DIRITTI E COOPERAZIONE: Confini di oggi e prospettive di domani

Milano 22 Marzo 2013

Carmelo Fanelli, Pediatra e Infettivologo

Medici con l’ Africa – CUAMM

1. Sradicare la povertà estrema e la fame 2. Raggiungere l’istruzione primaria universale 3. Promuovere la parità di genere e l’empowerment delle donne 4. Ridurre la mortalità infantile 5. Migliorare la salute materna 6. Combattere HIV/AIDS, malaria, tubercolosi e altre malattie 7. Garantire la sostenibilità ambientale 8. Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo

Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDGs) entro il 2015

Obiettivi di Sviluppo del Millennio (4 e 5) entro il 2015

4. Ridurre la mortalità infantile

12 milioni/anno (1990) 7.6 milioni/anno (2010)

23/75 Paesi sono sulla via per raggiungere il MDG 4

13/75 Paesi hanno compiuto pochi o nessun progresso

5. Ridurre la mortalità materna

543.000/anno (1990) 287.000/anno (2010)

9/75 Paesi sono sulla via per raggiungere il MDG 5

25/75 Paesi hanno compiuto pochi o nessun progresso

pneumonia ; 14%

n.c. disease 4%; 4%

other infection ; 9%

meningitis ; 2%

pertussis ; 2%

aids ; 2%malaria ; 8%

injuries ; 3%

measles ; 1%diarrhea ; 14%

pneumonia neon ; 4%

preterm ; 12%

asphxiya ; 9%

sepsi ; 6%

other n. ; 5%

congenital ; 3%

tetanus ; 1% diarrhea n.; 1%

Neonatal 41%

Ogni anno 8.800.000 muoiono prima dei 5 anni 40% delle morti avviene nelle prime 4 settimane di vita La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalità infantile

Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008

Il rischio di mortalità è elevato attorno alla nascita

L’assistenza materna e neonatale sono intrinsecamente legate fra loro

ACCESSIBILITA’ ALLE CURE SANITARIE

Big 5 challenges for MNC

1. Pregnancy and child birth complications

2. New born illnesses

3. Childhood infections

4. HIV/AIDS-STD/TB/MALARIA

5. Malnutrition

•

• Copertura degli interventi • Promuovere interventi efficaci • Equità nella distribuzione degli interventi

• Qualità nelle prestazioni

• Adozione dell’approccio alla Continuum of care

• Sostenere i sistemi sanitari e le politiche dei paesi

nell’orientamento sulla salute materno – neonatale - infantile

Operare sugli obiettivi del millennio – Accessibilità alle cure

GLI INDICATORI DI COPERTURA

Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare

cambiamenti nello stato di salute o della situazione

sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli

obiettivi di un programma sono stati raggiunti

Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.

Esso costituisce un utile indicatore di progresso.

Aumenti nella copertura indicano che

le politiche e le strategie stanno

raggiungendo le madri ed i bambini.

Ma non sempre indicano che

raggiungono le fasce più povere e

vulnerabili !!

COPERTURA

La copertura (coverage) definisce la proporzione di individui di una popolazione che, necessitando di un servizio od intervento sanitario, ne usufruisce effettivamente

Gap della copertura: l’assistenza raggiunge tutte le persone

che ne hanno bisogno?

Kinney M et al Sub-Saharan Africa’s Mothers, Newborns, and

Children: Where and Why Do They Die? Plos Medicine, 2010

Copertura e distribuzione per equità. (ETIOPIA)

Gap di equità: Chi riceve l’assistenza e chi no e perchè?

ETHIOPIA

Attacking inequality in the health sector,

World Bank, 2009 Countdown , 2010, UNICEF, WHO

Gaps di qualità e appropriatezza

Crisi delle risorse umane in Africa

In Africa mancano circa 1 milione di operatori sanitari

In Ghana il 40% , circa medici locali è emigrato e lavora in Inghilterra (brain drain)

Nel Veneto il 30%, circa, degli operatori socio-sanitari non sono italiani,

MEDICI

Intervento n. morti prevenute percentuale di tutte

preventivo (in migliaia) le morti

Allattamento al seno 1301 13%

Zanzariere medicate 691 7%

Alimentazione complementare 587 6%

Svezzamento 587 6%

Zinco 459 5%

Vaccino H. Influenzae 403 4%

Parto “sicuro” 411 4%

Acqua, latrine, igiene 326 3%

Vit. A 225 2%

IPT in pregnancy 22 < 1%

INTERVENTI PREVENTIVI E RISULTATI ATTESI PER INTERVENTO

GLI INDICATORI DI COPERTURA

Un indicatore è una variabile che aiuta a misurare

cambiamenti nello stato di salute o della situazione

sanitaria di una popolazione e a stabilire in che misura gli

obiettivi di un programma sono stati raggiunti

Un indicatore di copertura è definito come il rapporto tra coloro che necessitano di un intervento e coloro che lo ricevono.

Esso costituisce un utile indicatore di progresso.

Andare “Oltre il dispensario”” !!

• Indurre un cambiamento di abitudini partendo da cosa la comunità conosce, cosa può fare e quali cambiamenti possono essere più facilmente accettabili. Es:

Allattamento materno esclusivo Lavarsi le mani Kangaroo • Programmi di formazione per operatori sanitari

di villaggio (CHWs, TBAs,…), supporto all’allattamento, distribuzione farmaci essenziali

Intervento n. morti percentuale

terapeutico (in migliaia) su tutte le morti

Reidratazione orale 1477 15%

Antibiotici x sepsi 583 6%

Antibiotici x polmonite 577 6%

Antimalarici 467 5%

Zinco 394 4%

Rianimazione neonatale 467 5%

Antibiotici x dissenteria 310 3%

Vit. A 8 < 1%

INTERVENTI TERAPEUTICI E RISULTATI ATTESI PER INTERVENTO

LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI

Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008

Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5

• MNCH – Maternal Neonatal and Child Health

Continuum of Care

• (IMPAC) - Integrated Management of

Pregnancy and Childbirth

• (IMCI - IMNCI) - Integrated Management of Childhood Illness

(AIDA) - AtenÇão Integrada as DoenÇas da Infância

• (ICCM) – Integrated Community Care Management

Il pacchetto di interventi sanitari

Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso costo capace di ottenere un impatto positivo e verificabile sullo stato di salute di una popolazione

Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito: villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale, Ospedale di riferimento

IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE

OSPEDALE

DISTRETTUALE

DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO

POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE

DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO

Maternal Neonatal and Child Health Continuum of Care

La Continuum of Care è un approccio che permette di affrontare in modo integrato ed efficace i problemi legati alla salute materno-neonatale ed infantile.

Tale approccio si esprime in due dimensioni:

Temporale. Gli interventi sanitari devono essere garantiti durante tutte le fasi della vita: adolescenza, gravidanza, parto, periodo neonatale, infanzia

Livello di cura. Gli interventi sanitari devono essere garantiti a livello familiare e comunitario, a livello distrettuale dalle unità sanitarie periferiche ai centri di riferimento

Adolescenza Pre - gravidanza

Post-natal (madre) Salute materna

Post natal (neonato) Infanzia Nascita Gravidanza

Lavare mani

Uso acqua potabile ?

Uso latrine

Allattamento materno

Alimentazione complementare

appropriata

Protezione termica del neonato

(Kangaroo)

Uso di zanzariere

Riconoscere segni di emergenza e di

malattia

Identificazione e gestione di diarrea, polmonite, malaria (ICCM)

Identificazione e riferimento dei casi con malattia grave

Visite post - natale

I pacchetti sanitari per livello – Famiglia/Comunità

- Come per la comunità più

- Attività MNCH (es. immunizzazione)

- Identificazione, trattamento iniziale e riferimento urgente del bambino con segni di malattia grave

- Gestione integrata di diarrea, polmonite, febbre (malaria e morbillo), malnutrizione severa acuta non complicata (IMNCI)

- Valutazione dello stato nutrizionale e consigli alimentari

- HIV test, counselling e PMTCT - Profilassi con trimoxazolo e terapia

ARV per bambini HIV esposti o infettati

- Diagnosi precoce in bambini HIV esposti

- Parto (non complicato)

- Trasferimento dei parti complicati

I pacchetti sanitari per livello – Dispensario

Gestione del neonato con problemi

gravi

Triage di emergenza e trattamento

Parto sicuro

Taglio cesareo

Gestione delle infezioni gravi (IMNCI) e

Malnutrizione severa

Trattamento HIV/AIDS

Formazione

I pacchetti sanitari per livello – Ospedale

Partecipazione della comunità: ruolo dei VHWs (ACS)

Sostenere la creazione di Comitati di Salute Collegamento tra comunità, centro sanitario e

le autorità sanitarie

Attività IEC

Preparare i trasferimenti in caso di necessità (parto sicuro, parto complicato)

Identificazione di neonati con problemi

Sostegno all’allattamento materno esclusivo

Identificazione dei malnutriti e degli abbandoni

Palestre comunitarie

Counseling ed accompagnamento alla donna gravida per il test HIV

Raccogliere dati anagrafici

L’Approccio di Medici con l’Africa CUAMM

•7 Paesi

•92 Persone

•36 Progetti

•14 Ospedali

•14 Distretti

•6 Scuole infermiere

•3 Università

Sierra Leone

La salute non è un bene di consumo, ma un diritto umano fondamentale. Come tale non può essere venduta e comprata. Se la salute è un diritto, l’accesso ai servizi sanitari non può essere un privilegio. Se la salute è un diritto, battersi per il suo rispetto universale è un dovere.

L’Ultimo miglio

SALUTE COME DIRITTO

R E S P O N S A B I L I T A’

Focus: salute materno-infantile/TB-HIV

Maternal, newborn and

child health care

integrated with TB,

HIV/AIDS care

Assistenza MN come proxy del funzionamento del sistema sanitario

Rafforzare il sistema sanitario locale

Rafforzamento del partenariato pubblico-privato (PPP mix)

• Integrazione dei servizi sanitari

• Partecipazione alla programmazione decentrata dei servizi

• Finanziamento sulla base di contratto/convenzione

• Traduzione operativa del principio di equità e tutela dei poveri

• Impegno politico e advocacy per gli obiettivi 4 e 5

Ospedale di Wolisso: il Presidente dell’Etiopia con il Presidente della CEE e don Luigi del CUAMM

Rimozione delle barriere finanziarie

• Rimozione dei ticket

ospedalieri per le

emergenze ostetriche

• Voucher per il trasporto

delle donne gravide

• Studio e avvio di forme

di finanziamento

comunitario per il

trasporto tra i diversi

livelli di assistenza

Partecipazione della comunità

• Aumentare la domanda dei servizi (IEC)

• Preparare il parto e il trasporto in caso di necessità

• Assistere la donna partoriente e il neonato (igiene, allattamento, ecc.)

• Raccogliere dati anagrafici (statistiche vitali)

• Sollecitare le autorità sanitarie (social accountability)

Bhutta et al Interventions to address maternal, newborn, and child survival: what difference can integrated primary health care strategies make? Lancet 2008; 372: 972–89

Miglioramento della qualità

• Farmaci e strumentazione agli ospedali e ai centri sanitari dove si assistono le emergenze ostetriche

• Formazione e supervisione del personale (ostetriche)

• Linee guida, procedure, protocolli basati sulle evidenze scientifiche

• Sistema informativo

• Audit

ACCESSO AI FARMACI ESSENZIALI

I farmaci essenziali sono quelli che "soddisfano i bisogni della maggioranza della popolazione in materia di cure sanitarie e devono dunque essere sempre disponibili in quantità sufficiente e sotto la forma farmaceutica appropriata".

Farmaci essenziali per un centro sanitario periferico (dispensario)

• Antibiotici orali Cotrimoxazole Amoxycillin Tetracycline Nalidix acid

• Antimalarici orali Arthemeter-Lumefantrine Sulfadoxine-pyrimetamine

• Farmaci orali Paracetamol Mebendazole Iron, Vit. A, Multivitamins ORS

• Farmaci iniettabili Chloramphenicol Gentamicin Benzyl penicillin Quinine Farmaci topici Gentian violet, tetracycline eye ointment

Vaccini OPV, DPTHib, HBV, BCG, Measles, Tetanus toxoid,

ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE

ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE

ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI SANITARI ED ALLE CURE

Il trasferimento urgente

IL MARBURG

IL COLERA

Ricerca e formazione

Facoltà di Medicina, Università Cattolica di Beira

Mozambico

L’intervento di Medici con l’Africa CUAMM in 4 ospedali e distretti africani

Ospedale di Wolisso South West Shoa Etiopia

Ospedale di Chiulo, Ombadja, Angola

Ospedale di Tosamaganga, Iringa Rural Tanzania

Ospedale di Aber, Oyam, Uganda

Obiettivo generale dell’intervento

• Raddoppiare il numero dei parti sicuri

• Da 16.000 a 32.000 all’anno per cinque anni

• Agendo sull’accessibilità e la qualità delle prestazioni materne e neonatali

Barriere finanziarie al parto sicuro: effetti per le famiglie più povere

• Rinuncia all’assistenza • Ridotta utilizzazione dei

servizi sanitari • Uso dei risparmi • Vendita dei beni

familiari • Spese catastrofiche • Implicazioni sociali,

economiche e psicologiche a medio lungo termine

Storeng, K.T et al (2008) Paying the price: The cost and consequences of emergency obstetric care in Burkina Faso. SSM, 66 (3), 545-557

Rimozione delle barriere finanziarie

• Rimozione dei ticket

ospedalieri per le

emergenze ostetriche

• Voucher per il trasporto

delle donne gravide

• Studio e avvio di forme

di finanziamento

comunitario per il

trasporto tra i diversi

livelli di assistenza

• Pianificazione e gestione (sanità pubblica, statistica,

epidemiologia, …) • Rapporti con le autorità • Gestione spese sanitarie • Supervisione e supporto delle

èquipes periferiche • Formazione e aggiornamento del

personale • Diagnosi e trattamento delle

malattie più comuni

RUOLO DEL MEDICO IN UN DISTRETTO

LA SOSTENIBILITA’

Grazie per l’attenzione