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INSEGNAMENTO: SCIENZE INFERMIERISTICHE DELLA COMUNITA’ MODULO: INFERMIERISTICA CLINICA E RIABILITATIVA NELLA CRONICITA’ n. 2 CFU / n. ore 24 Docente: Salvador Agosta ANNO ACCADEMICO 2013/2014 Corso di Laurea in Infermieristica Sede Formativa di Cesena

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INSEGNAMENTO: SCIENZE INFERMIERISTICHE DELLA COMUNITA’

MODULO: INFERMIERISTICA CLINICA E RIABILITATIVA NELLA CRONICITA’

n. 2 CFU / n. ore 24

Docente: Salvador Agosta

ANNO ACCADEMICO 2013/2014

Corso di Laurea in Infermieristica Sede Formativa di Cesena

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L’invecchiamento della popolazione:dati L’invecchiamento della popolazione:dati statistici e considerazione socio-assistenzialistatistici e considerazione socio-assistenziali

� A livello mondiale assistiamo ad una A livello mondiale assistiamo ad una rivoluzione paragonabili alle altre grandi rivoluzione paragonabili alle altre grandi rivoluzioni della storia, il Rinascimento, rivoluzioni della storia, il Rinascimento, la rivoluzione Industriale…la rivoluzione Industriale…

� Questa rivoluzione silenziosa è legata Questa rivoluzione silenziosa è legata all’aumento della aspettativa di vita nella all’aumento della aspettativa di vita nella popolazione mondialepopolazione mondiale

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L’invecchiamento della L’invecchiamento della popolazione mondialepopolazione mondiale

� Secondo il rapporto delle Nazioni Unite Secondo il rapporto delle Nazioni Unite dobbiamo prepararci per il “dobbiamo prepararci per il “ terremoto terremoto dell’etàdell’età ”, perché l’invecchiamento della ”, perché l’invecchiamento della popolazione mondiale è destinato ad popolazione mondiale è destinato ad aumentare.aumentare.

� Si stima che l’Europa sarà l’area del mondo Si stima che l’Europa sarà l’area del mondo maggiormente colpita dal fenomeno.maggiormente colpita dal fenomeno.

� L’Italia è al secondo posto (dopo il Giappone) L’Italia è al secondo posto (dopo il Giappone) per anzianità della popolazione)per anzianità della popolazione)

(previsioni demografiche ISTAT, disponibile al sito http://demo.istat.it/altri (previsioni demografiche ISTAT, disponibile al sito http://demo.istat.it/altri dati/previsioni_naz/note)dati/previsioni_naz/note)

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L’invecchiamentoL’invecchiamento

� Entro il 2050 i paesi più anziani del mondo Entro il 2050 i paesi più anziani del mondo saranno la Spagna e l’Italia con 3,6 e 3,4 ultra-saranno la Spagna e l’Italia con 3,6 e 3,4 ultra-sessantenni per ogni persona sotto i 15 annisessantenni per ogni persona sotto i 15 anni

� Le altre aree più colpite a livello mondiale sono Le altre aree più colpite a livello mondiale sono le regioni più sviluppate, mentre l’Africa che è le regioni più sviluppate, mentre l’Africa che è la regione più giovane del mondo entro il 2050 la regione più giovane del mondo entro il 2050 conserverà tale primato.conserverà tale primato.

(fonte: United Nations Population Division, World Population Prospects: The 1998 (fonte: United Nations Population Division, World Population Prospects: The 1998 Revision – argomento trattato dalle Nazioni Unite nell’ottobre 1998)Revision – argomento trattato dalle Nazioni Unite nell’ottobre 1998)

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L’invecchiamentoL’invecchiamento

� Non solo assistiamo all’invecchiamento Non solo assistiamo all’invecchiamento della popolazione mondiale ma della popolazione mondiale ma assistiamo anche assistiamo anche all’invecchiamento all’invecchiamento delle persone anziane.delle persone anziane.

� Cosa significa? Le persone over 85 anni Cosa significa? Le persone over 85 anni e più definite “grandi vecchi” nel 2005 e più definite “grandi vecchi” nel 2005 erano il 2%, entro il 2050 passeranno a erano il 2%, entro il 2050 passeranno a quasi l’8%. (dati ISTAT)quasi l’8%. (dati ISTAT)

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Italiani sempre più anziani, aumentano le Italiani sempre più anziani, aumentano le donne centenariedonne centenarie

� Ultimo censimento ISTAT fotografia al Ultimo censimento ISTAT fotografia al 20112011

� La percentuale di > 65 (come dato La percentuale di > 65 (come dato nazionale) risulta al 20,8% (nel 2001 era nazionale) risulta al 20,8% (nel 2001 era al 18,7%).al 18,7%).

� Anche i “grandi vecchi” > 85 anni Anche i “grandi vecchi” > 85 anni aumentano: la Lombardia è la regione in aumentano: la Lombardia è la regione in cui risiedono il maggior numero di cui risiedono il maggior numero di ultracentenari, seguita da Emilia ultracentenari, seguita da Emilia Romagna e poi dal VenetoRomagna e poi dal Veneto

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Invecchiamento della Invecchiamento della popolazione in Italiapopolazione in Italia

� Considerando l’età media della Considerando l’età media della popolazione residente che per l’Italia è popolazione residente che per l’Italia è pari a pari a 43 anni43 anni

� In Friuli Venezia Giulia è di 46 anni, in In Friuli Venezia Giulia è di 46 anni, in Liguria è di 48 anni.Liguria è di 48 anni.

� l’Emilia-Romagna (insieme a Marche, l’Emilia-Romagna (insieme a Marche, Umbria, Piemonte Toscana) è di 45 Umbria, Piemonte Toscana) è di 45 anni.anni.

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Dati regionali E.R.Dati regionali E.R.

� Al 31 dicembre 2010 le persone con più di 65 Al 31 dicembre 2010 le persone con più di 65 anni erano il 22,3% della popolazione, a livello anni erano il 22,3% della popolazione, a livello nazionale il 20,2% il 31 dicembre 2009 (ultimo nazionale il 20,2% il 31 dicembre 2009 (ultimo dato disponibile).dato disponibile).

� L’Ausl con il maggior numero di over 65 è L’Ausl con il maggior numero di over 65 è Ferrara con il 25,3% seguita da Piacenza, Ferrara con il 25,3% seguita da Piacenza, Ravenna il 23,6%, a ruota Cesena.Ravenna il 23,6%, a ruota Cesena.

““tratto dal S.S.R.- E.R. e il nuovo Welfare” del 31.12.2010tratto dal S.S.R.- E.R. e il nuovo Welfare” del 31.12.2010

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La cronicità nell’anzianoLa cronicità nell’anziano

� Dati Istat – circa il 47% delle persone con età Dati Istat – circa il 47% delle persone con età superiore a 75 anni è affetto da una malattia superiore a 75 anni è affetto da una malattia cronica e il 56% ne presenta addirittura tre (Co-cronica e il 56% ne presenta addirittura tre (Co-morbilità e multi-morbilità).morbilità e multi-morbilità).

� ““ anziano fragile”anziano fragile” persona di età avanzata o persona di età avanzata o molto avanzata affetto da multiple patologie molto avanzata affetto da multiple patologie croniche, clinicamente instabile, spesso croniche, clinicamente instabile, spesso disabile, con frequenti problematiche di tipo disabile, con frequenti problematiche di tipo socio-ambientali-economiche.socio-ambientali-economiche.

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Epidemiologia delle malattie cronicheEpidemiologia delle malattie croniche

� Si basa sulle analisi delle cause di morteSi basa sulle analisi delle cause di morte

Nei paesi occidentali sono:Nei paesi occidentali sono:� Malattie cardio-vascolariMalattie cardio-vascolari (il 93% in età (il 93% in età

geriatrica) importanti cause di disabilità geriatrica) importanti cause di disabilità nei sopravvissuti;nei sopravvissuti;

� Neoplasie Neoplasie (83% in età geriatrica)(83% in età geriatrica)� Malattie dell’apparato respiratorioMalattie dell’apparato respiratorio (95% (95%

in età geriatrica) la principale è la BPCOin età geriatrica) la principale è la BPCO

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Epidemiololgia malattie croniche nell’anzianoEpidemiololgia malattie croniche nell’anziano

� Oltre a quelle citate che non compaiono Oltre a quelle citate che non compaiono nelle statistiche dei decessi ma che sono nelle statistiche dei decessi ma che sono molto frequenti negli anziani sono:molto frequenti negli anziani sono:

� Artrite, artrosi (fratture osteoporotiche)Artrite, artrosi (fratture osteoporotiche)� Secondo un’indagine italiana del 2002 gli Secondo un’indagine italiana del 2002 gli

over 75 hanno un’incidenza di frattura di over 75 hanno un’incidenza di frattura di femore maggiore di 6 volte rispetto alla femore maggiore di 6 volte rispetto alla fascia compresa fra i 65 e 74 anni di etàfascia compresa fra i 65 e 74 anni di età

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Epidemiologia delle malattie croniche Epidemiologia delle malattie croniche nell’anzianonell’anziano

� Negli anziani bisogna considerare condizioni, Negli anziani bisogna considerare condizioni, certamente a volte sottovalutate quali:certamente a volte sottovalutate quali:

� La depressioneLa depressione (l’indice % si alza negli anziani (l’indice % si alza negli anziani istituzionalizzati)istituzionalizzati)

� Deficit cognitiviDeficit cognitivi (7-10% ultra 65 anni) (7-10% ultra 65 anni)

Queste condizioni hanno una particolare Queste condizioni hanno una particolare rilevanza nella riabilitazione geriatrica in rilevanza nella riabilitazione geriatrica in quanto limitano la capacità del paziente a quanto limitano la capacità del paziente a partecipare al processo riabilitativopartecipare al processo riabilitativo

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Patologie croniche e fragilitàPatologie croniche e fragilità

� Il profondo cambiamento nella struttura Il profondo cambiamento nella struttura della popolazione italiana (tra poche della popolazione italiana (tra poche decadi gli anziani saranno circa un decadi gli anziani saranno circa un terzo della popolazione nazionale) deve terzo della popolazione nazionale) deve portare necessariamente a modifiche alle portare necessariamente a modifiche alle risposte socio-sanitarie (vedi risposte socio-sanitarie (vedi Spending Spending reviewreview ))

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Patologie croniche e fragilitàPatologie croniche e fragilità

� Sempre più le strutture ed i professionisti Sempre più le strutture ed i professionisti dovranno indirizzare le loro prestazioni verso dovranno indirizzare le loro prestazioni verso l’assistenza agli anziani, malati cronici e l’assistenza agli anziani, malati cronici e disabili.disabili.

Occorre rimodulare l’approccio assistenziale Occorre rimodulare l’approccio assistenziale attraverso:attraverso:

1.1. L’ampliamento delle strutture assistenziali L’ampliamento delle strutture assistenziali che intervengono sulla cronicitàche intervengono sulla cronicità

2.2. Indirizzare sempre più le prestazioni verso Indirizzare sempre più le prestazioni verso attività riabilitativeattività riabilitative

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Patologie croniche e fragilitàPatologie croniche e fragilità

3. acquisire una maggiore consapevolezza 3. acquisire una maggiore consapevolezza sull’aumento di persone sull’aumento di persone “fragili”“fragili”

4. sviluppare percorsi assistenziali che 4. sviluppare percorsi assistenziali che “accompagnano”“accompagnano” la persona la persona

5. nella cura della persona considerare 5. nella cura della persona considerare anche gli anche gli aspetti umani, sociali, aspetti umani, sociali, relazionalirelazionali

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La cronicitàLa cronicitàLa patologia cronica, secondo la definizione La patologia cronica, secondo la definizione dell’O.M.S. , è una patologia che possiede una dell’O.M.S. , è una patologia che possiede una

o più delle seguenti caratteristiche:o più delle seguenti caratteristiche:

� è permanente;è permanente;� tende a sviluppare un tasso di disabilità tende a sviluppare un tasso di disabilità

variabile;variabile;� è causata da un’alterazione patologica non è causata da un’alterazione patologica non

reversibile;reversibile;� richiede una formazione speciale per il richiede una formazione speciale per il

raggiungimento di una buona qualità della raggiungimento di una buona qualità della vita;vita;

� necessita di un lungo periodo di controllo, necessita di un lungo periodo di controllo, osservazione e curaosservazione e cura

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Le malattie croniche: un problema della Le malattie croniche: un problema della popolazione anziana?popolazione anziana?

� Dati Istat 2010Dati Istat 2010� Sono più di 25 milioni gli italiani affetti da una Sono più di 25 milioni gli italiani affetti da una

malattia cronica pari al 45,6% della malattia cronica pari al 45,6% della popolazione totale con più di 6 anni di età,popolazione totale con più di 6 anni di età,

� Circa 7,6 milioni di italiani affetti da patologia Circa 7,6 milioni di italiani affetti da patologia cronica in forma grave cronica in forma grave

� Le donne sono le più colpite.Le donne sono le più colpite.� In testa alla classifica artrosi, artrite, In testa alla classifica artrosi, artrite,

ipertensione arteriosa e malattie allergicheipertensione arteriosa e malattie allergiche

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Le malattie croniche: un problema Le malattie croniche: un problema della popolazione anziana?della popolazione anziana?

� Dai dati Istat 2004/2005 in Italia circa 2 Dai dati Istat 2004/2005 in Italia circa 2 milioni avevano più di 65 anni, circa il milioni avevano più di 65 anni, circa il 66% è donna.66% è donna.

� In tutte le indagini si osserva per quasi In tutte le indagini si osserva per quasi tutte le patologie un incremento tutte le patologie un incremento all’avanzare dell’età, una fascia di all’avanzare dell’età, una fascia di popolazione di anziani fra i 65 e 75 anni è popolazione di anziani fra i 65 e 75 anni è rappresentata da anziani in buona salute;rappresentata da anziani in buona salute;

� dopo i 75 anni la situazione cambia, il dopo i 75 anni la situazione cambia, il 70% dei disabili in Italia ha più di 75 anni70% dei disabili in Italia ha più di 75 anni

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Il 2012 è stato…Il 2012 è stato…

”” Anno Europeo dell’invecchiamento attivo e Anno Europeo dell’invecchiamento attivo e della solidarietà fra le generazioni”della solidarietà fra le generazioni”

con le seguenti motivazioni: con le seguenti motivazioni:

� L'Anno Europeo 2012 deve contribuire a far L'Anno Europeo 2012 deve contribuire a far sì che gli anziani rimangano più a lungo nel sì che gli anziani rimangano più a lungo nel mercato del lavoro, conservino la loro salute mercato del lavoro, conservino la loro salute e conducano una vita attiva il più a lungo e conducano una vita attiva il più a lungo possibilepossibile

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Rapporto fra cronicità/disabilitàRapporto fra cronicità/disabilità

� Non tutte le disabilità sono il risultato di Non tutte le disabilità sono il risultato di una malattia cronica (in esito a incidente una malattia cronica (in esito a incidente stradale)stradale)

� Non tutte le malattie croniche causano Non tutte le malattie croniche causano disabilitàdisabilità

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La disabilitàLa disabilità

� Il tema della cronicità si intreccia con quello Il tema della cronicità si intreccia con quello della disabilità e non autosufficienza.della disabilità e non autosufficienza.

� Definizione:Definizione: difficoltà a svolgere le attività di difficoltà a svolgere le attività di vita quotidiana normali per età, sesso e ruolo vita quotidiana normali per età, sesso e ruolo sociale.sociale.

� Secondo l’O.M.S. consisteSecondo l’O.M.S. consiste nella riduzione o nella riduzione o perdita permanente delle capacità di perdita permanente delle capacità di svolgere almeno una delle principali attività svolgere almeno una delle principali attività quotidiane (lavarsi, vestirsi …) e quindi nella quotidiane (lavarsi, vestirsi …) e quindi nella limitazione in modo continuativo del grado di limitazione in modo continuativo del grado di autonomia personale in esito a malattie autonomia personale in esito a malattie traumatiche o malattietraumatiche o malattie

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Classificazioni delle disabilitàClassificazioni delle disabilità1.1. Dello sviluppoDello sviluppo : dalla nascita a 22 anni : dalla nascita a 22 anni

(distrofia muscolare, sindrome di down)(distrofia muscolare, sindrome di down)2.2. AcquisiteAcquisite ::a)a) lesioni acute e improvviselesioni acute e improvvise (lesioni del (lesioni del

midollo spinale, traumi cranici)midollo spinale, traumi cranici)b)b) Patologie non traumatiche acutePatologie non traumatiche acute (ictus, (ictus,

infarto)infarto)c)c) Progressione di patologie cronicheProgressione di patologie croniche

(complicanze diabete, BPCO)(complicanze diabete, BPCO)d)d) Conseguenze del processo di Conseguenze del processo di

invecchiamentoinvecchiamento (es. aumento incidenza (es. aumento incidenza fratture per osteoporosi)fratture per osteoporosi)

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La disabilitàLa disabilità

� Secondo il rapporto sulla non Secondo il rapporto sulla non autosufficienza 2009 la disabilità cresce autosufficienza 2009 la disabilità cresce con l’età:con l’età:

� 15,17% dai 65 ai 74 anni di età15,17% dai 65 ai 74 anni di età� Al 17,8% nella fascia 75-79 anniAl 17,8% nella fascia 75-79 anni� Il 44,5% > 80 anniIl 44,5% > 80 anni� Le donne il 6,1% uomini 3,3%Le donne il 6,1% uomini 3,3%

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La disabilitàLa disabilità

� Secondo le proiezioni futureSecondo le proiezioni future il numero il numero dei disabili è destinato ad aumentare con dei disabili è destinato ad aumentare con l’aumento dell’invecchiamento della l’aumento dell’invecchiamento della popolazione, ed i disabili sopravvivono popolazione, ed i disabili sopravvivono più a lungo rispetto al passato.più a lungo rispetto al passato.

� Maggiore rischio disabilitàMaggiore rischio disabilità : donne, : donne, minoranze etniche, basso livello socio-minoranze etniche, basso livello socio-economicoeconomico

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L’evoluzione del concetto: dall’Handicap L’evoluzione del concetto: dall’Handicap alla Disabilitàalla Disabilità

� Negli anni ‘60Negli anni ‘60 l’Handicap era definito l’Handicap era definito (neuropsichiatra G.Bollea) “(neuropsichiatra G.Bollea) “ una una insufficienza mentale…” insufficienza mentale…” senza senza distinzione di gravità, tipo di distinzione di gravità, tipo di menomazione e ambito familiare;menomazione e ambito familiare;

� Negli anni ’70/’80Negli anni ’70/’80 si identifica l’Handicap si identifica l’Handicap come un deficit psicofisico e le come un deficit psicofisico e le conseguenze di questo deficit a livello conseguenze di questo deficit a livello socialesociale

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Handicap e DisabilitàHandicap e Disabilità

� Nel 1980 l’OMSNel 1980 l’OMS pubblicò un primo documento pubblicò un primo documento dal titolo: “classificazione delle menomazioni, dal titolo: “classificazione delle menomazioni, delle disabilità e dell’handicap” (ICIDH) delle disabilità e dell’handicap” (ICIDH) definendo cosa si intende per:definendo cosa si intende per:

MENOMAZIONE conseguenze della malattia sul piano anat/fisiol/psichico

DISABILITA’ limitazione o perdita delle precedenti capacità funzionali

HANDICAP svantaggio che ne deriva in ambito sociale

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L’ICDH/ICFL’ICDH/ICF� In questo documentoIn questo documento il paziente viene il paziente viene

considerato nella sua globalità (non solo considerato nella sua globalità (non solo funzioni e strutture del corpo umano, ma funzioni e strutture del corpo umano, ma attività e partecipazione sociale), attività e partecipazione sociale),

� ma ancora l’attenzione è posta sulla malattiama ancora l’attenzione è posta sulla malattia� Nel 2001 l’OMSNel 2001 l’OMS pubblicò un secondo pubblicò un secondo

documento:191 Paesi partecipanti alla 54° documento:191 Paesi partecipanti alla 54° Assemblea Mondiale della Sanità, hanno Assemblea Mondiale della Sanità, hanno accettato la nuova accettato la nuova Classificazione Classificazione InternazionaleInternazionale del Funzionamento, della del Funzionamento, della disabilità e della salutedisabilità e della salute (International (International Classification of Functionuing, disability and Classification of Functionuing, disability and Health- ICF)Health- ICF)

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Cosa è l’I.C.F?Cosa è l’I.C.F?� E’ lo strumento dell’OMS per classificare E’ lo strumento dell’OMS per classificare

salute e disabilitàsalute e disabilità

Quali prospettive per l’OMS?Quali prospettive per l’OMS?

� La salute è la chiave dello sviluppo delle La salute è la chiave dello sviluppo delle Nazioni. Se non misuriamo la salute non Nazioni. Se non misuriamo la salute non possiamo migliorare i sistemi sanitaripossiamo migliorare i sistemi sanitari

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Perché si chiama ICF?Perché si chiama ICF?� L’attenzione è su L’attenzione è su SALUTE e FUNZIONAMENTOSALUTE e FUNZIONAMENTO

La disabilità iniziava dove finiva la salute, La disabilità iniziava dove finiva la salute, quando eri disabile appartenevi ad un gruppo quando eri disabile appartenevi ad un gruppo separato.separato.

� L’ICF si allontana da questo modello di L’ICF si allontana da questo modello di pensiero. Dall’enfasi della pensiero. Dall’enfasi della disabilità delledisabilità delle personepersone (approccio negativo) ora ci (approccio negativo) ora ci focalizziamo sulla focalizziamo sulla salute delle personesalute delle persone (approccio positivo). (approccio positivo).

Quali sono le capacità residue della persona? Quali sono le capacità residue della persona? Cosa è ancora in grado di fare e di essere?Cosa è ancora in grado di fare e di essere?

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LINGUAGGIO COMUNELINGUAGGIO COMUNE

Stabilendo un linguaggio comune per Stabilendo un linguaggio comune per descrivere il FUNZIONAMENTO, l’ICF…descrivere il FUNZIONAMENTO, l’ICF…

� Può essere usato e capito da persone Può essere usato e capito da persone che operano in campi differentiche operano in campi differenti

� Può essere usato e capito da persone in Può essere usato e capito da persone in Paesi diversiPaesi diversi

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Applicazioni dell’ICFApplicazioni dell’ICF

� StatisticaStatistica:: demografia, studi su demografia, studi su popolazioni, sistemi informativipopolazioni, sistemi informativi

� RicercaRicerca:: per misurare i risultati, la qualità per misurare i risultati, la qualità della vita o i fattori ambientalidella vita o i fattori ambientali

� ClinicaClinica:: assessment dei bisogni, assessment dei bisogni, valutazione dei risultativalutazione dei risultati

� Politica socialePolitica sociale:: previdenza sociale, previdenza sociale, indennità, pianificazione dei serviziindennità, pianificazione dei servizi

� FormazioneFormazione:: incremento della incremento della consapevolezza e delle azioni socialiconsapevolezza e delle azioni sociali

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Definizione di disabilitàDefinizione di disabilità

� L’ICF mettendo in relazione lo stato di L’ICF mettendo in relazione lo stato di salute con l’ambiente circostante arriva a salute con l’ambiente circostante arriva a formulare una nuova definizione di formulare una nuova definizione di disabilità: disabilità:

una condizione di salute in un una condizione di salute in un ambiente sfavorevole… ambiente sfavorevole…

(grande importanza alla relazione del (grande importanza alla relazione del disabile nel proprio contesto ambientale)disabile nel proprio contesto ambientale)

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Definizione di disabilitàDefinizione di disabilità

� Scompare rispetto al primo documento la Scompare rispetto al primo documento la parola parola Handicap/handicappatoHandicap/handicappato il cui il cui significato sembra essere assorbito dalla significato sembra essere assorbito dalla parola parola ““disabilità/disabile”;disabilità/disabile”;

� Compare una visione più Compare una visione più “olistica”“olistica” con con l’individuo al centro.l’individuo al centro.

� Oggi si usa il termine Oggi si usa il termine ““diversamente abile”diversamente abile”

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Nel sistema classificatorio dell’ICF non si Nel sistema classificatorio dell’ICF non si trova più il termine trova più il termine HANDICAPHANDICAP

sostituito da sostituito da

PARTECIPAZIONE SOCIALEPARTECIPAZIONE SOCIALE

DISABILITADISABILITA’ è stata sostituita ’ è stata sostituita da da

LIMITAZIONI DELLE ATTIVITÀLIMITAZIONI DELLE ATTIVITÀ

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Prima la persona con deficit si valutava sugli Prima la persona con deficit si valutava sugli elementi negativi della malattia (quali attività elementi negativi della malattia (quali attività e funzioni non riusciva più a fare) adesso si e funzioni non riusciva più a fare) adesso si

valuta quali sono le abilità residue; valuta quali sono le abilità residue;

in sostanza in sostanza cosa è ancora in grado cosa è ancora in grado

di fare e di essere di fare e di essere NON SI PARLA PIU DI INDIPENDENZA E NON SI PARLA PIU DI INDIPENDENZA E

DIPENDENZA MA DI: DIPENDENZA MA DI:

AUTOSUFFICIENZA – NON AUTOSUFFICIENZAAUTOSUFFICIENZA – NON AUTOSUFFICIENZA

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