Neuropatia ottica di Leber ed altre sindromi con interessamento neuroftalmologico: casi clinici ed esperienze di trattamento

Ambulatorio integrato di neuro-oftalmologia Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Dott.ssa AM De Negri Dr. FM Corsi

54%

19%

13%

5%

2% 5%

2%

Neuropatie ottiche 407 casi Infiammatorie CompressiveIschemiche non arteritiche Ischemiche arteriticheTossico-carenziali LHONDOA

Ambulatorio di neuroftalmologia San Camillo - Forlanini

• Neuropatia ottica bilaterale di ndd + familiarità • Neurite ottica “atipica” • Neurite ottica “tipica” con scarso recupero funzionale • Peculiare interessamento fascio papillo-maculare

Quando è logico pensare ad una neuropatia ottica ‘mitocondriale’?

Ambulatorio integrato di neuro-oftalmologia SanCamillo-Forlanini

Uomo di 25 anni, progressiva riduzione visiva bilaterale dal Gennaio 2012 Ricovero in altro centro neurologico: RM neg, Anti NMO neg, Erg nella norma, mutazioni mtDNA ‘Leber’ negative. Cugina materna con esiti di neuropatia ottica

Luglio 2012 VOD: 1/50 Senso cromatico assente VOS:1/100 RAPD 0

Inizio terapia con Idebenone (Mnesis) 3 cp 5 volte al giorno

DG

Maggio 2013 VOD: 5/10 Senso cromatico: assente VOS: 1/50

Referto analisi genetiche: mutazione rara del mtDNA (m.13051G> A in MT-ND5) in eteroplasmia (60%)

DG

In terapia con Idebenone (Mnesis) da 10mesi

DG Settembre 2013 VOD 8/10 Senso cromatico assente VOS 2/50

Maggio 2014 VOD 9/10 Senso cromatico assente VOS 2/10 FOO: Pallore soprattutto temporale OS>OD

DG

Dopo 22mesi dall’inizio della terapia

Uomo di 35 aa ,OD deficit visivo acuto con dolore nei movimenti oculari Deficit campimetrico diffuso prevalentemente centrale al CV OD

Agosto 2013 VOD: 7/10 Senso cromatico OD: assente VOS: 10/10 OS: completo Diagnosi iniziale: Neurite Ottica Tipica Terapia steroidea in boli secondo il protocollo ONTT

D S

D S Settembre 2013 VOD: 10/10 VOS: 10/10 emerge una storia familiare significativa di casi di neuropatia ottica in giovani maschi (3 casi) nella famiglia (figli delle zie della madre del paziente). Nei casi citati la malattia ha avuto decorso diverso con coinvolgimento bilaterale ed esiti visivi marcati

RM: sono presenti alcune areole di segnale iperintenso nella sostanza bianca periventricolare in assenza di evidente potenziamento dopo mdc. Non alterazioni di segnale midollare

Conclusione: si conclude per diagnosi di neurite ottica retrobulbare tipica in OD in remissione, in paziente con storia familiare fortemente sospetta per Neuropatia ottica ereditaria di Leber, per cui si consiglia di eseguire test genetico per mutazioni LHON per il paziente e per la madre

Ottobre 2013 VOD: 10/10 Ishihara completo VOS: 10/10

D S Referto analisi genetiche:Mutazione 14484>C (ND6)

D S

Novembre 2013 peggioramento visivo OD, dolenzia bulbare VOD: 8/10 Ishihara OD: solo I TAV VOS: 10/10 OS: completo

Si effettua terapia cortisonica secondo il protocollo ONTT (vi sono difficoltà nella prescrizione dell’idebenone)

D S

Dicembre 2013 VOD: 5/10 Senso cromatico OD solo controllo VOS: 10/10 OS completo RAPD OD ++

Gennaio 2014 Ulteriore peggioramento dell’OD VOD: 5/10 Ishihara OD 2 TAV VOS: 10/10 OS completo RAPD OD ++

Inizio terapia con Idebenone ( Mnesis) 4 cp 3 volte al giorno

In conclusione il quadro appare attribuibile a neuropatia ottica di Leber con esordio iniziale del tutto simile a neurite ottica tipica.

D S

Marzo 2014: peggioramento OD VOD: 1/50 Ishihara OD assente VOS: 10/10 OS completo RAPD OD ++

Idebenone 5cp 3 volte al giorno

D S

Maggio 2014. Ulteriore peggioramento sempre solo in OD VOD: 1/50 Ishihara OD assente VOS: 10/10 OS completo RAPD OD ++

D S

D L

Uomo di 47 aa, Luglio 2012 Comparsa improvvisa di riduzione visiva OS senza dolore Effettuata terapia cortisonica in bolo senza regressione del sintomo Luglio 2013 riduzione visiva OD, effettua CV che mostra in depressione diffusa della sensibilità retinica OS>OD. Effettuata terapia steroidea in bolo senza risposta Nell'anamnesi familiare risulta un cugino (figlio di zia materna) che ha presentato una neuropatia ottica, monolaterale, con recupero parziale dopo terapia steroidea. Sorella affetta da SM senza coinvolgimento dei nn ottici (diagnosi confermata)

Agosto 2013 VOD:7/10 Senso cromatico: assente VOS: CF RAPD OS+ FOD: ispessimento delle fibre del polo inferiore della papilla ottica, pallore a “spicchio” temp FOS: pallore diffuso della papilla ottica.

Richieste mutazioni mtDNA

Ottobre 2013 VOD: 1/50 VOS: 1/100

Iniziata terapia con Idebenone

Referto analisi genetiche:Mutazione 11778 D L

Novembre 2013 VOD: CF VOS: 2/50

D L

Marzo 2014 VOD: CF VOS: 2/50 FO papille pallide bilateralmente. Non ispessimento delle fibre in OD

Dopo 5 mesi dall’inizio della terapia con Idebenone

D L

Uomo di 31 aa, nel Novembre 2012, acuta riduzione visiva bilaterale associata ad astenia Fumatore di 20 sigarette al giorno. Campo visivo: scotoma centro-cecale OO Effettuata terapia steroidea senza risultati

Aprile 2013: VOD: 1/10 Senso cromatico completo VOS: 3/10 RAPD 0

Richieste ricerca mutazioni mtDNA: negative

Inizia terapia con Idebenone 4 cp 3 volte al giono

M A

FOD Pallore temporale con riduzione NFL; ispessimento NFL ai poli con teleangectasie superiore ed inferiore, e peripapillari temporali. Macula nei limiti FOS Pallore temporale con riduzione NFL < OD; ispessimento NFL ai poli con teleangectasie superiore ed inferiore < di OD. Macula nei limiti

Sospeso il fumo immediatamente dopo la precedente visita. Ha seguito terapia con Idebenone ( Mnesis) 12 cp al giorno

Giugno 2013 ODV 5/ 10 Senso cromatico completo OSV 5/10 RAPD 0

Dopo 2 mesi dall’inizio della terapia

M A

Settembre 2103 ODV 9/ 10 Senso cromatico completo OSV 9/10 RAPD 0

Mutazione del mtDNA m.14477°>G nel gene MT-MT6, in omoplasmia, che produce un cambio aminoacidico (p.Val66Ala) (mutazione che non risulta mai associata a patologia in altri casi)

Dopo 4 mesi dall’inizio della terapia

Novembre 2013 ODV 10/10 scarsi OSV 10/10 scarsi Ishihara completo in OO FOO: pallore temporale della papilla ottica, meno evidenti le teleangiectasie ai poli

Dopo 7 mesi dall’inzio della terapia

M A

Dopo 9 mesi dall’inizio della terapia

Gennaio 2014 ODV 10/10 OSV 10/10 Ishihara completo in OO FOO: pallore temporale della papilla ottica, meno evidenti le teleangiectasie ai poli

M A

Data la variabilità fenotipica sono possibili asimmetrie “assolute” della sintomatologia clinica, persistenti nel tempo, che potrebbero essere fuorvianti.

Una risposta “negativa” alla ricerca delle mutazioni “note” non esclude la LHON se vi sono le caratteristiche cliniche (funzionali, oftalmoscopiche, OCT).

E’ possibile osservare miglioramenti della funzionalità visiva, con trattamento con idebenone, anche quando il deficit visivo è stabile da molti mesi con reperto di atrofia NFL (in particolare, in mutazioni eteroplasmiche ?)

RIFLESSIONI