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STOMIE

Stoma deriva dal greco e significa apertura bocca, nel nostro caso specifico

intendiamo con questo termine o con il suo sinonimo stomia l’abboccamento di un

viscere o di una cavità dell’apparato digerente, urinario o respiratorio alla cute,

creando pertanto una comunicazione tra interno ed esterno.

Lo scopo principale sarà quello di permettere una fuoriuscita del contenuto

intraviscerale all’esterno ma, in alcuni casi potrebbe essere quello di introdurre

prodotti al fine nutrizionale (stomia d’alimentazione es. gastro e digiuno-stomie) o

farmaci.

A secondo del tratto anatomico abboccato alla cute, le stomie possono essere

suddivise in tre categorie:

1. RESPIRATORIE

Tracheostomie

2. DIGESTIVE che a loro volta vengono suddivise in:

2.1 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE ALTE (D.D.E.A) Esofagostomia

Gastrostomia

Digiunostomia

2.2 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE BASSE (D.D.E.B)

Cecostomia

Colostomia ascendente Trasversostomia

Colostomia discendente

Sigmoidostomia

Ileostomia

3. URINARIE ESTERNE

Nefrostomia

Ureterocutaneostomia

Ureteroenterocutaneostomia

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STOMIE RESPIRATORIE (1)

La tracheotomia è una procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la

trachea; nel caso in cui vi sia anche inserimento di una cannula a dimora, si utilizza il

termine tracheostomia. La tracheotomia può essere temporanea o definitiva.

Questo metodo viene messo in atto per scavalcare un’ostruzione nelle vie aeree

superiori, per rimuovere secrezioni tracheobronchiali per consentire l’uso protratto

della ventilazione meccanica, per impedire l’aspirazione di secrezioni orali o

gastriche nel paziente incosciente o paralizzato.Vi sono molti processi patologici e

situazioni di emergenza che rendono necessaria una tracheostomia.

La procedura viene generalmente effettuata in sala operatoria o in un reparto di

terapia intensiva, dove è possibile tenere la ventilazione del paziente sotto attento

controllo e osservare una tecnica asettica ottimale. L’apertura viene attuata nel

secondo e terzo anello tracheale. Dopo aver esposto la trachea, si inserisce un’

apposita cannula con cuffia di adeguate dimensioni; la cuffia è un accessorio

insufflabile progettato per occludere lo spazio tra le pareti della trachea e la cannula,

permettendo la ventilazione meccanica. La cannula tracheostomica è tenuta ferma da

nastri fissati intorno al collo del paziente; generalmente tra la cannula la cute viene

messo un quadrato di garze per assorbire il liquido di drenaggio ed impedire

l’infezione.

COMPLICANZE

Immediate

Emorragia

PNX

Embolia gassosa

Aspirazione

Enfisema sottocutaneo o mediastinico

Danno al nervo laringeo

Tardive

Ostruzione vie aeree (dovuta ad accumulo di secrezioni)

Infezione

Rottura dell’arteria anonima

Disfagia

Fistola tracheoesofagea

Ischemia o necrosi

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Interventi infermieristici post-operatori

Il paziente necessita di continuo monitoraggio e accertamento. L’apertura appena

praticata va tenuta pervia mediante accurata aspirazione delle secrezioni. Dopo la

stabilizzazione dei segni vitali il paziente viene messo in posizione di semi-Flower

per facilitare la ventilazione, promuovere il drenaggio, minimizzare l’edema ed

impedire tensione sui punti di sutura. Farmaci sedativi e analgesici vengono

somministrati con cautela poiché non è opportuno deprimere il riflesso della tosse.

Uno dei più importanti obiettivi dell’assistenza infermieristica è quello di alleviare

l’apprensione del paziente e fornirgli efficaci mezzi di comunicazione; egli ha

bisogno di essere rassicurato, talvolta è convinto che soffocherà se non sarà in grado

di chiamare aiuto. Carta e penna e il campanello di chiamata devono sempre essere a

portata di mano del paziente in modo che egli sia in grado di comunicare.

ASPIRAZIONE TRACHEALE (DA CANNULA TRACHEOSTOMICA):

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Quando è presente una cannula tracheostomica, è necessario aspirare le secrezioni del

paziente, in quanto l’efficacia del suo meccanismo di tosse è ridotta. L’aspirazione

viene effettuata dopo l’insorgenza di rumori respiratori aggiunti o in presenza di

secrezioni evidenti.Un’ aspirazione inutile può provocare broncospasmo e trauma

meccanico alla mucosa tracheale.

Qualsiasi strumento che venga a diretto contatto con le vie aeree inferiore deve essere

sterile per impedire devastanti infezioni polmonari e sistemiche.

Viene utilizzata la seguente attrezzatura:

☺ Cateteri da aspirazione.

☺ Guanti.

☺ Siringa da 5-10 ml.

☺ Normale soluzione salina. Nell’ effettuare l’aspirazione procedere nel modo seguente:

☺ Prima di iniziare la procedura informare il paziente.

☺ Lavarsi le mani.

☺ Sacchetto rifiuti.

☺ Mettere in funzione l’aspiratore (la pressione deve sempre essere compresa tra

100 e 120 mmHg).

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☺ Aprire la confezione contente l’apposito catetere.

☺ Aprire la soluzione salina normale.

☺ Indossare guanti sterili.

☺ Prendere il catetere con la mano guantata e collegarlo all’aspiratore.

☺ Inserire il catetere almeno sino alla fine della cannula senza applicare

aspirazione, farlo penetrare quanto basta per stimolare il riflesso della tosse.

☺ Applicare l’aspirazione senza ritirare il catetere; far ruotare delicatamente il

catetere di 360° gradi (non oltrepassare i 10-15 secondi, poiché il paziente può

diventare ipossico e sviluppare aritmie e ciò potrebbe causare arresto cardiaco).

☺ Se necessario risciacquare il catetere con soluzione salina sterile.

☺ Aspirare e pulire la cavità orofaringea dopo aver completato l’aspirazione

tracheale. ☺ Risciacquare il catetere per aspirazione.

☺ Gettar via il catetere, i guanti ect…

CURA DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA E DELLA CUTE:

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

☺ Lavarsi le mani.

☺ Spiegare il procedimento al paziente.

☺ Sacchetto rifiuti.

☺ Indossare guanti non sterili, togliere la medicazione sporca e gettarla via.

☺ Preparare il materiale sterile, tra cui acqua ossigenata soluzione salina normale

o acqua sterile, batuffoli, garze; pinze sterili.

☺ Indossare guanti sterili.

☺ Detergere la ferita e la piastrina della cannula con batuffoli sterili imbevuti di

acqua ossigenata.

☺ Risciacquare con soluzione salina sterile.

☺ Se i nastri che tengono ferma la cannula sono sporchi sostituirli con altri puliti.

Inserire un’estremità del nastro nel foro laterale della cannula esterna; quindi far

girare il nastro intorno al collo del paziente e infilarlo nel foro opposto. Far

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coincidere le estremità sul lato del collo e legarle con un nodo; stringere fino al punto

in cui sia possibile infilare comodamente due dita sotto il nastro.

☺ Rimuovere i vecchi nastri e gettarli.

☺ Utilizzare medicazione sterile (garze sterili) e collocarle saldamente sotto il

nastro e la flangia della cannula, in modo che l’incisione venga interamente coperta.

STOMIE DIGESTIVE (2)

2.1 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE ALTE

ESOFAGOSTOMIA: abboccamento dell’esofago cervicale alla cute in regione

latero-cervicale, sotto il lobo tiroideo.

Nell ’esofagostomia è necessario raccogliere il materiale salivare utilizzando una

sacca di raccolta, meglio se con valvola di scarico.

GASTROSTOMIA : confezionamento per via laparotomica o percutanea

endoscopica di una fistola gastrocutanea per la quale viene fatta passare un’apposita

sonda fissata poi alla cute con punti di sutura o secondo protocolli in uso nelle diverse

aziende, e servirà, secondo i casi per una decompressione gastrica post-operatoria,

oppure a scopo alimentare e/o terapeutico.

DIGIUNOSTOMIA: prevede anch’essa una sonda attraverso un confezionamento di

una fistola digiunocutanea per via laparoscopica. L’indicazione principale è costituita

dalla necessità di eseguire una nutrizione entrale post-operatoria precoce.

2.2 DERIVAZIONI DIGESTIVE ESTERNE BASSE

La colostomia è sicuramente il tipo più comune di stomia intestinale, essa, come del

resto anche l’ileostomia può essere :

Temporanea: a scopo protettivo su interventi di resezione in attesa di condizioni

migliori per poter eseguire l’anastomosi definitiva;

Definitiva: a seguito di interventi che prevedono l’exeresi totale del retto.

Terminale: principalmente definitiva, permette un’esclusione totale al transito della

parte del viscere a valle.

Laterale: sia definitiva che temporanea può essere confezionata su bacchetta quando

il viscere esteriorizzato viene tenuto all’esterno da una bacchetta posta al di sotto

dello stesso. Tale bacchetta verrà rimossa dopo 10 giorni dall’intervento quando le

aderenze impediranno un eventuale ritorno del viscere in cavità addominale.

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L’ileostomia consiste nell’apertura e nella fissazione chirurgica dell’ileo alla parete

addominale. La porzione prossimale dell’ileo viene portata alla superficie

dell’addome creando lo stoma. Nella maggior parte dei casi l’ileostomia è la

conseguenza dell’asportazione chirurgica di tutto il grosso intestino e della valvola

ileocecale: la conservazione o meno dell’ampolla rettale non è importante dato che

l’unica funzione svolta dal retto è quella di reservoir di feci già formate senza

svolgere alcuna funzione importante per il metabolismo generale.

In presenza di un’ileostomia viene a mancare la valvola ileo-cecale, la funzione

assorbente del colon prossimale e quella di deposito del colon distale: conseguenza

di ciò sarà l’emissione continua del chimo ileale, ricco di acqua, enzimi ed elettroliti.

Citando soltanto l’assorbimento di alcune sostanze diremo che la vitamina B12, così

come i grassi e la maggior parte dell’acqua nonché una parte dei sali (es.sodio;cloro)

sono assorbite nell’ileo, mentre i carboidrati e le proteine vengono assorbite ne

digiuno.

Le funzioni fondamentali del colon invece, si riassumono nel lungo periodo di

stazionamento delle feci nel suo lume (12-18 ore), nell’assorbimento di acqua, sali

(quali:sodio, cloro, potassio, magnesio e fosfato) e vitamine nella produzione, da

parte di bacilli saprofiti in esso contenuti, di vitamina K e nella funzione di

continenza sfinterica.

Per tali motivi è ovvio che i pazienti portatori di ileostomia vanno più facilmente

incontro a deficit nutrizionali (squilibrio idroelettrolitico).

Per correggere tale squilibrio si procederà inizialmente con una terapia medica (NPT;

NE solo nel caso in cui le condizioni del paziente lo richiedono;) e successivamente

con quello dietetico. Con il passare del tempo, l’ileo rimanente si adatterà alla nuova

condizione fino ad acquisire parte delle proprietà di assorbimento proprie del colon.

Le ileostomie definitive possono essere suddivise in :

Ileostomie incontinenti

ileostomie continenti secondo Kock

In questo caso il paziente può avere il controllo di quando espellere il materiale

fecale.

In questo tipo di ileostomia viene creata una tasca di raccolta interna, denominata

Pouch, utilizzando parte del piccolo intestino. Nel punto dove la tasca incontra la

parete addominale viene ricreato un meccanismo a valvola che consente la fuoriuscita

delle feci soltanto quando il paziente lo desidera. Solitamente questa tasca ha una

capacità di raccolta che varia da 500 a 1000 ml.. Viene svuotata grazie

all’inserimento di un catetere attraverso la valvola dello stoma mediamente 3-4 volte

al giorno.Generalmente lo stoma viene confezionato a livello dell’epidermide e non

necessita di sistemi di raccolta, avvolte le persone preferiscono utilizzare delle garze

o degli appositi tappi per ricoprire lo stoma.

Questa tecnica venne introdotta nel 1969 e permetteva di ripristinare un meccanismo

di continenza artificiale, evitando tuttavia ogni apparecchiatura permanente nella sede

della ileostomia, e risolvendo definitivamente ogni problematica relativa alla

conservazione del grosso intestino. Gli anni ’80 hanno portato l’introduzione clinica

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di una nuova tecnica chirurgica,rappresentata dalla proctocolectomia totale con

“pouch ileale” sec. Parks e Nicholls, che offre una soluzione valida per tutte quelle

situazioni cliniche in cui si ritenga indispensabile la asportazione di tutta la mucosa

del grosso intestino, inclusa quella del canale anale, mantenendo tuttavia i

meccanismi della continenza fisiologica, si cerca sempre e comunque dove si rende

necessario di confezionare stomie temporanee e non più definitive

La colostomia, è un’apertura artificiale creata chirurgicamente nel colon (o intestino

crasso) per consentire l’eliminazione delle feci attraverso la parete addominale,

qualora sia impossibile o momentaneamente controindicata l’eliminazione attraverso

le vie naturali. La colostomia può essere definita a seconda del tratto del colon

interessato in:

CECOSTOMIA (colostomia dx utilizzata nella decompressione gassosa delle anse

intestinali in caso di occlusione)

TRASVERSOSTOMIA (colostomia trasversa, utilizzata quando il colon deve essere

lasciato a riposo “Crohn, trauma”.

SIGMOIDOSTOMIA (colostomia sx la più utilizzata per stomie temporanee o

definitive)

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Indicazioni che portano al confezionamento di una stomia intestinale:

1. Decompressione in un intestino disteso a causa di una occlusione.

2. Protezione di una anastomosi a valle della stomia.

3. Deviazione temporanea del transito fecale verso l’esterno in attesa di un intervento

di resezione intestinale per lesioni infiammatorie, ostruttive, neoplastiche o

traumatiche.

4. Deviazione definitiva del contenuto fecale verso l’esterno a seguito dell’

asportazione dei segmenti distali del colon retto.

Tra le patologie più importanti che possono portare al confezionamento di una stomia

sia ileo che colon, ricordiamo:

rettocolite ulcerosa

morbo di Crohn a localizzazione colo - rettale

poliposi familiare diffusa

neoplasie maligne multiple del grosso intestino.

gangrena retto - colica

traumi

malattia diverticolare

STOMIE URINARIE (3)

Interventi chirurgici che prevedono l’asportazione totale della vescica (nella maggior

parte dei casi), portano al confezionamento di una via artificiale che permetta il

deflusso dell’urina all’esterno attraverso uno stoma praticato sulla parete addominale.

I metodi per deviare l’urina sono diversi e dipendono anche questi dal tipo di

patologia presente:

URETEROCUTANEOSTOMIA: in cui le estremità di uno o tutti e due gli ureteri

vengono abboccati direttamente alla parete addominale.(flusso dell’urina costante e

continuo).

URETEROENTEROCUTANEOSTOMIA (sec.Bricker): dove gli ureteri vengono

raccordati ad un piccolo tratto dell’intestino ileo,che isolato dal resto dell’intestino e

fissato alla parete addominale, permette il deflusso dell’urina all’esterno.

DEVIAZIONE URINARIA CONTINENTE (Detta anche borsa di Kock): il

chirurgo provvede a fissare entrambi gli ureteri su una porzione di ileo, isolato e

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confezionato come un serbatoio. Qui si andrà ad accumulare l’urina, che verrà

eliminata sempre attraverso lo stoma, aperto sulla parete addominale, con l’aiuto di

un catetere.

In alcuni casi , invece di uno stoma, il chirurgo potrà posizionare un drenaggio

o confezionerà una fistola chirurgica, che mette direttamente in comunicazione

con l’esterno non gli ureteri, ma la vescica od il rene:

NEFROSTOMIA: dove il confezionamento di una fistola chirurgica permanente nel

rene consente il flusso dell’urina all’esterno.

VESCICOTOMIA: che prevede l’abboccamento della vescica all’esterno.

GESTIONE DEI PROBLEMI ASSISTENZIALI NEL PAZIENTE

STOMIZZATO

FASI DELLA MALATTIA E ASSISTENZA INFERMIERISTICA:

Durante l’ospedalizzazione a seguito della sua malattia il paziente stomizzato passa

attraverso tutta una serie di nuove situazioni che portano ad un vasto cambiamento

delle condizioni sia psichiche che fisiche,si possono infatti individuare diverse fasi:

fase sintomatologia, in questa fase il paziente presenta sintomi fisici ma non ha

ancora certezza sulla malattia, è una fase caratterizzata da un forte stato ansiogeno.

fase della diagnosi, dà qualche certezza in più sulla malattia, risponde a dubbi

fino ad allora rimossi e repressi .

fase dell’ospedalizzazione, questa porta alla perdita del ruolo, cioè la persona

abituata al suo ambiente domestico e alle proprie abitudini assume il ruolo di persona

malata.

Ovviamente si deve distinguere una fase pre-operatoria in cui prevale un forte stato

d’ansia secondario all’intervento, da una fase post-operatoria dove all’ansia

dell’intervento si associa la paura del risveglio legata alla preoccupazione della

presenza dello stoma e quindi di un nuovo modo di essere, con una nuova vita di

relazione e di gestione del proprio corpo.

Invece dal punto di vista fisico le fasi pre e post-operatorie sono caratterizzate

dall’addrestamento alla gestione dello stoma, scelta del materiale protesico,

informazione ed educazione nell’alimentazione etc.

fase della riabilitazione, questa può avere inizio già durante l’ospedalizzazione,

in questa fase una delle paure più grandi del paziente stomizzato è quella di essere

colti durante l’evacuazione.

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fase del reinserimento sociale, questa fase porta il paziente a recuperare il suo

ruolo ritornando tra le mura domestiche che possono però diventare la barriera che lo

separa e lo protegge dal mondo esterno,spesso infatti il soggetto tende ad isolarsi, non

vuole più uscire e tutto questo per paura di essere rifiutato dalla società.

Tipiche di questa fase sono le paure legate al timore di produrre rumori o odori in

pubblico di non essere in grado di affrontare un viaggio o di non trovare comodità

nell’utilizzo.

Ognuna di queste fasi viene affrontata in modo diverso da paziente a paziente,deve

essere garantita un’assistenza globale e personalizzata che deve coinvolgere

attivamente tanto l’infermiera di reparto che lo stomaterapista.

FASE PRE-OPERATORIA(1)

Questa e la fase più importante ai fini della riabilitazione. Molto importante in questa

fase è il ruolo dell’infermiera e dell’equipe curante che devono fornire informazioni

precise sulle modalità dell’operazione e sul perché dell’intervento spiegandolo se è

necessario anche con disegni in modo chiaro e semplice, devono inoltre fornire

informazioni sulla localizzazione dello stoma e sul suo funzionamento, e descrivere

lo svolgimento delle fasi successive che si presenteranno nel post-operatorio, al fine

di rendere agevole l’ accettazione del nuovo organo e l’integrazione di esso nello

schema corporeo sia da parte del paziente che dei suoi familiari.Altre informazioni

devono, poi, riguardare il tipo di dieta da seguire nei giorni antecedenti l’intervento,

le pratiche pre-operatorie se richieste (ad es.esami ematici,ECG,Rx del torace ect).

E’ altresì importante che il paziente prenda parte attivamente, con lo staff

assistenziale, sia alla decisione di confezionare la stomia che al suo posizionamento

se ciò avverrà, egli tenderà meno ad assumere atteggiamenti vittimistici o di passività

al risveglio dall’anestesia, infatti un paziente ben informato e coinvolto nel suo piano

assistenziale si sentirà maggiormente motivato sia alla gestione della futura stomia

che al processo di guarigione della propria malattia. Pertanto la preparazione

all’intervento sarà :

Psicologica (chirurgo, paziente, IP.- stomaterapista, famiglia)

Generale (controllo es. Ematici, radiologici, endoscopici, ECG, cartella

clinica)

Locale (tricotomia addominale perianale / cure igieniche.)

Intestinale ( dieta pre - operatoria, lassativi, clisteri.)

Scelta della sede della stomia (posta in posizione laterale alla ferita

laparotomica, minor rischio di infezione, lontano dalle sporgenze ossee e dalle

pliche cutanee.)

Caratteristica di questa fase è il disegno pre-operatorio che consiste nell’individuare

sulla parete addominale il punto ideale dove verrà confezionata la stomia. Esso

dovrebbe essere eseguito prima dell’ingresso in camera operatoria del paziente.

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Molti psicologi, affermano che il disegno sulla cute eseguito troppo tempo prima

dell’operazione procura al paziente ansia ed angoscia che si trascineranno nel post-

operatorio.La stomia nel paziente non informato viene vissuta come una violazione al

proprio corpo e crea delle alterazioni a livello dello schema corporeo.

La scelta del punto ideale è di fondamentale importanza poiché una stomia ben

posizionata previene molte complicanze post-operatorie, favorisce lo stoma care,

facilitandone l’apparecchiatura e l’irrigazione nel tempo.

DISEGNO PRE OPERATORIO STOMIE INTESTINALI

FASE 1

Tracciare le seguenti linee individuando cosi il punto esatto dove può essere

confezionata la stomia.

Xsifo - pubica

tra l’apofisi Xsifoidea ed i margini costali

tra i margini costali e l’ombelico

tra l’ombelico e le creste iliache antero - superiori

tra le creste iliache antero - superiore ed il pube

fatto questo vengono disegnati 6 triangoli escludendo i due sovra-ombelicali, al

centro dei rimanenti 4 è possibile confezionare uno stoma, a seconda del tipo di

intervento che si dovrà eseguire.

SScceellttaa ddeellllaa sseeddee oottttiimmaallee ppeerr iill ccoonnffeezziioonnaammeennttoo ddeellllaa ssttoommiiaa

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FASE 2

Deve essere eseguita in posizione supina.

Verrà tracciato un disegno circolare con la matita dermografica sul margine esterno

del muscolo retto addominale e sul punto definito con i triangoli.

La persona verrà invitata a guardarsi e a riferire se il segno è a lui visibile in

posizione sdraiata.

FASE 3

Deve essere eseguita in posizione seduta.

E’ importante poiché ci permette di verificare se il punto che abbiamo scelto

precedentemente si sposta troppo in alto o troppo in basso a causa dello slittamento

dei piani cutanei .

verificare che la persona veda il segno

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FASE 4

Eseguita in posizione ortostatica.

E’ una ulteriore verifica a quanto già detto nella fase precedente.

Le soluzioni relative alle fasi 3-4 devono essere particolarmente accurate nei soggetti

obesi, per evitare di segnare il punto dello stoma al di sotto del “grembiule”

addominale.

Segnato il punto ideale si procede all’applicazione di una sacca (provvista di cintura)

invitando la persona a camminare. Questo momento è importante per valutare se la

superficie cutanea offre un valido punto di appoggio.

FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA(2)

Nell’immediato post-operatorio l’infermiera, deve aver presente nell’organizzazione

assistenziale il perseguimento di precisi obiettivi specifici, quali l’accettazione della

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stomia da parte del paziente e il controllo della stessa. Questa fase condiziona la

risposta dello stomizzato e il suo recupero funzionale pertanto è necessario che

l’infermiera agisca con estrema cautela ed abilità sia negli atti che nei gesti,

incoraggiando ad ogni passo senza mai causare eccessiva pressione, la gestione del

nuovo organo. L’accettazione dello stoma è un evento che determina nello stomizzato

diversificate tensioni emotive di conseguenza gli interventi assistenziali accrescono e

si diversificano in rapporto all’età, al sesso, alla religione, alla cultura, alla posizione

dello stoma e all’entità delle complicanze (se presenti).

L’assistenza infermieristica nella fase post-chirurgica immediata prevede il:

Controllo condizioni del neostoma.

Controllo e posizionamento delle sacche di raccolta, generalmente sono presenti:

SNG, CV, terapia infusionale endovenosa, drenaggi addominali. Potrà essere

presente accesso arterioso, da utilizzare per EGA di controllo.

Controllo quantità e qualità del materiale drenato (informare il medico di eventuali

anomalie, ad esempio sangue in quantità eccessivo, materiale purulento o

enterico dai drenaggi ect).

Controllo cartella clinica e scheda anestesiologica, trascrizione terapia

farmacologica o eventuale ossigeno terapia, valutazione delle richieste di controlli

ematici.

Rilevazione PA, FC, TC, FR.

Rieducazione vescicale (quando necessaria) per poter rimuovere quanto prima il

catetere vescicale.

Controllo della ferita laparotomica e stomia.

Il paziente in genere risale dalla sala operatoria con lo stoma protetto da una protesi,

che comunque sarà di materiale trasparente, per consentire la normale visione nella

sua evoluzione. Il sistema che viene normalmente utilizzato è quello a 2 pezzi (placca

+ sacca di raccolta ) a fondo aperto al fine di traumatizzare il meno possibile il

neostoma. L’infermiera deve maggiormente valutare :

lo stoma

la giunzione muco - cutanea

la cute peristomale.

Le complicanze stomali si possono suddividere in due tipologie:

Forme precoci quali:

1. EDEMA (si manifesta con gonfiore per un aumento della componente idrica

interstiziale il trattamento prevede l’applicazione di zucchero semolato e in alcuni

casi si applica la borsa di ghiaccio)

2. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE (trattate chirurgicamente attraverso

emostasi con elettrocoagulazione o con applicazioni di borsa di ghiaccio in loco)

3. ISCHEMIA E/O NECROSI (la mucosa che in genere è rossa appare pallida

violacea o addirittura nera. Il trattamento è chirurgico)

4. LESIONI CUTANE PERISTOMALI:

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- Dermatite allergica : sono fenomeni irritativi che insorgono anche acutamente. Di

solito la causa è dovuta ad una intolleranza della cute verso i componenti del

materiale protesico. (Sostituire il presidio con un altro modello)

- Dermatite infettiva da contatto con materiale fecale : con una pronta prevenzione

tale problema non sussiste, infatti una corretta cura dello stoma e un’ottima adesività

della placca crea una barriera contro la contaminazione fecale. Il foro della placca

deve essere di poco superiore a quello dello stoma (circa 1 mm a lato)

5. RETRAZIONE (consiste in uno slivellamento dello stoma, più o meno

accentuato al di sotto del piano cutaneo, le cause sono dovute fondamentalmente

al malconfezionamento dello stoma, può determinare stenosi della stomia

dermatiti)

6. SUPPURAZIONE E ASCESSI PERISTOMALI ( insorgono generalmente

dopo 4-5 gg dall’intervento e sono collegati a difetti nella tecnica chirurgica di

confezionamento della stomia; la terapia è chirurgica con drenaggio della raccolta

purulenta e revisione della stomia).

7. DISTACCO STOMALE (ha per effetto la caduta in addome della stomia con

conseguente peritonite che impone l’ immediato reintervento)

Forme tardive quali:

1. ERNIA (dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale

dovuta a distacco completo o parziale della fascia aponeurotica può provocare

subocclusione o intasamento)

2. PROLASSO (eccessiva protusione dell’ansa stomale dal piano cutaneo, le

cause possono essere eccessiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea o

scarsa fissazione viscero parietale, può causare emorragie da microtraumatismi

della mucosa protrusa o edema e necrosi da strozzamento)

3. STENOSI (riduzione del diametro stomale al di sotto dei livelli accettabili per

una normale funzione evacuativa, le cause possono essere: incisione cutanea

inadeguata, esito di retrazione precoce, esito di ischemia o necrosi, può portare ad

occlusione intestinale).

4. LESIONI CUTANEE PERISTOMALI

FASE POST-OPERATORIA TARDIVA(2)

La fase post-operatoria tardiva è la fase conclusiva della riabilitazione durante il

periodo della degenza atta a rendere autosufficiente il paziente stomizzato

preparandolo ad affrontare in maniera diversa la vita quotidiana. L’obiettivo generale

è riportare la persona al completo recupero delle proprie funzioni permettendogli il

reinserimento nel mondo familiare, lavorativo e sociale. L’obiettivo specifico è

provvedere ai bisogni personalizzati espressi da ogni paziente che richiede risposte

assistenziali ed operative diversificate relative ad un medesimo problema,

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impostando piani di lavori individualizzati per il raggiungimento di una adeguata

autonomia gestionale. In questa fase importantissimo e l’apprendimento della corretta

gestione dello stoma da parte del paziente.

PULIZIA DELLO STOMA

Materiale Occorrente:

Spugna personale morbida

Carta morbida

Sapone neutro( a pH acido o di Marsiglia)

Una sacca e se occorre placca nuova

Sacchetto per i rifiuti

Specchio (se necessario)

Forbici curve a punta arrotondata

Pulizia della cute peristomale

Rimuovere il dispositivo iniziando dal bordo superiore

Effettuare una prima pulizia con carta morbida partendo dall’esterno verso

l’interno

Lavare la cute attorno allo stoma con acqua corrente e sapone

NB.si può fare il bagno o la doccia indossando la sacca: basta applicare il

bollino adesivo,fornito nelle confezioni ,sul foro del filtro esterno.ciò eviterà

che il filtro si bagni e perda efficacia

Sciacquare abbondantemente per togliere qualsiasi residuo di sapone

Asciugare bene con un asciugamano morbido senza strofinare

Infine procedere all’applicazione di un nuovo sistema di raccolta

CONSIGLI UTILI

1. utilizzare solo acqua e sapone neutro, evitando l’uso di detergenti irritanti.

2. asciugare la cute utilizzando panni morbidi, senza strofinare, ma tamponando

evitando così graffi ed abrasioni.

3. controllare che le unghie delle mani siano corte per non graffiare lo stoma.

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4. suggerire al paziente l’uso di uno specchio per inquadrare bene lo stoma

5. abituare il paziente a radere,a favore del pelo, periodicamente la cute peristomale

se presenta eccessiva peluria, questo per consentire una migliore adesività della

placca

6. Eliminazione del materiale sporco e mettere a poste quello riutilizzabile.

Il paziente deve essere informato sul tipo di stomia e il suo funzionamento, sul tipo

ed uso appropriato delle protesi e sulla possibilità di utilizzare la tecnica di

irrigazione.

QUANDO CAMBIARE LA SACCA

Clostomia :quando la sacca è piena per metà

Ileostomia :quando occorre e lontano dai pasti

Urostomie :quando occorre e comunque a distanza dall’ingestione di liquidi.

La placca va sostituita ogni 2 giorni

FASE DELLA RIABILITAZIONE(3)

Durante l’ospedalizzazione post-operatoria,è di fondamentale importanza l’inizio del

recupero della continenza passiva, al fine di restituire adeguatamente alla società la

persona portatrice di stomia, la quale vede nella continenza l’inizio di una totale

autonomia, infatti una delle paure più grandi del paziente stomizzato è quella di

essere colti durante l’evacuazione. Il controllo dietetico e la pratica dell’irrigazione

sono i metodi più utilizzati per raggiungere la continenza intestinale. Il loro impiego

garantisce buoni risultati nelle stomie poste sul colon discendente e sul sigma. E’

importante che l’ infermiera, per evitare situazioni spiacevoli e disagevoli, informi ed

addestri il paziente in relazione al tipo di stomia, a rispettare regole fondamentali

quali la scelta del tipo di alimenti, della temperatura degli stessi, della composizione

bromatologica di vivande e liquidi ingeriti, è fondamentale, inoltre che ella conosca

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del paziente le abitudini di vita ed alimentari precedenti, l’età, la concomitanza di

altre patologie e il luogo di residenza.

Superata la fase successiva all’intervento, nella quale si è seguita una dieta a basso

contenuto di scorie, cellulosa e fibre, bisogna riadattare l’intestino ad una

alimentazione normale quando buona parte dei cibi saranno reintegrati. Si consiglia

di consumare gli stessi cibi ben tollerati dal paziente prima dell’intervento,

reintroducendo gli alimenti uno per volta per verificare se creano inconvenienti a

livello digestivo. Pertanto l’alimentazione rappresenta un valido aiuto per migliorare

la sua qualità di vita.

INDICAZIONI DIETETICHE IN PAZIENTI PORTATORI DI ILESTOMIA

La confezione di un ileostomia comporta la perdita delle funzioni coliche e pertanto l’

assorbimento di acqua ed elettroliti, la formazione di feci liquide, la scissione ed il

parziale assorbimento dei residui alimentari, la continenza, con l’espulsione delle feci

viene stravolta. L’alimentazione va finalizzata, in questo caso, a contrastare gli effetti

negativi sul metabolismo dell’ilestomizzato; bisogna, favorire il rallentamento del

transito intestinale mediante cibi stipsigeni che producano un minimo di volume nel

lume intestinale, mantenendo l’apporto calorico ed idrico. La dieta ha dunque il

compito di rendere le feci più consistenti e di reintegrare le perdite idriche.

L’assunzione di una buona quantità di liquidi permette il bilanciamento idrico

dell’organismo e la diluizione del contenuto intestinale riducendo l’ osmolarità. Lo

schema dietetico deve essere povero di alimenti che aumentano la velocità di transito

intestinale quali:

☺ alcolici e bevande gassate

☺ latte intero, panna, formaggi grassi e fermentati

☺ dolciumi ad elevato tenore zuccherino

☺ brodo di carne e spezie

☺ frutta fresca (in particolare con la buccia e cachi, fichi,prugne, susine) secca, e

succhi di frutta

☺ verdure crude, carciofi, rape, barbabietola, sedano, catalogna, legumi,cibi fritti e

grassi

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☺ cibi integrali (riso, pasta e prodotti da forno confezionati con farina integrale o

addizionati con crusca)

☺ caffè e tisane

Mentre deve essere consigliato il consumo di alimenti che hanno un azione di

rallentamento sul passaggio nell’intestino quali:

☺ pane, pasta e riso ben cotti con olio crudo e grana

☺ patate e carote

☺ pesce cotto al vapore o ai ferri

☺ carni bianche

☺ prosciutto crudo magro

☺ formaggi magri

☺ uova cucinate senza grassi

☺ biscotti secchi

☺ frutta (mele e banane)

Di estrema importanza è anche il frazionamento dei pasti durante la giornata, che

ridurrà lo stimolo intestinale e di conseguenza la velocità di transito del materiale

ingerito.

INDICAZIONI DIETETICHE IN PAZIENTI PORTATORI DI COLONSTOMIA

La colostomia invece procura minori problemi di tipo nutrizionale anche se la

colostomia destra e la trasversostomia portano a situazioni simili alle ileostomia. I

portatori di colonstomia lamentano spesso eccessiva produzione di gas e cattivi odori,

per i processi fermentativi della flora batterica nella zona più distale del colon

residuo, associati a stipsi e diarrea. Il colostomizzato non dovrebbe modificare

sostanzialmente le abitudini alimentari pre-operatorie; bisogna che l’infermiera

suggerisca al paziente una dieta varia e gradita, eliminando solo quei cibi e quelle

bevande in grado di produrre episodi diarroici o eccessiva stipsi.Il paziente, mediante

ripetuti tentativi varierà ed arricchirà autonomamente lo schema dietetico personale.

La ricerca di una forma di continenza fecale, va intesa nell’ottimizzazione del

funzionamento colico-residuo. Una minore mobilità del colon, con dieta priva di

scorie, a volte determina meteorismo e coprostasi.

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Per correggere la produzione di gas e odori l’infermiera consiglia al paziente di

escludere i seguenti alimenti:

☺ legumi

☺ pesce fritto e conservato ed in particolare quello molto grasso come anguilla

crostacei

☺ uova e prodotti a base di uova

verdure (rape, sedano, ravanelli, cavolo, verza, cavolo cappuccio,cavolfiore, cavoletti

di Bruxelles, peperoni, cetrioli, finocchi, cipolle, aglio, asparagi)

☺ frutta (anguria, melone, mela, castagne, avocado e frutta secca)

☺ spezie

☺ grassi animali

☺ panna montata

☺ bevande gassate, birra e super alcolici.

L’infermiera deve, inoltre, informare il paziente sulle cause favorenti la stipsi:

☺ inidonea alimentazione

☺ pasti veloci

☺ vita sedentaria

☺ cambiamento clima ed ambiente

☺ dieta ipocalorica

☺ stress psicofisico

☺ abuso di sedativi

☺ carenza di flora batterica.

Deve consigliare: attività sportiva, aumento apporto calorico, assunzione lassativi

naturali, alimentazione con succhi di frutta.

Per evitare la diarrea, invece, il paziente deve:

☺ abolire tutti i cibi irritanti

☺ non assumere bevande troppo calde o fredde

☺ valutare l’effetto collaterale di eventuale radio-chemio terapia

In generale i consigli che l’infermiera deve dare al paziente sono:

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☺ compilare un diario alimentare, con tutti i cibi e bevande che danno effetti

indesiderati o che provocano disturbi e problemi di diversa natura.

☺ bere tra un pasto e l’altro

☺ evitare bevande gassate o fredde

☺ evitare cibi che provocano gas e cattivi odori

☺ preferire gli oli di origine vegetale (olio di oliva, di mais e di soia)

☺ preferire preparazioni semplici o poco condite, utilizzare tipi di cottura leggeri

(vapore, bolliti, griglia, forno, cartoccio)

☺ consumare diversi pasti a orari regolari

☺ consumare alcuni spuntini durante la giornata per facilitare la digestione

☺ masticare bene e lentamente

☺ mantenere costante il peso corporeo

☺ consumare acqua e the in quantità abbondante 2 litri lontano dai pasti.

TECNICA DELL’IRRIGAZIONE

E’ indicata fondamentalmente nelle colostomie terminali sinistre, per la presenza di

feci solide e corpose, nelle traversostomie e indicata solo in casi particolari e deve

essere eseguita con la massima cautela. E controindicata quando il paziente presenta:

inabilità psicofisiche, handicap(cecità o mutilazione), malattia di Crohn, diverticolosi,

enterite da radioterapia, alvo alterno, colon irritabile, complicanze stomali (stenosi

serrata, ernia, prolasso,ecc.). I vantaggi sono molteplici e riguardano: il recupero

della continenza (in media 48 ore), la riduzione del meteorismo, la riduzione degli

episodi di dermatiti da contatto, la riduzione dei costi gestionali, e il miglioramento

del paziente a livello psicologico.

Può essere eseguita quasi subito dopo l’intervento, ma in genere è meglio attendere

almeno 15 giorni per dare modo alla stomia di consolidarsi maggiormente. Si può

comunque dire che non ci sono limiti massimi all’intervallo di tempo trascorso fra

l’intervento chirurgico e l’esecuzione del “wash out” ;infatti questa tecnica può essere

iniziata a distanza di anni dalla confezione della colostomia senza che questo

pregiudichi i risultati.

L’esecuzione di questa tecnica è semplice: si tratta in pratica di un enteroclisma

eseguito con modalità ed attrezzature specifiche.

ESECUZIONE:

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Preparare il materiale occorrente per l’igiene e lo smaltimento dei rifiuti.

Preparare la sacca per l’enteroclisma, assicurarsi che il cono sia ben

posizionato e che il regolatore di flusso sia completamente chiuso.

Riempire la sacca con 700 ml di acqua tiepida. Accertarsi della temperatura

dell’acqua (la temperatura ottimale oscilla tra i 36°Ce i 37°C.).

Aprire il regolatore di flusso e lasciare defluire l’acqua nel tubo per eliminare

eventuali bolle d’aria. Quando l’aria è stata completamente eliminata, chiudere

il regolatore di flusso.

Appendere la sacca d’acqua in modo che il suo fondo sia all’altezza della

spalla (sia che si effettui l’irrigazione seduti o in piedi).

Si può utilizzare un gancio fissato al muro o qualsiasi altro sostegno idoneo.

Rimuovere il dispositivo utilizzato per la protezione dello stoma (sia esso

sacchetto monopezzo o minicup.) Posizionare sacca di scarico che arriva

direttamente nel water e ha il fondo e la parte superiore aperti.

Previa esplorazione dello stoma (manovra che ci permette di capire dove

orientare il cono quindi il flusso di acqua) lubrificare il cono e inserirlo nella

stomia.

Mantenendo il cono inserito nello stoma, aprire il regolatore di flusso,

lasciando che l’acqua fluisca dentro l’intestino. Il flusso dell’acqua può essere

controllato variando l’apertura del regolatore. Il tempo consigliabile per il

deflusso dell’acqua è di 10 min. circa. Quando il quantitativo d’acqua

desiderato è defluito nell’intestino, interrompere il flusso. Attendere circa 1

min. e rimuovere il cono dallo stoma verso l’alto. Subito dopo la rimozione

può verificarsi un piccola evacuazione di acqua mista a feci.

Si consiglia sempre per le prime volte di eseguire la tecnica da seduti e restare

seduti per tutta l’irrigazione.

Recuperare l’estremità inferiore della sacca di scarico e dopo averla asciugata,

assicurarla all’estremità superiore, arrotolandole insieme e tenendole unite con

delle pinzette.

Quando ci si accorge che l’intestino si sta’ svuotando ,rimettere l’estremità

inferiore della sacca nel water ed attendere che lo svuotamento sia completato.

Rimuovere la sacca e procedere con la pulizia dello stoma, applicare sullo

soma specifici presidi di protezione (mini cup, tappi, stoma cup ecc.) che

hanno l’unico scopo di proteggerlo dal contatto con gli indumenti.

A questa tecnica, molto semplice vanno poi associati tutti quei piccoli artifici che la

personalizzano, adattandola a ciascun paziente. Così la periodicità dell’irrigazione

(che per alcuni sarà di 24 ore ,mentre per altri di 48 o 72), la posizione migliore, l’uso

di oli o altri additivi da aggiungere all’acqua, gli stessi riflessi condizionati che

innescano la defecazione (es. l’orario, l’assunzione di certe bevande, ecc.) Sono tutti

piccoli accorgimenti tecnici che differiscono da soggetto a soggetto, ma che vanno

attentamente rispettati in quanto possono garantire risultati migliori.

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In conclusione si può dire che l’introduzione di questa tecnica riabilitativa

rivoluziona la vita del colostomizzato, fornendogli la possibilità di un reinserimento

sociale pieno e sicuro, lo riporta infatti ad una vita di relazione attiva ed efficiente.

REINSERIMENTO SOCIALE (4)

La dimissione dall’ospedale rappresenta il distacco da un ambiente dove il

problema della stomia viene vissuto in una dimensione “ovattata” sia dalla presenza

di personale addetto pronto a dare risposta a tutti i bisogni, sia dalla presenza di altri

pazienti, che pur se con diverse problematiche,fanno sentire meno il senso di unicità

della malattia.Con la dimissione, si entra nell’ordine mentale di dover contare su sé

stesso, se il “sé stesso” sarà stato fortificato poco durante la degenza ospedaliera tanto

più il paziente risulterà fragile ed insicuro.

Pertanto di fondamentale importanza sarà il fornire all’assistito una serie di

informazioni utili:

informazione sanitaria

informazione psicosociale

centro di riabilitazione

Informazione sanitaria

Il paziente con una concezione di sé stesso positiva, avrà certamente semplificato e

velocizzata la riabilitazione. Chiunque subisce l’ asportazione di un organo, si trova

in una triplice situazione invalidante: essere privato della funzionalità specifica,

l’adattamento da creare verso il nuovo schema corporeo e il tipo di malattia.

Al fine di predisporre un efficace piano riabilitativo è opportuno considerare alcuni

punti fondamentali:

grado di capacità

coinvolgimento dei familiari

igiene peristomale

scelta idonea dei presidi

abitudini alimentari

iter burocratico

Il grado di capacità e di autonomia rappresentano il nodo centrale da affrontare,

specie per le persone dipendenti.

Solo attraverso le informazioni fornite dai familiari e il loro coinvolgimento, lo staff

assistenziale avrà la possibilità di intervenire in modo adeguato considerando lo stato

psicologico già precario del paziente, accentuato dal suo rientro nell’ ambiente

domestico.

Identificare chi si occuperà nell’ immediato futuro delle problematiche del paziente

significa favorire il rientro socio-familiare precoce.

L’infermiera ha, inoltre, il compito di valutare il grado di autonomia raggiunto dal

paziente riguardo la gestione dello stoma e la scelta dei presidi stomali, e deve

indirizzarlo verso sanitarie o farmacie che gli forniranno il necessario

approvvigionamento o al luogo di distribuzione della azienda sanitaria più vicina.

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In fase di dimissione il personale di reparto deve tener presente la necessità

immediata del paziente di avere la disponibilità del materiale protesico e predisporre

la relativa certificazione.

Con tale certificazione specialistica bisogna rivolgersi al servizio di riabilitazione

dell’ASL di appartenenza dove verranno dati moduli ed informazioni necessarie per

l’inoltro della relativa pratica.Tra i requisiti necessari per aver diritto al materiale

protesico c’è il riconoscimento dell’invalidità civile a tal proposito bisogna rivolgersi

all’ufficio invalidi civili dell’ASL di appartenenza per inoltrare la relativa domanda.

Informazione psico-sociale

Ridare la vita in senso fisico al paziente mediante l’ intervento e trascurare i suoi

problemi psicologici e la qualità di vita futura significa non assolvere ad una parte

fondamentale del piano di cure allo stomizzato che subisce non solo una

menomazione fisica ma anche un trauma psichico.

I presidi esistenti in commercio rendono agevole la riabilitazione fisica ma, il

riadattamento psicologico del paziente alla nuova condizione è estremamente

complesso e coinvolge egli stesso e tutte le persone che lo circondano. L’obiettivo

finale è quello di portarlo ad accettare la stomia riconoscendola “come propria”

vincendo l’iniziale senso di orrore e disgusto, che inevitabilmente lo portano in uno

stato di depressione. L’ equilibrio psichico viene compromesso dal timore di essere

rifiutato dall’ambiente familiare e sociale dalla paura di perdere le capacità

lavorative,dal crollo dei progetti futuri.Tutto questo ha come conseguenza una

riduzione dell’autostima.

In primo luogo va rassicurato che i disagi sono del tutto superabili mediante alcuni

accorgimenti.

I familiari e gli amici più stretti possono essere di notevole supporto facendogli

verificare che la nuova condizione non comporta necessariamente un emissione di

odori sgradevoli o rumori irritanti e che l’ affetto di sempre è intatto.

Alla base di tutto resta sempre la funzione di sostegno dell’infermiera e del centro di

riabilitazione dove si incontrano persone con lo stesso problema che hanno vissuto

tutte le fasi della riabilitazione e affrontato le medesime esperienze e sensazioni.

La sofferenza o la patologia in comune diventano insegnamento e conforto

reciproco.Ogni operatore sanitario deve garantire anche le condizioni favorenti il

recupero delle attività hobbistica, ludica, mediante consigli di carattere socializzante

a seconda delle preferenze del paziente nel periodo antecedente il confezionamento

stomale.

Quando riprenderà in pieno le sue attività lavorative e ludiche, l’infermiera/

stomaterapista potrà sentirsi utile e gratificata personalmente; infatti l’aiuto di

personale competente da al paziente la convinzione del proprio valore come persona,

una nuova gioia di vivere e il raggiungimento di un completo reinserimento a tutti gli

effetti.

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Centro di riabilitazione

I Centri di riabilitazione rappresentano il punto di riferimento insostituibile per ogni

stomizzato.

Le attività svolte dal Centro di assistenza e riabilitazione sono molteplici e riguardano

il follow-up della stomia e del controllo della continenza dei pazienti colostomizzati

(irrigazione,biofideeback,dieta,addestramento ed assistenza dei pazienti).

Un ruolo molto importante riguarda la scelta del materiale protesico (sacche,placche

etc.) tenendo presente che per ogni paziente stomizzato esiste un presidio ottimale da

scegliere fra le numerosissime alternative messe a disposizione dalle ditte produttrici.

A parte questo compito, il Centro di riabilitazione deve poter contare sull’intervento

di diverse figure professionali, oltre al chirurgo e all’infermiere/stomaterapista,

quando la situazione lo richieda: dermatologo, dietista, psicologo o psichiatra,

assistente sociale gastrenterologo, oncologo, radioterapista,ect. E’ opportuno che il

personale del centro non si occupi solo dei problemi inerenti la gestione della stomia

ma anche dell’evoluzione della malattia di base (generalmente infiammatoria o

neoplastica) istituendo un follow-up autonomo e demandando il paziente presso una

struttura idonea e competente (chirurgo che ha eseguito l’intervento, ambulatorio

proctologico, gastrenterologo,etc).

E’ compito del personale del centro tenere contatti con la farmacia, con i Distretti

quando i pazienti sono dispersi su un vasto bacino d’utenza, con i medici di base, e

con altri organismi collaterali quali sanitari, scuole professionali, etc.

Ulteriori attività sono quelle inerenti alla prevenzione del cancro colon-rettale con

opportuni e complessi interventi sul territorio.

In conclusione un centro ben funzionante significa un paziente correttamente

riabilitato, il che permette il contenimento dei costi tramite l’ottimizzazione delle

procedure.

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