Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del DoloreCorso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolorein ambito ospedalieroin ambito ospedaliero

Gestione del Dolore nel PostoperatorioGestione del Dolore nel PostoperatorioDott.ssa Emilia SburlatiDott.ssa Emilia Sburlati

Ospedale Evangelico Internazionale di Genova

S.C. di Anestesia e RianimazioneDirettore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata

L’atto chirurgico ed il periodo

postoperatorio sono caratterizzati da alterazioni neuroendocrine,

respiratorie, cardiovascolari e metaboliche importanti e prolungate;

il dolore ha sicuramente un ruolo importante nell’instaurarsi di questi

fenomeni; numerosi studi hanno valutato l’efficacia di differenti modalità di sommnistrazione di

farmaci analgesici nel controllare e contenere questi squilibri.

Alcuni anestesisti della Toscana hanno svolto un studio multicentrico nella loro regione per verificare quali fossero le modalità di somministrazione degli analgesici per il controllo del dolore, la presenza di schede di valutazione dello stesso e se questa attività di controllo potesse in qualche modo creare delle difficoltà nell’organizzare il lavoro di reparto.

Studio multicentrico realizzato in toscana per verificare le Studio multicentrico realizzato in toscana per verificare le modalità di somministrazione degli analgesici nel controllo del modalità di somministrazione degli analgesici nel controllo del

dolore.dolore.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

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90%

100%

totale corso 0- 5

anni

> 5 anni Meyer Pisa Asl 2 Asl 3 Asl 4 Asl 6 Asl 8 Asl 9 Asl 10

Al bisogno Ad orari fissi I nfusione continua Autosomministrazione (PCA) non risp

Secondo quesito : nella cartella infermieristica o nellaSecondo quesito : nella cartella infermieristica o nella cartella clinica di tutti i pazienti operati nel reparto c’era una scheda di rilevazione del cartella clinica di tutti i pazienti operati nel reparto c’era una scheda di rilevazione del

dolore? dolore?

0%

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totale corso Meyer Pisa Asl 2 Asl 3 Asl 4 Asl 6 Asl 8 Asl 9 Asl 10

Si No non risp

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totale corso 0-5

anni

> 5

anni

Meyer Pisa Asl 2 Asl 3 Asl 4 Asl 6 Asl 8 Asl 9 Asl 10

Si No non risp

Terzo quesito: è possibile organizzare il lavoro nel reparto tenendo conto del Terzo quesito: è possibile organizzare il lavoro nel reparto tenendo conto del dolore?dolore?

SCHEDA INFERMIERISTICA DI MONITORAGGIO DEL DOLORE ACUTO

POSTOPERATORIO

DATA intervento 1° giorno 2°giorno

Orario Fineinter.

1° h 4° h 7° h Ore 8 Ore 13 Ore 18 Ore 8 Ore 13 Ore 18

FirmaInf.

P.A.

F.C.

F.R.

Diuresi

Sedazione

V.A.S.

RichiestaanalgesiciNausea

Vomito

Prurito

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Assente moderato forte Nonsopportabile

Legenda

V.A.S.: autovalutazione del paziente sull’entità del dolore da 0 a 10

Scala di sedazione: 0= nessuna 1=moderata 2= severa S= sonno fisiologico

Gradimento insufficiente sufficiente buono

Note:

Monitoraggio Monitoraggio del dolore post-operatoriodel dolore post-operatorio

1.1. Sedation ScoreSedation Score

2.2. FC, PA,FC, PA,

3.3. FRFR

4.4. VAS rest e incidentVAS rest e incident

5.5. DiuresiDiuresi

Dopo 2 ore dal bolo e Dopo 2 ore dal bolo e poi ogni 4 ore se poi ogni 4 ore se parametri stabiliparametri stabili

Analgesia Analgesia con FANS e/o con FANS e/o tramadolo o tramadolo o oppiacei in oppiacei in

bolo o in bolo o in infusione infusione continuacontinua

1.1. Sedation ScoreSedation Score

2.2. FC, PA,FC, PA,

3.3. FRFR

4.4. VAS rest e incidentVAS rest e incident

5.5. DiuresiDiuresi

6.6. Motilità arti inf.Motilità arti inf.

Dopo 30 min dal bolo e poi Dopo 30 min dal bolo e poi ogni 2 ore per le prime 8 ogni 2 ore per le prime 8 ore e poi ogni 4 ore se ore e poi ogni 4 ore se parametri stabili fino a parametri stabili fino a fine infusionefine infusione

Analgesia Analgesia con oppiacei con oppiacei o anestetici o anestetici

locali + locali + oppiacei per oppiacei per

via periduralevia peridurale

Monitoraggio del dolore post-operatorioMonitoraggio del dolore post-operatorio

Monitoraggio del doloreMonitoraggio del dolore Monitoraggio del doloreMonitoraggio del dolore

OppiaceiOppiaceiAnestetici LocaliAnestetici Locali

ParacetamoParacetamolo Fanslo Fans

Strutture sulle quali agiscono i farmaci analgesici

FANSFANS

• Farmaci spesso chimicamente non Farmaci spesso chimicamente non correlati rappresentano il gruppo di correlati rappresentano il gruppo di sostanze più largamente prescritte sostanze più largamente prescritte ed utilizzate sia nel dolore cronico ed utilizzate sia nel dolore cronico che in quello acuto che in quello acuto

• Facilmente e rapidamente assorbiti Facilmente e rapidamente assorbiti dopo l’ingestione orale hanno alta dopo l’ingestione orale hanno alta biodisponibilitàbiodisponibilità

FANSFANS

• analgesici, antinfiammatori, antipireticianalgesici, antinfiammatori, antipiretici• minori effetti collaterali degli oppioidiminori effetti collaterali degli oppioidi• minore sedazioneminore sedazione• minor uso di oppioidi se dati in minor uso di oppioidi se dati in associazioneassociazione• ceiling effect (EFFETTO TETTO = oltre ceiling effect (EFFETTO TETTO = oltre una determinata posologia non si ottiene una determinata posologia non si ottiene un beneficio terapeutico ma aumentano un beneficio terapeutico ma aumentano gli effetti collaterali) gli effetti collaterali)

• a breve emivita (meno di 6 h): a breve emivita (meno di 6 h): aspirina,aspirina, diclofenac, ketorolac,diclofenac, ketorolac, ketoprofene, ketoprofene, indometacinaindometacina• metabolismo epatico non flusso metabolismo epatico non flusso dipendentedipendente• scarsa eliminazione renalescarsa eliminazione renale

Principali effetti collaterali dei Principali effetti collaterali dei FANSFANS

• Dispepsia , ulcera pepticaDispepsia , ulcera peptica

• Diarrea , emorragie gastrointestinaliDiarrea , emorragie gastrointestinali

• Insufficienza renaleInsufficienza renale

• Inibizione aggregazione piastrinicaInibizione aggregazione piastrinica

• Alterazioni funzione epatica, itteroAlterazioni funzione epatica, ittero

• Interazione con altri farmaciInterazione con altri farmaci

Principali complicanze da FANS nel postoperatorioPrincipali complicanze da FANS nel postoperatorio

• Emorragie gastro intestinaliEmorragie gastro intestinali

• Disafunzioni o insuff. renale specie in Disafunzioni o insuff. renale specie in

ipovolemici/anzianiipovolemici/anziani

• Alterazione emostasi e formazione ematomiAlterazione emostasi e formazione ematomi

• Asma in pazienti suscettibiliAsma in pazienti suscettibili

• AnafilassiAnafilassi

FANSFANS

• DOLORE MEDIO – MODERATODOLORE MEDIO – MODERATO

• agonisti del dolore agonisti del dolore somaticosomatico

• effetto di risparmio sugli effetto di risparmio sugli oppioidioppioidi

• inibiscono le COX inibiscono le COX prevenendo la produzione:prevenendo la produzione:

prostaglandine PGEprostaglandine PGE2 2 PGFPGF2a2a

tromboxanitromboxani

PARACETAMOLOPARACETAMOLO

• Non agisce sulle coxNon agisce sulle cox

• Antipiretico, antalgico, non antinfiammatorioAntipiretico, antalgico, non antinfiammatorio

• Probabile inibizione sintesi PG nel SNCProbabile inibizione sintesi PG nel SNC

• Biodisponibilità per os 80%Biodisponibilità per os 80%

• Eccellente la compliance della formulazione Eccellente la compliance della formulazione orale Flash-taborale Flash-tab

• Non irritazione gastricaNon irritazione gastrica

• Non effetti piastriniciNon effetti piastrinici

• Rara la intolleranzaRara la intolleranza

• Effetti sinergici con gli oppiaceiEffetti sinergici con gli oppiacei

Il PARACETAMOLO o i FANS debbono Il PARACETAMOLO o i FANS debbono sempre essere usati come analgesici sempre essere usati come analgesici

DI BASE perché in tal modo si DI BASE perché in tal modo si riducono le necessità e gli effetti riducono le necessità e gli effetti

collaterali degli oppiacei sistemici e collaterali degli oppiacei sistemici e degli anestetici locali epidurali o degli anestetici locali epidurali o

perinervosiperinervosi

Gli OppioidiGli OppioidiL’uso di oppioidi rappresenta da anni il caposaldo della L’uso di oppioidi rappresenta da anni il caposaldo della terapia del dolore medio-grave. Gli effetti (non solo terapia del dolore medio-grave. Gli effetti (non solo l’analgesia, ma anche le modificazioni del tono l’analgesia, ma anche le modificazioni del tono dell’umore, la depressione respiratoria, l’influenza del dell’umore, la depressione respiratoria, l’influenza del diametro pupillare, la ritenzione urinaria etc.) sono il diametro pupillare, la ritenzione urinaria etc.) sono il risultato dell’interazione con gli specifici siti risultato dell’interazione con gli specifici siti recettoriali.recettoriali.

Al momento attuale si riconoscono come siti specifici Al momento attuale si riconoscono come siti specifici per gli oppioidi i seguenti recettori per gli oppioidi i seguenti recettori , ,, , , , a a distribuzione ubiquitaria sia nel sistema nervoso distribuzione ubiquitaria sia nel sistema nervoso centrale, sia a livello di altri organi ed apparati.centrale, sia a livello di altri organi ed apparati.

TITOLAZIONE DEGLI OPPIACEITITOLAZIONE DEGLI OPPIACEI

In genere per la dose carico In genere per la dose carico postoperatoria si preferiscono postoperatoria si preferiscono diluire 10 mg in S.F 10 ml da diluire 10 mg in S.F 10 ml da somministrare a boli refratti di somministrare a boli refratti di 1-3 mg per volta fino a 1-3 mg per volta fino a raggiungere l’effetto raggiungere l’effetto desideratodesiderato

OPPIOIDIDosaggio

Fabbisogno di Fabbisogno di morfina nelle primemorfina nelle prime24 ore (in mg) per24 ore (in mg) per

pazienti di etpazienti di etàà> 20 anni> 20 anni

100 100 -- (et(etàà in anni)in anni)

Onset time e.v.= 15 Onset time e.v.= 15 --20 minuti20 minuti

MORFINAMORFINA

• Rimane l’analgesico di riferimentoRimane l’analgesico di riferimento• Fiale da 10 mgFiale da 10 mg• Puo’ darePuo’ dare EFFETTI DEPRESSIVI EFFETTI DEPRESSIVI

RESPIRATORIRESPIRATORI anche dopo 12 ore anche dopo 12 ore dalla somministrazionedalla somministrazione

Il rischio di depressione Il rischio di depressione respiratoria aumenta con respiratoria aumenta con l’età ed in genere sopra i 60 l’età ed in genere sopra i 60 annianniDEPRESSIONE PRECOCE: Fentanest, Sufentanil

DEPRESSIONE TARDIVA anche dopo 12 ore: Morfina

Tramadolo Tramadolo • Oppiaceo di sintesiOppiaceo di sintesi

• Più debole della morfina (100 mg di T Più debole della morfina (100 mg di T pari a pari a 10 mg di M ) 10 mg di M )

• Usato per il dolore moderatoUsato per il dolore moderato

• Più EMETICO della MorfinaPiù EMETICO della Morfina

• Minore depressione respiratoria della M. Minore depressione respiratoria della M.

• Talora disforizzante Talora disforizzante

• Uso i.v. o per os in gocce abbinato a Uso i.v. o per os in gocce abbinato a FANSFANS

OPPIOIDI E INTESTINOOPPIOIDI E INTESTINO

• Effetto inibitorioEffetto inibitorio profondo sul profondo sul transito transito GASTROINTESTINALGASTROINTESTINALEE

• Il loro impiego a Il loro impiego a dosi elevate può dosi elevate può contribuire ai contribuire ai sintomi di ileo sintomi di ileo postoperatorio e postoperatorio e ritarda il ritorno alla ritarda il ritorno alla normalità intestinalenormalità intestinale

La gestione della terapia antalgica postoperatoria rappresenta un esempio del tipo di filosofia che sottende alla ricerca di quell’ideale che va sotto il nome di Miglioramento Continuo in Medicina, basato sull’applicazione dei quattro punti:

•PLAN PLAN Pianificare un percorso per il controllo del Pianificare un percorso per il controllo del doloredolore

•DO DO Effettuare controlli ad orari fissiEffettuare controlli ad orari fissi

•ACT ACT Agire per apportare eventuali modifiche Agire per apportare eventuali modifiche

•CONTROL CONTROL Verificare il raggiungimento dell’obiettivoVerificare il raggiungimento dell’obiettivo