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Corso di Psichiatria

Prof. Paolo Gritti

riproduzione vietata

Disturbi delle senso – percezioni

Disturbi della memoria

Disturbi del pensiero

Disturbi dell’intelligenza

Disturbi dell’affettività

Disturbi del comportamento

psicomotorio

Disturbi della coscienza


Disturbi delle senso – percezioni

Disturbi della intensità delle percezioni:Iperestesia – ipoestesia

Disturbi della qualità delle percezioni:Dimensioni: micropsia – macropsia

Colore: eritropsia – xantopsia - cloropsia

Collocamento spaziale: porropsia

Disturbi dei caratteri percettivi:piacere/dispiacere - familiarità/estraneità

Disturbi della veridicità delle percezioni:Illusioni – allucinazioni – pseudoallucinazioni - allucinosi


AllucinazionePercezione senza un effettivo stimolo esterno con caratteri

di fisicità e proiezione spaziale esterna o interna.

Vissuta come esperienza di realtà (certezza soggettiva).

Non correggibile né con il ragionamento logico né con l’evidenza.

Il soggetto non ha consapevolezza della natura morbosa della allucinazione.

Colpisce tutti i distretti psicosensoriali

(a. visive, uditive, tattili, cenestesiche, gustative, olfattive).

Spesso contenuto di autoriferimento (carattere autocentrico).

Pervade il comportamento e il vissuto emotivo

Non sono considerati morbosi i fenomeni allucinatori

onirici, ipnagogici, ipnopompici


Classificazione delle allucinazioni

Caratterielementari – complesse – combinate

funzionali – riflesse (audizione colorata)

extracampine – negative

Apparato sensorialeUditive: voci dialoganti – commenti - eco del pensiero -

voci imperative parafasiche – neologistiche -teleologiche

Visive: zooptiche – lilipuziane – autoscopiche - grafiche

Cenestesiche

Tattili

Olfattive

Gustativeriproduzione vietata

Disturbi dell’Affettività

• Ansia – Angoscia – Panico

• Fobia

• Depressione

• Mania

• Ambivalenza affettiva

• Labilità affettiva

• Anedonia – Coartazione affettiva - Atimia

• Paratimia



• Ansiatensione psichica e/o somatica vissuta come

anticipatoria di un evento positivo/negativo. Va distinta dalla paura. si manifesta con: tensione motoria, iperattività neurovegetativa, allarme

• Angosciaansia intensa e cronica

• Panico ansia intensa e acuta

• Fobia paura verso oggetti, animali, circostanze, luoghi

abnorme per intensità, durata e risposta comportamentale



• Depressione

tristezza, malinconia, lutto

patologici per intensità, durata, congruenza agli

eventi

• Mania

euforia patologica per intensità, durata,

congruenza ad eventi o circostanze



• Ambivalenza affettivacoesistenza di sentimenti o emozioni contraddittori (gioia/dolore, amore/odio)

• Labilità affettivarapida e frequente variazione del tono dell’umore per stimoli/eventi di modesta rilevanza

• Anedoniaassenza o coartazione della partecipazione emotiva agli eventi, alle circostanze ed alle relazioni interpersonali

• Paratimia risposte emotivo/affettive incongrue agli avvenimenti o circostanze (ridere quando si dovrebbe piangere)


Disturbi del Comportamento

Psicomotorio

Incremento della attività psicomotoria

Irrequietudine

Iperattività

Affaccendamento

Eccitamento- Agitazione - Furore

pantoclastico

Impulso – Acting

Ritualeriproduzione vietata

Riduzione dell’attività psicomotoria

Rallentamento

Arresto – Catatonia – Stupor

Stereotipie

Catalessia

Manierismi

Negativismo

Automatismo ecoprassia – ecomimia - ecolalia


Disturbi del pensiero

Disturbi formali del pensiero

– Accelerazione ideatoria – Fuga delle idee

– Rallentamento ideatorio

– Dissociazione

– Iperinclusione

– Condensazione

– Deragliamento

– Blocco

– Incoerenza

– Perseverazione


Disturbi del contenuto del pensiero

– Delirio

Lucido – Confuso

Semplice – Sistematizzato

Primario – Secondario (deliroide)

Olotimico – Catatimico

Per Jaspers le manifestazioni più frequenti nell’ambito del delirio primario sono:

– percezione delirante

– intuizione delirante

– interpretazione delirante


Delirio

Idea o gruppo di idee erronee basate su deduzioni false tratte dalla esperienza.

Il convincimento delirante non si modifica con la prova contraria né con il ragionamento, non è

criticato dal soggetto, tende a pervadere tutta la vita psichica del soggetto

Il soggetto non è consapevole della natura morbosa della propria idea delirante e organizza la propria vita quotidiana in conseguenza della

idea delirante.


Classificazione del contenuto dei

deliriControllo (influenzamento)

Gelosia

Grandezza (megalomanico, genealogico, erotomanico)

Riferimento

Rovina (colpa, autoaccusa)

Nichilistico

Persecutorio (nocumento, veneficio, di rivendicazione)

Somatico (ipocondriaco)

Religioso (mistico, palignostico, metempsicosico riproduzione vietata

Classificazione DSM IV della Schizofrenia e

altri Disturbi psicotici

Schizofrenia

Disturbo Schizofreniforme

Disturbo Schizoaffettivo

Disturbo Delirante

Disturbo Psicotico Breve

Disturbo Psicotico Condiviso

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale

Disturbo Psicotico indotto da Sostanze


Evidenze Epidemiologiche nella

Schizofrenia• La prevalenza è nell’ordine dello 0,5 – 1,5 %

• La incidenza è nell’ordine dello 0,1 – 0,4 %

• Eguale prevalenza in entrambi i sessi

• Età di esordio nei maschi: 15-25 anni

• Età di esordio nelle femmine: 25-35 anni

• Il tasso di natalità e di fertilità si avvicina a quello della popolazione generale

• Il tasso di morbilità generale è più elevato che nella popolazione generale

• Si osserva una maggiore incidenza di nuovi casi nei mesi invernali (gennaio-aprile) nell’emisfero settentrionale

• Il tasso di mortalità è maggiore che nella popolazione generale

• Il tasso di suicidio negli schizofrenici è maggiore che nella popolazione generale (50%)

• L’abuso o dipendenza da alcool o sostanze è maggiore nei pazienti schizofrenici


Fase prodromica della Schizofrenia

• Ritiro sociale (chiusura autistica)

il paziente non coltiva più le relazioni interpersonali, si mostra disinteressato verso le relazioni amicali con i coetanei, le relazioni affettive, familiari e professionali

• Sensibile e progressivo deterioramento delle attività scolastiche, lavorative, ricreative

• Distraibilità e difetto di concentrazione

• Comparsa o accentuazione di interessi culturali bizzarri o esoterici (matematica, filosofia, scienze occulte), di impegno ideologico o politico esasperato e di pratiche mistico-religiose

• Trascuratezza nella cura del proprio aspetto

• Modeste bizzarrie comportamentali


Fase prodromica della Schizofrenia

• Impulsività accentuata, irritabilità, suscettibilità

• Cenestopatie diffuse

• Modeste alterazioni formali del pensiero

allusività, impoverimento dei contenuti, deficit del pensiero astratto

• Modeste alterazioni del linguaggio

neologismi, allusività, elusività, tangenzialità, silenzio prolungato

• Perplessità affettiva

• Disturbi della sfera degli istinti

sonno, alimentazione, sessualità


SchizofreniaSintomi caratteristici

Presenza di due (o più) dei seguenti sintomi, per un periodo significativamente lungo, nel corso di un mese (o meno, se la cura ha buon esito):

1. Deliri2. Allucinazioni3. Discorsi disorganizzati (frequenti deragliamenti o

incoerenza)4. Comportamento fortemente disorganizzato o

catatonico5. Sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività,

alogia (mancanza di logica), abulia (mancanza di volontà)

Nota: è sufficiente la presenza di un solo sintomo del criterio A, se i deliri sono bizzarri, o se allucinazioni consistono in una voce che commenta in modo permanente il comportamento o i pensieri del soggetto, o in due o più voci che conversano tra loro.


Lo spettro sintomatologico della

Schizofrenia

• Assenza di funzioni psichiche del soggetto normale

• Presenza di alcuni fenomeni assenti nel soggetto

normale

CLUSTER SINTOMATOLOGICI:

1. Sintomi positivi o fenomeni (deliri, allucinazioni,

disturbi catatonici)

2. Sintomi misti (disturbi formali del pensiero, disturbi

affettivi)

3. Sintomi negativi o segni (alogia, appiattimento

affettivo, anedonia)

• Sindrome da impoverimento psicomotorio

• Sindrome da disorganizzazione

• Sindrome da distorsione di realtàriproduzione vietata

Schizofrenia. Sintomi “positivi”

Allucinazioni

Uditive

Voci che commentano

Voci che conversano

Somatiche

Olfattive

Visive

Deliri

Persecuzione

Gelosia

Colpa

Grandezza

Religiosi

Somatici

Riferimento

Controllo

Lettura del pensiero

Influenzamento

Furto delle ideeriproduzione vietata

Schizofrenia. Sintomi “positivi”

Comportamento

bizzarro

Abbigliamento, aspetto

stravagante

Comportamenti sociali e

sessuali inadeguati

Comportamenti aggressivi-

agitati

Comportamenti ripetitivi-

stereotipati

Disturbi formali del

pensiero

Deragliamento

Tangenzialità

Incoerenza

Illogicità

Circostanzialità

Aumento della produttività

verbale

Distraibilità durante l’intervista

Associazioni per assonanzariproduzione vietata

Schizofrenia. Sintomi “negativi”

Appiattimento od

ottundimento affettivo

Immutabilità espressiva

facciale

Diminuzione dei movimenti

spontanei

Povertà della gestualità

espressiva

Scarso contatto visivo

Mancanza di partecipazione

affettiva

Affettività inappropriata

Perdita delle inflessioni

vocali

Apatia – Assenza di

volizione

Carenza di pulizia e igiene

Discontinuità lavorativa e

scolastica

Anergia fisica

Rallentamento psicomotorio

Anedonia

Mancanza di interessi e di

attività sessuale

Scarsi o assenti rapporti con

amici e coetanei


Schizofrenia. Sintomi “negativi”

Alogia

Eloquio scarso e povero di

contenuti

Blocco

Aumentata latenza di

risposta

concretismo

Compromissione

dell’attenzione

Mancanza di attenzione in

ambiti sociali

Mancanza di attenzione

durante il “Mental Status

Testing”


Sintomi “positivi” e “negativi” nella Schizofrenia

Sintomi positivi Sintomi negativi

Sintomi-tipo •Deliri

•Allucinazioni

•Disorganizzazione

ideativa

•Impoverimento del

linguaggio e del

pensiero

•Appiattimento affettivo

•Rallentamento

Interpretazione •Alterazione di una

funzione normale

•Perdita di una

funzione normale

Significato

prognostico e

risposta ai

neurolettici

•Tendenzialmente

positivi

•Tendenzialmente

negativi

Ipotesi

patogenetica

•Iperattività

dopaminergica

•Ipoattività

dopaminergica


Schizofrenia tipo I e tipo II secondo Crow

Tipo I Tipo II

Sintomi

caratteristici

Positivi Negativi

Condizione clinica

più comune

Schizofrenia Acuta Schizofrenia

Cronica

Risposta ai

Neurolettici

Buona Scarsa

Decorso Reversibile Irreversibile

Deterioramento

intellettivo

Assente Spesso presente

Correlato

biologico

Aumento

dell’attività

dopaminergica

Perdita neuronale e

cambiamenti

strutturali del

cervello


Sottotipi di Schizofrenia

Tipo Paranoide

Tipo Disorganizzato

Tipo Catatonico

Tipo Indifferenziato

Tipo Residuo


Tipo Paranoide

Un tipo di Schizofrenia in cui si soddisfano i seguenti criteri:

A. Preoccupazione circa uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive

B. Nessuno dei seguenti è consistente: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività piatta o inappropriata

Tipo Disorganizzato

Un tipo di Schizofrenia in cui si soddisfano i seguenti criteri:

A. Tutti i seguenti sono consistenti:

eloquio disorganizzato

comportamento disorganizzato

affettività piatta o inappropriata

B. Non vengono soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonicoriproduzione vietata

Tipo Catatonico

Un tipo di schizofrenia in cui il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti:

1. immobilità motoria evidenziata da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o stupore

2. Eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni)

3. Estremo negativismo (una resistenza apparentemente immotivata verso ogni istruzione o mantenimento di una postura rigida contro tentativi di essere spostato) o mutismo

4. Peculiarità di movimento volontario evidenziato da posture (assunzione volontaria di posture inappropriate o bizzarre), movimenti stereotipati, manierismi consistenti, o consistenti smorfie

5. Ecolalia e ecoprassia


Tipo Indifferenziato

Un tipo di schizofrenia in cui sono presenti sintomi che soddisfano il criterio A, ma non si soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico

Tipo residuo

Un tipo di schizofrenia in cui si soddisfano i seguenti criteri:

A. Assenza di consistenti deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.

B. Vi è evidenza continuativa del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o due o più sintomi elencati nel criterio A per la schizofrenia, presenti in forma attenuata (es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali)


Ipotesi eziologiche nella Schizofrenia

IPOTESI DELLA VULNERABILITA’ ALLO STRESS

IPOTESI NEUROTRASMETTITORIALI

IPOTESI DI UN ALTERATO SVILUPPO NEURONALE

O DEGENERAZIONE SUCCESSIVA

IPOTESI VIRALI

IPOTESI PSICONEUROENDOCRINOLOGICHE

IPOTESI GENETICHE

IPOTESI PSICOLOGICHEriproduzione vietata

Possibili esiti della

Schizofrenia

Restitutio ad integrum

25% dei casi

Deterioramento progressivo

27% dei casi

Risoluzione con difetto

48% dei casi

Miglioramento

complessivo ma

residua un

abbassamento stabile

del livello funzionale

del paziente

Alternanza di ricadute e

remissioni

Miglioramento

costante intervallato

da piccole ricaduteMiglioramento limitato

ad un solo parametro

(lavorativo, sociale,

etc.) riproduzione vietata

Linee guida per il trattamento della

Schizofrenia

Case-management

Farmacoterapia

Trattamenti psicoterapici

Riabilitazione alle competenze lavorative e sociali

Trattamenti familiari

Strategie di prevenzione delle ricadute

Ricovero/i


Classificazione DSM IV dei Disturbi dell’ Umore

• EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMORE

Episodio Depressivo Maggiore

Episodio Maniacale

Episodio Ipomaniacale

Episodio Misto

• DISTURBI DEPRESSIVI

Disturbo Depressivo Maggiore

Disturbo Distimico

Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato

• DISTURBI BIPOLARI

Disturbo Bipolare I

Disturbo Bipolare II

Disturbo Ciclotimico

• ALTRI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbo dell’Umore dovuto a Condizioni Mediche Generali

Disturbo dell’Umore indotto da Sostanzeriproduzione vietata

Epidemiologia dei Disturbi dell’Umore

Prevalenza

nel corso

della vita

Rapporto

M/F

Età di

insorgenza

Depressio

ne

Maggiore

5,8 % 1:2 40 anni (nel

10% dei casi

dopo i 60

anni)

Disturbo

Bipolare

0,4 – 1,2 % 1:1 20 – 30 anni

Ciclotimia 0,4 – 3,5 % 1:1 Infanzia -

adolescenza

Distimia 2,3 – 3,8 % 1:1 (infanzia)

>Donne

(adulti)

Infanzia -

adolescenzariproduzione vietata

Disturbi dell’ Umore: principali ipotesi

neurotrasmettitoriali

• NA e SE ridotte in depressione, aumentate in mania

• Due forme di depressione, l’una da carenza di NA, l’altra di SE

• Alterato rapporto SE/NA:

– In depressione aumento di SE e riduzione di NA, viceversa in mania

– Costante riduzione di SE con NA ridotta in depressione, aumentata in mania

• DA mesolimbica ridotta in depressione, aumentata in mania

• Carenza di neuromodulatori della funzione SEergica, NAergica, DAergica in depressione

• Alterato rapporto tra sistema colinergico ed adrenergico con prevalenza del primo in depressione, del secondo in mania


Depressione – Quadro clinico• Tristezza patologica, sgomento, dolore morale,

disperazione

• Anedonia

• Rallentamento dei processi di pensiero,

Rallentamento dell’eloquio, Ipomimia

• Ipomnesie, Difficoltà di attenzione e concentrazione

• Disturbo del vissuto temporale

• Rallentamento psicomotorio

• Idee di colpa, indegnità, inadeguatezza

Temi deliranti di colpa, di rovina, ipocondriaci

• Disturbi delle senso-percezioni, Allucinazioni uditive

• Idee e comportamenti suicidari

• Insonnia o ipersonnia, Riduzione della libido, Inappetenza

• Consapevolezza di malattiariproduzione vietata

Criteri Diagnostici DSM-IV per

Episodio Depressivo Maggiore

A. Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è

(1) umore depresso, o

(2) perdita d’interesse o di piacere.

(Non includere sintomi che siano chiaramente dovuti a condizioni fisiche, deliri o allucinazioni incongrue all’umore, incoerenza o marcata perdita di associazioni.)


1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto od osservato dagli altri

2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservata da altri)

3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno

4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato)

8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri)

9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio


B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto

C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti

D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo)

E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio


Caratteristiche relative al decorso dell’episodio

depressivo.Esordio

Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia

Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia,

cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione,

diminuzione di interesse nelle normali attività

Periodo di statoSintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune

varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)

Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti.

Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie

fisiche intercorrenti)

Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è

possibile la cronicizzazione

Fase di risoluzioneBrusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare

Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e

ritorno ai precedenti livelli di adattamento

Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”riproduzione vietata

Mania - quadro clinico• Elevazione del tono dell’umore

euforia – mania - furore

• Instabilità dell’umore euforico

• Irritabilità – disforia

• Eccitamento psicomotorio

• Accelerazione del corso del pensiero

fuga delle idee – mutacismo maniacale – accelerazione dell’eloquio

• Distraibilità

• Aumento dell’autostima

• Temi deliranti olotimici, megalomanici, genealogici, mistico-religiosi, sessuali, finanziari

• Disturbi delle senso-percezioni

allucinazioni uditive e visive

• Ipermnesia, confabulazione

• Alterazione del vissuto temporale

• Insonnia

• Incremento della libido

• Tendenza all’abuso di sostanze

• Non consapevolezza di malattiariproduzione vietata

Criteri Diagnostici DSM-IV

per l’Episodio ManiacaleA. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente

elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).

B. Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):

1) Autostima ipertrofica o grandiosità

2) Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)

3) Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare

4) Fuga delle idee, o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

5) Distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)

6) Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria

7) Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati)


C. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto

D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche

E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo)

Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.


Caratteristiche relative al decorso dell’Episodio

Maniacale.Esordio

Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio

è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina).

Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di

sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi,

umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità. Talora la critica è ridotta, ma

sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo.

Periodo di statoSintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di

alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con

alterazioni psicomotorie, ecc.).

Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura

medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti).

Conseguenze legali.

Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate.

Fase di risoluzioneDurata: variabile con possibilità di risoluzione brusca o graduale.

Esiti: possibile risoluzione incompletariproduzione vietata

Criteri diagnostici per lo Stato MistoA. Una condizione di persistente instabilità e/o perplessità

emotiva, caratterizzata dalla presenza di una commistione e/o di una rapida fluttuazione (giornaliera) di sintomi contropolari appartenenti ad una delle seguenti sfere:

1. Umore (tristezza-depressione vs euforia-disforia)

2. Pensiero (rallentamento vs accelerazione ideica)

3. Psicomotricità (rallentamento vs eccitamento)

4. Esperienze sul piano percettivo e ideativo, di tipo megalomanico e melanconico

B. Almeno uno dei sintomi seguenti:1. Viraggi repentini fra umore depresso od ansioso, ed

euforico/espansivo

2. Labile ed esagerata risonanza emotiva

3. Rapidi passaggi tra inibizione psicomotoria ed agitazione

4. Esaltazione della sfera istintivo-pulsionale

5. Irritabilità-ostilità, aggressività-perdita di controllo

C. Disturbi del bioritmo (1 e 2 sono richiesti)

1. Variazioni diurne di almeno uno dei sintomi in B

2. Disturbi del sonno


D. I sintomi contropolari coesistono per oltre due settimane

E. La sintomatologia non è preceduta o seguita da una fase prodromica o residua di tipo schizofrenico con marcato ritiro o isolamento sociale; ottundimento ed appiattimento dell’affettività. Buon contatto ed adeguata sintonia affettiva nelle fasi intervallari

F. Specificare:

1. Presenza di sintomi psicotici quali furto –trasmissione – inserzione del pensiero, deliri ed allucinazioni vissuti, in genere, con intensa partecipazione emotiva, incoerenza o allentamento dei nessi associativi, disoorganizzazione sul paino comportamentale, catataonia, episodi confusionali con agitazione

2. Evoluzione verso la cronicità (durata superiore ai due anni)


Disturbi Unipolari

PREVALENZA 5.8%

INCIDENZA 3% (F) – 1% (M)

RAPPORTO M/F 1:2

FAMILIARITA’ Rischio 2-3 volte più elevato nei parenti di

1°grado; rischio 2 volte più elevato nei

gemelli monozigoti

ETA’ D’ESORDIO 30-40 aa. (nel 10% dei casi dopo i 60 aa.)

SINTOMI

PRODROMICI

Labilità emotiva, tensione, astenia,

iporessia, difficoltà di concentrazione,

ansia, insonnia, cefalea


Suicidio e Depressione Maggiore:

la “regola dei sette”

• Un paziente con depressione recidivante su

sette si suicida

• Il 70% dei suicidi è di origine depressiva

• Il 70% dei pazienti che commettono suicidio si

rivolge al medico nei 6 mesi che precedono il

suicidio

• Negli USA, il suicidio è al settimo posto come

causa di morte


Teorie neurochimiche della Depressione

• Riduzione di NE

• Riduzione di NE e/o 5-HT

• Ipersensibilità del recettore beta-adrenergico

postsinaptico

• Ipersensibilità del recettore alfa-adrenergico presinaptico

• Alterazioni di recettori post e presinaptici

• Alterazioni di siti allosterici e/o di comodulatori

• Alterazioni di più sistemi neurotrasmettitoriali e

neurorecettoriali

*NE= noradrenalina

5-HT= serotoonina riproduzione vietata

DISTIMIA(Trattato Italiano di Psichiatria)

Forme depressive a decorso protratto con sintomatologia attenuata e disagi sul piano sociale, lavorativo, familiare e interpersonale.

Diversi aspetti clinici della Distimia corrispondono alle caratteristiche della personalità depressiva di Schneider.

La Distimia ha una prevalenza fra il 2.7 ed il 4.3%

La fascia di età più colpita è fra i 18 ed i 45 anni

Il rapporto F/M è di 2:1

Una storia familiare di disturbi depressivi è quasi la regola per questi pazienti.

Gli stressor psicosociali cronici sono considerati fattori predisponenti

La Distimia ha una elevata comorbilità con altri disturbi psichiatrici


DISTURBO DISTIMICO

(Criteri diagnostici del DSM-IV)

A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, soggettivamente o come osservato dagli altri, per almeno due anni.

B. Presenza, mentre si è depressi, di due o più dei seguenti sintomi:

1. appetito ridotto o aumentato

2. insonnia o ipersonnia

3. scarsa energia o affaticabilità

4. bassa autostima

5. difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni

6. sentimenti di disperazione

C. Durante i due anni di durata del disturbo il soggetto non è mai stato libero dai sintomi dei criteri A e B per più di due mesi consecutivi.


D. Nessun Episodio Depressivo Maggiore (EDM) è stato presente durante i primi due anni del disturbo; per esempio, il disturbo non soddisfa i criteri per l’EDM cronico o per l’EDM in remissione parziale.

E. Non deve mai essere presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale, né devono essere soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.

F. Il DD non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico cronico, come la Schizofrenia o il Disturbo Delirante.

G. I sintomi non sono dovuti all’effetto di sostanze (abuso di stupefacenti o farmaci) o ad una malattia somatica (come l’ipotiroidismo).

H. I sintomi provocano una sofferenza clinicamente significativa o un maladattamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree di funzionamento.


Quadro clinico della Distimia

Sentimenti depressivi, pessimismo, anedonia, autosvalutazione, insicurezza, sentimenti di inadeguatezza, ruminazioni su problematiche esistenziali, astenia, ipersonnia, difficoltà negli studi e nel lavoro, comportamenti passivi, evitanti, dipendenti, compromissione dei rapporti familiari e interpersonali.

La Distimia ha un andamento cronico.

La Distimia include le precedenti categorie diagnostiche: depressione ansiosa, nevrosi depressiva, depressione nevrotica, personalità depressiva.

La diagnosi di Depressione Doppia viene posta quando episodi depressivi maggiori si sovrappongono alla Distimia con una latenza di almeno due anni dal suo esordio.


Disturbi Bipolari

Il DSM-IV prevede 4 differenti forme di disturbo

bipolare:

Disturbo Bipolare I

Disturbo Bipolare II

Disturbo Ciclotimico

Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato


Disturbi Bipolari

PREVALENZA 0,4-1,2%

INCIDENZA 0,007-0,03%

RAPPORTO M/F 1:1

FAMILIARITA’ Rischio 2-3 volte più elevato nei parenti di

1°grado; rischio 3 volte più elevato nei

gemelli monozigoti

ETA’ D’ESORDIO 15-30 aa.

SINTOMI

PRODROMICI

Episodio Depressivo

Episodio Maniacale: umore espanso o

irritabile, iperattività, loquacità inusuale,

ridotto bisogno di sonno.

Episodio Misto: presenza

contemporanea di sintomi depressivi e

maniacali, cambiamenti repentini d’umoreriproduzione vietata

Disturbo Bipolare a cicli rapidi

Criteri per la diagnosi di decorso a cicli rapidi secondo il

DSM-IV

(Da applicarsi al Disturbo Bipolare I o al Disturbo Bipolare II)

Nei 12 mesi precedenti si sono verificati almeno quattro

episodi di disturbo dell’umore che soddisfano i criteri per

Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto,

Ipomaniacale

Nota: Gli episodi sono delimitati da un periodo di parziale o

totale remissione o da un viraggio ad un episodio di opposta

polarità

(per esempio, dall’Episodio Depressivo Maggiore

all’Episodio Maniacale)riproduzione vietata

Disturbo Ciclotimico secondo il DSM-IV

A. Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore

B. Durante tale periodo di due anni, l’individuo non è stato libero dai sintomi del criterio A per più di due mesi consecutivi

C. Nei primi due anni del disturbo non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto

Nota: dopo i due anni iniziali di Disturbo Ciclotimico si può sovrapporre un Episodio Maniacale o Misto (in questo caso si pone la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare I e Disturbo Ciclotimico) o un Episodio Depressivo Maggiore (in questo caso si pone la doppia diagnosi di Disturbo Bipolare II e Disturbo Ciclotimico).

D. I sintomi del criterio A non sono meglio classificabili come Disturbo Schizoaffettivo e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico NAS

E. I sintomi non sono dovuti all’azione fisiologica diretta di una sostanza (ad es. droga, farmaci) o di una patologia medica sistemica (ad es. ipertiroidismo)

F. La sintomatologia causa un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree riproduzione vietata

Classificazione dei Disturbi d’Ansia

DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO

DISTURBO DI PANICO E AGORAFOBIA

FOBIA SPECIFICA E FOBIA SOCIALE

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA

STRESS


Epidemiologia dei Disturbi d’ Ansia

D.A.P. FOBIE D.O.C. G.A.D. P.T.S.D.

Prevalenz

a

1,5 – 4% 3-5% 2-3% 3-8% 1-3% della

popolazione

; 30% dei

veterani del

Vietnam

Rapporto

M:F

1:1

(escludendo

l’agorafobia)

1:2 (con

l’agorafobia)

1:2 1:1 1:2 1:2

Età di

esordio

Verso i 30

anni

Tarda

infanzia

Adolesce

nza/inizio

età adulta

Variabile Qualsiasi

età,

compresa

l’infanziariproduzione vietata

Segni e sintomi dei Disturbi d’ Ansia

Segni fisiciTremori, spasmi muscolari,

sensazioni di tremori

Mal di schiena, cefalea

Tensione muscolare

Dispnea, iperventilazione

Facile affaticabilità

Risposta d’allarme

Iperattività neurovegetativa: vampate di rossore e pallore, tachicardia, palpitazioni, sudorazione, mani fredde, diarrea, secchezza delle fauci (xerostomia) pollachiuria

Parestesie

Difficoltà di deglutizione

Sintomi psicologiciSensazione di timore

Difficoltà di concentrazione

Ipervigilanza

Insonnia

Riduzione della libido

Nodo alla gola

Dolori allo stomaco


Ipotesi eziopatogenetiche dei Disturbi d’ Ansia

IPOTESI NEUROTRASMETTITORIALI• Disregolazione gabaergica

• Ipertono simpatico

• Disregolazione noradrenergica

• Ipertono serotoninergico

EVIDENZE DA STUDI DI NEUROIMAGING• Asimmetria degli emisferi

• Anomalie funzionali nella corteccia frontale, occipitale, temporale

EVIDENZE DA STUDI GENETICI

IPOTESI PSICODINAMICHE• L’ansia come segnale nei confronti di una pulsione inaccettabile alla

coscienza

• L’ansia come risposta condizionata a stimoli ambientali

• L’ansia come risposta cognitiva a bassi livelli di autostima

• L’ansia come esigenza di controllo sugli eventiriproduzione vietata

Criteri diagnostici del DSM-IV per l’ Attacco di PanicoUn periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro

(o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:

1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia

2) sudorazione

3) tremori fini o a grandi scosse

4) dispnea o sensazione di soffocamento

5) sensazione di asfissia

6) dolore o fastidio al petto

7) nausea o disturbi addominali

8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento

9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)

10) paura di perdere il controllo o di impazzire

11) paura di morire

12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)

13) brividi o vampate di calore.

Nota Un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile. Codificare la diagnosi specifica nell’ambito della quale si manifesta l’Attacco di Panico (per es., Disturbo di Panico Con Agorafobia).


Sintomatologia degli Attacchi di PanicoManifestazioni

soggettiveSensazione di malessere

Sensazione di annientamento

Sensazione di catastrofe imminente

Paura di morire

Paura di perdere coscienza

Paura di impazzire

Paura di perdere il controllo

Paura di provocare disastri

Paura di attirare l’attenzione

Manifestazioni somaticheSensazioni di caldo e di freddo

Dolore precordiale

Oppressione toracica

Sensazione di soffocare

Costrizione faringea

Sensazioni vertiginose

Nausea

Crampi e dolori addominali

Parestesie

Cefalea

Tachicardia

Sudorazione

Polipnea, Inspirazioni forzate

Aumento della PA Sistolica

Tremori

Ipertermia

Pollachiuria

Diarreariproduzione vietata

Sintomatologia degli Attacchi di Panico

Manifestazioni psicosensoriali

Derealizzazione

Sensazione di “jamais vu”

Modificazioni dell’intensità luminosa

Modificazioni dell’intensità uditiva

Sensazione epigastrica tipo aura

Depersonalizzazione

Sensazioni vestibolari

Accelerazione del corso del pensiero

Modificazione percettiva delle distanze

Rallentamento della nozione del tempo

Manifestazioni comportamentaliAutocontrollo mantenuto

Interruzione delle attività svolte

Fuga dal luogo o dalla situazione

Raramente atti incontrollabili e pericolosi


AgorafobiaA. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o

imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori di casa da soli; l’essere in mezzo alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.

Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l’evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali.

B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno.

C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come la Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., l’evitamento limitato ad una singola situazione come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari).

L’Agorafobia non è un disturbo codificabile. Codificare il disturbo specifico nell’ambito del quale si manifesta l’Agorafobia (per es., Disturbo di Panico Con Agorafobia o Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico).riproduzione vietata

Disturbo d’ansia generalizzato.

DSM-IV Criteri diagnostici

A. Ansia e preoccupazioni eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi).

1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle

2) facile affaticabilità

3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria

4) irritabilità

5) tensione muscolare

6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).


Disturbo d’ansia generalizzato. DSM-IV Criteri diagnostici

D. L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitata alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l’ansia o la preoccupazione non riguardano l’avere un Attacco di Panico (come nel DP), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella FS), essere contaminati (come nel DOC), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d’Ansia di Separazione), prendere peso (come nell’Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell’Ipocondria) e l’ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.

E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano un disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore, un Disturbo dell’Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.


La fobia è una paura intensa, di proporzioni eccessive rispetto allo stimolo che l’ha provocata, non può essere spiegata razionalmente e determina lo svilupparsi di comportamenti di evitamento. Nelle fobie specifiche sono raggruppate diverse condizioni psicopatologiche caratterizzate dalla paura irrazionale di particolari oggetti, animali o situazioni. A differenza dell’agorafobia e della fobia sociale, nelle quali gli stimoli fobici sono in genere numerosi, nelle fobie specifiche sono circoscritti ad un unico oggetto o situazione.

Principali fobie specifiche• Animali e insetti

• Sangue, ferite, aghi, interventi odontoiatrici o medici in generale

• Volare

• Altezze

• Agenti atmosferici (temporali, lampi, tuoni, vento, ecc.)

• Fobia situazionale (ad es. ascensori, spazi chiusi)

• Pseudoagorafobia

• Alimenti

• Rumori forti

• Buio

• Fobia di tipo residuo (ad es. evitamento fobico di situazioni che possono determinare soffocamento, vomito o possono determinare il contrarre malattie)


Fobia sociale. DSM-IV Criteri diagnosticiA. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali

nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi d’ansia) in modo umiliante o imbarazzante.

B. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile ad essa.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con

intensa ansia o disagio.E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o

prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.G. La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una

sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico con o Senza Agorafobia, Disturbo d’Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, Disturbo Schizoide di Personalità).

H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, per es, la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa o nella Bulimia.

Specificare seGeneralizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali

(prendere in considerazione anche la diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità).


Disturbo ossessivo-compulsivo. DSM-IV Criteri diagnostici

A. Ossessioni o compulsioni:

Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):

1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati

2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale

3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero).

Compulsioni come definite da 1) e 2):

1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente

2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.


B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.

C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali.

D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell’Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Specificare se:Con Scarso Insight: se per la maggior parte del tempo, durante

l’episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli.


I contenuti delle Ossessioni Ossessioni di aggressività

• Paura di far male a se stessi

• Paura di far male agli altri

• Paura di dire oscenità o insulti

• Paura di rubare

• Paura di non riuscire a controllare impulsi indesiderati

• Paura di essere responsabili di qualche avvenimento terribile (es. fuoco, distruzioni)

• Immagini di violenza o di orrore

Ossessioni di contaminazione

• Paura o disgusto nei confronti dei rifiuti o secrezioni corporee (urine, feci, saliva)

• Preoccupazione per la sporcizia o per i batteri

• Eccessiva preoccupazione nei confronti di contaminanti ambientali (radiazioni, rifiuti tossici)

• Eccessiva preoccupazione nei confronti di sostanze presenti in casa (detersivi, solventi)

• Eccessiva preoccupazione nei confronti di animali (es. insetti)

• Preoccupazione di ammalare a causa di contaminanti

• Preoccupazione di far ammalare gli altri contaminandoliriproduzione vietata

I contenuti delle Ossessioni Ossessioni sessuali

• Pensieri, immagini o impulsi proibiti o perversi

• Contenuti sessuali che riguardano bambini o l’incesto

• Pensieri ossessivi di comportamenti sessuali violenti

Ossessioni di raccolta e conservazione di oggetti

Ossessioni di simmetria o ordine

• Accompagnate o meno da pensiero magico (es. pensiero che la madre avrà un incidente a meno che le cose non siano messe al posto giusto)

Ossessioni religiose

• Preoccupazione di sacrilegio e di blasfemia

• Eccessiva preoccupazione con problemi di moralità e di giusto-sbagliato

Ossessioni somatiche

• Preoccupazione di malattia o eccessiva preoccupazione centrata su parti del proprio corpo o sul proprio aspetto

Ossessioni a vario contenuto

• Bisogno di sapere e ricordare

• Paura di dire certe cose o di non dire esattamente la cosa giusta

• Paura di perdere le cose

• Immagini intrusive (non violente)

• Numeri fortunati-sfortunati


I Comportamenti Compulsivi Compulsioni di lavaggio e pulizia• Lavaggi e disinfezioni delle mani e del corpo

• Lavaggi e disinfezioni di vestiti, oggetti, utensili, arredi, ecc.

• Misure di evitamento e di prevenzione del contatto con posssibili fonti di contaminazione

• Rituali di abbigliamento, trucco o cura del corpo

Compulsioni di controllo• Controllo di serrature, chiusure, infissi, ecc.

• Controllo di gas, elettricità, utensili di cucina

• Controllo di posizione di oggetti familiari

Compulsioni di iterazione• Rilettura o riscrittura

• Ripetizione di parole o frasi

• Ripetizione di routines quotidiane

• Movimenti con significato “magico” specifico

Compulsioni di ordine• Ordinamento di oggetti secondo regole prefissate

• Routines ripetitive di riordino secondo sequenze fisse

Compulsioni di raccolta• Raccolta iterativa di oggetti senza significato

Altre compulsioni• Movimenti motori “finalizzati” ma senza significato (toccare, strofinare,

battere le dita)


Disturbo Post-Traumatico da Stress

PREVALENZA: Non conosciuta

INCIDENZA: 0,5 – 1 % (fino all’ 85% nelle popolazioni esposte a calamità naturali, guerre e terrorismo)

ETA’ D’ ESORDIO: Tutte le età

SINTOMI DI STATO: Ripetuta esperienza di rivivere l’evento scatenante (sogni o incubi notturni, ricordi improvvisi e vividi), stato di allarme e di ipervigilanza, esplosioni di aggressività e collera, distacco emotivo, ansia ed evitamento fobico degli stimoli che possono rievocare l’evento traumatico.

DECORSO: Esordio più spesso acuto. Decorso sia acuto che cronico

PROGNOSI: Favorevole per le forme acute; meno favorevole per quelle croniche, per il frequente sviluppo di complicanze

COMPLICAZIONI: Demoralizzazione secondaria, abuso di alcool ed altre sostanze.

TRATTAMENTO: Farmacoterapia > BDZ (a breve emivita)

Antidepressivi in genere (lungo termine)

Clonidina

Stabilizzanti dell’umore

Psicoterapie > di gruppo, cognitive, ipnosiriproduzione vietata

Disturbo post-traumatico da stress. DSM-IV Criteri diagnostici

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.

B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:

1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni

2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione)

4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico

5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico


C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma

2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative

5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita)

D. Sintomi persistenti di aumentata vigilanza (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno2) irritabilità o scoppi di collera3) difficoltà a concentrarsi4) ipervigilanza5) esagerate risposte di allarme

E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi

Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.Ad Esordio Tardivo: se l’esordio avviene 6 mesi dopo l’evento

stressante.riproduzione vietata

Terapia per i Disturbi d’ Ansia

Psicoterapia

Ansiolitici GABAergici: Benzodiazepine

Ansiolitici non GABAergici : Buspirone

Triciclici

Trazodone

Beta-bloccanti


ANORESSIA NERVOSA

• Condizione grave e potenzialmente fatale (mortalità: 5% - 18%) caratterizzata da un disturbo dell’immagine corporea e da gravi limitazioni dietetiche autoimposte che determinano una grave malnutrizione

• Esordio: di solito fra i 13 ed i 20 anni.

Spesso associato ad eventi stressanti

• Prevalenza: 0,5 – 1,0 % nelle adolescenti

• Ratio maschi/femmine 1:10-20

• Variabili psicosociali: più frequente nei paesi industrializzati. In alcune professioni che richiedono magrezza

• Decorso e Prognosi: 40% guarigione

30% miglioramento

30% cronicizzazioneriproduzione vietata

Criteri Diagnostici (DSM-IV)

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al livello minimo normale per l’età e la statura (con peso sotto l’ 85% di quello atteso).

B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche se si è sottopeso.

C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo; eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sull’autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di basso peso corporeo.

D. Nelle donne dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.

Tratta dal DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

ANORESSIA NERVOSA


Specificare il tipo:

• Tipo con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (cioè vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)

• Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

ANORESSIA NERVOSA


TRATTAMENTO

• Si può eseguire ambulatorialmente o in regime di ricovero in divisioni psichiatriche, secondo l’entità della perdita di peso e delle condizioni fisiche. Il reparto psichiatrico è indicato, se le condizioni fisiche lo permettono, quando v’è depressione, elevato rischio di suicidio o crisi nella famiglia.

Il trattamento dell’anoressia in ambiente ospedaliero consente di ottenere:

1) un aumento del peso corporeo

2) il monitoraggio e il trattamento degli effetti del digiuno potenzialmente pericolosi per la vita ( e delle complicazioni metaboliche della bulimia nervosa, se presenti).

Si stabilisce il peso desiderato e si programma una strategia terapeutica, che può includere pasti effettuati sotto sorveglianza, integrazioni dietetiche e alimentazione per via nasogastrica nel caso di pazienti non collaboranti.

ANORESSIA NERVOSA


TRATTAMENTO• Farmacologico

Gli anoressici spesso risultano resistenti alla terapia medica e nessun farmaco s’è dimostrato realmente efficace.

Se coesiste una depressione maggiore si può tentare l’uso di farmaci antidepressivi, fra essi sono da preferire gli SSRI.

• Psicologico

La psicoterapia individuale non è sempre efficace.

La psicoterapia della famiglia viene considerata il trattamento psicologico di scelta.

Trattamenti ad orientamento cognitivo comportamentale hanno lo scopo di modificare gli atteggiamenti e le abitudini relativi al cibo, al consumo dei pasti e all’immagine corporea.

ANORESSIA NERVOSA


BULIMIA NERVOSA

DEFINIZIONE

Assunzione episodica, incontrollata, compulsiva e rapida di grandi quantità di cibo in un breve periodo di tempo (abbuffate), seguite da vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici, digiuno e vigoroso esercizio al fine di impedire l’aumento di peso (abbuffate + comportamento d’eliminazione).

DECORSO E PROGNOSI

Il decorso è solitamente cronico, ma non debilitante quando non è complicato da squilibrio elettrolitico e alcalosi metabolica.

EPIDEMIOLOGIA

o Prevalenza: 1-3 % delle donne giovani

o Esordio: di solito fra i 16,5 e i 18 anni

o Ratio maschi/femmine = 1:10riproduzione vietata

CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)

A. Ricorrenti episodi d’abbuffate. Un episodio d’abbuffata è caratterizzato da:

1) assunzione, in un periodo definito di tempo (es. due ore), di una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili;

2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare la quantità e il tipo di cibo che si sta mangiando).

B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto; uso non appropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi, o altri farmaci; digiuno; esercizio fisico eccessivo.

C. Sia le abbuffate sia le condotte compensatorie non appropriate si manifestano, in media, almeno due volte alla settimana per tre mesi.

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo

E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa

BULIMIA NERVOSA



• Tipo con condotte d’eliminazione:

nell’episodio attuale di bulimia nervosa, il soggetto ha presentato regolarmente episodi di vomito autoindotto o uso non appropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

• Tipo senza condotte di eliminazione:

nell’episodio attuale di bulimia nervosa, il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori non appropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto, all’uso non appropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

BULIMIA NERVOSA


EZIOLOGIA• FATTORI BIOLOGICI

Gli studi metabolici indicano una riduzione dell’attività e del turnover della noradrenalina e della serotonina, i cui livelli plasmatici sono aumentati in alcuni pazienti bulimici che presentano vomito. Molti sono depressi; v’è una maggiore storia familiare di depressione e obesità.

• FATTORI SOCIALI

Riflettono la grande importanza che viene data dalla società alla magrezza. La paziente tende ad essere perfezionista e orientata al successo. I conflitti familiari, il rifiuto e l’abbandono sono più comuni che nell’anoressia nervosa.

• FATTORI PSICOLOGICI

Le pazienti hanno difficoltà ad elaborare l’esperienza dell’adolescenza, ma le pazienti sono più ansiose ed impulsive di quelle con anoressia. Si osservano difficoltà di svincolo dalla famiglia d’origine. L’ansia e i sintomi depressivi sono frequenti. Si può avere abuso di alcolici e comportamenti bizzarri nella ricerca del cibo.

• FATTORI PSICODINAMICI

Nell’ambivalenza nei confronti del cibo, è riflessa la lotta per la separazione dalla figura materna. Le fantasie sessuali e aggressive sono inaccettabili e rifiutate simbolicamente.

BULIMIA NERVOSA


TRATTAMENTO

RICOVERO IN OSPEDALE

Lo squilibrio elettrolitico e l’alcalosi metabolica possono rendere necessario il ricovero

FARMACOLOGICO

Gli Antidepressivi sembrano essere più utili che nell’anoressia nervosa. L’imipramina, la desipramina, il trazodone e gli IMAO (fenelzina) hanno mostrato efficacia terapeutica. E’ stato riportato che anche la fluoxetina è utile nel ridurre l’assunzione compulsiva di cibo e i conseguenti episodi di condotta di eliminazione.

PSICOLOGICO

La mancanza di controllo sull’assunzione del cibo di solito spinge il soggetto a sottoporsi a terapia, che può comprendere la psicoterapia della famiglia, la psicoterapia individuale, la terapia comportamentale cognitiva e la psicoterapia di gruppo. Si devono favorire la normalizzazione delle abitudini alimentari, degli atteggiamenti nei confronti del cibo e la ricerca della struttura corporea ideale.

BULIMIA NERVOSA


Complicazioni mediche dei disturbi della condotta

alimentare• CORRELATE ALLA PERDITA DI PESO:o Cachessia: perdita di grasso, massa muscolare, riduzione del

metabolismo tiroideo (sindrome da basso T3 ), intolleranza al freddo e difficoltà di mantenere la temperatura corporea del nucleo centrale.

o Cardiache: perdita di muscolo cardiaco; cuore piccolo; aritmie cardiache (contrazioni premature atriali e ventricolari, prolungamento dell’intervallo QT, bradicardia, tachicardia ventricolare); morte improvvisa.

o Digestivo-gastrointestinali: ritardo dello svuotamento gastrico, gonfiore, stipsi, dolore addominale.

o Riproduttivi: amenorrea, bassi livelli di ormome luteinizzante (LH) e follicolo-stimolante (FSH)

o Dermatologiche: lanugo (presenza sul corpo di fini peli simili a quelli dei neonati), edema.

o Ematologiche: leucopenia

o Neuropsichiatriche: anomalie del gusto (deficit di zinco?), depressione apatica, disturbo cognitivo lieve

o Scheletriche: osteopoorosi


Complicazioni mediche dei disturbi della

condotta alimentare

• CORRELATE ALLE CONDOTTE DI ELIMINAZIONE (VOMITO E

ABUSO DI LASSATIVI):o Metaboliche: anomalie elettrolitiche, soprattutto alcalosi ipokaliemica

ipocloremica, ipomagnesiemia.

o Digestivo-gastrointestinali: infiammazione e dilatazione delle ghiandole

salivari e del pancreas con aumento dell’amilasemia, erosione

gastroesofagea, disfunzioni rettali con dilatazione australe.

o Dentarie: erosione dello smalto, soprattutto degli incisivi, con corrispondenti

aree di carie.

o Neuropsichiatriche: crisi comiziali (correlate ai notevoli squilibri dei liquidi

e a i disturbi elettrolitici), lieve neuropatia, faticabilità e debolezza, disturbo

cognitivo lieve.


Quadro endocrino nei Disturbi

dell’Alimentazione

ANORESSIA

• Gonadi: diminuzione LH e FSH, diminuzione dalla risposta all’ LHRH, diminuzione delle gonadotropine urinarie.

• Tiroide: diminuzione T3, aumento di rT3 inattiva, diminuzione del rapporto T3/T4, diminuzione TSH.

• Ormone della crescita: aumento GH basale, aumento rispota al TRH e al glucosio.

• Prolattina: risposta patologica all’LHRH

• Insulina: curva da carico patologica

• Surrene: aumento di cortisolo basale, pattern secretorio abnorme, test DTS patologici

BULIMIA

• Tiroide: risposta al TRH

compromessa

• Ormone della crescita:

• Prolattina: aumento

della increzione basale

• Surrene: test DST

patologici


Disturbi Somatoformi

I Disturbi Somatoformi sono caratterizzati da sintomi fisici per i quali non si riesce a trovare una adeguata spiegazione medica. I sintomi somatici e i disturbi riferiti sono gravi al punto da causare un significativo disagio emozionale e una scadente performance psicosociale.

I Disturbi Somatoformi non sono il risultato di una simulazione consapevole o di disturbi fittizi.

Disturbo di Somatizzazione

Disturbo di Conversione

Ipocondria

Disturbo di Dismorfismo Corporeo

Disturbo Algico


Disturbo di Somatizzazione

Criteri diagnostici per Disturbo di Somatizzazione [DSM-IV]A. Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si

manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

B. Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo:

1) quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione);

2) due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi);

3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell'erezione o della eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza);

4) un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti).


C. L'uno o l'altro di 1) e 2):

1) dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi del criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un medicinale);

2) quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall'esame fisico e dai reperti di laboratorio.

D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).


Disturbo di ConversionePREVALENZA: Sintomi di conversione isolati sono presenti nel 25%

dei pazienti psichiatrici ambulatoriali

INCIDENZA: 0,01 – 0,02 %

RAPPORTO M/F: 1:2 - 1:5

ETA’ D’ESORDIO: adolescenza

SINTOMI DI STATO: Paralisi parziali o complete (soprattutto degli arti), attacchi similepilettici, disturbi della coordinazione, afonia, diminuzione della sensibilità cutanea, disturbi visivi; tali sintomi vengono descritti in modo elaborato, ma senza risonanza emotiva dal paziente.

DECORSO: Esordio improvviso in relazione ad uno stress con rapida risoluzione

PROGNOSI: Nel 50% dei casi i sintomi scompaiono entro l’anno; nel 20% dei casi si va incontro alla cronicizzazione

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Disturbi neurologici, Disturbi dell’Umore, D.A.P., Schizofrenia, Disturbi Fittizi.

TRATTAMENTO: Farmacoterapia > BDZ

Psicoterapie > di supporto, cognitiva, psicoanalitica


Disturbo di ConversioneCriteri diagnostici per Disturbo di Conversione [DSM-IV]

A. Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.

B. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l'esordio o l'esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.

C. Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).

D. Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.

E. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica.

F. Il sintomo o deficit non è limitato a dolore o a disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente nel corso di un Disturbo di Somatizzazione, e non risulta meglio spiegabile con un altro Disturbo Mentale.

Specificare il tipo di sintomo o di deficit:

Con Sintomi o Deficit Motori

Con Sintomi o Deficit Sensoriali

Con Sintomi Epilettici o Convulsioni

Con Manifestazioni Miste riproduzione vietata

Ipocondria

Criteri diagnostici per Ipocondria [DSM-IV]

A. La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto.

B. La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica appropriate.

C. La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante (come nel Disturbo Delirante, Tipo Somatico) e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all'aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo).

D. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.

E. La durata della alterazione è di almeno 6 mesi.

F. La preoccupazione non è meglio attribuibile a Disturbo d'Ansia Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.

Specificare se:

Con Scarso Insight: se, per la maggior parte del tempo durante

l'episodio in atto, la persona non è in grado di riconoscere che

la preoccupazione di avere una malattia grave è eccessiva o irragionevole.riproduzione vietata

Disturbo di Dismorfismo Corporeo

Criteri diagnostici per Disturbo di Dismorfismo Corporeo [DSM-IV]

A. Preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva.

B. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

C. La preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l’insoddisfazione riguardante la forma e le misure corporee nella Anoressia Nervosa).


Disturbo Algico

Criteri diagnostici per Disturbo Algico [DSM-IV]

A. Il dolore in uno o più distretti anatomici rappresenta l'elemento principale del quadro clinico, ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica.

B. Il dolore causa malessere clinicamente significativo oppure menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree.

C. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore.

D. Il sintomo o deficit non viene intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).

E. Il dolore non è meglio attribuibile ad un Disturbo dell'Umore, d'Ansia, o Psicotico e non incontra i criteri per la Dispareunia.



Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici: si giudica che qualche fattore psicologico abbia il ruolo principale nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore (se è presente una condizione medica generale, essa non ha un ruolo predominante nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore). Questo tipo di Disturbo Algico non viene diagnosticato se sono riscontrabili i criteri per il Disturbo di Somatizzazione.

Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale: si valuta che sia i fattori psicologici, sia una condizione medica generale, abbiano ruoli importanti nell'esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. La condizione medica generale associata o la localizzazione anatomica del dolore (vedi sotto) vengono registrate sull'Asse III.

Specificare se:

Acuto: durata inferiore ai 6 mesi

Cronico: durata di 6 mesi o più

Disturbo Algico


Disturbo di personalità

Caratteristiche stabili del modo di percepire, pensare

e entrare in relazione con gli altri e con l’ambiente.

Esse sono poco flessibili e disadattive e causano una

significativa compromissione del funzionamento

sociale e/o disagio soggettivo. Hanno inizio nella

giovane età adulta e si manifestano in variegati

contesti sociali.


Disturbi di Personalità

I disturbi di personalità sono raccolti in tre gruppi in base ad analogie descrittive:

• GRUPPO A

1. Disturbo Paranoide di Personalità

2. Disturbo Schizoide di Personalità

3. Disturbo Schizotipico di Personalità

• GRUPPO B

1. Disturbo Antisociale di Personalità

2. Disturbo Borderline di Personalità

3. Disturbo Istrionico di Personalità

4. Disturbo Narcisistico di Personalità

• GRUPPO C

1. Disturbo Evitante di Personalità

2. Disturbo Dipendente di Personalità

3. Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalitàriproduzione vietata

Disturbo Paranoide di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IVA. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto

che le loro intenzioni vengono interpretate come malevole), che compaiono entro l’inizio dell’età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti punti:

(1) sospetta, senza una base sufficiente, che gli altri lo stiano sfruttando, danneggiando o ingannando

(2) dubita senza giustificazione della lealtà o dell’affidabilità di amici o colleghi

(3) è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate in modo malevolo contro di lui

(4) scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o eventi benevoli

(5) porta costantemente rancore, cioè non perdona gli insulti, i torti o le offese

(6) percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare

(7) sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

CLUSTER A


Disturbo Schizoide di personalità

Criteri diagnostici del DSM-IVA. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una

gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali, che compaiono entro l’inizio dell’età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti punti:

(1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia

(2) quasi sempre sceglie attività solitarie

(3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona

(4) prova piacere in poche, o nessuna, attività

(5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado

(6) sembra indifferente alle lodi e alle critiche degli altri

(7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

CLUSTER A


Disturbo Schizotipico di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IV

A. Una modalità pervasiva di deficit sociali e interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono all’inizio dell’età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti:

(1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento)

(2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad es. superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia, o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti, fantasie e pensieri bizzarri)

(3) esperienze percettive insolite, comprese illusioni corporee

(4) linguaggio e pensiero strani (ad es. vago, circostanziale, metaforico, iperelaborato, o stereotipato)

(5) sospettosità o ideazione paranoide

(6) affettività inappropriata o coartata

(7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari

(8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado

(9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità e tende a essere associata a preoccupazioni paranoidi piuttosto che a un giudizio negativo di sé

B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo pervasivo dello sviluppo.

CLUSTER A


Disturbo Antisociale di personalità

Criteri diagnostici del DSM-IVA. Una modalità pervasiva di inosservanza e di violazione dei diritti

degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni,, come indicato da tre (o più) dei seguenti punti:

(1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto

(2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente per profitto o per piacere personale

(3) impulsività o incapacità di pianificare(4) irritabilità e aggressività, come indicato da aggressioni o scontri

fisici ripetuti(5) inosservanza spericolata della sicurezza propria o altrui(6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di

sostenere un’attività lavorativa continua o di far fronte a obblighi finanziari

(7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo aver danneggiato, maltrattato o derubato un altro

B. Il soggetto ha almeno 18 anniC. Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15

anniD. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente

durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale

CLUSTER B


Disturbo Borderline di personalitàCriteri diagnostici del DSM-IVUna modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,

dell’immagine del sé e dell’affettività e una marcata impulsività, comparse all’inizio dell’età adulta e presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti:

(1) sforzi disperati di evitare un abbandono reale o immaginario

(2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di idealizzazione e di svalutazione

(3) alterazione dell’identità: immagine del sé e percezione del sé marcatamente e persistentemente instabili

(4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (ad es.: spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate)

(5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante

(6) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore

(7) sentimenti cronici di vuoto

(8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)

(9) ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress

CLUSTER B


Criteri diagnostici del DSM-IVUna modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione, che

compare all’inizio dell’età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti:

(1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione

(2) l’interazione con altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento sessualmente seducente o provocante

(3) manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale

(4) utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé

(5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli

(6) mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni

(7) è suggestionabile, cioè è facilmente influenzato dagli altri o dalle circostanze

(8) considera le relazioni più intime di quanto siano realmente

Disturbo Istrionico di personalitàCLUSTER B


Criteri diagnostici DSM-IVUn quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel

comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

(1) ha un senso grandioso di importanza di se stesso(per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione)

(2) è assorbito da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale

(3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata

(4) richiede eccessiva ammirazione

(5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative

(6) sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi

(7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri

(8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino

Disturbo Narcisistico di personalitàCLUSTER B


Criteri diagnostici DSM-IVUn quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,

e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

(1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato

(2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere

(3) è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato

(4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali

(5) è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza

(6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri

(7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o a lasciarsi coinvolgere in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.

Disturbo Evitante di personalitàCLUSTER C


Criteri diagnostici DSM-IVUna situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi,

che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione, che compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni.

2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita

3) ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione. Nota: non includere timori realistici di punizioni

4) ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia)

5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli

6) si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso

7) quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto

8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso.

Disturbo Dipendente di personalitàCLUSTER C


Criteri diagnostici DSM-IVUn quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e

il controllo mentale e interpersonale, a spese della flessibilità, dell’apertura e dell’ efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività

2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)

3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie

4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa)

5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo

6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose

7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future

8) manifesta rigidità e testardaggine.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di personalitàCLUSTER C


ANSIOLITICI O TRANQUILLANTI MINORI

• Farmaci efficaci nel trattamento della sintomatologia ansiosa

• In base alla struttura chimica gli “Ansiolitici” possono essere classificati come segue:– Benzodiazepine (BDZ)

– Ansiolitici a struttura varia (Buspirone)

– Ansiolitici glicocolici (Meprobamato)

– Ansiolitici difenilmetanici

– Ansiolitici indoazolici


FARMACODINAMICA

Le BDZ hanno in comune 5 effetti terapeutici:

• un effetto ansiolitico

• Un effetto sedativo

• un effetto ipnoinducente

• un effetto miorilassante

• un effetto anticonvulsivante


• Il loro caratteristico profilo d’azione è dovuto alla loro capacità di incrementare la trasmissione GABAergica.

L’acido -amino-butirrico è il principale mediatore inibitorio del SNC ed interagisce con 3 classi di recettori: GABA A, B e C.

Il recettore GABA-B è accoppiato a G-protein ed ha effetto inibitorio sui canali di Ca e K.

GABA-C è accoppiato ad un canale del Cl (a struttura molto più semplice di GABA-A, probabilmente omomerica: non è influenzato dalle BZP).

GABA-A è accoppiato ad un canale per il Cl.


Recettori per le BDZ

1. BDZ 1 o OMEGA 1:

sono implicati nell’azione ansiolitica ed ipnoinducente

2. BDZ 2 o OMEGA 2:

responsabili dello sviluppo dell’assuefazione e della dipendenza; avrebbero un ruolo nelle facoltà cognitive e nel controllo motorio

3. BDZ 3 o OMEGA 3:

sono i recettori periferici delle BDZ

Le classiche BDZ sono attive sui recettori OMEGA 1 e 2

mentre le BDZ di II generazione hanno affinità solo per i recettori OMEGA 1


Nel SNC le BZP agiscono a vari livelli,

essenzialmente 4:

1. Sistema Limbico (Effetto Ansiolitico)

2. Ipotalamo Posteriore (Effetto Eupnico)

3. Sostanza Reticolare Bulbo-pontina (Effetto

Eupnico)

4. Sovraspinale e Spinale (Effetto

anticonvulsivante)


• Sono BDZ ad emivita lunga quelle la cui emivita (o quella dei loro metaboliti attivi) supera le 48 ore (BZP ansiolitiche). Diazepam, Clordesmetil-Diazepam, Clordiazoepossido, Clobazam

• Sono BDZ ad emivita media quelle la cui emivita (o quella dei loro metaboliti attivi) è compresa tra le 24 e le 48 ore. Flunitrazepam, Nitrazepam

• Sono BZP ad emivita breve quelle la cui emivita (o quella dei loro metaboliti attivi) è inferiore alle 24 ore. Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam,

• Le BDZ ad emivita brevissima sono tutte BDZ senza metaboliti attivi e con un'emivita inferiore alle 10 ore. Estazolam, Triazolam, Oxazepam

• Le BZP ad emivita ultrabreve o brevissima, la cui T ½ è di circa 3 ore e la cui indicazione principale è l’insonnia d’addormentamento.


INDICAZIONI

Le principali indicazioni sono:• DAG ( Disturbo d’Ansia Generalizzato) clinicamente

significativo (a dose piena per non più di 6-8 sett. e poi a scalare in altre 6-8 sett.)

• Insonnia (Iniziale: BZP a breve emivita; Tardiva: BZP a emivita media ma a rapido assorbimento).

• Depressione, DPTS, DOC, DAP in associazione con AD, sopratutto se insonni o con intensa componente ansiosa;

• Depressione Bipolare, Fobia sociale, Acatisia, Astinenza da alcool, astinenza da farmaci, agitazione psicotica associate a NL, catatonia Lorazepam im, discinesia tardiva.

• Altri usi in Neurologia: Epilessia (ev nel piccolo male) e Spasmi muscolari (da ictus, iatrogena da neurolettici, distonie spinali).

Gli effetti ansiolitico ed ipnoinducente non sono in realtà ben distinti l’uno dall’altro e si possono ottenere entrambi in base alla dosesomministrata.

Ad es. Diazepam a 5mg è ansiolitico e a 20 mg è ipnoinducente.Lorazepam a 1 mg è ansiolitico e a 7.5 mg è ipnoinducente.riproduzione vietata

EFFETTI COLLATERALI

• Gli effetti indesiderati delle BDZ sono modesti, per lo più

sono un'accentuazione degli effetti terapeutici: quindi

eccessiva sedazione-astenia

sonnolenza

riduzione delle performances cognitive e

psicomotorie

( va avvisato ai soggetti che svolgono mestieri in cui è

richiesta destrezza manuale, prontezza di riflessi e

guida: aumenta di circa 5 volte il rischio di incidente

stradale)

fenomeni di hang-over o “effetti residui” (al risveglio,

dopo che si è usato a scopo ipnoinducente una BDZ

ad emivita media o lunga, si ha stordimento,

malessere, cefalea).riproduzione vietata

• Più significativi sono i rischi del trattamento a lungo termine (se usate per brevi periodi di 1-2 sett. e a dosi moderate non producono tali effetti): in particolare il rischio dell'assuefazione e della dipendenza. Le BDZ possono dare assuefazione (il soggetto nel

corso del trattamento non risponde più alla dose del farmaco sufficiente a produrre l’effetto desiderato) per trattamenti prolungati, specialmente ad alte dosi, e l'assuefazione riguarda soprattutto l'effetto ipnoinducente;

possono dare dipendenza, di nuovo in rapporto alle dosi, in rapporto alla durata delle somministrazioni, in rapporto alle caratteristiche di personalità di colui che le assume. La dipendenza (bisogno assai intenso di assumere il farmaco con comparsa di un disagio psicologico o di una sindrome somatica, se ciò non avviene) può non essere soltanto psicologica ma anche fisica.

Alcuni pz riferiscono anche tolleranza per gli eff. ansiolitici (anche crociata con gli altri ansiolitici ad eccezione del buspirone), che obbliga ad un aumento delle dosi.


CONTROINDICAZIONI DELLE BDZ

• Sono controindicate nel I trimestre di gravidanza

(malformazioni fetali).

• Se usate nell’ultimo periodo possono causare problemi

al neonato (stato soporoso, ipotonia muscolare, suzione

inadeguata, vera e propria astinenza con vomito,

diarrea, ipertono, iperreflessia, tremori, convulsioni).

• Sono controindicate durante l’allattamento perché

passano nel latte: possono causare sia suzione

inadeguata che deficit alimentari.


Antidepressivi

Si tratta di farmaci dotati di attività

terapeutica nei confronti dei sintomi

depressivi (anche se attualmente trovano

indicazione anche nel trattamento di altri

disturbi: DOC e DAP)


Classificazione dei Farmaci Antidepressivi

Antidepressivi Triciclici (ADT o TCA)

Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)

Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT (SSRI)

Inibitori selettivi della ricaptazione della 5HT e NA (SNRI)

Inibitori selettivi della ricaptazione della NA (NaRI)

Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici (NaSSA)

Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti dei recettori 5-HT2 (SARI)


Antidepressivi Triciclici (ADT o TCA)

• Amitriptilina (Laroxyl, Adepril, Triptizol)

• Clomipramina (Anafranil)

• Desipramina (Nortimil)

• Dotiepina (Protiaden)

• Imipramina (Tofranil)

• Maprotilina (Ludiomil)

• Nortriptilina (Noritren, Vividyl)

• Trimipramina (Surmontil)


Farmacodinamica “sinaptica”

Il correlato biologico della sindrome depressiva è rappresentato dal deficit di NA e/o di 5HT a livello sinaptico. Gli ADT inibiscono il reuptake delle monoamine (e quindi la deposizione in vescicole dei mediatori) con conseguente aumento della disponibilità del neurotrasmettitore a livello recettoriale

Gli ADT sembrano agire su vari sistemi: Serotonina (trasmissione, inibendo il reuptake)

Noradrenalina (alfa1-adrenolitico)

Acetilcolina (Ach M)

Istamina (H1)

Glutammato (agirebbe sui recettori NMDA)riproduzione vietata

Effetti cardiovascolari

• Ipotensione soprattutto ortostatica (legata all’effetto alfa1 adrenolitico) più accentuata con le amine terziarie

• Tachicardia, per azione vagolitica

• Cardiotossicità per effetto diretto sul miocardio

• Rallentamento della conduzione cardiaca per un effetto chinidinosimile dovuto alla stabilizzazione delle membrane cellulari: si rileva solo all’ECG come un prolungamento del QRS, ma nei soggetti con patologia cardiaca preesistente può avere conseguenze serie come il blocco di branca, eccezionalmente blocco cardiaco completo


Altri effetti collaterali

• Sessuali: ritardo dell’eiaculazione (anti AchM), anorgasmia, diminuzione della libido, più accentuati con la clorimipramina (effetto anticolinergico associato al blocco del reuptake della serotonina).

• Neuroendocrini. Iperprolattinemia da clorimipramina

• Sedazione: è più accentuata con le amine terziarie, in particolare con l’amitriptilina (utile nei pz con significativa componente ansiosa), in rapporto con l’attività alfa1 adrenolitica ed antiistaminica.

• Aumento di peso: diretto per l’effetto antiistaminico, indiretto per l’effetto antidepressivo.

• Abbassamento della soglia convulsiva: crisi epilettiche

• Disturbi neurovegetatitvi: nausea e cefalea


Controindicazioni assolute

Ipertrofia prostatica (rischio di ritenzione

urinaria)

Glaucoma ad angolo chiuso

Blocco di branca

IMA recente

Controindicazioni relative

Epilessia

Metabolismo rallentato (epatopatici, anziani)

Gravidanza (I trimestre: elevato rischio

teratogenico)

Gravi cardiopatieriproduzione vietata

Antidepressivi IMAO

IMAO classici – irreversibili e non selettivi

Fenelzina

Isocarbossazide

Tranilcipromina

RIMA – reversibili e selettivi

Inibitore selettivo delle MAO A

Moclobemide (Aurorix cp 300 mg)

Inibitore selettivo delle MAO B

Selergina (Deprenil)riproduzione vietata

Effetti collaterali

• Crisi ipertensive: il Cheese effect (effetto

formaggio) è dovuto alle elevate quantità di

tiramina (amina pressoria) presenti

• Cefalea soprattutto occipitale

• Nausea

• Vomito

• Agitazione psicomotoria

• Sudorazione


Inibitori Selettivi del Reuptake della

Serotonina (SSRI)

Rappresentano il maggior passo in avanti fatto negli ultimi 15

anni in tema di terapia antidepressiva.

Attualmente sono in commercio in Italia 5 molecole:

Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren : 20-80mg/die)

Fluvoxamina (Fevarin, Maveral, Dumirox: 100-

300mg)

Paroxetina (Seroxat, Sereupin: 10-50mg/die)

Sertralina (Zoloft, Tatig, Serad: 50-

200mg/die)

Citalopram (Elopram, Seropram: 20-40mg/die)riproduzione vietata

Effetti Indesiderati degli SSRI

• FREQUENTI: nausea, insonnia, ansia ed eccitazione, cefalea,

anoressia

• OCCASIONALI: diarrea, tremore, anorgasmia ed orgasmo

ritardato, stipsi (PRX)

• RARI: reazioni extrapiramidali, bradicardia con sincope (FLX),

iponatriemia)

• SINDROME SEROTONINERGICA:

– crampi addominali, meteorismo, diarrea

– tremori, mioclonie, disartrie, incoordinazione

– tachicardia,ipertensione

– Eccitamento, confusione, disforia, sintomi di tipo maniacale

– ipertermia, collasso cardiocircolatorio riproduzione vietata

Gruppo eterogeneo di composti che hanno in comune, dal punto di vista biochimico, un’attività bloccante i recettori dopaminergici postsinapticidel sistema nervoso centrale e, dal punto di vista clinico, l’impiego nella terapia farmacologica della schizofrenia e di altre condizioni psicotiche.

Sebbene, soprattutto in passato, questi farmaci siano stati definiti indifferentemente con i termini di antipsicotici, neurolettici e tranquillanti maggiori, è importante sottolineare che in realtà questi non sono sinonimi, in quanto si riferiscono ad effetti clinici diversi che hanno differenti substrati biochimici e recettoriali

I FARMACI ANTIPSICOTICI


Antipsicotico/ Neurolettico/ Tranquillante Maggiore

• Antipsicotico: si riferisce all’effetto Deliriolitico ed Allucinolitico dovuto al blocco dei recettori dopaminergici D2postsinaptici a livello mesolimbico e mesocorticale.

• Neurolettico: si riferisce all’induzione di effetti indesideratineurologici di tipo extrapiramidale che, prima dell’impiego di questi farmaci nella pratica clinica, non erano mai stati indotti sperimentalmente.

• Tranquillante maggiore: si riferisce all’effetto sedativodovuto ad un’azione adrenolitica ed antiistaminica. Questo termine, caduto in disuso, era utilizzato in passato per distinguere questi farmaci dagli ansiolitici (tranquillanti minori). La marcata azione sedativa è correlata a meccanismi biochimici diversi (α1-adrenolitico ed anti-H) da quelli relativi all’azione antipsicotica (D2).

Es. la Clorpromazina è un NL con marcato effetto sedativo la cui azione antipsicotica si riteneva fosse secondaria alla sedazione. Esistono farmaci dotati di un notevole effetto sedativo ma non antipsicotico (es. promazina) e viceversa (es. pimozide).


Vie Dopaminergiche

• SISTEMA MESO-LIMBICO: dall’area ventro-tegmentale del mesencefalo al sistema limbico (nucleo accumbens, tubercolo olfattorio e amigdala ).

E’ importante per sintomi positivi (D2: effetto antipsicotico deliriolitico/allucinolitico);

• SISTEMA MESO-CORTICALE: dall’area ventro-tegmentale alla neocortex, soprattutto a quella prefrontale.

E’ importante per la sintomatologia negativa.

• SISTEMA NIGRO-STRIATALE: dalla substantia nigra al caudato-putamen.

E’ importante per gli effetti collaterali extrapiramidali;

• SISTEMA TUBERO-INFUNDIBOLARE: dal nucleo arcuato dell’ipotalamo all’eminenza mediana, attraverso i capillari portali dell’adenoipofisi.

E’ importante per gli effetti endocrini (iperprolattinemia);riproduzione vietata

Effetti Biochimici1) Effetto antidopaminergico: blocco dei recettori

dopaminergici postsinaptici D2: a seconda della localizzazione neuroanatomica e del ruolo funzionale della vie dopaminergiche bloccate, si hanno effetti diversi: A livello limbico e corticale (corteccia frontale e del

cingolo) = effetto antipsicotico A livello nigro-striatale = effetti collaterali di tipo

extrapiramidale A livello ipotalamico-ipofisario = effetti collaterali di

tipo endocrino-sessuale2) Effetto anticolinergico diretto: blocco del recettore

colinergico muscarinico3) Effetto procolinergico indiretto: per la ridotta

modulazione fisiologica inibitoria del sistema dopaminergico (blocco rec. D2) su quello colinergico

4) Effetto antistaminico: azione sedativa - aumento di peso

5) Effetto adrenolitico: azione sedativa - ipotensione ortostatica riproduzione vietata

CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI

ANTIPSICOTICIBasata sul profilo biochimico, farmacologico e clinico:

Antipsicotici tradizionali (tipici)

Antipsicotici atipici

I farmaci antipsicotici tradizionali sono classificati in 5 classi in base alla struttura chimica delle singole molecole:

1) FENOTIAZINE

2) TIOXANTENI

3) BUTIRROFENONI

4) DIFENIL-BUTIL-PIPERIDINE

5) DIBENZOAZEPINE


PREPARAZIONI LONG-ACTINGSono esteri di farmaci antipsicotici con acidi grassi a

catena lunga; la liberazione del farmaco avviene per azione di esterasi, prima a livello muscolare, poi plasmatico ed è ulteriormente rallentata dal solvente oleoso in cui è contenuto il farmaco.

La somministrazione viene eseguita per via intramuscolare con cadenza variabile (da una volta a settimana fino a una volta al mese)

Vantaggi: maggiore compliance del paziente nei confronti della terapia

Svantaggi: impossibilità di sospensione della terapia in caso di comparsa di effetti collaterali, secondo alcuni ci sarebbe una maggiore incidenza di effetti extrapiaramidali

In Italia esistono 4 preparazioni commerciali:Aloperidolo Decanoato (Haldol decanoas)Flufenazina Decanoato (Moditen depot)Perfenazina enantato (Trilafon enantato)Zuclopentixolo Decanoato (Clopixol depot)


EFFETTI TERAPEUTICI DEI FARMACI

ANTIPSICOTICI

• Effetto deliriolitico ed allucinolitico

• Effetto sedativo (se eccessivo può essere considerato

un effetto collaterale)

• Profilassi delle recidive psicotiche

La potenza antipsicotica è direttamente correlata all’affinità

per i recettori dopaminergici postsinaptici D2, per cui,

essendoci una certa variabilità di affinità recettoriale tra

questi composti, esiste un gradiente di potenza

antipsicotica che assume notevole importanza nella

pratica clinica, soprattutto in riferimento agli schemi

posologici. L’Aloperidolo viene utilizzato come molecola

standard di riferimento nelle tabelle di equivalenza.riproduzione vietata

Effetti Collaterali

• Neurologici

• Cardiovascolari

• Endocrino - sessuali

• Cutanei

• Oculari

• Idiosincrasici

• Comportamentali

• Altri


Effetti neurologici “Extrapiramidali”In base alla latenza di comparsa si dividono in Precoci e

TardiviPRECOCI compaiono nelle prime tre settimane di

trattamento• Sindrome Parkinson-simile: quadro clinico

sostanzialmente analogo al Parkinson idiopatico, con la triade tremore-rigidità-bradi/acinesia. Il trattamento e la profilassi si basano sull’impiego di farmaci anticolinergici

• Reazioni Distoniche Acute: probabilmente dovute ad un aumento compensatorio del release di Dopamina in seguito al blocco recettoriale. Le manifestazioni cliniche insorgono improvvisamente e consistono in crisi oculogire, spasmi di torsione, trisma, etc. Il trattamento di scelta è rappresentato dalla somministrazione di BDZ (Diazepam 10 mg e.v.)

• Acatisia: la patogenesi è tuttora sconosciuta; clinicamente si manifesta con irrequietezza motoria e con la necessità di muovere continuamente le gambe. Il trattamento si basa sull’impiego di BDZ e Propanololo.


INDICAZIONI CLINICHE DEI FARMACI

ANTIPSICOTICI

Schizofrenia

Disturbi Deliranti

Disturbi Psicotici Indotti da Sostanze

Sindromi Schizoaffettive

Depressione con Sintomi Psicotici

Fase Maniacale del Disturbo Affettivo Bipolare

Sindromi Mentali Organiche (psicosi organiche, demenza con disturbi del comportamento e/o agitazione psicomotoria)

Disturbi gravi di Personalità (paranoide, schizoide, schizotipico, borderline)

Disturbi Somatoformi Graviriproduzione vietata

CONTROINDICAZIONI ALL’USO DEGLI

ANTIPSICOTICI(sono tutte relative)

Parkinsoniani: peggioramento del quadro clinico

Cardiopatici: pericolo di slatentizzare oppure aggravare disturbi del ritmo e della conduzione

Epilettici: abbassamento della soglia convulsiva

Epatopatici: ridotta metabolizzazione con possibile accumulo e tossicità

Nefropatici gravi: ridotta escrezione con possibile accumulo e tossicità


ANTIPSICOTICI ATIPICI

L’imponenza degli effetti collaterali determinati dagli Antipsicotici tradizionali, l’interesse sempre crescente dedicato negli ultimi 15 anni ai sintomi cosiddetti negativi della schizofrenia, nonché la sostanziale inefficacia dei primi nei confronti di questi, ha sostenuto ed alimentato gli sforzi da parte degli psicofarmacologi a sperimentare molecole che potessero in qualche modo rendere più complete ed articolate le possibilità terapeutiche nei confronti della schizofrenia.

Si è venuta così a sostituire man mano una classe eterogenea di farmaci antipsicotici che si differenziano notevolmente da quelli tradizionali sotto il profilo biochimico-recettoriale e clinico-terapeutico, per questo definiti “atipici”


GLI STABILIZZANTI DELL’UMORE

Sali di Litio

Carbamazepina

Valproato di Sodio


SALI DI LITIO

Li Carbonato (carbolithium IFI cpr 150-300 mg o preparazioni

galeniche cpr e cps 300 mg) contiene circa 8.1 mEq di Li.

Li Glutammato esistono varie preparazioni (Lithium Bruco

cpr 600 mg e fino a poco tempo fa Lithium Negroni) ciascuna

compressa contiene 3.9 mEq di Litio.

Li Solfato (lithiofor) in compresse da 660 mg, ciascuna delle

quali contiene 12 mEq di Li

Esistono in commercio diversi altri sali di litio: acetato,

aspartato, citrato, gluconato, orotato.


Indicazioni terapeutiche del Litio CONSOLIDATE (cioè accettate da clinici e ricercatori):

1) Trattamento dell’episodio maniacale;

2) Prevenzione delle recidive del disordine affettivo bipolare;

3) Profilassi della depressione unipolare.

CONTROVERSE (cioè accettate solo da alcuni ricercatori e non da altri):

1) Trattamento dell’episodio depressivo maggiore in associazione agli ADT;

2) Terapia e profilassi dei disordini schizoaffettivi (in cui è marcata tanto la componente affettiva che quella schizofrenica ed il decorso è nettamente bipolare: sopratutto nei pz schizomaniacali).

NON SUFFICIENTEMENTE VALIDATE (che non andrebbero prese in considerazione dal medico pratico):

Trattamento dei sogg. schizofrenici con marcata agitazione psicomotoria in associazione con NL, alcolismo, tossicodipendenze, nevrosi ossessive e fobiche, anoressia mentale, aggressività degli oligofrenici.


Il trattamento con litio viene in genere iniziato con la somministrazione giornaliera di due compresse da 300 mg di una preparazione convenzionale di Litio Carbonato

Dopo una settimana di trattamento, quando i livelli plasmatici dello ione hanno raggiunto lo steady-state, va effettuata la loro prima determinazione (con prelievo di sangue a distanza di 12 ore dall’assunzione dell’ultima dose).

Le successive determinazioni andranno effettuate settimanalmente durante il primo mese, ad intervalli mensili o bimestrali durante il primo anno, e più raramente in seguito.

Modalità di impiego


Effetti collaterali del Litio

• TIROIDE

• RENE

• SISTEMA NERVOSO

• METABOLICI

• DERMATOLOGICI

• CARDIOVASCOLARI

• GASTROINTESTINALI


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