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Milano, 14 giugno 2011SSN e SSR a confronto

Clara Carbone

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Indice

· Caratteristiche del SSN· Principali attori del sistema SSN e loro funzioni

· livello centrale,

· livello regionale

· livello locale

· Fenomeno Regionalizzazione

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Storia del SSN

• Costituzione del SSN (Legge 833/78)– periodo integrazione

• Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93)– regionalizzazione– quasi mercato– aziendalizzazione (deintegrazione e specializzazione)

• Ingegneria istituzionale (a partire dal 2002)– Innovazioni istituzionali da parte dei SSR

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Principali soggetti

Soggetti RuoloMinistero della SaluteRegioni

Comuni

Aziende Sanitarie pubbliche e private accreditate

Gestione dei servizi

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Livello centrale

Principali soggetti e funzioni · Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/)

· Programmazione (PSN; es. PSN 2011-2013)· Definizione dei LEA (livelli essenziali di assistenza)· Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e migliorarle

(SIVEAS - Sistema nazionale di Verifica e controllo sull'Assistenza Sanitaria -http://www.salute.gov.it/siveas/siveas.jsp)

· Promozione dell’innovazione· Altri soggetti

· Consiglio Superiore della Sanità (CSS – www.ministerosalute.it)· Istituto Superiore di Sanità (ISS – www.iss.it)· Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL)· Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali(Age.Na.S

www.agenas.it) supporto alle regioni con Piano di rientro (PdR)· Conferenza Stato-Regioni http://www.statoregioni.it/· MEF (Ministero dell’economia e delle finanze)

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Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)• Prestazioni LEA (http://

www.ministerosalute.it/programmazione/programmazione.jsp)– Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro (es.

Prevenzione)– Assistenza distrettuale (assistenza di base, specialistica ambulatoriale,

assistenza residenziale, emergenza territoriale ecc.)– Assistenza ospedaliera (PS, ricoveri ecc.)

• Prestazioni escluse dai LEA (es. chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni all’estero)

• Prestazioni parzialmente escluse a determinate condizioni (assistenza odontoiatrica, chirurgia refrattiva con laser ecc.)

• DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia ecc.)

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Livello regionale

Principali soggetti· Assessorato alla sanità della regione

· Agenzie sanitarie regionali (Tecnostruttura dell’assessorato)

Maggiore responsabilizzazione & Maggiore autonomia

del livello regionale

(Riforma Titolo V della Costituzione

Tutela della salute: materia di competenza concorrente*)

*: Spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali riservata alla legislazione dello Stato

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Livello regionale

Agenzie Sanitarie Regionali

Piemonte AReSS: L.R. 10/1998

Veneto ARSS: L.R. 32/2001

Liguria ASR: L.R. 41/2006, Titolo VII, artt. 62-71

Emilia Romagna

ASR: L.R. 19/1994, modificata da L.R. 50/1994, L.R.4/2008 e D.G.R. 293/2009 e D.G.R.443/2009

Toscana ARS: L.R. 71/1998, modificata da L.R .22/2000, L.R. 40/2005 e L.R. 28/2006

Umbria SEDES: L.R. 17/2005, modificata da L.R. 16/2007

Marche ARS: L.R. 26/1996, modificata da L.R. 32/2005

Lazio ASP: L.R. 16/1999, modificata da L.R. 4/2006

Abruzzo ASR: L.R. 37/1999 e D.G.R. 2311/1999

Molise ASREM: L.R. 9/2005

Campania ARSan: L.R. 25/1996

Puglia AReS: L.R. 24/2001

Sardegna ARS: L.R. 10/2006

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Livello locale

Principali soggetti

• Aziende del gruppo pubblico: – ASL(con o senza H) e AO

• Altre strutture sanitarie– strutture di ricovero (H)

strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS pubblici e privati, policlinici ecc.)

case di cura private (accreditate e non)– strutture territoriali

Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di laboratorio ecc.);

Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i consultori materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.);

Strutture residenziali private (RSA).

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Livello locale Funzioni: la gestione dei servizi

Tuttavia, l’Asl e le AO non producono direttamente tutti i servizi ma si avvalgono di alcuni soggetti pubblici e privati convenzionati (che integrano la capacità produttiva) e accreditati.

ASLAziende

Ospedaliere

Strutture di ricovero

equiparateMMG /

PLSStrutture private

accreditateCase di cura accreditate

Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; sanità pubb. Veterinaria; settore farmaceutico XAssistenza sanitaria di base XAssistenza specialistica ambulatoriale e semiresidenziale (tossicodipendenti, disabili fisici, malati di mente, anziani) X X X X XAssistenza ospedaliera X X X XAssistenza sanitaria residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati X X

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Livello localeL’azienda ospedaliera (AO – 81)

• Settore ospedalità

• Prestazioni ambulatoriali

Prestazioni Ospedaliere

Prestazioni Territoriali

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Classificazione delle strutture di ricovero

Strutture di ricovero pubbliche

•Presidi di ASL•AO

Strutture di ricovero

equiparate

•IRCCS di diritto pubblico e privato (incluse le fondazioni IRCCS)•Ospedali classificati•Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)• •Policlinici pubblici e privati

Strutture di ricovero private

•Ospedali privati accreditati e non accreditati (Case di cura accreditate o non accreditate)

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Trend strutture di ricovero (1997-2007)

14

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20070

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Pubbliche Equiparate Private

Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007

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Tipologia Posti Letto

Posti Letto

Acuti

Non acuti

RO

DH

Riabilitazione

Lungodegenti

RO

DH

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Caratteristiche strutturali delle RH per SSR

27%

30%

32%

35%

35%

36%

39%

40%

45%

46%

48%

50%

50%

52%

56%

58%

60%

64%

65%

68%

77%

100%

58%

70%

63%

55%

60%

57%

59%

47%

52%

45%

46%

45%

50%

43%

33%

39%

38%

36%

31%

30%

22%

16%

5%

10%

4%

7%

2%

13%

3%

9%

5%

5%

5%

11%

3%

2%

4%

3%

2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Valle d'Aosta

Veneto

Molise

Liguria

Friuli V. Giulia

Lombardia

Umbria

Piemonte

Emilia Romagna

Abruzzo

Puglia

Lazio

Italia

Basilicata

Toscana

Prov. Aut. Bolzano

Campania

Sardegna

Prov. Aut. Trento

Sicilia

Marche

Calabria

< 121 PL eq. 121-800 PL eq. > 800 PL eq.

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Tipologia attività di ricovero

Ricovero

Acuti

Non acuti

RO

DH

Riabilitazione

Lungodegenti

RO

DH

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Dimessi per tipo attività e istituto

Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute (2010)

Acuti Riabilitazione Lungodegenza 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

24.1%

12.6%

4.7%

39.6%

14.6%

42.7%

21.9%

27.7%

6.6%

14.4%

45.1% 46.0%

AO Ospedali a gestione diretta Equiparate Case di cura accreditate e non

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% ricoveri RO e ricoveri DH

Lombardia

Emilia Romagna

Friuli Venezia Giulia

Puglia

P.A. Bolzano

Veneto

Marche

Val d'Aosta

Molise

Sardegna

Abruzzo

ITALIA

Umbria

Lazio

P.A.Trento

Toscana

Calabria

Campania

Piemonte

Sicilia

Basilicata

Liguria

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

% RO % DH

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Livello localeL’azienda sanitaria locale (Asl – oggi 146)

- PrevenzioneSettore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria

collettiva in ambiente di vita e di lavoro;- Assistenza DistrettualeSettore Medicina legale e fiscale e Assistenza

sanitaria di base (MMG e PLS), Settore Specialistica ambulatoriale,Settore riabilitazione e lungodegenza, Settore sanità pubblica veterinaria,Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze,Settore farmaceutico

- Assistenza ospedaliera (se H incorporati)

Prestazioni Territoriali

Prestazioni Ospedaliere

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Le principali aree di attività specialistica ambulatoriale

Non esiste possibilità di distinguere i livelli di attività tra strutture pubbliche e private

Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2007

Regione Lab. Analisi chimico-cliniche e microbiologiche ecc

Medicina fisica e riabilitativa - Recupero e riabilitazione

Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica Altro

PIEMONTE 82,20% 7,34% 4,82% 5,64%

VALLE D`AOSTA 82,33% 5,22% 4,74% 7,70%

LOMBARDIA 88,20% 3,66% 4,56% 3,58%

P.A. BOLZANO 81,56% 7,07% 5,81% 5,56%

P.A. TRENTO 89,75% 3,85% 4,74% 1,66%

VENETO 84,65% 7,09% 4,56% 3,69%

FRIULI VENEZIA GIULIA 88,99% 3,00% 3,67% 4,34%

LIGURIA 80,35% 7,12% 4,07% 8,46%

EMILIA ROMAGNA 86,07% 2,01% 4,90% 7,01%

TOSCANA 89,27% 0,80% 5,09% 4,84%

UMBRIA 90,25% 1,19% 4,49% 4,08%

MARCHE 87,10% 4,36% 4,62% 3,92%

LAZIO 85,65% 8,86% 4,35% 1,14%

ABRUZZO 86,49% 3,27% 4,50% 5,74%

MOLISE 86,82% 4,64% 3,72% 4,82%

CAMPANIA 83,35% 9,44% 4,65% 2,55%

PUGLIA 84,51% 8,84% 4,14% 2,50%

BASILICATA 76,03% 17,48% 3,76% 2,73%

CALABRIA 87,15% 5,97% 2,99% 3,88%

SICILIA 89,21% 4,67% 3,87% 2,25%

SARDEGNA 84,04% 7,37% 4,35% 4,24%

ITALIA 85,94% 5,74% 4,46% 3,86%

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Indice

· Caratteristiche del SSN· Principali attori del sistema SSN e loro funzioni

· livello centrale,

· livello regionale

· livello locale

· Fenomeno Regionalizzazione

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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni

• Autonomia– Livello istituzionale – Definizione strumenti di governo del gruppo

pubblico– Politiche specifiche per alcuni ambiti di attività

(MMG e farmaceutica)– Linee guida di organizzazione aziendale, sistemi di

contabilità (moduli ad hoc)

• Responsabilizzazione– Aspetti economico-finanziari (definizione delle

coperture di disavanzo; lezione 15/06)

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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni

• Autonomia Livello istituzionale– Definizione del proprio “apparato”

amministrativo – Definizione aziende

Numero AO Numero / territorio delle Aziende USL

– Introduzione di altri “livelli istituzionali” con (es. ESTAV in Toscana) o senza personalità giuridica (Aree vaste in Veneto, Aree ottimali in Liguria ecc.)

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Definizione Aziende: ASL e AO

Fonte: OASI (2010). ***Dato al 2010

• Numerosi processi di fusione di ASL

• pop media per ASL (circa 410.000 ab.)

• ASL subprovinciali in poche regioni (es. Veneto e FVG)

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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni

• Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico– Finanziamento delle aziende sanitarie– Sistemi di programmazione e controllo a livello

regionale – Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e

private – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

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Evoluzione sistema di finanziamento

REGIONE

AO

ASL(Acquirenti e produttori)

Quota capitaria

(ponderata)

Privato accreditato

Tariffa per prestazione

REGIONE

USL

Fattori produttivi (spesa storica)

Prima ‘92 Dopo ‘92

Logica “ex post” di ratifica contabile dell’accaduto

(spesa storica) Logica “ex ante” e “ex post” di riparto delle risorse sulla base del bisogno (quota capitaria) e dell’attività (sistema tariffario e funzioni)

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Criteri di finanziamento regionali

Sistemi di finanziamento delle aziende Modello prevalente (centralità ASL)

REGIONE

Altre ASL

AO

Tariffa per

prestaz ASL(Acquirenti e produttori)

Quota capitaria

Privato accreditato

Tariffa per prestaz

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REGIONE

AO

ASL(acquirenti)

Quota capitaria

Privato accreditato

Sistemi di finanziamento delle aziende Modello separazione acquir./fornitore (Lom)

Tariffa per prestaz

Criteri di finanziamento regionali

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REGIONE

AOASL

(produttrici)

• Quota capit. (ASL)• Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.)

Privato accreditato

Sistemi di finanziamento delle aziende Modello a centralità regionale (Sic)

Criteri di finanziamento regionali

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PL produttori puri/Tot. PL*

Separazione acquirenti-fornitori -

Prestazioni H

* Sono stati considerati PL acuti e non acuti, RO e DH

0%

15%

16%

28%

29%

30%

34%

42%

44%

45%

49%

49%

52%

54%

58%

64%

67%

71%

74%

74%

99%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

VALLE D'AOSTA

PROV. AUTON. BOLZANO

ABRUZZO

MOLISE

PROV. AUTON. TRENTO

SARDEGNA

VENETO

MARCHE

TOSCANA

PUGLIA

BASILICATA

EMILIA ROMAGNA

UMBRIA

LIGURIA

PIEMONTE

CALABRIA

CAMPANIA

FRIULI VENEZIA GIULIA

SICILIA

LAZIO

LOMBARDIA

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Criteri di allocazione delle risorse

• Quota capitaria

• Tariffa per prestazione +

• Finanziamento per funzioni

• Finanziamento straordinario

Componenti principali

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Quota capitaria

Sic (pre’01)

Lom (pre’02)

Mar (pre’98)Lom (oggi)Sic (oggi)Mar (oggi)

Ven E/R Cam

Semplice

Ponderata**

Unica Livelli di assistenza*

Tos

• *esempio prevenzione, ass. ospedaliera, ass distrettuale

• **Età della pop.; caratteristiche territorio; concentrazione pop.

LazPug

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Tariffa per prestazione

• Principali ambiti di applicazione dei tariffari – Acuti (sistema DRG, ricoveri RO e DH)– Non acuti (sistema DRG, ricoveri in RO e DH, tariffa a giornata

di degenza)– prestazioni di specialistica ambulatoriale– Prestazioni psichiatriche (Lombardia)

• Tariffari– Prestazioni H

Nazionali (DM’97; TUC; Nomenclatore a partire da gennaio 2009)

Regionali – Prestazioni ambulatoriali

Nazionale (DM’96) Regionali

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Tariffa per prestazione

• Sistema di classificazione che associa ad ogni prestazione sanitaria una tariffa (es. DRG – ROD):

– DRG = categorie finali di un sistema di classificazione dei ricoveri per acuti

– DRG = categorie Isorisorse (ciascuna patologia codificata con lo stesso DRG consuma in media le medesime risorse => costi di produzione simili)

– DRG = categorie di prestazioni contenute nel numero (num. 523)

– Ogni ricovero è attribuito ad un solo DRG (anche nel caso di diagnosi multiple)

– identificazione del DRG deve essere derivabile da informazioni semplici e rilevabili da SI routinari (info contenute nelle SDO)

Diagnosi principale di dimissione Interventi chirurgici/procedure diagnostiche e terapeutiche Tipologia di dimissione (M o C) Età e sesso del paziente

– Ad ogni DRG si associa una tariffa in base alla complessità del ricovero (peso)

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Struttura del tariffario (esempio, TUC 2006)

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MDC TIPO DESCRIZIONE

RICOVERIORDINARI

DI PIU' DI IUN GIORNO

RICOVERI DI 1 GIORNO

DAY HOSPITAL

VALORESOGLIA

INCREMENTOPRO DIE

CLASSE

     

1 C001 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, ECCETTO PER TRAUMATISMO

10567,8 2.136,66 2.136,66

57 262,35

Alta complessità

1 C 002 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, PER TRAUMATISMO 9549,06 2.893,82 2.893,82

34 307,48

Alta complessità

1 C 003 C-CRANIOTOMIA ETA'<18 9902,3 1.997,08 1.997,08

54 307,48

Alta complessità

1 C 004 C-INTERVENTI SU MIDOLLO SPINALE 7186,62 1.800,31 1.800,31

47 166,86

Alta complessità

1 C 005 C-INTERVENTI SU VASI EXTRACRANICI 4811,67 3.849,34 3.849,34

31 266,56  

1 C 006 C-DECOMPRESSIONE DEL TUNNEL CARPALE 885,6 885,60 885,60

11 282,30

allegato 2C DPCM

29/11/2001

1 C007 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. CON CC

8058,17 1.346,42 1.346,42

83 210,93

Alta complessità

1 C008 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. NO CC

2814,59 2.251,67 2.251,67

25 173,68  

1 M009 M-MALATTIE E TRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE

4567,15 279,15 279,15

41 232,45  

1 M 010 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CON CC 4255,39 288,07 288,07

63 248,72  

1 M 011 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO NO CC 2784 269,70 269,70

50 227,20  

1 M 012 M-DISTURBI DEGENERATIVI SISTEMA NERVOSO 3482,9 236,12 236,12

48 203,06  

1 M 013 M-SCLEROSI MULTIPLA E ATASSIA CEREBELLARE 2298,73 232,45 232,45

43 206,21  

1 M014 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T.

3391,02 242,94 242,94

52 199,39  

1 M 015 M-A.I.T. E OCCLUSIONI PRECEREBRALI 2124,34 236,12 236,12

24 200,96  

1 M016 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE CON CC

3198,69 256,58 256,58

41 210,40 sentinella

1 M017 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE NO CC

2295,75 226,15 226,15

37 135,37 sentinella

1 M018 M-MALATTIE DEI NERVI CRANICI E PERIFERICI CON CC

2644,58 251,34 251,34

37 207,26 sentinella

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Confronti TUC e DM’97Tariffe RO

• Tariffe TUC RO mediamente < tariffe DM’97

• > abbattimenti per:

• DRG medici

• MDC (MALATTIE E DISTURBI DELL`OCCHIO, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA e MALATTIE E DISTURBI MENTALI)

• alcuni incrementi per

• MDC (MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE e TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI)

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Confronti TUC e DM’97Tariffe DH

• Tariffe TUC DH mediamente > tariffe DM’97

• > incrementi per:

• DRG chirurgici

• MDC (MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO DIGERENTE, MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA, MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE)

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Caratteristiche dei tariffari

• 2 modalità di definizione del tariffario regionale– Applicazione Tariffario nazionale (DM ’97)

– Applicazione Metodo analitico (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Lazio, Umbria, Toscana)

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Scostamenti tariffari regionali prestazioni H (RO)

• LOM: -9% da DM’97 e +5% da TUC

• FVG e UMB tariffari mediamente più alti

• VEN e BAS tariffari mediamente più bassi

• TUC inferiore a DM’97

Scostamento medio pesato da DM'97

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

Umbr

iaFVG

Tren

to

mar

che

Lazio

Bolzan

o

Campa

nia

Sicilia

VDA

Tosc

ana

moli

se

Ligur

ia

Lom

bard

ia

Emilia

Rom

agna

Abruz

zo

Puglia

Piemon

te

Sarde

gna

Calabr

ia

Basilic

ata

Venet

o

Scostamento medio pesato da TUC

-10,0%

5,0%

20,0%

35,0%

50,0%

65,0%

Friuli V

enez

ia Giul

ia

Umbr

ia

Tren

toLa

zio

mar

che

Bolzan

o

Campa

nia

Sicilia

VDA

Tosc

ana

moli

se

Ligur

ia

Abruz

zo

Puglia

Lom

bard

ia

Emilia

Rom

agna

piem

onte

(pub

blici)

Sarde

gna

Calabr

ia

Basilic

ata

Venet

o

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Caratteristiche ST regionaliPrestazioni H

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Caratteristiche dei tariffari (2006)

13,20%

0%

-2,60%

5,20%

22,70%

0%

-6,00%

-3,50%

-5,00%

-8,20%

-10,00%

0%

11,10%

1,10%

6,00%

39,70%

34,20%

26,60%

10,00%

12,60%

-9,80%

-10,90%

-10,90%

-12,50%

-14,00%

-16,50%

-21,00%

-23,20%

-32,00%

-43%

-60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80%

Cam

Pug

Pie

Mol

E/R

Lom

Sic

Mar

Tos

Bz

Lig

Laz

Tn

FVG

Umb

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Caratteristiche ST Nazionale Prestazioni ambulatoriali (DM’96)

• Tariffario Nazionale suddiviso in 25 branche

• Branca Laboratorio analisi (cod. 90-91)

• 44% delle tipologie di prestazioni

• 75,54% delle attività di specialistica ambulatoriale

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Scostamenti tariffari regionali da tariffario nazionale (DM’96)Prestazioni di laboratorio (90-91)

NB: Non vengono considerate le seguenti regioni:

• Marche perché ha sostituito l’intera branca di laboratorio (90-91)

• Sardegna per non reperimento della delibera “Definizione tariffario regionale prestazioni di specialistica ambulatoriale”

Applicazione tariffario

nazionale(DM’96)

Tariffario per prestazioni ambulatoriali (DGR VIII

3776/2006)

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

FVG

Ligur

ia

Lom

bard

ia

Sicilia

Lazio

Venet

oEM

R

Piemon

te

Tosc

ana

Tren

to

Basilic

ata

VDA

Umbr

ia

Moli

se

Campa

nia

Abruz

zo

Calabr

ia

Puglia

Bolzan

o

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Criteri di allocazione delle risorse

• Quota capitaria

• Tariffa per prestazione +

• Finanziamento per funzioni

• Finanziamento straordinario

Componenti principali

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Finanziamenti per funzione

• rilevanza della funzione svolta – obiettivi nazionali: riduzione liste di attesa; potenziamento ADI;– obiettivi regionali: attivazione dipartimenti, riduzione tasso di

ospedalizzazione)• necessità di remunerare una data funzione

indipendentemente dall’attività svolta (DEA, Centrali operative 118, PS)

• a favore dell’innovazione e lo sviluppo (ricerca e didattica)• presenza di tariffe non sufficientemente remunerative (centro

trapianti)• assegnazioni generiche in relazione al case-mix di attività

orientato su alte specialità o ad una complessità organizzativa particolarmente elevata – AO superiore a presidi ASL o privato accreditato

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Finanziamenti “straordinari”

• In teoria possono essere utilizzati in modo più o meno ampio e con diversi obiettivi:– Garantire il passaggio graduale verso i nuovi criteri di

finanziamento – Sostenere le aziende con difficoltà nel conseguimento

dell’equilibrio economico-finanziario

• Molto discrezionali (variabile aleatoria)• Diversamente usati dalle regioni (0,90% Ven e 11,2% Laz)

ed esplicitazione dei criteri riparto in alcune regioni (soprattutto Lom, Laz, Pug)

• Criteri prevalenti di assegnazione: perdita/spesa storica (fondo maggiori consumi in Laz; leve di flessibilità in Pug; quota di riequilibrio in Cam), minore l’aggancio a programmi di rientro finanziario (ad es. eccetto E/R).

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REGIONE

Privato accreditato

Azienda USL(con o senza

presidi ospedalieri)

Quota capitaria corretta

Progetti regionali gestiti centralmente

Finanziamenti diretti per

prestazioni non tariffabiliFinanziamenti

diretti straordinari

Azienda Ospedaliera

Tariffa

(Azienda Usl residenza)

Criteri di allocazione delle risorse

Tariffa

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Peso dei diversi criteri di finanziamento

Regione Quota capitaria

Fondi per prestazioni

tariffate

Funzioni Spese dirette

Fondi straordinari

Residuo

Lombardia (2002) 85,6% 6,1% 1,2% 7,1% 0%

Veneto (2002) 91,5% 6,7% 1,0% 0,8% 0%

Emilia Romagna (2003) 94,6% 0,3% 1,1% 1,2% 2,8%

Toscana (2002) 91,1% 2,8% 0,9% 1,5% 3,7%

Lazio (2003) 80,1% 7,2% 1,5% 11,2% 0,0%

Marche (2002) 87,4% 5,2% 1,3% 5,9% 0,2%

Puglia (2003) 87,5% 2,5% 0,9% 6,5% 2,6%

Campania (2003) 47,8% 33,7% 7,2% 7,2% 4,1% 0,0%

Sicilia (2002) 50,3% 33,4% 12,3% 1,1% 0,90% 2,0%

Nord

Centro

Sud

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Rischi e strumenti di controllo legati al nuovo sistema di finanziamento 

Rischi Possibili strumenti di controllo

 Aumento ricoveri impropri

(aumento volumi)

 Definizione Tetti/target (strumenti

accentrati), abbattimenti tariffari per > appropriatezza, Accordi interaziendali

(strumento decentrato)

Selezione pazienti (riduzione accessibilità)

 Controllo liste di attesa

(nucleo di controllo regionale)

Dimissioni precoci(riduzione Degenza Media)

Controllo su ricoveri ripetuti(nucleo di controllo regionale)

Riduzione appropriatezza => H al posto del territorio

Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale)

Trasferimenti impropri – spostamento dell’attività verso livelli più

remunerativi (dichiarando casi complicati: trucchi su codifica)

Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale)

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Strumenti di P&C

• Strumenti di Programmazione e Controllo (DGR, Piani di rientro, provvedimenti attuativi)– spesa (accentrati e decentrati)– appropriatezza

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Strumenti di controllo della spesa

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Sistemi di controllo della spesa accentrati: Tetti/Target

• Tetto: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice)

• Target: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con abbattimento tariffario una volta superato l’obiettivo di spesa o di volumi (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice)

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Sistemi di controllo della spesa decentratiAccordi interaziendali

• Contratti interaziendali previsti in 3 regioni – LOM

sperimentazione ASL Brescia nel 2002, con ob.vo di negoziare i mix produttivi in base a regole definite dalla Regione; diffusione dal 2003 sempre solo su mix produttivi con un ruolo regionale forte, dal 2006 accordi su mix produttivi e su risorse $ (forte autonomia alle ASL)

- E/R- con ob.vo di connettere in rete le aziende della prov. per

ripartire risorse fin., definire mix di attività e gestire mobilità passiva e/o interaziendale (ruolo regionale debole)

- TOS: - con ob.vo di decentrare la programmazione per Area Vasta su

appropriatezza tecnico-clinica (ruolo regionale in prospettiva più debole)

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Tetti / target regionaliAccordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)Criteri di finanziamento regionali

Sistemi di P&CModello prevalente (centralità ASL)

REGIONE

Altre ASL

AO

Tariffa per

prestaz ASL(Acquirenti e produttori)

Quota capitaria

Privato accreditato

Tariffa per prestaz

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REGIONE

AO

ASL(acquirenti)

Quota capitaria

Privato accreditato

Sistemi di P&CModello separazione acquir./fornitore (Lomb)

Tariffa per prestaz

Tetti / target regionaliAccordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)Criteri di finanziamento regionali

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REGIONE

AOASL

(produttrici)

• Quota capit. (ASL)• Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.)

Privato accreditato

Sistemi di P6CModello a centralità regionale (Sic)

Tetti / target regionali

Criteri di finanziamento regionali

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Strumenti di controllo appropriatezza

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Indicatori di appropriatezza(1998-2009)

Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2009

0

10

20

30

40

50

1998

2009

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Indicatori di appropriatezza per SSR(1998-2009)

Regione Percentuale dimessi da reparti chirurgici con

DRG medico

Percentuale parti cesarei sul totale dei parti

Percentuale ricoveri di 1 giorno per acuti in regime

ordinario

Percentuale ricoveri oltre valore soglia per acuti in

regime ordinario per ultra65enni¹

  1998 2009 1998 2009 1998 2009 2006 2009

Piemonte (*) 38,55 27,12 26,86 31,55 9,1 8,88 7,67 8,10 Valle d'Aosta 50,7 37,71 21,5 34,98 14 11,60 9,17 10,08 Lombardia (*) 38,35 29,47 23,33 28,71 11,3 10,29 4,87 5,80 P.A. Bolzano (*) 44,31 42,53 17,29 25,49 16,3 14,11 4,91 4,41 P.A. Trento 42,07 41,50 22,45 24,58 11,1 8,23 8,43 8,33 Veneto (**) 41,86 32,60 24,49 28,61 8,3 6,90 7,15 7,27 Friuli V.G. 36,10 28,31 19,04 23,77 11,00 9,79 6,52 6,41 Liguria 40,45 34,10 28,48 37,16 12,9 11,29 5,18 5,85 Emilia Romagna 34,49 26,25 29,27 29,89 15,7 10,06 3,75 3,66 Toscana (*) 41,53 30,94 22,54 26,89 10,5 8,89 3,90 3,87 Umbria 47,25 31,60 25,45 32,47 18,1 14,93 3,07 3,52 Marche (*) 40,24 27,10 33,23 34,19 8,2 8,64 4,97 5,15 Lazio (*) 43,4 35,64 35,46 41,57 13,8 11,10 5,90 5,61 Abruzzo (*) 51,12 37,08 33,49 42,31 9,9 10,97 3,31 4,15 Molise 48,92 43,95 33,45 48,45 8,9 8,35 4,69 4,49 Campania (*) 53,35 44,86 48,03 62,24 19,9 27,35 2,95 2,81 Puglia (*) 52,9 39,27 35,07 47,76 12,7 11,35 3,60 3,68 Basilicata 64,36 40,60 41,76 46,37 16 8,58 3,44 3,90 Calabria 56,42 51,25 34,24 41,62 13 12,18 3,44 3,85 Sicilia 54,41 42,85 36,56 53,14 14,5 9,85 2,55 2,87 Sardegna (***) 50,11 42,66 25,98 36,90 12,5 13,00 5,21 5,20 ITALIA 44,91 34,68 31,38 38,43 12,8 12,09 4,57 4,85

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Indicatori Appropriatezza

61

REGIONETotale ricoveri LEA acuti

in regime ordinario

% LEA su totale ricoveri acuti in regime

ordinario

Piemonte 49.537 11%

Valle d'Aosta 1.184 8%Lombardia 225.065 17%

P.A. Bolzano 13.852 18%P.A. Trento 6.296 12%Veneto 65.308 12%Friuli V.G. 19.448 13%Liguria 21.282 10%

Emilia Romagna 82.652 14%Toscana 39.301 9%Umbria 14.539 13%Marche 29.014 15%Lazio 117.314 15%Abruzzo 26.597 14%Molise 8.947 16%Campania 152.121 20%Puglia 103.155 17%Basilicata 7.982 13%Calabria 43.323 18%Sicilia 79.141 12%Sardegna 38.710 18%ITALIA 1.144.768 15%

DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia)

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Utilizzo del ST per incentivare l’appropriatezza

- Frequente utilizzo del ST per penalizzare i comportamenti opportunistici

- Incentivazione forme alternative al RO

- 43DRG a rischio di inappropriatezza

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Conclusioni Tendenze in atto

• Sistemi di ponderazione quota capitaria consolidati e semplificazione dei criteri di ponderazione

• Continui aggiustamenti dei sistemi tariffari (analisi del rapporto costi/tariffe, eventuale differenziazione tariffe)

• Finanziamenti straordinari rilevanti per l’oggettiva tenuta dei conti delle aziende sanitarie)

• Prevale la formula accentrata di controllo della spesa (tetti/target di spesa o di volumi) ad eccezione di Toscana, Lombardia ed Emilia dove sono stati adottati strumenti di programmazione decentrata (accordi interaziendali)

• Diffusione correttivi/limitazioni del meccanismo tariffario per prevenire comportamenti “indesiderati”

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni

• Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico– Finanziamento delle aziende sanitarie– Sistemi di programmazione e controllo a livello

regionale – Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e

private – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 66Elaborazioni OASI su RGSEP

Spesa privata accreditata (dati 2009)

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx • 67

Fotografia del settore

Incidenza PL privati accreditati per regione

Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 – posti letto acuti e non acuti , regime ordinario e day hospital

Ospedali privati accreditati

IRCCS di diritto privato e Policlinici privati

Ospedali classificati

Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)

A livello nazionale prevalenza di PL privati accr. in RO: 28% RO vs 15% DH

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 68

Incidenza ricoveri da strutture private accreditate

Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero della Salute 2008 – ricoveri acuti e non acuti , regime ordinario e day hospital

Ospedali privati accreditati

IRCCS di diritto privato e Policlinici privati

Ospedali classificati

Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Tendenze in atto

Segmenti di Mkt diversi “Pubblico vs Privato”

• 69

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 70

Tendenze in atto

Prime 20 LP per numerosità di ricoveri per acuti (RO e DH) – cfr. pubblico-privato

Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008

Le prime 20 LP rappresentano circa l’82% dei ricoveri complessivi

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Tendenze in atto per il settore privato accreditato

• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva

• Privato accreditato a due facce

• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)

• Creazione gruppi privati

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 7272

Tendenze in atto

Spesa sanitaria privata e disavanzo sanitario pro capite cumulato

% S

pesa

san

itaria

pri

vata

cor

ren

te s

u

tota

le d

ella

spe

sa s

anita

ria 2

009

Disavanzo sanitario pro capite cumulato 2001-2009

Elaborazioni OASI su RGSEP 2009

Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva

-300 200 700 1200 1700 2200 2700

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

PIE

VDA

LOM

BZ

TN

VEN

FVG

LIGEMR

TOS

UMB

MAR

LAZ

ABR

MOLCAMPUG

BAS

CAL

SIC

SAR

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata

• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva

• Privato accreditato a due facce

• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)

• Creazione gruppi privati

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7474

Distribuzione H privati accreditati, IRCCS e Policlinici privati per PL accreditati (circa 27% dei PL del SSN)

Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007

Media naz: 67%

Media naz: 25%

Media naz: 8%

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 75

% Ricoveri Alta Specialità: pubblico vs privato per Regione

Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008 (acuti e non acuti)

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Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx

Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata

• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva

• Privato accreditato a due facce

• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)

• Creazione gruppi privati

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Tendenze in atto

Area ospedaliera e Area territoriale a

confronto (1997-2007)

Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute

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Strutture residenziali e semi-residenziali (per assistenza agli anziani, ai disabili psichici e fisici) - Cfr. pubblico-privato

Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007

Regioni

Strutture residenziali Strutture semiresidenziali

Pubbliche Private % Private Pubbliche Private % Private

Piemonte 206 475 70% 62 83 57%

Valle d'Aosta 1 7 88% 2 100%

Lombardia 177 1.021 85% 186 432 70%

Bolzano 9 41 82% 6 0%

Trento 9 55 86% 7 0%

Veneto 144 498 78% 158 226 59%

Friuli V.G. 69 92 57% 31 14 31%

Liguria 40 110 73% 25 17 40%

Emilia Rom. 163 588 78% 86 370 81%

Toscana 194 292 60% 155 73 32%

Umbria 39 43 52% 40 17 30%

Marche 54 29 35% 25 4 14%

Lazio 69 91 57% 51 2 4%

Abruzzo 15 55 79% 8 2 20%

Molise 6 100% 6 100%

Campania 81 72 47% 69 15 18%

Puglia 16 86 84% 13 20 61%

Basilicata 18 14 44% 3 1 25%

Calabria 23 42 65% 11 8 42%

Sicilia 42 57 58% 32 3 9%

Sardegna 19 43 69% 9 8 47%

Italia 1.388 3.717 73% 977 1.303 57%

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Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata

• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva

• Privato accreditato a due facce

• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)

• Creazione gruppi privati

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Sistemi di accreditamentoRuolo del privato in sanità

• La concentrazione riguarda strutture che operano: – in diverse regioni (es. GVM, Humanitas)– in diversi ambiti assistenziali (ospedale e territorio)

(es. HSS, Tosinvest)– In regime di accreditamento e non (es. Papiniano –

San Donato)

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Esempi di gruppi privati

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Esempi di gruppi privati

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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni

• Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico– Finanziamento delle aziende sanitarie– Sistemi di programmazione e controllo a livello

regionale – Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e

private – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie

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Livello regionaleProfilo dei Direttori Generali

• Attività di nomina ed attribuzione di incarichi:- nomina del DA e DS;- nomina dei dirigenti delle UU.OO. (direttori di dipartimento, di distretto, dirigenti struttura);

• Attività gestionale– Verifica della corretta ed economica, efficace ed

efficiente gestione delle risorse, – Verifica della congruenza quali-quantitativa dei

servizi prodotti a soddisfare i bisogni di salute della popolazione di riferimento, nei limiti dei LEA stabiliti dal governo e dalle regioni.

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Livello regionaleNomina e Valutazione dei DG

Riferimenti normativi (502/92 art. 3bis)

• Requisiti: - diploma di laurea non specifico- esperienza direzione con autonomia gestionale di 5 anni nei 10 anni precedenti

• Nomina:- entro 60 gg. dalla data di scadenza del mandato del DG in carica

• Mandato:- da 3 a 5 anni (rinnovabile alla scadenza)

• Formazione:- certificato di frequenza di un corso di formazione (almeno 120 ore), entro 18 mesi dalla nomina, in materia di sanità pubblica, organizzazione e gestione sanitaria.

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Livello regionaleNomina e Valutazione dei DG

Direttore Generale

Regione

Definizione degli obiettivi: (sistemi di P & C)

Sindaci Professionisti

Pressioniesterne

Pressioniesterne

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DURATA MEDIA REGIONALE =

Turnover DG (1996-2010): durata media in carica

DURATA MEDIA AZIENDALE =

• Un DG rimane mediamente in carica 3,8 (rispetto a 3,71 dello scorso anno)

• AO più stabili di ASL

con 1≤Num-Anni≤14

DGNum

AnniNum

_

_

AZIENDENUM

AZIENDALEMEDIADURATA

.

__

Regione AO ASL Media complessiva

Abruzzo   3,8 3,8

Alto Adige (Bolzano)   9,3 9,3

Basilicata 3,0 3,4 3,3

Calabria 2,3 1,5 1,7

Campania 4,8 3,3 3,9

Emilia Romagna 5,5 4,1 4,5

Friuli Venezia Giulia 3,3 3,5 3,4

Lazio 3,3 2,9 3,0

Liguria 4,9 3,2 3,8

Lombardia 4,6 4,3 4,5

Marche 3,6 3,0 3,2

Molise   4,1 4,1

Piemonte 3,5 3,6 3,6

Puglia 4,1 2,9 3,3

Sardegna 3,0 2,6 2,6

Sicilia 3,6 2,8 3,3

Toscana 3,8 4,1 4,0

Trento   5,0 5,0

Umbria 3,8 2,6 2,9

Valle D'Aosta   3,8 3,8

Veneto 4,8 4,8 4,8

Totale* 4,1 3,6 3,8

Fonte: OASI (2010)