e/o età del paziente, ecc..).

Ai Direttori generali è stato prescritto di assegnare ai rispettivi servizi

farmaceutici, quale obiettivo del 2003, lo sviluppo delle attività di controllo, in

modo da riguardare almeno il 10% delle prescrizioni di farmaci.

11 Nella direttiva vincolante dell’anno 2002 si evidenzia che: “Alla luce del trend osservato per la farmaceutica territoriale nel 2001 (con una incidenza del 16.01% rispetto al FSR, comprensivo delle entrate proprie e al lordo del disavanzo stimato) e dell’aumento pari al 15.19% registrato nel primo bimestre del corrente anno (2002), rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, è ipotizzabile che la spesa netta per la farmaceutica nell’anno 2002 si attesti in circa 73 milioni di euro con una differenza di circa 14 milioni di euro tra il netto stimato e il tetto di spesa attribuibile alla Regione Molise, pari a circa 59 milioni di euro”.

33

Per quanto riguarda l’assistenza farmaceutica erogata direttamente dalle

Asl, la Regione ha evidenziato che l’obiettivo assegnato nel 2002 non è stato

conseguito. Tale obiettivo consisteva essenzialmente nell’ampliare l’ambito

della erogazione diretta dei farmaci da parte delle Asl, individuando i farmaci

che incidono maggiormente in termini di costo e di consumo e previa verifica

che:

• siano prescritti i farmaci più convenienti per il S.s.r.;

• sussista congruità del numero dei pezzi prescritti rispetto alla copertura

terapeutica.

Per l’anno 2003 è stato riproposto lo stesso obiettivo, nella misura del

5% della spesa farmaceutica dell’ultimo trimestre del 2002.

L’andamento della spesa farmaceutica nel biennio 2002-2003, come

rilevato dalla Regione, ha fatto registrare una flessione inferiore alla media

nazionale. Tale andamento in parte è stato causato dalla mancanza di ticket

moderatore nei territori colpiti dal sisma. La minore riduzione è collegabile,

altresì, alla mancata attivazione della distribuzione diretta dei farmaci. A tal

proposito, la delibera della Giunta regionale n. 1754 del 30/12/2003 ha fornito

gli strumenti giuridici per sopperire mediante accordi con le farmacie aperte al

pubblico.

La direttiva vincolante per l’anno 2004 ha fissato l’obiettivo di pervenire,

nell’arco di un triennio, ad un graduale ed effettivo contenimento della spesa

farmaceutica in coerenza con l’obiettivo generale posto dalla legge finanziaria

per il 2004 e considerate la diversa composizione della popolazione e la diversa

incidenza del ticket nelle ASL (diversa entità delle esenzioni ed esoneri per le

zone colpite dal sisma). E’ previsto che il contenimento di spesa sia perseguito

attraverso lo strumento degli accordi bilaterali (con le industrie farmaceutiche

e le associazioni dei farmacisti), tenuto anche conto del sistema di

distribuzione dei farmaci (tramite le farmacie; distribuiti direttamente dalle

ASL; utilizzati direttamente nei presidi ospedalieri e di cura).

5 Finanziamento

Fondamentali prescrizioni in materia di fonti di finanziamento della spesa

sanitaria corrente e in conto capitale (nonché di attività programmatoria, in

34

materia di formulazioni dei bilanci, di attività contrattuale e di controlli) sono

contenute nella legge regionale 14 maggio 1997, n. 12 “Norme sull’assetto

programmatorio, contabile, gestionale e di controllo delle Aziende Unità

Sanitarie Locali (ASL)”.

Oltre alla puntuale indicazione delle fonti di finanziamento delle ASL, la

citata legge, relativamente al finanziamento di investimenti, prevede che le

ASL, previa autorizzazione della Regione, possano contrarre mutui o accedere

ad altre forme di credito, di durata in ogni caso non superiore a dieci anni.

L’ammontare complessivo delle relative rate, per capitale e interessi, non

può superare il 15% del valore costituito dalla somma consolidata regionale

delle poste dei bilanci economici annuali delle ASL, al netto della quota del

Fondo sanitario nazionale di parte corrente attribuita alla Regione.

E’ stabilito anche che gli oneri per la realizzazione dei servizi socio-

assistenziali delegati dagli enti locali sono a totale carico di tali enti e

subordinati alla effettiva acquisizione delle disponibilità finanziarie. Allo scopo

di assicurare il pareggio nella gestione dei servizi socio-assistenziali delegati, la

ASL deve stipulare con l’ente delegante apposita convenzione.

In generale, ove si verifichi disavanzo finanziario, la Giunta regionale,

con propria delibera, provvede ad indicare i mezzi di copertura e le modalità

gestionali atte a ripristinare gli equilibri finanziari. Alla effettiva adozione di tali

provvedimenti è subordinata l’erogazione da parte del Governo della quota

integrativa di finanziamento del Servizio sanitario regionale.

Eventuali disavanzi della gestione accertati devono essere comunicati al

Governo centrale entro il 30 giugno dell’anno successivo. Il decreto-legge 18

settembre 2001, n. 347, convertito dalla legge 16 novembre 2001, n. 405,

(“Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria”) fa obbligo (artt. 3, commi 2

e 3; art. 4, commi 3 e 3 bis) alle Aziende sanitarie ed ospedaliere di garantire

l’equilibrio economico e, in caso di superamento dei tetti di spesa fissati, di

adottare misure di riequilibrio.12

Come si è accennato, è stato reintrodotto (art. 5 legge n. 405 del 2001,

cit.) il tetto di spesa per l’assistenza farmaceutica, fissandolo, a livello sia

12 Tali misure vengono indicate in: compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria; variazione dell’aliquota dell’addizionale regionale all’IRPEF e degli importi della tassa automobilistica regionale; altre misure idonee a contenere la spesa, ivi compresa l’adozione di interventi sui meccanismi di distribuzione dei farmaci.

35

nazionale che regionale, al 13% del finanziamento della spesa sanitaria

complessiva.

Le risorse da destinare alla farmaceutica per il triennio 2002-2004 sono

state così ripartite: 18.768 mld per il 2002; 19.515 mld per il 2003; 20.263

mld per il 2004.

Va fatta menzione del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, che ha

dettato “Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell’art. 10 della

legge 13 maggio 1999, n. 133”.

Numerose norme contenute in tale d. lgs. hanno introdotto innovazioni

nel sistema di provvista dei mezzi finanziari destinati alla spesa sanitaria.

In particolare, dopo avere indicato, all’art. 1, le disposizioni soppresse,

stabilisce (art. 1, comma 4) che i trasferimenti erariali soppressi sono

compensati con la compartecipazione regionale all’imposta sul valore aggiunto

(IVA), con l’aumento dell’aliquota dell’addizionale regionale all’IRPEF e

dall’aumento della compartecipazione regionale all’accisa sulle benzine

vendute.

La compartecipazione delle Regioni a statuto ordinario all’IVA viene

fissata per ciascun anno, dal 2001, nella misura del 25,7% del gettito IVA

complessivo realizzato nel penultimo anno precedente (art. 2).

Le aliquote dell’addizionale IRPEF di spettanza regionale, stabilite dal d.

lgs. n. 446/1997, in misura dello 0,5% e dell’1%, sono state aumentate, a

decorrere dall’anno 2000, rispettivamente, allo 0,9% e all’1,4% (art. 3).

A decorrere dall’anno 2001, la quota dell’accisa sulle benzine spettante

alle regioni a statuto ordinario è stata elevata da lire 242 a lire 250 per ciascun

litro di benzina venduta (art. 4).

E’ stata abolita la compartecipazione dei comuni e delle province al

gettito IRAP ed il corrispondente gettito è stato attribuito alle regioni (art. 11).

In ordine al vincolo di destinazione dei mezzi finanziari per spese

sanitarie, lo stesso d. lgs. n. 56/2000 (art. 8) prescrive, al fine di assicurare in

ogni regione i livelli essenziali ed uniformi di assistenza di cui all’art. 1, comma

2, del d. lgs. n. 502/1992, e successive modificazioni, che per gli anni dal 2001

al 2003 ciascuna regione è vincolata a destinare, per l’erogazione delle

tipologie di assistenza, delle prestazioni e dei servizi individuati dal Piano

Sanitario Nazionale, una spesa corrente pari al fabbisogno finanziario per il

36

Servizio Sanitario Regionale, definito in funzione della quota capitaria di

finanziamento di cui all’art. 1, comma 10, lettera C) del d. lgs. n. 502 del

1992, e successive modificazioni, determinata tenendo conto delle

caratteristiche demografiche e socio-sanitarie di ciascuna regione secondo i

criteri generali e le modalità indicate nell’art. 1, comma 34, della legge 23

dicembre 1996, n. 662.

Il citato art. 8 stabilisce, altresì, che a partire dal 2004, il vincolo di

destinazione suindicato è rimosso nei confronti delle regioni che hanno attivato

le procedure di monitoraggio e verifica dell’assistenza sanitaria erogata e del

sistema di garanzia del raggiungimento in ciascuna regione degli obiettivi di

tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale. I criteri e le

procedure per l’attivazione di tale sistema di garanzie, che vede coinvolti i

Ministeri della Salute e dell’Economia, nonché la Conferenza permanente per i

rapporti Stato-Regioni e province autonome, sono delineati dall’art. 9 dello

stesso d. lgs. n. 56. Gli eventuali risparmi di spesa sanitaria rimangono

attribuiti alla regione che li ha realizzati, sempre che siano garantiti i livelli di

assistenza di cui sopra.

37

Regione Molise - S.S.R. Spesa e Finanziamento corrente

Risultati Finali di Gestione Anni 2002-2003-2004

(migliaia di euro) FINANZIAMENTO DI COPERTURA

Anno Fabbisogno

Finanziamento indistinto e vincolato da

delibera di riparto Cipe

Proventi e ricavi diversi

Ricavi staordinari

Totale Saldo Saldi mobilità interregionale

Avanzo/Disavanzo

2002 455.249 423.380 13.114 1.995 438.489 - -1.786 -18.546

2003 530.154 438.290 13.465 1.926 453.681 3.462 -73.011

2004 498.893 454.688 13.184 2.014 469.886 -128 3.462 -25.673

Fonte: elaborazione Corte dei Conti su dati del Ministero della salute aggiornati al 1° aprile 2005

6 Il sistema dei controlli

Per il perseguimento degli obiettivi assegnati dalle direttive annuali

vincolanti, i Direttori generali delle Asl sono tenuti a presentare all’Assessorato

regionale delle politiche sanitarie e sociali il piano di attuazione di ciascuna

direttiva, con l’indicazione delle azioni previste, articolate temporalmente, e dei

risultati attesi. A conclusione dell’esercizio, i Direttori generali devono

trasmettere allo stesso Assessorato una relazione illustrativa delle azioni

intraprese e del grado di perseguimento degli obiettivi posti. Particolare rilievo

riveste il compito dei Direttori generali di assegnare ai responsabili di strutture

aziendali dotate di budget ed autonomia obiettivi coerenti con quelli aziendali,

previa idonea “negoziazione”, assicurando che tutti i dirigenti siano resi edotti

di tali obiettivi ed abbiano, in relazione ad essi, autonomia e responsabilità.

Nelle pagine precedenti, nell’evidenziare le finalità ed i contenuti salienti delle

direttive regionali degli anni 2002, 2003 e 2004, si è avuto modo di esporre,

tra gli obiettivi assegnati ai Direttori generali, quelli precipuamente consistenti

in attività di controllo, quali:

• controllo delle prestazioni a rischio di inappropriatezza;

• controllo dei tempi di attesa;

• controllo della spesa del personale;

38

• controllo della spesa per l’acquisto di beni e servizi;

• controllo della spesa per l’acquisto di servizi sanitari;

• monitoraggio dell’assistenza farmaceutica;

• controllo dell’assistenza farmaceutica erogata dalle farmacie.

La citata legge regionale 14 maggio 1997, n. 12, ha disciplinato, con

riguardo alle Asl, la metodica di budget (art. 8). Allo scopo di pervenire, su

arco annuale e con sistematico riferimento alle scelte della programmazione,

alla formulazione di articolate e puntuali previsioni relativamente ai risultati da

conseguire, alle attività da realizzare, ai fattori operativi da utilizzare, alle

risorse finanziarie da acquisire e da impiegare, agli investimenti da completare,

la richiamata norma introduce l’obbligatorietà dell’adozione della metodica del

budget.

E’ stabilito che tale metodica sia così strutturata:

a) documento di direttive;

b) budget generale dei livelli assistenziali;

c) budget delle strutture;

d) budget di centro di responsabilità.

Il documento di direttive è elaborato dal Direttore generale in aderenza

ai contenuti delle scelte programmatiche e dei progetti adottati e indica

obiettivi, linee guida, criteri e vincoli per la formazione del budget (art. 9 legge

cit.). Il budget generale per livelli assistenziali riguarda l’intera attività della Asl

e si articola in budget economico, budget finanziario e in budget patrimoniale

(art. 10 legge cit.).13Il budget generale costituisce allegato necessario del

bilancio economico di previsione.

I budget delle strutture sono articolati e strutturati in modo analogo al

budget generale (art. 11 legge cit.); il budget di centro di responsabilità

costituisce, tra l’altro, un efficace mezzo di verifica e di controllo. Essi sono

articolati e strutturati in modo da consentire la rappresentazione degli aspetti

economici, rendendo possibile l’attribuzione della responsabilità di gestione e di

13 Il budget economico indica in analisi le attività ed i costi. La rappresentazione dei costi deve consentire l’evidenza delle fondamentali classi di fattori operativi. Il budget finanziario indica in analisi i flussi di entrata e di spesa. Il budget patrimoniale indica in analisi le fonti di finanziamento e gli impieghi, in modo tale da consentire anche la separata evidenza della gestione corrente e della gestione degli investimenti.

39

risultato mediante l’individuazione dei risultati da conseguire, delle attività da

svolgere e delle risorse assegnate.

E’ da evidenziare che, secondo la prescrizione normativa (art. 14) il

budget generale, i budget di centro di responsabilità e i budget delle

fondamentali strutture sono sottoposti, con cadenza trimestrale, alla verifica

dello stato di avanzamento con lo scopo di porre in evidenza, rispetto ai dati di

budget, gli eventuali scostamenti, gli interventi e gli elementi che possono

determinare scostamenti nel prosieguo della gestione. A seguito dei controlli

periodici trimestrali, il Direttore generale, qualora ne ravvisi l’opportunità e, in

ogni caso, a fronte di situazioni di previsto squilibrio finanziario ed economico,

procede alla revisione del budget generale, dandone comunicazione alla Giunta

regionale.

Qualora dalle verifiche emergano elementi di possibile squilibrio

finanziario ed economico, e in ogni caso, con riferimento alle relazioni

trimestrali e alle revisioni del budget, il Collegio dei revisori deve formulare una

relazione con le proprie osservazioni da trasmettere alla Giunta regionale

(entro la fine del mese successivo alla scadenza del periodo di riferimento).

La richiamata legge regionale n. 12/1997 contiene, altresì, la previsione

ed una dettagliata disciplina del “controllo di gestione” (artt. 29 e ss.). Essa

precisa che “L’Asl applica il controllo di gestione allo scopo di assicurare

efficacia ed efficienza ai processi di acquisizione e di impiego delle risorse”.

La struttura organizzativa del controllo di gestione fa perno sui centri di

responsabilità se ad essi corrispondono unità operative alle quali sono

assegnate, mediante la metodica del budget, determinate risorse per lo

svolgimento di specifiche attività volte all’ottenimento di individuati risultati.

La struttura tecnico-contabile del controllo di gestione è costituita

dall’insieme organizzato degli strumenti informativi che consentono la raccolta,

l’analisi e la diffusione delle informazioni per lo svolgimento del processo di

controllo di gestione.

Il processo di controllo di gestione è attivato dal Direttore generale, che

provvede con appositi atti volti a definire la complessa procedura, la struttura

degli strumenti per la raccolta e l’elaborazione delle informazioni.

Il servizio di controllo interno o nucleo di valutazione, istituito dal

Direttore generale, è preposto al processo di controllo di gestione. A tal fine,

40

40

raccoglie e analizza i dati di gestione, redige rapporti periodici sullo stato di

avanzamento del budget, redige il rapporto annuale finale, che attua il

sistematico confronto fra i dati di budget e di consuntivo.

Il rapporto annuale finale deve essere trasmesso alla Giunta regionale

unitamente al bilancio.

Aspetti organizzativi e strutturali del servizio sanitario regionale in

Molise

Con legge regionale 1° aprile 2005, n.9, è stato disciplinato il “Riordino

del servizio sanitario regionale” del Molise, che introduce numerose e rilevanti

innovazioni.14 Per quanto riguarda gli esercizi ai quali si riferisce la presente

14 E’ previsto che la Regione assicura i livelli di assistenza attraverso un’unica azienda sanitaria, denominata ASREM, corrispondente all’intero territorio regionale. Tale azienda è dotata di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale. Essa è articolata in quattro zone territoriali corrispondenti a quelle delle aziende sanitarie (n. 4) previste dalla legge regionale n. 11/1997, che vengono soppresse. Ogni zona territoriale, relativamente alle attività proprie, è dotata di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio della ASREM, ed è soggetta a rendicontazione analitica. Per ogni zona è previsto un direttore nominato dalla Giunta regionale. E’ istituito, con funzioni consultive e propositive, il collegio dei direttori di zona, di cui fanno parte tutti i direttori di zona, ed è presieduto dal direttore generale della ASREM. La Giunta regionale adotta i provvedimenti attuativi del piano sanitario regionale, approvato dal Consiglio regionale, ed approva gli atti di “alta amministrazione” della ASREM. Questa disciplina l’organizzazione ed il funzionamento mediante atto aziendale di diritto privato, ai sensi dell’art. 3, comma 1 bis, del d. lgs. n. 502/1992, e successive modifiche ed integrazioni. Le zone sono articolate in distretti e comprendono gli stabilimenti ospedalieri ed i presidi ospedalieri, entrambi a gestione diretta. I distretti, le cui dimensioni sono definite dall’atto aziendale, sono strutture complesse con capacità di organizzare e di gestire l’insieme dei servizi territoriali in funzione dei bisogni di salute dei cittadini nonché di esercitare il controllo della qualità degli interventi e l’uso appropriato delle risorse. Il presidio ospedaliero, dotato di autonomia gestionale, è l’articolazione organizzativa della zona territoriale che aggrega funzionalmente gli stabilimenti ospedalieri aventi sede nella medesima zona. Il presidio ospedaliero assicura la fornitura di prestazioni specialistiche, di ricovero e ambulatoriali, secondo le caratteristiche qualitative previste dalla programmazione regionale. E’ prevista la costituzione, in base ai principi ed ai criteri definiti dalla Giunta regionale per l’adozione dell’atto aziendale, dei dipartimenti zonali, costituiti dalle seguenti strutture: direzione sanitaria dell’ospedale, direzione dei distretti, direzione dei dipartimenti zonali, dei servizi di supporto. L’organizzazione dipartimentale costituisce il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività della ASREM. Sono previsti: il dipartimento funzionale ospedaliero; il dipartimento funzionale territoriale; il dipartimento della prevenzione; il dipartimento della salute mentale. Spetta alla Giunta regionale stabilire i requisiti minimi richiesti per l’autorizzazione alla realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie nonché stabilire le relative procedure. Analogamente, compete alla Giunta regionale stabilire i criteri per il calcolo del fabbisogno di attività sanitarie e socio-sanitarie per le quali può essere rilasciato l’accreditamento, stabilire i requisiti richiesti e le procedure per il rilascio dell’ accreditamento.

41

indagine (2002, 2003 e 2004), gli aspetti organizzativi e strutturali del Ssr,

trovano la loro disciplina fondamentale nelle leggi regionali 21 febbraio 1997,

n. 2 (“Organizzazione generale delle Aziende Sanitarie Locali”) e,

rispettivamente, 14 maggio 1997, n. 11 (“Disciplina del Servizio Sanitario nella

Regione Molise-Abrogazione della legge regionale 13 gennaio 1995,

n.2”),recanti entrambe disposizioni più aderenti a quanto previsto dal decreto

legislativo n.502/1992, e successive modifiche ed integrazioni.

Riferendosi al suindicato arco temporale, va evidenziato che, per la citata

normativa, le Aziende Unità Sanitaria Locale (ASL) costituiscono le principali

strutture del Ssr, operanti nei rispettivi ambiti territoriali, tramite i distretti.

Ogni ASL definiva la propria struttura organizzativa sulla base degli

indirizzi normativi nazionali e regionali nonché delle direttive approvate dal

Consiglio regionale, al fine di provvedere alla gestione dei servizi sanitari e di

quelli socio-assistenziali, ai sensi del d. lgs. n. 502/1992.

Secondo le richiamate leggi regionali, la ASL nella Regione Molise si

articola in distretti e in presidi ospedalieri comprendenti uno o più ospedali non

costituiti in azienda.

Il distretto rappresenta una articolazione organizzativa-funzionale della

ASL finalizzata all’erogazione in forma integrata, nell’ambito territoriale di

competenza, di tutte le prestazioni sanitarie e di tutti i servizi socio-

assistenziali di primo livello e di pronto intervento. La gestione e il

coordinamento dei servizi sul territorio sono affidati al distretto, come pure

l’organizzazione dell’accesso dei cittadini residenti ad altre strutture e presidi,

fuori distretto. In particolare, i distretti organizzano i servizi di assistenza

primaria (con l’integrazione dei medici di medicina generale convenzionati,

pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale, ecc…), ambulatoriale

e domiciliare; provvedono al sostegno delle famiglie, agli anziani, ai soggetti

malati di AIDS e gestiscono le attività sanitarie e socio-sanitarie delegate loro

dai comuni, coordinandosi con l’assistenza opedaliera.

Ciascun distretto ha un responsabile che gestisce le quote di bilancio e

dirige il personale assegnato, ai fini del raggiungimento degli obiettivi prefissati

in funzione delle attività previste dal Psr. L’importanza dell’articolazione in

distretti è rimarcata dallo stesso PSR (1997/1999) che, tra i suoi principali

obiettivi, ha previsto la modifica dell’assetto del Servizio sanitario regionale

42

spostando in centro del sistema dall’Ospedale al Distretto, valorizzando e

potenziando, contestualmente, la medicina territoriale con la realizzazione di

una rete integrata di servizi sanitari che possono meglio adattarsi alle effettive

esigenze della cittadinanza.

Il distretto si configura, pertanto, come filtro e mezzo di coordinamento

di tutte le attività territoriali.

Il PSR ha suddiviso il territorio molisano in 13 distretti sanitari di base,

rappresentanti ciascuno singole unità organizzative, che possono avere diversi

“sportelli” di erogazione decentrati sul territorio.

Nell’ambito dell’assistenza primaria, il servizio di Guardia medica

garantisce la continuità per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della

settimana, assicurando interventi domiciliari e territoriali per urgenze notturne,

festive e prefestive.

Il presidio ospedaliero, l’altra articolazione della ASL, dispone per lo

svolgimento delle proprie funzioni di autonomia economico-finanziaria, con

contabilità separata all’interno del bilancio dell’azienda sanitaria locale.

L’art. 9 della legge regionale n. 11/1997 ha disposto l’accorpamento

funzionale degli ospedali di Termoli-Larino e Venafro-Isernia, i quali, pertanto,

costituiscono rispettivamente presidi ospedalieri unici articolati strutturalmente

su due stabilimenti.

Per quanto concerne l’assistenza domiciliare integrata (ADI), la Regione

ha emanato i seguenti provvedimenti normativi:

• legge regionale 2 maggio 1990, n. 21 “Interventi in favore delle

persone anziane”;

• delibera del Consiglio regionale 14 settembre 1999, n. 329 “Linee

guida per l’assistenza alla popolazione anziana”;

• legge regionale 7 gennaio 2000, n. 1 “Riordino delle attività socio-

assistenziali”.

L’assistenza ospedaliera è garantita, su tutto il territorio regionale, da

una rete ospedaliera costituita da numero 9 istituti di ricovero ricompresi nelle

quattro ASL. Di questi, due ospedali pubblici e l’istituto di ricerca fanno parte

della ASL n. 2, un ospedale pubblico e due case di cura private fanno parte

della ASL n. 3, due istituti pubblici della ASL n. 4 ed una sola struttura pubblica

della ASL n.1.

43

Seguono le tabelle:

• 1 e 1 bis “ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA -ANNI

2002, 2003 e 2004”;

• 2 e 2 bis “STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DEL SSR -ANNI 2002, 2003 e

2004”;

• 3 e 3 bis “GUARDIA MEDICA –ANNI 2002, 2003 e 2004”.

44

Tab. 1

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA

ANNO 2002 (31 dicembre)

REGIONE MOLISE

ASL (0/14) (15/64) (65 e oltre)

incidenza popolazione anziana

TOTALE ASSISTITI

di cui NON

RESIDENTI

101 1.585 7.899 4.204 30,71% 13.688 2 102 10.425 48.789 16.415 21,70% 75.629 351 103 18.199 82.328 29.569 22,73% 130.096 216 104 14.476 68.397 23.172 21,85% 106.045 405

TOTALE 44.685 207.413 73.360 22,54% 325.458 974

fonte: Regione Molise

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE

ANNO 2002 (1 gennaio)

REGIONE MOLISE

ASL (0/14) (15/64) (65 e oltre)


totale residenti

101 1.563 8.307 4.178 29,74% 14.048 102 10.253 50.150 15.324 20,24% 75.727 103 17.607 84.537 27.072 20,95% 129.216 104 13.599 67.764 20.113 19,82% 101.476

TOTALE 43.022 210.758 66.687 20,81% 320.467 fonte: Regione Molise

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA

ANNO 2003 (31 dicembre)

REGIONE MOLISE

ASL (0/14) (15/64) (65 e oltre)


TOTALE ASSISTITI

di cui NON

RESIDENTI

101 1.610 7.879 3.907 29,17% 13.396 - 102 10.241 49.132 15.244 20,43% 74.617 296 103 17.933 82.245 26.976 21,22% 127.154 323 104 14.329 68.304 21.780 20,86% 104.413 425

TOTALE 44.113 207.560 67.907 21,25% 319.580 1.044

fonte: elaborazione Cdc su dati AASSLL

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE

ANNO 2003 (1° gennaio)

REGIONE MOLISE

ASL (0/14) (15/64) (65 e oltre)


totale residenti

101 1.636 8.212 4.117 29,48% 13.965 102 10.656 49.745 15.664 20,59% 76.065 103 18.413 82.938 28.010 21,65% 129.361 104 14.413 66.468 20.775 20,44% 101.656

TOTALE 45.118 207.363 68.566 21,36% 321.047

45

Tab. 1 bis

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA ANNO 2004 (31 dicembre)

REGIONE MOLISE

AMBITO TERRITORIALE

(0/14) (15/64) (65 e oltre) incidenza

popolazione anziana

TOTALE ASSISTITI

di cui NON

RESIDENTI

asl 1 1.701 7.854 4.101 30,03% 13.656

asl 2 10.345 49.748 15.609 20,62% 75.702

asl 3 16.440 82.200 27.821 22,00% 126.461 554

asl 4 12.223 69.458 24.572 23,13% 106.253

TOTALE 40.709 209.260 72.103 22,39% 322.072 554

fonte: elaborazione Cdc su dati Regione Molise

ASL E COMPOSIZIONE DELLA POPOLAZIONE RESIDENTE ANNO 2004 (1 gennaio)

REGIONE MOLISE

AMBITO TERRITORIALE

(0/14) (15/64) (65 e oltre) incidenza

popolazione anziana

totale residenti

asl 1 1.581 8.189 4.046 29,28% 13.816

asl 2 10.352 49.978 15.809 20,76% 76.139

asl 3 18.060 83.518 28.396 21,85% 129.974

asl 4 14.288 66.620 20.860 20,50% 101.768

TOTALE 44.281 208.305 69.111 21,48% 321.697

fonte: elaborazione Cdc su dati ISTAT

46

Tab. 2

LE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

REGIONE MOLISE

ANNO 2002

STRUTTUREaziende

ospedaliere

ospedali a

gestione diretta

policlinici universitari a gest. univ.

IRCCS *

ospedali classificati

istituti privati quali presidi

ASL

istituti e centri di

riabilitazione

istituti psichiatrici residuali

case cura private

accreditate

case cura private non

accreditate

Regione / 6 / 1 / / 7 / 2 /

asl 1 1 0 0 0

asl 2 2 1 1 0

asl 3 1 0 2 2

asl 4 2 0 4 0

ANNO 2003

STRUTTUREaziende

ospedaliere

ospedali a

gestione

diretta

policlinici universitari a gest.

univ.

IRCCS *


istituti privati quali

presidi ASL


riabilitazione


case cura private

accreditate

case cura private non

accreditate

Regione / 6 1 1 / / 1 / 2 /

asl 1 1 0 0 0 0

asl 2 2 0 1 1 0

asl 3 1 1 0 0 2

asl 4 2 0 0 0 0

* pubblici e privati fonte: elaborazione Cdc su dati Regione Molise

STRUTTURE EQUIPARATE PUBBLICHE Per ISTITUTI PUBBLICI si intendono gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: § ospedale a gestione diretta, costituito in azienda ai sensi dell’art.4, comma 1 del D.Lgs. 502/92; § ospedale a gestione diretta, presidio della USL; § policlinico universitario (art.39 legge 833/78); § istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art.42 legge 833/78); § ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimo comma, della legge 132/68 (art. 41 legge 833/78); § istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art. 43, 2 comma, legge 833/78 e DPCM 20.10.1988); § ente di ricerca (art. 40 legge 833/78)

Tab. 2 bis

LE STRUTTURE DI RICOVERO E CURA DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE ANNO 2004

REGIONE MOLISE

STRUTTURE aziende

ospedaliere

ospedali a gestione diretta

policlinici universitari a gest. univ.

IRCCS (pubblici e privati)


istituti privati quali presidi ASL

istituti e centri di riabilitazione


case di cura private

accreditate

case di cura private non accreditate

Regione 1 6 0 1 1 0 3 6 2 0

asl 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

asl 2 1 2 0 1 1 0 3 6 0 0

asl 3 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0

asl 4 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

fonte: dati Regione Molise


48

Guardia medica

-anni 2002/2003-

Regione Molise

Asl Punti Medici titolari Medici indennita'

piena disponib. Ore totali

Contatti

effettuati

Ricoveri

prescritti

Medici

disponibilita'

domiciliare 2002

101 3 13 13 17.934 2.627 69 0

102 9 51 50 62.872 17.171 280 0

103 17 80 79 101.921 32.418 1.309 0

104 16 71 61 87.420 16.510 144 0

Totali 45 215 203 270.147 68.726 1.802 0

2003

101 3 12 12 17.118 2.403 74 0

102 9 48 44 62.790 11.103 219 27

103 17 80 79 102.693 38.008 1.281 0

104 16 69 66 91.104 21.543 570 0

Totali 45 209 201 273.705 73.057 2.144 27

fonte: dati Regione Molise REGIONE MOLISE

popolazione residente

Punti g.m. punti x

10.000 ab. Medici titolari Ore totali

ore x 10.000 ab.

anno 2002

ASL 101 14.048 3 2,14 13 17.934 12.766

ASL 102 75.727 9 1,19 51 62.872 8.302

ASL 103 129.216 17 1,30 80 101.921 7.888

ASL 104 101.476 16 1,58 70 87.420 8.615

Regione 320.467 45 1,40 214 270.147 8.430

anno 2003 ASL 101 13.965 3 2,15 12 17.118 12.258 ASL 102 76.065 9 1,18 48 62.790 8.255 ASL 103 129.361 17 1,30 80 102.693 7.938 ASL 104 101.656 16 1,57 69 91.104 8.962 Regione 321.047 45 1,40 209 273.705 8.525


Tab. 3

49

Tab. 3 bis

Guardia medica

-anno 2004-

Regione Molise

AMBITO TERRITORIALE

popolazione residente punti guardia

medica punti

x 10.000 ab. medici titolari

medici indennita' piena

disponib. ore totali

ore x 10.000 ab.

asl 1 3 2,171 10 17362 12566,589

turistica 13.816

asl 2 9 1,182 48 43 63516 8342,111

turistica 76.139

asl 3 16 1,231 73 72 98316 7564,282

turistica 129.974

1 7 7 5280

asl 4 16 1,572 68 66 87168 8565,364

turistica 101.768

regione 321.697 44 1,368 206 188 271642 8444,033


50

7 La spesa sanitaria di parte corrente: analisi per categorie

economiche

Si espongono nelle tabelle che seguono (nn. 4, 4 bis, 5, 6 e 7) i dati

finanziari relativi alle grandi voci di classificazione economica della spesa

sanitaria corrente registrati nella Regione Molise, nel triennio 2002/2004.

Si allega, altresì, la tabella (n. 8) recante i dati della spesa effettiva -

analisi strutturale- negli stessi anni.

Nel triennio considerato viene in evidenza una crescita complessiva

rilevante della spesa sanitaria nell’anno 2003 rispetto a quella dell’anno 2002

(+ € 49.119,00), ma anche una significativa diminuzione dell’analoga spesa

nell’anno 2004 rispetto al 2003 (- € 24.381,00).

A livello disaggregato, alcune voci di spesa evidenziano cospicui aumenti,

come quella del personale, passata da € 175.332,00 del 2003 ad €188.638,00

del 2004 (+€13.306,00=+7,58%), e quella per la farmaceutica convenzionata,

passata da € 70.192,00 del 2003 ad € 75.086,00 del 2004 (+

€4.894,00=+6,97%). Una riduzione notevole di spesa si è verificata, invece,

per la categoria dei beni e servizi, nell’anno 2004 rispetto al 2003. Infatti, ai

93.151,00 euro del 2003 si contrappone la spesa di euro 82.541,00 del 2004

(con una differenza di € 10.610,00 in meno =-12,85%).

Tab. 4 CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA REGIONE MOLISE ANNI 2001 - 2002 - 2003 -2004 asl e regione (in migliaia di euro)

2000 CLASSIFICAZIONE

ECONOMICA 2001 2002 2003 2004

CLASSIFICAZIONE ECONOMICA

legenda da Mod. CE

26.001,54

altra assistenza convenzionata

29.955,00

30.426,00

32.362,00

32.363,00 altra assistenza convenzionata

assistenza riabilitativa + integrativa e protesica + altra

19.806,12 altro

19.831,00

18.426,00

27.710,00

24.347,00 altro

manutenzione + godimenti beni terzi + ammortamenti (di immobilizzazioni immateriali, di fabbricati e di immobilizzazioni materiali) + svalutazione crediti + variazioni rimanenze + accantonamenti tipici

69.364,29 beni e servizi

70.209,00

78512,00

93.151,00

82.541,00 beni e servizi

beni + servizi AL NETTO DI medicina di base, farmaceutica, assistenze (specialistica, riabilitativa, integrativa e protesica, opsedaliera e altra)

51.248,54

farmaceutica convenzionata

67.170,00

71.510,00

70.192,00

75.086,00


farmaceutica

24.139,71

medicina generale convenzionata

28.672,00

28.793,00

29.530,00

33.411,00

medicina generale convenzionata medicina di base

18.763,91 ospedaliera convenzionata

24.634,00

20.456,00

37.970,00

14.531,00 ospedaliera convenzionata assistenza ospedaliera

161.317,90

personale

177.885,00

174.280,00

175.332,00

188.638,00 personale

personale del ruolo sanitario, professionale, tecnico, amministrativo

6.033,77

specialistica convenzionata esterna

9.334,00

14.489,00

19.761,00

11.640,00

specialistica convenzionata esterna assistenza specialistica ambulatoriale da privato

3.660,13

specialistica convenzionata interna

1.095,00

2.265,00

2.268,00

1.338,00

specialistica convenzionata interna assistenza specialistica ambulatoriale da pubblico

380.335,90 TOTALE

428.785,00

439.157,00

488.276,00

463.895,00 TOTALE totale costo della produzione

fonte: Regione Molise e coordinamento gruppo Sanità Cdc. Per il 2004 i dati si riferiscono alle sole AA.SS.LL.

52

Tab. 4 bis

CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA

REGIONE MOLISE

ANNI 2001 - 2002 - 2003 -2004

asl e regione (in migliaia di euro)

andamento della spesa


variazione 01/00

variazione 02/01

variazione 03/02

variazione 04/03

altra assistenza convenzionata 15,20% 1,57% 6,36%

altro 0,13% -7,08% 50,39%

beni e servizi 1,22% 11,83% 18,65%

farmaceutica convenzionata 31,07% 6,46% -1,84%

medicina generale convenzionata 18,78% 0,42% 2,56%

ospedaliera convenzionata 31,28% -16,96% 85,62%

personale 10,27% -2,03% 0,60%


54,70% 55,23% 36,39%

specialistica convenzionata interna -70,08% 106,85% 0,13%

TOTALE 12,74% 2,42% 11,18%

non è corretto calcolare la variazione perche i dati 2004

non registrano i costi sostenuti direttamente dalla

Regione

fonte: elaborazione Corte dei conti su dati Regione Molise

incidenza delle singole categorie di spesa


2001 2002 2003 2004

altra assistenza convenzionata 6,99% 6,93% 6,63% 6,98%

altro 4,62% 4,20% 5,68% 5,25%

beni e servizi 16,37% 17,88% 19,08% 17,79%

farmaceutica convenzionata 15,67% 16,28% 14,38% 16,19%

medicina generale convenzionata 6,69% 6,56% 6,05% 7,20%

ospedaliera convenzionata 5,75% 4,66% 7,78% 3,13%

personale 41,49% 39,69% 35,91% 40,66%

specialistica convenzionata esterna 2,18% 3,30% 4,05% 2,51%


0,26% 0,52% 0,46% 0,29%

TOTALE 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%


53

Tab. 5


AA.SS.LL. e REGIONE MOLISE

ANNO 2004



legenda da Mod. CE ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 REGIONE MOLISE

TOTALE ITALIA 2004

altra assistenza convenzionata assistenza riabilitativa + integrativa e protesica + altra 1.645,00 10.128,00 13.109,00 7.481,00 32.363,00

altro manutenzione + godimenti beni terzi + ammortamenti (di immobilizzazioni immateriali, di fabbricati e di immobilizzazioni materiali) + variazioni rimanenze + accantonamenti tipici

3.947,00 5.155,00 7.672,00 7.573,00

24.347,00

beni e servizi beni + servizi AL NETTO DI medicina di base, farmaceutica, assistenze (specialistica, riabilitativa, integrativa e protesica, opsedaliera e altra) 1.056,00 19.268,00 34.060,00 28.157,00

82.541,00


farmaceutica 3.062,00 17.050,00 32.241,00 22.733,00

75.086,00


medicina di base 1.499,00 7.145,00 13.740,00 11.027,00 33.411,00

ospedaliera convenzionata assistenza ospedaliera 529,00 1.011,00 10.165,00 2.826,00 14.531,00

personale personale del ruolo sanitario, professionale, tecnico, amministrativo 12.310,00 47.733,00 69.442,00 59.153,00

188.638,00


assistenza specialistica ambulatoriale da privato 110,00 2.347,00 8.727,00 456,00 11.640,00


assistenza specialistica ambulatoriale da pubblico 0,00 1.338,00 1.338,00

TOTALEtotale costo della produzione 24.158,00 109.837,00 189.156,00 140.744,00

463.895,00 -


incidenza delle singole categorie di spesa

CLASSIFICAZIONE ECONOMICA ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 REGIONE MOLISE

altra assistenza convenzionata 6,81% 9,22% 6,93% 5,32% 6,98%

altro 16,34% 4,69% 4,06% 5,38% 5,25%

beni e servizi 4,37% 17,54% 18,01% 20,01% 17,79%

farmaceutica convenzionata 12,67% 15,52% 17,04% 16,15% 16,19%

medicina generale convenzionata 6,20% 6,51% 7,26% 7,83% 7,20%

ospedaliera convenzionata 2,19% 0,92% 5,37% 2,01% 3,13%

personale 50,96% 43,46% 36,71% 42,03% 40,66%

specialistica convenzionata esterna 0,46% 2,14% 4,61% 0,32% 2,51%

specialistica convenzionata interna 0,00% 0,00% 0,00% 0,95% 0,29%

TOTALE 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%


54

Tab. 6 CLASSIFICAZIONE ECONOMICA DELLA SPESA

REGIONE MOLISE ANNI 2002 - 2003



2002 2003 CLASSIFICAZIONE

ECONOMICA legenda da Mod. CE

altra assistenza convenzionata 30.426,00 32.362,00 altra assistenza convenzionata assistenza riabilitativa + integrativa e protesica + altra

altro

18.426,00 27.710,00 altro

manutenzione + godimenti beni terzi + ammortamenti (di immobilizzazioni immateriali, di fabbricati e di immobilizzazioni materiali) + svalutazione crediti + variazioni rimanenze + accantonamenti tipici

beni e servizi 78512,00 93.151,00 beni e servizi beni + servizi AL NETTO DI medicina di base, farmaceutica, assistenze (specialistica, riabilitativa, integrativa e protesica, opsedaliera e altra)

farmaceutica convenzionata 71.510,00 70.192,00 farmaceutica convenzionata farmaceutica

medicina generale convenzionata 28.793,00 29.530,00 medicina generale convenzionata medicina di base

ospedaliera convenzionata 20.456,00 37.970,00 ospedaliera convenzionata assistenza ospedaliera

personale 174.280,00 175.332,00 personale personale del ruolo sanitario, professionale, tecnico, amministrativo

specialistica convenzionata esterna 14.489,00 19.761,00 specialistica convenzionata esterna assistenza specialistica ambulatoriale da privato

specialistica convenzionata interna 2.265,00 2.268,00 specialistica convenzionata interna assistenza specialistica ambulatoriale da pubblico

TOTALE 439.157,00 488.276,00 TOTALEtotale costo della produzione

fonte: Regione Molise e coordinamento gruppo Sanità Cdc

55

Tab. 7


REGIONE MOLISE

ANNO 2004 asl e regione


legenda da Mod. CE ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 REGIONE MOLISE TOTALE ITALIA

2004

altra assistenza convenzionata

assistenza riabilitativa + integrativa e protesica + altra

1.645,00 10.128,00 13.109,00 7.481,00 32.363,00

altro

manutenzione + godimenti beni terzi + ammortamenti (di immobilizzazioni immateriali, di fabbricati e di immobilizzazioni materiali) + variazioni rimanenze + accantonamenti tipici

3.947,00 5.155,00 7.672,00 7.573,00 24.347,00

beni e servizi beni + servizi AL NETTO DI medicina di base, farmaceutica, assistenze (specialistica, riabilitativa, integrativa e protesica, opsedaliera e altra)

1.056,00 19.268,00 34.060,00 28.157,00 82.541,00


farmaceutica 3.062,00 17.050,00 32.241,00 22.733,00 75.086,00


medicina di base 1.499,00 7.145,00 13.740,00 11.027,00 33.411,00

ospedaliera convenzionata

assistenza ospedaliera 529,00 1.011,00 10.165,00 2.826,00 14.531,00

personale personale del ruolo sanitario, professionale, tecnico, amministrativo

12.310,00 47.733,00 69.442,00 59.153,00 188.638,00


assistenza specialistica ambulatoriale da privato

110,00 2.347,00 8.727,00 456,00 11.640,00


assistenza specialistica ambulatoriale da pubblico

0,00 1.338,00 1.338,00

TOTALEtotale costo della produzione 24.158,00 109.837,00 189.156,00 140.744,00 463.895,00 -


56

Tab. 8 SPESA EFFETTIVA - ANALISI STRUTTURALE

ANNI 2002 - 2003 - 2004

STANZIAMENTI C/COMPETENZA - IMPEGNI - PAGAMENTI C/COMPETENZA

( in migliaia di euro)

2002

spesa corrente di cui sanità (*) spesa c/capitale di cui sanità (*) rimborso prestiti di cui sanità (*) totale di cui sanità (*)

STANZIAMENTI (A) 624.914 483.872 501.199 11.066 56.939 3.529 1.183.052 498.467

IMPEGNI (B) 537.528 413.187 494.543 10.948 10.458 3.529 1.042.529 427.664

PAGAMENTI (C) 502.307 404.909 63.361 5.550 10.458 3.529 576.126 413.988

capacità di impegno (B/A%) 86,02 85,39 98,67 98,93 18,37 100,00 88,12 85,80

capacità di pagamento (C/B%) 93,45 98,00 12,81 50,69 100,00 100,00 55,26 96,80

velocità di gestione (C/A%) 80,38 83,68 12,64 50,15 0,18 2,83 0,02 0,02

2003

STANZIAMENTI (A) 662.178 504.506 633.221 14.253 58.513 3.529 1.353.912 522.288

IMPEGNI (B) 566.792 429.954 540.441 14.253 11.607 3.529 1.118.840 447.736

PAGAMENTI (C) 535.240 405.252 159.795 2.099 11.607 3.529 706.642 410.880




2004

STANZIAMENTI (A) 632.584 468.011 429.469 1.393 21.515 5.122 1.083.568 474.526

IMPEGNI (B) 559.091 419.828 401.975 1.393 12.649 4.763 973.715 425.984

PAGAMENTI (C) 568.030 407.199 49.542 847 12.649 4.763 630.221 412.809




fonte: elaborazione Sezione Regionale di controllo per il Molise su dati rendiconti. I totali possono presentare minime differenze dai risultati delle somme aritmetiche cui si riferiscono, questo è dovuto all'arrotondamento applicato ai valori in sede di compilazione

* anno 2004: U.P.B. n.410-415-420-430-435-710-760;

* anno 2003: U.P.B. n.410-430 al netto del cap. 34330- 710 760;

* anno2002 U.P.B. n.410-430- 440-450-710-760;

57

7.1 Il personale e la sua gestione

La consistenza numerica degli addetti al settore, segnatamente il

personale dipendente del SSN e delle strutture equiparate pubbliche, ha fatto

registrare nel triennio 2002/2004, una costante riduzione.15 Come risulta dalle

accluse tabelle n. 9 e n. 9 bis, che espongono il numero dei dipendenti in

rapporto alla popolazione della Regione, si è passati da n. 4.327 unità

complessive del 2002 a n. 4.290 del 2003 e a n. 3.690 unità del 2004.

Anche il dato comprensivo dei dipendenti delle strutture private

accreditate ha evidenziato una lieve flessione nell’anno 2003 (4.391 unità)

rispetto all’anno precedente (n. 4.394 unità).

A livello disaggregato, la composizione degli addetti al settore mette in

evidenza la decisa prevalenza del ruolo sanitario (medici e infermieri), che

rappresentava nel 2002, il 72,33% dei dipendenti delle ASL e l’83,49% dei

dipendenti delle strutture di ricovero equiparate pubbliche. Tali dati percentuali

del personale sanitario ASL ammontavano, rispettivamente, nel 2002 a

71,74%, nel 2003 a 76,92% e nel 2004 a 69,78%. La Regione non ha fatto

pervenire gli analoghi dati concernenti il personale sanitario delle strutture di

ricovero equiparate pubbliche nel 2004. I suindicati valori appaiono

sensibilmente superiori rispetto ai dati nazionali. Si allegano, di seguito, le

tabelle n. 10 e n. 10 bis.

Il rapporto tra popolazione residente e addetti al settore è stato fissato

dal PSR 1997-1999 nella misura standard di 83,33 (equivalente

complessivamente a 3.926 addetti, ossia a n. 12 addetti per ogni 1.000

abitanti).

Rispetto all’obiettivo suddetto si riscontra che nel 2004 il rapporto era di

87,18, riferito ad una popolazione di 321.697 residenti ed a n. 3.690

dipendenti (delle sole strutture pubbliche);16 nel 2003 l’analogo rapporto era di

15 Nelle “Linee guida per la programmazione sanitaria e per la gestione del sistema nelle more dell’approvazione del piano” adottate con la delibera n.367 dell’11 marzo 2002 si persegue una forte riduzione del personale, attraverso il blocco del turn over, giustificata dalla revisione della rete delle aziende sanitarie. 16 La Regione non ha comunicato il numero dei dipendenti delle strutture equiparate pubbliche nell’anno 2004. 58

74,84, riferito ad una popolazione di 321.047 residenti ed a n. 4.290

dipendenti (sia da strutture pubbliche che da quelle equiparate); di 74,06 nel

2002, riferito ad una popolazione residente di 320.467 unità ed a n. 4.327

dipendenti (sia da strutture pubbliche che da quelle equiparate).

Risulta evidente che per l’anno 2004 il rapporto popolazione/dipendenti

di 87,18 si discosta sensibilmente dal rapporto standard (83,33) prefigurato

nel PSR 1997-1999, ciò che, di fatto, corrisponde al verificarsi di un esubero di

personale, attinente interamente alle qualifiche sanitarie.

59

Tab. 9

DIPENDENTI S.S.N. / POPOLAZIONE

(al 1° gennaio)

REGIONE MOLISE

Popolazione Dipendenti * anni

A B A/B

2002 320.467 4.327 74,06

2003 321.047 4.290 74,84


*Comprensivi anche delle strutture equiparate pubbliche. Per ISTITUTI PUBBLICI si intendono gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: § ospedale a gestione diretta, costituito in azienda ai sensi dell’art.4, comma 1 del D.Lgs. 502/92; § ospedale a gestione diretta, presidio della USL; § policlinico universitario (art.39 legge 833/78); § istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art.42 legge 833/78); § ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimo comma, della legge 132/68 (art. 41 legge 833/78); § istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art. 43, 2 comma, legge 833/78 e DPCM 20.10.1988); § ente di ricerca (art. 40 legge 833/78)

DIPENDENTI S.S.N.* / POPOLAZIONE

(al 1° gennaio)

REGIONE MOLISE

Popolazione Dipendenti * anni

A B A/B

2002 320.467 4.394 72,93

2003 321.047 4.391 73,11

*comprensivi delle strutture pubbliche - equiparate pubbliche - private accreditate


60

Tab. 9 bis

DIPENDENTI S.S.N.* / POPOLAZIONE (al 1° gennaio) REGIONE MOLISE

2004

Popolazione Dipendenti * AMBITO TERRITORIALE

A B

A/B

asl 1 13.816 255 54,18

asl 2 76.139 1.034 73,64

asl 3 129.974 1.182 109,96

asl 4 101.768 1.219 83,48

regione 321.697 3.690 87,18

*comprensivi delle sole strutture pubbliche ed equiparate pubbliche



DIPENDENTI S.S.N.* / POPOLAZIONE (al 1° gennaio) REGIONE MOLISE

2004

Popolazione Dipendenti * AMBITO TERRITORIALE

A B

A/B

asl 1 13.816 255 54,18

asl 2 76.139 #DIV/0!

asl 3 129.974 #DIV/0!

asl 4 101.768 1.219 83,48

regione 321.697 #DIV/0!

*comprensivi anche delle strutture private accreditate


61

Tab. 10

IL PERSONALE DIPENDENTE DEL SSN e DELLE STRUTTURE EQUIPARATE PUBBLICHE

PER RUOLO

REGIONE MOLISE

ANNO 2002

AZIENDE SANITARIE LOCALI E AZIENDE

OSPEDALIERE STRUTTURE DI RICOVERO EQUIPARATE PUBBLICHE *

Sanitari

o

Amminis

trativo Tecnico

Professi

onale

TOTALE

1 Sanitario

Amminist

rativo Tecnico

Professiona

le

TOTALE

2

TOTALE (1+2)

2.925 350 805 4 182 24 37 0 Regione 72,33% 8,65% 19,91% 0,10%

4.084 83,49% 11,01% 16,97% 0,00%

243 4.327

186 31 44 0 0 0 0 0 asl 1

69,40% 11,57% 16,42% 0,00% 261

0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 261

755 88 203 2 182 24 37 0 asl 2

72,04% 8,40% 19,37% 0,19% 1.048

83,49% 11,01% 16,97% 0,00% 243 1.291

1133 153 260 2 0 0 0 0 asl 3

75,38% 10,18% 17,30% 0,13% 1.548

0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 1.548

851 78 298 0 0 0 0 0 asl 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1.227

0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 1.227

ANNO 2003

AZIENDE SANITARIE LOCALI E AZIENDE OSPEDALIERE

STRUTTURE DI RICOVERO EQUIPARATE PUBBLICHE *

Sanitario

Amministrativo

Tecnico Professionale

TOTALE 1

Sanitario Amministrativo

Tecnico Professiona

le TOTALE

2

TOTALE (1+2)

2.854 352 769 3 240 28 41 3 Regione 71,74% 8,85% 19,33% 0,08%

3.978 76,92% 8,97% 13,14% 0,96%

312 4.290

174 30 40 0 0 0 0 0 asl 1

71,31% 12,30% 16,39% 0,00% 244

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 244

753 83 204 2 204 24 36 3 asl 2

72,26% 7,97% 19,58% 0,19% 1.042

#RIF! #RIF! #RIF! #RIF! 267 1.309

1071 160 237 1 36 4 5 0 asl 3

72,91% 10,89% 16,13% 0,07% 1.469

80,00% 8,89% 11,11% 0,00% 45 1.514

856 79 288 0 0 0 0 0 asl 4

69,99% 6,46% 23,55% 0,00% 1.223

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 1.223

*Il personale comprende esclusivamente i dipendenti, al netto di rapporti di altro tipo


*Per ISTITUTI PUBBLICI si intendono gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: § ospedale a gestione diretta, costituito in azienda ai sensi dell’art.4, comma 1 del D.Lgs. 502/92; § ospedale a gestione diretta, presidio della USL; § policlinico universitario (art.39 legge 833/78); § istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art.42 legge 833/78); § ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimo comma, della legge 132/68 (art. 41 legge 833/78); § istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art. 43, 2 comma, legge 833/78 e DPCM 20.10.1988); § ente di ricerca (art. 40 legge 833/78)

62

Tab. 10 bis IL PERSONALE DIPENDENTE DEL SSN e DELLE STRUTTURE EQUIPARATE PUBBLICHE

PER RUOLO

ANNO 2004 REGIONE MOLISE

AZIENDE SANITARIE LOCALI E AZIENDE OSPEDALIERE STRUTTURE DI RICOVERO EQUIPARATE PUBBLICHE *

Sanitario Amministrativo Tecnico Professionale TOTALE

1 Sanitario Amministrativo Tecnico Professionale

TOTALE 2

TOTALE (1+2)

2575 340 772 3 0 0 0 0 Regione

69,78% 9,21% 20,92% 0,08% 3.690

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 3.690

182 30 43 0 0 0 0 0 asl 1

71,37% 11,76% 16,86% 0,00% 255

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 255

748 78 207 1 0 0 0 0 asl 2

72,34% 7,54% 20,02% 0,10% 1.034

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 1.034

789 153 238 2 asl 3

66,75% 12,94% 20,14% 0,17% 1.182

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 1.182

856 79 284 0 0 0 0 0 asl 4

70,22% 6,48% 23,30% 0,00% 1.219

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 1.219

*Il personale comprende esclusivamente i dipendenti, al netto di rapporti di altro tipo



63

Dalla classificazione economica della spesa registrata negli anni 2002,

2003 e 2004 il costo del personale (del ruolo sanitario, professionale, tecnico e

amministrativo dipendente dalle ASL) è stato quello indicato nel seguente

prospetto, ove è evidenziata anche l’incidenza percentuale della voce di spesa:

Anno Ammontare della spesa

(Migliaia di euro)

Incidenza percentuale sulla

spesa corrente complessiva

2002 174.284,00 39,69%

2003 175.332,00 35,91%

2004 188.638,00 40,66%

Va considerato che i risultati del 2004 inglobano i costi dei rinnovi

contrattuali del personale dirigenziale (Area 3 e 4), biennio economico 2000-

2001, e non dirigenziale, biennio economico 2002-2003, ivi compresi gli

arretrati.

7.2 La spesa farmaceutica

E’ noto che l’onere finanziario per l’assistenza farmaceutica rappresenta

una delle voci più gravose di tutta la spesa sanitaria. Tale spesa, nell’arco di

tempo considerato (triennio 2002/2004), si caratterizza nel Molise per un

costante aumento nel tempo.

Ancorché la Regione non abbia fornito i dati dei farmaci di esclusiva

distribuzione diretta ospedaliera afferenti gli anni 2002 e 2003 (ciò che non

consente di effettuare una comparazione con la corrispondente voce dell’anno

2004), risulta ugualmente significativo della suindicata tendenza incrementale

dei valori in esame il raffronto dei dati di spesa “territoriale” (farmaceutica

convenzionata) di ciascuno degli anni 2002, 2003 e 2004, in cui si sono

registrati, rispettivamente, i seguenti importi, in crescendo: € 67.607.085,47,

€ 67.996.744,74, € 72.850.546,36.

Analogamente, la quota a carico dei cittadini è passata da € 1.741.407

nel 2002 ad € 3.440.570 nel 2003 ed a € 3.530.209,01 nel 2004.

64

L’incremento evidenziato assume particolare rilievo soprattutto se visto

in relazione al coinvolgimento diretto dell’ente regione sull’obiettivo di

riduzione del disavanzo in sanità. Al riguardo, va richiamato il d.l. n. 63/2002

convertito dalla legge n. 112/2002, che subordina (art. 4 bis) la liquidazione

del saldo delle somme spettanti alle regioni al rispetto degli impegni indicati

nell’Accordo dell’agosto 2001.

Significativo indicatore del riscontrato andamento incrementale risulta

essere anche il numero delle ricette pro-capite registrato in crescendo negli

anni anzidetti (rispettivamente, n. 7,68 nel 2002, n. 8,07 nel 2003, n. 8,15 nel

2004).

L’incidenza percentuale della spesa farmaceutica convenzionata sulla

spesa corrente complessiva, negli anni considerati, risulta dal seguente

prospetto:

Anno Incidenza percentuale sulla spesa corrente complessiva

2002 16,28 %

2003 14,38 %

2004 16,19 %

Dai suindicati dati risulta una perdurante differenza fra spesa

farmaceutica programmata, indicata nel 13 % (art. 48, comma 1, d.l.

30/09/2003, n. 269, convertito dalla legge 24/11/2003, n. 326) e la spesa

effettiva.

Seguono le tabelle nn. 11. 11 bis, 12 e 12 bis concernenti la tematica in

argomento.

65

Tab. 11

SPESA FARMACEUTICA

REGIONE MOLISE

(in euro)

A CARICO DEL SSN

OSPEDALIERA (2)

TERRITORIALE(1)

di cui a distribuzione

diretta *

TOTALE (A) = (1) + (2) VAR. %

su esercizio precedente

A CARICO DEL CITTADINO

(B)

VAR. % su esercizio precedente

TOTALE GENERALE (A) + (B)

2002 67.607.085,47

67.607.085,47

3,44

1.741.407 *

69.348.493

2003 67.996.744,74

67.996.744,74

0,58

3.440.570 97,57

71.437.315

* farmaci di esclusiva distribuzione diretta ospedaliera ** dato non pervenuto fonte: elaborazione Cdc su dati Regione Molise

66

Tab. 11 bis

SPESA FARMACEUTICA ANNO 2004

(in euro)

A CARICO DEL SSN (A)

OSPEDALIERA (2)

TOTALE

AMBITO TERRITORIALE

TERRITORIALE (1)

di cui

a distribuzione diretta *

= (1) + (2)

VAR. % 2004/2003

A CARICO DEL CITTADINO

(B) VAR. % 2004/2003

TOTALE GENERALE (A) + (B)

asl 1

3.061.589,00 605.167,00 104.111,00 3.666.756,00 155.456,00 3.822.212,00

asl 2 16.859.281,00 1.060.200,00 1.125.827,00 17.919.481,00 858.137,70 18.777.618,70

asl 3 29.705.676,36 6.999.000,00 1.054.338,39 36.704.676,36 1.460.737,93 38.165.414,29

asl 4 23.224.000,00 67.813.000,00 1.303.000,00 91.037.000,00 1.055.877,38 92.092.877,38

regione 72.850.546,36 76.477.367,00 3.587.276,39 149.327.913,36 3.530.209,01 152.858.122,37

* farmaci di esclusiva distribuzione diretta ospedaliera


67

Tab. 12

INDICATORI DELLA SPESA FARMACEUTICA

REGIONE MOLISE

Spesa netta procapite (in euro)

Numero ricette procapite Spesa netta per ricetta

(in euro)

var %


var %


var % 02/01

2002 210,96 5,61% 7,68 9,75% 27,47 -3,8%

2003 211,80 0,39% 8,07 5,04% 26,26 -4,4%


68

Tab. 12 bis

INDICATORI DELLA SPESA FARMACEUTICA

Gennaio - Dicembre 2004

Spesa netta procapite (in euro)

Numero ricette procapite Spesa netta per

ricetta (in euro)

incidenza % su ass. distrett.

4/1 var % 04/03

2/1 var % 04/03

4/2 var % 04/03

4/3

asl 1 221,60 8,88 24,95 100,00%

asl 2 221,43 8,63 25,65 26,31%

asl 3 228,55 8,12 28,14 32,47%

asl 4 210,07 7,72 -9,94% 27,21 8,36% 29,97%

regione 220,72 8,15 27,09 30,88%


legenda

POPOLAZIONE residente

n. ricette farmaceutiche

costo assistenza distrettuale

costo farmaceutica convenzionata

1 2 3 4

asl 1 13.816 122.722

3.061.589,00

3.061.589,00

asl 2 76.139 657.225

64.076.091,85

16.859.281,00

asl 3 129.974 1.055.568

91.476.000,00

29.705.676,36

asl 4 101.768 785.640

71.326.000,00 21.378.658,00

regione 321.697 2.621.155

229.939.680,85

71.005.204,36

69

7.3 La spesa per beni e servizi

Il necessario contenimento della spesa per beni e servizi è stato

dapprima perseguito attraverso una riduzione percentuale rispetto a quella

sostenuta nel 1993. Successivamente (1999) il contenimento è stato incluso

nelle regole del patto di stabilità (art. 28 legge n. 448/1998), mentre per il

2000 e il 2001 è al sistema di centralizzazione degli acquisti che viene affidato

l’obiettivo di risparmio.

Le disposizioni in tema di adesione alle convenzioni stipulate ai sensi

dell’art. 26 della legge n. 448/1999 e alle convenzioni di cui all’art. 59 della

legge n. 388/2000 restano facoltative fino a tutto il 2001, pur con l’osservanza

dei parametri di qualità e prezzo definiti dalle convenzioni medesime.

Da ultimo, l’art. 2 del d.l. n. 347/2001, convertito dalla legge n.

405/2001 impone alle regioni di adottare misure tali da vincolare le aziende

sanitarie a ricorrere alle convenzioni stipulate a livello centrale per l’acquisto di

beni e servizi e di attivare sistemi di monitoraggio della relativa voce di spesa,

in uno con la costituzione dell’Osservatorio regionale dei prezzi in materia

sanitaria.

La Giunta regionale ha dato seguito agli obblighi scaturenti dall’art. 2 del

d.l. n. 347/2001, convertito dalla legge n. 405/2001, con le delibere nn. 367,

1189 e 1191 del 2002.

Peraltro, nella Regione Molise gli esiti confermano un andamento di

spesa non in linea con i suindicati obiettivi di risparmio; anzi i dati rilevati,

afferenti gli anni 2002, 2003 e 2004, denunciano un andamento crescente, con

un picco d’incremento della spesa, per l’esercizio 2003, del 18,65 %, a fronte

di una crescita dell’11,83 % della spesa nel 2002 e del 17,79 % nel 2004.

(Vedansi le tabelle n. 4, 4 bis, 5 e 6).

70

7.4 Spesa per la medicina generale convenzionata

Nelle tabelle che seguono (n. 13 e n. 13 bis) sono esposti i dati e gli

indicatori di medicina generale convenzionata afferenti gli anni 2002, 2003,

2004 e riferiti alla popolazione residente, suddivisa per classi di età.

Si deve evidenziare che alcuni dati fatti pervenire dalla Regione risultano

lacunosi (così, relativamente alla ASL n. 2, il rapporto tra numero di pediatri di

libera scelta-x1000-e popolazione residente di età <7 anni). Ciò non impedisce

di rilevare l’andamento di tale segmento di gestione, anzitutto con riguardo al

costo di base, che, stando ai dati riferiti dalla Regione, è stato di €

28.793.000,00 nel 2002 e di € 29.530.000,00 nel 2003, per scendere ad €

25.373.675,75 nel 2004.

I medici di medicina generale, che sono stati indicati in numero di 218

nel 2002, hanno fatto registrare un lieve aumento nel 2003, passando a n.

222, mentre una sensibile riduzione risulta indicata per l’anno 2004, nel quale

sono scesi a n. 171.

Per i pediatri di libera scelta, la consistenza numerica è stata indicata con

una lieve diminuzione dal 2002 al 2003 (rispettivamente, n. 39 e n. 37), ma

con una notevole contrazione nel 2004 (n. 25).

Il numero delle ricette farmaceutiche, nell’arco del triennio considerato,

appare caratterizzato da un fenomeno di crescita costante, da un anno all’altro,

talchè –dai dati pervenuti- risulta un numero complessivo (prescrizioni dei

M.M.G. e dei P.L.S.) annuale di 2.468.014 ricette nel 2002, di 2.589.772

ricette nel 2003 e di 2.621.662 ricette nel 2004.

L’Amministrazione non ha fornito utili spiegazioni o motivazioni in ordine

al suindicato andamento della gestione di spesa qui delineata.

71

Tab. 13

DATI E INDICATORI DI MEDICINA GENERALE

VALORI ASSOLUTI

POPOLAZIONE (dati numerici) MEDICI DI BASE (dati numerici)

> e = 14 anni < 14 anni < 7 anni RESIDENTE

COSTO MEDICINA DI BASE

(in euro) N. MEDICI

DI MEDICINA GENERALE

N. PEDIAT

RI DI LIBERA SCELTA

TOTALE

N. RICETTE

FARMACEUTICHE b

ANNI

1 2 3 4 5 6 7 8 = 6 + 7 9

2002 a 277.445 43.022 * 320.467 28.793.000,00 218 39 257 2.468.014

2003 279.448 41.599 19.717 321.047 29.530.000,00 222 37 259 2.589.772

a i dati dell'anno 2002 sono stati estrapolati per approssimazione dalla tabella "POPOLAZIONE RESIDENTE"

b sono considerate le ricette farmaceutiche di specialità medicinali e galenici

* dato non pervenuto

INDICATORI

Rapporto n. medici x 1000 e

popolazione residente > e = 14 anni

Rapporto n. pediatri libera scelta x 1000

e popolazione residente < 14 anni

Rapporto n. pediatri libera scelta x 1000

e popolazione residente < 7 anni

Costo medio procapite (in euro)

Ricette farmaceutiche per medico di

base

ANNI

10 =6/1 11 =7/2 12 =7/3 13 =5/4 14 = 9/8

2002 0,79 0,91 #VALORE! 89,85 9.603

2003 0,79 0,89 1,88 91,98 9.999

fonte: elaborazioni Cdc su dati Regione Molise

72

7.5 Spesa per la medicina specialistica convenzionata

Nelle tabelle allegate (n. 14 e n. 14 bis) sono esposti i dati e gli indicatori

di medicina specialistica convenzionata, afferenti gli anni 2002, 2003 e 2004;

riflettenti le comunicazioni fatte pervenire al riguardo dalle ASL e dalla

Regione.

Tali dati, che risultano carenti di alcune indicazioni, sono anche

disomogenei, quanto alla rilevazione delle strutture che hanno fornito

l’assistenza specialistica. Infatti, mentre per gli anni 2002 e 2003 i dati

pervenuti si riferiscono alle sole strutture pubbliche, per l’anno 2004 gli

analoghi dati ricomprendono anche le strutture private, ma indistintamente.

Si è riscontrata, inoltre, disomogeneità dei dati anzidetti rispetto a

quanto indicato nel riparto della classificazione economica della spesa (tab. nn.

4, 4 bis e 5), ove viene evidenziata la distinzione della “specialistica

convenzionata” in esterna e interna, distinzione che, invece, non è stata

rispettata nelle tabelle 14 e 14 bis, le quali espongono dati complessivi.

Analogamente, rispetto alla voce di spesa riportata nella classificazione

economica, non si riscontra corrispondenza tra le percentuali di incidenza sulla

spesa.

Risulta, per quanto sopra, di nessuna utilità tentare una analisi degli

andamenti finanziari e dell’incidenza del costo dell’assistenza specialistica su

quella distrettuale.

Le prestazioni di “specialistica” erogate, peraltro, mostrano un

andamento crescente nel raffronto tra l’anno 2002 e l’anno 2003 (tabella n.

14). Ciò appare indice positivo di tendenziale allineamento con le politiche

sanitarie tese a spostare il baricentro dell’attività dall’ospedale ai servizi

territoriali. Ma, per altro verso, non può considerarsi in linea con l’obiettivo del

contenimento della spesa sanitaria.

Gli analoghi dati esposti nella tabella 14 bis, a causa della lacunosità con

la quale sono pervenuti, non consentono di esprimere alcuna utile valutazione

in ordine all’andamento della spesa per assistenza specialistica nell’anno 2004.

73

Tab. 13 bis

MEDICINA GENERALE

ANNO 2004

DATI

POPOLAZIONE (dati numerici) MEDICI DI BASE (dati numerici)

> e = 14 anni

< 14 anni < 7 anni RESIDENTE

COSTO MEDICINA DI

BASE (in euro) N. MEDICI

DI MEDICINA GENERALE

N. PEDIATRI DI

LIBERA SCELTA

TOTALE

N.RICETTE FARMACEUTICHEa

1 2 3 4 5 6 7 8 = 6 + 7 9

asl 1 11955 1701 653 13.816 872.612,00 13 0 13 122.722

asl 2 65357 10345 76.139 7.145.000,00 46 10 56 657.732

asl 3 113076 16193 7505 129.974 9.713.063,75 112 15 127 1.055.568

asl 4 88.539 13.239 6.308 101.768 7.643.000,00 0 785.640

regione 278.927 41.478 14.466 321.697 25.373.675,75 171 25 196 2.621.662

a) sono considerate le ricette farmaceutiche di specialità medicinali e galenici

INDICATORI

Rapporto n. medici x 1000 e

popolazione residente

> e = 14 anni

Rapporto n. pediatri libera scelta x 1000 e popolazione residente < 14 anni

Rapporto n. pediatri

libera scelta x 1000 e

popolazione residente < 7 anni

Costo medio procapite (in euro)

Ricette farmaceutiche per medico di

base

10 =6/1 11 =7/2 12 =7/3 13 =5/4 14 = 9/8

asl 1 1,09 0,00 0,00 63,16 9.440

asl 2 0,70 0,97 #DIV/0! 93,84 11.745

asl 3 0,99 0,93 2,00 74,73 8.312

asl 4 0,00 0,00 0,00 75,10 #DIV/0!

regione 0,61 0,60 1,73 78,87 13.376


74

Tab. 14

INDICATORI ASSISTENZA SPECIALISTICA FORNITA DALLE STRUTTURE PUBBLICHE

ANNI 2002- 2003

2002

PRESTAZIONI SPECIALISTICHE (dati numerici) COSTO (in euro)*

POPOLAZIONE

residente Diagnostica incidenza /

totale %

Laboratorio

incidenza /

totale %

Altre incidenza / totale

% TOTALE

rapporto prest.spec

. / popolazio

ne

livello assistenza distrettuale

assistenza specialistica

Incidenza %

ass.spec. /

liv.ass.distr.

medio procapite

1 2 3 = 2/8 4 5 = 4/8 6 7 = 6/8 8 = 2+4+6 9 = 8/1 10 11 12 = 11/10

13 = 11/1

ASL 101

14.048 41.335 20,06 153.283 74,37 11.477 5,57 206.095 14,67 10.975.000,00 1.719.246,56 15,67% 122,38

ASL 102

75.727 227.600 27,82 552.416 67,53 38.039 4,65 818.055 10,80 49.949.000,00 7.828.705,26 15,67% 103,38

ASL 103

129.216 299.666 29,14 683.849 66,50 44.769 4,35 1.028.284 7,96 85.582.000,00 8.701.400,06 10,17% 67,34

ASL 104

101.476 226.737 24,01 681.011 72,13 36.429 3,86 944.177 9,30 63.715.000,00 9.250.112,76 14,52% 91,16

Regione

320.467 795.338 26,54 2.070.559 69,10 130.714 4,36 2.996.611 9,35 212.981.010,00 27.499.475,64 12,91% 85,81

2003

PRESTAZIONI SPECIALISTICHE (dati numerici) COSTO (in euro)*

POPOLAZIONE

residente Diagnostica incidenza /

totale %

Laboratorio

incidenza /

totale %


% TOTALE

rapporto prest.spec

. / popolazio

ne



Incidenza %

ass.spec. / liv.ass.distr

.

medio procapite

1 2 3 = 2/8 4 5 = 4/8 6 7 = 6/8 8 = 2+4+6 9 = 8/1 10 11 12 = 11/10 13 = 11/1

ASL 101

13.965 45.741 21,21 158.785 73,64 11.103 5,15 215.629 15,44 12.314.000,00 2.018.974,07 16,40% 144,57

ASL 102

76.065 301.962 28,73 705.325 67,11 43.758 4,16 1.051.045 13,82 48.200.000,00 8.604.457,20 17,85% 113,12

ASL 103

129.361 251.182 25,63 690.177 70,42 38.706 3,95 980.065 7,58 111.958.000,00 8.471.503,55 7,57% 65,49

ASL 104

101.656 243.038 23,89 734.925 72,23 39.548 3,89 1.017.511 10,01 62.831.000,00 10.131.453,47 16,12% 99,66

Regione

321.047 841.923 25,79 2.289.212 70,13 133.115 4,08 3.264.250 10,17 238.246.000,00 29.226.399,29 12,27% 91,03

* i costi sono quelli registrati presso le sole strutture pubbliche al lordo del ticket

fonte: elaborazioni su dati Regione Molise

75

Tab. 14 bis

DATI E INDICATORI ASSISTENZA SPECIALISTICA FORNITA - STRUTTURE PUBBLICHE e PRIVATE ANNO 2004

PRESTAZIONI SPECIALISTICHE * COSTO (in euro)*

POPOLAZIONE

residente

Diagnostica incidenza / totale

% Laboratorio

incidenza / totale %


% TOTALE

rapporto prest.spe

c. / popolazio

ne



Incidenza %

ass.spec. / liv.ass.distr.

medio procapite A

MBITO

TERRITORIALE

1 2 3 = 2/8 4 5 = 4/8 6 7 = 6/8 8 = 2+4+6 9 = 8/1 10 11 12 = 11/10 13 = 11/1

asl 1

13.816 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,00 3.061.589,00 0,00% 0,00

asl 2 76.139 50.724 4,86 686.331 65,79 306.132 29,35 1.043.187 1.370,11 64.076.091,85 0,00% 0,00

asl 3 129.974 49.617 2,69 1.227.306 66,61 565.668 30,70 1.842.591 1.417,66 91.476.000,00 1.602.545,00 1,75% 12,33

asl 4 101.768 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0,00 71.326.000,00 19.076.000,00 26,74% 187,45

regione 321.697 100.341 3,48 1.913.637 66,31 871.800 30,21 2.885.778 897,05 229.939.680,85 20.678.545,00 8,99% 64,28

* i dati devono riferirsi alle prestazioni rese e ai costi sopportati per l'assistenza fornita alla sola popolazione molisana (in regione e fuori regione)


76

PARTE II^

L’ASSISTENZA OSPEDALIERA

77

1 L’assistenza ospedaliera . Aspetti strutturali

Come risulta dal prospetto che segue, in Molise l’assistenza – negli anni

considerati dalla presente indagine (2002, 2003, 2004) – si è avvalsa di 15

istituti di cura14.

Strutture di ricovero e cura

Anni 2002 – 2003 - 2004

aziende ospedaliere

ospedali a gestione diretta


IRCCS (pubblici e privati)

policlinici universitari a gestione universitaria


riabilitazione

case di cura private

accreditate

0 6 0 1 0 6 2

Rispetto al totale, decisamente prevalente è la percentuale degli ospedali

gestiti direttamente dalle ASL (40%) seguiti dalle strutture private accreditate

(20%), mentre è presente un solo Istituto di cura a carattere scientifico.

2 Principali indicatori della gestione ospedaliera. Anni 2002, 2003,

2004.

La gestione ospedaliera è suscettibile di controllo e valutazione tramite

specifici indicatori, capaci di mettere in luce caratteristiche strutturali, dalle

quali desumere disfunzionalità operative suscettibili di indurre andamenti

sfavorevoli nei costi delle prestazioni sanitarie. L’utilità di tali indicatori è

subordinata alla possibilità di confronto con altre realtà o strutture, rispetto alle

quali assumono significato eventuali scostamenti.

I principali indicatori utilizzabili a tale scopo si giovano di informazioni

rilevabili dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO o DRG) ed entrano a

comporre il sistema di monitoraggio dell’assistenza sanitaria, messo a punto

dal Ministero della Salute (d.m. 12 dicembre 2001): essi riguardano le attività

prestate dagli istituti di ricovero e cura; la domanda e l’offerta di prestazioni

sanitarie; l’efficienza operativa delle strutture; l’efficacia e l’appropriatezza

14 Nel marzo 2003 ha preso avvio l’attività del nuovo Centro di Ricerca e Formazione ad alta tecnologia nelle Scienze Biomediche della Università Cattolica del Sacro Cuore.

78

delle prestazioni e delle tipologie di cura; la complessità dei casi trattati; le

liste di attesa e la mobilità ospedaliera.

Va precisato che alcuni standards trovano la loro fonte in norme di

carattere legislativo, nel quadro della razionalizzazione della spesa sanitaria. In

particolare, si fa riferimento al “tasso di ospedalizzazione”, alla dotazione dei

“posti letto” e al grado di “utilizzazione dei posti letto”.

Tali indicatori rientrano in un’analisi che mette a confronto la domanda

con l’offerta ospedaliera sulla base di indici correlati ad efficienza,

appropriatezza e complessità di prestazioni.

2.1 Indicatori di attività

Le seguenti tabelle espongono, per il triennio 2002 – 2004, i dati

dell’attività ospedaliera15 per numero di ricoveri e giornate di degenza16,

distinti con riferimento agli “acuti”, alla riabilitazione ed alla lungodegenza17.

I ricoveri e le giornate di degenza sono stati poi ripartiti (tab. nn. 17 e

18) in strutture pubbliche e private accreditate.

Non sempre i dati fatti pervenire dalla Regione e dalle ASL, in risposta a

puntuali richieste istruttorie, sono risultati esaustivi né sono stati forniti con la

necessaria tempestività.

Tuttavia – allo stato degli atti e con le riserve del caso – dalla

aggregazione e raffronto di dati omogenei, si possono cogliere significativi

elementi caratterizzanti l’andamento della gestione, che presenta aspetti

suscettibili di apprezzamento positivo.

Ed infatti, in sintonia con la politica sanitaria perseguita sia in ambito

nazionale che dalla Regione Molise – di cui al P.S.R. ed alle direttive vincolanti

annuali rivolte ai Direttori generali delle ASL – le attività rappresentate nelle 15 Le informazioni relative vengono rilevate mediante le schede di dimissione, da compilare con le modalità e la codifica di cui al d.m. 27/10/2000, n. 380. 16 Per “giornata di degenza” viene inteso il periodo di 24 ore durante il quale un posto letto è occupato. Nel caso di ricovero in regime di day hospital la locuzione usata è “giornata di presenza 17 Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina codificata n. 60.

79

tabelle nn. 15 e 16 mostrano una diminuzione sia dei ricoveri in regime

ordinario degli “acuti” sia delle giornate di degenza, in ciascuno degli anni

2002, 2003 e 200418.

Per converso, va evidenziato il fenomeno, che appare positivo, in quanto

in linea con l’obiettivo della tendenziale riduzione dei ricoveri e delle degenze in

regime ordinario, del consistente aumento delle giornate in day hospital con

andamento di crescita costante in tutto il triennio. Ulteriore aspetto positivo si

coglie ove si consideri che il fenomeno è apprezzabile esclusivamente negli

istituti pubblici.

La rilevata riduzione delle giornate di degenza acuti in regime ordinario

non sembra – stando ai dati pervenuti – che abbia influito in misura rilevante

sul trend della degenza media (indicatore di movimento di particolare rilievo).

Tale indicatore di efficienza ha avuto il seguente andamento: (6,71 nel

2001); 6,77 nel 2002; 6,99 nel 2003; 6,91 nel 2004.

Le suddette tabelle nn. 17 e 18 mostrano, altresì, come nei ricoveri in

regime ordinario, l’ospedalità privata abbia subito una notevole contrazione in

valori assoluti: (n. 8.177 nel 2001); n. 5.561 nel 2002; n. 5.520 nel 2003; n.

5.959 nel 2004.

18 L’andamento in diminuzione appare più evidente se si considera che nell’esercizio 2001 (secondo i dati riportati alla pag. 40 della relazione approvata da questa Sezione il 15 luglio 2003) i ricoveri in regime ordinario degli acuti risultavano n. 66.881, mentre le giornate di degenza per acuti in regime ordinario risultavano n. 448.834.

80

Tab. 15

COMPOSIZIONE ATTIVITA' OSPEDALIERA - PUBBLICO E PRIVATO

REGIONE MOLISE

ANNO 2002

RICOVERI * GIORNATE DI DEGENZA *

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinari

o

Day Hospital

Regime ordinari

o

Day Hospital

Regime ordinari

o

Day Hospital

DEGENZA MEDIA ACUTI in REGIME

ORDINARIO

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

LUNGO DEGENZA

(5)

%

(6)

%

(7)

%

(8)

%

LUNGO DEGENZA

(5) / (1)

Regione 65.128 91,25 6.249 8,75 984 100,00 0 0,00 0 440.632 96,60 15.513 3,40 36.771 100,00 0 0,00 0 6,77

Asl 101 3.977 94,65 225 5,35 0 0,00 0 0,00 0 31.066 99,13 274 0,87 0 0,00 0 0,00 0 7,81 Asl 102 17.259 95,80 757 4,20 690 100,00 0 0,00 0 131.038 97,24 3.724 2,76 26.729 100,00 0 0,00 0 7,59 Asl 103 24.774 89,95 2.767 10,05 0 0,00 0 0,00 0 172.398 95,91 7.360 4,09 0 0,00 0 0,00 0 6,96 Asl 104 19.118 88,44 2.500 11,56 294 100,00 0 0,00 0 106.130 96,23 4.155 3,77 10.042 100,00 0 0,00 0 5,55

ANNO 2003



Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinari

o

Day Hospital

Regime ordinari

o

Day Hospital

Regime ordinari

o

Day Hospital

DEGENZA MEDIA ACUTI in REGIME

ORDINARIO

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

LUNGO DEGENZA

(5)

%

(6)

%

(7)

%

(8)

%

LUNGO DEGENZA

(5) / (1)

Regione 60.258 80,48 14.613 19,52 1.098 87,84 152 12,16 278 421.034 92,05 36.381 7,95 39.202 92,02 3.398 7,98 7.980 6,99

Asl 101 3.458 79,75 878 20,25 0 0,00 0 0,00 0 27.396 96,24 1.071 3,76 0 0,00 0 0,00 0 7,92 Asl 102 15.219 85,28 2.626 14,72 918 95,13 47 4,87 0 124.354 93,07 9.258 6,93 32.469 97,21 932 2,79 0 8,17 Asl 103 23.490 76,26 7.311 23,74 0 0,00 105 0,00 0 168.838 89,85 19.071 10,15 0 0,00 2.466 100,00 0 7,19 Asl 104 18.091 82,65 3.798 17,35 180 100,00 0 0,00 278 100.446 93,50 6.981 6,50 6.733 100,00 0 0,00 7.980 5,55

* includere i dati relativi ai ricoveri in regione sia dei residenti sia dei non residenti; escludere ricoveri e giornate di degenza a totale pagamento degli utenti


81

Tab. 16


ANNO 2004

REGIONE MOLISE



Regime

ordinario

Day

Hospital

Regim

e

ordina

rio

Day

Hospita

l

Regim

e

ordina

rio

Day

Hosp

ital

Regi

me

ordin

ario

Day

Hospit

al

DEGENZA

MEDIA

ACUTI in

REGIME

ORDINARI

O

(1)

%

(2)

%

(3)

%

(4)

%

LUN

GO

DEG

ENZ

A

(5)

%

(6)

%

(7)

%

(8)

%

LUNGO

DEGEN

ZA

(5) / (1)

Regione

55.112 79,22 14.456 20,78 503 72,90 187 27,1 163 380.880 90,50 39.984 9,50 14.437 77,8 4.121 22,2 5.067 6,91

asl 1 3.402 77,48 989 22,52 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 27.224 95,74 1.210 4,26 0 0,0 0 0,0 0 8,00

asl 2 11.008 83,71 2.142 16,29 374 88,42 49 11,6 0 94.003 91,75 8.448 8,25 9.422 89,6 1.093 10,4 0 8,54

asl 3 23.276 76,95 6.974 23,05 0 0,00 138 100,0 0 159.761 88,10 21.576 11,90 0 0,0 3.028 100,0 0 6,86

asl 4 17.426 80,02 4.351 19,98 129 100,00 0 0,0 163 99.892 91,95 8.750 8,05 5.015 100,0 0 0,0 5.067 5,73

* includere i ricoveri in regione sia dei residenti sia dei non residenti; escludere ricoveri a totale pagamento degli utenti


82

Tab. 17


REGIONE MOLISE

ANNO 2002

RICOVERI *

ISTITUTI PUBBLICI (inclusi le strutture equiparate pubbliche) ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

% LUNGO

DEGENZA

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

% LUNGO

DEGENZA

% Regime ordinario D

ay

hospital

Regim

e

ordinari

o

Day

hospital

LUNGO

DEGENZA

RICOVERI

complessivi

Regione 59.567 91,46 6.249 100,00 984 100,00 0 0,00 29 100,00 5.561 8,54 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 65.128 6.249 984 0 29 72.390

Asl 101 3.977 100,00 225 100,00 0#DIV/0! 0 0,00 0#DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3.977 225 0 0 0 4.202

Asl 102 17.259 100,00 757 100,00 690 100,00 0 0,00 0#DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 17.259 757 690 0 0 18.706

Asl 103 19.213 77,55 2.767 100,00 0#DIV/0! 0 0,00 0#DIV/0! 5.561 22,45 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 24.774 2.767 0 0 0 27.541

Asl 104 19.118 100,00 2.500 100,00 294 100,00 0 0,00 29 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 19.118 2.500 294 0 29 21.941



Istituti pubblici

reg.ordin. 91,59% day hosp. 100,00%

ANNO 2003

RICOVERI


ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITA

ZIONE

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

%

LUNGO DEGENZA

% Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

% LUNGO

DEGENZA

%

Regim

e

ordinari

o

Day

hospital

Regim

e

ordinari

o

Day

hospital

LUNGO

DEGENZA

RICOVERI

complessivi

Regione 54.738 90,84 14.613 100,00 918 83,61 152 100,00

278 100,00 5.520 9,16 0 0,00 180 16,39 0 0,00 0 0,00 60.258 14.613 1.098 152 278 76.399

Asl 101 3.458 100,00 878 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3.458 878 0 0 0 4.336

Asl 102 15.219 100,00 2.626 100,00 738 80,39 47 100,00

0 0,00 0 0,00 0 0,00 180 19,61 0 0,00 0 0,00 15.219 2.626 918 47 0 18.810

Asl 103 17.970 76,50 7.311 100,00 0 0,00 105 100,00

0 0,00 5.520 23,50 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 23.490 7.311 0 105 0 30.906

Asl 104 18.091 100,00 3.798 100,00 180 100,00 0 0,00 278 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 18.091 3.798 180 0 278 22.347



istituti pubblici

reg.ordin. 90,71% day hosp 100,00%

83

Tab. 18


ANNO 2004

REGIONE MOLISE

RICOVERI *

ISTITUTI PUBBLICI (inclusi le strutture

equiparate pubbliche) ISTITUTI PRIVATI TOTALE

ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI

RIABIL

ITAZIO

NE

Regim

e

ordinari

%

Day

hospital

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hos

pita

l

% LUNGO

DEGENZA

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

%

Regim

e

ordinari

o

%

Day

hospital

% LUNGO

DEGENZA

%

Regim

e

ordinari

o

Day

hospital

Regim

e

ordinari

o

Day

hospital

LUNGO

DEGENZA

RICOVERI

complessivi

ricoveri

reg.ord.

+ l.deg.

Regio

ne 49.153 89,19

14.45

6 100,00 503 100,00 187 37,18 163 100,00 5.959 10,81 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 55.112 14.456 503 187 163 70.421

REGIONE

55.778

asl 1 3.402 100,0

0 989 100,00 0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3.402 989 0 0 0 4.391 ASL1 3.402

asl 2 11.008 100,0

0 2.142 100,00 374 100,00 49 13,10 0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0

#DIV/0!

11.008 2.142 374 49 0 13.573 ASL2 11.382

asl 3 17.317 74,40 6.974 100,00 0 #DIV/0! 138 #DIV/

0! 0 #DIV/0! 5.959 25,60 0 0,00 0 0,00 0

#DIV/0!

0 #DIV/

0! 23.276 6.974 0 138 0 30.388 ASL3 23.276

asl 4 17.426 100,0

0 4.351 100,00 129 100,00 0 0,00 163 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 17.426 4.351 129 0 163 22.069 ASL4 17.718



reg.ordin. 89,29% istituti pubblici

day hosp. 100,00%

84

Tab. 19


REGIONE MOLISE

ANNO 2002

GIORNATE DI DEGENZA *


ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE

Regime

ordinari

o

%

Day

hospita

l

%

Regime

ordinari

o

%

Day

hospi

tal

%

LUNGO

DEGENZA

% Regime

ordinari

o

%

Day

hos

pital

%

Regim

e

ordina

rio

%

Day

hospit

al

%

LUNGO

DEGENZA

% Regime

ordinari

o

Day

hospital

Regim

e

ordina

rio

Day

hos

pita

l

LUNGO DEGENZA

GG. DEGENZA

complessivi

TOTALE 414.443 94,06 15.513 100,00 36.771 100,00 0 #DIV/0! 383 100,00 26.189 5,94 0 0,00 0 0,00 0 #DIV/0! 0 0,00 440.632 15.513 36.771 0 383 493.299

ASL 101 31.066 100,00 274 100,00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 31.066 274 0 0 0 31.340

ASL 102 131.038 100,00 3.724 100,00 26.729 100,00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 131.038 3.724 26.729 0 0 161.491

ASL 103 146.209 84,81 7.360 100,00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 26.189 15,19 0 0,00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 172.398 7.360 0 0 0 179.758

ASL 104 106.130 100,00 4.155 100,00 10.042 100,00 0 #DIV/0! 383 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 #DIV/0! 0 0,00 106.130 4.155 10.042 0 383 120.710


fonte: elaborazione Cdc su dati Regione Molise reg.ordin. 94,51% 414.443

istituti pubblici

day hosp. 100,00% ANNO 2003

GIORNATE DI DEGENZA


ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZI

ONE

Regime

ordinari

o

%

Day

hospit

al

%

Regim

e

ordina

rio

%

Day

hospit

al

%

LUNG

O

DEGEN

ZA

% Regim

e

ordina

rio

%

Day

hospit

al

%

Regim

e

ordina

rio

%

Day

hospit

al

%

LUNG

O

DEGEN

ZA

% Regime

ordinario

Day

hospit

al

Regim

e

ordina

rio

Day

hospit

al

LUNGO

DEGEN

ZA

GG.

DEGENZ

A

comples

sivi

TOTALE 396.330 94,13 36.381 100,00 32.983 84,14 3.398 100,00 7.980 100,00 24.704 5,87 0 0,00 6.219 15,86 0 0,00 0 0,00 421.034 36.381 39.202 3.398 7.980 507.995

ASL 101 27.396 100,00 1.071 100,00 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 27.396 1.071 0 0 0 28.467

ASL 102 124.354 100,00 9.258 100,00 26.250 80,85 932 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 6.219 19,15 0 0,00 0 0,00 124.354 9.258 32.469 932 0 167.013

ASL 103 144.134 85,37 19.071 100,00 0 0,00 2.466 100,00 0 0,00 24.704 14,63 0 0,00 0 #DIV/0! 0 0,00 0 0,00 168.838 19.071 0 2.466 0 190.375

ASL 104 100.446 100,00 6.981 100,00 6.733 100,00 0 #DIV/0! 7.980 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 100.446 6.981 6.733 0 7.980 122.140

includere le giornate di degenza relative ai ricoveri in regione sia dei residenti sia dei non residenti,escludere ,giornate di degenza a totale pagamento degli utenti

fonte: elaborazione Cdc su dati Regione Molise reg.ordin 93,28%

istituti pubblici day hosp. 100,00%

85

Tab.20


ANNO 2004

REGIONE MOLISE

GIORNATE DI DEGENZA *


ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIONE ACUTI RIABILITAZIO

NE

Regime

ordinario %

Day

hospital %

Regim

e ordina

rio

%

Day

hospital

%

LUNGO

DEGEN

ZA

% Regim

e ordina

rio

%

Day

hospital

%

Regim

e ordina

rio

%

Day

hospital

%

LUN

GO

DEG

ENZ

A

% Regime

ordinario

Day

hospital

Regime

ordinario

Day

hospital

LUNG

O

DEGEN

ZA

GG.

DEGENZA

complessi

vi

Regio

ne 356.397 93,57 39.984

100,00

14.437 100,00 4.121 100,00 5.067 100,00 24.483 6,43 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 380.880 39.984 14.437 4.121 5.067 444.489

asl 1 27.224 100,00 1.210 100,00

0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 27.224 1.210 0 0 0 28.434

asl 2 94.003 100,00 8.448 100,00

9.422 100,00 1.093 100,00 0 #DIV/

0! 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0

#DIV/0!

94.003 8.448 9.422 1.093 0 112.966

asl 3 135.278 84,68 21.576 100,00

0 #DIV/

0! 3.028 100,00 0

#DIV/0!

24.483 15,32 0 0,00 0 #DIV/

0! 0 0,00 0

#DIV/0!

159.761 21.576 0 3.028 0 184.365

asl 4 99.892 100,00 8.750 100,00

5.015 100,00 0 #DIV/

0! 5.067 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0

#DIV/0!

0 0,00 99.892 8.750 5.015 0 5.067 118.724



reg.ordin. 93,81% istituti

pubblici day hosp. 100,00%

86

2.2 Indicatori di domanda e di offerta. Mobilità ospedaliera

Le seguenti tabelle espongono il tasso di ospedalizzazione, l’offerta

ospedaliera di posti letto nonché il grado di utilizzazione delle strutture.

Il tasso di ospedalizzazione (indicatore di domanda), inteso come

propensione al ricovero della popolazione residente (tabella n. 21), viene qui

preso in considerazione rapportando i soli ricoveri per acuti effettuati dalla

popolazione residente (indipendentemente dalla regione di ricovero) per

l’ammontare della popolazione residente (ad inizio anno), considerando

separatamente i ricoveri effettuati in regime ordinario da quelli in day hospital.

Relativamente alle sole discipline per acuti (regime ordinario e day

hospital), si evidenzia un indice di ricorso della popolazione residente alle

strutture ospedaliere di 226,61 nel 2002, di 237,19 nel 2003 e di 186,77 nel

2004.

Se si considera che nel 200119 lo stesso indice era risultato pari a punti

207,99, per un verso si riscontra un aumento di 18,62 punti nel 2002 e di 29,2

punti nel 2003, mentre per il 2004 si registra una differenza in meno di 21,22

punti. Tali valori – va evidenziato – mantengono lontana la Regione Molise dal

tasso di ospedalizzazione standard normativo di 160x1000 (art. 1, comma 1,

legge 23/12/1996, n. 662).

La situazione descritta sopra è legata, in particolare, ai ricoveri ordinari

degli acuti (il cui tasso è di 199,31 nel 2002; di 185,78 nel 2003 e di 145,27

nel 2004, mentre di molto inferiore è il valore del tasso di ospedalizzazione per

acuti in day hospital (il cui tasso è pari a 27,30 nel 2002; a 51,41 nel 2003 e a

41,50 nel 2004). Non sfugge, peraltro, che tali valori, se raffrontati con il tasso

(7,61) del D.H. nel 2001, inducono a ritenere in fieri il processo di

potenziamento e la maggiore utilizzazione del regime di day hospital.

In ordine all’offerta di posti letto x mille abitanti, si precisa (ved. le

tabelle 23 e 24, che seguono) che il rapporto è stato costruito sui posti letto

“autorizzati”, cioè il numero dei posti letto presenti ad inizio anno nella

struttura di ricovero e cura per degenza ordinaria e day hospital.

19 ved. pag. 44 della relazione approvata da questa Sezione il 15 luglio 2003.

87

Si evidenziano – stando ai dati pervenuti – variazioni del numero dei

posti letto in ciascuno degli anni considerati (2002, 2003, 2004) e rispetto a

quelli dell’anno 200120. Nel 2002, il totale dei posti letto era n. 2.016 nelle

strutture pubbliche e n. 93 nelle strutture private accreditate (6,58 p.l. x 1000

abitanti);

nel 2003, il numero totale dei p.l. era di 1.724 nelle strutture pubbliche e di

183 nelle strutture private accreditate (5,94 p.l. x 1000 abitanti);

nel 2004, il totale dei p.l. era di 1.345 nelle strutture pubbliche e di n. 132

nelle strutture private accreditate (4,61 p.l. x 1000 abitanti).

Dalle cifre riportate sopra si deduce un processo di graduale decremento

dei posti letto disponibili, dal 2002 al 2004.

L’indice dei posti letto disponibili che se ne ricava per l’anno 2002 (6,58)

e per l’anno 2003 (5,94) si colloca oltre lo standard di dotazione media fissato

a livello legislativo in 5,521 e successivamente rimodulato22 in 5 posti letto x

mille abitanti.

Ulteriori considerazioni in ordine all’utilizzo delle strutture ospedaliere

scaturiscono dall’analisi del c.d. “tasso di utilizzo”, ossia dell’indice di

occupazione media dei posti letto.

La Regione Molise nel 2002 ha espresso (ved. tabella 26) un indicatore di

efficienza ospedaliera per acuti (IOM) del 77,15%, migliorando le performance

ottenute nel precedente anno (indice 2001: 71,91) e ponendosi al di sopra del

tasso previsto dall’art. 1, comma 1, della legge n. 662/1996 (IOM non inferiore

al 75%).

Il turn-over dei pazienti nella Regione, ossia il periodo di tempo che

intercorre tra la dimissione di un paziente e il ricovero di un altro per lo stesso

posto letto, nello stesso anno 2002, è stato di giorni 1,39, con un

miglioramento rispetto all’anno 2001 (all’epoca 2,78).

20 dalla citata relazione approvata da questa Sezione il 15/7/2003, risulta (pag. 45) che nel 2001 il totale dei posti letto delle strutture pubbliche era 1.890 (67 in D.H. e 1.823 per degenza ordinaria); il totale nelle strutture private accreditate era n. 213 (16 in D.H. e 197 per degenza ordinaria). 21 art. 1 legge 23/12/1996, n. 662 (p.l. per acuti in degenza ordinaria: 4,05x1000 abitanti; p.l. per acuti in day hospital: 0,45x1000 abitanti; p.l. per riabilitazione e lungodegenza: 1x1000 abitanti). 22 art. 3, comma 4, d.l. 18/9/2001, n. 347, convertito dalla legge 16/11/2001, n. 405 (p.l. per acuti in degenza ordinaria: 3,6x1000 abitanti; p.l. per acuti in day hospital: 0,32x1000 abitanti; p.l. per riabilitazione e lungodegenza: 1x1000 abitanti).

88

Nella stessa tabella n. 26 citata è esposto l’indice di rotazione (rapporto

tra numero di ricoveri e numero di posti letto) dell’anno 2002, che esprime il

numero medio di pazienti che utilizzano il posto letto in un anno, il quale è

salito a 59,80, rispetto al 2001 (all’epoca 38,18).

Per quanto concerne gli analoghi indicatori afferenti gli anni 2003 e 2004,

non si è in grado di evidenziare alcun utile aspetto, non essendo pervenuti dati

completi e attendibili al riguardo.

Indicatori di domanda e di efficienza trovano, altresì, indubbia

correlazione con i saldi di mobilità ospedaliera. Le seguenti tabelle (nn. 27 e

28) riportano i dati regionali di mobilità, con saldo migratorio, riferiti ai ricoveri

per acuti in regime ordinario e day hospital, nonché ai ricoveri per riabilitazione

e per lungodegenza. Tali dati si riferiscono soltanto all’anno 2004, poiché

l’Amministrazione Regionale, per gli anni 2002 e 2003, non ha corrisposto alle

richieste istruttorie di questa Sezione su detta tematica.

Tanto considerato, una qualche significatività può avere, limitatamente ai

ricoveri per acuti in regime ordinario e in day hospital, il raffronto con dati

omogenei dell’anno 2001. All’epoca, fra esportazioni e importazioni di pazienti

(da e per altre Regioni) è emerso un saldo positivo di casi trattati in regime

ordinario (+1.322) e, di converso, un saldo negativo dei casi trattati in regime

di day hospital (-2.714).

Nell’anno 2004 – stando ai dati disponibili – a confronto con il 2001 si

apprezza un saldo notevolmente positivo dei casi trattati in regime ordinario

(+8.374); positivo è anche il saldo dei casi trattati in regime di day hospital

(+1.107).

Complessivamente, però, nel 2004, la quota parte di attività erogata a

persone residenti fuori del territorio regionale (c.d. indice di attrazione) rimane

superiore alla quota parte di attività ospedaliera richiesta fuori del territorio

regionale di residenza (c.d. indice di fuga), ove si escluda la ASL n. 3, l’unica

che registra un saldo migratorio passivo anche nei ricoveri in regime ordinario

(ved. la tab. 28 seguente).

89

REGIONE MOLISE - ANNO 2002

INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE

ACUTI

REGIME ORDINARIO DAY HOSPITAL TOTALE ACUTI

entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE

Regione

157,44

41,87

199,31

15,92

11,38

27,30

173,36 53,25

226,61

ASL 1

206,72

55,67

262,39

12,03

16,37

28,40

218,75 72,04

290,79

ASL 2

146,96

45,12

192,08

3,99

18,98

22,96

150,95 64,10

215,05

ASL 3

167,20

31,51

198,71

19,46

7,23

26,69

186,66 38,73

225,40

ASL 4

146,00

50,73

196,73

20,86

10,30

31,16

166,86 61,03

227,89


INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE "GREZZO"

(ricoveri acuti - riabilitazione - lungodegenza)

REGIME ORDINARIO (acuti e riabilitazione)

DAY HOSPITAL (acuti e riabilitazione)

LUNGODEGENZA TOTALE

entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE

Regione

158,99

44,00

202,98

15,92

11,64

27,56 -

0,20

0,20 174,91 55,83

230,74

ASL 1

206,72

57,52

264,24

12,03

16,59

28,62 - 0,71

0,71 218,75 74,81

293,56

ASL 2

150,51

46,96

197,47

3,99

19,65

23,64 - 0,50

0,50 154,50 67,11

221,61

ASL 3

167,20

33,22

200,42

19,46

7,38

26,84 - 0,05

0,05 186,66 40,65

227,32

ASL 4

148,24

53,63

201,87

20,86

10,40

31,26 - 0,09

0,09 169,10 64,11

233,22

90


INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE

ACUTI


entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE

TOTALE

Regione

143,59

42,19

185,78

38,22

13,19

51,41

181,81 55,38

237,19

ASL 1

179,31

58,36

237,67

48,62

21,84

70,46

227,93 80,20

308,13

ASL 2

121,34

45,01

166,36

21,81

21,97

43,78

143,15 66,98

210,14

ASL 3

157,25

30,81

188,06

51,75

8,43

60,19

209,00 39,24

248,24

ASL 4

137,94

52,34

190,28

31,85

11,49

43,34

169,79 63,83

233,62



INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE "GREZZO"

(ricoveri acuti - riabilitazione - lungodegenza)



LUNGODEGENZA TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE

Regione

145,28

42,19

187,47

38,65

13,19

51,84

0,79 -

0,79

184,71 55,38

240,10

ASL 1 179,31

58,36

237,67

48,62

21,84

70,46

-

- - 227,93 80,20

308,13

ASL 2 126,55

45,01

171,56

22,28

21,97

44,25

-

- - 148,83 66,98

215,82

ASL 3

157,25

30,81

188,06

52,53

8,43

60,96 -

- - 209,78 39,24

249,02

ASL 4

139,38

52,34

191,73

31,85

11,49

43,34

2,50 -

2,50

173,73 63,83

237,57


90 bis

Tab. 22

INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE ACUTI ANNO 2004

REGIONE MOLISE


entro REGIONE fuori

REGIONE TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE TOTALE

Regione 135,50

9,77

145,27

38,24

3,25

41,50

173,74 13,02

186,77

asl 1 177,69 -

177,69

55,59 -

55,59

233,28

-

233,28

asl 2 96,59 -

96,59

19,44 -

19,44

116,02

-

116,02

asl 3 155,53

24,17

179,71

49,08 8,06

57,13

204,61

32,23

236,84

asl 4 133,31 -

133,31

36,11

-

36,11

169,42 -

169,42


INDICATORI DI DOMANDA: TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE "GREZZO" (ricoveri acuti - riabilitazione - lungodegenza)

ANNO 2004

REGIONE MOLISE



LUNGODEGENZA TOTALE

entro REGIONE fuori

REGIONE TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE entro

REGIONE fuori

REGIONE TOTALE

entro REGIONE

fuori REGIONE

TOTALE

Regione 136,42

10,53

146,96

38,78 3,34

42,12

0,40

-

0,40

175,60

13,87

189,47

asl 1 177,69 -

177,69

55,59 -

55,59

- - -

233,28 -

233,28

asl 2 98,91 -

98,91

19,92 #RIF! #RIF! - - -

118,84

#RIF! #RIF!

asl 3 155,53

26,07

181,60

50,12 8,27

58,39

- - -

205,65

34,34

239,99

asl 4 134,48 -

134,48

36,11 -

36,11

1,26 - 1,26

171,85 -

171,85


91

Tab. 23

INDICATORI DI OFFERTA OSPEDALIERA PER ACUTI E NON ACUTI - PUBBLICO

E PRIVATO

REGIONE MOLISE

ANNO 2001 PUBBLICI* ACCREDITATI

residenti (al

01.01.2001)

Posti Letto Day

Hospital

Posti Letto Degenza Ordinaria

totale posti letto

Posti Letto Day

Hospital


totale posti letto

posti letto x 1.000 abitanti

Regione 327.177 83 1.927 2.010 0 93 93 6,43

ASL 101 14.284 0 140 140 0 0 0 9,80 ASL 102 77.066 16 652 668 0 0 0 8,67 ASL 103 131.231 0 533 533 0 93 93 4,77 ASL 104 104.596 67 602 669 0 0 0 6,40

INDICATORI DI OFFERTA OSPEDALIERA PER ACUTI E NON ACUTI - PUBBLICO

E PRIVATO

REGIONE MOLISE

ANNO 2002 PUBBLICI* ACCREDITATI

residenti (al

01.01.2002)

Posti Letto Day

Hospital


totale posti letto

Posti Letto Day

Hospital


totale posti letto

posti letto x 1.000 abitanti

Regione 320.467 89 1.927 2.016 0 93 93 6,58

ASL 101 14.048 10 140 150 0 0 0 10,68 ASL 102 75.727 16 652 668 0 0 0 8,82 ASL 103 129.216 20 533 553 0 93 93 5,00 ASL 104 101.476 43 602 645 0 0 0 6,36 ANNO 2003 PUBBLICI ACCREDITATI

residenti (al

01.01.2003)

Posti Letto Day

Hospital


Totale Posti Letto

Posti Letto Day

Hospital


Totale Posti Letto

Posti Letto x 1.000 abitanti

Regione 321.047 158 1.566 1.724 0 183 183 5,94 ASL 101 13.965 9 92 101 0 0 0 7,23 ASL 102 76.065 38 539 577 0 90 90 8,77 ASL 103 129.361 70 524 594 0 93 93 5,31 ASL 104 101.656 41 411 452 0 0 0 4,45 *comprensivi anche delle strutture equiparate pubbliche


Per ISTITUTI PUBBLICI si intendono gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: § ospedale a gestione diretta, costituito in azienda ai sensi dell’art.4, comma 1 del D.Lgs. 502/92; § ospedale a gestione diretta, presidio della USL; § policlinico universitario (art.39 legge 833/78); § istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art.42 legge 833/78); § ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimo comma, della legge 132/68 (art. 41 legge 833/78); § istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art. 43, 2 comma, legge 833/78 e DPCM 20.10.1988); § ente di ricerca (art. 40 legge 833/78)

92

Tab. 24

INDICATORI DI OFFERTA OSPEDALIERA POSTI LETTO PER ACUTI E NON ACUTI - PUBBLICO E PRIVATO


PUBBLICI* ACCREDITATI

residenti

(al 01.01.2004)

Posti Letto Day

Hospital


totale posti letto

Posti Letto Day

Hospital


totale posti letto

posti letto x

1.000 abitanti

regione 321.697 148 1.197 1.345 6 132 138 4,61

asl 1 13.816 9 92 101 0 0 0 7,31

asl 2 76.139 33 285 318 6 39 45 4,77

asl 3 129.974 62 450 512 0 93 93 4,65

asl 4 101.768 44 370 414 0 0 0 4,07

*comprensivi anche delle strutture equiparate pubbliche



93

Tab. 25

MOBILITA' OSPEDALIERA TRA REGIONI

NUMERO DI DIMISSIONI

ANNI 2002/2003 - RICOVERI PER ACUTI

REGIONE MOLISE

2002

RICOVERI

DA ALTRE REGIONI 1

RICOVERI IN ALTRE REGIONI

2

SALDO RICOVERI

1 - 2

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regione 14.675 1.146 13.418 3.646 1.257 -2.500

ASL 101 1.073 56 782 230 291 -174

ASL 102 6.130 455 3.417 1.437 2.713 -982

ASL 103 3.169 252 4.071 934 -902 -682

ASL 104 4.303 383 5.148 1.045 -845 -662

2003

RICOVERI

DA ALTRE REGIONI 1


2

SALDO RICOVERI

1 - 2

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regione 14.160 2.342 13.545 4.235 615 -1.893

ASL 101 954 199

815 305 139 -106

ASL 102 5.989 967

3.424 1.671 2.565 -704

ASL 103 3.148 616

3.985 1.091 -837 -475

ASL 104 4.069 560

5.321 1.168 -1.252 -608

fonte: Regione Molise: i dati non registrano i ricoveri dei paganti e degli stranieri

94

Tab. 26

INDICATORI DI EFFICIENZA

OSPEDALIERA PER ACUTI

REGIME ORDINARIO - PUBBLICO

REGIONE MOLISE

ANNO 2002

AMBITO IOM

GD% / PL x 365

TURN-OVER

(PL x 365 - GD) / RC

IR (RC / PL)

pubblico 79,63 1,71 43,57

strutture accreditate

79,80 1,74 42,46

totale 77,15 1,39 59,80

ANNO 2003 legenda

AMBITO IOM

GD% / PL x 365

TURN-OVER

(PL x 365 - GD) / RC

IR (RC / PL)

2003 GD RC PL

pubblico #RIF! #RIF! #RIF! generale #RIF! #RIF! #RIF!

strutture accreditate

#RIF! #RIF! #RIF! pubblico #RIF! #RIF! #RIF!

totale #RIF! #RIF! #RIF! privato #RIF! #RIF! #RIF!

fonte: elaborazione su dati Regione Molise

art.1,c1 L.662/96

terapia intensiva (cod.49 e 73) rianimazione malattie infettive (cod.24) attività di trapianto organi e midollo spinale unità spianali (cod.28)

acuti ricoveri ordinario ricovero in day hospital (cod.02)

diversi dai rivoveri riabilitativi di lungodegenza neonati sani (drg.391)

lungodegenza cod.60

riabilitazione ricoveri ordinario ricovero in day hospital

unità spinale (cod.28) recupero o riabilitazione funzionale (cod.56) neuroriabilitazione (cod.75) ricoveri in ist.di riabilitazione (ivi esclusa la lungodegenza cod.60)

cfr. linee guida n.1/95 e glossario SDO

Tasso di utilizzo: Giornate di degenza effettuate / Giornate disponibili. E' espresso in forma percentuale. Turn-Over : (Giornate disponibili - Giornate di degenza effettuate) / Ricoveri. Indice di rotazione: Ricoveri / Posti letto effettivamente utilizzati.

Giornate disponibili: Sono le giornate di degenza potenziali, nell'ipotesi cioè che i posti letto siano tutti utilizzati per l'intero periodo di rilevazione.

95

Tab. 27

MOBILITA' OSPEDALIERA TRA REGIONI

NUMERO DI DIMISSIONI

REGIONE MOLISE

ANNO 2004 - RICOVERI ACUTI

RICOVERI DA

ALTRE REGIONI 1


2

SALDO RICOVERI

1 - 2

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regione 11.521 2.154 3.142 1.047 8.379 1.107

asl 1 947 221 947 221

asl 2 3.654 662 3.654 662

asl 3 3.061 595 3.142 1.047 -81 -452

asl 4 3.859 676 3.859 676

ANNO 2004 - RICOVERI RIABILITAZIONE

RICOVERI DA

ALTRE REGIONI 1


2

SALDO RICOVERI

1 - 2

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regime ordinario

Day Hospital

Regione 207 15 246 28 -39 -13

asl 1 0 0 0 0

asl 2 197 12 197 12

asl 3 0 3 246 28 -246 -25

asl 4 10 0 10 0

ANNO 2004 - RICOVERI LUNGODEGENZA

RICOVERI DA

ALTRE REGIONI 1

RICOVERI

IN ALTRE REGIONI 2

SALDO

RICOVERI 1 - 2

Regione 35 0 35

asl 1 0 0

asl 2 0 0

asl 3 0 0 0

asl 4 35 0 35

96

Tab. 28

MOBILITA' OSPEDALIERA TRA REGIONI DIMISSIONI RICOVERI PER ACUTI


indice di fuga

indice di attrazione

Regione 6,97% 19,66%

asl 1 0,00% 26,60%

asl 2 0,00% 32,82%

asl 3 13,61% 12,09%

asl 4 0,00% 20,82%


legenda:

RICOVERI ACUTI 2004

regime ordinario day hospital

residenti in regione

non residenti in regione

residenti fuori regione

residenti in regione

non residenti in regione

residenti fuori

regione

totali acuti

Regione 43.591 11.521 3.142 12.302 2.154 1.047 70.556

asl 1 2.455 947 0 768 221 0 4.170

asl 2 7.354 3.654 0 1.480 662 0 12.488

asl 3 20.215 3.061 3.142 6.379 595 1.047 32.797

asl 4 13.567 3.859 0 3.675 676 0 21.101

97

2.3 Indicatori di complessità e appropriatezza

La complessità dei casi trattati negli episodi di ricovero è suscettibile di

influire sensibilmente su alcuni indicatori di efficienza e influisce anche sui

costi.

Infatti, gli indicatori relativi a degenza media, tasso di utilizzo (IOM),

turn-over, frequenza di letti vuoti e velocità di rotazione di pazienti per letto

(IR) assumono un significato più aderente alla realtà se valutati in rapporto

alla complessità dei casi trattati e in considerazione del peso percentuale di

interventi chirurgici nel rapporto con il totale dei ricoveri.

Nelle tabelle nn. 29,30 e 31, che seguono viene esposto tale rapporto in

ciascuno degli anni 2002, 2003 e 2004, in base a dati che appaiono

sufficientemente indicativi, per quanto riguarda i ricoveri chirurgici ed i

ricoveri medici, secondo quanto comunicato dalla Regione (lacunose risultano,

invece, le indicazioni relative ai “case mix”).

Appare utile evidenziare che, nella prassi, viene utilizzato come

strumento di valutazione degli out-puts dell’attività sanitaria il sistema dei

D.R.G. (diagnostic related groups). Tale sistema, escogitato da un illustre

studioso (il Fetter) per determinare le transazioni economiche tra le

assicurazioni pubbliche l’ospedalità privata, individua 25 categorie

diagnostiche principali riferibili alle varie specialità mediche e chirurgiche ed è

articolato in 492 gruppi diagnostici.

L’assegnazione di un paziente ad uno specifico D.R.G. avviene sulla base

di dettagliate informazioni (diagnosi principale di dimissione, diagnosi

secondarie, tutti gli interventi chirurgici, le principali procedure diagnostiche e

terapeutiche, l’età, il sesso e la modalità di dimissione). Il seguente prospetto

consente di misurare la complessità della casistica trattata negli anni 2002,

2003 e 2004, in ambito ospedaliero, nella Regione Molise.

Anno Ricoveri chirurgici Ricoveri medici Totale

2002 20.719 (32,73%) 42.593 (67,27%) 63.312

2003 18.908 (32,00%) 40.088 (68,00%) 58.996

2004 18.948 (30,60%) 42.977 (69,40%) 61.926

98

Dai dati sopra riportati, emerge una flessione lieve, ma costante nel

tempo, dei ricoveri chirurgici, ma sostanzialmente anche dei ricoveri medici,

tenuto conto che nell’anno 2001 i ricoveri chirurgici erano stati n. 21.391 e

quelli medici n. 46.006.

Nella prassi, ove si dovesse constatare che una buone parte delle

dimissioni da reparti chirurgici rechino D.R.G. medici, se ne deduce la non

appropriatezza dell’utilizzo dei reparti chirurgici.

Allo stesso modo, rapportando il numero dei parti cesarei con il numero

complessivo dei parti effettuati, si può valutare l’appropriato utilizzo

dell’intervento di parto cesareo.

Si accludono, di seguito, le tabelle nn. 32 e 33 concernenti,

rispettivamente il rapporto tra il numero di parti cesarei ed il numero

complessivo dei parti nel 2002 – 2003 e nel 2004, con a fianco annotata la

remunerazione di parti cesarei e del totale.

99

Tab. 29

INDICI DI COMPLESSITA' E APPROPRIATEZZA

ANNO 2002

REGIONE MOLISE

RICOVERI CHIRURGIC

I

RICOVERI MEDICI

TOTALE

INDICE di

CASE MIX (*)

% CASI

COMPLESSI (*)

(a) (a)/(c) %

(b) (b)/(c) %

(c) = (a)+(b)

Asl 101 1,09 2,84 1.065 27,7 2.777 72,3 3.842

Asl 102 ? 5,27 4.031 23,3 13.268 76,7 17.299

Asl 103 ? 4,13 8.701 36,8 14.948 63,2 23.649

Asl 104 ? 3,23 6.922 37,4 11.600 62,6 18.522

Regione #VALORE! 4,10

20.719 32,73

42.593 67,27 63.312

pubblico 3,97 16.664 30,8 37.502 69,2 54.166

equiparato pubbl.

9,99 1.038 28,9 2.557 71,1 3.595

privato 1,58 3.017 54,4 2.534 45,6 5.551

(*) calcolati da Regione Molise e non dalla sede centrale


100

Tab. 30


ANNO 2003

REGIONE MOLISE

I VALORI RIPORTATI RIGUARDANO SOLO I RICOVERI ORDINARI (C0MPRESA LUNGODEGENZA)

RICOVERI CHIRURGICI

RICOVERI MEDICI

TOTALE

INDICE di

CASE MIX (*)

% CASI

COMPLESSI (*)

(a) (a)/(c) %

(b) (b)/(c) %

(c) = (a)+(b)

Asl 101 1,01 3,18 824 24,7 2.506 75,3 3.330

Asl 102 ? 7,24 3.834 24,7 11.702 75,3 15.536

Asl 103 ? 4,22 7.918 35,3 14.537 64,7 22.455

Asl 104 ? 3,95 6.332 35,8 11.343 64,2 17.675

Regione 0,91 4,87 18.908 32,0 40.088 68,0 58.996

pubblico 4,55 14.367 29,2 34.814 70,8 49.181

eq. pubblico 13,27 1.371 33,2 2.762 66,8 4.133

privato 1,63 3.170 55,8 2.512 44,2 5.682

(*) Possono essere calcolati solo in sede centrale e successivamente trasmessi a tutte le sedi


101

Tab. 31


ANNO 2004 (*)

REGIONE MOLISE

RICOVERI CHIRURGICI

RICOVERI MEDICI TOTALE

INDICE di

CASE MIX (**)

% CASI

COMPLESSI (*) (a) (a)/(c)

% (b) (b)/(c)

% (c) = (a) + (b)

asl 1 1.284 30,2 2.965 69,8 4.249

asl 2 3.117 23,7 10.033 76,3 13.150

asl 3 6.659 28,5 16.665 71,5 23.324

asl 4 7.889 37,2 13.314 62,8 21.203

Regione 18.949 30,6 42.977 69,4 61.926

pubblico 14.548 32,7 29.979 67,3 44.527

equiparato pubbl. #DIV/0! #DIV/0! -

privato 3.643 61,3 2.298 38,7 5.941

(*) i dati si riferiscono alle dimissioni effetuate dalle strutture di ricovero pubbliche e private, rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera (sdo)

(**) possono essere calcolati solo in sede centrale


102

Tab. 32

INDICATORI ASSISTENZA OSPEDALIERA - PARTI

REGIONE MOLISE

NUMERO dei PARTI (dati numerici) REMUNERAZIONE dei PARTI* (in euro)

PARTI CESAREI

TOTALE PARTI

INCIDENZA %

PARTI CESAREI

PARTI CESAREI

TOTALE PARTI

INCIDENZA

% REMUNERAZIONE PARTI

CESAREI

ANNI

1 2 3 = 1/2 4 5 6 = 4/5

2002 989 2.450 40,37 2.476.891,27 4.754.302,09 52,10

2003 1.048 2.480 42,26 2.603.867 4.822.521,74 53,99

* tariffario regionale


103

Tab. 33

INDICATORI ASSISTENZA OSPEDALIERA


NUMERO dei PARTI (dati numerici) REMUNERAZIONE dei PARTI* (in euro)

PARTI

CESAREI

TOTALE

PARTI

INCIDENZA

%

PARTI

CESAREI

PARTI

CESAREI

TOTALE

PARTI

INCIDENZA

%

REMUNERAZIO

NE PARTI

CESAREI

1 2 3 = 1/2 4 5 6 = 4/5

asl 1 50 116 43,10 #DIV/0!

asl 2 190 499 38,08 2.360.000,00 1.489.000,00 158,50

asl 3 611 1.025 59,61 #DIV/0!

asl 4 355 801 44,32 822.980,92 1.443.787,79 57,00

regione 1.206 2.441 49,41 3.182.981 2.932.788 108,53

* tariffario regionale


104

Tab. 34

INDICATORI DI PRESTAZIONI OSPEDALIERE A RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA

ANNO 2002

REGIONE MOLISE

(dati numerici)

RICOVERI ACUTI

TOTALE RICOVERI ACUTI

Day Hospital e

Day Surgery

Ordinari brevi < 2gg

TOTALE Ordinari > = 2gg

Incidenza %

DRG

a = d + e b c d = b + c e e/a

6 360 80 71 151 209 58,06

19 241 32 13 45 196 81,33

25 620 70 41 111 509 82,10

39 3598 550 1346 1896 1702 47,30

40 382 126 97 223 159 41,62

41 64 23 17 40 24 37,50

42 307 13 41 54 253 82,41

55 380 36 20 56 324 85,26

65 688 63 37 100 588 85,47

119 339 22 13 35 304 89,68

131 376 161 19 180 196 52,13

133 195 2 6 8 187 95,90

134 915 19 30 49 866 94,64

142 313 3 36 39 274 87,54

158 323 25 18 43 280 86,69

160 129 2 2 4 125 96,90

162 685 25 31 56 629 91,82

163 41 0 4 4 37 90,24

183 1489 18 187 205 1284 86,23

184 805 7 117 124 681 84,60

187 263 261 0 261 2 0,76

208 224 5 14 19 205 91,52

222 647 38 36 74 573 88,56

232 123 4 2 6 117 95,12

243 1332 49 82 131 1201 90,17

262 198 29 27 56 142 71,72

267 167 8 16 24 143 85,63

270 197 57 46 103 94 47,72

276 42 7 13 20 22 52,38

281 499 2 113 115 384 76,95

282 221 0 70 70 151 68,33

283 57 1 2 3 54 94,74

284 277 36 49 85 192 69,31

294 1194 762 12 774 420 35,18

301 255 74 20 94 161 63,14

324 554 26 57 83 471 85,02

326 107 9 11 20 87 81,31

364 573 24 107 131 442 77,14

395 347 25 7 32 315 90,78

426 132 5 10 15 117 88,64

427 47 0 7 7 40 85,11

429 178 3 7 10 168 94,38

467 383 124 93 217 166 43,34

TOTALE 20.267 2.826 2.947 5.773 14.494


105

Tab. 34 bis

INDICATORI DI PRESTAZIONI OSPEDALIERE A RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA

ANNO 2003

REGIONE MOLISE

(dati numerici)

RICOVERI ACUTI

TOTALE RICOVERI ACUTI

Day Hospital e Day Surgery



Incidenza %

DRG

a = d + e b c d = b + c e e/a

6 348 154 31 185 163 46,84

19 339 59 14 73 266 78,47

25 613 120 34 154 459 74,88

39 3588 806 1351 2157 1431 39,88

40 319 127 70 197 122 38,24

41 71 27 14 41 30 42,25

42 320 67 47 114 206 64,38

55 526 159 18 177 349 66,35

65 690 233 32 265 425 61,59

119 384 103 8 111 273 71,09

131 377 191 16 207 170 45,09

133 190 16 6 22 168 88,42

134 1066 241 26 267 799 74,95

142 262 24 20 44 218 83,21

158 311 80 13 93 218 70,10

160 108 13 2 15 93 86,11

162 739 184 54 238 501 67,79

163 37 19 5 24 13 35,14

183 1391 175 130 305 1086 78,07

184 655 67 95 162 493 75,27

187 395 395 0 395 0 0,00

208 245 23 23 46 199 81,22

222 669 96 28 124 545 81,46

232 104 13 2 15 89 85,58

243 1188 124 75 199 989 83,25

262 183 102 31 133 50 27,32

267 180 65 17 82 98 54,44

270 232 122 34 156 76 32,76

276 41 26 4 30 11 26,83

281 426 3 97 100 326 76,53

282 217 2 78 80 137 63,13

283 41 5 1 6 35 85,37

284 292 134 31 165 127 43,49

294 1292 880 7 887 405 31,35

301 578 431 7 438 140 24,22

324 609 111 60 171 438 71,92

326 127 35 9 44 83 65,35

364 518 142 84 226 292 56,37

395 407 101 14 115 292 71,74

426 119 15 7 22 97 81,51

427 46 6 5 11 35 76,09

429 170 16 9 25 145 85,29

467 762 425 53 478 284 37,27

TOTALE 21.175 6.137 2.662 8.799 12.376


106

Tab. 34 ter

INDICATORI DI NON APPROPRIATEZZA ANNO 2004

REGIONE MOLISE (dati numerici) ASL 101

RICOVERI ACUTI

TOTALE RICOVERI

ACUTI




Incidenza %

DRG

a = d + e b c d = b + c e e/a

6 28 22 3 25 3 0,11

19 7 1 1 6 0,86

25 19 4 1 5 14 0,74

39 201 201 201 0,00

40 4 4 4 0,00

41 1 1 1 0,00

42 2 2 2 0,00

55 49 36 36 13 0,27

65 50 28 1 29 21 0,42

119 126 32 4 36 90 0,71

131 54 7 3 10 44 0,81

133 13 2 2 11 0,85

134 41 26 1 27 14 0,34

142 13 2 2 11 0,85

158 68 15 5 20 48 0,71

160 13 1 1 12 0,92

162 72 9 2 11 61 0,85

163 0 0 #DIV/0!

183 156 24 17 41 115 0,74

184 27 5 7 12 15 0,56

187 0 0 #DIV/0!

208 51 8 1 9 42 0,82

222 0 0 #DIV/0!

232 0 0 #DIV/0!

243 142 33 8 41 101 0,71

262 4 2 1 3 1 0,25

267 10 1 1 9 0,90

270 5 2 2 3 0,60

276 11 7 1 8 3 0,27

281 57 1 23 24 33 0,58

282 15 13 13 2 0,13

283 5 0 5 1,00

284 26 9 2 11 15 0,58

294 35 17 1 18 17 0,49

301 23 13 3 16 7 0,30

324 30 4 3 7 23 0,77

326 5 2 2 3 0,60

364 38 5 1 6 32 0,84

395 36 9 9 27 0,75

426 17 2 1 3 14 0,82

427 7 1 1 6 0,86

429 29 1 2 3 26 0,90

467 5 1 1 4 0,80

TOTALE 1495 533 111 644 851fonte: elaborazione Corte dei conti su dati Regione Molise

107

Tab. 34 ter


REGIONE MOLISE (dati numerici)

ASL 102 RICOVERI ACUTI

TOTALE RICOVERI

ACUTI

Day Hospital e

Day Surgery



Incidenza %

DRG

a = d + e b c d = b + c e e/a

6 3 0 0,00

19 21 0 0,00

25 26 0 0,00

39 0 0 #DIV/0!

40 0 0 #DIV/0!

41 0 0 #DIV/0!

42 0 0 #DIV/0!

55 63 0 0,00

65 74 0 0,00

119 11 0 0,00

131 17 0 0,00

133 39 0 0,00

134 198 0 0,00

142 25 0 0,00

158 23 0 0,00

160 25 0 0,00

162 117 0 0,00

163 5 0 0,00

183 264 0 0,00

184 123 0 0,00

187 0 0 #DIV/0!

208 39 0 0,00

222 33 0 0,00

232 6 0 0,00

243 191 0 0,00

262 4 0 0,00

267 34 0 0,00

270 3 0 0,00

276 3 0 0,00

281 42 0 0,00

282 27 0 0,00

283 3 0 0,00

284 20 0 0,00

294 105 0 0,00

301 26 0 0,00

324 45 0 0,00

326 7 0 0,00

364 59 0 0,00

395 54 0 0,00

426 9 0 0,00

427 6 0 0,00

429 34 0 0,00

467 23 0 0,00

TOTALE 1807 0 0 0 0 fonte: elaborazione Corte dei conti su dati Regione Molise

108

Tab. 34 ter


REGIONE MOLISE (dati numerici)


TOTALE RICOVERI

ACUTI

Day Hospital e

Day Surgery



Incidenza %

DRG

a = d + e b c d = b + c e e/a

6 129 117 117 12 0,09

19 36 12 12 24 0,67

25 105 18 18 87 0,83

39 579 401 401 178 0,31

40 61 23 23 38 0,62

41 7 2 2 5 0,71

42 36 6 6 30 0,83

55 379 47 47 332 0,88

65 30 0 0 30 1,00

119 82 51 51 31 0,38

131 12 0 0 12 1,00

133 11 0 0 11 1,00

134 51 0 0 51 1,00

142 6 0 0 6 1,00

158 104 64 64 40 0,38

160 22 5 5 17 0,77

162 161 94 94 67 0,42

163 15 13 13 2 0,13

183 429 104 104 325 0,76

184 39 0 0 39 1,00

187 382 380 380 2 0,01

208 23 0 0 23 1,00

222 105 36 36 69 0,66

232 10 0 0 10 1,00

243 89 0 0 89 1,00

262 23 19 19 4 0,17

267 36 25 25 11 0,31

270 59 39 39 20 0,34

276 6 4 4 2 0,33

281 10 0 0 10 1,00

282 3 0 0 3 1,00

283 18 7 7 11 0,61

284 164 111 1 112 52 0,32

294 14 0 0 14 1,00

301 255 211 211 44 0,17

324 56 0 0 56 1,00

326 20 0 0 20 1,00

364 70 16 16 54 0,77

395 41 0 0 41 1,00

426 7 0 0 7 1,00

427 3 0 0 3 1,00

429 44 17 1 18 26 0,59

467 58 0 0 58 1,00


109

Tab. 34 ter INDICATORI DI NON APPROPRIATEZZA


(dati numerici)


TOTALE RICOVERI

ACUTI




Incidenza %

DRG

a = d + e b c d = b + c e e/a

6 71 20 28 48 23 0,32

19 69 18 5 23 46 0,67

25 108 10 31 41 67 0,62

39 1120 664 27 691 429 0,38

40 154 85 11 96 58 0,38

41 32 11 3 14 18 0,56

42 227 112 13 125 102 0,45

55 73 48 1 49 24 0,33

65 79 27 1 28 51 0,65

119 75 21 5 26 49 0,65

131 112 89 4 93 19 0,17

133 12 2 0 2 10 0,83

134 59 33 0 33 26 0,44

142 36 2 9 11 25 0,69

158 57 6 6 12 45 0,79

160 37 0 1 1 36 0,97

162 228 79 24 103 125 0,55

163 7 5 0 5 2 0,29

183 286 12 68 80 206 0,72

184 68 27 11 38 30 0,44

187 0 0 0 0 0 0,00

208 34 2 3 5 29 0,85

222 86 7 9 16 70 0,81

232 61 1 5 6 55 0,90

243 36 4 4 32 0,89

262 103 46 50 96 7 0,07

267 59 13 13 26 33 0,56

270 112 54 28 82 30 0,27

276 10 4 2 6 4 0,40

281 12 0 1 1 11 0,92

282 2 0 2 2 0 0,00

283 9 1 0 1 8 0,89

284 83 30 20 50 33 0,40

294 686 641 1 642 44 0,06

301 58 24 5 29 29 0,50

324 64 28 8 36 28 0,44

326 6 1 1 5 0,83

364 170 17 49 66 104 0,61

395 68 39 1 40 28 0,41

426 24 1 3 4 20 0,83

427 2 0 1 1 1 0,50

429 29 0 1 1 28 0,97

467 270 230 12 242 28 0,10


110

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Si evidenzia che, con legge regionale 1° aprile 2005, n.9, la Regione Molise ha provveduto a disciplinare il “Riordino del servizio sanitario regionale”, introducendo numerose e rilevanti innovazioni. Tra l’altro, è previsto che la Regione assicura i livelli di assistenza attraverso un’unica azienda sanitaria (in luogo delle 4 ASL esistenti), corrispondente all’intero territorio regionale. Essa è articolata in quattro zone territoriali corrispondenti a quelle delle soppresse ASL. A loro volta, le zone sono articolate in distretti. Per ogni zona è previsto un direttore nominato dalla Giunta regionale, la quale adotta, altresì, i provvedimenti attuativi del piano sanitario regionale approvato dal Consiglio regionale ed approva gli atti di alta amministrazione dell’Azienda sanitaria.

Nel rinviare alle successive indagini in materia la verifica dei miglioramenti organizzativi, del contenimento della spesa e della maggiore rispondenza del nuovo assetto del sistema sanitario ai postulati di efficienza, efficacia, economicità e legalità dell’azione amministrativa, si sottolinea di seguito quanto di pertinenza della presente relazione. Relativamente agli esercizi ai quali si riferisce l’indagine (2002, 2003,2004), gli aspetti organizzativi e strutturali, a livello normativo, del Servizio sanitario regionale trovano la loro fondamentale disciplina nelle leggi regionali 21 febbraio 1997, n.2 (“Organizzazione generale delle Aziende Sanitarie Locali”) e 14 maggio 1997, n. 11 (“Disciplina del Servizio Sanitario nella Regione Molise – Abrogazione della legge regionale 13 gennaio 1995, n.2”), recanti entrambe disposizioni più aderenti a quanto previsto in ambito nazionale del d.lgs. N. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni. Norme di particolare pregio giuridico sono risultate quelle recate dalla legge regionale 14 maggio 1997, n. 12, concernenti l’ “Assetto programmatorio contabile gestionale e di controllo delle Aziende Sanitarie Locali”. Il primo (ed unico, all’epoca) piano sanitario della Regione Molise è quello approvato dal Consiglio regionale il 30 dicembre 1996 (delib. N.505), riferito agli anni 1997-1999. Tale piano si fonda su vaste indagini ed approfonditi studi sulla configurazione sociologica della Regione, i bisogni socio-sanitari della popolazione e l’assetto del sistema sanitario vigente. A questo è rivolto un apprezzabile impegno di riorganizzazione e razionalizzazione. I dati acquisiti riguardano, ovviamente, la situazione di anni precedenti al 1996 (nel corso del quale ebbe luogo l’elaborazione consiliare del piano). Pertanto, il delineato disegno programmatico, pur non privo di innovative prospettazioni socio-assistenziali e di apprezzabili soluzioni di ammodernamento del sistema, è risultato (negli anni ai quali si riferisce l’indagine) in buona parte distante dalla filosofia di fondo assunta dal sistema sanitario nel suo complesso, quale delineato dal Piano sanitario nazionale 2003/2005. Peraltro, ai fini della presente indagine, non va sottaciuto che il menzionato piano regionale si è proteso, tra l’altro, a conseguire in tempi brevi obiettivi ritenuti prioritari, individuati come segue:

• potenziamento e qualificazione dei distretti sanitari di base; • emergenza sanitaria; • riabilitazione; • sistemi di valutazione e controllo delle attività sanitarie;

111

• ampliamento del regime di day hospital (ricoveri giornalieri medici e chirurgici);

• sperimentazioni gestionali. Con delibera della Giunta regionale 16 giugno 2003, n. 750, è stata prevista l’attivazione in via sperimentale del servizio di telesoccorso e teleassistenza in favore di anziani soli o privi di sostegno familiare ovvero dei disabili. In precedenza (leggi regionali n.30 e n.32 del 2002) sono state definite le modalità per la nutrizione artificiale domiciliare assistita e riorganizzata la tutela della salute mentale. Un energico impulso ad operare per la riorganizzazione dell’assistenza territoriale e dei singoli distretti è stato rivolto ai Direttori Generali delle ASL dalla direttiva regionale per l’anno 2003, che a tal fine ha affidato ai Direttori Generali medesimi il compito di concordare con i medici di medicina generale e con i pediatri di libera scelta un progetto sperimentale di integrazione di essi nella organizzazione delle attività distrettuali, avvalendosi degli strumenti convenzionali della medicina di gruppo e prevedendo l’apertura, ove possibile, di ambulatori dei medici convenzionati presso le sedi distrettuali. La stasi normativa verificatasi in ordine alla cennata formulazione di altri piani sanitari successivi a quello varato con riguardo agli anni 1997-1999 non sembra avere determinato rilevanti conseguenze a livello organizzativo, operativo e dei controlli. A tal proposito, una effettiva funzione sussidiaria è stata esplicata, con pregnante incidenza normativa, da una diversa fonte: le direttive annuali vincolanti deliberate dalla Giunta regionale, espressamente rivolte ai Direttori Generali delle ASL, ai quali viene fatto obbligo di perseguire specifici obiettivi. Per quanto di interesse della presente indagine, con riguardo all’arco temporale 2002-2004, si sono esaminate le relative direttive annuali. La direttiva ai Direttori Generali per la gestione dell’anno 2002 (delib. della G.r. n.1189/2002)ha delineato una manovra in larga parte pluriennale, articolata su di un numero di anni variabile, secondo gli obiettivi da perseguire (3/5 anni). Pertanto, la analoga direttiva, relativa alla gestione 2003 (delibera della G.r. n.942/2003) ha ripreso gli obiettivi della manovra avviata nel 2002, apportandovi gli aggiornamenti e le integrazioni necessarie, per tenere conto della legge finanziaria per il 2003 e dei risultati della gestione del 2002. Appare significativo indicare, in sintesi, gli obiettivi assegnati ai Direttori Generali dalle su indicate direttive vincolanti:

1. perseguimento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e, in particolare, la riduzione della mobilità passiva (per cure in altre regioni), il contenimento delle prestazioni entro il livello prescritto, il contenimento dei tempi di attesa;

2. l’equilibrio di bilancio e, in particolare, dei budget di vario livello (“di tutela”; di distretto; aziendale; delle strutture di produzione) nonché il controllo della spesa del personale; della spesa per l’acquisto di beni e servizi; della spesa per l’acquisto dei servizi sanitari;

112

3. riordino delle attività sanitarie (dipartimento di prevenzione, organizzazione distrettuale, organizzazione ospedaliera);

4. particolare attenzione viene rivolta alla attività di controllo della spesa farmaceutica, prescrivendo un penetrante monitoraggio dell’assistenza farmaceutica e l’adozione di iniziative volte a sviluppare l’erogazione diretta dei farmaci.

Per l’anno 2004, la relativa direttiva (delib. della G.r. 3 maggio 2004, n. 610) ha confermato gli obiettivi indicati nelle precedenti direttive, soffermandosi, nel contempo, sulla previsione di sviluppo degli strumenti di governo delle Aziende sanitarie, con le seguenti specificazioni e integrazioni:

• attivazione di “accordi contrattuali” tra la Regione e le singole Aziende in ordine agli obiettivi assistenziali da perseguire, al proficuo utilizzo delle risorse assegnate, alla definizione del piano di rientro della eventuale situazione di disavanzo;

ai Direttori Generali veniva fatto obbligo di presentare all’Assessorato alle politiche sanitarie il piano di attuazione delle direttive ricevute, e ciò contestualmente al bilancio di previsione;

• i Direttori Generali delle ASL erano tenuti a formulare prescrizioni per la formazione dei budget (di tutela e di distretto) e prescrizioni sulla contabilità analitica delle strutture produttive;

• ai medesimi competeva negoziare gli obiettivi aziendali, coinvolgendo i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta ed i responsabili delle articolazioni organizzative aziendali.

Infine, era fatto obbligo ai Direttori Generali di presentare una relazione annuale illustrativa delle azioni intraprese e del grado di conseguimento degli obiettivi specificati nel piano di attuazione della direttiva. Particolare considerazione merita il sistema dei controlli posto in essere, in materia di attività sanitaria, nella Regione Molise. Dalla normativa passata in rassegna e, in particolare, dalle direttive annuali, risulta disposto un costante collegamento tra i Direttori Generali delle ASL e l’Assessorato alle politiche sanitarie e sociali. Nelle pagine precedenti, nell’evidenziare le finalità ed i contenuti salienti delle citate direttive annuali, si è avuto modo di esporre tra gli obiettivi assegnati ai Direttori Generali, quelli precipuamente consistenti in attività di controllo, quali: - controllo delle prestazioni a rischio di inappropriatezza; - controllo dei tempi di attesa; - controllo della spesa di personale; - controllo della spesa per l’acquisto di beni e servizi; - controllo della spesa per l’acquisto di servizi sanitari; - monitoraggio dell’assistenza farmaceutica; - controllo dell’assistenza farmaceutica erogata dalle farmacie. La legge regionale 14 maggio 1997, n.12, ha disciplinato, con riguardo alle ASL, la metodica del budget, allo scopo di pervenire, sull’arco annuale e con stretto riferimento alle scelte della

113

programmazione, alla formulazione di articolate e puntuali previsioni relativamente ai risultati da conseguire, alle attività da realizzare, ai fattori operativi da utilizzare, alle risorse finanziarie da acquisire e da impiegare. Il budget di centro di responsabilità costituisce, tra l’altro, un efficace mezzo di verifica e di controllo. Esso è strutturato e articolato in modo da consentire la rappresentazione degli aspetti economici, rendendo possibile l’attribuzione della responsabilità della gestione e di risultato. E’ da evidenziare che, secondo la prescrizione normativa (art. 14 della legge reg. n.12/1997), il budget generale della ASL, i budget di centro di responsabilità e i budget delle fondamentali strutture sono sottoposti, con cadenza trimestrale, alla verifica dello stato di avanzamento, con lo scopo di porre in evidenza gli eventuali scostamenti dai dati di budget. A seguito dei controlli periodici trimestrali, il Direttore Generale, qualora ne ravvisi la opportunità e, in ogni caso, a fronte di situazioni di previsto squilibrio finanziario ed economico, procede alla revisione del budget generale, dandone comunicazione alla Giunta regionale. Qualora dalle verifiche emergano elementi di possibile squilibrio finanziario ed economico, il Collegio dei revisori deve formulare una relazione con le proprie osservazioni da trasmettere alla Giunta regionale (entro la fine del mese successivo alla scadenza del periodo di riferimento). La richiamata legge regionale n.12/1997 contiene anche la previsione ed una dettagliata disciplina del controllo di gestione (art.29 e ss). Essa precisa che “L’ASL applica il controllo di gestione allo scopo di assicurare efficacia ed efficienza ai processi di acquisizione e di impiego delle risorse”. Il processo di controllo di gestione è attivato dal Direttore Generale, che provvede con appositi atti volti a definire la relativa procedura e la struttura degli strumenti per la raccolta e l’elaborazione delle informazioni. Il servizio di controllo interno o nucleo di valutazione, istituito dal Direttore Generale, è preposto al processo di controllo di gestione, a conclusione del quale redige il rapporto annuale finale, che attua il sistematico confronto fra i dati di budget ed il consuntivo. Dal quadro normativo succintamente delineato sopra emerge che la Regione Molise, in materia di assistenza sanitaria, si è dotata di un complesso organico di regole sufficientemente dettagliate e penetranti, volte a disciplinare l’operato delle strutture della sanità, scandito da atti di programmazione, da controlli, da verifiche periodiche e finali dei risultati conseguiti. Sul piano effettuale, l’impegno profuso dagli organi politici e direzionali della Regione appare, stando ai dati pervenuti, non essere riuscito a conseguire risultati appaganti rispetto agli obiettivi programmati. Lento e faticoso, a causa di varie viscosità del sistema, risulta il processo di contenimento della spesa e di razionalizzazione del servizio in ordine alla spesa farmaceutica, alla riduzione dei ricoveri ordinari per acuti correlata al potenziamento del regime dei ricoveri in day hospital, all’esubero di personale

114

medico (e contemporaneamente carenza di personale infermieristico). Va precisato che alcuni standards trovano la loro fonte in norme di carattere legislativo nazionale, nel quadro della razionalizzazione della spesa sanitaria. Nell’arco di tempo considerato (2002-2004), alcune voci di spesa della gestione sanitaria nella Regione Molise, sono risultate di livello ben al di sopra degli standards nazionali, sia pure con qualche apprezzabile flessione. Si fa riferimento, in particolare, alla spesa farmaceutica ed alla spesa per il personale. In ambito della assistenza ospedaliera, disallineamento rispetto al dato nazionale si sono rilevati quanto al tasso di ospedalizzazione, alla dotazione dei posti letto ed al grado di utilizzazione di essi. La relazione è corredata da numerose tabelle, che espongono dati quali/quantitativi della gestione sanitaria rilevati secondo indicatori convenzionali. Tali tabelle sono state elaborate sulla base di modelli predisposti con riguardo al Servizio sanitario nazionale dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei Conti. Va evidenziato, peraltro, che non sempre i dati fatti pervenire dalla Regione e dalle ASL, in risposta a puntuali richieste istruttorie, sono risultati esaustivi né sono stati forniti con la necessaria tempestività.

115

delibera 8 2006 relazione - corteconti.it · rivolta agli aspetti organizzativi e strutturali del...

Documents

Transcript of delibera 8 2006 relazione - corteconti.it · rivolta agli aspetti organizzativi e strutturali del...