DEFINIZIONEDEFINIZIONEDSM-IV TRATTI CARATTERISTICI DELLA SCHIZOFRENIA:1. Deliri bizzarri non plausibili con la cultura del soggetto2. Allucinazioni rilevanti 3. Eloquio disorganizzato (incoerenza o marcato allentamento nei processi associativi)4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico5. Sintomi negativi (appiattimento dell’affettività. Alogia, abulia)Tipi di schizofrenia:

Schizofrenia catatonica (stupore,negativismo,rigidità di postura);Schizofrenia paranoide (con presenza di uno o più deliri sistematizzati);Schizofrenia disorganizzata (incoerenza, marcato allentamento dei nessi assoociativi,

affettività appiattita);Schizofrenia indifferenziata (non risponde ai criteri per il tipo catatonico, paranoide,

disorganizzato);Schizofrenia residua (assenti allucinazioni e deliri rilevanti ma permangono due o più sintomi

residui sopra elencati).

Criteri diagnostici: sono fondamentali

• alterazione del pensiero, dell’affetto e del rapporto col mondo esterno (Bleuler, 1911, citato in Pao, 1984)

• disturbi delle relazioni oggettuali precoci

• deficit dell’Io e Super-Io

• predisposizione al panico, al collasso delle funzioni dell’Io e alla perdita della coesione di sé (Eissler, 1953, citato in Pao, 1984).

• “atmosfera particolare” nell’interazione terapeuta-paziente.

Sottotipi definiti in baseSottotipi definiti in base

•ai sintomi: utile per una diagnosi immediata, ma non informa quanto al trattamento da seguire (Bleuler, 1911, citato in Pao; DSM-IV).

•all’evoluzione (sottogruppo I) e al senso di coesione di sé (sottogruppo II): non permette una rapida diagnosi ma è funzionale al trattamento (Pao,1984).

I sottotipi della schizofrenia nella classificazione di Pao sono raggruppati in base a:

-evoluzione temporale: l’esordio della malattia all’inizio, a metà o a fine adolescenza;

-livelli di regressione

-riorganizzazione del Sè

I: -traumi cumulativi nella primissima infanzia;-madre priva di patologie di tipo schizoide;-quasi adeguato fino a circa 20anni (ultimo stadio separazione-individuazione);-esordio con sintomi psicotici;

Consigliabile psicoterapia psicoanalitica modificata

II: -infanzia e fanciullezza più disturbate del primo; -latenza circa normale;-ritardo in tutte le fasi dello sviluppo;-esordio verso metà adolescenza;-comparsa graduale dei sintomi;-genitori molto disturbati;-prognosi dipendente dal separare il figlio dalla famiglia;

Consigliabile psicoterapia intensiva orientata psicoanaliticamente.

III: -infanzia e fanciullezza molto disturbate (come da resoconti medici);- funzionamento difettoso dell’io (resoconti scolastici);-esordio all’inizio della pubertà: affetti appiattiti, pensiero autistico, pensieri assillanti su incesto, religione, vita e morte.-prognosi grave;-famiglia “schizofrenogenica”: prima della malattia la madre (talvolta il padre) forma un legame indistruttibile da cui non osa staccarsi.

Consigliabile trattamento psicoterapeutico non centrato inizialmente sul lavoro sui conflitti.

IV: -in fase iniziale poteva essere un I-II-III tipo;

-ripetuti ricoveri o periodi in casa di cura;

-disperato, senza speranza;

-prognosi non infausta per gli “ex tipi” I-II.

Carla Bertolli matr. 546735

Martina Boscolo matr. 548639

Disturbi Disturbi schizofrenicischizofrenici

Ping-Nie PaoPing-Nie Pao

Ed. Cortina, 1984 Ed. Cortina, 1984

Freud e Fenichel

Psicologia dell’Io :

•Hartmann

•Jacobson

•Federn

Le relazioni oggettuali:

•Klein

•Fairbairn

La teoria interpersonale:

•Sullivan

TEORIE DI RIFERIMENTOTEORIE DI RIFERIMENTOTeoria del conflitto vs. teoria del deficitTeoria del conflitto vs. teoria del deficit

•Un difetto costituzionale è all’origine della schizofrenia (modello “disinvestimento, iperinvestimento, reinvestimento”, Freud, 1911: la psicosi si differenzia dalla nevrosi perché provoca la perdita delle rappresentazioni d’oggetto )

•Un conflitto sottostante provoca l’insorgere della schizofrenia (modello “conflitto, angoscia, difesa, sintomi”, Freud, 1926: somiglianza tra psicosi e nevrosi che formano un continuum)

Secondo Freud Freud (teoria della libido) la schizofrenia è caratterizzata da

•disinvestimento energetico (decathexis) degli oggetti

- ritiro dalle rappresentazioni oggettuali interne

- ritiro dalle persone reali dell’ambiente circostante

•risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con gli altri con

- regressione dalle relazioni a uno stadio evolutivo autoerotico (punto di fissazione) e al pensiero primario

- reinvestimento massivo sul Sé o sull’Io della carica energetica disinvestita e conseguente

iperinvestimento sull’Io: megalomania, ipocondria

-conflitto tra disinvestimento e reinvestimento ( “tentativi di guarigione”) che Fenichel chiama “regressione” e “restituzione”

•Incapacità a stabilire legami di transfert

•Meccanismi di difesa sono diniego e scissione (criterio di diagnosi: rottura con la realtà).

SullivanSullivan e la teoria interpersonale: la schizofrenia è causata da

•Precoci difficoltà interpersonali dovute a

- difficile relazione bambino-genitori

- inadeguate cure materne, madre angosciata

che risultano nel bambino in

•Sé carico d’angoscia che viene dissociato con grave danno all’autostima

•Incapacità a ricevere soddisfazione ai propri bisogni

La schizofrenia esordisce con

•Riemergere del Sé dissociato che provoca

-panico e disorganizzazione psicotica

è caratterizzata da

•Mantenuta capacità interpersonale, anche nei malati “in ritiro”

•Sensibilità a un trattamento interpersonale a lungo termine mirato a ritrovare le precoci difficoltà relazionali (Sullivan, 1962, citato in Pao, 1984).

Secondo HartmannHartmann i sintomi della schizofrenia rappresentano una regressione selettiva delle funzioni dell’Io nei pazienti e dipendono dalla fase in cui è avvenuto un trauma. Dal momento che alcune funzioni saranno più e altre meno regredite o indenni, si spiega come i sintomi della schizofrenia mostrino una grande varietà.•Megalomania e ipocondria non sono iperinvestimento delle funzioni dell’Io, ma delle rappresentazioni del Sé. (Hartmann, 1950b, citato in Pao, 1984).

Gli psicologi dell’IoGli psicologi dell’Io

Secondo Jacobson, il paziente schizofrenico non riesce a mantenere una rappresentazione realistica del Sé e un conseguente senso del Sé.•I sintomi (“fine del mondo”, perdita d’identità, sensazione di morire o essere morto) sono dovuti a una fusione regressiva (“rifusione” o perdita del confine del Sè) delle rappresentazioni di Sé e d’oggetto.•Il delirio precede o coincide col deterioramento dell’esame di realtà; in Hartmann ne è conseguenza; per Freud era un reinvestimento libidico delle rappresentazioni d’oggetto.•La schizofrenia deriva dall’investimento aggressivo delle rappresentazioni di Sé e d’oggetto(Jacobson, 1964, citato in Pao, 1984).

Secondo FedernFedern, nei pazienti schizofrenici•Non c’è ritiro dall’investimento oggettuale•C’è ritiro dell’investimento sui confini dell’Io

-confine esterno tra l’io e l’ambiente-confine interno tra conscio e inconscio

di conseguenza-i confini non risultano psicologicamente investiti-manca una barriera che separi l’interno dall’esterno e il conscio dall’inconscio

La schizofrenia implica la perdita dei confini interno ed esterno, per cui si ha• alterata percezione della realtà (gli oggetti sembrano “strani”) •ritorno del rimosso (Federn, 1952, citato in Pao, 1984).

Gli psicologi dell’IoGli psicologi dell’Io

Le relazioni oggettualiLe relazioni oggettualiSecondo la KleinKlein, l’istinto di morte nella fase schizo-paranoide crea una terribile angoscia che stimola le funzioni dell’Io. Si presuppone allora nel potenziale schizofrenico (Klein, 1975b, citato in Pao, 1984)

•la presenza di forti impulsi sadici

•un Io con bassa tolleranza all’angoscia.

Di conseguenza userà difese schizoidi

-scissione

-identificazione proiettiva

Non sarà in grado di accedere alla posizione depressiva perché incapace di elaborare l’angoscia con risultante

fissazione alla fase schizo-paranoide

Fairbairn, come la Klein, presuppone un Io presente fin dalla nascita, volto non alla ricerca del piacere ma dell’oggetto e vede l’aggressività come conseguenza di ripetuta frustrazione fissa alla posizione schizoide e al conflitto “amare o non amare”.

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

La ricerca delle cause della schizofrenia è legata all’esperienza infantile: problema natura-ambiente

•Causa “interna”: ereditarietà-predisposizione costituzionale

•Causa “esterna”: trauma di origine ambientale

La natura come fattore eziologico primarioLa natura come fattore eziologico primarioDai lavori di Kety (1976) su coppie di gemelli adottati in Danimarca emerge un dato a favore dell’ereditarietà della schizofrenia: studi su gemelli monozigoti e dizigoti a confronto mostrano che il grado di concordanza tra dizigoti è simile a quello tra fratelli (infatti condividono metà del patrimonio genetico), quello tra dizigoti (che condividono tutto il patrimonio genetico) è da 2 a 6 volte superiore.

“Vi è una concentrazione di disturbi di ordine schizofrenico tra i consanguinei dei casi indicativi, e non tra le persone non geneticamente imparentate con uno schizofrenico…”

“… la prevalenza tra coloro che sono geneticamente imparentati con i casi indicativi è del 13,9%, mentre è del 2,7% tra i parenti adottivi”(Kety, 1976, citato in Pao, 1984)

L’ambiente come fattore eziologico primarioL’ambiente come fattore eziologico primario

La Fromm-Reichmann (1948, citato in Pao, 1984) formula la teoria della madre “schizofrenogenica” in base all’osservazione di atteggiamenti materni che ostacolavano la guarigione dei figli.• Wynne e Singer (1963, citato in Pao, 1984) mettono in evidenza la trasmissione dei disturbi del pensiero dalle madri ai figli.•Lidz et al. osservano il comportamento dei padri (1965, citato in Pao,1984) e allargano all’ambiente familiare il ruolo di fattore eziologico.•Stierlin (1973, citato in Pao, 1984) chiarisce le modalità transazionali tra il paziente adolescente e la sua famiglia che possono essere legati all’insorgere della schizofrenia.

legame delega espulsione

CONCLUSIONICONCLUSIONII fattori ambientali e costituzionali interagiscono a creare una situazione da cui prende avvio la malattia schizofrenica. I principali sono:•Caratteristiche dell’infante: predisposizione-ereditarietà di ordine schizofrenico, problemi di salute che sono concausa di difficoltà nell’interazione con la madre.

•Caratteristiche della madre: madre “schizofrenogenica”, cioè:

-narcisista, egocentrica, evitante l’intimità

-disposta a soddisfare i bisogni dell’infante solo se gratifica i suoi

•Caratteristiche del padre: narcisista ed egocentrico, o assente e passivo o comunque, indirettamente lascia che continui, senza interferire, la relazione “insoddisfacente” tra madre e figlio.

L’interazione tra i due tipi di fattori, esterni e interni, nella primissima infanzia determina esperienze che potranno poi evolversi nella malattia schizofrenica: sono i

Disturbi basici dell’esperienzaDisturbi basici dell’esperienza

I disturbi basici dell’esperienzaI disturbi basici dell’esperienza

Sono in grado di potenziare l’evoluzione della schizofrenia e riguardano

•La relazione oggettuale

•L’equilibrio libido-aggressività

•Il potenziale d’angoscia

•I meccanismi di mantenimento (che non sono meccanismi di difesa né relazioni oggettuali)

•Le risposte percettive e affettive

•Le immagini corporee del Sè

La relazione oggettualePer la Mahler (1968, citato in Pao, 1984), l’infante che non ha sperimentato la “segnalazione reciproca” con la madre, risulta incapace di investire adeguatamente la figura materna o il principio delle cure materne e non si evolve dalla fase autistica a quella simbiotica (carenza di base) e rimane in una comune orbita simbiotica madre-infante.

L’equilibrio libido-aggressivitàNella prima fase autistica, le cure materne permettono all’infante di distinguere tra esperienza piacevole o dolorosa.La segnalazione reciproca è inadeguata e l’infante si abitua all’esperienza dolorosa e questo probabilmente influenza l’equilibrio libidico-aggressivo verso il polo aggressivo, reprimendo quello libidico.

Il potenziale d’angosciaSussiste la predisposizione al panico: un’angoscia estrema, con la tendenza dell’Io alla disorganizzazione e regressione; non si tratta di comune angoscia, ma di “panico organismico”.

I meccanismi di mantenimentoServono a mantenere un’”omeostasi affetto-tensione” dato che l’infante non può ricorrere alle cure materne per questo.Sono

•deanimazione•dedifferenziazione•devitalizzazione

L’effetto è l’identificazione con oggetti inanimati e la sperimentazione degli altri come oggetti inanimati.

Le risposte percettive e affettiveLa percezione negli schizofrenici differisce da quella delle persone normali per carenze percettive che si possono considerare

•innate (teoria del Minimal Brain Damage)•conseguenti a una relazione madre-infante disturbata

Nel normale sviluppo, durante le fasi simbiotiche iniziali e autistiche, avviene uno “spostamento” della carica dal centro alla periferia e della carica da propriocettiva-enterocettiva a sensopercettiva periferica.Se lo spostamento è disturbato o ostacolato da circostanze sfavorevoli.

La percezione si porta al servizio dell’Es e del rifiuto della realtà (Hartmann et al., 1946, citato in Pao, 1984)

La “non comunicazione”Per l’infante esistono due madri (Winnicott, 1963, citato in Pao, 1984)

•Madre-ambiente•Madre-oggetto

L’infante •sperimenta in modo soggettivo la madre-ambiente da lui “sperimentata, creata e ricreata”

-viene percepita come interna e permette una comunicazione implicita

• sperimenta in modo oggettivo la madre-oggetto da lui prima ripudiata

-viene percepita come esterna e richiede una comunicazione esplicita.

L’infante potenzialmente schizofrenico tende a legarsi all’esperienza soggettiva, prima per difesa, poi anche in modo autonomo e riduce la comunicazione con gli oggetti del mondo “esterno”, percepiti oggettivamente. Svilupperà nella sua evoluzione un pensiero autistico e dereistico.

Le immagini corporee del Sé e del senso di coesione del SèIl Sé è distinto dall’Io

•all’inizio il Sé consiste di sensazioni vaghe di tensione e piacere, senza continuità temporale o coesione (Hartmann, 1950b, citato in Pao, 1984)•la coesione del Sé si forma contemporaneamente al Super Io (Kohut, 1971, citato in Pao, 1984)

Se le prime esperienze corporee sono disturbate, con mancanza di “segnalazione reciproca” tra madre e figlio o anche se prevalgono le esperienze dolorose:

Danno origine negli schizofrenici a

- immagini di Sé disturbate

- nuclei delle immagini distorte di sé

STADI DELLA STADI DELLA SCHIZOFRENIASCHIZOFRENIA

•Fase acuta: mancanza del senso di continuità del sè

• Sopraffatto dal panico organismico

• Esterno e interno indistinguibili

•Fase subacuta: nuovo senso di continuità del sé

• Riduzione del panico organismico

• Riconosce che il suo è un “nuovo” sè

•Fase cronica: organizzazione di un nuovo sé

• Il delirio si fissa

• Funzioni dell’io e panico organismico stabili

FORMAZIONE DEI SINTOMI FORMAZIONE DEI SINTOMI SCHIZOFRENICISCHIZOFRENICI

Evento che suscita conflitti rimossi

Panico organismico

Paralisi della funzione integrativa dell’Io

Miglior soluzione possibile per l’Io

Sintomi per ritrovare il senso di continuità del sè

SINTOMI SCHIZOFRENICISINTOMI SCHIZOFRENICIDeliri

Allucinazioni

Aggressività

Linguaggio caratteristico

Esperienza emotiva

DELIRIODELIRIOFalso concetto mentale, fissato, dominante o

persistente, non condiviso da altri della sua cultura o del suo tempo, che può non esser

influenzato dalla logica o dalla ragione.

Profonda differenza nella fantasiaDifferenti contenutiMateriale della vita passata e dell’esperienza attualePossibilità di formazione di più deliriEsperienza soggettiva e destino terapeutico differenti a seconda delle fasi del disturbo

ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI

Percezione di un oggetto senza riscontri percettivi nel reale corrispondente al

soddisfacimento di un desiderio segnaleFrequenti le allucinazioni uditive

Sono sempre accompagnate dal delirio-Diverse esperienze infantili riguardo le esigenze di

dipendenza

Esperienza soggettiva e trattamento terapeutico differenti a seconda delle fasi del disturbo

AGGRESSIVITAGGRESSIVITÁÁ

Deprivato dalla figura materna di qualsiasi possibilità di esprimere la propria aggressività

Obiettivi terapeutici :

- evitare scariche eccessive

- scaricare liberamente, ma correttamente

Inibita verso il terapeuta

Rituali

– regolare la scarica di aggressività

– Incontro di dati costituzionali e esigenze ambientali

– Assumono vita propria, ma sono spesso prevedibili

– Associati a una fantasia per inibire l’aggressività

LINGUAGGIOLINGUAGGIO

Uso schizofrenico del linguaggio: Fase subacuta e cronica

Grave confusione concettuale vissuta con la madre e ripetuta

Funzione: Stabilire il massimo senso di benessere e scaricare l’ostilità sull’altro

Influisce sulla terapia pensiero formale

Non è un deterrente alla terapia con schizofrenici

ESPERIENZA EMOTIVAESPERIENZA EMOTIVASalvaguardarsi dai sentimenti troppo forti distorsione psicosi

Depressione postpsicotica– Perdita prima dello stato di confusione– Ferita narcisistica

Indifferenza affettiva– Scopo difensivo:miglior soluzione possibile– La cronicità consolida l’indifferenza come

difesa

La terapiaLa terapiaAspetti del trattamento psicoanalitico

•Controtransfert: sentimenti intensi provocati dal paziente che coinvolgono la risposta affettiva del terapeuta verso questo

•Empatia:prodotto dei messaggi emotivi che si trasmettono tra i due partecipanti

•Intervento verbale

•AttaccamentoRiflette la tendenza umana a impegnarsi con i propri simili

•Alleanza terapeutica:Consapevolezza di dover unire le proprie forze a quelle del terapeuta per identificare ed elaborare i propri conflitti

•Transfertproiezione sulla figura del terapeuta di affetti e conflitti arcaici destinati originariamente alle figure parentali

OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONEAbolire il concetto di “tipo di ospedalizzazione”

Porre particolare attenzione

Ambiente di sostegno sufficientemente buono

Esigenze del paziente

Inserimento in gruppi eterogenei

Programma ospedaliero- trattamento psicoanalitico modificato

- condizioni di vita ottimali- servizi di sostegno ai familiari

TRATTAMENTO PSICOANALITICO TRATTAMENTO PSICOANALITICO MODIFICATOMODIFICATO

Si possono sospendere o eliminare l’uso del lettino, le libere associazioni, l’interpretazione del transfert

Mira allo studio e alla risoluzione dei conflitti

Migliorare il mondo delle relazioni oggettuali e del sé

ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICOATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO

Risolvere i propri conflitti avendone indagato la natura e l’origine

Comprendere il proprio comportamento e quello del paziente in termini transferali e controtransferali

Non ci si può affidare alla verbalizzazione puntare sul contatto empatico

Senso di fiducia basica– Direttore clinico

STRUMENTI TERAPEUTICISTRUMENTI TERAPEUTICI

Empatia

Controtransfert globale

Commento interpretativo e non interpretativo

Metodo terapeutico silenzioso

Rapporto medico pazienteRapporto medico pazienteAttaccamento– Relazioni ambitendenti– Si preoccupa solo del presente:mantenere

lo status quo

Alleanza terapeutica– Sforzo di diventare un individuo– Visione del passato, del presente e del

futuro– Difficile da raggiungere e da mantenere

Transfert– Elaborazione successiva all’attaccamento

e all’alleanza terapeutica