Alessandro Andriani ASL RMA & Osp. Santo SpiritoUnità Operativa di Ematologia

CRITICITA’ DEL PERCORSO DIAGNOSTICO: LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA E NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE

CRONICHE Ph NEGATIVE

I TUMORI EMATOLOGICI:criticità nella diagnosi, registrazione e classificazione

14-15 dicembre 2015Auditorium “Enzo Cervellino”, IRCCS-CROB Rionero in Vulture (PZ)

LE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

• SINDROMI: PERCHE’ HANNO ALCUNI CARATTERI IN COMUNE ED ETIOPATOGENESI SIMILI • MIELOPROLIFERATIVE: PERCHE’ SONO TUTTE CARATTERIZZATE DA UN’ ESPANSIONE DELLE LINEE MIELOIDI• CRONICHE: PERCHE’ LA SOPRAVVIVENZA “SPONTANEA” SI MISURA IN ANNI

LEUCEMIAMIELOIDECRONICA

POLICITEMIAVERA

TROMBOCITEMIAESSENZIALE

MIELOFIBROSIIDIOPATICA

LE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE:CARATTERISTICHE COMUNI

CARATTERISTICHEBIOLOGICHE

CARATTERISTICHECLINICHE

• MECCANISMO EZIO-PATOGENETICO: attivazione costitutiva di una tirosin-chinasi da mutazione puntiforme (JAK-2), traslocazione cromosomica (bcr/abl) o mutazione di un attivatore (CALR)

• ORIGINE CELLULARE:cellula staminale multipotente

• LEUCOCITOSI e PIASTRINOSI

• SPLENOMEGALIA

• AUMENTATO RISCHIO TROMBOTICO

• RISCHIO DI EVOLUZIONE LEUCEMICA

LE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHESONO TIROSIN-CHINASIPATIE!

LEUCEMIAMIELOIDECRONICA

POLICITEMIAVERA

TROMBOCITEMIAESSENZIALE

MIELOFIBROSIIDIOPATICA

LE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHESONO TIROSIN-CHINASIPATIE

BCR-ABL(> 95%)

JAK-2V617F

(> 95%)

JAK-2V617F

(50-60%)

CALR mut(20-25%)

MPL mut(5-10%%)

LEUCEMIAMIELOIDECRONICA

POLICITEMIAVERA

TROMBOCITEMIAESSENZIALE

MIELOFIBROSIIDIOPATICA

LE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE:CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI

CromosomaPh (t 9:22)

Aumentomassa

eritrocitaria

Fibrosi midollare

Aumentopiastrine

SENZA

fibrosi o aumento massa eritrocitaria

BCR/ABL - MPNs - Significant Overlaps

BCR/ABL NEGATIVE - MPNs and CML: Significant overlapsClinical symptoms PV ET PMF CMLSplenomegaly and related symptoms -/γ -/γ γγ/γγγ γ/γγMPN-associated general symptoms -/γ -/γ -/γγ -/γMicrovascular symptoms -/γ -/γ -/γ -/γHemorragic/Thrombotic events γ/γγ γ/γγ γγ/γγ -/γBlood count abormalityAnemia and cytopenias - - γγ -Thrombocytosis -/γγ γγ -/γ -/γLeukocytosis -/γ -/γ -/γ γγ/γγγPeripheric smearBlasts - - -/γ γ/γγLeucoerythroblastosis - - γγγ -/γImmature myeloid cells - - -/γ γγ/γγγBasophilia - - - -/γBlasts - - -/γ γ/γγDacryocytes - - γ/γγ -γ= indicates presence of feature; γγ= indicates high prevalence of feature

PV ET PMF CML

Trephine morphology features

Change in overall cellularity γγγ - γγγ γγγ

Abnormal megakaryocites γγ γγ γγγγ -/γ

Abnormal reticulum fibre -/γ -/γ γγ/γγγ -/γ

Molecolar abnormalities

JAK2V617F/CALR/MPL/BCR-Abl γγγ γγ γγ γγγ

γ= indicates presence of feature; γγ= indicates high prevalence of feature

BCR/ABL NEGATIVE - MPNs and CML: Significant overlaps(follow)

Modificata da Harrison, 2015

Diagnostic criteria for Polycithaemia Vera (PV) Diagnosis requires

• Both major criteria and one minor criterion• Presence of the first major criterion toghether with 2 minor criteria

Impact of BM morphology in masked PV

Barbui et al, AJH 89:52-54,2013

Polycythemia Vera: Proposed WHO Criteria

Diagnostic Criteria for ETDiagnostic criteria for ET

• ET has been traditionally identified by thrombocytosis and absence of relevant bone marrow (BM) fibrosis, while PMF by BM reticulin or collagen fibrosis with megakaryocyte hyperplasia and dysplasia, and extramedullary hematopoiesis.

• These diagnostic profiles have been challenged since 2001 when the World Health Organization (WHO) has included in the domain of PMF a new category of patients, namely early/prefibrotic MF, characterized by the absence of relevant reticulin fibrosis in BM, dual megakaryocyte and granulocyte proliferation, and megakaryocyte dysplasia.

Diagnosis of early/prefibrotic MFThe diagnostic histological hallmarks that allow to distinguish early/prefibrotic MF from ET are those delineated from the beginning by the Hannover group, refined by the Cologne group, and formalized in the WHO histological criteria in 2001 and then revised in 2008

WHO DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PMF REQUIRES MEETING ALL 3 MAJOR CRITERIA AND ≥ 2 MINOR CRITERIA OUTLINED

INTERNATIONAL WORKING GROUP FOR MYELOPROLIFERATIVE NEO-PLASMS RESEARCH AND TREATMENT CRITERIA FOR POST-POLYCY-THEMIA/ESSENTIAL THROMBOCYTEMIA (post-PV/ET) MYELOFIBROSIS REQUIRES MEETING BOTH MAJOR CRITERIA AND ≥ 2 MINOR CRITERIA

SCORE SYSTEMS IN PROGNOSIS OF PMF

Median survival of each risk group in four prognostic scoring for PMF

DIPSS Score

Proposte di Modificazioni per migliorare la diagnosi di PMF: criteri maggiori

Questa designazione dovrebbe essere applicata solo nei casi

che hanno definiti quadri clinici e di laboratorio ed un aspetto

morfologico delle NMP, ma non hanno tutti i criteri per

nessuna entità di NMP o che presentano quadri di

sovrapposizione di 2 o più categorie di NMP.

Neoplasie Mieloproliferative, Inclassificabili (MPN-U)

Molti casi di MPN-U, non riescono a rientrare in 1 dei 3 gruppi::

1 Early stage della PV, PMF o ET nei quali i quadri caratteristici non sono

ancora stati sviluppati;

2 Stadio avanzato (es. aumento dei blasti e/o displasia) oscurano i

disordini non definiti;

3 I pazienti con convincente evidenza di MPN nei quali coesiste una

neoplasia o disordine infiammatorio oscurano alcune caratteristiche

cliniche e/o morfologiche.

• La presenza del BCR/Abl e la presenza del cromosoma Ph, del gene di

fusione BCR-ABL1 e della fusione o riarrangiamento dei geni PDGFRA,

PDGFRB, o FGFR1 esclude la diagnosi di MPN-U

Neoplasie Mieloproliferative, Inclassificabili (MPN-U)

Nuovi dati ed aggiornamenti alla classificazione

Sebbene non ci siano aggiornamenti per le NMP, ci si aspetta che lo

sviluppo di più specifici criteri di diagnosi della early-MF e più definiti criteri di

separazione di questa entità dalla ET potrà ridurre la proporzione di casi di

MPN attualmente assegnati alle MPNu, per la incapacità di distinzione della

early -MF dalla ET.

La revisione dei gruppi con i criteri per l’inclusione della Policitemia Vera o

della early-Myelofibrosis possono inoltre ridurre il numero da “swicciare” alla

sicura diagnosi di MF in modo da ridurre i casi assegnati alle MPN-U.

Neoplasie Mieloproliferative, Inclassificabili (MPN-U)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Diagnostic Criteria for ETProposed Diagnostic criteria for ET

WHO 2008 Criteria for Essential Thrombocytemia (ET): Diagnosis requires meeting all four criteria

WHO DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PMF REQUIRES MEETING ALL 3 MAJOR CRITERIA AND ≥ 2 MINOR CRITERIA OUTLINED