1

Dedicato a chi è folle..

Agli anticonformisti. Ai ribelli. Ai piantagrane.

A tutti coloro che vedono le cose in modo diverso. Costoro non amano le regole, specie i regolamenti.

E non hanno alcun rispetto per lo status quo. Potete citarli.

Essere in disaccordo con loro. Potete glorificarli o denigrarli.

Ma l’unica cosa che non potrete mai fare è ignorarli. Perché riescono a cambiare le cose.

Inventano. Immaginano. Compongono.

Esplorano. Creano. Ispirano.

Fanno progredire l’umanità. E forse devono essere davvero un po’ folli.

Altrimenti come potreste stare di fronte a dei barattoli vuoti e vedere un’opera d’arte? O sedere in silenzio e ascoltare una canzone che non è mai stata scritta?

O guardare un pianeta rosso e immaginare un laboratorio in movimento? E mentre qualcuno potrebbe definirli folli, noi ne vediamo il genio.

Perché solo coloro che sono abbastanza folli da pensare di poter cambiare il mondo, lo cambiano davvero.

Steve Jobs

2

Alla mia famiglia,

i soli a cui vanno i

miei più sentiti

profondi e sinceri

ringraziamenti...

3

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DELL'AQUILA Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Fisioterapia

Tesi di Laurea in Riabilitazione Respiratoria

Diaframma .

Dinamica, Complicanze e Riabilitazione

del più importante Muscolo

del Corpo

Relatore : Laureando

Cesidia CENTOLETTI Antonello Donsante

Anno Accademico 2012/2013

4

INDICE

Premessa 6

Introduzione 7

CAPITOLO PRIMO: ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA DEL 8

DIAFRAMMA

1.1 Le cupole diaframmatiche 9

1.2 Vascolarizzazione e innervazione del diaframma 11

1.3 Parte muscolare periferica 11

1.4 Il centro frenico 12

1.5 Orifizi del diaframma 13

1.6 Rapporti anatomici del diaframma con organi e visceri 14

1.7 Innervazione e vascolarizzazione 16

CAPITOLO DUE: DINAMICA, FISIOLOGIA RESPIRATORIA E 18

FUNZIONI DEL DIAFRAMMA

2.1 Diaframma e fisiologia respiratoria 19

2.2 Diaframma e funzione digestiva 22

2.3 Diaframma e funzione circolatoria 23

2.4 Diaframma e fonazione 24

2.5 Diaframma e funzione statica 24

2.6 Diaframma e funzioni ginecologiche 25

CAPITOLO TRE: RETRAZIONE DEL DIAFRAMMA E 26

PATOLOGIE AD ESSO ASSOCIATE

5

3.1 Patologie conseguenti retrazioni del diaframma 27

3.2 Alterazioni funzionali organo-viscerali 27

3.3 Alterazioni posturali 29

CAPITOLO QUATTRO: CASI CLINICI, SINTOMATOLOGIA E 36

RIABILITAZIONE DIAFRAMMATICA

4.1 Disfunzioni in inspirazione 37

4.2 Sintomatologia e segni clinici 38

4.3 Valutazione e test 40

4.4 Trattamento e manovre riabilitative 46

4.5 Trattamento dei pilastri diaframmatici 47

4.6 Trattamento della benderella semicircolare inferiore 48

4.7 Trattamento della benderella semicircolare superiore 49

4.8 Trattamento di una disfunzione in inspirazione bassa 50

4.9 Trattamento di una disfunzione in inspirazione alta 51

4.10 Trattamento meccanico 52

4.11 Allungamento degli inspiratori nucali 54

4.12 Allungamento degli inspiratori scapolari 55

4.13 Allungamento degli inspiratori spinali 56

4.14 Rieducazione perineale 56

Conclusioni 57

Bibliografia 59

Ringraziamenti 60

6

PREMESSA

Molti anni di studio e pratica di antiche culture e tradizioni soprattutto

orientali mi hanno insegnato ad osservare e valutare l'essere umano

come un insieme di più corpi, di cui quello fisico, il più superficiale,

non è altro che la naturale organizzazione e strutturazione di corpi

sottili più profondi come il mentale e il corpo emozionale. La corretta

comprensione e risoluzione di ogni problematica inclusi i disordini

fisici e non, deriva quindi dalla visualizzazione quanto più ampia e

generale dell'insieme di situazioni che han portato al manifestarsi della

patologia. E' quello che oggi viene chiamato approccio olistico al

problema, e al soggetto con quel determinato problema. Il senso di

questa premessa sta nel fatto che voglio e spero che comprendiate

l'importanza fondamentale della respirazione e di conseguenza

l'importanza del diaframma nel ciclo respiratorio, di cui rappresenta il

muscolo principale, di come, nel momento stesso in cui smettiamo di

respirare smettiamo anche di vivere, e quanto, quindi, sia importante

profonda e vitale la respirazione, e quanto, di conseguenza, sia capace

di generare e influenzare la vita stessa di ogni essere umano in termini

di salute e malattia.

7

INTRODUZIONE

Ho deciso di prendere in esame il Diaframma. Questo muscolo,

considerato da molti anatomo-patologi il più importante del corpo

umano, per il suo enorme valore che apporta nella prevenzione e

mantenimento della salute fisica si comporta da Organo. Fornirò in

questa tesi un quadro preciso sull'anatomia e fisiologia del diaframma,

e sulla meccanica e dinamica respiratoria. In questo contesto prenderò

in esame il diaframma in rapporto alle molte funzioni che espleta

(respiratoria, digestiva, circolatoria, fonetica, ginecologica e statica) e

che verranno trattate ognuna singolarmente, soffermandomi, com'è il

caso che sia sulla sua funzione statico-posturale e soprattutto su tutte

le alterazioni e implicazioni morfologiche/strutturali/funzionali che

implica un suo scorretto utilizzo o inutilizzo. Infine, mi dedicherò alla

riabilitazione non di un caso clinico in particolare, perché la

rieducazione o, ancora meglio, l’educazione respiratoria è qualcosa

che coinvolge la stragrande maggioranza delle persone, e lo farò

spiegando dettagliatamente tutte le tecniche e manovre di sblocco e

allungamento diaframmatico conseguenti alle retrazioni instaurate

dall’ignorare tale muscolo.

8

CAPITOLO PRIMO: ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA DEL

DEL DIAFRAMMA

Il Diaframma è definito il motore viscerale per eccellenza, ed è uno

dei meccanismi propulsori del nostro organismo. Equilibra

costantemente le pressioni intra-toraciche e intra-addominali, ma

anche intra-craniche ed intra-pelviche, preservando le leggi

fondamentali dell'organismo che sono: il mantenimento del confort,

dell'equilibrio e dell'economia. I movimenti e ritmi ciclici inerenti e

derivanti dal diaframma interessano quindi il ritmo craniale e la

motricità intestinale. Sarà quindi, spesso vittima delle costrizioni a cui

9

è sottoposto e passibile a disfunzioni strutturali. La morfologia del

diaframma è il risultato della sua evoluzione embriologica e delle

forze che si esercitano sul tessuto che lo costituisce. É il frutto della

riunione di due abbozzi embrionali:

-uno anteriore, mediano, orizzontale e retrosternale il cui sviluppo

condiziona la morfologia dello sterno;

-uno/due dorsali, che corrispondono alla parte posteriore e laterale

delle cupole.

Sulla base di tale evoluzione embriogenetica delle diverse parti del

diaframma e delle loro inserzioni diaframmatiche, possiamo asserire

che i pilastri centrali hanno una relazione privilegiata con il sistema

osteo-muscolare, le cupole con il sistema viscerale, ed il centro frenico

con il sistema cranio-sacrale.

Le cupole diaframmatiche

Il diaframma è un insieme di muscoli digastrici, i cui corpi muscolari

situati alla periferia incrociano le loro porzioni centrali tendinee per

formare il centro frenico. Questa volta muscolo-aponeurotica a

concavità inferiore separa il torace dall'addome. Si divide in due

emicupole dalla forma sferica, la cui convessità è più accentuata a

destra che a sinistra, dando, sul piano frontale, una cupola destra

situata più in alto, e collocata classicamente sulla proiezione del quarto

spazio intercostale; mentre la sinistra, a livello del quinto spazio

intercostale. La faccia toracica è sottomessa alle depressioni

periodiche dell'inspirazione. La faccia addominale invece, è

10

sottomessa a pressioni positive che aumentano nel momento in cui la

depressione toracica si eleva. Possiamo distinguervi una parte

muscolare periferica, i pilastri, ed il centro frenico.

11

Parte Muscolare Periferica

Questa porzione si suddivide in una parte sternale che origina dalla

superficie interna del processo xifoideo, una parte costale che origina

dalla faccia interna delle coste, dalla 7 alla 12, con alcune digitazioni

muscolari che si intrecciano con quelle del muscolo trasverso ed una

parte lombare che si inserisce con i pilastri destro e sinistro sul tratto

lombare.

Pilastri del Diaframma

Il pilastro di destra si inserisce sulla faccia anteriore dei corpi

vertebrali L2-L4. Il pilastro di sinistra si inserisce sulla faccia anteriore

dei corpi vertebrali L2-L3. Questa disposizione spaziale asimmetrica

delle cupole e dei pilastri, fa sì, che una disfunzione del diaframma

influisca in maniera asimmetrica sulle vertebre, creando rotazioni le

quali, tramite fibre che si uniscono al legamento longitudinale

anteriore possono scendere fino al livello dell'osso sacro e del coccige.

I pilastri principali si incrociano tra loro due volte, creando l'orifizio

esofageo e l'orifizio aortico.

I pilastri esterni o secondari creano con le loro inserzioni, arcate

muscolo connettivali nelle quali passano i muscoli Psoas, Quadrato dei

Lombi, e Trasverso. L'arcata dello Psoas si sviluppa dalla parte laterale

del corpo di L2 all'apofisi trasversa di L1, Da questa arcata, nascono le

fibre del pilastro accessorio del diaframma.

L'arcata del Quadrato dei Lombi, o legamento arcuato del diaframma

è tesa dall'apice della trasversa di L1 all'apice della prima costa.

12

Il Centro Frenico

E' la lamina fibrosa formata dall'incrocio dei tendini mediani dei

muscoli digastrici periferici, ed occupa la parte centrale del diaframma.

Il suo contorno irregolare è costituito da tre fogliole: anteriore, destra,

sinistra. Vi sono delle individualizzazioni nelle fibre tendinee che

formano il centro frenico:

Diaframma visto dall'alto

13

-La benderella semicircolare superiore, od obliqua, unisce la fogliola

anteriore alla destra e circonda indietro l'orifizio della vena cava

inferiore;

-La benderella semicircolare inferiore, o arciforme, unisce la fogliola

destra alla sinistra e circonda in fuori ed in avanti l'orifizio della vena

cava inferiore;

Orifizi del Diaframma

Infine, il Diaframma, che come abbiamo detto separa totalmente la

parte inferiore del torace da quella addominale presenta tre grandi

orifizi, che si formano grazie all'incrocio delle fibre dei pilastri o del

centro frenico e sono:

L'Orifizio Aortico: E' un orifizio osteo - fibroso inestensibile che si

trova a livello di D12- L1, e nasce dall'incrocio delle fibre dei pilastri

principali. Al suo interno passano l'aorta ed il dotto toracico.

L'orifizio della vena cava inferiore: E' un orifizio connettivale creato

dall'incrocio delle benderelle inferiori e superiori. E' posto sulla

proiezione di D8-D10 e permette il passaggio della vena cava inferiore

e del nervo frenico di destra.

L’orifizio Esofageo: E' un orifizio muscolare creato dall'incrocio dei

pilastri principali del diaframma. E' collocato sulla proiezione di D9-

D10, al suo interno vi passano l'esofago ed i nervi pneumogastrico

destro e sinistro. L'orifizio è di tipo muscolare, si chiude durante

l'inspirazione e si apre durante l'espirazione, controllando quindi il

passaggio del bolo alimentare.

14

Fig. Diaframma visto dal basso

Rapporti anatomici del diaframma con organi e visceri

A livello sovradiaframmatico troviamo il cuore, dove il pericardio

parietale aderisce intimamente alla fogliola anteriore attraverso i

legamenti frenopericardici. E' in relazione con i polmoni, tramite il

legamento polmonare inferiore, con i foglietti parietali delle logge

pleuro-polmonari destra e sinistra ed il cul-de-sac della pleura a livello

del seno costodiaframmatIco. Inferiormente è ricoperto per la maggior

parte da peritoneo diaframmatico. La faccia inferiore della cupola

destra è in relazione con il fegato, al quale è collegata tramite il

legamento coronale, il falciforme, il triangolare di destra; la faccia

15

inferiore della cupola sinistra è in relazione con lo stomaco, sospeso

tramite il legamento gastro-frenico, con il lobo sinistro del fegato

tramite il legamento triangolare di sinistra, con il duodeno ed il tenue

tramite il muscolo di Treitz, con la milza tramite il legamento

frenolineale. Il colon, nel suo tratto trasverso a sinistra è collegato al

diaframma grazie al legamento freno-colico. Posteriormente invece, il

diaframma è collegato con le capsule surrenali, con il pancreas e con i

poli superiori dei reni.

16

Innervazione e Vascolarizzazione

L'innervazione del diaframma è assicurata essenzialmente da i nervi

frenico destro e sinistro C3, C4, C5. Il frenico di destra arriva al

diaframma attraverso la vena cava inferiore dividendosi in diverse

17

branche che si irradiano alla porzione muscolare del diaframma stesso.

Il frenico di sinistra giunge direttamente alla parte muscolare davanti

alla fogliola di sinistra. I nervi frenici sono “Motori” del diaframma

ma concorrono anche alla sua sensibilità propriocettiva. Oltre ai nervi

frenici dobbiamo considerare il sistema simpatico che, oltre il suo

ruolo vasomotorio, influenza il tono diaframmatico assieme agli ultimi

nervi intercostali. La vascolarizzazione a livello arterioso è garantita

da:

- L'arteria mediastinica posteriore proveniente dall'aorta toracica e

destinata ai pilastri,

- L'arteria diaframmatica superiore che origina dalla mammaria

interna,

- La diaframmatica inferiore derivante dall'aorta addominale.

Il sistema venoso è annesso a quello arterioso e sfocia nella vena cava

inferiore e nelle vene mammarie interne.

Sul piano linfatico il diaframma rappresenta un importante punto di

confluenza dei vasi linfatici grazie ai numerosi collettori impiantati

alla base del pericardio.

18

CAPITOLO DUE: DINAMICA, FISIOLOGIA RESPIRATORIA

E FUNZIONI DEL DIAFRAMMA

Al momento della nascita, il diaframma segna il passaggio dalla vita

intrauterina a quella extrauterina, con una contrazione che permette di

inspirare. L'esistenza dell'uomo e di tutti gli esseri viventi, può esser

garantita solo quando le funzioni dette egemoniche quali la

respirazione, la circolazione, la nutrizione, la digestione, il sesso sono

soddisfatte. Tali funzioni sono essenzialmente controllate dal sistema

vegetativo, che ne regola il giusto ritmo e non necessitano

dell'intervento della volontà. Il diaframma, è l'unico organo che, pur

presiedendo ad una funzione egemonica, ha la possibilità di essere

attivato sia autonomamente e sia volontariamente, perché regolato sia

dal sistema nervoso autonomo e sia dal sistema nervoso centrale.

Questa duplice peculiarità, gli consente di governare la respirazione e

coadiuvare la digestione e la circolazione, se attivato inconsciamente,

o permettere funzioni quali la fonazione, la statica e interrompere il

ciclo respiratorio se attivato consciamente. E' in generale sottostimato

il fatto che il diaframma non ha solo funzione di principale muscolo

respiratorio, ma gioca un ruolo importantissimo nella circolazione e

nella digestione. Di fatto, molte persone lamentano una cattiva

digestione o circolazione, senza presentare alcun difetto né a carico del

cuore, né a carico dell'apparato digerente. Questi problemi digestivi o

circolatori possono esser dovuti ad una scarsa mobilità del diaframma.

Il diaframma, adempie a compiti che potrebbero esser considerati

antagonisti. Abbiamo quindi da una parte, un esempio di

organizzazione gerarchica delle funzioni, delle quali, le più necessarie

alla sopravvivenza debbono di preferenza essere assicurate, e dall'altra,

19

un esempio della supremazia provvisoria esercitata dal sistema

nervoso volontario su quello automatico. Il diaframma, pertanto, è un

elemento importante sul piano fisiologico e rappresentativo di una

relatività difficilmente comprensibile per il mondo occidentale.

Diaframma e fisiologia respiratoria

Il movimento del diaframma durante la respirazione, può essere

paragonato in chiave meccanica a quello di uno stantuffo, infatti il

diaframma abbassandosi genera la fase inspiratoria e risollevandosi

genera quella espiratoria; la sua capacità d'escursione massima è di 7-8

centimetri. Si possono distinguere tre tipi di respirazione: di scarsa

ampiezza, in condizioni di riposo; di media ampiezza in condizioni di

moderata attività, e di grande ampiezza, in condizioni di sforzo intenso.

Il ritmo respiratorio varia a seconda della necessità di apportare scarsa

o ingente quantità d'ossigeno ai muscoli che lavorano. Durante la

respirazione a riposo, le fibre muscolari del diaframma si contraggono

abbassando il centro frenico, che ben presto viene limitato nella sua

escursione verso il basso dalla messa in tensione del legamento

frenopericardico e della pressione di contrasto che si genera sulla

massa viscerale. Questa pressione endoaddominale, contenuta dalla

cintura addominale e dal pavimento pelvico, funge da puleggia di

riflessione per le cupole diaframmatiche. Il centro frenico in questo

modo diviene, da punto mobile a punto semifisso e poi punto fisso.

Questo comporta l'aumento del volume toracico verticale, un leggero

innalzamento delle coste fluttuanti ed una piccola prominenza della

parete addominale. L'escursione del diaframma nella respirazione a

riposo è di circa 1,5 cm, che si traduce in un'immissione d'aria di poco

superiore a 0,5 litri. In 1 minuto, gli atti respiratori variano dai 12 ai 15,

20

per un totale di 6 o 7 litri d'aria circa movimentata. Nella respirazione

di media ampiezza, il diaframma, ricercherà un'escursione maggiore,

dunque il centro frenico scenderà fino a contrastare i visceri e gli

addominali determinando una contro spinta dei visceri stessi contro il

centro frenico. Questo meccanismo farà sì che il centro frenico, che è

diventato progressivamente punto fisso cominci a trazionare le costole

verso l'alto, imponendo così al torace di modificare la sua forma

aumentando il diametro trasversale toracico inferiore e

contemporaneamente, per mezzo dello sterno, innalzare le coste

superiori, generando il classico movimento a manico di secchio che

aumenta il volume toracico antero-posteriore. Nella respirazione più

ampia, quella sotto sforzo vera e propria, il centro frenico viene

abbassato vigorosamente ricevendo a fondo corsa la contro pressione

della massa viscerale e la trazione del sistema sospensore pericardico.

Nella respirazione profonda, il diaframma si muove in tutta la sua

capacità movimentando una quantità d'aria pari a circa 2,8 lt ad ogni

atto respiratorio. In un minuto, avviene perciò un ricircolo di circa 80

litri d'aria. Da quanto affermato si evince il ruolo essenziale del

diaframma nella meccanica respiratoria, infatti, da solo riesce ad

aumentare i 3 diametri del volume toracico, il diametro verticale,

trasversale ed antero-posteriore. Ora è importante osservare come in

una respirazione sotto sforzo, ci sia l'intervento anche dei muscoli

accessori, i quali coadiuvano il diaframma per far fronte alle

aumentate esigenze di ossigenazione di un sistema che è in debito di

ossigeno. In una sequenza corretta di un tale atto respiratorio, vede la

prima fase di lavoro svolta dal diaframma, seguito subito dopo dai

muscoli accessori di origine scapolare, cervicale e/o dorsale a seconda

di quale attività si stia svolgendo(ovvero a seconda di quale parte del

corpo stiamo utilizzando nell'attività). Nel caso ci sia un intervento che

parta per primo dai muscoli accessori e poi dopo dal diaframma,

21

significa che si è di fronte ad un meccanismo aberrato, un meccanismo

che ha invertito la sequenza fisiologica. Per tale ragione, un

diaframma che non agisce correttamente causerà disfunzioni e

problemi in altri distretti attraverso le catene muscolari. Ora

esaminiamo come avviene un ciclo respiratorio.

E' suddivisibile in quattro fasi;

1) Inspirazione,

2) Fase d'apnea inspiratoria,

3) Espirazione,

4) Fase d'apnea espiratoria.

L'inspirazione e l'espirazione possono a loro volta esser suddivise in

Inspirazione a riposo: che avviene attivamente per mezzo dell'azione

del diaframma, che contraendosi si abbassa creando successivamente

un gradiente pressorio intratoracico negativo, rispetto all'ambiente

esterno, cui segue un riempimento spontaneo dei polmoni. I polmoni

sono infatti contenitori passivi, ciascuno dei quali è avvolto da 2

membrane, le pleure, di cui quella interna (viscerale) è a contatto con

il tessuto polmonare e quella esterna parietale con la gabbia toracica.

Inspirazione forzata: che avviene attivamente attraverso la

collaborazione del diaframma e dei muscoli accessori inspiratori

reclutabili, con il fine di garantire l'apporto necessario d'ossigeno ai

muscoli che stanno compiendo il lavoro.

Espirazione a riposo: che avviene passivamente grazie alla restituzione

al diaframma della forza, precedentemente incamerata in fase

22

inspiratoria, dagli addominali e dai perineali, e al legamento freno-

pericardico che restituisce la forza elastica al diaframma, accumulata

nella fase discendente del diaframma stesso, permettendo così a

quest'ultimo di risalire in posizione d'equilibrio svuotando

progressivamente i polmoni.

Espirazione forzata: che avviene attivamente sia grazie ai meccanismi

dell’espirazione a riposo, sia grazie alla contrazione vigorosa del

trasverso e retto dell'addome che comprime la massa viscerale in

senso antero-posteriore facendo così risalire bruscamente il

diaframma oltre la posizione d'equilibrio, affinchè possa spremere i

polmoni. Il tutto è coadiuvato, anche dall'azione della forza di gravità

che attira verso il basso la cassa toracica enfatizzando maggiormente

lo svuotamento polmonare. Anche i muscoli intercostali, se trovano

punto fisso in basso, ossia grazie all'azione di tenuta degli addominali,

contraendosi faranno abbassare il costato. In condizioni normali e con

una respirazione a riposo, un diaframma che svolge regolarmente la

propria funzione, non farà intervenire i muscoli accessori inspiratori.

Nella misura in cui il diaframma perde la sua forma corretta e la sua

giusta funzionalità a causa di retrazioni muscolari, gli accessori

inspiratori dovranno intervenire per compensare ciò che il diaframma

stesso non è capace di compiere. In questo caso ci sarà un quadro di

ipofunzionalità del diaframma che darà origine ad un'azione vicariante

da parte degli accessori, i quali diventeranno iperfunzionanti.

Diaframma e funzione digestiva

In seguito al massaggio che esercita sulla massa organo-viscerale

addominale durante la respirazione, il diaframma ha un'importante

azione sulla digestione, favorendo la peristalsi così da rendersi

23

indispensabile nella defecazione e contro la stitichezza. Dal capitolo

riguardante l'anatomia, sappiamo che al suo interno passa l'esofago.

L'esofago è un condotto muscolo membranoso che si estende dalla

faringe allo stomaco, per circa 23 cm di lunghezza, passando

all'interno del diaframma, assicurando il transito degli alimenti dalla

cavità faringea a quella gastrica. L'esofago transita lungo il tratto

cervico-dorsale della colonna, fino a D3-D4, fissandosi ad esso, alle

pareti della cavità toracica ed agli organi che lo circondano per mezzo

delle espansioni muscolari e fibro-elastiche. L'esofago è dunque

saldamente ancorato a ciò che lo circonda, pertanto i suoi movimenti

avverranno concomitanti alle strutture cui aderisce. L'esofago giunge

nello stomaco attraverso la mediazione dell'apertura superiore dello

stomaco stesso, detta cardia, che si situa all'altezza di D10-D11 e 2-3

cm al di sotto dello iato esofageo. Nell'esofago, il transito del bolo

alimentare è assicurato dall'azione delle fibre muscolari proprie

dell'esofago e del diaframma, il quale abbassandosi nell'inspirazione,

fa risalire il cardia e, mediante la sua azione di pompaggio, provoca la

dilatazione dell'esofago. Una volta raggiunto lo stomaco, il bolo

alimentare è lavorato è lavorato mediante i movimenti peristaltici

prodotti dalla muscolatura liscia dello stomaco stesso e dal massaggio

del diaframma. Quest'ultimo, inoltre funge da sfintere tra esofago e

stomaco, evitando la risalita del bolo alimentare durante violente

contrazione-distensioni, tipo starnuti o colpi di tosse.

Diaframma e funzione circolatoria

Da quanto illustrato sul capitolo concernente l'anatomia del diaframma,

sappiamo che al suo interno decorrono l'aorta, la vena porta cava e il

sistema linfatico, rappresentato dal dotto toracico. In virtù di ciò, il

movimento di pompaggio che il diaframma esercita sia a livello

24

toracico, sia a livello addominale nella respirazione, coadiuva la

corretta funzione circolatoria sanguigna, favorendo il flusso arterioso,

il ritorno venoso e la circolazione linfatica, che sfrutta l'azione di

spinta e depressione sulla cisterna di Pecquet. Nell'arco dell'intera

giornata, il diaframma movimenta una quantità di sangue 4 volte

superiore a quella del cuore. In particolare, il suo movimento

provvede alla rimozione delle stasi circolatorie della cavità

addominale, della pelvi e degli arti inferiori, ove sono contenute

grandi quantità di sangue.

Diaframma e fonazione

La funzione respiratoria del diaframma è inoltre associata alla

funzione fonatoria, generata dall'azione collaborativa tra diaframma,

laringe, corde vocali e faringe. La fonazione si concretizza grazie ad

un atto inspiratorio, cui segue un flusso espiratorio dell'aria,

controllato dalla risalita del diaframma, nella laringe che permette alle

corde vocali di produrre il suono laringeo. Nell’articolazione del

linguaggio, il diaframma deve essere in grado di arrestare in ogni

momento la propria risalita, per consentire a suoni quali “ca, da, ga, pa

ta”…di essere pronunciati. La necessaria fissazione del diaframma e

del centro frenico durante la fonazione, deve obbligatoriamente essere

limitata nel tempo, poiché, nelle suddette condizioni, la funzione

respiratoria essenziale non è garantita.

Diaframma e funzione statica

L'intervento del diaframma nella statica e nella dinamica avviene per

mezzo della fissazione del centro frenico. La contrazione simultanea

del diaframma e degli addominali genera una iperpressione intra-

25

addominale, così come una chiusura della glottide genera un

iperpressione toracica e, ina tal modo si solidarizza l'insieme tronco-

addome con la colonna vertebrale. In occasione di sforzi violenti

premeditati, il diaframma si abbassa incamerando aria che servirà per

generare la cosiddetta “botte toracica” in relazione ad una contrazione

degli addominali, diversamente, se si tratta di sforzi inopinati,

imprevisti, il diaframma si bloccherà nella posizione in cui si trova

grazie alla vigorosa contrazione degli addominali.

Diaframma e funzioni ginecologiche

Il diaframma è in rapporto sinergico di movimento con il diaframma

pelvico, costituito dalla muscolatura perineale. Ogni contrazione del

diaframma corrisponde ad un iperpressione intra addominale che pesa

sul perineo e lo tende, mentre ogni espirazione determina una

depressione e lo detende. Durante la minzione, contraendo il

diaframma, si può esercitare un’indiretta compressione della vescica,

esercitando una tensione degli addominali per favorire una veloce

fuoriuscita dell'urina. Inoltre, il diaframma riveste un ruolo essenziale

nella fase espulsiva del parto, esso rappresenta il motore d'espulsione

del feto. Ad ogni blocco inspiratorio, quando il centro frenico è punto

fisso, corrisponde una trazione anteriore che i pilastri diaframmatici

esercitano sulle vertebre lombari, ciò aumenta il grado di nutazione del

bacino, che consente di attrarre in avanti la regione lombare e

d'innalzare le coste inferiori per favorire una spinta efficace sull'utero.

Durante il parto è quindi importante che il centro frenico si abbassi al

massimo grado.

26

CAPITOLO TRE: RETRAZIONE DEL DIAFRAMMA E

PATOLOGIE AD ESSO ASSOCIATE

Un diaframma sempre teso, perderà progressivamente la capacità di

muoversi con movimenti ampi e completi, diverrà sempre più basso,

più piatto, ed il suo tessuto connettivo, col tempo, registrerà

l'accorciamento permanente dei sarcomeri, fissandoli in una

condizione di retrazione. Un diaframma che funzionerà meno del

dovuto, dovrà essere vicariato, sostituito da i muscoli accessori del

collo, del tronco, delle braccia, determinando in futuro tensioni

anomale e croniche anche su i muscoli accessori. Questo causerà una

progressiva perdita della propria funzione su tutti i fronti, creando

disagi ai vari organi ed alla struttura scheletrica con i quali è collegato

nella direzione della inspirazione! Il meccanismo della retrazione

muscolare è identico per ogni muscolo scheletrico e porterà

progressivamente il diaframma alla perdita di elasticità, di lunghezza

muscolare e dunque a divenire progressivamente più corto e nel tempo

retratto(fissato corto). In altre parole il tessuto connettivo, giorno dopo

giorno, tenderà a fissare le fibre in condizione sempre più corta

rispetto all'ideale funzionale. Questa condizione del diaframma

comporterà a livello anatomico delle modificazioni strutturali sia a

carico dell'apparato scheletrico sia a livello di funzionalità organica

(che analizzeremo in seguito), esattamente come il resto dei muscoli

scheletrici che divenendo retratti determinano coattazione e

disassiamenti articolari coinvolgendo l'intera struttura.

27

Patologie conseguenti retrazioni del diaframma

In base a quanto riportato circa i rapporti anatomici che il diaframma

ha con la struttura scheletrica e con la massa organo-viscerale, si può

intuire che una modificazione strutturale del primo si ripercuota

sull'intero sistema, alterando, in modo più o meno sensibile la relativa

funzionalità del sistema stesso. Osserviamo inizialmente quanto

potrebbe accadere a livello di funzionamento organico se il diaframma

divenisse retratto, dunque più basso.

Alterazioni funzionali organo-viscerali

Gli organi della regione toracica, polmoni e cuori, per mezzo dei

legamenti attraverso i quali sono connessi al diaframma, subiranno

una trazione permanente verso il basso. A livello polmonare ( tenuto

conto del fatto che il diaframma retratto non agevola lo svuotamento

ideale dei polmoni), da origine ad un fenomeno disfunzionale simile a

quello di un soggetto enfisematoso, dovuto al permanente stato di

depressione intratoracica, appunto causato dal diaframma basso e dal

costato bloccato in apertura per effetto meccanico del diaframma e

degli accessori respiratori spinali, intercostali, occipitali o anche

scapolari. L'enfisema polmonare altro non è che lo stato patologico del

polmone, caratterizzato dalla diminuzione o dalla scomparsa delle

fibre elastiche, dalla dilatazione esagerata e permanente degli alveoli

polmonari, che può condurre alla rottura delle pareti alveolari, e alla

infiltrazione gassosa del tessuto cellulare. L'ipertrofia alveolare,

comporta difficoltà ad operare lo scambio gassoso, necessario per una

buona respirazione; questa incapacità ad espirare completamente,

28

porta alla cosiddetta “fame d'aria”, che crea uno squilibrio tra

immissione ed emissione d'aria all'interno dei polmoni generando il

classico “torace a botte”(tipico anche del nuotatore agonista che per

esigenze di un maggior galleggiamento, deve necessariamente

utilizzare un volume corrente che si sposta verso il volume di riserva

inspiratorio). Il soggetto enfisematoso cronico, oltre al “torace botte”,

evidenzia anche il tipico ”collo corto” a causa dell'eccesso lavoro dei

muscoli accessori inspiratori di origine nucale; nel soggetto

enfisematoso, l'aggravarsi del quadro patologico può portare alla

formazione di “bolle di enfisema” che possono rompersi e causare un

pneumotorace spontaneo. A livello cardiaco sarebbe forse lecito

ipotizzare che, la costante trazione esercitata verso il basso mediante il

legamento freno-pericardico, in qualche modo possa disturbare la

regolare funzione del cuore; è frequentissimo rilevare dolori nel

sottocostato, proprio a livello del cuore, a causa della trazione che

indebitamente viene esercitata dal diaframma e che spariscono dopo

aver permesso al diaframma di risalire nella posizione giusta. Infine,

considerando l'esofago con i suoi rapporti non solo con il diaframma,

ma anche con il tratto cervico-dorsale(quale è saldamente ancorato), in

caso di retrazione del diaframma, questi subirebbe un abbassamento

del proprio orifizio ed una iperdistensione del canale esofageo,

riflettendo gli effetti della trazione sia a livello della deglutizione che a

livello scheletrico. Gli organi e i visceri della regione addominale,

invece, subiranno una costante pressione. A livello dello stomaco la

retrazione del diaframma comporta una maggiore convessità della sua

grande curva inferiore e un abbassamento dell'angolo di HIS, che

serve da punto di appoggio alle fibre oblique dello stomaco, con

vocazione evaquatrice, rendendo così difficile il loro compito e

digestione lenta. Lo stadio ultimo della distensione delle connessioni

tra diaframma, esofago e stomaco è l'interruzione di tali rapporti, che

29

provoca la risalita della parte superiore dello stomaco al di sopra

dell'orifizio, delimitato dall'anello muscolare del diaframma, come

tentativo di “fuga” da quest'eccesso di pressione originando la

cosiddetta ernia iatale. L'ernia iatale è un'affezione abbastanza

frequente dopo i 40 anni, nel 90% dei casi si tratta di ernia da

scivolamento e nel restante 10% dei casi per rotolamento. Gli effetti

cui l'ernia iatale può dar luogo sono: reflusso gastro-esofageo,

esofagite peptica, ulcera duodenale, turbe circolatorie gravi con segni

cardiaci. A livello intestinale, si osserva talvolta la risalita dell'angolo

superiore sinistro del colon traverso all'interno dell'anello esofageo,

generando fenomeni di colite. Altre complicanze. Si potrebbe

ipotizzare che le emorroidi siano espressione di un altra “via di fuga”

che l'intestino trova verso il basso, in seguito alla pressione esercitata

dalla retrazione del diaframma; sembra che anche l'utero possa subire

pressioni che lo portano al prolasso. Si pensa che esista una possibile

relazione tra diaframma e fenomeni di incontinenza.

Alterazioni posturali

Il corpo di ognuno obbedisce a tre leggi:

1) Equilibrio,

2) Economia,

3) Confort (in assenza di dolore).

Nello schema fisiologico, l'equilibrio è prioritario in ogni sua

dimensione: parietale, viscerale, emodinamica, ormonale, neurologica

30

e le soluzioni adottate a tal fine sono volte a l'essere quanto più

possibile economiche.

- Iperlordosi diaframmatica

Per correttezza dovremmo distinguere la “iperlordosi lombare” dalla

“iperlordosi diaframmatica”. Quest’ultima infatti, risulta essere quella

particolare lordosi che si forma a causa dei corpi vertebrali di D11 e

D12, dato con le costole fluttuanti libere e disarticolate dal resto del

torace, esercitano(causa retrazione del diaframma), una trazione

dentro-avanti dei corpi vertebrali ad esse collegate. Per quanto

riguarda la formazione della classica iperlordosi lombare”, questa è il

frutto della trazione, in direzione avanti-alto del tratto lombare alto,

esercitata dalle fibre diaframmatiche che vanno verso l'appiattimento,

come diretta conseguenza della fissità verso il basso del centro frenico;

per la parte più bassa, la lordosi si evidenzia a livello di L1-L2,

inserzione comune dei pilastri destro e sinistro. Nel tempo, la zona

D11-D12-L1-L2, soggetta a questa trazione permanente, si fisserà in

atteggiamento iperlordotico, che viene esasperato anche dal piccolo e

grande Psoas che hanno inserzione lombare. In relazione alla catena

muscolare, la retrazione del diaframma, porta ad un aumento della

lordosi cervicale, aumentando di conseguenza la cifosi dorsale, dando

origine al portamento in avanti del capo associato alla “nuca corta”. A

tale proposito è importante ricordare che ogni minima alterazione

dell'assetto fisiologico delle curve vertebrali determina uno

scadimento, più o meno marcato, della resistenza della colonna stessa

ai carichi assiali che gravitano su di essa, quindi, la propria funzione di

“ammortizzatore” non può esser ben esplicata.

-Collo rigido e patologico:

31

Cito a riguardo l'aforisma riguardante le spalle di Mezières: “Non c'è

una buona salute del collo senza una buona libertà del diaframma”.

Infatti, se è vero che gran parte degli accessori inspiratori hanno

origine od inserzione sul cingolo scapolo-omerale, è altrettanto vero

che altri hanno origine od inserzione nucale o cervicale; pertanto se

era intuibile che una respirazione compensatoria dell'ipofunzionalità

del diaframma col tempo bloccasse le spalle, è altresì intuibile che

anche il collo divenga vittima dello stesso meccanismo. Per poter

elevare le costole, gli accessori del collo devono avere un punto fisso

in alto, al livello cervicale e nucale. Ma gli accessori sono fatti per

esser usati in modo accessorio, dunque solo in caso di particolare

esigenza o stress, non quotidianamente. E proprio questo fatto che col

tempo fà sì che la parte alta cervicale e nucale perda la capacità di

rimanere in alto, libera, capace di rimanere solo punto fisso, ,ma

diventi punto semi-fisso. Dunque gli accessori nella loro fase di

contrazione anzichè sollevare il costato per fare entrare l'aria,

cominciano a far scendere anche il capo ed a comprimere il tratto

cervicale; ovviamente il torace si alzerà meno del necessario. Questo

fatto determinerà lentamente ma progressivamente una insufficiente

quantità d'aria che dovrà esser compensata con un azione più vigorosa

e marcata degli accessori incrementando così il danno e le patologie

che vi saranno connesse. Questo meccanismo respiratorio, accessorio,

ripetuto per miliardi di volte quanti possono essere gli atti respiratori

di una vita, porta inevitabilmente ed inesorabilmente alla

modificazione della curva cervicale stessa, a compressioni del tratto

cervicale, a fenomeni di riduzione del disco intervertebrale,

compressione radicolari, a fenomeni di artrosi e protrusioni ed ernie

discali, etc. Dall'anatomia sappiamo che a livello cervicale dipartono

le radici nervose che governano le funzioni di organi dislocati

32

prevalentemente nella parte superiore del corpo. Ognuna di queste

radici compresse disturberà il tratto o gli organi innervati, generando

spesso gravi disturbi e disfunzioni: dalle cervico-brachialgie alle

cervico-dorsalgie a fenomeni di disturbi del trigemino, a disturbi

dell'apparato uditivo, quali ipoacusia o acufeni; inoltre disturbi legati

alla vista; all'articolazione temporo-mandibolare, cefalee miotensive,

etc.. potremmo dire che “una buona postura si associa ad una buona

funzione “ e viceversa, una buona funzione ed un corretto utilizzo del

corpo permettono di mantenere una buona postura, dunque una buona

salute. Il quadro delle alterazioni posturali derivanti dalla retrazione

del diaframma potrebbe essere maggiormente esteso, ma quando

riportato mi sembra, al momento sufficiente per soffermarsi a riflettere

sulla possibilità di considerare il diaframma non solo come muscolo

respiratorio, con una ruolo significativo in altre funzioni

precedentemente citate, ma anche come possibile causa di diverse

alterazioni sia funzionali, sia posturali, qualora perda la sua forma

fisiologica. Per concludere la parte relativa all'alterazioni posturali, mi

limito a dire che quanto riportato, benchè non sia ancora

sufficientemente supportato dalla letteratura medico scientifica, è per

contro possibile di osservazione diretta, ossia come fatto empirico.

Eco che , in un contesto di medicina olistica, ovvero osservare il

fenomeno con una visione a 360°, quanto sopra descritto potrebbe

avere una rilevanza notevole per coloro che non trovando un adeguata

risposta a determinate patologie osteo-muscolari, si accaniscono su

quelle parti del corpo direttamente colpite dalla patologia, quando

questa potrebbe essere solo effetto di una causa che agisce da lontano.

-Gobba del Bisonte

In seguito ad un blocco inspiratorio, se gli scaleni assumono un ruolo

principale vicariante del diaframma si origina un alterazione posturale

33

a livello cervico-dorsale detta appunto gobba del bisonte. Questa si

manifesterebbe in seguito all'azione meccanica degli scaleni in fase

inspiratoria. Vediamo insieme la modalità. Il collo per eccellenza, data

la conformazione anatomica risulta essere un elemento molto mobile,

a differenza del tratto dorsale, che per il suo legame con le costole non

può godere di altrettanta mobilità. Tenuto conto dell'origine ed

inserzione dei tre scaleni, anteriore, medio e posteriore ,la loro azione

normale porta al sollevamento del torace per favorire l'immissione di

aria nei polmoni. Ma se si inserisce un meccanismo aberrato, quale un

diaframma ipofunzionante, allora gli accessori dovranno essere

costantemente iperfunzionanti. In condizioni normali, quando gli

scaleni si contraggono , trovano il collo che è punto fisso e il torace

che è unto mobile, e ciò determina la funzionalità secondo una schema

fisiologico. Ma un muscolo che deve funzionare in modo accessorio se

si trova a dover agire costantemente , indurrà prima o poi delle

alterazioni morfologiche in relazione ai suoi punti di azione. Ed ecco

che negli anni(dati gli aumenti di rigidità del costato) il collo che

fungeva da punto fisso, diventa dapprima punto semifisso, per poi

diventare punto mobile e poi spostare punto fisso , nel nostro caso, al

torace. Così troviamo una inversione della condizione meccanica:

quando gli scaleni si contraggono, non vanno più ad innalzare il torace,

ma fanno abbassare, coattare il tratto cervicale e, al blocco delle due

prime costole che si evidenzieranno posteriormente come una gobba

localizzata nelle 1 e 2 vertebra dorsale, appunto “la gobba del bisonte”.

Poi, in seguito al blocco meccanico di detta zona, si forma anche un

blocco energetico che porta poi ad inestetismi cellulari, creando uno

strano strato adiposo localizzato sulle vertebre bloccate.

-Torace a botte, torace enfisematoso

34

Si definisce così il torace di forma allargata in tutti i suoi diametri

orizzontali, più marcatamente in quello antero-posteriore. Spesso vi è

estroflessione in avanti dello sterno e incurvamento all’indietro della

colonna vertebrale. Il torace a botte si accompagna generalmente a

ipertrofia dei muscoli ausiliari della respirazione. È caratteristico di

tutte le malattie polmonari che conducono a una permanente posizione

inspiratoria della gabbia toracica, in particolare

dell’enfisema polmonare. Cosa fare per recuperare la funzionalità di

un sistema alterato? Bisogna ridare la lunghezza originale ai muscoli

che sono diventati retratti; nel nostro caso, permettere al diaframma di

risalire come in origine ed al torace di poter riscendere allungando

quegli accessori respiratori che sono diventati retratti (scaleni,

sternocleidomastoidei, trapezi, gli accessori di origine scapolare,

nucale, e quelli di origine dorsale).

-Imbuto xifoideo

Non si conoscono le origine precise che causano alterazione

morfologica e non ci sono testi che riportano concetti causa-effetto

riferendosi a tale deformazione, quindi riporto di seguito le

osservazione e le deduzioni del Prof. Raggi, esperto chinesiologo e

posturologo. L'imbuto xifoideo è una delle dirette conseguenze dei

blocchi o riduzioni della adeguata mobilità del centro frenico che

deforma in modo più o meno marcato la gabbia toracica. Questo fatto

crea una vera e propria depressione a livello sternale basso, appena

sopra lo xifon, quasi ad assomigliare ad un imbuto. L'aria interessata,

oltre ad esser deformata, risulta essere scarsamente mobile, se non del

tutto impassibile al movimento. Tale aberrazione si forma non tanto

perchè il diaframma è retratto, ma perchè esso si trova a lavorare in

condizioni non agevoli determinanti da quadri patologici quali: asma,

riniti, adenoide, e deviazioni del setto nasale. Queste patologie

35

comportano un azione respiratoria diaframmatica imponente, non

fisiologica, che, benchè coadiuvata dagli accessori inspiratori non ha

la possibilità di esplicarsi in modo corretto, portando nel tempo ad un

azione di forze che determinano tale deformazione. Di conseguenza,

deformandosi la cassa toracica, ci saranno degli adattamenti a livello

vertebrale, in corrispondenza delle coste associate, ciò avverrà non in

modo schematizzabile, ovviamente ci sarà maggior disponibilità

perché ciò avvenga. Il ripristino spontaneo di questa disfunzione è

facile che avvenga nell'età dell'adolescenza. Per quanto riguarda gli

adulti, non ci sono recuperi spontanei, ma si possono avere dei buoni

risultati seguendo una procedura particolare che annulla la

componente responsabile del diaframma retratto e ripristina la libertà

delle vie respiratorie.

-Spalle rigide

Non c'è buona libertà delle spalle se non c'è buona libertà del

diaframma. Questo era un aforisma caro a Mezieres. Noto per aver

stravolto i principi classici della ginnastica correttiva e della chinesi-

terapia principalmente nelle affezioni ortopediche. Tale aforisma, dopo

quando detto finora, potrebbe essere di facile interpretazione; tenuto

conto che gran parte degli accessori inspiratori sono relazionati al

cingolo scapolo-omerale, è intuibile che se un individuo respira 24 ore

al giorno affidandosi alla muscolatura accessoria, quest’ultima è

chiamata a svolgere un compito non abituale, che col tempo sarà

soggetta ad uno stato di tensione molto marcato e di conseguenza

retrazioni muscolari che daranno coattazioni articolari.

36

CAPITOLO QUATTRO: CASI CLINICI, SINTOMATOLOGIA E

RIABILITAZIONE DIAFRAMMATICA

Passiamo così ad osservare dopo aver attentamente rivolto l'attenzione

sull'anatomia e dinamica respiratoria del diaframma, sulle possibili

complicanze derivanti da retrazioni muscolari diaframmatiche e dopo

aver studiato le funzioni in cui il diaframma è coinvolto, i casi clinici

in cui nella mia esperienza da tirocinante mi sono imbattuto. Parlo di

casi clinici e non di un caso clinico in particolare E’ infatti, soprattutto

in quest ultimo anno, in cui trovandomi a lavorare a Roma ho chiesto

la possibilità di svolgere presso un centro di riabilitazione, a cui per

esser regolarizzato ho chiesto di prendere la convenzione con la

Nostra Università, un ulteriore anno di tirocinio formativo presso la

struttura Fisiocard, che ringrazio qui pubblicamente per avermi dato

l'opportunità di riprendere e concludere gli studi in un momento della

mia vita particolarmente duro, nel quale pensavo che non sarebbe più

accaduto. Lo studio e la pratica ossessiva poi, delle tradizioni orientali

han fatto il resto, mi hanno cioè portato a dare fin da subito un

importanza imponente alla respirazione. Il respiro è vita, movimento

e la migliore medicina naturale esistente. E' infatti palese che solo

dove c'è movimento c'è vita e calore, che in termini medici potremo

tradurre e simboleggiano “SALUTE”. Il diaframma da solo e in

condizioni di perfetta mobilità espleta i 2/3 del ciclo inspiratorio,

porta cioè circa tra il 50-60% di ossigeno nel sangue.

Fondamentalmente è paradossale parlare di riabilitazione respiratoria

e diaframmatica, in un ambito in cui ad esempio, non vi è stato

37

qualche problema o caso clinico tipico che ne richieda un intervento

diretto. Mi riferisco ad esempio ad una lesione del nervo frenico, o a

tutti quei casi tipici di insufficienza respiratoria. Questo, perchè un

atto inconscio che ripetiamo senza sosta e all’infinito ci sembra

corretto così come viene, senza sentire e avere la necessità e senza

sapere se sia giusto nella sua forma e porti quindi benefici o possibili

problemi. Ora, in base ed in virtù di quest'ultima esperienza a Roma e

degli studi universitari e non, intrapresi, mi rendo conto di quanto sia

indispensabile rieducare la maggior parte delle persone al modo

corretto di utilizzare tutti i muscoli preposti a tale atto, in virtù del

fatto che la maggior parte di noi ignora la funzione del diaframma.

Personalmente, a meno di non ricevere pazienti con quadri clinici

riferiti a traumi, fratture e tutte queste forme di patologie dirette esenti

da un inquadramento ed indirizzamento verso complicanze inerenti il

diaframma, sempre mi son preoccupato di spiegare l'importanza di

utilizzare tale muscolo inserito in un contesto globale di

salute/malattia, osservando come nella quasi totalità dei casi “mai

nessuno” gli aveva detto come e quale era la maniera esatta di

respirare, e riscontrando, in una casistica elevatissima in cui vi

rientrano per la maggiore dolori e problemi principalmente lungo la

colonna un miglioramento realmente apprezzabile in ogni punto. E'

soprattutto poi in base alla sintomatologia e segni clinici ed al tipo di

disfunzione, che valuteremo tramite test funzionali, se utilizzare una

tecnica di sblocco o/e allungamento diaframmatica rispetto ad un'altra.

Disfunzioni in inspirazione

Nel trattamento del diaframma si definiscono solo disfunzioni di

inspirazione, divisa in alta e bassa poichè lo stato di contrattura è

assimilabile alla fase attiva del tempo respiratorio corrispondente.

38

-Nella disfunzione di inspirazione bassa il diaframma è contratto e

mantiene una posizione relativamente bassa rispetto al suo punto

neutro, ovvero riduce l’escursione espiratoria. Il segno clinico che

evidenzia questa lesione è rappresentato dalle costole basse che

tendono a rimanere aperte durante il tempo d’espirazione. La lesione

può derivare da una ptosi viscerale, o una trazione fasciale anomala

verso il basso su base disfunzionale strutturale, traumatica (caduta,

esiti chirurgici) o patologica, un’ipotonia della muscolatura

addominale o perineale, esiti di gravidanza, parto e l’igiene alimentare.

-Nella disfunzione di inspirazione alta il diaframma è contratto e

mantiene una posizione relativamente alta rispetto al suo punto neutro,

in altre parole riduce l’escursione respiratoria. Le costole basse

rimangono chiuse durante il tempo inspiratorio. Il diaframma può

esser mantenuto in alto da una tensione anomala delle fasce sopra

diaframmatiche. Rimane in alto a causa di una iperpressione

addominale su base irritativa disfunzionale o patologica come ernia

iatale, ulcera gastrica e ipertonia degli addominali degli sportivi.

Sintomatologia e segni clinici.

Descriveremo per primi i dolori diretti e riferiti e poi i segni clinici

funzionali legati ad una disfunzione del diaframma.

-Dolore lombare alto

-Dolore dorsale basso

-Dolore costale basso e xifoideo

I dolori riferiti e riflessi sono estremamente eterogenei. Per capirne la

loro eziologia bisogna prendere in considerazione i passaggi arterio-

venosi e neurologici che vengono attraverso il diaframma e le sue

relazioni muscolari e fasciali a distanza.

I dolori riferiti possono essere:

39

-dolori cervicali o toracici alti

Questi possono essere causati dall’interessamento delle catene fasciali

che dal diaframma si spingono verso l’alto (piano fasciale profondo

medio e superficiale). Parlo dei legamenti sospensori degli organi

sottodiaframmatici, della pleura con i legamenti sospensori della spice

polmonare (vertebro pleurici costo-pleurici e traverso-pleurici), il

cuore ed il pericardio con i rispettivi legamenti sospensori (vertebro-

pericardici e sterno pericardici superiori ed inferiori). La relazione può

essere anche di natura neurologica tramite il nervo frenico c3-c5 che

innerva il peritoneo epato-vescicolare. Lo stesso nervo talvolta

presenta anastomosi con il nervo vago e il nervo succlavio e può

generare sintomatologie a distanza che solitamente sono valutate dal

punto di vista osteo-articolare e neurologico. Le disfunzioni a livello

dello stretto toracico superiore, secondarie alla sfera viscerale possono

dare quadri clinici quali:

-Cervicalgie

-Cervicobrachialgie

Tra i sintomi indiretti ricordiamo ancora:

-Lombalgie di tipo meccanico

A causa delle inserzioni dei pilastri o emodinamico se si prende in

considerazione il decorso della vena cava inferiore e della vena

lombare ascendente che passa attraverso il diaframma la prima e lo

psoas la seconda.

-Edemi gonfiori parestesie

Il diaframma gioca un ruolo essenziale nella circolazione di ritorni

attraverso l’azione di pressione-decompressione che esercita sia a

livello toracico sia addominale. Una sua disfunzione crea a livello

dell’addome, del bacino e degli arti inferiori fenomeni di stasi con

presenza di edemi e parestesie agli arti inferiori e turbe emodinamiche

a livello del piccolo bacino.

40

-Cefalee su base fasciale

Per l’inserzione del piano fasciale profondo che dal diaframma si

inserisce sul tubercolo faringeo dell’occipite, ma anche su base

emodinamica a causa di un possibile deficit di drenaggio venoso o di

apporto arterioso, o su base neurologica. Attraverso il diaframma

passa il grande e piccolo nervo splancnico, il nervo vago, in altre

parole la componente orto e parasimpatica di controllo nel sistema

gastro-intestinale.

Al diaframma si possono condurre le distonie neurovegetative del

tratto gastro-intestinale, difficolta di transito alimentare. Ovviamente

non bisogna dimenticare i segni pseudo-polmonari e cardiaci d’origine

diaframmatica come la tosse e i fenomeni bradicardici per il risalire

della cupola diaframmatica nelle disfunzioni di inspirazione alta.

Valutazione e test

Per prima cosa procediamo valutando la tipologia della respirazione

del paziente (addominale, toracica bassa o alta), apprezzando

l’ampiezza e la frequenza della ventilazione e la mobilità delle costole

basse, medie, alte durante i tempi inspiratori ed espiratori.

Test dei muscoli digastrici

Con una semplice palpazione sottocostale valutiamo la presenza di un

eventuale contrattura localizzata dei muscoli digastrici.

Test di densità del diaframma

Paziente supino, mano del terapista a piatto sotto la xifoide, gomito

parallelo al corpo del paziente, si esegue una spinta verticale verso la

41

testa del paziente (centro frenico), la spalla destra(cupola destra) e la

spalla sinistra (cupola sinistra).

Test di densità centro frenico

42

Test di densità cupola di sinistra

Test di densità cupola di destra

43

In seguito si inclina il gomito a 45° verso la faccia anteriore dei

pilastri del diaframma, testandone la densità (pilastri del diaframma).

Test pilastri del diaframma anteriore

Per valutare i pilastri posteriormente con il paziente supino possiamo

porre le nostre mani aperte sulla zona lombare, con le dita

bilateralmente a livello delle trasverse di L1-L4, e con una leggera

spinta verso l'avanti, se ne saggia la rigidità che può essere

segmentaria o globale del segmento analizzato.

44

Test densità pilastri posteriore

Test di mobilità del Diaframma

Nel test di mobilità si valuta il diaframma, prendendo in

considerazione le costole. Durante l'inspirazione le costole

normalmente si aprono. Denomino come disfunzionale la cupola che

valuto più densa, tesa al test di densità precedentemente visto. Il

terapista pone i due pollici sotto il diaframma a livello sottocostale,

45

cercando di equiparare la pressione delle due dita. Le altre dita aperte

sopra la griglia costale.

Test mobilità del diaframma

Normalmente la cupola disfunzionale è quella che scende prima su i

pollici. Si chiede una ventilazione normale valutando il movimento

costale della cupola disfunzionale rispetto alla controlaterale. Durante

l'inspirazione, se le costole rimangono chiuse rispetto le controlaterali,

la lesione si definisce d'inspirazione alta. Durante l'inspirazione se le

costole si aprono di più e rimangono aperte in espirazione, si parla di

lesione di inspirazione bassa. E' conveniente eseguire questo test a

diversi livelli lungo l'arcata costale.

46

Trattamento e manovre riabilitative

Quando la mobilita del diaframma è molto alterata, come nei casi di

asma, di enfisema di sofferenza gastro-esofagea e a maggior ragione

nei casi di ernia iatale, Le cosiddette manovre di rilasciamento

diaframmatico sono essenziali nella fase iniziale del trattamento.

Nella prima manovra si esercitano della pressioni dolci e progressive

seguendo il margine inferiore delle prime coste di sinistra, fino

all’ombelico. Questo massaggio può essere completato da

compressioni espiratorie, esercitate con l’altra mano sulle ultime di

sinistra. Questa manovra viene eseguita solo eccezionalmente a destra

per la presenza del fegato.

Prima manovra

La seconda manovra consiste nel premere con i polpastrelli dei

pollici i margini inferiori delle ultime coste, cominciando dal processo

xifoideo fino la punta della 12 costa. Anche questo massaggio si

esegue in maniera molto progressiva.

47

Seconda manovra

Trattamento dei pilastri diaframmatici

Non riusciremo a trattare direttamente i pilastri ma rilasceremo i

muscoli che lavorano sinergicamente con gli stessi, ovvero gli

epispinosi e i trasverso spinosi della zona d12-l3 e le arcate dello

psoas. Ci si pone a livello dell’angolo costo vertebrale L1-K12 . Si

entra con le dita verso avanti e dentro nella proiezione dei pilastri del

diaframma e indurremo una pressione verso una prima barriera

tissutale richiedendo un apnea inspiratoria per qualche secondo. Al

termine di essa, nella fase espiratoria, avanzeremo con le dita alla

ricerca della nuova barriera tessutale fino al rilascio tensionale della

barriera percepibile sotto le nostre dita attraverso una maggiore

morbidezza del tessuto.

48

Trattamento dei pilastri

Trattamento della benderella semicircolare inferiore

Il trattamento della benderella è importante non solo per la

biomeccanica generale del diaframma ma soprattutto da un punto di

vista emodinamico poiché al loro interno passa la vena cava inferiore.

Una mano si colloca posteriormente a destra, sulla proiezione

dell’inserzione della benderella, l’altra mano anteriormente a livello

della cupola di sinistra. In una prima fase le 2 mani si avvicineranno

per detendere i tessuti per poi realizzare una trazione verso l'’esterno

in modo da allungarli.

49

Trattamento benderella semicircolare inferiore

Trattamento della benderella semicircolare superiore

Le due mani si mettono in posizione laterale e posteriore sulla gabbia

toracica, a livello dell’inserzione posteriore delle benderelle. Come

prima, nella prima fase avviciniamo le mani tra loro per poi dopo aver

trovato il punto neutro tessutale portare le mani verso l’esterno

imprimendo una leggera rotazione esterna della gabbia toracica.

50

Trattamento di una disfunzione di inspirazione bassa

Durante l’inspirazione la mano craniale aprirà la griglia costale mentre

la mano caudale limiterà la discesa del diaframma, quindi aprendo la

mano costale e facendo scendere ancora di più il diaframma si

aumenta il parametri disfunzionali stirando contemporaneamente il

muscolo. Nello stesso tempo la mano caudale reintegra il contatto tra

il diaframma e l’organo sottostante, in questo caso il fegato.

Durante il tempo d inspirazione si mantiene la gabbia toracica aperta e

con la mano caudale si enfatizza la risalita diaframmatica.

Trattamento di una disfunzione di inspirazione bassa

51

Trattamento di una disfunzione in inspirazione alta

In questa tecnica si chiude la gabbia toracica limitandone l’apertura

durante l’inspirazione e mantenendo la chiusura durante l’espirazione

favorendo il rilassamento solo a fine tecnica quando si avverte il

rilasciamento del muscolo possiamo aprire la gabbia toracica

seguendo sempre i movimenti tessutali ed enfatizzando l’apertura

costale chiedendo l’elevazione del braccio omolaterale.

Trattamento di una disfunzione in inspirazione alta

52

Trattamento meccanico

Essendo il blocco inspiratorio legato ad una iperlordosi lombare il

lavoro si effettua in posizione di correzione del rachide ed in

particolare dell’iperlordosi lombare quindi effettueremo una

rieducazione attraverso l’espirazione profonda che permette il

rilasciamento del diaframma sia per la risalita del suo centro frenico

nel tempo espiratorio che attraverso l’ipertrazione delle sue

connessione lombare otterrà una delordosi lombare.

Rieducazione tramite espirazione forzata

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Tale tipo di lavoro comporta una contrazione vigorosa degli

addominali ed in questo caso il diaframma non deve operare nessun

controllo nella sua risalita, quindi ogni atto di deglutizione e del centro

frenico debbono essere vigorosamente impediti. Quindi l’operatore

chiederà al paziente una espirazione forzata e contrazione degli

addominali. Tale manovra, per essere correttrice si dovrà effettuare

grazie all’elevazione a 90° degli arti inferiori ottenendo una

delordizzazione.

Una seconda modalità di rieducazione si effettua attraverso il lavoro

paradossale del diaframma che consiste nel chiedere al soggetto di

espirare e di far gonfiare l’addome ottenendo una distensione tra

diaframma e addominali.

Trattamento tramite lavoro paradossale

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Allungamento degli inspiratori nucali

Per ottenere l’allungamento degli scaleni e sternocleidomastoidei

bisogna allora allungare la nuca facendo rientrare il mento affinché

questo lavoro non sia unicamente passivo ma, al contrario, isotonico

eccentrico, il soggetto deve appoggiare la parte occipitale sulla mano

del terapista mentre questo comprime la parte alta del torace con

l’altra mano durante l’inspirazione. Per mettere in tensione il trapezio

superiore bisogna associare a queste correzioni l’abbassamento del

cingolo scapolare e l’adduzione della scapola e del braccio.

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Allungamento degli inspiratori scapolare

La correzione fondamentale consiste nel derotare le spalle e nel

riposizionare correttamente le scapole contemporaneamente il

terapista guida manualmente l’inspirazione comprimendo le coste

particolarmente sollevate e bloccate in inspirazione da questa trazione.

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Allungamento degli inspiratori spinali

Quando il soggetto presenta contemporaneamente un iperlordosi

diaframmatica e nucale i muscolo spinali si accorciano soprattutto a

livello di queste 2 concavità posteriori. Bisognerà quindi effettuare una

trazione contemporanea sull’occipite facendo rientrare il mento e sul

sacro effettuando una manovra di pompage e allungamento per

delordizzare i lombi.

Rieducazione perineale

Si è visto che in caso di retrazione diaframmatica in inspirazione con

iperlordosi lombare il perineo si trova iper-disteso in corrispondenza

delle sue inserzioni. Il soggetto viene sistemato in decubito supino con

anche e ginocchia flesse. Si prende contatto tramite i 2 pollici che

vengono sovrapposti sul perineo e si chiede al paziente una

inspirazione ed espirazione e si valuta la capacità del perineo di venire

contro i pollici e quindi da parte dell’operatore valutare una

ipertonicità o ipotonicità. Nel caso di una ipertonicità durante la fase

inspiratoria non si permette al perineo di spingere all’infuori e durante

la fase espiratoria si guadagna fino alla prima barriera tessutale e così

via fino al rilascio tensionale. Nel caso di una ipotonicità si chiede una

contrazione isometrica degli adduttori che spingono contro il pugno

posto tra i 2 ginocchi ed effettuando delle piccole vibrazioni sul

perineo.

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CONCLUSIONI

Lo studio dell’anatomia su i cadaveri, da ormai moltissimo tempo ci

ha permesso di rivelare i segreti nascosti del corpo umano, e di sapere

oramai con quasi assoluta certezza come un organismo vivente è

costituito in tutte le sue strutture e parti che lo compongono.

Attraverso lo studio della fisiologia poi, siamo arrivati a conoscere

altrettanto quasi perfettamente le dinamiche che si instaurano tra i vari

organi e quindi tutte le comunicazioni che avvengono a livello

chimico-fisico e che permettono il funzionamento impeccabile

dell‘organismo umano. Questo corpo fisico, quindi, non è più un

mistero al giorno d’oggi. Così come vi è una continuità data dalla

struttura aponeurotica alla muscolatura superficiale media e profonda,

anteriore e posteriore, così vi è una continuità tra i tutti i vari corpi

fisico-mentale-emozionale-spirituale di cui però oggi, seppur in

maniera notevolmente maggiore rispetto al passato, ancora ci

sfuggono le dinamiche. La conoscenza di tale scienza, implica

attenzione, apertura e sensibilità verso la vita, qualità e caratteristiche

coltivate solo da chi riesce a vivere in totale libertà e privo di ogni

forma di attaccamento ma anche di ogni sorta di educazione che tutto

e tutti cercano di imporci. Il mio compito in questa tesi è stato quello

di valutare le scoperte altrui e organizzarle in poche pagine, e, per

arrivare a tale compito non così proibitivo, ho rotto catene che mi

tenevano legato e prigioniero sempre al giorno precedente e al passato,

così che ovunque andassi e qualsiasi cosa facessi pesasse

notevolmente, e che rendeva ogni scelta sempre quella sbagliata,

perché condizionata da un’assenza di cui non si può fare a meno, la

forza propulsiva di qualsiasi macchina esistente, la propria anima.

Questo è stato il lavoro più duro, e che sento mio, perché vivo, senza

il quale questo giorno e questo traguardo oggi non avrei raggiunto e

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non vivrei oggi. La discussione della tesi e il conseguimento della

laurea sono ora soltanto l’espressione di scelte coraggiose fatte giorno

dopo giorno, e sono appena l’inizio e l’assaggio di una vita ricca di

successo, di un percorso che ho già scritto, che seguo con entusiasmo,

cura e abnegazione, perché sento questo coinvolgimento essere la

regìa segreta della mia vita e la mia sola guida che ho scelto, che

scelgo, e sceglierò sempre, ME STESSO.

Antonello Donsante

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BIBLIOGRAFIA

- Philippe Emmanuel Souchard. IL DIAFRAMMA

Editore Marrapese, Roma 1995

- Philippe Emmanuel Souchard. LA RESPIRAZIONE

Editore Marrapese, Roma 1996

- I.A.Kapandji. FISIOLOGIA ARTICOLARE

Editore Marrapese – DEMI s.r.l. – Roma

- Roberto Pagliaro. OSTEOPATIA IN CAMPO VISCERALE:

L’ADDOME

Editore Marrapese, Roma

- Viguè-Martin. GRANDE ATLANTE DI ANATOMIA

UMANA

Editore Piccin

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Ringraziamenti

Ringrazio la vita, la mia vita., di cui sono follemente innamorato,

perché non potrebbe esistere capolavoro più grande. Ringrazio la mia

forza e il mio coraggio, che sono le vesti della mia anima, ed il mio

cibo quotidiano. Ringrazio i miei nemici, tutti quelli che mettendomi i

bastoni tra le ruote mi hanno aiutato ad essere ciò che sono oggi..

instancabile a perseguire e lottare per ciò che voglio, per i miei sogni

e i miei desideri, che sono i confini più profondi del mio ESSERE, e

senza permettergli di lasciar alcuna traccia in me.. sono grato ai miei

occhi dolci, perchè da loro ho visto che in fondo un problema, non è

altro che una grande opportunità di crescita quanto più grande

sembra essere il problema stesso.. a tutti i miei compagni di vita di

ogni momento, tutte le persone presenti alla mia festa di laurea,

rivolgo un caloroso Grazie ed abbraccio affettuoso augurandovi di

vivere tutta la piena grandezza e bellezza presente in ognuno di Noi.

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La nostra paura più profonda non è quella di essere inadeguati.

La nostra paura più grande è che noi siamo potenti al di là di ogni

misura.

E’ la nostra luce, non il nostro buio ciò che ci spaventa.

Ci domandiamo: “Chi sono io per essere brillante, magnifico, pieno

di talento favoloso?”.

In realtà, chi sei tu per non esserlo? Tu sei un figlio dell’Universo.

Il tuo giocare a sminuirti non serve al mondo.

Non c’è nulla di illuminato nel rimpicciolirsi in modo che gli

altri non si sentano insicuri intorno a noi.

Noi siamo fatti per risplendere come fanno i bambini.

Noi siamo fatti per rendere manifesta la gloria dell’universo che è in

noi : non solo in alcuni di noi, è in ognuno di noi.

E quando permettiamo alla nostra luce di risplendere, noi,

inconsciamente, diamo alle altre persone

il permesso di fare la stessa cosa.

Quando ci liberiamo dalle nostre paure, la nostra presenza

automaticamente libera gli altri.

Nelson Mandela