Dalla cura al prendersi cura. La riforma sociosanitaria lombarda · Evoluzione della domanda di...

Dalla cura al prendersi cura.La riforma sociosanitaria

lombardaFederico Pennestrì

Di cosa parliamo oggi

• Legge Regionale n. 23 del 11 Agosto 2015: «Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità»

• In vigore dal 1 Gennaio 2016. A Milano dal 1 Gennaio 2017

• PERCHE’ LA RIFORMA:

1. Evoluzione della domanda di salute: cronicità e fragilità2. Nuove sfide, vecchi servizi: eccellente servizio ospedaliero non è adatto ad

affrontare cronicità e fragilità3. Iniquità e insostenibilità della sua tutela

• LA RIFORMA (aspetti essenziali)

1. Principi, governance, istituzioni, policy2. Rilevanza per le figure professionali e per l’erogatore privato3. Quale equità?

Le parole-chiave

• Cronicità (vs acuzie)

• Fragilità

• Bisogno sanitario e bisogno sociale

• Determinanti sociali della salute

• Paradigma dell’attesa (cure secondarie, ospedale)

• Paradigma dell’iniziativa (cure primarie, territorio)

PATOLOGIE CRONICHE

• Insorgenza graduale latente• Cause non sempre nette: v.

biologiche (età, sesso, predisposizione) + ambientali

(comportamenti, contesto socio-economico)

• Interventi sanitari di intensità medio-bassa ma continuativa +

spesso supporto socio-psicologico

• ES.: Diabete, cecità, demenza, obesità, malattie degenerative,

AIDS• OBIETTIVO ASSISTENZIALE:

mantenere una buona qualità della vita e/o evitare l’acuzie

PATOLOGIE ACUTE

• Insorgenza improvvisa episodica• Cause generalmente

identificabili• Interventi sanitari ad alta intensità e durata limitata (es.

interventi salva-vita)• ES.: Traumi da strada, malattie

infettive, infarti, insufficienza respiratoria

• OBIETTIVO ASSISTENZIALE: ripristino di un livello di salute il più possibile stabile e prossimo

alle condizioni precedenti

Fonte: Ministero della Salute, 2016

SALUTE

Un’epidemia di salute?

• La diffusione delle patologie croniche è uno dei principali problemi di sanità pubblica mondiale (forte incidenza su morbilità, invalidità, mortalità) (Ministero della Salute 2016, OMS 2015)

1. Assorbono il 70/80% delle risorse sanitarie globali

2. Nel 2020 rappresenteranno l’80% delle patologie totali

• Nei paesi a reddito medio-basso a causa di scarsi interventi di prevenzione (OMS 2015, Porter 2012)

• Nei paesi più ricchi è stata interpretata come una epidemia di salute (igiene, prevenzione, informazione, sviluppo della medicina: Regione Lombardia 2015, Porter 2012, Godlee 2010, Smith 2002)

Un’epidemia di salute?

• Mancanza di prevenzione favorisce mortalità, buona prevenzione favorisce aumento vita media, ma spesso in condizioni peggiori

• Teoria del rendimento marginale: maggiore è il livello di salute diffuso in una comunità, maggiori sono i costi per ottenere ogni sottile e ulteriore miglioramento (antibiotici vs anno di vita in anziano fragile) (Davini 2013)

• Elevato impatto sociale ed economico

• In Italia la spesa farmaceutica pro-capite per un assistito di età maggiore ai 75 anni (medi e grandi anziani) ammonta ad undici volte rispetto a quella di una persona fra i 25 e i 34 (Ministero della Salute 2016)

• In Italia il 39,1% della popolazione è affetta da almeno una patologia cronica, il 20,7% da almeno due (Istat 2017)

• La presenza di patologie croniche si aggrava

1. con il progredire dell’età (comorbilità, multimorbilità: Fernstein 1970, Jakovljevic 2013)

2. In presenza di alcuni determinanti sociali (s. reddito, istruzione): variabili socio-economiche che incidono sulla salute

• Whitehall Studies: area periferica di Londra dove vivono diversi operatori del servizio civile, dai gradi più alti (dirigenti) ai più bassi (portinai e postini) (Marmot 1978, 1991)

• A parità di ambiente e universalità delle cure, quale è il rapporto fra mortalità e livello di impiego (gradiente sociale della salute)?

• La mortalità aumenta di netto in modo inversamente proporzionale al livello di impiego (problema per universalismo: non tutti sono tutelati allo stesso modo; ed equità: le diseguaglianze di salute dipendono da variabili non sanitarie)

• Salute non è solo un problema biomedico ma anche di politiche pubbliche

Dalla cronicità alla fragilità

• In Italia, gli anziani (>65) rappresentano il 21,2% (vs. 18,2 Unione Europea) della popolazione e raggiungeranno il 27,6% nel 2032) (Ministero della Salute 2016) (da ca. 1/5 a poco meno di un 1/3 della popolazione)

• I malati cronici anziani denunciano un peggiore stato di salute complessivo

Cronicità e anzianità: alcuni numeri

In Lombardia (Regione Lombardia 2016)

Cronicità e anzianità: alcuni numeri

2013 2065

Cronicità e determinanti sociali: alcuni numeri

In Italia

1. Il 53% dei malati cronici hanno il titolo di studio inferiore (elementare o nessuno) il 32,9% il superiore (laurea e successivi) (Istat 2017)

2. Fra i cronici più complessi (3 o più patologie), il 6,3% non lamenta alcuna difficoltà economica, il 18,3% molte (Ministero della Salute 2016)

3. Es.: l’ipertensione arteriosa, uno dei principali determinanti delle patologie croniche non trasmissibili, colpisce soprattutto le donne anziane (variabili genetiche), le persone con basso livello di istruzione e maggiori difficoltà economiche (variabili ambientali) (Ministero della Salute 2016)

CRONICITÀ PATOLOGICA

ANZIANITÀ

DETERMINANTI SOCIALI

FRAGILITÀSOCIOSANITARIA+ =

Persone che manifestano grande complessità medica e vulnerabilità, malattie con presentazioni atipiche o oscure, grossi problemi cognitivi, affettivi e funzionali, sono particolarmente suscettibili alla iatrogenesi, spesso isolati socialmente, poveri economicamente e ad alto rischio diistituzionalizzazione prematura o inappropriata”

(American National Institute of Health, 1988).

Dalla cronicità alla fragilità:diversi bisogni assistenziali

• Fragilità sociosanitaria: complessità clinica (politerapia), mancanza di autonomia (limitazioni cognitivo-funzionali), isolamento sociale/istituzionalizzazione non appropriata, peggioramento della salute mentale (National Institute of Health 2008, European House Ambrosetti 2015)

BISOGNO ASSISTENZIALE ELEVATOPrestazioni Sanitarie• Assistenza medica e

infermieristica• Farmaci• Protesi, stampelle,

carrozzine

Prestazioni Sociali• Supporto relazionale• Supporto autonomia e mobilità• Invalidità

ELEVATO IMPATTO FINANZIARIO E SOCIALE

La capacità di preservare la salute dipende dalle risorse economiche, organizzative e relazionaliQuando queste non sono erogate adeguatamente dai servizi istituzionali, il peso ricade sulla persona e sulla famiglia

Determinanti sociali della salute

• I determinanti sociali non incidono solo sull’insorgenza delle patologie, ma anche sugli esiti delle cure!

• Studi di economia sanitaria mostrano come l’outcome clinico dipenda dall’incontro fra domanda di salute e offerta di servizi (Cergas 2015)

• Ciò vale specialmente nel caso del trattamento dei pazienti cronici, a causa della peculiarità dei loro bisogni: l’assistenza deve essere continuativa (Osservatorio sulle Aziende e sul Sistema sanitario Italiano 2015, Fosti 2014)

• In caso di Long Term Care, l’outcome clinico è dato dal mantenimento di una qualità della vita accettabile e dalla prevenzione dell’acutizzazione

Caratteristiche dellaDOMANDA DI SERVIZI

(Berg Jeths, Thorslund 1995)

Caratteristiche dellaOFFERTA DI SERVIZI

(Fosti 2016)

RedditoIstruzione e capacità cognitiveInserimento sociale (network)

Composizione familiare (coefficiente relazionale?)

Posizione lavorativa e flessibilitàPosizione abitativa e autonomia

Politiche del personale(capacità organizzativa, elasticità,

intraprendenza)Politiche tariffarie

(quota stato, quota utente)Politiche di comunicazione

(comunicazione servizi e target)Politiche di accesso in s. stretto

(luoghi, modalità di richiesta, orari di apertura al pubblico)

Politiche di prodotto (core service vs peripherals)

Compromissione outcome clinico

Determinanti sociali e outcome clinico: dove l’offerta non incontra la domandaXIII Rapporto CNAMC sulla cronicità. «È ancora pubblico accesso?» (2015)XIV Rapporto. «La cronicità e l’arte di arrangiarsi» (2016)

ACCESSO

In senso lato: percezione del bisogno, informazione, comunicazione

• Reddito, istruzione e network incidono sulla percezione del proprio stato di salute e sulla prevenzione delle complicazioni (educazione alla salute)

• Posti in essere i servizi, devono essere chiari i beneficiari (esenzioni per patologia, esenzioni per reddito, invalidi)

• Diversi cittadini necessitano di diverse forme di comunicazione (scuola, giornali, telefono, internet - tre click: Cucciniello 2012)


ACCESSO

In senso stretto: tempi (orari di apertura) e luoghi (dislocazione servizi)

• Orari poco flessibili impediscono a chi è malato di curarsi o di essere accompagnato (chi può ricorre a badante privata, chi non può rinuncia al lavoro)

• Liste d’attesa: la mancata distinzione fra primi accessi e controlli satura il sistema e favorisce l’accesso inappropriato ai PS. Importanza informale del network e circolo vizioso

• Chi non è in grado di muoversi (disabilità, automezzi) necessita di accompagnamento: sociale formale (frammentazione), familiare informale (lavoro), badantato (reddito)


FRAMMENTAZIONE ISTITUZIONALE

• I servizi sanitari secondari sono erogati dall’ospedale, i servizi sanitari primari sono erogati dal territorio (distretti, medicina generale, poliambulatori, diagnostica, farmacia)

• I servizi sociali da distretti (consultori, dipendenze), comuni, associazioni• Difficoltà di comunicazione fra medico e paziente, medico specialista e medico curante,

sanitario e sociale etc. (politiche del personale)• Le persone prive di conoscenze (network), possibilità di muoversi, supporto familiare,

lucidità e capacità cognitive faticano a seguire i percorsi• Si sovrappongono prestazioni (magari anche discordanti)• Se ne perdono altre (disorientamento o rinuncia)• Necessità di una visione d’insieme/regia coordinata (case management), il più possibile

personalizzata e di sistemi informativi integrati


I COSTIPrestazioni out-of-pocket• Alcuni percorsi terapeutici contengono prestazioni ripetitive erogate a carico dell’utente (specialistica

ambulatoriale, ortodonzia, spese catastrofiche per p. rare)• L’incapacità di sostenere spese frequenti porta alla rinuncia alle cure o a parte di esse, con un

aggravamento complessivo• OMS 2016: universalità delle cure è data da capacità di erogare servizi essenziali senza porre in

difficoltà economiche (financial hardship)• Nel 2013 140.000 famiglie in meno si sono impoverite per spese sociosanitarie OOP o catastrofiche. • Il 5% (oltre 3 milioni) della popolazione però ha rinunciato a farsi curare (Consorzio per la Ricerca

Economica Applicata in sanità, 2015)Assistenza elevata e continuativa• Le Residenze Sanitarie per Anziani rientrano fra le principali voci di spesa out-of-pocket• Si possono ovviare attraverso le risorse familiari, ma spesso ciò comporta la rinuncia al lavoro.

L’erosione delle risorse familiari

• Le famiglie per il soggetto fragile acquisiscono valore direttamente proporzionale all’età e al grado di autonomia

• In Regione Lombardia cresce il numero delle famiglie ma si riducono le dimensioni (Regione Lombardia 2016, 2014)

1. Il 35% delle coppie non ha figli

2. Il 5,8% delle famiglie ha un solo genitore

3. Il 39,5% delle persone vivono da sole

• A Milano, il 37% dei nuclei familiari è composto da una persona sola

• Alle fragilità provocate dall’erosione delle reti familiari bisogna aggiungere quelle provocate dalla crisi economica e dalle dipendenze

• Nel m. negli ultimi 5 anni sono aumentate del 20% le fragilità da dipendenze: 79% droghe (cocaina, eroina), 16% alcohol, 5% gioco

Bisogno FruizioneAccessoconsapevole

non consapevole

agile

complicato

Coordinata e continuativa

frammentata e disorientata

Esitopositivo

Latenza Ritardo / rinuncia Parzialità / inadeguatezza / rinuncia

Acutizzazione Esitonegativo

• Il paziente cronico, specialmente se soggetto all’effetto negativo dei determinanti sociali, incontra inefficienze, lacune e disorientamento

• Se la salute è un bene (Engelhardt 2011, 1993) essa è soggetta alla logica del mercato, e/o alla capacità del singolo di farsene parte (anche in forme comunitarie). Chi ne resta fuori, tanto peggio per lui (USA, Messico, programmi di assistenza di base)

• Se la salute è un diritto, essa deve essere tutelata in modo equo e universale (Italia). Le diseguaglianze di salute che derivano da opportunità diseguali o politiche allocative correggibili sono ingiuste (Sen 2009, 2002, 1993, Daniels 2008)

Un sistema iniquo?(dal punto di vista di chi fruisce)

• Dall’altra parte il paziente provoca sovrapposizioni e sprechi

• In Regione Lombardia il 30% dei malati sono cronici e consumano il 70% delle risorse! (Banca Dati Assistito 2012)

• Un cronico lombardo consuma in un anno mediamente cinque volte tanto un cittadino sano o affetto da altre patologie (media pro-capite 2.583€ vs. 464€) (Agnello 2016)

• Il problema non è la cura dell’acuzie. Il problema è il modo in cui è strutturata l’offerta!

• Un sistema eccellente nell’offerta ospedaliera (sia in termini di efficacia: qualità del servizio; che di efficienza: risorse impiegate per erogarlo) non è funzionale all’offerta di servizi per la cronicità

… e insostenibile(dal punto di vista di chi finanza)

Martino Trapani Direzione Medica P.O. Garbagnate Milanese –ASST RHODENSE

Piano Socio Sanitario Regionale 2010-2014 -CReG

Non_Cons Acuto Cronico Deceduto

70% spesa

Perché l’offerta non è adeguata alla domandaDall’attesa dall’iniziativa

Paradigma dell’iniziativa(territorio, cronicità)

• Prevenzione acuzie (prima e dopo) e mantenimento qualità

della vita• Luogo naturale: territorio

• Orientato alla persona cronica• Equità: interventi

personalizzati, di medio-bassa intensità, prolungati (nella misura in cui ciò contiene

iniquità d.s.)• Costi generalmente bassi• Domicilio, migliore qualità

della vita• Prendersi cura

Paradigma dell’attesa(ospedale, acuzie)

• Attesa che emerga l’acuzie per curarla

• Luogo naturale: ospedale• Orientato alla patologia acuta

• Efficienza: interventi standard, intensi,

relativamente brevi (DRG)• Costi generalmente elevati

• Ricovero, bassa qualità della vita

• Cura

potenziamento

LR 23/2015

L.R. 23/2015Dalla cura al prendersi cura

«Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo. Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità»

• Governance e istituzioni

• Fondamenti di Policy

• Privato e figure professionali

• Quale equità?

Governance

Assessorato alla salute

Assessorato alla famiglia, solidarietà

sociale, volontariato e pari opportunità

Assessorato alla salute e alle politiche sociali (Assessorato al welfare)

(Art. 27ter, c.1)

Art. 5 «Le funzioni»

C. 1: “Garantisce l’erogazione dei LEA e di eventuali livelli aggiuntivi con risorse proprie. […] Assicura la presa in carico della persona garantendo la continuità delle cure erogate”

C. 2: “La Regione esercita funzioni di programmazione, indirizzo e controllo, garantendo la più efficiente, efficace, economica e appropriata uniformità metodologica e prestazionale su tutto il territorio lombardo […]”

C. 3: “Definisce le regole di autorizzazione, accreditamento e contrattualizzazione nonché le relative tariffe delle prestazioni, compresa la tariffa di presa in carico della cronicità attraverso un sistema in continuo aggiornamento”

Dalla governance alle istituzioniRegione – Assessorato al Welfare, Direzione Generale

8 Agenzie di Tutela della Salute (Art. 6)Programmazione, acquisto, controllo

27 Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (Art. 7)Erogazione di tutte le prestazioni

(ex-AO + territorio)

Polo Ospedaliero (Art. 7., c.9)

• Presidi ospedalieri

Rete territoriale (Art. 7, cc. 13-17)

• Cure primarie e intermedie: (cronicità, sub-acuzie, post-acuzie, riabilitazione, attività ambulatoriale e domestica, degenze intermedie …)

Assistenza ospedaliera o secondaria: Trattamento in fase acuta e offerta

sanitaria specialistica Assistenza territoriale o primaria: Prestazioni a media e bassa complessità

Integrazione programmata e continuativaIn entrata (dal territorio all’ospedale) e in

uscita (dall’ospedale al territorio/domicilio)

Le 8 ATS e le 27 ASST(Allegato 1, Artt. 6-7)

1. Brianza (Monza, Lecco)

2. Bergamo

3. Brescia

4. Città Metropolitana (Milano, Lodi)

5. Insubria (Varese, Como)

6. Montagna (Alto Lario, Sondrio, Valcamonica)

7. Pavia

8. Val Padana (Cremona, Mantova)

Organi direttivi

DIRETTORE SANITARIO

ATS: Governo dell’offerta

(programmazione, accreditamento/acquisto,

controllo)

ASST: Erogazione dei servizi

DIRETTORE SOCIOSANITARIO

ATS: Governo della domanda (integrazione

MACRO fra servizi ASST e ciò che è fuori ma vi collabora:

privato accreditato, medicina generale, sociale)

ASST: Integrazione MICRO dei servizi interni (ospedale-ospedale, ospedale-territorio

pubblico)

DIRETTORE AMMINISTRATIVO

Gestione degli aspetti tecnici, economico-

finanziari, legali (sia in ATS che in ASST)

DIRETTORE GENERALE(Nominato dalla Regione)

Dalle Istituzioni alle policy. (Delibera 6164 del 30/01/2017: «Governo della domanda»)

1. LA RILEVAZIONE DEL BISOGNO2. ARRUOLAMENTO E PRESA IN CARICO3. PERCORSO DI CURA4. REMUNERAZIONE

• Regione stratifica la popolazione secondo 5 fasce di utenza

• ATS invia ai pazienti una lettera di presa in carico contenente la lista dei gestori (case manager) più idonei

• I requisiti dei gestoriverranno definiti da prossima delibera (governo dell’offerta)

• Il paziente sceglie liberamente dove curarsi

PAZIENTE PERTINENZA NUMERO

Elevata fragilità clinica

Ospedale, residenziale,domiciliare

150.000

FREQUENT USERCronicità polipatologica emoderata fragilità sociosanitaria

Presidi territoriali, MMG associati

1.300.000

FREQUENT USERCronicità monopatologica e scarsa/nulla fragilità sociosanitaria

Ambulatoriale, MMG 1.900.000

Consumatoreoccasionale non cronico

MMG 3.000.000

Non consumatore Utilizzo non pervenuto: MMG

3.500.000

CENTRO SERVIZI:Gestione proattiva, personalizzazione, punto di riferimento continuativo (sia per paziente che per erogatore)

RETE DI OFFERTA:Erogatori pubblici e privati convenzionati

Alcune sigle…(Delibera 5113 del 29/04/2016: «Linee guida regionali per l’adozione dei POAS»)

• Presidio Ospedaliero Territoriale

1. Luogo fisico (piccolo presidio ospedaliero interno o esterno a presidi maggiori, struttura dimessa e/o riconvertita)

2. Area medica di erogazione a bassa intensità, eventualmente attraverso ricoveri (sub-acuti, hospice, cure intermedie, chirurgia ambulatoriale, MAC, Day Surgery

• Presidi Sociosanitari Territoriali

1. Funzione di raccordo sociosanitario, collocabile in diversi luoghi fisici (ospedali, POT, libertà di sperimentazione)

2. Valutazione multidimensionale (PAI), integrazione con sociale, fornitura ausili/protesi, farmaceutica. (=gestore?)

Il PreSST di Meda (MB)

• Approvato il 15 Marzo 2017

• Operativo da Giugno

• Struttura a due piani

1. Farmacia

2. Tre medici generali/pediatri, fisioterapista, infermiere, psicologo, fornitura ausili, servizio sociale

Finanziamento

• 62 patologie croniche (da estendere), divise secondo tre livelli di gravità

• A ciascuna è assegnato un budget calcolato secondo lo storico

1. SPESA AMBULATORIALE (g1, g2, g2)

2. SPESA FARMACEUTICA (g1, g2, g2)

3. SPESA RICOVERO

4. SPESA SOCIOSANITARIA *

5. + 8% del totale al gestore (quota evidentemente inferiore a oneri derivanti da mancata gestione: sprechi prodotti da sovrapposizioni e inappropriatezze sostenibilità)

Dalla cura al prendersi curaLa presa in carico integrata del paziente

42

Quale spazio per l’erogatore privato?

• L’erogatore privato continua ad esercitare la propria offerta in regime convenzionato (accreditato) o non convenzionato.

• Ciò può valere non solo per i singoli servizi o prestazioni (ricovero, ambulatorio, aggregazione medici territorio), ma anche come gestore o come intera ASST (unico ente che integra ospedaliero a territoriale)

• ASST sono infatti formalmente considerate erogatori come tutti gli altri

• Nel pubblico, di fatto accade diversamente

1. ASST deve implementare la riforma (spende risorse ed energie per nuovi processi)

2. ASST è vincolata a budget

3. ASST deve garantire la copertura sanitaria per il proprio territorio, dunque deve colmare tutte le lacune e non può permettersi di «scegliere» i servizi più remunerativi (cream skimming: Ven, Ellis 2000, New House 1996, Pauly 1986)

Quale rapporto con la medicina generale?

• Il MMG è a tutti gli effetti un erogatore di prestazioni

• Come tale NON è dipendente di ASST (v. slide 29)

• Ma di ATS (slide 28), presso la quale stipula i contratti e viene finanziato

• È libero di collaborare con ASST, è costretto a condividere informazioni (fascicolo elettronico)

• La collaborazione, anche in forme aggregate, è auspicata nell’interesse della continuità dei percorsi.

MMG > Cure Intermedie > H > Cure intermedie > MMG

Due problemiFluidità

MMG prende accordi con ATS ma collabora con ASST.

Ogni servizio organizzato da ASST che include il MMG deve prima passare dalla sua contrattualizzazione presso ATS.

Non sarebbe più fluido avere un solo interlocutore istituzionale, con il quale accordarsi e operare?

Gestione

MMG è gestore naturale del Livello 3: cronicità monopatologica lieve con moderato o inesistente bisogno sociosanitario

Quando il case manager non è il MMG (L1, 2), quale rapporto?

Due rischi:

• Conflittualità

• Sovrapposizione competenze

DIRETTORE SOCIOSANITARIO

ATS: Governo della domanda (integrazione

MACRO fra servizi ASST e ciò che è fuori ma vi collabora:

privato accreditato, medicina generale, sociale)

ASST: Integrazione MICRO dei servizi interni (ospedale-ospedale, ospedale-territorio

pubblico)

Quale spazio per le professioni sanitarie?

• La continuità dei percorsi richiede una regia integrata, un’assistenza continuativa e multidisciplinare

• Il medico è retribuito di più per fare operazioni che talvolta può fare anche il professionista sanitario (sostenibilità e appropriatezza)

• Territorio: il medico effettua interventi e distribuisce pareri specialistici; altri professionisti (fisioterapisti, infermieri, operatori sociosanitari…) lavorano in equipe per erogare prestazioni più semplici ma continuative e garantire flussi

• Valorizzazione infermieristica

1. Formazione in infermieristica di comunità e di famiglia

2. Case management cure intermedie (regime di bassa intensità e mantenimento): personale infermieristico con parere medico

• Necessità di riorganizzare le professioni sanitarie: competenze e proporzioni

Equità: dalla letteratura alla policy

• Quale equità?

• Orizzontale: uguale trattamento di uguali

• Economia sanitaria: Mooney 2003

1. Uguaglianza di spesa (pari trattamento, pari finanziamento)

2. Uguaglianza di input (pari bisogno, pari prestazioni)

3. Uguaglianza di accesso (pari bisogno, pari accesso/fruizione)

4. Uguaglianza di salute

Art. 2 «I Principi», c. 1 a: «equità di accesso ai servizi» (tramite revisione offerta di servizi vs determinanti sociali)

Equità: dalla letteratura alla policy

• Quale equità?

• Verticale: maggiori fette di torta a chi ha più fame

• Giustizia allocativa (Stanford Encyclopedia of Philosophy, «Equality», 2007)

1. Rawls 1971: distribuzione risorse se diseguale a max beneficio per meno avvantaggiati

2. Daniels 2008: estensione Rawls a sanità: d.s. maggiore causa di iniquità

3. Parfit 1997, Bognar, Hirose 2014: priorità migliorare cond. svantaggiati (relativo)

4. Frankfurt 1987: non conta che tutti godano di pari risorse, ma che tutti ne abbiano abbastanza (assoluto)

Art. 3 «Finalità», c. 7: esenzioni per reddito e patologia (+ risorse per chi ha meno: più fragile/vulnerabile)

Le esenzioni«Reddito di autonomia»

• DGR 4702 29/12/2015: esenzioni da farmaceutica e specialistica ambulatoriale

1. Tutti minori 14 anni (E11)

2. Disoccupati iscritti a centro impiego e relativa famiglia (se reddito complessivo non supera 27.000 € annui) (E12)

3. Tutti i cassa-integrati (E13)

4. Tutti anziani, con reddito familiare lordo fino a 38.500 € (E14)

Reddito di autonomia (II)

• Fino al 2011, il ticket massimo per le prestazioni farmaceutiche e ambulatoriali ammontava a 36€

• Manovra L. 111/2011: per determinate prestazioni, ticket maggiorato di 10€

• DGR 4153 8/10/2015: esenzioni da super-ticket E15: modulato secondo prestazione e risorse economiche

• Sono completamente esenti:

1. Fragilità economica (Reddito lordo individuale inferiore a 18.000€), a beneficio di intera famiglia

2. Fragilità clinica (cronicità e patologie rare: LEA)

3. Donatori di sangue, midollo, donne in gravidanza, minori di 14 anni

• Per tutti gli altri, non si possono spendere più di 30€ complessivi

NUOVE PATOLOGIE CRONICHE ESENTI• sindrome da talidomide• osteomielite cronica,• patologie renali croniche,• rene policistico autosomico dominante,• endometriosi negli stadi clinici “moderato” e “grave”,• broncopneumopatia cronico ostruttiva negli stadi clinici “moderato”, “grave” e “molto grave”.

NUOVE PATOLOGIE RARE ESENTI• malattia celiaca,• sindrome di Down,• sindrome di Klinefelter,• connettiviti indifferenziate.

Grazie per l’attenzione!

Policy. Dalla rilevazione dei bisogni alla presa in carico

1 Il poligono della cronicità e il modello CReGDelibera 4662 del 23/12/2015

2 Le 5 fasce e il governo della domandaDelibera 6164 del 30/01/2017

LEGENDACReG (Chronic Related Groups): percorsi di cura che associano ad un Patto Assistenziale Individuale (PAI) un budget modulabile per accedere a tutti i servizi necessari grazie a una regia coordinata (case manager)POT (Presidi Ospedalieri Territoriali): una delle tante modalità di erogazione extra-ospedaliera. Ambulatoriale, day surgery, ricovero per erogazione prestazioni a bassa o media intensitàRSA (Residenza Santiaria Assistenziale) aperta: sperimentazione regionale. Erogatore socio-sanitario che effettua servizi a consumo differenziato, prevalentemente dedicati all’anziano fragile

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