Cs Gemelli

8/19/2019 Cs Gemelli

http://slidepdf.com/reader/full/cs-gemelli 1/30

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar/twin pregnancy adalah satu kehamilan dengan dua janin

atau lebih (Hanafiah MJ, 1999; SOG !nsensus, "###$% &ebera'a 'enulis

menggunakan istilah kehamilan multifetal (unningham G, "##1$ atau

kehamilan multi'el (J!hns!n M), "##1$% &an*ak as'ek 'enatalaksanaan !bstetrik

kehamilan kembar ini *ang 'erlu menda'at 'erhatian khusus, karena memiliki

'erbedaan *ang jelas dengan kehamilan tunggal (SOG !nsensus, "###$%

K!m'likasi kehamilan terhada' ibu dan anak serta tingkat m!rbiditas dan

m!rtalitas mengalami 'eningkatan *ang n*ata, sehingga kehamilan kembar

dikateg!rikan sebagai kehamilan resik! tinggi (Hanafiah MJ, 1999; unningham

G, "##1$%

Kehamilan le+at +aktu atau '!stterm adalah kehamilan selama "9 hari (" minggu

lengka'$ atau lebih dari hari 'ertama haid terakhir (-ib!+! &, 1999, kuti' 1; .GO, 190,

kuti' $% Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (1992$,

kehamilan '!stterm dihitung 'ada hari ke3"92, setelah mele+ati "9 hari kehamilan (kuti'

$% 4ada kehamilan kembar, batas '!stterm tern*ata adalah # minggu (unningham G,

"##1$% Minakami dan Sat! 'ada tahun 1990 (kuti' $ bahkan men*atakan bah+a

kehamilan kembar diangga' '!stterm setelah minggu, karena karakteristik janin

'!stmatur se'erti janin tumbuh terhambat dan m!rbiditas lainn*a da'at ditemukan 'ada

usia kehamilan di atas minggu%

Deep Transverse Arrest adalah suatu abn!rmalitas 'ersalinan kala .. dimana ke'ala

janin sudah berada 'ada dasar 'anggul teta'i '!sisi ubun3ubun ke5il masih melintang

(M*ers5!ugh 46, 1977; Mart!h!es!d! S, 1999; unningham G, "##1$% 4ada Deep

Transverse Arrest , da'at terjadi 'emanjangan kala .. *ang akan mengakibatkan

'eningkatan m!rbiditas 'erinatal dan maternal (4utta 8, "###$%

:kstraksi akum adalah suatu 'ersalinan buatan dimana janin dilahirkan

dengan ekstraksi tekanan negatif (akum$ 'ada ke'alan*a (S*ahrial <6, 199";

<ngsar M=, 199; 4!'e S, "##1$% Salah satu indikasi 'emakaian akum adalah

kala .. memanjang (=eut5hman M, "###$%

Presentasi Kasus1



8etak sungsang adalah mal'resentasi tersering dimana janin terletak

memanjang/l!ngitudinal dengan ke'ala di fundus uteri dan b!k!ng 'ada bagian ba+ah

dengan atau tan'a kaki (Hannah M, 1990; unningham G, "##1$% 4ersalinan 'ada letak

sungsang memerlukan 'enilaian *ang 5ermat dan keteram'ilan *ang memadai, karena

tingkat m!rbiditas dan m!rtalitas 'erinatal serta maternal *ang tinggi (SOG !nsensus,

199$%

&erikut ini diajukan kasus se!rang 'asien dengan diagn!sis >

• G14#<#H# 4arturient <term (#?1 mg$ Kala .. @ =ee' )ranserse <rrest

• <nak Hidu' Gemelli .ntra Aterin; <nak . 8etak Ke'ala AAK ki mel H ..., <nak ..

8etak Sungsang%

<nak . kemudian dilahirkan dengan :kstraksi akum, se!rang anak laki3laki dengan

&& "2# gram, 4& 7 5m dan <S 7/% <nak .. dilahirkan dengan ekstraksi kaki 2 menit

kemudian, se!rang anak laki3laki dengan && "## gram, 4& 5m dan <S 7/% Setelah

em'at hari 'era+atan, ibu dan anak di'ulangkan dalam keadaan baik%

Presentasi Kasus2



BAB II

KASUS

ANAMNESIS

Identitas Pasien Identitas Suami

Bama > B*% 8inda+ati Bama > <hmad Sugiant!

Amur > " tahun Amur > # tahun

4endidikan > S1 .K.4 4endidikan > S)M

4ekerjaan > 6) 4ekerjaan > S+asta

<lamat > Jl% Kura! 4agang B!% 19"

B!% M6 > "2##

Se!rang 'asien +anita umur " tahun masuk K& .G= 6SA4 =r% M% =jamil 4adang

tanggal 11 Se'tember "##1 jam #9%# -.& kiriman 4!liklinik Kebidanan dengan

diagn!sis > G14#<#H# 4arturient aterm (#31 mg$ kala . fase laten; anak hidu' gemelli

intra uterin > . let ke', .. let su%

Keluhan Utama :

♦ B*eri 'inggang menjalar ke ari3ari sejak jam *ang lalu%

Riwayat Penyakit Sekarang :

♦ B*eri 'inggang menjalar ke ari3ari sejak jam *ang lalu, makin lama makin sering dan

makin kuat%

♦ Keluar lendir 5am'ur darah dari kemaluan sejak jam *ang lalu%

♦ Keluar air3air *ang ban*ak dari kemaluan (3$%

♦ Keluar darah *ang ban*ak dari kemaluan (3$%

♦ )idak haid sejak 9 bulan *ang lalu%

♦ H4H) "93113"### )4 > 0393"##1

♦ Gerak anak dirasakan sejak bulan *ang lalu

♦ 6i+a*at Hamil Muda > mual (@$, muntah (@$, 'erdarahan (3$

♦ Prenatal Care > teratur ke bidan 1× sebulan

♦ 6i+a*at Hamil )ua > mual (3$, muntah (3$, 'erdarahan (3$%

♦ 6i+a*at menstruasi > menarche 1 tahun, siklus teratur 1× sebulan, lama haid 32 hari,

ban*akn*a @ "3 × ganti duk/hari, n*eri haid (3$%

Presentasi Kasus3



Riwayat Penyakit Dahulu :

♦ )idak ada ri+a*at 'en*akit jantung, 'aru3'aru, hati, ginjal, =M, hi'ertensi%

Riwayat Penyakit Keluarga :

♦ )idak ada ri+a*at keluarga menderita 'en*akit menular, keturunan, keji+aan%

♦ <da ri+a*at kembar dalam keluarga suami (kakak suami kembar$%

Riwayat Perkawinan :

♦ 1× tahun 1999

Riwayat kehamilan/a!rtu"/#er"alinan :

♦ 1/#/#

Riwayat K!ntra"e#"i : $Riwayat imuni"a"i :

♦ " kali )) selama hamil

PEMERIKSAAN %ISIK

Keadaan umum > Sedang%

Kesadaran > K!m'!smentis K!!'eratif%

)ekanan =arah > 11#/7# mmHg%

rekuensi Badi > C/menit%

rekuensi Bafas > "# C/menit%

Suhu > 7 !%

)inggi &adan > 10 5m%

&erat &adan > 72 kg%

Mata > K!njungtia tidak anemis, sklera tak ikterik%

8eher > J4 23" 5m H"O, Kelenjar tir!id tidak membesar%

)!raks > Jantung dan 'aru dalam batas3batas n!rmal%

<bd!men > Status Obstetrikus%

Genitalia > Status Obstetrikus%

:kstremitas > :dema 3/3, 6efleks isi!l!gis @/@, 6efleks 4at!l!gis 3/3%

Presentasi Kasus4



S&A&US 'BS&E&RIKUS

Muka > Kl!asma graidarum (@$%

Mammae > Membesar, are!la/'a'ila hi'er'igmentasi, k!l!strum (@$%

<bd!men

♦ .ns'eksi > )am'ak membun5it, striae graidarum (@$, linea mediana

hi'er'igmentasi, sikatriks (3$

♦ 4al'asi

3 8e!'!ld .

3 8e!'!ld ..

3 8e!'!ld ...

3 8e!'!ld .

> A) teraba 1 jari di ba+ah 'r!sesus Cif!ideus%

)eraba massa keras, bulat, melenting di kanan%

)eraba massa besar, n!duler, tidak melenting%

> )eraba tahanan terbesar di kiri dan di kanan%

> )eraba massa keras, terfiksir% )eraba massa besar, n!duler, tidak melenting

> &agian terba+ah janin sudah masuk 4<4 1/2 bagian%

)A D " 5m, )&< D "##3## gram, His > tia' 230E, #EE, sedang%

♦ <uskultasi > &J< . > 1"31"311%

&J< .. > 1131"311

Genitalia

♦ .ns'eksi > ula/uretra tenang%

• ) > 4embukaan "3 5m%

Ketuban (@$%

)eraba ke'ala H ..%

• A4= > 'r!m!nt!rium tidak bisa dinilai

linea in!minata tidak bisa dinilai

sakrum 5ekung

dinding sam'ing 'anggul lurus

s'ina is5hiadika tidak men!nj!l

!s% k!ksigeus mudah digerakkan

arkus 'ubis F 9## %

• A48 > =.) da'at dilalui 1 tinju de+asa

Kesan > 4anggul luas

La!rat!rium > Hb 1#, gram

DIA(N'SIS > G14#<#H# 4arturient <term (#?1 mg$ Kala . ase 8aten%

<nak Hidu' Gemelli .ntra Aterin; <nak . 8etak Ke'ala,

<nak .. 8etak Sungsang%

SIKAP > Bilai jam lagi (1%# -.&$%

K!ntr!l KA, &J<, His, 8ingk% &andl, K=8%

Presentasi Kasus5



Sia'kan darah " k!lf

)idur telentang

REN)ANA > 4artus 'eraginam%

*am +,-,. IB

PEMERIKSAAN %ISIK

Keadaan Amum > Sedang%


)ekanan =arah > 11#/7# mmHg%


rekuensi Bafas > " C/menit%

Suhu > 7 !%

&J< > <nak . > 1"31131"

<nak .. > 1131131"

His > )ia' 3 menit, lama 2 detik, sedang

Genitalia


• ) > 4embukaan 3 5m%

Ketuban (@$

)eraba ke'ala SS mel H ..%

• A4= > 4anggul luas

DIA(N'SIS > G14#<#H# 4arturient <term (#?1 mg$ Kala . ase <ktif%

<nak Hidu' Gemelli .ntra Aterin; <nak . 8etak Ke'ala H ..,

<nak .. 8etak Sungsang fl!ating%

SIKAP > Bilai " jam lagi (12%# -.&$%


)idur telentang


Presentasi Kasus6



*am +1-,. IB

ANAMNESIS : B*eri 'inggang menjalar ke ari3ari%

PEMERIKSAAN %ISIK

Keadaan Amum > Sedang%Kesadaran > K!m'!smentis K!!'eratif%

)ekanan =arah > 1"#/# mmHg%



Suhu > 7 !%

&J< > <nak . > 1"31131"

<nak .. > 1"311311

His > )ia' 3 menit, lama # detik, kuat

Genitalia

♦ .ns'eksi > ula/uretra tenang%• ) > 4embukaan 39 5m%

Ketuban (@$

)eraba ke'ala AAK ki mel H ...%


DIA(N'SIS > G14#<#H# 4arturient <term (#?1 mg$ Kala . ase <ktif%

<nak Hidu' Gemelli .ntra Aterin; <nak . 8etak Ke'ala

AAK ki mel H ..., <nak .. 8etak Sungsang%

SIKAP > Bilai " jam lagi (19%# -.&$%


)idur telentang


*am +2-,. IB

ANAMNESIS :

♦ B*eri 'inggang menjalar ke ari3ari%

♦ Ketuban 'e5ah s'!ntan%

PEMERIKSAAN %ISIK



)ekanan =arah > 1"#/# mmHg%



Suhu > 7 !%

&J< > <nak . > 1"31131"

<nak .. > 1131"311

His > )ia' "3 menit, lama # detik, kuat

Presentasi Kasus8



Genitalia


• ) > 4embukaan lengka'%

Ketuban (3$, sisa jernih% )eraba ke'ala AAK ki mel H ...%


DIA(N'SIS > G14#<#H# 4arturient <term (#?1 mg$ Kala ..%



SIKAP > 4im'in mengedan%


)idur telentang


*am 3.-,. IB

Sele"ai 4i#im#in menge4an + 5am-

PEMERIKSAAN %ISIK



)ekanan =arah > 1"#/7# mmHg%


rekuensi Bafas > "" C/menit%

Suhu > 7!

%&J< > <nak . > 1"31131"

<nak .. > 1131"311

His > )ia' "3 menit, lama # detik, kuat

Genitalia


• ) > 4embukaan lengka'%

Ketuban (3$, sisa jernih%

)eraba ke'ala AAK ki mel H ...%

• A4=> 4anggul luas

DIA(N'SIS > G14#<#H# 4arturient <term (#?1 mg$ Kala .. @ =ee'

)ranserse <rrest%



SIKAP > Sia'kan :%


)idur telentang

REN)ANA > akum :kstraksi%

Presentasi Kasus9



*am 3.-6. IB

=ilakukan :kstraksi akum a%i =ee' )ranserse <rrest, lahir anak ., laki3laki >

&& > "2# gr

4& > 7 5m

<S > 7/

)ali 'usat di klem, dilakukan 'emeriksaan >

Abdomen

♦ .ns'eksi > )am'ak membun5it

♦ 4al'asi

3 8e!'!ld .

3 8e!'!ld ..

3 8e!'!ld ...

3 8e!'!ld .

> A) teraba setinggi 'usat dengan 'r!sesus Cif!ideus% )eraba massa bulat, keras, melenting%

> )eraba tahanan terbesar di kanan, bagian terke5il di kiri%

> )eraba massa besar, n!dular, terfiksir%

> &agian terba+ah janin sudah masuk 4<4%

♦ <uskultasi > &J< 1"31131"%

Genitalia

♦ .ns'eksi > )am'ak tali'usat menjulur keluar intr!itus agina dengan

klem ter'asang%• ) > 4embukaan lengka'%

Ketuban (@$, di'e5ahkan, sisa jernih%

)eraba kaki H ..3...%


=ilakukan ekstraksi kaki, lahir anak .., laki3laki dengan >

&& > "## gram

4& > 5m </S > 7/

4lasenta lahir s'!ntan lengka' " buah, " amni!n, " k!ri!n%

Akuran "C"#C 5m, berat 1#2# gram, r!bekan lateral%

4anjang tali 'usat . 2# 5m, tali 'usat .. 21 5m, insersi 'arasentral%

=ilakukan eks'l!rasi, tern*ata kaum uteri dan '!rti! utuh%

8uka e'isi!t!mi dijahit dan dira+at%

4erdarahan selama tindakan ± "## 55%

Presentasi Kasus10



DIA(N'SIS

4ara " '!st 'artus gemelli, anak . dengan :kstraksi akum a%i =ee' )ranserse <rrest,

<nak .. dengan :kstraksi Kaki a%i 8et Su%

.bu dan anak baik%

SIKAP

• Oksit!sin 1# .A i%m ('r!filaks$

• <+asi 'as5a tindakan%

Presentasi Kasus11



BAB III

PERMASALAHAN

=ari kasus *ang telah diajukan, terda'at bebera'a 'ermasalahan *ang akandibahas 'ada bab selanjutn*a, *aitu >

♦ 4erlukah ditegakkan diagn!sis kehamilan '!stterm 'ada kasus ini I

♦ <'akah ada tem'atn*a untuk melakukan 'emeriksaan tambahan se'erti ASG, )G

dan amni!sk!'i 'ada 'asien ini, sehingga tindakan *ang akan dilakukan dalam

'enanganan intra'artum memiliki 'ijakan *ang jelas I

♦ <'akah 'enatalaksanaan intra'artum kehamilan kembar 'ada 'asien ini sudah betul I

4erlukah 'ersalinan kembar di'antau dengan 'art!graf I

♦ Kena'a tidak terjadi 'utaran 'aksi dalam 'ada anak . 'asien ini I

♦ Sudah te'atkah tindakan ekstraksi akum 'ada 'asien ini I

Presentasi Kasus12



BAB I7

&IN*AUAN KEPUS&AKAAN

KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih

(Hanafiah MJ, 1999; SOG !nsensus, "###$% &ebera'a 'enulis menggunakan

istilah kehamilan multifetal (unningham G, "##1$ atau kehamilan multi'el

(J!hns!n M), "##1$% Kehamilan dengan " janin disebut kembar/gemelli/ twins,

janin disebut tri'let, janin disebut uadru'let, 2 janin disebut uintu'let dan

seterusn*a (=utta =, 199$% Kehamilan kembar dikateg!rikan sebagai

kehamilan resik! tinggi karena tingkat m!rbiditas dan m!rtalitas 'erinatal dan

maternal *ang tinggi%

Diagn!"i" Kehamilan Kemar

Kehamilan kembar 'erlu dikenal sedini mungkin agar da'at dilakukan

'enatalaksanaan antenatal *ang baik% Seringkali kehamilan kembar baru

terdeteksi setelah usia kehamilan lanjut, bahkan # kehamilan kembar barudiketahui setelah anak 'ertama lahir (Knu''el 6<, 199$%

Ke5urigaan akan adan*a kehamilan kembar harus timbul jika dida'ati

keadaan3keadaan berikut (Hanafiah MJ, 1999$ >

1% 6i+a*at kembar dalam silsilah keluarga

2. 6i+a*at menda'atkan tera'i 'erangsang !ulasi untuk 'enatalaksanaan

re'r!duksi *ang dibantu (assisted reproduction$, se'erti kl!mifen atau

g!nad!tr!'in hi'!fisis%% &esar uterus melebihi 'erkiraan usia kehamilan berdasarkan H4H)%

% 4ada 'emeriksaan serial dengan mengukur tinggi fundus, dida'atkan

'ertumbuhan uterus *ang lebih 5e'at dari'ada seharusn*a% <ntara kehamilan

"#3# minggu, tinggi fundus lebih besar 2 5m dari seharusn*a (6!use dkk,

199; kuti' $%

2% 4enambahan berat badan ibu *ang men*!l!k tan'a edema atau !besitas%

0% )eraba ban*ak bagian3bagian ke5il janin%

Presentasi Kasus13



7% )eraba " ball!tement%

% )eraba bagian besar janin%

=alam menilai besar uterus, harus diketahui bebera'a keadaan dimana

uterus lebih besar dari seharusn*a, *aitu (unningham G, "##1$ >

1% Kehamilan kembar%

"% Kandung ken5ing *ang 'enuh%

% =ata menstruasi *ang tidak akurat%

% 4!lihidramni!n%

2% M!la Hidatid!sa%

0% Mi!ma uteri%

7% Massa adneksa *ang melekat 'ada uterus%

% Makr!s!mia 'ada kehamilan lanjut%

=iagn!sis 'asti kehamilan kembar da'at ditegakkan jika >

1% )eraba " ke'ala, " b!k!ng dan satu/dua 'unggung%

"% )erdengar " den*ut jantung janin *ang letakn*a berjauhan dengan 'erbedaan

minimal 1# den*ut 'er menit%

% S!n!grafi; bahkan bisa mengenal sejak kehamilan tri+ulan 'ertama dengan

menemukan lebih dari satu kant!ng gestasi% )a'i karena terda'at bebera'a

keadaan *ang da'at men*eru'ai kant!ng gestasi, maka diagn!sis 'asti

kehamilan kembar baru da'at ditegakkan jika ditemukan lebih dari satu

mudigah *ang menunjukkan tanda3tanda kehidu'an mulai kehamilan 7

minggu%

% 6!nsen%

)erda'at bebera'a 'emeriksaan lab!rat!rium 'enunjang untuk membantu

menegakkan diagn!sis kehamilan kembar, *aitu >1% Kadar hG 'lasma dan urine *ang lebih tinggi dari kehamilan tunggal%

"% 4eningkatan kadar alfafet!'r!tein 'lasma%

K!m#lika"i Kehamilan Kemar

K!m'likasi kehamilan kembar da'at dibagi atas k!m'likasi ibu dan

k!m'likasi 'ada anak, se'erti tergambar 'ada tabel di ba+ah ini (Hanafiah MJ,

1999$>

Presentasi Kasus14



K!m#lika"i Iu K!m#lika"i Anak

• <nemia

• Hi'ertensi

• 4:&/:klam'sia

• 4artus 4rematurus

• 4erdarahan 'as5a 'ersalinan

• =isfungsi uterus 'ada 'ersalinan

• Hidramni!n

• Mal'resentasi

• 4lasenta 4reia

• S!lusi! 4lasenta

• Ketuban 'e5ah dini

• 4r!la'sus funikuli

• .AG6

• Kelainan ba+aan

• Acardiac twin

• Sindr!ma transfusi t+in3t!3t+in

Letak 4an Pre"enta"i *anin

&erbagai k!mbinasi letak da'at terjadi 'ada kehamilan kembar% Satu atau

kedua janin da'at berada dalam 'resentasi ke'ala, sungsang atau lintang, teta'i

*ang meru'akan k!mbinasi stabil adalah letak ke'ala3ke'ala% K!mbinasi lainn*a

meru'akan 'resentasi sementara *ang da'at berubah selama 'ersalinan atau

kelahiran, karena ukuran janin *ang relatif ke5il dan 5airan amni!n *ang lebih

ban*ak dari kehamilan tunggal%

Se5ara umum, k!mbinasi 'resentasi janin 'ada kehamilan kembar adalah

sebagai berikut (unningham G, "##1$ >

1% Ke'ala3ke'ala (" $%

"% Ke'ala3sungsang ("7 $

% Ke'ala3lintang (1 $

% 8ain3lain ( $

2% Sungsang3sungsang (2 $%

Penatalak"anaan Intra#artum Kehamilan Kemar

Mengingat k!m'likasi *ang mungkin timbul selama 'ersalinan dan

kelahiran, =utta = (199$ dan unningham ("##1$ memberikan rek!mendasi

mengenai 'ers*aratan *ang harus di'enuhi dalam 'enatalaksanaan suatu

'ersalinan kehamilan kembar, *aitu >

1% )enaga !bstetrik terlatih *ang menga+asi ibu selama 'r!ses 'ersalinan,

sebaikn*a dibantu dengan sistem 'emantauan janin elektr!nik%

Presentasi Kasus15



♦ Setelah anak 'ertama lahir, jangan mele'askan klem tali 'usat dan jangan

melahirkan 'lasenta sam'ai anak terakhir lahir%

Bayi II dan seterusnya

♦ Segera setelah kelahiran ba*i ., lakukan >

3 4al'asi abd!men untuk menentukan letak, 'resentasi dan ukuran janin

selanjutn*a%

3 ersi luar bila letak lintang%

3 4emeriksaan den*ut jantung janin%

3 4emeriksaan aginal untuk menentukan adan*a 'r!la's tali 'usat, 'e5ah

tidakn*a sela'ut ketuban dan 'resentasi janin%

♦ &ila 'resentasi erteks

3 &ila ke'ala belum masuk, masukkan ke 4<4 se5ara manual%

3 4e5ahkan ketuban%

3 4eriksa den*ut jantung janin%

3 Jika tidak ada k!ntraksi dalam 1# menit, tetesan !ksit!sin di'er5e'at

sam'ai his adekuat%

3 &ila anak tidak lahir dalam # menit, lakukan tindakan sesuai 'ers*aratan

(f!rse', akum atau S$%

♦ &ila 'resentasi b!k!ng >

3 8akukan 'ersalinan 'eraginam jika 'embukaan lengka' dan anak tidak

lebih besar dari anak . (Sullian <, 199$%

3 &ila tidak ada k!ntraksi dalam 1# menit, tetesan !ksit!sin di'er5e'at

sam'ai timbul his *ang adekuat%

3 4e5ahkan ketuban%

3 4eriksa den*ut jantung janin%

3 &ila ga+at janin lakukan ekstraksi%

3 &ila tidak mungkin 'ersalinan 'eraginam lakukan S%

♦ &ila letak lintang >

3 &ila ketuban intak, lakukan ersi luar%

3 Jika ersi luar gagal dan 'embukaan lengka' lakukan ersi ekstraksi%

3 &ila gagal lakukan S%

♦ 4as5a 'ersalinan > dri' !ksit!sin 1# .A dalam 2## 55 68, 0# tetes 'er menit%

Presentasi Kasus17



KEHAMILAN LEA& AK&U PADA KEHAMILAN KEMBAR

=unn (1909$ men*atakan bah+a kehamilan kembar *ang melebihi #

minggu harus diangga' '!stterm (kuti' $% )erda'at bebera'a 'enda'at *ang

men*!k!ng 'enda'at =unn, *aitu ;

♦ Kiel* (199#$ > anak3anak kembar *ang lahir 'ada kehamilan # minggu atau

lebih memiliki berat badan *ang lebih ringan dibandingkan dengan kehamilan

kembar *ang lahir 'ada usia 39 minggu (kuti' $%

♦ 8uke dkk (199$ dan Minakami dan Sat! (1990$ bahkan men*atakan bah+a

janin kembar dikatakan '!stterm setelah minggu, karena insidens .AG6

dan m!rbiditas *ang berhubungan dengan '!stmaturitas mengalami

'eningkatan *ang signifikan 'ada anak kembar *ang dilahirkan antara 931

minggu dibandingkan dengan kelahiran 'ada atau sebelum minggu (kuti'

$%

♦ 4ada 4arkland H!s'ital, kehamilan kembar diangga' '!stterm 'ada usia

kehamilan # minggu (unningham G, "##1$%

Karena 'at!l!gi kehamilan '!stterm 'ada hamil kembar sama dengan hamil

tunggal, maka 'enatalaksanaann*a juga tidak berbeda% Saat in 'artu meru'akan

keadaan *ang sangat berbaha*a bagi janin '!stterm (unningham G, "##1$%

Jika 'asien datang dalam keadaan in 'artu, seharusn*a dilakukan 'emeriksaan

kardi!t!k!grafi untuk men5ari tanda3tanda kemungkinan terjadin*a ga+at janin

( American College of Obstetricians and Gynecologists, 1992; kuti' $%

Keadaan 5airan ketuban juga harus dinilai dengan seksama, karena adan*a

!lig!hidramni!n dan 'e+arnaan mek!nium 'ada 5airan ketuban meru'akan hal3

hal *ang meningkatkan ke+as'adaan akan terjadin*a k!m'resi tali 'usat dan

ga+at janin (unningham G, "##1$% Jika dida'atkan tanda3tanda ga+at janin

'ada kardi!t!k!grafi atau 'e+arnaan mek!nium 'ada 5airan ketuban *ang kental

sebaikn*a kehamilan diakhiri dengan seksi! sesarea%

DEEP TRANSVERSE ARREST

Deep Transverse Arrest adalah suatu abn!rmalitas 'ersalinan kala .. dimana ke'ala

janin sudah berada 'ada dasar 'anggul teta'i '!sisi ubun3ubun ke5il masih melintang

(M*ers5!ugh 46, 1977; Mart!h!es!d! S, 1999; unningham G, "##1$% Menurut

Presentasi Kasus18



unningham G ("##1$, 'ada keadaan dimana tidak terda'at kelainan arsitektur 'anggul,

'!sisi !ksi'ut melintang han*alah suatu '!sisi sementara dalam rangka 'er'utaran ke'ala

men5a'ai '!sisi !ksi'ut anteri!r% Jika terjadi disfungsi uterus hi'!t!nik, baik s'!ntan atau

karena 'engaruh anestesia regi!nal, maka '!sisi !ksi'ut melintang da'at terjadi se5ara

'ersisten, *ang da'at diatasi dengan 'emberian dri' !ksit!sin di ba+ah 'emantauan ketat%

M*ers5!ugh 46 (1977$ memberikan deskri'si *ang lebih luas tentang

terjadin*a deep transverse arrest. )erjadin*a deep transverse arrest meru'akan

gabungan antara kelainan bentuk 'anggul dan kelainan '!sisi janin% Kelainan 'anggul

tersebut adalah funnel pelvis atau 'anggul 5!r!ng, dimana dinding sam'ing 'anggul lebar

'ada bagian atas dan k!nergen ke ba+ah, sehingga diameter anter!'!steri!r jadi

berkurang, kadang3kadang diameter transersa juga berkurang dengan men!nj!ln*a s'ina

is5hiadika% 4ada janin dengan ke'ala *ang terlalu ke5il atau berbentuk bulat, 'utaran 'aksi

dalam juga tidak terjadi, sebagaimana haln*a 'ada 'anggul ibu *ang terlalu luas atau

kelemahan !t!t3!t!t dasar 'anggul 'ada multi'ara akibat 'ersalinan sebelumn*a%

EKS&RAKSI 7AKUM

:kstraksi akum adalah suatu 'ersalinan buatan dimana janin dilahirkan

dengan ekstraksi tekanan negatif (akum$ 'ada ke'alan*a (S*ahrial <6, 199";

<ngsar M=, 199; 4!'e S, "##1$% Antuk melakukan ekstraksi akum, terda'at

indikasi dan 'ers*aratan *ang harus di'enuhi, di sam'ing tidak adan*a

k!ntraindikasi untuk untuk ekstraksi akum%

.ndikasi ekstraksi akum adalah >

♦ Kala .. memanjang%

♦ Mem'er'endek kala ..% 4ada ibu dengan kelainan jantung, serebr!askular

dan neur!muskular dimana ibu dilarang mengedan atau tidak bisa mengedan,

ekstraksi akum da'at membantu melahirkan ba*i dengan 5e'at% Juga bisa

dilakukan 'ada ibu *ang kelelahan%

♦ .ndikasi janin se'erti 'ada ga+at janin atau 'r!la'sus tali 'usat%

Presentasi Kasus19



K!ntraindikasi untuk dilakukakann*a ekstraksi akum adalah (:l3 M!+afi

=M, "##1; 4!'e S, "##1$ >

♦ O'erat!r tidak ber'engalaman

♦ )idak bisa dilakukan 'emasangan dengan te'at%

♦ 4artus 'er5!baan tidak adekuat

♦ Ke5urigaan adan*a dis'r!'!rsi sefal!'elik%

♦ Ke'ala masih tinggi%

♦ Mal'!sisi se'erti letak sungsang atau muka%

♦ Kegagalan f!rse'%

K!ntraindikasi relatif adalah >

♦ 4rematuritas (janin 0 minggu kehamilan$

♦ Setelah 'engambilan darah kulit ke'ala janin untuk 'emeriksaan%

S*arat3s*arat ekstraksi akum se5ara umum sama dengan ekstraksi f!rse',

*aitu >

♦ Ke'ala telah engaged %

♦ 4resentasi ke'ala%

♦ 4!sisi ke'ala diketahui dengan 'asti, agar 'enem'atan mangkuk da'at

dilakukan dengan betul%

♦ 4embukaan lengka'%

♦ Ketuban telah 'e5ah%

♦ )idak ada dis'r!'!rsi sefal!'elik%

4r!sedur 'elaksanaan ekstraksi akum (:l3M!+afi =M, "##1$>

. 4!sisi lit!t!mi.

!. )indakan <ntise'tik agina, ula dan 'erineum%

". 4emeriksaan aginal untuk memastikan ka'asitas 'anggul, dilatasi seriks,

'resentasi dan '!sisi janin, tinggin*a ke'ala, tingkat fleksi dan tidak adan*a

sela'ut ketuban%

#. 4emasangan mangkuk > =i'asang mangkuk terbesar *ang bisa masuk se5ara

miring ke dalam agina dengan menekan 'erineum ke belakang% Mangkuk

Presentasi Kasus20



di'asang sedekat mungkin ke AAK 'ada sutura sagitalis dengan ujungn*a

5m dari AA&% 4!sisi ini akan menunjang fleksi ke'ala dan memba+a

diameter terke5il ke'ala janin mele+ati jalan lahir% Kita harus *akin bah+a

tidak ada jaringan seriks, agina atau tali 'usat *ang terje'it di dalam

mangkuk%

$. Membuat tekanan negatif > 'egang mangkuk di tem'atn*a, tekanan negatif

dinaikkan se5ara gradual #%" kg/5m" tia' satu3dua menit

sam'ai ter5a'ai #% kg/5m"% )indakan ini akan menimbulkan ka'ut artifisial

(chignon$ di dalam mangkuk%

%. =ilakukan traksi 'ada 'emegang tegak lurus terhada' mangkuk dan

intermitten selama k!ntraksi uterus, arah tarikan berubah sesuai dengan

'enurunan ke'ala melalui jalan lahir%

&. 4ele'asan mangkuk > setelah ke'ala lahir, akum dikurangi se5ara bertaha',

untuk mengurangi kemungkinan trauma kulit ke'ala anak%

Presentasi Kasus21

Gambar 1. Titik feksi diletakkan langsung pada sutura sagitalis, 6cm di belakang ! tanpa memandang p"sisi kepala. #ika mangkukterletak tepat di tenga$%tenga$ titik feksi maka feksi dansinklitismus akan terbantu. &enempatan mangkuk di samping suturasagitalis atau lebi$ dekat ke ! akan menimbulkan asinklitismus,defeksi dan lepasn'a mangkuk (dari )eutc$man *, 2000+.



Presentasi Kasus22

Gambar 2.

Teknik traksi denganmet"de dua tangan (dari

&"pe -, 2001+.



LE&AK SUN(SAN(

8etak sungsang adalah mal'resentasi tersering dimana janin terletak

memanjang/l!ngitudinal dengan ke'ala di fundus uteri dan b!k!ng 'ada bagian ba+ah

dengan atau tan'a kaki, serta sakrum sebagai den!minat!r% (Hannah M, 1990; unningham

G, "##1$%

Kla"i8ika"i Letak Sung"ang

8etak sungsang dibagi atas >

1% 8etak b!k!ng murni ( 'ran( )reech$% Kedua 'aha fleksi 'ada batang tubuh

dan ekstensi 'ada lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungn*a

terda'at setinggi bahu% Meru'akan bentuk tersering dari 'resentasi b!k!ng

dimana b!k!ng mengisi 'enuh r!ngga 'anggul sehingga men*ebabkan

'embukaan seriks%

Presentasi Kasus23

Gambar 1. -umbu tarikan lebi$ diara$kan ke rektum untuk stati"nkepala 'ang lebi$ tinggi. -eiring dengan penurunan dan crowning

kepala, traksi diara$kan menaik sepanang lengkung panggul danteradi r"tasi "t"matis kepala anin (dari )eutc$man *, 2000+.



"% 8etak b!k!ng sem'urna (complete breech$% Kedua kaki di sam'ing b!k!ng,

kedua 'aha fleksi 'ada 'anggul dan tungkai fleksi 'ada lutut% Meru'akan

bentuk *ang tidak stabil, karena dengan kemajuan 'ersalinan bisa berubah

menjadi incomplete breech% .nsidens terjadin*a 'r!la's tali 'usat meningkat

sam'ai kali%

% 8etak sungsang ink!m'lit (incomplete breech$% )erdiri dari 'resentasi lutut

dimana kedua 'aha ekstendi teta'i kedua lutut dalam keadaan fleksi sehingga

lutut meru'akan bagian terendah dan 'resentasi kaki dimana baik 'aha dan

lutut ekstensi sehingga kaki menjadi bagian terba+ah%

PERSALINAN LE&AK SUN(SAN(

4ert!l!ngan 'ersalinan letak sungsang memerlukan lebih ban*ak ketekunan

dan kesabaran dibanding 'ada letak ke'ala% Selama tidak ada tanda3tanda baha*a

*ang da'at mengan5am kehidu'an janin, maka 'en!l!ng tidak 'erlu melakukan

tindakan a'a'un *ang bertujuan mem'er5e'at kelahiran janin (Hus!d!, 199$%

)erda'at bebera'a 5ara melahirkan janin sungsang 'eraginam >

♦ 4ersalinan s'!ntan% Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri,

laLim disebut 5ara &ra5ht%

♦ *anual aid +partial breech etraction- assisted breech delivery% Kelahiran

janin sebagian dengan tenaga ibu dan sebagian lagi tenaga 'en!l!ng%

♦ :kstraksi sungsang (total breech etraction$% Janin dilahirkan dengan

se'enuhn*a memakai tenaga 'en!l!ng%

4ersalinan letak sungsang anak .. 'ada kehamilan kembar memiliki

karakteristik *ang khas, berbeda dari 'enanganan 'ersalinan letak sungsang hamil

tunggal% akt!r *ang membedakan adalah adan*a batasan +aktu maksimal

kelahiran karena kekha+atiran akan adan*a suatu insufisiensi uter!'lasental

karena 'enge5ilan uterus, disam'ing kemungkinan le'asn*a sebagian 'lasenta

dari tem'at im'lantasi *ang se5ara langsung akan mengan5am keselamatan janin

.. (OE!nn!r, 1990$% Selain itu, adan*a tindakan !bstetri !'eratif *ang dilakukan

Presentasi Kasus24



untuk melahirkan anak . akan menentukan sika' untuk melahirkan anak .. se5ara

aktif, *ang 'ada letak sungsang beru'a ekstraksi t!tal dengan se'enuhn*a

mem'ergunakan tenaga 'en!l!ng (<rm* &K, 199#$%

Presentasi Kasus25



BAB 7

DISKUSI

)elah ditam'ilkan kasus se!rang 'rimigraida berumur " tahun kiriman 4!liklinik

Kebidanan *ang dira+at di Kamar &ersalin 6SA4 =r% M% =jamil 4adang dengan

diagn!sis a+al G14#<#H# 'arturient aterm (# ? 1 minggu$ kala . fase laten, anak hidu'

gemelli intrauterin, anak . letak ke'ala dan anak .. letak sungsang%

=iagn!sis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan 'emeriksaan fisik di '!liklinik,

*ang membutuhkan keteram'ilan dan ke5ermatan tinggi agar da'at mengidentifikasi

adan*a lebih dari satu janin di dalam uterus dan menentukan 'resentasi janin . dan ..%=iagn!sis *ang ditegakkan terbukti akurat, karena memang sesuai dengan ken*ataan

intra'artum mengenai 'resentasi kedua janin% Satu 'ertan*aan *ang tersisa adalah a'akah

'erlu dilakukan 'emeriksaan tambahan se'erti ASG, )G dan amni!sk!'i untuk lebih

memastikan diagn!sis dan memberikan dasar tindakan *ang lebih jelas dalam

'enatalaksanaan segala kemungkinan k!m'likasi *ang bisa timbul 'ada suatu kehamilan

kembar%

ASG dilakukan untuk k!nfirmasi kehamilan kembar *ang terjadi, 'enilaian

'resentasi janin intrauterin, 'enilaian jumlah air ketuban dan grade 'lasenta serta 'enentuan

taksiran berat anak ()&<$ . dan .. (SOG !nsensus, "###; unningham G, "##1$%

Khususn*a 'ada 'resentasi erteks3sungsang, 'enilaian )&< anak .. memiliki arti *ang

teramat 'enting, karena menurut OE!nn!r 6< (1990$ dan Saiffudin <& ("###$, 'ada

keadaan dimana anak .. lebih besar dari anak ., dianjurkan untuk melakukan seksi!

seksarea%

Karena usia kehamilan telah melebihi # minggu berdasarkan H4H) *ang da'at

di'er5a*a ('asien se!rang sarjana$ dan dengan siklus mestruasi teratur, ke5urigaan

kehamilan #!"tterm memberi dasar untuk dilakukan )G dan amni!sk!'i 'ada 'asien

ini (unningham G, "##1$% 4enatalaksanaan kehamilan '!stterm 'ada kehamilan kembar

sama saja dengan 'ada kehamilan tunggal, sehingga kemungkinan terjadin*a sindr!ma

'!stmaturitas sebaikn*a disingkirkan dengan 'emeriksaan )G dan amni!sk!'i% Hasil

)G *ang menunjukkan adan*a ga+at janin atau hasil amni!sk!'i 5airan ketuban *ang

hijau kental akan mengarahkan kita untuk melakukan 'ersalinan abd!minal dari 'ada

'eraginam% 4ada 'asien ini, 'arturient dalam kala . fase laten 'ersalinan dengan 'erkiraan

Presentasi Kasus26



kelahiran akan terjadi dalam 1" jam mendatang, sebaikn*a dilakukan dulu 'emeriksaan

ASG, )G dan amni!sk!'i dari '!liklinik sebelum dikirim ke Kamar &ersalin%

4enatalaksanaan 'ersalinan kehamilan kembar harus menda'at 'erhatian khusus,

karena ban*ak sekali k!m'likasi *ang bisa terjadi baik 'ada ibu mau'un anak% 4ada 'asien

ini, sebaikn*a di'asang infus 'r!filaksis di sam'ing disediakan darah kalau se+aktu3+aktu

dibutuhkan (Saiffudin <&, "###; SOG !nsensus "###$% 4ada kala .., sebaikn*a

dilakukan 'enguatan 'ersalinan (labor augmentation$ dengan dri' !ksit!sin ",2 .A dalam

2## 55 =ekstr!se 2 atau 68 seban*ak 1# tetes/menit untuk mengatasi disfungsi uterus

(Saiffudin <&, "###; SOG !nsensus; "###; unningham, "##1$%

4ada kasus ini, sam'ai kala .. '!sisi AAK masih melintang setinggi H ..., dengan

k!ntraksi kuat tia' "3 menit selama # detik, *ang menurut unningham G ("##1$ tidak

memadai untuk kala .., dimana k!ntraksi bisa berlangsung selama 1 menit, dan berulang

kembali tidak lebih dari satu menit kemudian% Karena itu, sebaikn*a 'ada 'asien ini

dilakukan dri' !ksit!sin 'ada fase aktif menjelang kala .. atau 'ada kala .., dengan hara'an

agar terjadi 'utaran 'aksi dalam sehingga dihara'kan 'ersalinan s'!ntan da'at terjadi%

)indakan memberikan !ksit!sin 1# .A 'as5a 'ersalinan se5ara i%m untuk 'r!filaksis

'erdarahan 'as5a 'ersalinan 5uku' beralasan, dimana kalau infus ter'asang, sebaikn*a

diberikan se5ara dri' intraena dengan 1# .A !ksit!sin dalam 2## 55 68 seban*ak 0#

tetes/menit (Saiffudin <&, "###$%

)erjadin*a Deep Transverse Arrest 'ada 'asien ini diduga karena kekuatan k!ntraksi

uterus *ang tidak !'timal% unningham G ("##1$ men*atakan bah+a tan'a adan*a

kelainan anat!mis 'anggul, '!sisi !ksi'ut melintang disebabkan !leh disfungsi uterus

hi'!t!nik, baik se5ara s'!ntan mau'un *ang disebabkan !leh anestesia% Menurut

M*ers5!ugh 46 (1977$, fakt!r lain *ang mungkin men*ebabkan tidak terjadin*a 'utaran

'aksi dalam adalah 'anggul *ang terlalu luas (roomy pelvis$, ke'ala janin *ang terlalu ke5ilatau ke'ala janin *ang relatif bulat, janin mati atau kelemahan !t!t3!t!t dasar 'anggul ibu%

4ada 'asien ini, keadaan3keadaan tersebut di atas tidak dida'atkan, sehingga da'at

disim'ulkan bah+a kegagalan 'utaran 'aksi dalam adalah karena kurang !'timaln*a

k!ntraksi uterus, suatu k!m'likasi kehamilan kembar *ang 5uku' sering terjadi% Saiffudin

<& ("###$ men*atakan bah+a jika anak . berada 'ada 'resentasi erteks, maka kemajuan

'ersalinan di'antau dengan 'art!graf, sehingga kelainan3kelainan dalam kemajuan

'ersalinan da'at diketahui sedini mungkin% )erlihat bah+a 'ada jam 17%# -.&, 'ada

Presentasi Kasus27



'embukaan 39 5m, ke'ala masih dalam '!sisi !ksi'ut melintang, menandakan adan*a

kemungkinan his *ang tidak adekuat%

)indakan ekstraksi akum atas indikasi Deep Transverse Arrest sudah te'at dengan

indikasi 'emanjangan kala .. dan s*arat3s*arat se'erti engagement ke'ala, 'resentasi

erteks, 'embukaan lengka', ketuban telah 'e5ah dan tidak adan*a dis'r!'!rsi

sefal!'elik telah ter'enuhi (:l M!+afi =M, "##1$%

:kstraksi kaki untuk membantu kelahiran anak .. juga te'at, karena 'ada keadaan

dimana anak 'ertama dilahirkan dengan tindakan, maka anak kedua juga dilahirkan dengan

tindakan tan'a menunggu terjadin*a 'ersalinan s'!ntan, untuk menghindari m!rbiditas

maternal dan 'erinatal (<rm* &K , 199#$%

BAB 7I

KESIMPULAN

1% Sebaikn*a diagn!sis '!stterm juga ditegakkan 'ada 'asien ini, dengan tujuan

melakukan 'enanganan *ang lebih hati3hati dan menda'atkan outcome 'erinatal *ang

lebih baik% Jika '!stterm ditegakkan, sebaikn*a di5ari tanda3tanda '!stmaturitas 'ada

anak *ang lahir dan 'lasenta dikirim untuk 'emeriksaan 4<%

"% Sebaikn*a dilakukan 'emeriksaan ASG, )G dan amni!sk!'i dari '!liklinik sebelum

'asien dikirim ke Kamar &ersalin, karena 'asien masih dalam kala . fase laten

'ersalinan% Hasil 'emeriksaan ini akan berguna dalam menentukan a'akah janin akan

dilahirkan 'eraginam atau 'er abd!minam%

% 4enanganan intra'artum 'ada kehamilan ini da'at disem'urnakan lagi dengan

'emasangan infus 'r!filaksis dan 'emberian !ksit!sin dri' ",2 .A dalam 2## 55

=ekstr!se 2 atau 68 seban*ak 1# tetes/menit untuk mem'erkuat k!ntraksi 'ada kala

.., sehingga dihara'kan Deep Transvere Arrest tidak terjadi%

% Sebaikn*a 'r!ses 'ersalinan anak . di'antau dengan 'art!graf%

2% Sebaikn*a dilakukan 'enilaian ulang )&< anak .. setelah anak . lahir, karena jika anak

.. lebih besar dari anak . dan letakn*a sungsang, dianjurkan untuk melakukan seksi!

serarea%

0% )indakan ekstraksi akum anak . 'ada 'asien ini sudah te'at%

7% )indakan ekstraksi kaki anak .. 'ada 'asien ini sudah te'at%

Presentasi Kasus28



DA%&AR PUS&AKA

1% Hanafiah MJ% Kehamilan kembar% .lmu Kebidanan, :disi ketiga 5etakan

kelima, a*asan &ina 4ustaka Sar+!n! 4ra+ir!hardj!, Jakarta, 1999; 03

97%

"% SOG !nsensus Statement% Management !f )+in 4regnan5ies (4art 1$%

J!urnal !f S!5iet* !f Obstetri5ians and G*ne5!l!gists !f anada, anada,

Jul* "###; 0311%

% unningham G et al% Multifetal 'regnan5*% -illiams Obstetri5s, "1st editi!n,

M5Gra+ Hill Medi5al 4ublishing =iisi!n, Be+ !rk, "##1; 70231#%

% J!hns!n M)% Multi'le gestati!n% :le5tr!ni5 J!urnal !f Obstetri5s and

G*ne5!l!g*, retrieed fr!m the +eb !n B!ember, "##1%

2% -ib!+! &% Kelainan dalam laman*a kehamilan% .lmu Kebidanan, edisi ketiga

5etakan kelima, a*asan &ina 4ustaka Sar+!n! 4ra+ir!hardj!, Jakarta,

1999 ; #"3"%

0% M*ers5!ugh 46% O55i'it! '!steri!r '!siti!n > transerse arrest% Munr! KerrEs

O'eratie Obstetri5s, assell and !llier Ma5millan 4ublishers 8td,

8!nd!n, 1977; 0"3%7% Mart!h!es!d! S, Hariadi 6% =ist!sia karena kelainan letak dan bentuk janin%

.lmu Kebidanan, :disi ketiga 5etakan kelima, a*asan &ina 4ustaka

Sar+!n! 4ra+ir!hardj!, Jakarta, 1999; 292300%

% unningham G et al% =*st!5ia > <bn!rmal 'resentati!n, '!siti!n and

deel!'ment !f the fetus% -illiams Obstetri5s, "1st editi!n, M5Gra+ Hill

Medi5al 4ublishing =iisi!n, Be+ !rk, "##1; 2132%

9% 4utta 8% <ssisted aginal delier* using the a5um eCtra5t!r% J!urnal !f

<meri5an amil* 4h*si5ian, Se'tember 12, "###, retrieed !n B!ember

"##1%

1#% S*ahrial <6% =asar3dasar 'hant!m, &agian Obstetri dan Ginek!l!gi K

Anand, 4adang, 199"%

11% <ngsar M=% :kstraksi akum% .lmu &edah Kebidanan, :disi 'ertama 5etakan

ketiga, a*asan &ina 4ustaka Sar+!n! 4ra+ir!hardj!, Jakarta 199; #37%

Presentasi Kasus29



1"% 4!'e S% a5uum :Ctra5ti!n% eMedi5ine J!urnal 3 .nstant a55ess t! the minds

!f medi5ine, June 12, "##1, !l " number 0, retrieed !n B!ember "##1%

1% =eut5hman M% a5uum eCtra5ti!n > < ne5essar* skill% J!urnal !f <meri5an

amil* 4h*si5ian, Se'tember 12, "###, retrieed !n B!ember "##1%

1% Hannah M% esarean se5ti!n !r aginal birth f!r bree5h 'resentati!n at term%

:dit!rials in &ritish Medi5al J!urnal !n the +eb, 1990; 1" > 131%

12% unningham G et al% &ree5h 'resentati!n and delier*% -illiams Obstetri5s,

"1st editi!n, M5Gra+ Hill Medi5al 4ublishing =iisi!n, Be+ !rk, "##1;

2#9320%

10% SOG !nsensus Statement% &ree5h delier*% J!urnal SOG, anada, 199%

17% =utta =% Multi'le 4regnan5*% )eCtb!!k !f Obstetri5s, !urth editi!n, Be+

entral &!!k <gen5* 8td, al5utta, .ndia, 199; "103""%

1% Knu''el 6<% )+ins and !ther multi'le gestati!n% High 6isk 4regnan5*, <

)eam <''r!a5h, "nd editi!n, -& Saunders !, 4hiladel'hia, 199; 377%

19% &urke 8 > .ntra'artum management !f multi'le 'egnan5*% Obstetri5al =e5isi!n

Making, "nd :diti!n, & =e5ker .n5%, )!r!nt!, 19; """3""%

"#% OE!nn!r 6<% )he intra'artum management !f t+in 'regnan5ies% 4r!gress in

Obstetri5s and G*ne5!l!g*, !lume 1", hur5hill 8iingst!ne, Be+ !rk,

1990; 1"131%

"1% Saiffudin <%& > Kehamilan ganda% &uku <5uan Basi!nal 4ela*anan Kesehatan

Maternal dan Be!natal% JB4KK634OG.3 a*asan &ima 4usataka Sar+!n!

4ra+ir!harj!, Jakarta, "###; 11310%

""% Sullian <% esarean delier* f!r the se5!nd t+in > !'eratie indi5ati!ns and

'redi5tabilit*% S!uthern Medi5al J!urnal, !l 9 n! ", ebruar* 199; 1223

12%"% unningham G et al% 4!stterm 'regnan5*% -illiams Obstetri5s, "1st editi!n,

M5Gra+ Hill Medi5al 4ublishing =iisi!n, Be+ !rk, "##1; 7#37"%

"% :l3M!+afi =M% a5uum eCtra5ti!n (ent!use$% Obstetri5s Sim'lified !n the

+eb, retrieed !n B!ember, "##1%

"2% <rm* &K% =asar3dasar 'hant!m dan !bstetri !'eratif, 8ab!rat!rium% Obstetri

dan Ginek!l!gi K Anand, 4adang, 199#%

P t i K

Cs Gemelli

Documents

Transcript of Cs Gemelli