Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx Milano, 14 giugno 2011 SSN e SSR a confronto Clara Carbone.
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Milano, 14 giugno 2011SSN e SSR a confronto
Clara Carbone
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Indice
· Caratteristiche del SSN· Principali attori del sistema SSN e loro funzioni
· livello centrale,
· livello regionale
· livello locale
· Fenomeno Regionalizzazione
2
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Storia del SSN
• Costituzione del SSN (Legge 833/78)– periodo integrazione
• Riforma del SSN (D.lgs 502/92 e 517/93)– regionalizzazione– quasi mercato– aziendalizzazione (deintegrazione e specializzazione)
• Ingegneria istituzionale (a partire dal 2002)– Innovazioni istituzionali da parte dei SSR
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Principali soggetti
Soggetti RuoloMinistero della SaluteRegioni
Comuni
Aziende Sanitarie pubbliche e private accreditate
Gestione dei servizi
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Livello centrale
Principali soggetti e funzioni · Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/)
· Programmazione (PSN; es. PSN 2011-2013)· Definizione dei LEA (livelli essenziali di assistenza)· Collaborazione con le Regioni per valutare le realtà e migliorarle
(SIVEAS - Sistema nazionale di Verifica e controllo sull'Assistenza Sanitaria -http://www.salute.gov.it/siveas/siveas.jsp)
· Promozione dell’innovazione· Altri soggetti
· Consiglio Superiore della Sanità (CSS – www.ministerosalute.it)· Istituto Superiore di Sanità (ISS – www.iss.it)· Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL)· Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali(Age.Na.S
www.agenas.it) supporto alle regioni con Piano di rientro (PdR)· Conferenza Stato-Regioni http://www.statoregioni.it/· MEF (Ministero dell’economia e delle finanze)
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Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)• Prestazioni LEA (http://
www.ministerosalute.it/programmazione/programmazione.jsp)– Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro (es.
Prevenzione)– Assistenza distrettuale (assistenza di base, specialistica ambulatoriale,
assistenza residenziale, emergenza territoriale ecc.)– Assistenza ospedaliera (PS, ricoveri ecc.)
• Prestazioni escluse dai LEA (es. chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, vaccinazioni per soggiorni all’estero)
• Prestazioni parzialmente escluse a determinate condizioni (assistenza odontoiatrica, chirurgia refrattiva con laser ecc.)
• DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia ecc.)
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Livello regionale
Principali soggetti· Assessorato alla sanità della regione
· Agenzie sanitarie regionali (Tecnostruttura dell’assessorato)
Maggiore responsabilizzazione & Maggiore autonomia
del livello regionale
(Riforma Titolo V della Costituzione
Tutela della salute: materia di competenza concorrente*)
*: Spetta alle regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali riservata alla legislazione dello Stato
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Livello regionale
Agenzie Sanitarie Regionali
Piemonte AReSS: L.R. 10/1998
Veneto ARSS: L.R. 32/2001
Liguria ASR: L.R. 41/2006, Titolo VII, artt. 62-71
Emilia Romagna
ASR: L.R. 19/1994, modificata da L.R. 50/1994, L.R.4/2008 e D.G.R. 293/2009 e D.G.R.443/2009
Toscana ARS: L.R. 71/1998, modificata da L.R .22/2000, L.R. 40/2005 e L.R. 28/2006
Umbria SEDES: L.R. 17/2005, modificata da L.R. 16/2007
Marche ARS: L.R. 26/1996, modificata da L.R. 32/2005
Lazio ASP: L.R. 16/1999, modificata da L.R. 4/2006
Abruzzo ASR: L.R. 37/1999 e D.G.R. 2311/1999
Molise ASREM: L.R. 9/2005
Campania ARSan: L.R. 25/1996
Puglia AReS: L.R. 24/2001
Sardegna ARS: L.R. 10/2006
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Livello locale
Principali soggetti
• Aziende del gruppo pubblico: – ASL(con o senza H) e AO
• Altre strutture sanitarie– strutture di ricovero (H)
strutture equiparate alle pubbliche (IRCCS pubblici e privati, policlinici ecc.)
case di cura private (accreditate e non)– strutture territoriali
Ambulatori e laboratori privati (attività specialistica clinica, di laboratorio ecc.);
Strutture semiresidenziali private (centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i consultori materno infantili, centri diurni psichiatrici ecc.);
Strutture residenziali private (RSA).
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Livello locale Funzioni: la gestione dei servizi
Tuttavia, l’Asl e le AO non producono direttamente tutti i servizi ma si avvalgono di alcuni soggetti pubblici e privati convenzionati (che integrano la capacità produttiva) e accreditati.
ASLAziende
Ospedaliere
Strutture di ricovero
equiparateMMG /
PLSStrutture private
accreditateCase di cura accreditate
Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; sanità pubb. Veterinaria; settore farmaceutico XAssistenza sanitaria di base XAssistenza specialistica ambulatoriale e semiresidenziale (tossicodipendenti, disabili fisici, malati di mente, anziani) X X X X XAssistenza ospedaliera X X X XAssistenza sanitaria residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati X X
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Livello localeL’azienda ospedaliera (AO – 81)
• Settore ospedalità
• Prestazioni ambulatoriali
Prestazioni Ospedaliere
Prestazioni Territoriali
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Classificazione delle strutture di ricovero
Strutture di ricovero pubbliche
•Presidi di ASL•AO
Strutture di ricovero
equiparate
•IRCCS di diritto pubblico e privato (incluse le fondazioni IRCCS)•Ospedali classificati•Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)• •Policlinici pubblici e privati
Strutture di ricovero private
•Ospedali privati accreditati e non accreditati (Case di cura accreditate o non accreditate)
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Trend strutture di ricovero (1997-2007)
14
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20070
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Pubbliche Equiparate Private
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007
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Tipologia Posti Letto
Posti Letto
Acuti
Non acuti
RO
DH
Riabilitazione
Lungodegenti
RO
DH
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Caratteristiche strutturali delle RH per SSR
27%
30%
32%
35%
35%
36%
39%
40%
45%
46%
48%
50%
50%
52%
56%
58%
60%
64%
65%
68%
77%
100%
58%
70%
63%
55%
60%
57%
59%
47%
52%
45%
46%
45%
50%
43%
33%
39%
38%
36%
31%
30%
22%
16%
5%
10%
4%
7%
2%
13%
3%
9%
5%
5%
5%
11%
3%
2%
4%
3%
2%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Valle d'Aosta
Veneto
Molise
Liguria
Friuli V. Giulia
Lombardia
Umbria
Piemonte
Emilia Romagna
Abruzzo
Puglia
Lazio
Italia
Basilicata
Toscana
Prov. Aut. Bolzano
Campania
Sardegna
Prov. Aut. Trento
Sicilia
Marche
Calabria
< 121 PL eq. 121-800 PL eq. > 800 PL eq.
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Tipologia attività di ricovero
Ricovero
Acuti
Non acuti
RO
DH
Riabilitazione
Lungodegenti
RO
DH
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Dimessi per tipo attività e istituto
Fonte: Elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute (2010)
Acuti Riabilitazione Lungodegenza 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
24.1%
12.6%
4.7%
39.6%
14.6%
42.7%
21.9%
27.7%
6.6%
14.4%
45.1% 46.0%
AO Ospedali a gestione diretta Equiparate Case di cura accreditate e non
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% ricoveri RO e ricoveri DH
Lombardia
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia
Puglia
P.A. Bolzano
Veneto
Marche
Val d'Aosta
Molise
Sardegna
Abruzzo
ITALIA
Umbria
Lazio
P.A.Trento
Toscana
Calabria
Campania
Piemonte
Sicilia
Basilicata
Liguria
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% RO % DH
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Livello localeL’azienda sanitaria locale (Asl – oggi 146)
- PrevenzioneSettore igiene e sanità pubblica, assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro;- Assistenza DistrettualeSettore Medicina legale e fiscale e Assistenza
sanitaria di base (MMG e PLS), Settore Specialistica ambulatoriale,Settore riabilitazione e lungodegenza, Settore sanità pubblica veterinaria,Settore Salute Mentale e Tossicodipendenze,Settore farmaceutico
- Assistenza ospedaliera (se H incorporati)
Prestazioni Territoriali
Prestazioni Ospedaliere
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Le principali aree di attività specialistica ambulatoriale
Non esiste possibilità di distinguere i livelli di attività tra strutture pubbliche e private
Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2007
Regione Lab. Analisi chimico-cliniche e microbiologiche ecc
Medicina fisica e riabilitativa - Recupero e riabilitazione
Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica Altro
PIEMONTE 82,20% 7,34% 4,82% 5,64%
VALLE D`AOSTA 82,33% 5,22% 4,74% 7,70%
LOMBARDIA 88,20% 3,66% 4,56% 3,58%
P.A. BOLZANO 81,56% 7,07% 5,81% 5,56%
P.A. TRENTO 89,75% 3,85% 4,74% 1,66%
VENETO 84,65% 7,09% 4,56% 3,69%
FRIULI VENEZIA GIULIA 88,99% 3,00% 3,67% 4,34%
LIGURIA 80,35% 7,12% 4,07% 8,46%
EMILIA ROMAGNA 86,07% 2,01% 4,90% 7,01%
TOSCANA 89,27% 0,80% 5,09% 4,84%
UMBRIA 90,25% 1,19% 4,49% 4,08%
MARCHE 87,10% 4,36% 4,62% 3,92%
LAZIO 85,65% 8,86% 4,35% 1,14%
ABRUZZO 86,49% 3,27% 4,50% 5,74%
MOLISE 86,82% 4,64% 3,72% 4,82%
CAMPANIA 83,35% 9,44% 4,65% 2,55%
PUGLIA 84,51% 8,84% 4,14% 2,50%
BASILICATA 76,03% 17,48% 3,76% 2,73%
CALABRIA 87,15% 5,97% 2,99% 3,88%
SICILIA 89,21% 4,67% 3,87% 2,25%
SARDEGNA 84,04% 7,37% 4,35% 4,24%
ITALIA 85,94% 5,74% 4,46% 3,86%
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Indice
· Caratteristiche del SSN· Principali attori del sistema SSN e loro funzioni
· livello centrale,
· livello regionale
· livello locale
· Fenomeno Regionalizzazione
22
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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni
• Autonomia– Livello istituzionale – Definizione strumenti di governo del gruppo
pubblico– Politiche specifiche per alcuni ambiti di attività
(MMG e farmaceutica)– Linee guida di organizzazione aziendale, sistemi di
contabilità (moduli ad hoc)
• Responsabilizzazione– Aspetti economico-finanziari (definizione delle
coperture di disavanzo; lezione 15/06)
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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni
• Autonomia Livello istituzionale– Definizione del proprio “apparato”
amministrativo – Definizione aziende
Numero AO Numero / territorio delle Aziende USL
– Introduzione di altri “livelli istituzionali” con (es. ESTAV in Toscana) o senza personalità giuridica (Aree vaste in Veneto, Aree ottimali in Liguria ecc.)
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Definizione Aziende: ASL e AO
Fonte: OASI (2010). ***Dato al 2010
• Numerosi processi di fusione di ASL
• pop media per ASL (circa 410.000 ab.)
• ASL subprovinciali in poche regioni (es. Veneto e FVG)
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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni
• Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico– Finanziamento delle aziende sanitarie– Sistemi di programmazione e controllo a livello
regionale – Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e
private – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie
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Evoluzione sistema di finanziamento
REGIONE
AO
ASL(Acquirenti e produttori)
Quota capitaria
(ponderata)
Privato accreditato
Tariffa per prestazione
REGIONE
USL
Fattori produttivi (spesa storica)
Prima ‘92 Dopo ‘92
Logica “ex post” di ratifica contabile dell’accaduto
(spesa storica) Logica “ex ante” e “ex post” di riparto delle risorse sulla base del bisogno (quota capitaria) e dell’attività (sistema tariffario e funzioni)
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Criteri di finanziamento regionali
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello prevalente (centralità ASL)
REGIONE
Altre ASL
AO
Tariffa per
prestaz ASL(Acquirenti e produttori)
Quota capitaria
Privato accreditato
Tariffa per prestaz
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REGIONE
AO
ASL(acquirenti)
Quota capitaria
Privato accreditato
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello separazione acquir./fornitore (Lom)
Tariffa per prestaz
Criteri di finanziamento regionali
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REGIONE
AOASL
(produttrici)
• Quota capit. (ASL)• Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.)
Privato accreditato
Sistemi di finanziamento delle aziende Modello a centralità regionale (Sic)
Criteri di finanziamento regionali
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PL produttori puri/Tot. PL*
Separazione acquirenti-fornitori -
Prestazioni H
* Sono stati considerati PL acuti e non acuti, RO e DH
0%
15%
16%
28%
29%
30%
34%
42%
44%
45%
49%
49%
52%
54%
58%
64%
67%
71%
74%
74%
99%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
VALLE D'AOSTA
PROV. AUTON. BOLZANO
ABRUZZO
MOLISE
PROV. AUTON. TRENTO
SARDEGNA
VENETO
MARCHE
TOSCANA
PUGLIA
BASILICATA
EMILIA ROMAGNA
UMBRIA
LIGURIA
PIEMONTE
CALABRIA
CAMPANIA
FRIULI VENEZIA GIULIA
SICILIA
LAZIO
LOMBARDIA
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Criteri di allocazione delle risorse
• Quota capitaria
• Tariffa per prestazione +
• Finanziamento per funzioni
• Finanziamento straordinario
Componenti principali
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Quota capitaria
Sic (pre’01)
Lom (pre’02)
Mar (pre’98)Lom (oggi)Sic (oggi)Mar (oggi)
Ven E/R Cam
Semplice
Ponderata**
Unica Livelli di assistenza*
Tos
• *esempio prevenzione, ass. ospedaliera, ass distrettuale
• **Età della pop.; caratteristiche territorio; concentrazione pop.
LazPug
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Tariffa per prestazione
• Principali ambiti di applicazione dei tariffari – Acuti (sistema DRG, ricoveri RO e DH)– Non acuti (sistema DRG, ricoveri in RO e DH, tariffa a giornata
di degenza)– prestazioni di specialistica ambulatoriale– Prestazioni psichiatriche (Lombardia)
• Tariffari– Prestazioni H
Nazionali (DM’97; TUC; Nomenclatore a partire da gennaio 2009)
Regionali – Prestazioni ambulatoriali
Nazionale (DM’96) Regionali
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Tariffa per prestazione
• Sistema di classificazione che associa ad ogni prestazione sanitaria una tariffa (es. DRG – ROD):
– DRG = categorie finali di un sistema di classificazione dei ricoveri per acuti
– DRG = categorie Isorisorse (ciascuna patologia codificata con lo stesso DRG consuma in media le medesime risorse => costi di produzione simili)
– DRG = categorie di prestazioni contenute nel numero (num. 523)
– Ogni ricovero è attribuito ad un solo DRG (anche nel caso di diagnosi multiple)
– identificazione del DRG deve essere derivabile da informazioni semplici e rilevabili da SI routinari (info contenute nelle SDO)
Diagnosi principale di dimissione Interventi chirurgici/procedure diagnostiche e terapeutiche Tipologia di dimissione (M o C) Età e sesso del paziente
– Ad ogni DRG si associa una tariffa in base alla complessità del ricovero (peso)
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Struttura del tariffario (esempio, TUC 2006)
36
MDC TIPO DESCRIZIONE
RICOVERIORDINARI
DI PIU' DI IUN GIORNO
RICOVERI DI 1 GIORNO
DAY HOSPITAL
VALORESOGLIA
INCREMENTOPRO DIE
CLASSE
1 C001 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, ECCETTO PER TRAUMATISMO
10567,8 2.136,66 2.136,66
57 262,35
Alta complessità
1 C 002 C-CRANIOTOMIA ETA'>17, PER TRAUMATISMO 9549,06 2.893,82 2.893,82
34 307,48
Alta complessità
1 C 003 C-CRANIOTOMIA ETA'<18 9902,3 1.997,08 1.997,08
54 307,48
Alta complessità
1 C 004 C-INTERVENTI SU MIDOLLO SPINALE 7186,62 1.800,31 1.800,31
47 166,86
Alta complessità
1 C 005 C-INTERVENTI SU VASI EXTRACRANICI 4811,67 3.849,34 3.849,34
31 266,56
1 C 006 C-DECOMPRESSIONE DEL TUNNEL CARPALE 885,6 885,60 885,60
11 282,30
allegato 2C DPCM
29/11/2001
1 C007 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. CON CC
8058,17 1.346,42 1.346,42
83 210,93
Alta complessità
1 C008 C-INTERV. NERVI PERIF. E CRANICI E ALTRI SU S.N. NO CC
2814,59 2.251,67 2.251,67
25 173,68
1 M009 M-MALATTIE E TRAUMATISMI DEL MIDOLLO SPINALE
4567,15 279,15 279,15
41 232,45
1 M 010 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO CON CC 4255,39 288,07 288,07
63 248,72
1 M 011 M-NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO NO CC 2784 269,70 269,70
50 227,20
1 M 012 M-DISTURBI DEGENERATIVI SISTEMA NERVOSO 3482,9 236,12 236,12
48 203,06
1 M 013 M-SCLEROSI MULTIPLA E ATASSIA CEREBELLARE 2298,73 232,45 232,45
43 206,21
1 M014 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T.
3391,02 242,94 242,94
52 199,39
1 M 015 M-A.I.T. E OCCLUSIONI PRECEREBRALI 2124,34 236,12 236,12
24 200,96
1 M016 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE CON CC
3198,69 256,58 256,58
41 210,40 sentinella
1 M017 M-MALATTIE CEREBROVASCOLARI ASPECIFICHE NO CC
2295,75 226,15 226,15
37 135,37 sentinella
1 M018 M-MALATTIE DEI NERVI CRANICI E PERIFERICI CON CC
2644,58 251,34 251,34
37 207,26 sentinella
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Confronti TUC e DM’97Tariffe RO
• Tariffe TUC RO mediamente < tariffe DM’97
• > abbattimenti per:
• DRG medici
• MDC (MALATTIE E DISTURBI DELL`OCCHIO, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA e MALATTIE E DISTURBI MENTALI)
• alcuni incrementi per
• MDC (MALATTIE E DISTURBI DEL PERIODO NEONATALE e TRAUMATISMI MULTIPLI RILEVANTI)
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Confronti TUC e DM’97Tariffe DH
• Tariffe TUC DH mediamente > tariffe DM’97
• > incrementi per:
• DRG chirurgici
• MDC (MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO DIGERENTE, MALATTIE E DISTURBI EPATOBILIARI E DEL PANCREAS, MALATTIE E DISTURBI DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTO-CUTANEO E DELLA MAMMELLA, MALATTIE E DISTURBI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE, MALATTIE E DISTURBI DELL`APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMINILE)
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Caratteristiche dei tariffari
• 2 modalità di definizione del tariffario regionale– Applicazione Tariffario nazionale (DM ’97)
– Applicazione Metodo analitico (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Lazio, Umbria, Toscana)
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Scostamenti tariffari regionali prestazioni H (RO)
• LOM: -9% da DM’97 e +5% da TUC
• FVG e UMB tariffari mediamente più alti
• VEN e BAS tariffari mediamente più bassi
• TUC inferiore a DM’97
Scostamento medio pesato da DM'97
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
Umbr
iaFVG
Tren
to
mar
che
Lazio
Bolzan
o
Campa
nia
Sicilia
VDA
Tosc
ana
moli
se
Ligur
ia
Lom
bard
ia
Emilia
Rom
agna
Abruz
zo
Puglia
Piemon
te
Sarde
gna
Calabr
ia
Basilic
ata
Venet
o
Scostamento medio pesato da TUC
-10,0%
5,0%
20,0%
35,0%
50,0%
65,0%
Friuli V
enez
ia Giul
ia
Umbr
ia
Tren
toLa
zio
mar
che
Bolzan
o
Campa
nia
Sicilia
VDA
Tosc
ana
moli
se
Ligur
ia
Abruz
zo
Puglia
Lom
bard
ia
Emilia
Rom
agna
piem
onte
(pub
blici)
Sarde
gna
Calabr
ia
Basilic
ata
Venet
o
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Caratteristiche ST regionaliPrestazioni H
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Caratteristiche dei tariffari (2006)
13,20%
0%
-2,60%
5,20%
22,70%
0%
-6,00%
-3,50%
-5,00%
-8,20%
-10,00%
0%
11,10%
1,10%
6,00%
39,70%
34,20%
26,60%
10,00%
12,60%
-9,80%
-10,90%
-10,90%
-12,50%
-14,00%
-16,50%
-21,00%
-23,20%
-32,00%
-43%
-60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80%
Cam
Pug
Pie
Mol
E/R
Lom
Sic
Mar
Tos
Bz
Lig
Laz
Tn
FVG
Umb
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Caratteristiche ST Nazionale Prestazioni ambulatoriali (DM’96)
• Tariffario Nazionale suddiviso in 25 branche
• Branca Laboratorio analisi (cod. 90-91)
• 44% delle tipologie di prestazioni
• 75,54% delle attività di specialistica ambulatoriale
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Scostamenti tariffari regionali da tariffario nazionale (DM’96)Prestazioni di laboratorio (90-91)
NB: Non vengono considerate le seguenti regioni:
• Marche perché ha sostituito l’intera branca di laboratorio (90-91)
• Sardegna per non reperimento della delibera “Definizione tariffario regionale prestazioni di specialistica ambulatoriale”
Applicazione tariffario
nazionale(DM’96)
Tariffario per prestazioni ambulatoriali (DGR VIII
3776/2006)
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
FVG
Ligur
ia
Lom
bard
ia
Sicilia
Lazio
Venet
oEM
R
Piemon
te
Tosc
ana
Tren
to
Basilic
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VDA
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Campa
nia
Abruz
zo
Calabr
ia
Puglia
Bolzan
o
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Criteri di allocazione delle risorse
• Quota capitaria
• Tariffa per prestazione +
• Finanziamento per funzioni
• Finanziamento straordinario
Componenti principali
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Finanziamenti per funzione
• rilevanza della funzione svolta – obiettivi nazionali: riduzione liste di attesa; potenziamento ADI;– obiettivi regionali: attivazione dipartimenti, riduzione tasso di
ospedalizzazione)• necessità di remunerare una data funzione
indipendentemente dall’attività svolta (DEA, Centrali operative 118, PS)
• a favore dell’innovazione e lo sviluppo (ricerca e didattica)• presenza di tariffe non sufficientemente remunerative (centro
trapianti)• assegnazioni generiche in relazione al case-mix di attività
orientato su alte specialità o ad una complessità organizzativa particolarmente elevata – AO superiore a presidi ASL o privato accreditato
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Finanziamenti “straordinari”
• In teoria possono essere utilizzati in modo più o meno ampio e con diversi obiettivi:– Garantire il passaggio graduale verso i nuovi criteri di
finanziamento – Sostenere le aziende con difficoltà nel conseguimento
dell’equilibrio economico-finanziario
• Molto discrezionali (variabile aleatoria)• Diversamente usati dalle regioni (0,90% Ven e 11,2% Laz)
ed esplicitazione dei criteri riparto in alcune regioni (soprattutto Lom, Laz, Pug)
• Criteri prevalenti di assegnazione: perdita/spesa storica (fondo maggiori consumi in Laz; leve di flessibilità in Pug; quota di riequilibrio in Cam), minore l’aggancio a programmi di rientro finanziario (ad es. eccetto E/R).
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REGIONE
Privato accreditato
Azienda USL(con o senza
presidi ospedalieri)
Quota capitaria corretta
Progetti regionali gestiti centralmente
Finanziamenti diretti per
prestazioni non tariffabiliFinanziamenti
diretti straordinari
Azienda Ospedaliera
Tariffa
(Azienda Usl residenza)
Criteri di allocazione delle risorse
Tariffa
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Peso dei diversi criteri di finanziamento
Regione Quota capitaria
Fondi per prestazioni
tariffate
Funzioni Spese dirette
Fondi straordinari
Residuo
Lombardia (2002) 85,6% 6,1% 1,2% 7,1% 0%
Veneto (2002) 91,5% 6,7% 1,0% 0,8% 0%
Emilia Romagna (2003) 94,6% 0,3% 1,1% 1,2% 2,8%
Toscana (2002) 91,1% 2,8% 0,9% 1,5% 3,7%
Lazio (2003) 80,1% 7,2% 1,5% 11,2% 0,0%
Marche (2002) 87,4% 5,2% 1,3% 5,9% 0,2%
Puglia (2003) 87,5% 2,5% 0,9% 6,5% 2,6%
Campania (2003) 47,8% 33,7% 7,2% 7,2% 4,1% 0,0%
Sicilia (2002) 50,3% 33,4% 12,3% 1,1% 0,90% 2,0%
Nord
Centro
Sud
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Rischi e strumenti di controllo legati al nuovo sistema di finanziamento
Rischi Possibili strumenti di controllo
Aumento ricoveri impropri
(aumento volumi)
Definizione Tetti/target (strumenti
accentrati), abbattimenti tariffari per > appropriatezza, Accordi interaziendali
(strumento decentrato)
Selezione pazienti (riduzione accessibilità)
Controllo liste di attesa
(nucleo di controllo regionale)
Dimissioni precoci(riduzione Degenza Media)
Controllo su ricoveri ripetuti(nucleo di controllo regionale)
Riduzione appropriatezza => H al posto del territorio
Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale)
Trasferimenti impropri – spostamento dell’attività verso livelli più
remunerativi (dichiarando casi complicati: trucchi su codifica)
Controllo su appropriatezza e qualità (nucleo di controllo regionale)
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Strumenti di P&C
• Strumenti di Programmazione e Controllo (DGR, Piani di rientro, provvedimenti attuativi)– spesa (accentrati e decentrati)– appropriatezza
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Strumenti di controllo della spesa
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Sistemi di controllo della spesa accentrati: Tetti/Target
• Tetto: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con meccanismi di abbattimento delle tariffe in caso di avvicinamento al tetto (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice)
• Target: vincoli imposti dalla Regione sulla spesa o sui volumi con abbattimento tariffario una volta superato l’obiettivo di spesa o di volumi (di sistema, per azienda produttrice pura o per ogni combinazione di ASL e azienda produttrice)
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Sistemi di controllo della spesa decentratiAccordi interaziendali
• Contratti interaziendali previsti in 3 regioni – LOM
sperimentazione ASL Brescia nel 2002, con ob.vo di negoziare i mix produttivi in base a regole definite dalla Regione; diffusione dal 2003 sempre solo su mix produttivi con un ruolo regionale forte, dal 2006 accordi su mix produttivi e su risorse $ (forte autonomia alle ASL)
- E/R- con ob.vo di connettere in rete le aziende della prov. per
ripartire risorse fin., definire mix di attività e gestire mobilità passiva e/o interaziendale (ruolo regionale debole)
- TOS: - con ob.vo di decentrare la programmazione per Area Vasta su
appropriatezza tecnico-clinica (ruolo regionale in prospettiva più debole)
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Tetti / target regionaliAccordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)Criteri di finanziamento regionali
Sistemi di P&CModello prevalente (centralità ASL)
REGIONE
Altre ASL
AO
Tariffa per
prestaz ASL(Acquirenti e produttori)
Quota capitaria
Privato accreditato
Tariffa per prestaz
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REGIONE
AO
ASL(acquirenti)
Quota capitaria
Privato accreditato
Sistemi di P&CModello separazione acquir./fornitore (Lomb)
Tariffa per prestaz
Tetti / target regionaliAccordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)Criteri di finanziamento regionali
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REGIONE
AOASL
(produttrici)
• Quota capit. (ASL)• Tariffa per prestaz. (ASL, AO, priv. accr.)
Privato accreditato
Sistemi di P6CModello a centralità regionale (Sic)
Tetti / target regionali
Criteri di finanziamento regionali
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Strumenti di controllo appropriatezza
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Indicatori di appropriatezza(1998-2009)
Elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2009
0
10
20
30
40
50
1998
2009
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Indicatori di appropriatezza per SSR(1998-2009)
Regione Percentuale dimessi da reparti chirurgici con
DRG medico
Percentuale parti cesarei sul totale dei parti
Percentuale ricoveri di 1 giorno per acuti in regime
ordinario
Percentuale ricoveri oltre valore soglia per acuti in
regime ordinario per ultra65enni¹
1998 2009 1998 2009 1998 2009 2006 2009
Piemonte (*) 38,55 27,12 26,86 31,55 9,1 8,88 7,67 8,10 Valle d'Aosta 50,7 37,71 21,5 34,98 14 11,60 9,17 10,08 Lombardia (*) 38,35 29,47 23,33 28,71 11,3 10,29 4,87 5,80 P.A. Bolzano (*) 44,31 42,53 17,29 25,49 16,3 14,11 4,91 4,41 P.A. Trento 42,07 41,50 22,45 24,58 11,1 8,23 8,43 8,33 Veneto (**) 41,86 32,60 24,49 28,61 8,3 6,90 7,15 7,27 Friuli V.G. 36,10 28,31 19,04 23,77 11,00 9,79 6,52 6,41 Liguria 40,45 34,10 28,48 37,16 12,9 11,29 5,18 5,85 Emilia Romagna 34,49 26,25 29,27 29,89 15,7 10,06 3,75 3,66 Toscana (*) 41,53 30,94 22,54 26,89 10,5 8,89 3,90 3,87 Umbria 47,25 31,60 25,45 32,47 18,1 14,93 3,07 3,52 Marche (*) 40,24 27,10 33,23 34,19 8,2 8,64 4,97 5,15 Lazio (*) 43,4 35,64 35,46 41,57 13,8 11,10 5,90 5,61 Abruzzo (*) 51,12 37,08 33,49 42,31 9,9 10,97 3,31 4,15 Molise 48,92 43,95 33,45 48,45 8,9 8,35 4,69 4,49 Campania (*) 53,35 44,86 48,03 62,24 19,9 27,35 2,95 2,81 Puglia (*) 52,9 39,27 35,07 47,76 12,7 11,35 3,60 3,68 Basilicata 64,36 40,60 41,76 46,37 16 8,58 3,44 3,90 Calabria 56,42 51,25 34,24 41,62 13 12,18 3,44 3,85 Sicilia 54,41 42,85 36,56 53,14 14,5 9,85 2,55 2,87 Sardegna (***) 50,11 42,66 25,98 36,90 12,5 13,00 5,21 5,20 ITALIA 44,91 34,68 31,38 38,43 12,8 12,09 4,57 4,85
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Indicatori Appropriatezza
61
REGIONETotale ricoveri LEA acuti
in regime ordinario
% LEA su totale ricoveri acuti in regime
ordinario
Piemonte 49.537 11%
Valle d'Aosta 1.184 8%Lombardia 225.065 17%
P.A. Bolzano 13.852 18%P.A. Trento 6.296 12%Veneto 65.308 12%Friuli V.G. 19.448 13%Liguria 21.282 10%
Emilia Romagna 82.652 14%Toscana 39.301 9%Umbria 14.539 13%Marche 29.014 15%Lazio 117.314 15%Abruzzo 26.597 14%Molise 8.947 16%Campania 152.121 20%Puglia 103.155 17%Basilicata 7.982 13%Calabria 43.323 18%Sicilia 79.141 12%Sardegna 38.710 18%ITALIA 1.144.768 15%
DRG ad elevato rischio di inappropriatezza (es. Decompressione tunnel carpale, Malattie dei nervi cranici e periferici, Convulsioni e cefalea, Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia)
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx
Utilizzo del ST per incentivare l’appropriatezza
- Frequente utilizzo del ST per penalizzare i comportamenti opportunistici
- Incentivazione forme alternative al RO
- 43DRG a rischio di inappropriatezza
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Conclusioni Tendenze in atto
• Sistemi di ponderazione quota capitaria consolidati e semplificazione dei criteri di ponderazione
• Continui aggiustamenti dei sistemi tariffari (analisi del rapporto costi/tariffe, eventuale differenziazione tariffe)
• Finanziamenti straordinari rilevanti per l’oggettiva tenuta dei conti delle aziende sanitarie)
• Prevale la formula accentrata di controllo della spesa (tetti/target di spesa o di volumi) ad eccezione di Toscana, Lombardia ed Emilia dove sono stati adottati strumenti di programmazione decentrata (accordi interaziendali)
• Diffusione correttivi/limitazioni del meccanismo tariffario per prevenire comportamenti “indesiderati”
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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni
• Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico– Finanziamento delle aziende sanitarie– Sistemi di programmazione e controllo a livello
regionale – Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e
private – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 66Elaborazioni OASI su RGSEP
Spesa privata accreditata (dati 2009)
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx • 67
Fotografia del settore
Incidenza PL privati accreditati per regione
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007 – posti letto acuti e non acuti , regime ordinario e day hospital
Ospedali privati accreditati
IRCCS di diritto privato e Policlinici privati
Ospedali classificati
Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)
A livello nazionale prevalenza di PL privati accr. in RO: 28% RO vs 15% DH
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Incidenza ricoveri da strutture private accreditate
Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero della Salute 2008 – ricoveri acuti e non acuti , regime ordinario e day hospital
Ospedali privati accreditati
IRCCS di diritto privato e Policlinici privati
Ospedali classificati
Istituti qualificati presidio ASL (ex art. 43 – Legge 833/78)
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Tendenze in atto
Segmenti di Mkt diversi “Pubblico vs Privato”
• 69
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 70
Tendenze in atto
Prime 20 LP per numerosità di ricoveri per acuti (RO e DH) – cfr. pubblico-privato
Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008
Le prime 20 LP rappresentano circa l’82% dei ricoveri complessivi
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Tendenze in atto per il settore privato accreditato
• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva
• Privato accreditato a due facce
• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)
• Creazione gruppi privati
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 7272
Tendenze in atto
Spesa sanitaria privata e disavanzo sanitario pro capite cumulato
% S
pesa
san
itaria
pri
vata
cor
ren
te s
u
tota
le d
ella
spe
sa s
anita
ria 2
009
Disavanzo sanitario pro capite cumulato 2001-2009
Elaborazioni OASI su RGSEP 2009
Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva
-300 200 700 1200 1700 2200 2700
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
PIE
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LOM
BZ
TN
VEN
FVG
LIGEMR
TOS
UMB
MAR
LAZ
ABR
MOLCAMPUG
BAS
CAL
SIC
SAR
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Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata
• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva
• Privato accreditato a due facce
• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)
• Creazione gruppi privati
7474
Distribuzione H privati accreditati, IRCCS e Policlinici privati per PL accreditati (circa 27% dei PL del SSN)
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007
Media naz: 67%
Media naz: 25%
Media naz: 8%
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 75
% Ricoveri Alta Specialità: pubblico vs privato per Regione
Elaborazioni OASI su Dati SDO Ministero Salute 2008 (acuti e non acuti)
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Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata
• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva
• Privato accreditato a due facce
• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)
• Creazione gruppi privati
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx 7777
Tendenze in atto
Area ospedaliera e Area territoriale a
confronto (1997-2007)
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute
Copyright SDA Bocconi, protocollo xxxx • 7878
Strutture residenziali e semi-residenziali (per assistenza agli anziani, ai disabili psichici e fisici) - Cfr. pubblico-privato
Elaborazioni OASI su Dati Ministero Salute 2007
Regioni
Strutture residenziali Strutture semiresidenziali
Pubbliche Private % Private Pubbliche Private % Private
Piemonte 206 475 70% 62 83 57%
Valle d'Aosta 1 7 88% 2 100%
Lombardia 177 1.021 85% 186 432 70%
Bolzano 9 41 82% 6 0%
Trento 9 55 86% 7 0%
Veneto 144 498 78% 158 226 59%
Friuli V.G. 69 92 57% 31 14 31%
Liguria 40 110 73% 25 17 40%
Emilia Rom. 163 588 78% 86 370 81%
Toscana 194 292 60% 155 73 32%
Umbria 39 43 52% 40 17 30%
Marche 54 29 35% 25 4 14%
Lazio 69 91 57% 51 2 4%
Abruzzo 15 55 79% 8 2 20%
Molise 6 100% 6 100%
Campania 81 72 47% 69 15 18%
Puglia 16 86 84% 13 20 61%
Basilicata 18 14 44% 3 1 25%
Calabria 23 42 65% 11 8 42%
Sicilia 42 57 58% 32 3 9%
Sardegna 19 43 69% 9 8 47%
Italia 1.388 3.717 73% 977 1.303 57%
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Tendenze in atto nel settore della sanità privata accreditata
• Elevata spesa procapite accreditata e convenzionata non implica elevata spesa complessiva
• Privato accreditato a due facce
• Sviluppo di strutture private sull’area territoriale (strutture residenziali, IdR ecc)
• Creazione gruppi privati
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Sistemi di accreditamentoRuolo del privato in sanità
• La concentrazione riguarda strutture che operano: – in diverse regioni (es. GVM, Humanitas)– in diversi ambiti assistenziali (ospedale e territorio)
(es. HSS, Tosinvest)– In regime di accreditamento e non (es. Papiniano –
San Donato)
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Esempi di gruppi privati
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Esempi di gruppi privati
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Fenomeno RegionalizzazionePrincipali funzioni
• Definizione di strumenti di governo del gruppo pubblico– Finanziamento delle aziende sanitarie– Sistemi di programmazione e controllo a livello
regionale – Sistemi di accreditamento strutture pubbliche e
private – Nomina e valutazione DG aziende sanitarie
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Livello regionaleProfilo dei Direttori Generali
• Attività di nomina ed attribuzione di incarichi:- nomina del DA e DS;- nomina dei dirigenti delle UU.OO. (direttori di dipartimento, di distretto, dirigenti struttura);
• Attività gestionale– Verifica della corretta ed economica, efficace ed
efficiente gestione delle risorse, – Verifica della congruenza quali-quantitativa dei
servizi prodotti a soddisfare i bisogni di salute della popolazione di riferimento, nei limiti dei LEA stabiliti dal governo e dalle regioni.
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Livello regionaleNomina e Valutazione dei DG
Riferimenti normativi (502/92 art. 3bis)
• Requisiti: - diploma di laurea non specifico- esperienza direzione con autonomia gestionale di 5 anni nei 10 anni precedenti
• Nomina:- entro 60 gg. dalla data di scadenza del mandato del DG in carica
• Mandato:- da 3 a 5 anni (rinnovabile alla scadenza)
• Formazione:- certificato di frequenza di un corso di formazione (almeno 120 ore), entro 18 mesi dalla nomina, in materia di sanità pubblica, organizzazione e gestione sanitaria.
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Livello regionaleNomina e Valutazione dei DG
Direttore Generale
Regione
Definizione degli obiettivi: (sistemi di P & C)
Sindaci Professionisti
Pressioniesterne
Pressioniesterne
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DURATA MEDIA REGIONALE =
Turnover DG (1996-2010): durata media in carica
DURATA MEDIA AZIENDALE =
• Un DG rimane mediamente in carica 3,8 (rispetto a 3,71 dello scorso anno)
• AO più stabili di ASL
con 1≤Num-Anni≤14
DGNum
AnniNum
_
_
AZIENDENUM
AZIENDALEMEDIADURATA
.
__
Regione AO ASL Media complessiva
Abruzzo 3,8 3,8
Alto Adige (Bolzano) 9,3 9,3
Basilicata 3,0 3,4 3,3
Calabria 2,3 1,5 1,7
Campania 4,8 3,3 3,9
Emilia Romagna 5,5 4,1 4,5
Friuli Venezia Giulia 3,3 3,5 3,4
Lazio 3,3 2,9 3,0
Liguria 4,9 3,2 3,8
Lombardia 4,6 4,3 4,5
Marche 3,6 3,0 3,2
Molise 4,1 4,1
Piemonte 3,5 3,6 3,6
Puglia 4,1 2,9 3,3
Sardegna 3,0 2,6 2,6
Sicilia 3,6 2,8 3,3
Toscana 3,8 4,1 4,0
Trento 5,0 5,0
Umbria 3,8 2,6 2,9
Valle D'Aosta 3,8 3,8
Veneto 4,8 4,8 4,8
Totale* 4,1 3,6 3,8
Fonte: OASI (2010)