Copia di Layout 1 - AogoiAnemia in gravidanza. È un importante fattore di rischio di morbidità sia...

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in gravidanzaUn fattore di rischio da non sottovalutareLe raccomandazioni per evitare le complicanze

Organo Ufficiale dell’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani

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GynecoAogoinumero 2 - 2018 - bimestrale - anno xxix

ANEMIA

4 Elsa Viora I 10 obiettivi ‘possibili’ per la ginecologia italiana

13 Violenze contro i sanitari Professionisti della sanità vittime di aggressioni

27 Corso Laboratorio Aogoi Dagli elementi di fisiologia alle regole di sala parto

INDICE

Cosa chiediamo al nuovo governo? È da questa la domanda che nasce il mioarticolo, in apertura del numero. È inevitabile, in momenti come questi, esprimeredei desideri o, più concretamente, fare un quadro della situazione, valutare i puntidi forza e le criticità, cercare delle soluzioni. la risposta a questa domanda – al di là dei 10 punti che ho inserito nel mio elenco‘ideale’ (ma ‘possibile’) di cose da fare – può essere ben riassunta dal sos che ilmondo medico sta lanciando da anni al mondo politico: ‘salvate il nostro serviziosanitario nazionale’. la nostra sanità pubblica, universale e di qualità, che rischia dinon essere più tale. la dedizione, il sacrificio e la passione per il nostro lavorodavvero non bastano più. e poi il punto che più ci sta a cuore: le risorse per il materno-infantile. Investire sullasalute delle generazioni future, sulla salute delle donne è per un Paese unascommessa già vinta in partenza.È fondamentale ri-stabilire un’alleanza, creare un clima diverso. non si può pensaredi continuare ad allargare il baratro che si sta creando tra chi assiste e chi vieneassistito. occorrono più risorse e meglio gestite. la rete assistenziale va potenziata,organizzata in modo sistematico e capillare, per garantirne l’omogeneità sulterritorio. La ‘fuga’ dei medici, sia dal pubblico sia dall’Italia, e le inaccettabili violenze controi sanitari (quasi 1500 casi nel 2017), sono argomento dello speciale di questonumero. le troppe carenze organizzative e strutturali (deficit di organico, postiletto/farmaci/presidi ecc.) cui quotidianamente dobbiamo far fronte inducono tantibravi colleghi a ‘mollare’ e creano livore negli utenti. Le cifre contenute nel Def, il documento di economia e Finanza, e soprattutto i datidel rapporto Osservasalute 2017 ci danno un quadro nazionale della spesasanitaria e della performance in sanità che fa riflettere. Così come le parole delpresidente dell’Iss Walter Ricciardi a commento dei risultati del Rapporto.L’approfondimento di questo numero, curato da Maurizio Silvestri e i colleghi diSpoleto, è dedicato alla anemia in gravidanza: un ‘Global Health Problem’ perl’elevata prevalenza anche nei paesi sviluppati. In questo focus un quadroesaustivo sul tema, comprese le 6 raccomandazioni nazionali elaborate dal tavolotecnico dell’agenas.Vi invito a leggere l’articolo di Sandro Viglino, presidente agite, dedicato ai 40 annidella Legge 194 e il report di Davide De Vita sul 2° Corso Laboratorio Aogoi di‘simulazione ad alta fedeltà’, da lui organizzato e presieduto dal nostro segretarionazionale Antonio Chiantera.a Emilio Arisi, presidente smic, le congratulazioni mie e di tutta l’aogoi per ilprestigioso riconoscimento che ha ricevuto dalla european society ofContraception and Reproductive Health (esc) in occasione del 15° Congresso di budapest.Ho lasciato per ultimo un argomento di grande interesse per tutti noi: il prossimoCongresso nazionale, in programma a Roma dal 28 al 31 ottobre. La lettera deipresidenti Pier luigi benedetti Panici, Valeria Dubini, maria Giovanna Salerno e Pierluigi Venturini ci anticipa l’impostazione e lo ‘spirito’ di questa nuova edizione “incontinuità con i precedenti e con uno sguardo rivolto al futuro”.

Donna, salute e benessere:tre parole che delineano unodegli elementi cardine delbuon funzionamento di unasocietà e richiamano ilnostro ruolo di granderesponsabilità come medicidella donna.

SEI UNDICI VENTI VENTISEI TRENTADef 2018. le cifre della spesasanitaria nel 2017 e leprevisioni per il 2018 neldocumento di economia eFinanza

Mobilità sanitaria 2018:un business pubblico da 4,6mld. ma a guadagnarci sonosolo 7 Regioni

Anemia in gravidanza. È unimportante fattore di rischio dimorbidità sia per la madre cheper il feto. le Raccomandazioni per prevenirla e curarla

Legge 194. “Quarant’anni divita la legge li dimostra tuttiperché sono i dati reali adimostrarlo”. Il punto disandro Viglino, Presidenteagite

A Emilio Arisi il Premio d’onoredella esc 2018. Il presidentesmic insignito del prestigiosoriconoscimento al 15°Congresso della europeansociety of Contraception andReproductive Health

IN QUESTO NUMERO CongrEssodonnA, sALUtE E bEnEssErE:mEdiCinAdELL’EVidEnzAE sfidE fUtrE

Buona lettura!

numero 2 - 2018anno XXIX

Presidenteelsa Viora

Comitato ScientificoClaudio CresciniGiovanni monniPasquale PirilloCarlo sbiroliVito trojanosandro Viglino

Direttore ResponsabileCesare FassariCoordinamento Editorialearianna albertiemail: [email protected]

Editore edizioni HealthCommunication Pubblicitàedizioni HealthCommunication via Vittore Carpaccio, 1800147 Roma

StampastRpressPomezia - RomaAbbonamentiannuo: euro 26. singola copia: euro 4Reg. trib. di milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane spa -spedizione in abbonamentopostale 70% - dcb - RomaFinito di stampare: maggio 2018tiratura 8.000 copie.

la riproduzione e laristampa, anche parziali, diarticoli e immagini delgiornale sono formalmentevietate senza una preventivaed esplicita autorizzazioneda parte dell’editore. Icontenuti delle rubriche sonoespressione del punto divista degli autori. Questarivista le è stata inviatatramite abbonamento:l’indirizzo in nostro possessoverrà utilizzato, oltre che perl’invio della rivista, anche per

l’invio di altre riviste o perl’invio di proposte diabbonamento. ai sensi dellalegge 675/96 è nel suo dirittorichiedere la cessazionedell’invio e/ol’aggiornamento dei dati innostro possesso. l’editore èa disposizione di tutti glieventuali proprietari deidiritti sulle immaginiriprodotte, nel caso non sifosse riusciti a reperirli perchiedere debitaautorizzazione.

Testata associata

A.N.E.S.ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIAPERIODICA SPECIALIZZATA

GynecoAogoiorgano Ufficialedell’associazione ostetrici Ginecologi ospedalieri Italiani

gyneco aogoi Numero 2 - 2018

Elsa Viora Presidente AOGOI

4 PRIMO PIANO gyneco aogoi Numero 2 - 2018

Quando Questo numero sarà pubblicato forseavremo un nuovo governo e un nuovo ministrodella Salute. È inevitabile, in momenti come que-sti, esprimere dei desideri o, più concretamente,fare un quadro della situazione, valutare i puntidi forza e le criticità, cercare di trovare delle solu-zioni.Sono ben conscia che nessuno ha la bacchetta ma-gica per risolvere i problemi della sanità italiana,ma credo che si possa e si debba fare qualcosa permantenere quanto di buono c’è e anche corregge-re quanto vi è di sbagliato.L’ostetricia-ginecologia italiana è certamente unadelle migliori in Europa e nel mondo. Abbiamo unservizio sanitario che molti ci invidiano e che con-sente un accesso alle cure a tutti. Ma per quantoancora?Dobbiamo vigilare affinché questo patrimonioche si è creato nei decenni non venga perduto néridimensionato: questo è il primo e fondamenta-le messaggio da dare alla politica. La salute deicittadini è un bene imprescindibile. E investire nel-la salute è fondamentale. Non è possibile pensare che riducendo i finanzia-menti in sanità e in ricerca, non firmando il con-tratto dei medici, non permettendo un ricambiodegli operatori sanitari si possa mantenere il li-vello qualitativo dell’assistenza.Il fatto che in passato ci siano stati errori e spre-chi non può essere motivo per dimenticare quan-to di buono è stato fatto, e quotidianamente vie-ne fatto, nei nostri ospedali, nei nostri ambulato-ri, nei nostri consultori.Oggi, purtroppo, molte strutture sanitarie italianevanno avanti grazie al sacrificio, allo spirito di de-dizione, alla passione di molti operatori. E le diffi-coltà che oggi ci troviamo quotidianamente adaffrontare non possono più essere ignorate: iturni pesanti, le relazioni sempre più difficili conchi si rivolge a noi che a volte (troppo spesso) fi-niscono per sfociare nell’aggressione non solo ver-bale ma addirittura fisica. Tutto ciò è segno di uncambiamento sociale importante, di un momen-

to che riflette una profonda crisi economica checoinvolge tutti noi: medici, operatori sanitari, per-sone assistite.Non ci sono ricette pronte, ma è indispensabi-le ri-creare un dialogo, ri-stabilire una allean-za tra tutti noi, che con ruoli e competenze diver-se siamo operatori della salute, e chi si rivolge anoi. Se non raccogliamo questa sfida, la sanità nonriuscirà ad intraprendere quel percorso virtuosoche tutti noi auspichiamo e rischia di diventare unterreno di scontro, una ‘guerra tra poveri’: opera-tori che lavorano in condizioni sempre peggiori eutenti che chiedono sempre di più, dimenticandoche il binomio più esami/più interventi non sem-pre significa ‘migliore assistenza’.Per questo è fondamentale creare un clima di-verso. Non si può pensare di continuare ad allar-gare il baratro che si sta creando tra chi assiste echi viene assistito.È vero che alcune criticità sono collegate alla si-tuazione generale (superamento della crisi eco-nomica, minore disoccupazione, maggiore tuteladelle fasce fragili) ma altre sono strettamente di-pendenti dalle condizioni di lavoro (turn-over, or-ganizzazione strutturale e funzionale adeguata,formazione dei giovani, aggiornamento), e su que-ste è possibile (e doveroso) intervenire.Gli aspetti economici sono importanti ma nonvorrei più sentir parlare sempre e solo di ‘tagli’ogniqualvolta viene affrontato il capitolo sanità.La salute non può essere gestita come una “azien-da”, con criteri solo economici. La salute è un be-ne di tutti che va tutelato e salvaguardato. E co-munque, anche a voler ‘monetizzare’, non va di-menticato che quello in sanità è un ottimo inve-stimento perché, come ci ricorda il vecchio ada-gio, spendere oggi significa risparmiare domani. Quella che stiamo vivendo è una crisi non soloeconomica ma anche di ideali, di valori sociali e,su questo terreno, noi, come Società scientifiche,possiamo avere un ruolo importante.Se sapremo difendere temi come la Formazionedei giovani, l’Aggiornamento dei medici e di tutto

Che cosa chiediamo al nuovo governo?innanzitutto di preservarequel patrimonio prezioso cheabbiamo creato nei decenni,affinché non venga perdutoné ridimensionato.

È fondamentale sostenerela sanità pubblica e ri-stabilire una alleanza traoperatori della salute,cittadini e istituzioni.

investire nel settore materno-infantile significa migliorarele condizioni di salute dellegenerazioni future, la salutedelle donne è la cartina ditornasole di un Paese.

ma se la politica e il governodevono fare la loro parteanche noi dobbiamo portareavanti, con risolutezza,alcune priorità, se vogliamoche il nostro sistema sanitariocontinui ad essere tra imigliori del mondo

Elsa Viora Presidente AOGOI

Dobbiamo ri-stabilire una alleanza tra tuttinoi, che con ruoli e competenze diversesiamo operatori della salute, e chi si rivolgea noi. Il rischio è una ‘guerra tra poveri’:operatori che lavorano in condizionisempre peggiori e utenti che chiedonosempre di più

5gyneco aogoi Numero 2 - 2018 PRIMO PIANO

il personale sanitario, condizioni di Lavoro ade-guate allora riusciremo anche ad offrire la miglio-re ‘accoglienza’ (e non solo ‘assistenza’) a chi habisogno delle nostre cure. E a questo riguardo nondobbiamo dimenticare la comunicazione e la pre-venzione, che sono aspetti fondamentali del no-stro lavoro.L’ambito ostetrico-ginecologico è particolar-mente importante in quanto la salute delle donneè la cartina di tornasole di un Paese. Investire nelsettore materno-infantile significa migliorare lecondizioni di salute delle generazioni future. Nondimentichiamoci il progetto “1000 giorni” chel’Oms ha promosso, che anche il Ministero del-la Salute ha recepito e che però ora è indi-spensabile iniziare ad attuare!La prevenzione dei rischi nei primi mille giorni divita è una priorità di salute pubblica, anche in con-siderazione dell’effetto sinergico dei rischi indivi-duali e dei benefici che ne derivano a lungo ter-mine per l’intera popolazione.Sono consapevole che, quando ci si addentra inriflessioni come queste, il rischio di farsi prende-re la mano enunciando ‘principi’ è alto. Ma accet-to comunque di correre il rischio perché penso chesenza principi, senza ideali che ci guidino nel no-stro lavoro diventiamo dei meri burocrati della me-dicina. La prima cosa che chiederei al nuovo Governoè di tenere nella debita considerazione il punto divista dei professionisti della sanità per l’apportoche possono dare alla soluzione di molti proble-mi che affliggono il nostro Ssn. Questo non soloperché disponiamo di competenze specifiche maanche perché l’esperienza clinica, unita al con-fronto quotidiano con l’utenza, ci permette di ave-re un quadro completo e reale, il polso, della si-tuazione.La nostra battaglia per far sopravvivere la nostrasanità pubblica, universale e di qualità non è cer-tamente una battaglia di categoria. Quello che vo-gliamo, e chiediamo, è di poter lavorare in condi-zioni adeguate per garantire la migliore assisten-

za possibile alle donne: obiettivo che si può rea-lizzare solo con una forte alleanza tra operatorisanitari, popolazione e istituzioni.

Un’alleanza che però deve essere sorretta dauna solida rete assistenziale che abbiamo la pos-sibilità, in termini di competenze, per realizzare.Una rete assistenziale efficiente consente al sin-golo di avere risposta ai suoi bisogni, consente al-la comunità di condividere le risorse e consenteallo Stato e alle Regioni di monitorare i percorsi dicura con un grande risparmio economico. Dob-biamo stringere i tempi e trovare delle modalitàche permettano alle singole realtà di lavorare in-sieme e ‘far rete’.Penso di esprimere un concetto largamente con-diviso dicendo che la rete Territorio-Ospedale-Territorio è ormai una meta ineludibile: dobbia-mo imprimere una rapida accelerazione per con-solidarla, organizzandola in modo sistematico ecapillare. Se molto è stato fatto moltissimo anco-ra resta da fare, soprattutto per garantirne l’omo-geneità sul territorio.La politica e il Governo devono fare la loro par-te ma anche noi medici la nostra. Perciò in unelenco ideale (certo perfettibile) di ‘cose da fare’subito per il materno infantile inserirei senz’altroquesti 10 punti: sono obiettivi ‘possibili’ che vor-rei che la ginecologia italiana, noi tutti, condivi-dessimo e portassimo avanti con risolutezza.Programmazione del numero di specialisti ne-cessari nei prossimi 20 anni. Per formare un me-dico servono in media 15 anni (6 anni di laurea, 4-5 di specializzazione, 5 di esperienza pratica). Giàora stiamo assistendo ad una carenza di gineco-logi e molti bandi di concorso vanno deserti: è in-dispensabile valutare ora quanti ginecologi sa-ranno necessari nel 2030-2040.Prevedere un turn-over adeguato con rappor-to 1/1. È vero che le nascite stanno diminuendoma stanno aumentando le gravidanze a rischioche necessitano di assistenza adeguata e la po-polazione invecchia con un aumento delle pato-

logie ginecologiche correlate all’età.Stabilire una alleanza tra gli operatori sanita-ri e la popolazione, dando il giusto ruolo alla co-municazione ed alle competenze (chi fa che cosa,condividere le decisioni) nel reciproco rispetto.Salute e benessere della donna dalla pubertàalla menopausa a tutto campo: l’informazionesulla fisiologia, la contraccezione, la fertilità. Lasalute non è “assenza di malattia” ma comprendeil benessere della sfera psico-sessuale ed affetti-va. I consultori familiari possono e devono svol-gere un ruolo essenziale su tutta questa parte, emolto altro, se presenti in modo capillare sul ter-ritorio e dotati di risorse adeguate. La contracce-zione deve tornare ad essere gratuita, per lo me-no per le fasce fragili e/o a maggiore rischio: que-sto argomento va certamente ripreso sia per le con-seguenze sociali sia per l’impatto economico. Percorso nascita: la gravidanza inizia ben primadel concepimento con percorsi adeguati per la gra-vidanza fisiologica e per la gravidanza con fattoridi rischio che necessita di accertamenti ed assi-stenza specifica.Punti nascita: attuare quanto già previsto in mo-do da garantire una adeguata assistenza a madree bambino e mettere in sicurezza il lavoro deglioperatori, medici ed ostetriche, in sala parto.Assistenza nel puerperio: dimissioni protette,promozione dell’allattamento, sostegno alla don-na ed al bambino. Prevenzione delle patologie oncologiche fem-minili (cervice, endometrio, ovaio, mammella).Valutazione appropriatezza del percorso dia-gnostico-assistenziale per la patologia beni-gna dell’apparato genitale femminile che com-prenda tutto l’iter assistenziale (reti territorio-ospe-dale).Valutazione appropriatezza del percorso dia-gnostico-assistenziale per la patologia mali-gna dell’apparato genitale femminile che com-prenda tutto l’iter assistenziale (reti territorio-ospe-dale).

Quella che stiamo vivendo èuna crisi non solo economicama anche di ideali, di valorisociali e, su questo terreno, noi,come Società scientifiche,possiamo avere un ruoloimportante. Senza ideali che ciguidino nel nostro lavorodiventiamo dei meri burocratidella medicina

La prevenzione deirischi nei primi millegiorni di vita è unapriorità di salutepubblica. Ènecessario attuareal più presto ilprogetto “1000giorni” promossodall’Oms e cheanche il Ministerodella Salute harecepito


“L’itaLia è uscita finaLmente dalla crisi econo-mica più difficile dal dopoguerra, la crescita è ri-presa e si è andata consolidando, il lavoro dal-l’inizio della legislatura è cresciuto recuperandocirca 1 milione di posti di lavoro, il deficit si è ri-dotto attorno al 2,3% e anche il debito, cresciutoenormemente tra il 2007 e il 2012-2014, si è stabi-lizzato e comincia ora a scendere”. Così il presi-dente del Consiglio Paolo Gentiloni ha com-mentato il Documento di economia e finanzia 2018approvato il 26 aprile scorso dal Consiglio dei Mi-nistri. In ragione dell’attuale momento di tran-sizione caratterizzato dall’avvio dei lavori del-la XVIII legislatura, il Def approvato non con-templa alcun impegno per il futuro, bensì - silegge in una nota di Palazzo Chigi - si limita alladescrizione dell’evoluzione economico-finanzia-ria internazionale, all’aggiornamento delle previ-sioni macroeconomiche per l’Italia e del quadrodi finanza pubblica tendenziale che ne consegue.Il Parlamento trova quindi nel Documento un qua-dro aggiornato della situazione economica e fi-nanziaria quale base per la valutazione delle po-litiche economiche e dei programmi di riforma cheil prossimo Esecutivo vorrà adottare. Il Def consente comunque di apprezzare il per-corso di risanamento delle finanze pubblicheoperato nel corso della passata legislatura: ildebito pubblico in rapporto al Pil è stato stabiliz-zato a partire dal 2015 dopo sette anni di incre-menti consecutivi mentre il deficit è sceso costan-temente. Al tempo stesso, è possibile rilevare unsostegno costante alla crescita, grazie al quale ilPaese è uscito dalla recessione, registrando quat-tro anni consecutivi di progressi del Pil dallo 0,1%del 2014 all’1,5% del 2017. Il tasso di disoccupa-zione è sceso dal picco del novembre 2013 (13,0%)all’11,2 del 2017, mentre il numero di occupati è au-mentato di quasi 1 milione di unità dal punto piùbasso della crisi nel settembre 2013, di cui oltre lametà con contratti a tempo indeterminato. Per quanto riguarda il periodo di previsione pre-so in considerazione nel Def, le stime macroeco-nomiche contemplano una crescita del Prodottointerno lordo rispetto all’anno precedente pari a1,5% nel 2018 e 1,4% nel 2019 e una riduzione deltasso di disoccupazione rispettivamente al 10,7%nel 2018 e al 10,2% nel 2019. Per quanto riguarda in particolare la spesa sa-nitaria, la previsione è stata effettuata sulla basedella metodologia del reference scenario la qualerecepisce, oltre agli effetti derivanti dall’invec-chiamento demografico, anche gli effetti indottida ulteriori fattori esplicativi in grado di incideresignificativamente sulla dinamica della spesa sa-

nitaria. Dopo una fase iniziale di riduzione per ef-fetto delle misure di contenimento della dinami-ca della spesa, la previsione del rapporto fraspesa sanitaria e Pil presenta un profilo cre-scente a partire dal 2022 e si attesta attorno al 7,7per cento nel 2060 e al 7,6 per cento nel 2070. La componente socio-assistenziale della spe-sa pubblica per assistenza di lungo corso è com-posta per circa 4/5 dalle indennità di accompa-gnamento e per circa 1/5 dalle prestazioni socio-assistenziali erogate a livello locale. Dopo una fa-se iniziale di sostanziale stabilità, la componentesocio-assistenziale della spesa per LTC (Long TermCare) presenta un profilo crescente in termini diPil, che si protrae per l’intero periodo di previsio-ne, attestandosi all’1,6 per cento nel 2070.

sPesa sanitaria: i risuLtati 2017Nel 2017 la spesa sanitaria corrente del Conto eco-nomico consolidato della sanità relativo alle isti-tuzioni delle Amministrazioni pubbliche è risul-tata, nelle stime di Contabilità nazionale, pari a113.599 milioni di euro con un tasso di incre-mento dell’1,1 per cento rispetto al 2016. Con riferimento alle singole componenti di spe-sa, si evidenzia quanto segue:• la spesa per i redditi da lavoro dipendente

è pari a 34.917 milioni, sostanzialmente sta-bile rispetto al 2016. Tale dinamica confermagli effetti positivi derivanti dagli strumenti digovernance del settore sanitario introdotti da-gli Accordi Stato Regioni intervenuti in mate-ria. L’invarianza osservata nel 2017 è influen-zata dai seguenti fattori:- il blocco del turnover in vigore nelle regio-

ni sotto piano di rientro, sia nell’ambito del-le manovre di contenimento della dinamicadella spesa, sia a seguito della procedurasanzionatoria di cui all’articolo 1, comma 174,della legge 311/2004 e s.m.i.;

- le politiche di contenimento delle assun-zioni messe in atto autonomamente dalle re-gioni non sottoposte ai piani di rientro;

- gli automatismi introdotti dalla vigente le-gislazione in materia di rideterminazione deifondi per i contratti integrativi in relazioneal personale dipendente cessato.

• la spesa per i consumi intermedi è pari a32.823 milioni, in crescita rispetto al 2016 del4,2 per cento. La dinamica complessiva del-l’aggregato è determinata sia dal tasso di cre-scita della spesa per l’acquisto dei prodotti far-maceutici (+4,4%) sia dall’aumento della re-stante componente dei consumi intermedi(+4,1%). La dinamica della spesa registrata nei

consumi intermedi al netto della componentefarmaceutica, risulterebbe quindi non aver be-neficiato pienamente delle vigenti misure dicontenimento della spesa per acquisto di benie servizi, fra le quali:- lo sviluppo dei processi di centralizzazio-

ne degli acquisti anche tramite l’utilizzo de-gli strumenti messi a disposizione da Con-sip e dalle centrali regionali;

- la messa a disposizione in favore delle re-gioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anti-corruzione (Anac), dei prezzi di riferimentodi un insieme di beni e servizi, quale stru-mento di programmazione e controllo dellaspesa;

- la fissazione, in ciascuna regione, di un tet-to alla spesa per l’acquisto di dispositivi me-dici, pari al 4,4 per cento del fabbisogno sa-nitario regionale standard.

• la spesa per le prestazioni sociali in naturacorrispondenti a beni e servizi prodotti da pro-duttori market è pari a 39.561 milioni, sostan-zialmente stabile rispetto al 2016. Con riferi-mento alle principali componenti dell’aggre-gato, si registra quanto segue:- la spesa per l’assistenza farmaceutica con-

venzionata è pari a 7.605 milioni, in riduzio-ne del 6,1 per cento rispetto al 2016. Tale ri-sultato conferma la tendenza in riduzione re-gistrata negli ultimi anni, a seguito delle mi-sure di contenimento previste dalla legisla-zione vigente e, in particolare, della fissa-zione di un tetto di spesa, con attivazione delmeccanismo del pay-back;

- la spesa per l’assistenza medico-generica èpari a 6.695 milioni, di poco superiore al valo-re del 2016 (+0,1%);

- la spesa per le altre prestazioni sociali in na-tura (ospedaliere, specialistiche, riabilitative,integrative ed altra assistenza) è pari a 25.261milioni, in aumento del 2 per cento rispetto al-l’anno precedente.

La dinamica di tale componente di spesa risente:· di una migliore regolazione, in particolare

nelle regioni sotto piano di rientro, dei vo-lumi di spesa per le prestazioni sanitarie ac-quistate da operatori privati accreditati, rea-lizzata attraverso la definizione di tetti di spe-

Per la sanità l’incidenza sul Pil tornerà a salire solo dal 2022La previsione del rapporto fra spesa sanitariae Pil presenta un profilo crescente a partire dal2022 per poi attestastarsi attorno al 7,7 per centonel 2060 e al 7,6 per cento nel 2070

Il tasso didisoccupazione èsceso dal picco delnovembre 2013(13,0%) all’11,2 del2017, mentre ilnumero di occupatiè aumentato diquasi 1 milione diunità dal punto piùbasso della crisi nelsettembre 2013, dicui oltre la metà concontratti a tempoindeterminato

def 2018


sa e l’attribuzione di budget, con il perfezio-namento dei relativi contratti in tempi coe-renti con la programmazione regionale;

· dell’effetto delle disposizioni previste dallanormativa vigente sugli importi e sui volumidi acquisto di prestazioni, erogate da soggettiprivati accreditati, per l’assistenza speciali-stica e ospedaliera;

· per le altre componenti di spesa, il livello re-gistrato è pari a 6.298 milioni, con un decre-mento del 2 per cento rispetto al 2016.

Le Previsioni Per La sPesa sanitariaLe previsioni sono state effettuate sulla base dellalegislazione vigente e del quadro macroeconomicoelaborato per il periodo di riferimento. In particola-re, esse scontano gli oneri, comprensivi di arretra-ti, derivanti dal rinnovo dei contratti relativi al per-sonale dipendente nonché quelli relativi al rinnovodelle convenzioni dell’assistenza medico-generica.

Previsioni per l’anno 2018. La spesa sanitaria del2018 è prevista pari a 115.818 milioni, con un tas-so di crescita del 2 per cento. Nel dettaglio, la pre-visione evidenzia:• per i redditi da lavoro dipendente un livello

di spesa pari a 36.438 milioni. La previsioneconsidera l’applicazione delle disposizioni pre-viste dalla Legge di bilancio 2018 in materia dirinnovi contrattuali, nonché la riduzione per-manente delle risorse destinate al trattamentoaccessorio definita dalla legislazione vigente;

• per i consumi intermedi un livello di spesa pa-ri a 33.331 milioni. La previsione riflette un pro-filo di spesa inferiore rispetto alla dinamica me-diamente registrata negli ultimi anni. In parti-colare, per quanto riguarda la componente far-maceutica, essa conferma l’aumento registratonel 2017 (4,4%) conseguente all’immissione sulmercato di farmaci innovativi erogati nel corsodei ricoveri ospedalieri ovvero in regime di di-stribuzione diretta, nonché il rispetto del nuo-vo tetto del 6,89 per cento della spesa farma-ceutica per acquisti diretti. Per le altre compo-nenti dei consumi intermedi la spesa risulta so-stanzialmente stabile rispetto all’anno prece-dente, anche per effetto della prosecuzione de-gli effetti di contenimento derivanti dalle misu-

re già implementate a legislazione vigente; • per le prestazioni sociali in natura corri-

spondenti a beni e servizi prodotti da produt-tori market un livello di spesa pari a 39.832 mi-lioni. Con riferimento alle singole componentidell’aggregato: o per l’assistenza farmaceuticaconvenzionata è prevista una spesa pari a 7.408milioni. Il livello di spesa sconta le misure dicontenimento della spesa farmaceutica previ-ste dalla normativa vigente e risulta coerentecon il rispetto del nuovo tetto del 7,96 per cen-to della spesa farmaceutica convenzionata34;o per l’assistenza medico-generica è previstauna spesa pari a 6.957 milioni, tenuto ancheconto delle specifiche disposizioni in materiadi rinnovo della convenzione;

• per le altre prestazioni sociali in natura(ospedaliere, specialistiche, riabilitative, inte-grative ed altra assistenza) è prevista una spe-sa pari a 25.466 milioni. La previsione tiene con-to del trend storico dell’aggregato e delle misu-re previste dalla vigente normativa;

• per le altre componenti di spesa è previstoun livello di spesa pari a 6.218 milioni.

Previsioni Per gLi anni 2019-2021. Nel triennio2019-2021, la spesa sanitaria è prevista cresce-re ad un tasso medio annuo dell’1,4 per cento;nel medesimo arco temporale il Pil nominale cre-scerebbe in media del 3 per cento. Conseguente-mente, il rapporto fra la spesa sanitaria e Pil de-cresce e si attesta, alla fine dell’arco temporaleconsiderato, ad un livello pari al 6,3 per cento.

La Previsione riflette:• la dinamica dei diversi aggregati di spesa coe-

rente con gli andamenti medi registrati negliultimi anni;

• il contributo del Ssn alla manovra di finanzapubblica prevista dalla Legge di bilancio 2017;

• gli interventi di contenimento della spesa sa-nitaria già programmati a legislazione vigente;

• la normativa relativa all’indennità di vacanzacontrattuale e al rinnovo dei contratti per il per-sonale dipendente e convenzionato con il Ssn;

• la riduzione permanente delle risorse desti-nate al trattamento accessorio del personale di-pendente, prevista dalla legislazione vigente.

bEnEssErE EqUo E sostEnibiLE: migLiorAno gLi indiCAtori di sALUtE

Più speranza di vita emeno eccesso di peso, ma il sud resta indietroIl documento sottolinea un miglioramento sia nellasperanza di vita in buona salute alla nascita, sebbenesecondo i dati provvisori dell’Istat potrebbe essersiverificata una leggera contrazione nel 2017, sia perl’eccesso di peso, la cui incidenza sulla popolazionecon più di 18 anni si mantiene al di sotto del 45% apartire dal 2015.Per quanto riguarda la speranza di vita in buona salute, nel pe-riodo 2009-2012 l’indicatore ha mostrato un andamento crescente,passando da un valore di 56,4 anni a 58,5 anni, per poi diminui-re leggermente e mantenersi stabile ad un valore di 58,2 anni nelbiennio 2013-2014. nel triennio 2015-2017 si è registrato un incremento da 58,3 anninel 2015 a 58,8 anni nel 2016, per poi attestarsi a 58,5 anni nel2017. se si considerano i valori disaggregati per sesso, spiega l’al-legato al def 2018, in tutto il periodo 2009-2016 i maschi mostranoun valore dell’indicatore più alto di quello delle femmine.In entrambi i casi nel periodo 2009-2014 si ha un aumento del-l’indicatore di 2 anni per le donne e 1,7 anni per gli uomini. nelbiennio 2015-2016 si registra ancora un incremento della speranzadi vita in buona salute, più accentuato per i maschi rispetto allefemmine (rispettivamente da 59,2 a 59,9 e da 57,5 a 57,7). Questiandamenti hanno prodotto una contrazione della differenza ma-schi-femmine passata da 2,6 anni nel 2009 a 2,2 anni nel 2016,sebbene il valore più basso si sia registrato nel 2015 (1,7 anni).Analizzando la disaggregazione territoriale, il Mezzogiorno pre-senta valori dell’indicatore costantemente inferiori rispetto a quel-li del Nord e del Centro nel periodo 2009-2016. tutte le riparti-zioni mostrano un incremento dell’indicatore tra il 2009 e il 2014(rispettivamente 1,2 anni nel mezzogiorno, 2,4 anni nel Centro e2 anni nel nord). nel biennio 2015-2016 nel mezzogiorno e nelnord prosegue un andamento crescente dell’indicatore (con in-crementi di 0,6 e 0,9 anni rispettivamente); si raggiungono cosìvalori di 56,6 anni nel mezzogiorno e 60,5 anni nel nord. nel Cen-tro si è riscontrata al contrario una riduzione da 58,8 anni nel 2015a 58,3 anni nel 2016. Per quanto riguarda l’eccesso di peso, è considerato una misuradella sostenibilità degli attuali livelli di salute della popolazione.a livello individuale può essere associato a una serie di malattiecroniche e disabilità che riducono la qualità e l’aspettativa di vi-ta; a livello aggregato, un aumento dell’incidenza dell’eccesso dipeso può generare una caduta della produttività del lavoro, conrilevanti effetti sulla crescita economica, e un aumento delle spe-se sanitarie.Tra il 2005 e il 2014 la quota di popolazione con più di 18 anni coneccesso di peso è stabile: il valore dell’indicatore oscilla attornoal 45%, con l’eccezione del 2009 quando raggiunge il 46,2 percento. nel 2015, per la prima volta, l’indicatore scende sotto il 45%registrando una contrazione dell’1,4% rispetto all’anno prece-dente. nel 2017 la quota di individui che presentano eccesso dipeso è del 44,8% della popolazione residente in Italia, in aumentodello 0,7% rispetto al 2015, ma la percentuale è stabile se con-frontata con il dato del 2016.Tra la popolazione maschile l’incidenza dell’eccesso di peso è piùelevata che tra la popolazione femminile. nel periodo 2005-2015però si riduce per entrambi i generi: -0,5% per i maschi e -1,3%per le donne. nel triennio 2015-2017, invece, si osserva una dina-mica differente tra i due generi: per i maschi la variazione com-plessiva è nulla mentre per le femmine si registra un aumentodell’1,4 per cento.Questi andamenti, spiega il documento allegato al Def 2018,han-no prodotto una contrazione della differenza maschi-femmine del19,3% nel 2015 e 17,9% nel 2017. Nel Mezzogiorno si registranopercentuali sempre più elevate rispetto alle altre ripartizioni e neltriennio 2015-2017 la quota di persone di 18 anni o più in so-vrappeso o obese è aumentata dello 0,8% (da 49,7 a 48,9).tut-tavia, nel triennio la variazione maggiore si è verificata a nord do-ve si è registrato un aumento dell’1,7% (da 40,7 a 42,4). al Cen-tro, al contrario, la quota di popolazione con eccesso di peso si èridotta dell’1,7 per cento. Nel 2017, per la prima volta, nel Nordl’incidenza dell’eccesso di peso è superiore a quella del Centro.


ContrAtto dirigEnzA

Doppio no per il Comitato di settore dalla Ragioneriagenerale dello StatoDimezzati gli aumenti per il 2018 e l’indennità di esclusività non potrà entrare nel monte salari

Buone notizie (in parte) per i medici e i diri-genti sanitari sul contratto dal ministero del-l’Economia: la proposta contenuta nell’atto di in-dirizzo integrativo di aumenti “correttamente” pa-ri a 458,10 milioni di euro (il +3,48% previsto pertutto il Pubblico Impiego), ridotti per il 2018 a261,64 milioni (circa il +2%, il 56% dell’aumentoprevisto che si tradurrebbe in circa 106 euro lordirispetto ai 190 previsti) non piace all’Economiache la boccia.La Ragioneria generale dello Stato (per il mini-stero dell’Economia), nella sua risposta all’atto diindirizzo integrativo sottolinea che la proposta –cosa già fatta per il personale dei livelli – “non èin linea con il quadro regolativo vigente (articolo48, comma 2, de! Dlgs n. 165/2001, Accordo sulpubblico impiego del 30 novembre 2016 e legge n.205/2017) che prevede, invece, il riconoscimento,senza differenziazioni tra comparti di benefici con-trattuali per il triennio 20I6-2018 del 3,48% a de-correre dal 2018”.La Ragioneria sottolinea che l’asimmetricità chesi creerebbe all’intero del Pubblico impiego in que-sto modo “è suscettibile di determinare conten-zioso, tenuto anche conto che, nel caso all’esame,il beneficio riconosciuto per l’anno 2018 si disco-sta significativamente dall’incremento percentualericonosciuto al restante personale pubblico”.

Per l’Economia quindi la previsione non va. Mase politicamente le Regioni dovessero giudicare“imprescindibile soddisfare la richiesta del comi-tato di settore” la Ragioneria “rinvia alle valuta-zioni di codesti Uffici e del competente Diparti-mento della funzione pubblica”.Ci vogliono aumenti maggiori quindi, sempre chela volontà delle Regioni (e la politica) lo consen-ta, di almeno l’1,48% in più nel 2018.Ma anche cattive notizie per i medici e i diri-genti sanitari. La Ragioneria generale dello Sta-to risponde nella nota al Comitato di settore an-che al quesito sull’inclusione nel monte salari del-la quota relativa all’indennità di esclusiva. Secondo il Conto annuale 2016 il valore dell’in-dennità di esclusiva per quell’anno è di circa 1,28miliardi e un aumento del 3,48% su questo im-porto (se fosse nel monte salari e quindi soggettoagli aumenti del contratto) varrebbe quindi pocopiù di ulteriori 45 milioni circa che aggiungereb-bero all’aumento di circa 190 euro lordi ulteriori30 euro, fino cioè a 220 euro lordi. Una cifra chenon riguarderebbe solo il contratto da rinnovareora, ma che si “trascinerebbe” anche sui prossimicontratti.E per questo, anche qui arriva una bocciaturaall’idea perché, scrive la Ragioneria, “tali richie-ste – determinando, ove accolte, effetti di mag-giore spesa – altererebbero ii quadro finanziariodi riferimento per il rinnovo del contratto colletti-vo in esame con effetti negativi anche sulle tornatecontrattuali successive”.

fAbbisogno mEdiCi sPECiAListi

Ecco l’accordo stato-regioni. Previsti oltre 8.500 posti per ciascunanno accademico dal 2017 al 2020sono 8.569 per il 2017-2018, 8523 per il 2018-2019 e 8.604 per il2019-2020 i posti disponibili tra quelli messi a bando dal Governoe quelli delle Regioni per la formazione dei medici specialisti.l’accordo, all’ordine del giorno della stato-Regioni il 10 maggioscorso e rinviato su richiesta delle Regioni perché le tabelle sonostate sottoposte solo il 9 maggio – prevede nelle tabelle allegate ilnumero di posti per ogni specialità e per ogni Regione nei treperiodi considerati. In generale il fabbisogno è suddiviso in tre aree: chirurgia, servizie medicina. In ognuno dei tre bienni il numero maggiore di postidisponibili è per l’area funzionale di medicina (rispettivamente3.954 nel 2017-2018; 3.934 nel 2018-2019 e 3.963 nel 2019-2020), mentre il minore è per l’area funzionale di chirurgia (nei trebienni 1.968; 1.962; 1.987).Complessivamente però il maggior fabbisogno previsto è,nell’area dei servizi, anestesia e rianimazione, terapia intensiva edel dolore, sempre sopra gli 855 posti, seguita per il primo e terzobiennio sempre nell’area dei servizi dalla Radiodiagnostica, macon circa la metà dei posti e nel secondo biennio, sempre con circametà dei posti, nell’area della chirurgia da Chirurgia generale.Il fabbisogno minore invece è nell’are di medicina per la medicinatermale (3 posti per ognuno dei tre bienni) e per la statisticasanitaria e biometria ancora nell’are dei servizi con 8-9 posti perognuno dei bienni considerati.

i CALCoLi dELL’AgEnziA dELLE EntrAtE

Come sono usati i soldi delle nostretasse? Su 10 mila euro di imposte versati,1.934 vanno alla sanitàda Quest’anno i cittadini che hanno presentato ladichiarazione dei redditi nel 2017 potranno conoscere come sonostate distribuite le imposte relative al2016, accedendo al propriocassetto fiscale o alla dichiarazione precompilata. È un progettoche ha come obiettivo principale quello di migliorare il senso dipartecipazione dei cittadini troppo spesso considerati soltantocontribuenti. lo spiega l’agenzia delle entrate. sono circa 30milioni i soggetti potenziali interessati, di cui 20 che hannoadottato il modello 730 e altri 10 milioni circa il modello Redditi.dalla seconda metà di aprile, sul sito di agenzia delle entrate,accedendo al proprio cassetto fiscale o consultando ladichiarazione precompilata via web, si potrà conoscere come sonostate distribuite le risorse fiscali in un quadro sintetico checontiene le principali voci di spesa. Sanità pubblica, previdenza, istruzione, sicurezza, ordinepubblico, trasporti, cultura, protezione del territorio, ma anche laquota parte del debito pubblico o come si contribuisce al bilanciodell’Unione europea, oltre ai servizi generali delle pubblicheamministrazioni. la destinazione delle imposte è statapredisposta sulla base dei dati analitici della spesa pubblicaelaborata dal ministero dell’economia e delle finanze. nel totaledelle imposte considerate, oltre all’Irpef sono ricomprese, sedovute, le addizionali regionali e comunali Irpef, la cedolare seccasulle locazioni, il contributo di solidarietà, l’acconto per sommeassoggettate a tassazione separata, l’imposta sostitutiva suipremi di risultato, l’imposta sostitutiva per il “regime divantaggio” e il “regime forfetario”.Prendendo ad esempio un contribuente che ha 10mila euro diimposte relative al 2016, egli saprà che 2.125 euro sono statidestinati alla voce previdenza e assistenza, 1.934 euro sono andatialla sanità, 1.090 euro all’istruzione, 882 euro a difesa, ordinepubblico e sicurezza, 832 ai servizi erogati dalla Pubblicaamministrazione e così via. tutte le principali voci di spesa dello stato sono, quindi, riassuntein una tabella e in un “grafico a torta” attraverso i quali ilcontribuente potrà verificare concretamente il percorso compiutodalle imposte in base alla propria dichiarazione dei redditi 2017.

doPo La Lettera deLL’economa al Comitato di set-tore, i medici attaccano: “la Ragioneria Generale del-lo stato, con una nota sull’atto di Indirizzo integrati-vo per l’area della dirigenza medica, veterinaria e sa-nitaria predisposto dal Comitato di settore delle Re-gioni – sottolinea un comunicato del Coordinamentonazionale delle aree contrattuali medica, veterinariasanitaria –, ha messo in luce il macigno, che nessu-no, sin ora, ha voluto vedere, che grava su questo con-tratto”.E non allentano la presa sulla loro richiesta di inseri-re l’indennità di esclusiva nel monte salari del con-tratto: “l’inserimento dell’indennità di esclusività dirapporto nella massa salariale dei dirigenti medici,veterinari e sanitari, è indispensabile per rendere giu-stizia alla categoria, affinché essa ottenga gli stessiaumenti riconosciuti agli altri dipendenti della Pub-

blica amministrazione”. Il contratto di medici, veteri-nari e dirigenti sanitari del ssn, ricorda il Coordina-mento, è l’unico del comparto sanità ancora al palo,“un ritardo imperdonabile che colpisce chi ha ruoli diresponsabilità diretta nella diagnosi e cura dei pa-zienti e nella protezione della salute, assicurando, inmodo insostituibile, un diritto costituzionale fonda-mentale”. E rivolgendosi al nuovo Governo, il Coor-dinamento afferma che “i partiti che si apprestano aformare un nuovo Governo devono urgentemente in-testarsi un problema che si trascina da 10 anni, da cuidipende il destino stesso della sanità pubblica e del-le professioni dirigenziali nel suo contesto, cercandouna soluzione soddisfacente, rispettosa del diritto al-la cura dei cittadini e di chi lavora con alto senso diresponsabilità per una sanità pubblica, equa ed ac-cessibile anche in futuro”.

sindACAti dELLA dirigEnzA:

“La partita dell’esclusiva non può chiudersi con un parere tecnico”

Da quest’anno ogni contribuente potrà sapere conprecisone dove sono finiti i soldi che ha pagato intasse. Per farlo basterà accedere al proprio cassettofiscale o alla dichiarazione precompilata


il quadro nazionale dellaperformance in sanità Un’analisi su più parametri hapermesso di delineare il quadrodella performance dei Ssr e delladinamica osservabile nel periodoin studio, dal 2008 al 2015. Laproiezione delle Regioni sulpiano delinea quattro gruppi diregioni:

bassa performanceCampania, Sardegna, Sicilia inmiglioramento, Calabria e Puglia quelle a media performance:Basilicata in miglioramento,Molise in peggioramento,Abruzzo e Lazio

buona performance ealta spesaValle d’Aosta, Trentino-AltoAdige, Piemonte e Liguria inpeggioramento

Alta performanceUmbria in peggioramento,Marche, Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Veneto eFriuli Venezia Giulia

“È evidente il fallimento del Servizio sanitario nazionale,anche nella sua ultima versione federalista, nel ridurre ledifferenze di spesa e della performance tra le regioni. Ri-mane aperto e sempre più urgente il dibattito sul ‘segno’ di talidifferenze. Si tratta di differenze inique perché non ‘naturali’,ma frutto di scelte politiche e gestionali”. Così Walter Ricciar-di, presidente dell’Istituto Superiore di Sanità e direttore del-l’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane e Or-dinario di Igiene all’Università Cattolica, commenta i risultatidel rapporto 2017 Osservasalute. E aggiunge: “È auspicabileche si intervenga al più presto partendo da un riequilibrio delriparto del Fondo sanitario nazionale, non basato sui bisogniteorici desumibili solo dalla struttura demografica delle Regio-ni, ma sui reali bisogni di salute, così come è urgente un recu-pero di qualità gestionale e operativa del sistema, troppo defi-citarie nelle regioni del Mezzogiorno”.Il Rapporto è frutto del lavoro di 197 ricercatori distribuiti su tut-to il territorio italiano che operano presso Università e nume-rose istituzioni pubbliche nazionali, regionali e aziendali. L’allarme di Ricciardi nasce dai dati. Il tollerata: il profondodivario fra Nord e Meridione sia nelle dimensioni della per-formance indagate che nella qualità della spesa pubblicae, nello specifico, di quella sanitaria. La progressiva atten-zione al rientro dagli eccessi di spesa e alla copertura dei disa-vanzi pregressi, peraltro, non è stata accompagnata da una ana-loga attenzione al superamento delle diseguaglianze in termi-ni di assistenza garantita. Le fonti pubbliche coprono circa il95% della spesa ospedaliera, ma solo circa il 60% della spesaper prestazioni ambulatoriali e circa il 65% delle spese di assi-stenza di lungo termine (Long Term Care-LTC) nelle strutture re-sidenziali. Sono dedicate a prestazioni ambulatoriali e LTC i cir-ca 35 miliardi di euro di spesa sanitaria privata, corrisponden-te a circa il 23% della spesa sanitaria complessiva, di cui solouna piccola parte è mediata dai fondi assicurativi, mentre lagran parte è a carico diretto delle famiglie.

sPEsA PriVAtANel decennio 2005-2015 si è osservato un netto incrementodella spesa privata (+23,2%, da 477,3 euro pro capite a 588,1),soprattutto nelle regioni del Nord. Tali regioni si contraddi-stinguono per alti livelli di spesa pubblica pro capite, buoni li-velli di erogazione dei Lea e quote basse di persone che rinun-ciano alle cure.“Tale evidenza può essere interpretata – sotto-linea Alessandro Solipaca, Direttore Scientifico dell’Osserva-torio – come il risultato di scelte individuali di cittadini che,avendo la possibilità economica, preferiscono rivolgersi al set-tore privato, ottenendo un servizio più tempestivo o di miglio-re qualità. D’altra parte non va dimenticato che spesso la com-partecipazione alla spesa richiesta dal settore pubblico e con-frontabile con la tariffa del privato”.A guidare la classifica delle regioni con la spesa privata procapite più alta c’è la Lombardia (608 euro), Calabria (274 eu-ro), Campania (263 euro) e Sicilia (245 euro) chiudono questagraduatoria, che appare invariata in tutto il periodo di osserva-zione. Ma se nel Meridione i consumi out of pocket delle fami-

glie sono bassi, la quota di persone che dichiara di non aversoldi per pagarsi le cure è elevata. Si tratta di una persona sucinque, quattro volte la percentuale osservata nelle regioni set-tentrionali.

gLi Esiti di sALUtEIn particolare la mortalità prevenibile attraverso adeguati in-terventi di Sanità Pubblica, sono più elevati nelle regioni meri-dionali. La Campania, e in particolare la Calabria, sono le Re-gioni che nel quadro complessivo delineato dagli indicatori se-lezionati mostrano il profilo peggiore.

iL qUAdro nAzionALE dELLA PErformAnCE in sAnitÀ Rileva situazioni di buona copertura dei sistemi sanitarinelle Regioni del Centro-Nord, mentre per il Meridione ap-pare urgente un forte intervento in grado di evitare discri-minazioni sul piano dell’accesso alle cure e dell’efficienza delsistema.

sPort, fUmo E ALCoLGli italiani, inoltre, cominciano timidamente a occuparsiin maniera più proattiva della propria salute, tendono a fa-re più sport ma scontano ancora tanti problemi, in primis quel-li con la bilancia: è aumentata la percentuale delle persone insovrappeso - 33,9% contro 36,2% – ma soprattutto è aumenta-ta la quota degli obesi – 8,5% contro 10,4%. Quanto al viziodel fumo, dal 2014 resta in Italia praticamente stabile (al2016 si stima fumi il 19,8% della popolazione over-14 anni) men-tre sul fronte dei consumi di alcolici si assiste a una lenta, mainarrestabile diminuzione dei non consumatori, che sono pa-ri al 34,4% (nel 2014 era il 35,6%, nel 2015 34,8%) degli indivi-dui di età superiore a 11 anni.

tUmori E sCrEEningL’efficacia delle cure e della prevenzione delle neoplasie èmigliorata. In particolare per la prevenzione, ottimi risultati,secondo il rapporto, sono conseguiti alla diminuzione dei fu-matori tra gli uomini e all’aumento della copertura degli scree-ning preventivi (per esempio il pap test periodico e la mammo-grafia) tra le donne. Lo dimostra la diminuzione dei nuovi casidi tumori al polmone tra i maschi (diminuiti del 2,7% l’anno dal2005 al 2015) e della cervice uterina tra le donne (-4,1% annuo).È aumentata di 5,7 punti percentuali anche la sopravvivenza a5 anni per il tumore al polmone e 2,4 punti per il carcinoma delcollo dell’utero.Al contrario, risultati negativi si riscontrano per il tumorepolmonare tra le donne, tra le quali i nuovi casi sono in sen-sibile aumento (+1,6% tra il 2005 e il 2015). Per quanto riguar-da i tumori soggetti a programmi di screening organizza-

Il fallimento del federalismosanitario

rAPPorto 2017 ossErVAsALUtE

L’Italia è mediamente in buona salute,ma tra Nord e Sud troppe differenze


to, gli effetti dell’introduzione di misure efficaci di prevenzionesecondaria sono visibili nelle aree del Paese dove si è iniziatoprima e dove la copertura è ottimale. Una documentata minorcopertura di popolazione e una ritardata implementazione de-gli screening organizzati sono fattori da considerare per spie-gare le diverse performance osservate nel Paese.

inVECCHiAmo mALESul fronte della salute gli italiani sono sempre più anzianie tra questi (in particolare tra gli over 75) aumentano quel-li con limitazioni fisiche, che non sono in grado di svolgere dasoli attività quotidiane semplici come telefonare o preparare ipasti (+4,6% tra 2015 e 2016 negli over-75 che riferiscono qual-che limitazione nelle attività). Analizzando il fenomeno delle limitazioni nelle classi di età, ta-li prevalenze si attestano al 13% nella classe di età 65-74 anni,al 38% per gli anziani tra i 75-84 anni e al 69,8% tra gli ultra ot-tantacinquenni.

ConfrontAndo L’itALiA Con L’EUroPAIl nostro Paese ne esce con un quadro rassicurante: l’Italiaè tra i Paesi più longevi d’Europa e del mondo – secondo gli ul-timi dati disponibili, nel 2015 si colloca al secondo posto do-po la Svezia per la più elevata speranza di vita alla nascitaper gli uomini (80,3 anni) e al terzo posto dopo Francia e Spa-gna per le donne (84,9 anni), a fronte di una media dei Paesidell’Unione Europea (UE) di 77,9 anni per gli uomini e di 83,3anni per le donne. Anche rispetto agli anni di vita attesa all’etàdi 65 anni gli uomini e le donne italiane vivono in media un an-no in più del valore medio europeo (rispettivamente, 18,9 annivs 17,9 e 22,2 anni vs 21,2 anni). Tuttavia se si esamina la spe-ranza di vita senza limitazioni, dovuta a problemi di salu-te, la situazione cambia: ad eccezione della Svezia, gli altriPaesi ai primi posti della graduatoria per speranza di vita allanascita degli uomini, come Spagna e Italia, scendono, rispetti-vamente, al 7° e 11° posto; per le donne, Francia e Spagna scen-dono al 6° e 8° posto, mentre l’Italia va nella 15a posizione,quindi anche al di sotto della media dell’Ue.E ancora, va rilevata la maggiore prevalenza di artrosi, checaratterizza gli anziani italiani rispetto a quelli degli altri Paesieuropei (46,6% delle persone che riferiscono una condizione diartrosi, uno dei più alti valori in Europa subito sotto Portogalloe Ungheria, rispettivamente 47,2% e 52,0%, contro i valori piùbassi della Gran Bretagna, 6,1% e dell’Estonia, 8,2%), e il lorobasso livello di attività fisica.

troPPi AntibiotiCiQuanto alle buone pratiche sanitarie va rilevato come inItalia si consumino ancora più antibiotici rispetto al resto

d’Europa: è tra i Paesi con il consumo più alto di antibiotici, 6oposto nella graduatoria.Sul fronte della sostenibilità del servizio sanitario, il de-cennio appena trascorso ha confermato una situazione datempo nota e tollerata: il profondo divario fra Nord e Me-ridione sia nelle dimensioni della performance indagate chenella qualità della spesa pubblica e, nello specifico, di quellasanitaria; poi che la spesa out of pocket (sostenuta privata-mente dai cittadini) è aumentata in maniera disuguale nel Pae-se (in particolare è cresciuta dell’8,3% nel periodo 2012-2016).L’aumento è stato elevato nelle regioni del Nord, nel Centro ivalori di tale spesa sono stati costanti, mentre sono diminuitinelle regioni meridionali. E resta come grande problemaquello dell’aumento dell’età legata però alle cronicità e al-la non autosufficienza. Un problema che riguarderà semprepiù anziani: le proiezioni per il 2028 indicano, infatti, che tra10 anni le persone anziane non autonome saranno 6,3 mi-lioni persone.Per di più poi a livello nazionale il numero di medici e odon-toiatri del Ssn si è ridotto in modo costante tra il 2012 e il2015, passando da 109.151 unità nel 2012 a 105.526 unità nel2015 (-3,3%). Lo stesso trend si riscontra, seppur in manierapiù accentuata, se si rapporta il numero di medici e odonto-iatri del Ssn alla popolazione; infatti, in questo caso la ridu-zione del numero di unità è del 5,4%. Anche per quanto ri-guarda gli infermieri c’è una riduzione costante, meno mar-cata (-2,1%), del numero di unità, che passano da 271.939 nel2012 a 266.330 nel 2015. E tutto questo lascia scoperta ancoradi più l’assistenza.

Progresso parziale per alcune patologietumorali prevenibili È il caso dei tumori del colon-rettomaschile e della mammella femminile, per i quali lamortalità si riduce, ma persiste unlieve aumento dell’incidenza. tra gli uomini l’incidenza del tumorecolon-rettale, pur avendo subito unrallentamento della crescita, è stimataancora in leggero ma significativoaumento (+0,5%; tasso standardizzatoda 66,9 a 70,4 per 100.000). Per il tumore della mammella lasopravvivenza a 5 anni è elevata estimata ancora in aumento (+4,2%, da86,9% a 91,1%). l’incidenza in leggeroaumento in Italia (+1,0%: da 107,2 a118,4 per 100.000). Un effetto analogosi osserva per la mortalità che,nell’insieme, diminuisce del 2,8%l’anno (da 22,5 a 17,0 per 100.000). Il quadro nazionale non è, però,omogeneo sul territorio ed è larisultante di andamenti contrapposti, direale progresso al Centro-nord (dovel’incidenza si riduce o si stabilizza) e piùsfavorevoli al sud e nelle Isole.

Bilanci positivi ovviamente per Bambino Gesù eOrdine di Malta e qualche aiuto che sul totale ar-riva dalle rateizzazioni previste per gli anni pre-cedenti. Queste somme saranno quelle che comporrannola colonna della mobilità sanitaria nel riparto2018, concordato dai governatori per 110,132 mi-liardi circa a febbraio, ma che deve ancora esse-re formalizzato in Conferenza Stato-Regioni. L’accordo sulla mobilità è stato per il momentoaccantonato su richiesta dell’assessore al Bilan-cio della Lombardia Garavaglia che, pur condivi-dendo da un punto di vista tecnico le tabelle re-lative alle matrici di mobilità in sintonia con tut-ta la Commissione Salute, ha chiesto di sospen-dere la loro approvazione fino alla risoluzione del-la questione della compensazione interregionaledella mobilità in materia di tassa automobilisti-

Ma a guadagnarci sono solo sette Regionie al Sud l’unica in attivo è il Molise

Quattordici Regioni debitrici. Solo sette cre-ditrici oltre al Bambino Gesù e all’Associazionedei cavalieri italiani del Sovrano militare Ordinedi Malta (Acismom). In tutto un giro di oltre 4,6miliardi legati alla mobilità sanitaria interregio-nale. Leggendo la tabella complessiva della mobilità,chi deve di più è la Calabria che raggiunge unsaldo negativo di oltre 319 milioni, seguita dallaCampania con più di 302 milioni e dal Lazio conoltre 289 milioni. Chi guadagna di più è la Lom-bardia che deve incassare oltre 808,6 milioni. Alsecondo posto c’è l’Emilia Romagna con qua-si 358 milioni e terza è il Veneto con 161,5 milio-ni circa da avere.

Mobilità sanitaria 2018.Un “business” pubblico da 4,6 miliardi

Segue

Il numero di medicie odontoiatri del Ssnsi è ridotto in modocostante tra il 2012 eil 2015


ca. Il Dg alla Sanità della Regione Veneto haespresso contrarietà alla sospensione dell’appro-vazione, ma i presidenti hanno accolto la richie-sta della Regione Lombardia, concordando peròsulla necessità di prevedere in tempi brevi un con-fronto politico ristretto per arrivare alla risolu-zione della questione entro la prossima riunione. La Commissione salute delle Regioni ha co-munque raggiunto un accordo sulla compen-sazione della mobilità sanitaria (in cui oltre aiviaggi in cerca di cure migliori o alle cure casua-li in altre Regioni sono compresi anche gli inter-venti interregionali per le cellule staminali, la pla-smaderivazione, gli emocomponenti, i residui ma-nicominali, gli hanseniani e i disabili cronici ) chedeve ora essere formalizzato in Conferenza deipresidenti, che si basa su alcuni presupposti. Nel riparto 2018 andranno riportate le ricadu-te di:• acconto 2018 sulla base della matrice di scam-

bio 2016;• saldi tra acconto entrato nel riparto 2016 (dati

2013) ed effettivi dati scambi per il 2016;• accordo sulle dinamiche di aumento 2016: per

quanto riguarda gli aumenti di fatturato per at-tività ospedaliera registrati nel 2016, che han-no riguardato il solo settore privato (il settorepubblico è sostanzialmente stabile nella pro-pria produzione ospedaliera complessiva), leRegioni hanno concordato un abbattimento del60% degli aumenti dei relativi saldi regionalirispetto agli stessi saldi riferiti al 2015;

• scambio dati su disabili 2013 e 2014, oltre adalcune partite regolatorie rimaste in sospesoin sede di riparto 2017 (Lombardia/Molise, Lom-bardia/Sardegna, addebiti Regione Lazio, ri-calcolo addebiti Provincia Bolzano, riabilita-zione ospedaliera Umbria).

Per quanto riguarda la mobilità 2014, le Re-gioni hanno deciso di procedere a una rateiz-zazione quadriennale (importi uguali ogni an-no) 2018-2021 per: saldi tra acconto entrato nelriparto 2014 (dati 2012) ed effettivi scambi 2014;accordo settembre 2016 dei presidenti sulle dina-miche di aumento 2014. Quest’ultimo accordo prevede che in relazioneagli aumenti osservati per il settore privato, e te-nendo presente le indicazioni normative, si ap-plica una riduzione % sull’incremento del valoreregistrato dai saldi delle singole Regioni. Ridu-zione che deve comunque salvaguardare la pro-duzione dell’alta complessità come definita dal-la legge di stabilità 2016 (comma 574) e quindi nonpotrà essere superiore al 50 per cento. Gli abbat-timenti avvengono sia sugli aumenti 2014 rispet-to al 2013 sia sugli aumenti 2015, sempre rispettoal 2013. I valori degli scambi riferiti al privato sono co-sì ridefiniti, per essere inseriti nel riparto delfondo sanitario. Rispetto a tutti gli altri settori acui si applica la compensazione valgono i valorigià acquisiti dal coordinamento. In base all’accordo le Regioni si scambiano idati individuali di attività erogata per valuta-re i consumi dei propri residenti che non po-tranno portare a modifiche di carattere finan-ziario rispetto all’accordo stesso. Le ricadutesul riparto del fondo sanitario è previsto chevengano diluite in due esercizi finanziari, pre-vedendo di avere a riferimento la valorizzazionedella mobilità 2015 e il relativo conguaglio nel ri-parto 2017, in modo da riallineare il riparto ai mec-canismi usuali e prevedere che i conguagli dellamobilità 2014 siano inclusi nel riparto 2018, in-sieme ai dati che verranno prodotti per il 2016. La mobilità 2018, quindi, parte da lontano eprevede anche tutti i conguagli dal 2013 al 2016.

Ecco i nomi di medici, farmacisti eprofessionisti della salute eletti inParlamentotra conferme e new entry, abbiamo trovato 59parlamentari che provengono dalla sanità. di questi,35 siederanno tra i banchi della Camera, mentre 24prenderanno posto al senato. In questa nutrita‘pattuglia’ troviamo 37 medici, 10 farmacisti, 4biologi, 3 psicologi, 2 fisioterapisti, 2 infermieri, 1assistente sociale ed 1 operatore sanitario. a livellodi schieramenti, il partito più rappresentativo per lasanità è il m5s con 28 parlamentari tra i due rami delParlamento. a seguire, Forza Italia con 10 e la legacon 9. Il Partito democratico, invece, si ferma a solo aquota 6.

Mobilità sanitaria 2018.Segue La sanità può contare

su 59 parlamentariCAmErA

mEdiCiRossana Boldi legaFabiola Bologna m5sMario Alejandro BorghesemaIeGuido De Martini legaGraziano Delrio PdPaolo Ficara m5sGiulia Grillo m5sNicola Grimaldi m5sMarco Marin FIRosa Menga m5sSilvana Nappi m5sNicola Provenza m5sPaolo Russo FIDoriana Sarli m5sPaolo Siani PdGiorgio Trizzino m5sManuel Tuzi m5sLeda Volpi m5sAlberto Zolezzi m5s

fArmACistiRoberto Bagnasco FIGiuseppe Chiazzese m5sMarcello Gemmato FdICaterina Licatini m5sAndrea Mandelli FICarlo Piastra lega

ALtrE ProfEssionisAnitAriEMassimo Enrico Baroni m5s, PsicologoMaria Teresa Bellucci FdI, PsicologaElena Carnevali Pd, Fisioterapista Andrea Cecconi m5s, Infermiere Giuseppe D’Ambrosio m5s, Fisioterapista Ilaria Fontana m5s, biologa Elena Lucchini lega, biologaStefania Mammì m5s, InfermieraFrancesca Troiano m5s,PsicologaLorenzo Viviani lega, biologo

sEnAto

mEdiCiAntonio Barboni FIPaola BInetti ncICaterina Biti PdRoberto Calderoli legaMaria Domenica Castellonem5sLuigi Di Marzio m5sEmilio Floris FIAlbert Laniece autonomie-PsI-maIeGiuseppe Mangialavori FIGaspare Antonio Marinellom5s Raffaele Mautone m5sPino Pisani m5sGianni Pittella PdMaria Rizzotti FIRosellina Sbrana legaMarco Siclari FIPierpaolo Sileri m5sLaura Stabile FI

fArmACistiElena Cattaneo maIeGianfranco Rufa lega

ALtrE ProfEssionisAnitAriEElena Fattori m5s, biologaLaura Garavini Pd , assistente socialeBarbara Guidolin m5s,operatore socio sanitario Raffaela Fiormaria Marin lega, Psicologa

La fnomceo incontra i parlamentari medici. Anelli: “Lavoriamo insieme”

neLLa saLa deL comitato centraLe dellaFnomceo, il 18 aprile scorso, l’esecutivo dellaFederazione ha incontrato i parlamentari mediciprovenienti da tutti gli schieramenti politici. senatorie deputati presenti che hanno presentato la lorotestimonianza del loro percorso professionale.“Questo nostro incontro di oggi è il primo di unalunga serie – ha affermato il Presidente dellaFnomceo, Filippo Anelli, aprendo i lavori –. Vogliamochiedere al Governo che verrà di cambiare la legge502 del 92, la riforma del sistema sanitario che haconferito eccessivi poteri ai direttori Generali,privilegiando gli obiettivi di bilancio rispetto a quellidi salute. Vogliamo chiedergli maggiori attenzioni per ildisagio dei medici, costretti a lavorare in condizioninon sicure, con turni massacranti, senza potersifermare per essere sostituiti dalle nuove levequando sarà il momento. ma dobbiamo farloinsieme a voi: solo se riusciamo a guardare

all’interno della professione senzaautoreferenzialità saremo in grado di capire comecostruire un servizio sanitario nazionalesostenibile. oggi, con chiunque io parli, viene fuoriquesta difficoltà, questa sfiducia, questa mancanzadi speranza verso un cambiamento possibile e chesia di per sé un valore aggiunto”.Cambiamento che è invece stato auspicato daiquattordici tra deputati e senatori intervenuti, chehanno le idee ben chiare su come realizzarlo:portando dentro la politica i valori etici dellaprofessione, la propensione all’ascolto attivo,l’inclinazione a cogliere le necessità dei cittadini.Così come è importante essere uniti, al di là e al disopra di visioni divisive che hanno reso difficile farefronte comune per resistere alle imposizionidall’alto.Prossimo appuntamento a giugno, sempre presso lasede Fnomceo, che, come ha dichiarato Anelli“rimane la vostra casa, la casa di tutti i medici”.

Filippo anElliPresidente della Fnomceo

13gyneco aogoi Numero 2 - 2018

In totale sono 1.420 gli episodi diviolenza ai danni di medici e di altriprofessionisti sanitari compiuti nel2017 in Italia (soprattutto in Puglia,seguita da sicilia, sardegna,lombardia). numeri impressionanti. A renderli noti è stato il presidentedell’Ordine dei Medici Chirurghi eodontoiatri di Roma, Antonio Magi,nell’ambito della conferenza stampache ha segnato la sigla di un protocollodi intesa con l’associazione stampaRomana per una buona comunicazionedella salute e della sanità.“I problemi legati alla violenza, alleminacce, alle cause temerarie, allefake news, all’abusivismo sonodiventati trasversali all’intera società”,ha sottolineato Antonio Magi. “nonsono più specifici di una singolaprofessione, quella del medico, delgiornalista, ma sono legatiall’organizzazione che la società si stadando. Per rispondere a questomalessere diffuso, è fondamentalecreare un meccanismo nuovo per cuil’ordine dei medici diventi puntod’incontro con i cittadini e con le altreprofessioni, per offrire un migliorservizio ai cittadini stessi. Inquest’ottica, insieme a Fnomceo,stiamo partendo con due campagne:la prima, contro la violenza, è laripetizione della fortunata campagna‘Chi aggredisce un medico aggrediscese stesso’. la seconda, contro le fakenews.“I dati diffusi dall’Ordine dei Medici diRoma e dall’associazione stampaRomana confermano una tristeescalation della violenza contromedici, giornalisti, potremmoaggiungere anche insegnanti”, hacommentato il presidente FnomceoFilippo Anelli. “Cosa hanno in comunequeste professioni? di essere poste agaranzia di tre diritti fondamentali,costituzionalmente protetti: la tuteladella salute, la libertà di stampa e diespressione, l’istruzioneuniversalistica e gratuita. sono diritti

fondamentali perché, se vengonomeno, viene meno l’essenza stessadella società civile, che salvaguarda idiritti dell’individuo nell’interessedella collettività. È una società triste eal tramonto quella che, per la pretesadi una gratificazione immediata – unanotizia ‘gradita’, una prestazionemedica da lui ritenuta preferibile aun’altra, un buon voto – violenta ipropri diritti, distrugge la proprialibertà. È urgente ripartire da unanuova alleanza sociale tra medici,giornalisti, insegnanti, intellettuali,cittadini, istituzioni che, con unoscatto di orgoglio, ricostruisca sullabase di valori condivisi non solo lenostre professioni, ma la stessasocietà civile”, ha concluso anelli. “Istituire un Osservatorio permonitorare con puntualità tutti gliepisodi di aggressioni al personale delservizio sanitario”. È questa una delleproposte che arrivano dall’ordine deimedici di Roma per mettere in campole più efficaci misure di prevenzione econtrasto a un fenomeno chenell’ultimo anno ha fatto oltre 100 diquesti episodi nel lazio che hannoavuto come teatro soprattutto Prontosoccorso, medici della continuitàassistenziale, servizi psichiatrici.tra le

altre proposte dell’omceo Roma,l’istituzione di programmi diformazione del personale impegnatoin prima linea, protocolli operativi conle aziende sanitarie e ospedaliere diRoma e provincia, coordinamento fortecon le forze dell’ordine e laPrefettura.“È un programma ad ampiospettro che abbiamo presentato econdiviso con i direttori generali delleasl territoriali di Roma e provincia equelli dei grandi ospedali pubblici.abbiamo proposto una serie diinterventi da realizzare insieme almanagement e ai medici e a tutto ilpersonale. Vogliamo procedere inmodo pragmatico e partecipato perchéin questo campo un modello unico èimproponibile. ognuno dei settori piùesposti, tipo pronto soccorso oguardia medica notturna o spdc,necessita infatti di misure disicurezza specifiche”, ha spiegato ilpresidente dell’ordine Antonio Magi il7 maggio scorso in occasionedell’incontro con i direttori generalidelle asl di Roma e provincia e quellidei grandi ospedali pubblici a cui hapartecipato anche l’assessore allasanità Alessio D’Amato.

SPECIALEVIOLENZE CONTRO I SANITARI

41 Aggressioni al 118320 Negli ambulatori20 Nelle case di riposo400 Nei reparti di degenza37 In assistenza domiciliare456 Al pronto soccorso72 Negli ambulatori del servizio

psichiatrico di diagnosi e cura62 In terapia Intensiva11 Nei penitenziari

“La revisione deLLe raccomandazioni ministe-riali sulla sicurezza degli operatori sanitari, che ri-salgono ormai al 2007 e che non sono mai state pie-namente applicate. l’emanazione di disposizionisulle buone pratiche per i direttori Generali delleaziende e degli enti del servizio sanitario naziona-le: non lasciare i medici da soli nei presidi di Guar-dia medica, prevedere accompagnatori nelle visitea domicilio, formare gli operatori a prevedere e di-sinnescare un’escalation di violenza”. Sono solo al-cune delle idee, proposte concrete, programmi diazione messi sul tavolo nella riunione della Fnom-ceo con i sindacati medici, sul tema della violenzacontro gli operatori sanitari a fine marzo. ancora:“lo sfruttamento le previsioni legislative della leg-ge Gelli sul risk management per fare in modo cheraccomandazioni e disposizioni siano uniforme-mente applicate. l’istituzione di una Commissioneparlamentare sulla violenza contro gli operatori sa-nitari, da cui scaturisca una proposta di legge perequiparare il reato, in tutti i casi, a quello di violen-za a pubblico ufficiale, rendendolo sempre perse-guibile d’ufficio e non su querela di parte. Infine,una comunicazione efficace verso la popolazione,tramite spot della Pubblicità Progresso, per far com-prendere che ‘chi aggredisce un medico aggrediscese stesso’”. Al tavolo Fnomceo si sono alternate og-gi le voci delle sigle sindacali della medicina con-venzionata – presenti Cisl-medici, Fimmg, smi, sna-mi, sumai) e di quella ospedaliera (arooi, anaao-as-somed, anpo-ascoti-Fials medici, Cgil-medici, Cimo-asmd, Cimop, Fvm, Uil medici, sigm, sindacato na-zionale radiologi), che hanno dibattuto problemi epossibili soluzioni insieme al presidente della Fnom-ceo Filippo anelli, al vicepresidente Giovanni leoni,al segretario Roberto monaco, alla Coordinatricearea strategica Professione maria erminia bottiglieri.Tre sono infatti le Aree di lavoro all’interno dell’Os-servatorio ministeriale: il Territorio, l’Ospedale, laSanità Veterinaria, ognuna con le sue peculiarità.ma se diverse sono le problematiche, tutti i rappre-sentanti sindacali si sono trovati d’accordo su unpunto: è il definanziamento del servizio sanitarionazionale il principale fattore di rischio per le ag-gressioni contro gli operatori sanitari. La maggiorparte delle aggressioni, dicono i dati, è scatenatada una prestazione negata, a cui il paziente preten-de di avere diritto, ma che, per legge o anche permancanza di risorse, non gli può essere erogata.Inoltre il blocco del turnover, la carenza di persona-le, gli orari massacranti, la carenza di fondi da de-stinare alla messa in sicurezza delle sedi sono tuttifattori che mettono a rischio la sicurezza dei pro-fessionisti della sanità. È stato dunque istituito unTavolo di Consultazione permanente sulla Profes-sione tra la Fnomceo e i sindacati medici. Prossimostep, che coinvolgerà anche le associazioni di citta-dini, la predisposizione di un questionario. obietti-vo: la prevenzione delle aggressioni, il monitorag-gio su scala nazionale di rischi, eventi sentinella,margini di intervento, e la loro gestione secondo lelinee guida del risk management.

Al via i lavori per untavolo permanente tra fnomceo e sindacati

in italia quasi 1.500 casi nel 2017

SPECIALEVIOLENZE CONTRO I SANITARI

14 gyneco aogoi Numero 2 - 2018

iL PrEsidEntE omCEo difErrArA sCriVE AmAttArELLA

“invece dei corsiEcm di autodifesa,si vigili sullestrutture dovelavorano i medici”

al presidente dell’ordine dei medici diFerrara Bruno Di Lascio la decisione dipromuovere corsi di autodifesa per me-dici e sanitari non piace. e lo ha scrit-to direttamente al Capo dello stato conuna lettera inviata il 30 aprile scorso.Ecco cosa ha scritto Di Lascio al capodello Stato: “Ill.mo signor Presiden-te, consapevole di ben altre e più as-sillanti preoccupazioni che la investo-no, nella ricorrenza del 1° maggio, mirivolgo a lei come unico riferimento delnostro Paese. le aggressioni ripetute,fino all’assassinio, del personale sa-nitario ed in specie al personale medi-co, ritengo non possano più essere re-legate a mere notizie di stampa. Gliart.1 e 32 della nostra Costituzione rap-presentano un elemento fondante delnostro vivere civile. ebbene, lo statonon riuscendo a garantire la sicurezzasul lavoro dei professionisti sanitari, inprimis i medici, dispone che si possa-no organizzare a tal fine dei corsi (ov-viamente a pagamento) di difesa per-sonale, addirittura inseriti nel percor-so della formazione professionale, pre-vedendo oltretutto l’attribuzione di piùcrediti formativi in caso di partecipa-zione a tali “eventi” che, presumo, conla crescita culturale professionale nul-la abbiano a che vedere. signor Presidente, qualora i Colleghi esoprattutto le Colleghe più giovani nonsi “formassero” in tale materia, sareb-bero “penalizzati” sul piano formati-vo? di più, la partecipazione a tali cor-si rappresenterebbe un titolo di ‘meri-to” per accedere alle attività tipo Guar-dia medica o medico di P.s. o medicodel 118? signor Presidente, non sarebbe pos-sibile prevedere, ad esempio, l’allo-cazione dei Colleghi in o presso strut-ture vigilate?signor Presidente, ab-biamo necessità e indispensabilità, ioin primis, di accrescere il nostro ba-gaglio culturale per poter garantiresempre di più e meglio il rispetto deldettato dell’art.32 della Costituzione,ma desideriamo farlo in sICURezza ein seRenItà.mi scusi signor Presidente dell’ama-rezza e dello sfogo, ma non è possibi-le continuare a tacere per I’amore e ilrispetto della nostra Professione, deinostri Colleghi/e tra cui ci sono figli enipoti. Grazie signor Presidente per lapazienza, per I’attenzione e soprattut-to per quanto potrà fare”.

bari. Casermadei Carabinieridentro alPoliclinicoLa postazione sarà pronta persettembre. È la prima volta inItalia che si impianta unastazione dei Carabinieriall’interno di un ospedalepubblico

“oggi è una giornata imPortante.la stazione dei Carabinieri delquartiere Picone, che era in unappartamento assolutamenteinidoneo all’uso, si sposteràall’interno del Policlinico. la RegionePuglia, attraverso fondi europei eazienda Policlinico, è riuscita amettere a disposizione del Governocentrale le somme necessarie peralloggiare dignitosamente la nuovacaserma. Questo avrà maggioreimpatto sulla percezione dellasicurezza, essendo più visibile.l’accesso alla caserma è indipendentedall’ingresso dell’ospedale quindi chivuole può entrare autonomamente.Con la presenza dei Carabinieri e dellaPolizia di stato, che ha già una sedenel pronto soccorso, il Policlinicodiventa più sicuro, aumentando lasinergia con il resto della città, perchéla nuova caserma è a disposizionedell’intero quartiere”. Così il presidente della Regione PugliaMichele Emiliano il 10 maggio scorsoin occasione della posa della primapietra della nuova stazione dell’armadei Carabinieri bari-Picone che sorgeràall’interno del Policlinico di bari.La postazione sarà pronta persettembre, dopo i lavori diadeguamento di uno stabile giàesistente all’interno della strutturasanitaria che la direzione generale hamesso a disposizione della stazionebari-Picone dei militari. Ciò èavvenuto dopo un iter proceduraleavviato e concluso dal ministerodell’Interno e dal Comando generaledei carabinieri attraverso la Prefetturadel capoluogo pugliese e il Comandoprovinciale carabinieri di bari.È la prima volta in Italia che si collocauna stazione dei Carabinieri all’internodi un ospedale pubblico.

medici a scuola di autodifesaLa gestione della violenza diventatematica Ecm di interesse nazionale

QuaLi sono i segnaLi che preannunciano un’esca-lation di violenza? e come disinnescare la rabbia del-l’interlocutore prima che sfoci in un’aggressione fi-sica? Che cosa si intende per ‘mentalità difensiva’?saper riconoscere i campanelli di allarme di una vio-lenza imminente, per poterla prevenire ed evitare, èla principale tecnica di autodifesa, prima ancora del-le mosse per divincolarsi o mettere a terra l’aggres-sore, materia base di tutti i corsi. la novità è che, ad apprenderla, saranno ora i me-dici e gli altri professionisti sanitari, soprattutto quel-li che lavorano in condizioni di rischio: guardia me-dica, pronto soccorso, visite domiciliari, sanità ve-terinaria.la Fnomceo insieme a tutti i sindacati medici, ave-va chiesto nella prima riunione del tavolo di Con-sultazione permanente sulla professione, più for-mazione su questi argomenti. ora, dall’Agenas,l’agenzia nazionale per i sistemi sanitari regionali,l’ente che si occupa dell’educazione Continua in me-dicina, arriva una prima, concreta, risposta: la ge-stione delle situazioni che generano violenza neiconfronti degli operatori sanitari è stata inclusa, conuna delibera approvata il 5 aprile scorso, tra le te-matiche di interesse nazionale del sistema ecm. si potranno dnque organizzare corsi accreditati sul-la gestione del rischio, a tutti i livelli, dall’epide-miologia del fenomeno, alla prevenzione del rischiosecondo i sistemi di risk management, alle tecnichepsicologiche per disinnescare l’aggressività e met-tersi in salvo. non solo: i corsi su queste materieavranno maggior valore in termini di crediti: doveper un corso normalmente si acquisisce un creditol’ora, i professionisti che vorranno aggiornarsi sul-la prevenzione della violenza saranno premiati con1,3 crediti orari.“la violenza contro gli operatori sanitari è una verae propria emergenza di sanità pubblica – ha com-mentato il presidente della Fnomceo Filippo Anelli,che della Commissione nazionale ecm istituita in se-no ad Agenas è, di diritto, vicepresidente –. I datiche le organizzazioni sindacali dell’ospedale, delterritorio, della sanità Veterinaria hanno portato altavolo Fnomceo confermano sostanzialmente quan-to già sapevamo: ogni giorno tre professionisti del-la sanità sono vittime di aggressioni, e due di lorosono donne. dobbiamo metterci nelle condizioni didifenderci, di prevenire la violenza. occorrono in-terventi strutturali, occorre più formazione. oggi co-me oggi solo psichiatri e psicologi sono opportuna-mente formati sulle tecniche di dissuasione e neu-tralizzazione: noi vogliamo che tutti i nostri colleghie le nostre colleghe siano messe nelle condizioni didifendersi, anche se la prima tutela deve essere l’ab-battimento del rischio”.

Ogni giorno treprofessionisti dellasanità sono vittimedi aggressioni, e duedi loro sono donne.Dobbiamo mettercinelle condizioni didifenderci, diprevenire laviolenza

Oggi come oggi solo psichiatri e psicologi sonoopportunamenteformati sulletecniche didissuasione eneutralizzazione:noi vogliamo chetutti i nostri colleghie le nostre colleghesiano messe nellecondizioni didifendersi

15gyneco aogoi Numero 2 - 2018 PROFESSIONE

nuove regoLe Per L’abiLitazionealla professione medica. Si riduconoi tempi per l’ammissione all’esamedi Stato – e quindi complessivamen-te dell’iter formativo dei futuri me-dici – con il tirocinio professionaliz-zante effettuato durante il percorsodi studi e non dopo la laurea. E cam-bia la tipologia dei quiz che sarannosomministrati, con il passaggio dal-l’utilizzo delle domande presenti nel-l’attuale archivio ai quesiti tratti dal-l’esperienza del cosiddetto progresstest, più efficaci per valutare le co-noscenze delle candidate e dei can-didati. La Ministra Valeria Fedeli ha firma-to il nuovo Regolamento recante gliesami di Stato di abilitazione del-la professione di medico-chirur-go, molto atteso sia dal mondo ac-cademico, in particolare da parte del-le studentesse e degli studenti dellefacoltà di Medicina e Chirurgia, maanche dalla Federazione Nazionaledell’Ordine dei Medici. Il Regola-mento, firmato il 9 maggio scorso do-po un iter che ha coinvolto Cun,Cnsu, Ministero della Salute, Crui eConferenza dei Presidenti dei corsidi laurea in medicina, oltre che l’Or-dine professionale, tiene conto del-le osservazioni del Consiglio di Sta-to contenute nel parere emesso il 22marzo 2018 e del riscontro fornito l’8maggio 2018 dalla Presidenza delConsiglio dei Ministri-Dipartimentoper gli Affari Giuridici e Legislativi.Novità principale, l’inserimentodel tirocinio trimestrale obbliga-torio all’interno dei sei anni delcorso di studi in Medicina e Chi-rurgia. Fino ad ora il tirocinio tri-mestrale valido per l’idoneità al-l’esame di Stato poteva essere effet-tuato solo dopo aver conseguito lalaurea. Tale tirocinio non potrà co-munque essere espletato prima delquinto anno di corso e potrà essereeffettuato solo in seguito al supera-mento di tutti gli esami fondamen-tali previsti nei primi quattro annidel corso di studi. Una scelta che na-sce dalla volontà di uniformare il per-corso italiano di formazione e abili-tazione professionale dei medici aquello della maggior parte dei Paesieuropei.La prova d’esame consisterà in 200quesiti a risposta multipla, ma con ilnuovo Regolamento sono stati ridot-

ti a 50 quelli relativi alla parte “pre-clinica” della formazione del medi-co e sono stati portati a 150 quelli ri-guardanti la formazione “clinica”, equindi volti a valutare la capacità deicandidati nell’applicare le cono-scenze biomediche, cliniche, deon-tologiche ed etiche alla pratica me-dica. La prova includerà anche unaserie di domande riguardanti i pro-blemi clinici afferenti alle aree dellamedicina e della chirurgia e relativespecialità, della pediatria, dell’oste-tricia e ginecologia, della diagnosti-ca di laboratorio e strumentale e del-la sanità pubblica.Prevista una fase transitoria: lau-reate e laureati magistrali in medici-na avranno ancora due anni di tem-po, dall’entrata in vigore del Rego-lamento, per effettuare comunque iltirocinio dopo il conseguimento del-la laurea.La prima sessione dell’esame di Sta-to di abilitazione professionale conle nuove modalità previste dal Re-golamento si svolgerà a luglio 2019.La Conferenza Permanente dei Pre-sidenti dei Corsi di Laurea Magistra-le in Medicina e Chirurgia dell’Uni-versità Italiane, componente del Ta-volo tecnico, da più di 10 anni stavalavorando, attraverso il modello delProgress Test, sulla verifica dell’ap-prendimento e sulla preparazionedegli studenti alle modifiche dei quizabilitanti. Tali esperienze sono staterecepite nella norma, così come laproposta di portare il tirocinio pro-fessionalizzante all’interno del per-corso di studio dei 6 anni di laurea.La neo-Presidente della Conferenzadei Presidenti, Stefania Basili, hadichiarato che “l’approvazione diquesto Decreto dimostra come laConferenza sia sempre pronta a ge-stire, promuovere e recepire ogni in-novazione favorevole agli studentie sarà immediatamente disponibilead adeguare i corsi alla nuova si-tuazione”.Andrea Lenzi, Presidente dell’As-sociazione che coordina la Confe-renza, sottolinea “questo Decreto ve-de nel testo, per la prima volta, rico-nosciuta dal legislatore la Conferen-za dei Presidenti come soggetto isti-tuzionale che collabora attivamentealla messa a punto dei test di verifi-ca della qualità della preparazionedel futuro Medico italiano. Per gli

studenti in Medicina e Chirurgia, do-po ogni sessione di laurea (tre voltel’anno) ci saranno immediatamentesessioni d’esame di Stato organizza-te dagli Atenei stessi, pur con un con-trollo nazionale. Questo consentiràuna verifica di qualità omogenea, masenza spreco di risorse e chiuderà de-finitivamente “l’area di parcheggio”che era rappresentata dal tempo per-so dai giovani laureati fra la laurea,il tirocinio post-laurea e la sessionedi esame di stato successiva”.“Erano quasi 10 anni che rincorrevoquesto risultato – ha ribadito infineLenzi. Questo Decreto realizza il so-gno nostro e dei nostri ragazzi chedopo sei anni di formazione nonaspettano altro che di iniziare quan-to prima la straordinaria avventuradella professione medica.”

mEdiCinA

La laurea abilitante diventa realtàfirmato il provvedimento che norma il nuovoesame di Stato abilitante alla professione delmedico chirurgo

Il nuovo esame di statoabbrevierà di molti mesil’attesa della Abilitazionepost-laurea includendo iltirocinio trimestraleprofessionalizzante nel corsodi laurea e consentendo laimmediata successione fralaurea e i test di abilitazione. Il tirocino potrà essereeffettuato a partire dal 5º anno (completati tutti gli esami del quarto anno previstinell’ordinamento della sede)

ma si può parlareeffettivamente di laureaabilitante? “In realtà ancora no anche se ora i tempi per arrivarealla professione dopo la laurea si sonodrasticamente ridotti” ha affermato Roberto Stella,responsabile dell’Area strategica formazione dellaFnomceo e Presidente dell’Ordine di Varese

tre obiettivi raggiunti, ma anche qualcunomancato. Con l’inserimento del tirocinio trimestraleall’interno del corso di studi,sono stati infatticancellati i mesi di parcheggio dei giovani dottori nellimbo dell’attesa, tra la laurea e l’esame di stato, perl’iscrizione all’ordine. Con l’aumento da 2 a 3 dellesessioni per l’abilitazione alla professione vieneofferta una chance in più per raggiungere a stretto giroil mondo del lavoro. È stata anche avviata la revisionedei quiz. ma, come ha spiegato in un’intervista aQuotidiano sanitàRoberto Stella,Presidentedell’omceo di Varese e Responsabile area strategicaFormazione della Fnomceo, se con il “Regolamentorecante gli esami di stato di abilitazione dellaprofessione di medico-chirurgo” firmato dallaministra Valeria Fedeli, molto del percorso diavvicinamento ai Paesi europei è stato avviato, e congrande soddisfazione, manca quel pezzettino in più:ossia l’eliminazione definitiva dell’esame diabilitazione: “Un obiettivo ambizioso rimasto nelcassetto, anche per difficoltà organizzative oggettive.ma solo a quel punto potremo finalmente parlareeffettivamente di laurea abilitante come, con forsetroppo entusiasmo, è stato detto appena appresa lanotizia della firma del decreto”.

16 PROFESSIONE gyneco aogoi Numero 2 - 2018

Vanno via dai nostri ospedalima anche dall’Italia. Metaprincipale è la Gran Bretagnacon il 33% di scelte, seguitadalla Svizzera con il 26% Secondo i dati del General Medi-cal Council, i medici italiani che pre-stano servizio nel Regno Unito so-no più di 3.000, rappresentandol’1,1% degli iscritti nel 2014. Tra il 2014e il 2015 sono aumentati di circa 200unità. Ormai siamo a circa 1000 lau-reati o specialisti che emigranoogni anno.Secondo il primo Rapporto di En-pam-Eurispes sul sistema sanita-rio italiano (Dicembre 2017), in baseai dati forniti dalla Commissione eu-ropea, il secondo Paese per maggio-re numero di medici che emigrano èla Germania, con il 19% delle scelte.Meta principale è la Gran Bretagnacon il 33% di scelte, seguita dalla Sviz-zera con il 26%. Il dato, segnala il Rap-porto, è tanto più allarmante per l’Ita-lia in vista del futuro prossimo, ovve-ro da oggi al 2025, periodo per il qua-le si prospetta una forte quota di pen-sionamenti.Secondo dati Istat, i professionistidel settore sanitario che hanno chie-sto al Ministero della Salute la docu-mentazione utile per esercitare al-l’estero sono passati da 396 nel 2009a 2363 nel 2014 (+ 596%). Nel 2015 peri soli laureati in Medicina e Chirurgia,il Ministero della Salute ha rilasciato1112 attestati di conformità e 1724 at-testati di good standing.L’Anaao, sindacato dei medici ospe-dalieri, ha calcolato che dei 354 mila

omCEo romA

Arrivano i medicisentinella persegnalare le criticitàSaranno reclutati da unapposito bando dell’Ordine ece ne sarà uno in ogni strutturasanitaria della provincia

un raPPresentante dell’ordine deimedici in ogni struttura di Roma e dellaprovincia: aziende sanitarie eospedaliere, policlinici universitari,case di cure private, studi medici,ambulatori, poliambulatori, Rsa. Chesia punto di riferimento per i cittadini eper i colleghi che intenderannosegnalare direttamente all’omCeo diRoma eventuali criticità.

È così che l’’Ordine provinciale diRoma dei Medici Chirurghi e degliOdontoiatri si apre al territorio e sidota di suoi “sensori” nelle variestrutture operative della sanità, siadella Capitale che delle realtà locali,per essere più vicino e in contattotanto con i cittadini quanto con coloroche in tali strutture svolgono laprofessione.Con la pubblicazione di un apposito

LEggE gELLi

ViA dALL’itALiA

Medici in fuga dalla sanità pubblicaECCo ALCUni dAti

quasi quasime ne vadoTra il 2010 e il 2016 c’èun saldo migratorionegativo: 7.591 emigraticontro 1.554 ingressi(dati Anvur - AgenziaNazionale di Valutazionedell’Università). Le metepreferite sono: Francia,Germania, svezia,danimarca, Regno Unitoe svizzera, stati Uniti.

Per La Prima voLta, l’11 maggio scorso, le portedell’Aula magna del Tribunale di Bari si sono aper-te ad un corso di aggiornamento organizzato daSigo, Aogoi, Agui e Aiga, sul tema della concilia-zione alla luce della nuova legge sulla responsa-bilità sanitaria. Più in particolare, il corso di ag-giornamento verteva sulle tecniche conciliativee metodologie del Ctu alla luce di quanto di-sposto dall’articolo 15 della legge n. 24/2017.L’iniziativa, che ha visto la partecipazione di 250persone tra avvocati, medici legali e ginecologi,ha ricevuto il patrocinio dell’Ordine degli avvoca-ti di Bari, dell’Ordine dei medici di Bari, della Fon-dazione scuola forense barese e della Fnomceo.Tra i partecipanti il presidente Fnomceo, FilippoAnelli, il vicepresidente Sigo e past president na-zionale Aogoi Vito Trojano e Roberto Tartaroconsigliere nazionale dell’Associazione italianagiovani avvocati (Aiga). I ginecologi interessati adessere inseriti negli elenchi dei Ctu ‘ultraspeciali-stici’ nei vari tribunali italiani hanno potuto così

ricevere un attestato di aggiornamento. Il corso hatenuto conto, non solo di quanto previsto dallalegge sulla responsabilità medica, ma anche del-le indicazioni fornite lo scorso 27 ottobre dal Con-siglio superiore della magistratura ai tribunali ita-liani. L’obiettivo dell’iniziativa è stato inoltre quel-

lo di aprire un importante canale di dialogo tra ilmondo medico e quello giurisprudenziale per rea-lizzare una collaborazione sempre più proficuanell’applicazione delle disposizioni previste dal-la legge n. 24/2017.

A Bari corso di aggiornamentosu tecniche conciliative e metodologie del Ctuil corso diaggiornamentoè statoorganizzato daAogoi, Sigo eAiga. L’obiettivoè quello di aprireun dialogo con la partegiurisprudenzialeper avere una più proficuacollaborazionenell’applicazionedella legge 24/2017

antonio Magipresidente dell’OMCeO Roma VEnEto

boom di dimissioni nEgLi ULtimi mEsiSono soprattutto pediatri, radiologi,anestesisti e ortopedici, già difficili da trovaree di cui c’è carenza ormai cronica. negli ultimi mesi i medici che hanno dato ledimissioni dalle Ulss venete sono oltre unaquarantina tra cui: 5 anestesisti da Verona; dueradiologi da mestre; due ortopedici (Castelfranco),una diabetologa (Castelfranco), un pediatra(montebelluna), un anestesista, un pediatra

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21 APriLE

giornata nazionaledella salute della donnaIl ministero della Salute apre le porte per screeninggratuiti e consulenzeIl Ministero della salute ha aperto le porte alla po-polazione per celebrare la Giornata nazionale del-la salute della Donna, Istituita nel 2015 su propo-sta del ministro Lorenzin. Presso la sede di Via-le Giorgio Ribotta il 21 aprile scorso è stato alle-stito il Villaggio della salute della donna dove pro-fessionisti di Società scientifiche, Associazioni,Federazioni, Università, etc. hanno offerto scree-ning gratuiti e consulenze alla cittadinanza non-ché materiali informativi.Parallelamente alle attività che si svolte nel Vil-laggio sono stati avviati diversi Tavoli di lavorocomposti da esperti della materia che hanno af-frontato i temi della Giornata: la violenza sulledonne, i disturbi dell’alimentazione, la preven-zione e gli stili di vita. Gli esiti e le proposte sca-turiti dalla discussione sono stati presentati inuna Tavola rotonda conclusiva presieduta dal Mi-nistro della Salute nel corso della quale le testi-monianze di persone che si sono confrontate nelcorso della loro vita con le tematiche oggetto del-la Giornata sono state intervallate da video di sa-luto di madrine presenti alle precedenti edizionidella Giornata.Violenza e disturbi dell’alimentazione, pre-venzione e stili di vita. In questa Giornata – hadichiarato il Ministro della Salute Beatrice Lo-renzin – vogliamo ancora una volta rappresen-tare le problematiche di salute al femminile e laspecificità di genere, temi che impattano sul qua-dro sanitario, sociale ed economico della societàitaliana nel suo complesso. Tutelare la salute fem-minile significa favorire la salute di un’intera fa-miglia e di tutta la collettività, perché le donnesvolgono un’azione di health driver fondamenta-le. È dunque fondamentale che i responsabili po-litici e gestionali della sanità pubblica dedichinocostante attenzione alla salute femminile”.La 3ª giornata nazionale della salute della don-na è stata anche un’occasione preziosa per dif-fondere le “Linee guida nazionali per le azien-de sanitarie e ospedaliere in tema di soccor-so e assistenza socio-sanitaria alle donne chesubiscono violenza” pubblicate in Gazzetta Uffi-ciale lo scorso 30 gennaio ha spiegato il Diretto-re generale della prevenzione sanitaria del Mini-stero della Salute Claudio D’Amario. “Abbiamoorganizzato un tavolo di lavoro sulla violenza neiluoghi di lavoro e uno sulla violenza sulle don-ne con disabilità con l’obiettivo di individuareazioni di prevenzione a queste sempre più nu-merose forme di violenza – ha spiegato – allostesso modo questa giornata è un’occasione im-portante per focalizzare l’attenzione sul tema deidisturbi dell’alimentazione, con l’intento di af-frontare in modo sinergico le criticità che si so-no evidenziate nel tempo. Grande attenzione al-la salute al femminile anche nel tavolo di lavorosu prevenzione e stili di vita che ha approfondi-to questi due temi cruciali per la tutela della sa-lute della donna ad ogni età”.La Giornata è stata celebrata in tutta Italia coniniziative di sensibilizzazione e prevenzioneorganizzate dalle principali associazioni, societàscientifiche e istituzioni territoriali che si occu-pano a vario titolo della promozione della salutedella donna

nEWs

stato regioni:maggiorifinanziamentiper i centri antiviolenza sulledonne“bisogna tenere semprealto il livello diattenzione sulla lotta allaviolenza contro le donnee questo riparto non faaltro che confermarecome sul territorio sirafforzino le politiche intal senso” ha dichiaratoil presidente dellaConferenza delle Regionie delle Provinceautonome,Stefano Bonaccini.“sitratta infatti di un parerepositivo che diamo inConferenza stato-Regioni in merito allaripartizione di fondidestinati per il 2018 allepolitiche relative ai dirittie alle pari opportunità”.Complessivamente lerisorse per il 2018ammontano a20.000.000 con glistessi criteri dello scorsoanno.di queste il 33%,6,6 milioni sonodestinate all’istituzionedi nuovi centriantiviolenza e di nuovecase-rifugio mentre irimanenti 13,4 milionisono rispettivamentesuddivisi nella misuradel 45% per ilfinanziamento dei centriantiviolenza pubblici eprivati già esistenti inogni Regione, nellamisura del 45% per ilfinanziamento dellecase-rifugio pubbliche eprivate già esistenti inogni Regione e nellamisura del 10% per ilfinanziamentoaggiuntivo degliinterventi regionali giàoperativi volti ad attuareazioni di assistenza esostegno alle donnevittime di violenza e ailoro figli.

è stato Presentato presso l’IstitutoSuperiore di Sanità il nuovo SistemaNazionale Linee Guida - Snlg che di-venta l’unico punto di accesso per cit-tadini e operatori sanitari a linee gui-da di pratica clinica validate dall’Isti-tuto, come previsto dalla Legge24/2017 sulla responsabilità profes-sionale.Nel corso della presentazione il 7 mag-gio scorso sono state illustrate le va-rie sezioni del sito del Snlg, la proce-dura di valutazione della qualità me-todologica e dei contenuti delle LineeGuida prodotte dai soggetti ricono-sciuti idonei dal Ministero della Salu-te e la piattaforma informatica at-traverso cui questi potranno richie-derne la valutazione ai fini della pub-blicazione nel Snlg.Il nuovo Snlg, sviluppato e gestito dalCentro Nazionale per l’Eccellenza Cli-nica la Qualità e la Sicurezza delle cu-re (Cnec) dell’Istituto Superiore Sani-tà, ha visto anche l’elaborazione diun manuale metodologico per losviluppo delle Linee Guida di praticaclinica, basato su metodologie vali-date e riconosciute a livello interna-zionale.Il Sistema, inoltre, permette una mag-giore partecipazione dei cittadini, del-le associazioni di pazienti, delle so-cietà scientifiche ed altri stakeholderi quali, attraverso la suddetta piatta-forma informatica, potranno espri-mere i propri commenti nelle fasi diconsultazione previste per lo svilup-po delle linee guida dell’Iss, ricono-scendo così un ruolo sempre più atti-vo dei pazienti e dei cittadini nellescelte di salute. Infine, nel sito è pre-sente anche una sezione dedicata al-le buone pratiche clinico-assistenzia-li relative ad aree per le quali non so-no ancora disponibili linee guida va-lidate, per fornire agli operatori sani-tari riferimenti affidabili per la prati-ca professionale e la salute pubblica.“Questo nuovo Sistema crea una stra-ordinaria opportunità per il ServizioSanitario Nazionale, aumentando la

possibilità di fornire ai cittadini assi-stenza e cure socio-sanitarie contras-segnate da un più alto tasso di ap-propriatezza e aderenza ai più ag-giornati standard clinici e alle evi-denze scientifiche – ha affermato ilpresidente dell’Iss Walter Ricciardi.Il ruolo di garante metodologico svol-to dal nostro Centro Nazionale perl’Eccellenza Clinica ci permette di sta-bilire anche in questo ambito un mo-dello di governance nazionale”.“Abbiamo lavorato con l’obiettivo di

avere un sistema rigoroso e coerente– aggiunge il direttore del Cnec Pri-miano Iannone – in modo che il Si-stema Nazionale Linee Guida sia lostrumento cardine per ottenere quel-l’allineamento di efficacia clinica, ap-propriatezza professionale e organiz-zativa, equità, sicurezza e umanizza-zione delle cure che può garantire lasostenibilità del nostro Servizio Sani-tario Nazionale e la sua tenuta rispet-to alle formidabili sfide che lo atten-dono nel prossimo futuro”.Le linee guida di pratica clinica so-no uno strumento di supporto deci-sionale finalizzato a consentire che,fra opzioni alternative, sia adottataquella che offre un migliore bilanciofra benefici ed effetti indesiderati, te-nendo conto della esplicita e siste-matica valutazione delle prove di-sponibili, commisurandola alle cir-costanze peculiari del caso concretoe condividendola, laddove possibile,con il paziente o i caregivers.La legge n. 24/2017 ha affidato unruolo fondamentale alle linee gui-da per la tutela della sicurezza e laqualità delle cure. Essa, infatti, stabi-lisce che gli esercenti le professionisanitarie nell’esecuzione delle pre-stazioni sanitarie debbano attenersi,salve le specificità del caso concreto,alle raccomandazioni previste dallelinee guida pubblicate nell’Snlg, pre-via verifica di conformità della meto-dologia adottata a standard interna-zionalmente riconosciuti e resi pub-blici da parte dell’Istituto stesso.

rEsPonsAbiLitÀ ProfEssionALE

Iss presenta un nuovo sistema nazionale per la stesura delle linee guidaUn manualemetodologicoun sistema divalutazione, una piattaformainformatica e un sito per lapubblicazionedelle linee guidamessi a punto dalCentro Nazionaleper l’EccellenzaClinica la Qualità ela Sicurezza dellecure (Cnec)

Il nuovo SistemaNazionale LineeGuida-Snlg divental’unico punto diaccesso per cittadinie operatori sanitari alinee guida dipratica clinicavalidatedall’Istituto, comeprevisto dalla legge Gelli

priMiano iannonEDirettore del Cnec

Associazione Ginecologi Universitari Italiani

organizing secretariat: Via Sassonia, 3047922 RiminiTel. +39 0541 [email protected]

Roma | 28/31 ottobre - 2018

PRESIDENTI:Pier Luigi Benedetti Panici

Valeria DubiniMaria Giovanna Salerno

Pier Luigi Venturini

www.sigo.it

Donna, salute e benessere: medicina dell'evidenza e sfide future.

93° Congresso Nazionale SIGO58° Congresso Nazionale AOGOI25° Congresso Nazionale AGUI

19gyneco aogoi Numero 2 - 2018 SPECIALE CONGRESSO 2018

accomPagniamo La donna nei vari passaggi della vita,dall’adolescenza alla terza età, e siamo al suo fianco nei percorsidi cura, guarigione e prevenzione. La sosteniamo nelle sceltedifficili e in quelle possibili, assistendo ai cambiamenti che l’etàcomporta, sia in termini di salute riproduttiva che in quelli dibenessere in senso lato.In questa edizione congressuale cercheremo quindi di affrontarei grandi temi della salute femminile alla luce di questepremesse, puntando soprattutto sul valore della ‘sceltacondivisa’, sull’‘appropriatezza’ e la ‘personalizzazione dellecure’.Ogni argomento verrà affrontato da un punto di vista sociale esanitario, territoriale e ospedaliero, ben consapevoli che non c’èuna di queste componenti che possa fare a meno dell’altra, siaper la sostenibilità del nostro Sistema sanitario sia, soprattutto,per un’offerta di salute che risponda a criteri di qualità ecompetenza.Medicina dell’evidenza e sfide future. Vogliamo che in questaoccasione le nostre Società scientifiche offrano anche un ampiospazio alla formazione, in modo da trasferire nella praticaclinica le informazioni “evidence based” più aggiornate e daaffinare le nostre competenze e abilità professionali.Last but not least: lo spazio ai giovani, anche con riconoscimentiche consentano a coloro che invieranno gli abstract piùmeritevoli di poter presentare la loro relazione nelle nostre aule.Insomma la nostra ambizione è quella di offrire ai tanti nostricolleghi un convegno dove i grandi temi che coinvolgono lasocietà, l’etica, le istituzioni e la centralità delle donne possanointrecciarsi tra loro così da offrire un mosaico composito dellemigliori opportunità di salute.Un convegno in continuità con i precedenti e con uno sguardorivolto al futuro.Augurandoci che questa impostazione possa incontrarel’interesse di tutti i professionisti che ruotano intorno all’ampioarcipelago ostetrico-ginecologico, Vi aspettiamo numerosi a Roma 2018.

Donna, salute e benessere:medicina dell’evidenzae sfide future

Donna, salute e benessere tre parole chedelineano uno degli elementi cardine delbuon funzionamento di una società erichiamano il nostro ruolo di granderesponsabilità come medici della donna.

piEr luigi BEnEdEtti paniciValEria duBiniMaria gioVanna salErnopiEr luigi VEnturini

FOCUS / ANEMIA20 gyneco aogoi Numero 2 - 2018

L’anemia è un importante fattore di rischio di morbilità sia per la madreche per il feto. La sua incidenza in gravidanza varia dal 22% nei paesisviluppati al 56% nei paesi in via di sviluppo. L’elevata prevalenza diquesta condizione anche nei paesi occidentali, che interessa circa il41.8% delle gravidanze, ne fa un Global Health Problem.

È quindi importante diagnosticarla con i test diagnostici e curarla con itrattamenti efficaci di cui disponiamo. Il Tavolo Tecnico dell’Agenassulle Linee d’indirizzo per la prevenzione delle complicanze legate allagravidanza pone 10 raccomandazioni, 5 delle quali riguardano laprevenzione dell’anemia prenatale

introdUzionEIl Tavolo Tecnico dell’Agenas sulle Linee d’indirizzo clinico organizzative perla prevenzione delle complicanze legate alla gravidanza (luglio 2017) si è postocome obiettivo generale di realizzare uno strumento di supporto decisionale inalcuni ambiti organizzativi e clinico assistenziali del percorso nascita. La fina-lità è ridurre la probabilità che accadano esiti avversi prevenibili e aumentarela sicurezza delle persone assistite nelle strutture sanitarie. È stato prodotto undocumento di linee d’indirizzo, strutturate in quesiti clinico-organizzativi cuiviene risposto con raccomandazioni basate su Lg evidence-based. I quesiti ri-guardano cinque condizioni: Emorragia del Post Partum (EPP), Sepsi, Iper-tensione, Influenza e Obesità. Nella condizione “Emorragia post partum” il que-sito n. 1 “Come identificare le donne a rischio di EPP durante la gravidanza eal momento del ricovero” pone 10 raccomandazioni, 5 delle quali riguardanola prevenzione dell’anemia prenatale.

AnEmiA Ed EmorrAgiA Post PArtUmI dati disponibili sul ruolo dell’anemia, quale fattore di rischio per EPP, sonocontroversi e basati su prove poco robuste, ma il suo ruolo quale fattore di ri-schio per atonia uterina e trasfusioni materne è riconosciuto.Un’analisi secondaria di un trial clinico randomizzato sull’uso di diversi do-saggi di ossitocina per la prevenzione dell’atonia uterina dopo il parto vagina-le, tramite un modello di regressione logistica, ha individuato l’anemia tra i fat-tori di rischio per atonia uterina (OR: 2,46, IC 95%: 0,92-6,56) (Wetta 2013). Unostudio retrospettivo condotto in Israele, che prende in esame oltre 75.000 car-telle cliniche di donne che hanno partorito tra il 2005 e il 2012, ha riscontratoun rischio più elevato di taglio cesareo (OR: 1,30, IC 95%: 1,13-1,49, p<0,001),trasfusione materna dopo il parto (OR: 5,48, IC 95%: 4,57-6,58; p<0,001) e mi-nore indice di Apgar (Apgar 5�<7: OR: 2,21, IC 95%: 1,84-2,64; p<0,001), nelledonne con una concentrazione emoglobinica inferiore a 11 g/dl nel terzo tri-mestre, ma non ha evidenziato un aumento del rischio di EPP nelle donne ane-miche (Drukker 2015).

AnEmiA in grAVidAnzA L’incidenza dell’anemia in gravidanza, che varia dal 22% nei paesi sviluppatial 56% nei paesi in via di sviluppo (Rahman 2016), ne fa un Global Health Pro-blem. È quindi importante diagnosticarla e curarla poiché disponiamo di testdiagnostici e trattamenti efficaci (Oms 2008).Durante la gravidanza si ha una fisiologica riduzione del valore emoglobinicoche è espressione di un incremento discrepante tra il volume plasmatico, il cuiaumento è valutabile nel 50%, e l’aumento della massa eritrocitaria valutabi-le nel 25%. Tale condizione era conosciuta già nel medioevo con il termine ple-thora gravidarum.I valori di emoglobina che definiscono l’anemia sono controversi e variano infunzione dell’età gestazionale. L’Organizzazione mondiale della sanità ladefinisce come un valore dell’emoglobina <11g/dl o un valore dell’ematocrito

ANEMIA IN GRAVIDANZA

di assunta casorElli*, nando scarpElli°, Maurizio silVEstri°° * S.C. Ostetricia e Ginecologia Presidio Ospedaliero di Spoleto° SSD Oncoematologia Area Nord USL 2 Umbria Presidio Ospedaliero di Spoleto°° S.C. Ostetricia e Ginecologia Presidio Ospedaliero di Spoleto, DirettivoNazionale AOGOI

UN PROBLEMASANITARIO gLobALE

21gyneco aogoi Numero 2 - 2018

<33% a prescindere dal periodo di gravidanza definendo, nel contempo, comeanemia grave un valore dell’emoglobina <7g/dl ed anemia molto severa un va-lore <4g/dl. Il Center for Disease Control and Prevention definisce l’anemia in gravi-danza con un valore di Hb <11g/dl o un ematocrito <33% durante il 1° e 3° tri-mestre ed una emoglobina <10.5g/dl o Ht <32% nel corso del 2° trimestre.Per l’Acog si definisce anemia in gravidanza il riscontro di valori di Hb o Hctinferiori al 50 percentile rispetto alla popolazione sana e definito come infe-riore a 11 g/dl o 33% rispettivamente nel primo trimestre, a 10,5 g/dl o 32% ri-spettivamente nel secondo trimestre e a 11 g/dl o 33% rispettivamente nel ter-zo trimestre. Nel Regno Unito viene considerato normale per le donne in gravidanza un va-lore maggiore o uguale a 11 g/dl nel I trimestre e a 10,5 g/dl nel II e III trimestre.Esiste un rischio aumentato di esiti neonatali sfavorevoli associati a valori diemoglobina molto bassi (<8,5 g/dl) RCOG 2015. L’anemia è un importante fattore di rischio di morbilità sia per la madreche per il feto. Bambini nati da madri ferro carenti dimostrano un ritardo nel-l’apprendimento e nella memoria, che può persistere nella vita adulta. Semprenell’ambito delle condizioni carenziali il deficit di Acido Folico non solo è re-sponsabile di uno stato di anemia ma è correlato con un aumentata incidenzadi anomalie del tubo neurale. Infine, uno stato carenziale materno di vita-mina B12 (cobalamina), incide anch’esso sulla crescita e sviluppo associan-dosi ad un aumentato rischio di bassa massa magra ed incremento dell’adipo-sità, aumentata resistenza all’insulina ed alterato sviluppo neuronale. La gra-vidanza risulta a rischio aumentato di preeclampsia, abrutio placentae ed emor-ragia post partum. Anche per l’aumentato fabbisogno di ferro che caratterizza la gravidanza, ren-de la sideropenia la causa più comune di anemia in questo periodo (più del70%) anche se le emoglobinopatie ereditarie costituiscono una causa di cre-scente rilievo.

LA CArEnzA di fErroLa sideropenia rappresenta la carenza alimentare più diffusa al mondo, pre-sente sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati. Interessa il25% della popolazione del pianeta, circa 2 miliardi di persone ne sono affette(Oms). È un problema di genere: in età fertile le donne sono circa 10 volte piùsoggette a svilupparla, mentre attorno ai 55 anni si raggiunge la parità fra i ses-si. La necessità di ferro durante la gravidanza, che diminuisce nel I tri-mestre per l’amenorrea gravidica e la scarsa richiesta da parte del prodotto delconcepimento del minerale, aumenta nel II e III trimestre con un massimodopo 30 settimane. I principali motivi per cui si può instaurare una carenza di ferro sono:n Emodiluizione fisiologica: nel corso della gravidanza, per far fronte alle au-

mentate esigenze metaboliche della gravida e del feto, il volume del plasmamaterno cresce progressivamente fino al 40-60% mentre la massa eritroci-taria aumenta fino al 20%. L’emodiluizione si verifica maggiormente fra 6 e24 settimane di gravidanza ed è proporzionale al peso fetale.

n Aumentata richiesta metabolica: alle esigenze metaboliche della gravida sisommano le richieste fetali.

n Aumentato fabbisogno di sostanze non sempre coperto dalla dieta.n Gravidanza gemellare e plurima.n Gravidanza a distanza di meno di 2 anni dalla precedente.n Placenta previa.n Tiroidite.n Ipotiroidismo.Al depauperamento delle riserve materne in gravidanza contribuiscono:350-400 mg di Fe che passano nei depositi fetali, 150 mg che si accumulanonella placenta, 175 mg che vanno perduti con la normale emorragia da parto.Queste richieste tendono ad aumentare gradualmente da 0.8 mg al giorno du-rante il primo trimestre a 7.5 mg al giorno nel terzo trimestre.

1Si raccomanda di offrire alledonne in gravidanza lo screeningdell’anemia. Gli esami devono

essere effettuati precocemente alprimo appuntamento;successivamente devono essereripetuti a 28 settimane, per disporre diun tempo adeguato per il trattamentose necessario, e a 33-37 settimane.

Raccomandazione forte, conprove di qualità bassa

2Si raccomanda di indagare i casidi livelli di emoglobina inferioreal normale per l’epoca di

gravidanza (<11g/dl nel primo trimestre,e <10,5 g/dl oltre 28 settimane +0giorni); in caso di anemia sideropenicala supplementazione di ferro per viaorale è il trattamento di prima scelta.

Raccomandazione di buonapratica clinica basatasull’esperienza del panel.

L’allegato 10 B del Supplementoordinario n. 15 (pubblicato nella G.U.del 18-3-2017), che indica leprestazioni specialistiche per ilcontrollo della gravidanza fisiologicaescluse dalla partecipazione al costo,include: l’emocromo all’inizio dellagravidanza (possibilmente nel primotrimestre entro 13 settimane+6 gg ecomunque al primo controllo) e nelterzo trimestre: (da 28 settimane +0gg. a 32 settimane + 6 gg) e da 33settimane + 0 gg a 37 settimane + 6 gg.

3Si raccomanda di offrire a tutte ledonne informazioni su comemigliorare l’assunzione di ferro

con l’alimentazione e sui fattori cheinterferiscono con l’assorbimento delferro.

Raccomandazione di buonapratica clinica basatasull’esperienza del panel.

La prima regola per prevenire l’anemiaè una corretta alimentazione,rappresentata da una dieta chepreveda l’apporto di tutti gli alimenti ein particolare di quelli più ricchi di ferronella forma più biodisponibile.nel nostro organismo sono presenticomplessivamente 4-5 grammi diferro, minerale indispensabile con unfabbisogno quotidiano molto piccolo,nell’ordine dei microgrammi. lointroduciamo attraverso il cibo. di

solito la quantità di ferro presentenella nostra dieta è appena sufficientea compensare le perdite fisiologichequotidiane che sono nell’ ordine di 0.8mg per l’uomo e 1.4 mg per la donna inetà fertile.Negli alimenti è presente in due formecon differente biodisponibilità: ferroeme e non eme. Il ferro eme, legatoprincipalmente ad emoglobina emioglobina, è contenuto soprattuttonella carne e nel pesce; ha unabiodisponibilità del 25% che nondipende dalla composizione delladieta. Il ferro non eme è contenutonegli alimenti vegetali. Ha unabiodisponibilità del 2 – 13 % chedipende dalla composizione delladieta (calcio, fibre, fitati e polifinoli nelimitano l’assorbimento, mentre acidoascorbico, carne e pesce nepotenziano l’assorbimento). nellanostra dieta il ferro deriva soprattuttoda alimenti vegetali (verdura e ortaggi40%, cereali e derivati 30%, carne epesce 30%) quindi è assunto in granparte nella forma non eme. l’assorbimento del minerale avviene alivello dalla mucosa del duodeno edella prima parte del digiuno, dove glienterociti svolgono anche unafunzione regolatrice (trasporto attivo).l’individuo sano assorbe solo il 10-20% del ferro contenuto nella dieta,mentre in condizioni di sideropenial’assorbimento del minerale può

Le 6 raccomandazioni ‘nazionali’ per prevenire l’anemia in gravidanza

Secondo l’Organizzazione mondialedella sanità l’anemia è una condizionenella quale il numero dei globuli rossio la loro capacità di trasportareossigeno è insufficiente a soddisfarele esigenze fisiologiche, che variano infunzione di età, sesso, altitudine,fumo e stato di gravidanza.La carenza di ferro è la causa piùcomune di anemia a livello globale,anche se altre condizioni, come lacarenza di folati, vitamina B12 e

vitamina A, l’infiammazione cronica,le infezioni parassitarie e le malattieereditarie, possono determinarel’anemia. Nella sua forma grave, èassociata a stanchezza, debolezza,vertigini, sonnolenza ed insufficienzacardiaca. Le gravide e bambini sonoparticolarmente vulnerabili. L’Oms vuole raggiungere entro il 2025l’obiettivo di ridurre del 50% il numerodelle donne con anemia che si trovanoin età riproduttiva.

Anemia.L’obiettivo oms per il 2025

Ecco quanto prevedono le linee guida del Snlg-Iss “Emorragia del post partum:come prevenirla, come curarla” in accordo con le Linee guida “Gravidanzafisiologica” del Snlg-Iss e le Linee d’indirizzo clinico organizzative per laprevenzione delle complicanze legate alla gravidanza del Tavolo tecnico Agenas

Ogni anno nelmondo oltre300.000 bambininascono affetti daTalassemia oFalcemia e lagestione di talicondizioni richiedel’interventocoordinato delginecologo edell’ematologo perle sue implicazionidurante lagestazione ed ilparto


Provengono dai depositi materni 350-400 mg di Fe presenti nel feto a termi-ne, dopo rapido attraversamento placentare legati a proteine, con un mecca-nismo di trasporto attivo simile a quello dell’assorbimento intestinale; infattila sideremia fetale si mantiene elevata anche in caso di grave sideropenia ma-terna. Il passaggio materno-fetale è massimo nel terzo trimestre di gravidanzaquanto più rapido è lo sviluppo fetale.L’assorbimento medio giornaliero di ferro nella dieta occidentale è valu-tabile tra 1 e 5 mg al giorno. Da tale discrepanza, tra richieste ed assorbimen-to, ne deriva che la sola dieta standard non è in grado di far fronte alle au-mentate necessità con conseguente ricorso alle riserve materne, spesso caren-ti e la conseguente possibile insorgenza di una anemia ferrocarenziale. Da tali presupposti derivano le indicazioni di Center for Disease Control andPrevention (CDC), American Dietetic Association, American College of Obste-trics and Gynecology (ACOG) e OMS, di somministrare 30-60 mg di ferro ele-mentare/die per le donne in gravidanza e di 15 mg/die per le donne in allatta-mento.L’obiettivo è raggiungere nuovamente la condizione di normalità, ovveroi 12 grammi di emoglobina/dl, e di ripristinare i depositi di ferro dell’organismo(300 milligrammi circa nelle donne). La validità della terapia è monitorata conil dosaggio dell’emoglobina, della ferritinemia e la transferrina satura.La valutazione dell’emoglobina, la percentuale di saturazione della tran-sferrina e della ferritina plasmatica, sono in generale parametri adeguati allavalutazione dello stato marziale nella maggior parte delle donne in gravidan-za ma è la combinazione della presenza di anemia e di un valore di ferritine-mia < a 10 ng/ml che risultano diagnostici per una condizione di anemia side-ropenica.Dopo 3-4 settimane di trattamento inizia ad aumentare l’emoglobina. La tera-pia marziale dovrà continuare fino a raggiungere una concentrazione di ferri-tina sierica superiore a 50 ng/ml, oppure empiricamente per 4 - 6 mesi poichécon il miglioramento dell’anemia si riduce l’assorbimento attivo del ferro a li-vello intestinale.Da un punto di vista pratico, in caso di anemia e mancata risposta a una sup-plementazione di ferro di almeno 30 giorni, il dosaggio della ferritina è il testpiù sensibile e specifico per valutare l’entità delle riserve di ferro e stabilirne lanatura sideropenica (con un valore soglia di 10 ng/ml, la sensibilità è del 90%)La supplementazione del ferro per os è il trattamento di prima scelta per cura-re l’anemia e ristabilire le riserve marziali (RCOG 2015). È economico, sicuro edefficace. La dose giornaliera raccomandata varia da 60 mg/die a 120 mg/die disolfato ferroso, in relazione alla gravità dell’anemia (Raccomandazione Oms),somministrata lontano dai pasti poiché i sali di ferro vengono assorbiti di me-no se legati agli alimenti. La terapia può essere limitata da effetti collaterali gastrointestinali (pirosi,dolori addominali, nausea, costipazione e feci di colore scuro) che può atte-nuarsi iniziando il trattamento con piccole dosi quotidiane, aumentandole pro-gressivamente fino ad ottenere la quantità prescritta, oppure raggiungere il do-saggio con più somministrazioni al giorno.Il trattamento marziale endovena è indicato quando la somministrazioneper via orale sia insufficiente o scarsamente tollerata. Questa modalità di trat-tamento può determinare nello 0.2 – 3 % reazioni anafilattiche anche ad esitoletale. Per questo l’Aifa ha emanato una nota concordata Ema nel 2014 (vedibox a pag. 24). La somministrazione intramuscolare è stata abbandonata.

LE EmogLobinoPAtiELe emoglobinopatie, sia nella loro manifestazione di emoglobinopenia (ridu-zione nella quantità di catene proteiche costituenti la molecola tetramerica del-l’emoglobina) sia nella sua forma di emoglobinopatia (relativa ad una varia-zione delle caratteristiche delle proteine dell’emoglobina), rappresentano unproblema vieppiù in aumento. Ogni anno nel mondo oltre 300.000 bambini nascono con quadri di Ta-lassemia o Falcemia e la gestione di tali condizioni richiede l’intervento co-ordinato del ginecologo, del neonatologo e dell’ematologo per le sue implica-zioni durante la gestazione ed il parto.Relativamente alle condizioni di anemia falciforme, espressione di una mu-tazione della catena beta dell’emoglobina in cui si ha una sostituzione alla po-sizione 6 della catena emoglobinica beta, di un Acido glutammico con l’ami-noacido valina, essa è responsabile di crisi vaso occlusive ed altre complican-ze in corso di gravidanza quali ad esempio un aumentata incidenza di pree-clampsia, eventi tromboembolici, abruptio placentae, ritardo di crescita in-trauterina, basso peso alla nascita ed infezioni post-partum. La aumentata fre-quenza di crisi vaso occlusive, particolarmente nella seconda metà della gra-vidanza, probabilmente rappresentano la conseguenza di un aumento delle ri-chieste metaboliche, aumentata stasi venosa e di uno stato protrombotico fi-siologico della gravidanza. In conseguenza delle aumentate complicazioni ledonne gravide affette da falcemia richiedono un attento monitoraggio.Un attento monitoraggio laboratoristico con dosaggio dell’emoglobina, del-l’acido folico, della conta reticolocitaria, dell’assetto marziale, dovrebbe esse-re parte della valutazione di condizioni carenziali e controllate regolarmentenel corso della gravidanza.Nelle coppie in cui entrambi i partner sono portatori è possibile la diagnosi pre-natale mediante biopsia dei villi coriali.Relativamente ai quadri talassemici, le donne gravide che hanno una con-

raggiungere anche l’80% di quellocontenuto negli alimenti ingeriti.Questa fenomeno è definito“intelligenza della mucosanell’assorbimento del ferro” ed èregolato soprattutto da una proteinasintetizzata dal fegato: l’epcidina. Una volta assorbito il ferro vienecaptato dalla transferrina, proteinaplasmatica con il compito di legare ilferro e trasportarlo agli organibersaglio, soprattutto al midolloosseo. Il minerale in eccesso vienedepositato nelle cellule sotto dueforme: principalmente ferritina, ed inmisura molto minore, emosiderina.

4Si raccomanda di assicurare ilcounselling e i test in grado diidentificare le portatrici di

emoglobinopatie (anemia falciforme etalassemia) in epoca preconcezionalea tutte le donne che non li hannoricevuti in precedenza.


5Si raccomanda di offrireinformazioni e screening delleemoglobinopatie (anemia

falciforme e talassemia) alla primavisita (idealmente entro 10 settimane)a tutte le donne che non li hannoricevuti in precedenza.

Raccomandazione forte, conprove di qualità bassa.

6Si raccomanda di offriretempestivamente anche alpartner counselling e screening

se la donna è identificata comeportatrice di una emoglobinopatia.


L’allegato 10 A del supplementoordinario n. 15 (pubblicato nella G.U.del 18-3-2017) che indica le prestazionispecialistiche per la donna esclusedalla partecipazione al costo infunzione preconcezionale include:Emocromo ed emoglobine: dosaggiofrazioni (Hba2, HbF, Hb anomalePrestazioni specialistiche per l’uomo.In caso di donna (partner) eterozigoteper emoglobinopatie emocromo: -emoglobine: dosaggio frazioni (hba2,hbf, Hb anomale).L’allegato 10 B del supplementoordinario n. 15 (pubblicato nella G.U.del 18-3-2017), che indica leprestazioni specialistiche per ilcontrollo della gravidanza fisiologicaescluse dalla partecipazione al costo,include: all’inizio della gravidanza,possibilmente nel primo trimestre(entro 13 settimane+6 gg.), ecomunque al primo controllo:emoglobine. dosaggio frazioni (Hba2,HbF, Hb anomale) qualora noneseguito in funzione preconcezionale.

segue

Le 6 raccomandazioni‘nazionali’per prevenirel’anemia in gravidanza

In Italia, l’anemia falciforme e le ane-mie talassemiche sono le emoglobi-nopatie più diffuse, ereditabili per viaautosomica recessiva (snlg Iss 2011).l’epidemiologia storica di queste emo-globinopatie è radicalmente cambiata,i portatori sani sono presenti in tutto ilmondo e si registra un numero di na-scite maggiore sia nelle aree non en-demiche di immigrazione nell’europasettentrionale che nei paesi mediter-ranei endemici. si ritiene che a causa-re questo aumento di incidenza in areenon endemiche sia, non solo il cre-scente numero di immigrati e di matri-moni endogamici, ma anche il fatto chela prevenzione primaria, spesso di-sponibile nei paesi di origine, non siastato adeguatamente introdotta nei si-stemi sanitari di molti paesi non ende-mici di immigrazione (Giordano 2014).Una revisione sistematica di ventunostudi (n=26.349 donne con anemia fal-ciforme; n=26.151.746 donne senzaanemia falciforme) ha osservato in gra-vidanze in donne con anemia falcifor-me, rispetto alle donne senza malattia,un aumentato rischio di mortalità ma-terna (rischio relativo, RR: 5,98; IC 95%:1,94-18,44), oltre che preeclampsia, na-timortalità, parto pretermine e nati pic-coli per età gestazionale (oteng-ntim2015). Le alfa talassemie, comuni negli indi-vidui di originari del sud-est asiatico,possono anche colpire persone di ori-gine africana o mediterranea. le alfatalassemie sono il risultato della dele-zione di uno o più dei quattro geni re-sponsabili della sintesi dell’alfa globi-na. I neonati con delezione di tutti e

L’anemiafal

La sideropenia è unproblema di genere:in età fertile ledonne sono circa 10volte più soggette asvilupparla, mentreattorno ai 55 anni siraggiunge la paritàfra i sessi

I medicinalicontenenti ferro pervia IV non devonoessere usati durantela gravidanza, senon assolutamentenecessario. Iltrattamentodovrebbe esserelimitato al 2° o al 3°trimestre, se siritiene che i beneficisuperinochiaramente ipossibili rischi siaper la madre che peril feto. I rischi per ilfeto possono esseregravi e includonoanossia e sofferenzafetale

Cellula normale

Cellula sferica

Cellula ovale

Cellula falciforme

FOCUS / ANEMIA 23gyneco aogoi Numero 2 - 2018

dizione di beta talassemia minor o una alfa talassemia presentano, ambedue,un fenotipo clinico relativamente benigno. Analogamente a quanto sopra ri-portato, relativamente alle condizioni di falcemia, le donne gravide affette datalassemia richiedono un attento monitoraggio in corso di gravidanza con unaattenta valutazione per la presenza di concomitanti condizioni carenziali mar-ziali e/o di acido folico. Si dovrebbe nel contempo procedere anche ad una va-lutazione per eventuali condizioni di sovraccarico marziale conseguenza del-l’aumentato assorbimento intestinale, delle frequenti possibili trasfusioni e ra-pido turnover del ferro plasmatico. Non vi sono comunque specifiche indica-zioni terapeutiche se non quella di integrazione con acido folico e terapia fer-rochelante se compare un evidente sovraccarico marziale.

LA diAgnosi LAborAtoristiCALa diagnosi laboratoristica di una anemia da carenza di ferro in corso di gravi-danza può essere particolarmente difficile a causa dei cambiamenti della fi-siologia materna che impattano sui parametri biochimici che definiscono unostato carenziale. Il solo parametro del valore emoglobinico non può essere uti-lizzato come unico dato nel definire uno stato di anemia sideropenica vista laestrema variabilità del valore emoglobinico che raggiunge il suo nadir intornoa 24/32 settimane di gestazione e della estrema variabilità fisiologica dei para-metri biochimici dell’assetto marziale. Ciononostante la valutazione della fer-ritina, la quale riflette le riserve corporee totali di ferro ed in cui la ferrocaren-za è l’unica condizione associata ad una riduzione dei valori della ferritinemia,è il parametro che, singolarmente, ha la maggiore sensibilità e specificità perla diagnosi. Infatti una ferritinemia di 10 ng/ml o meno ha un 92% di sensibi-lità ed un 98% di specificità per la diagnosi di uno stato di carenza di ferro. Laferritina, pertanto, è il marker più sensibile e specifico per diagnosticare unostato ferrocarenziale superiore alla valutazione della sideremia, della satura-zione della transferina o del valore della protoporfirina. Nel contempo, in as-senza di comorbilità attive, un valore di ferritina >100ng/ml indicano adegua-te riserve marziali ed una conseguente bassa probabilità che la sideropenia siacausa dell’anemia. Altri parametri quali MCV eritrocitario può risentire di con-temporanee condizioni carenziali (es. sideropenia e/o Ac. Folico o vitamina B12)i cui effetti, di microcitosi l’uno e macrocitosi i secondi, tendono ad elidersi re-

quattro i geni sviluppano idrope fetalesecondaria ad anemia grave e muoio-no prima della nascita o subito dopo.le madri di questi neonati sono a ri-schio di tossiemia durante la gravi-danza, di parto operativo e di emorra-gia post partum (snlg Iss 2011).

ALtrE AnEmiE CArEnziALi: iLrUoLo dELL’ACido foLiCoPrecedentemente all’introduzione deltrattamento con Acido Folico per la pre-venzione dei difetti di sviluppo del tu-bo neurale, la carenza di Acido Folicoera la seconda causa di anemia in gra-vidanza giustificando il 95% delle ane-mie megaloblastiche riscontrate. Il fab-bisogno giornaliero di acido folico inuna donna oscilla tra i 50 e 100mcg/die, richieste che tendono ad au-mentare a 150mcg/die in corso di gra-vidanza quale conseguenza di unaespansione della massa eritrocitariamaterna e di un incremento della ri-chiesta fetale dovuta alla proliferazio-ne cellulare. la prevalenza di uno sta-to carenziale di acido folico varia dal 1%al 50% tendendo ad essere più eleva-ta nelle fasce sociali economicamentepiù povere. sia il Folato che la cobala-mina sono ambedue coinvolte nel me-tabolismo del tetraidrofolato, elemen-to essenziale per la sintesi del dna deitessuti sia materni che fetali. Il folatodella dieta è assorbito a livello del di-giuno e condizioni di ipoalimentazio-ne, di malassorbimento intestinale e/oaumentate richieste dipendenti dallacrescita fetale, possono essere re-sponsabili dell’insorgenza di uno sta-to carenziale di folato.

la vitamina b12 (cobalamina), presen-te prevalentemente nelle proteine ani-mali ed assimilata a livello dell’ileo ter-minale, gode di meccanismi di assor-bimento del tutto peculiari e specifici.la proteina R (haptocorrina) secreta dal-le ghiandole salivari lega la cobalami-na a livello gastrico permettendone iltrasporto sino al duodeno dove, le pro-teasi pancreatiche, degradano la pro-teina R permettendo alla cobalamina dilegarsi al fattore intrinseco prodottodalle cellule parietali gastriche. Il com-plesso che così viene a formarsi, tra co-balamina e fattore intrinseco, si lega arecettori del fattore intrinseco presen-ti a livello della mucosa ileale permet-tendone l’assorbimento. da tale sofi-sticato meccanismo ne consegue checondizioni che incidono sulla produ-zione del fattore intrinseco quali: ga-striti atrofiche, inibitori della pompaprotonica o condizioni di malassorbi-mento, rappresentano i presupposti perl’insorgenza di uno stato carenziale an-dando ad interferire nelle varie fasi delmeccanismo di assorbimento della co-balamina.

Una condizione del tutto peculiare nel-le anemie carenziali si ha come conse-guenza della chirurgia bariatrica, in-terventi eseguiti essenzialmente qua-le opzione terapeutica nelle gravi obe-sità. tale procedura ha subito un in-cremento tanto che si calcola che neglistati Uniti tra il 1998 ed il 2005 vi siastato un aumento dell’800% nella fa-scia di età tra i 18 e 45 anni, con un 83%delle procedure eseguite nelle donne(28). In uno studio retrospettivo l’ane-

mia era presente nel 17% dei soggettisottoposti a chirurgia bariatrica e la fer-rocarenza ne giustificava il 15% dei ca-si, la carenza di vitamina b12 l’11% edun deficit di acido folico il 12%. In con-seguenza delle ampie riserve corporeeuno stato carenziale di cobalamina incorso di gravidanza è meno frequenterispetto alla presenza di una carenza diacido folico. nonostante ciò l’aumentodelle donne gravide sottoposte a chi-rurgia bariatrica tende a far sì che unnumero sempre maggiore di loro vadaincontro ad uno stato carenziale di co-balamina. la presenza di una carenzadi acido folico o cobalamina determinaun quadro di anemia caratteristicamentemacrocitica. Ciononostante uno statocarenziale in corso di gravidanza, ge-neralmente non si associa a macrocito-si, essendo questa nella gran parte deicasi compensata dalla contemporaneapresenza di una carenza di ferro. Co-munque un 2% e 5% delle donne gra-vide con anemia normocitica hanno unalieve-media megaloblastosi midollareche regredisce alla somministrazionedi acido folico.

Concentrazioni sieriche di acido folico< 2ng/ml sono diagnostiche per la pre-senza di uno stato carenziale mentre va-lori >4ng/ml tendono ad escluderlo. li-velli compresi tra i 2ng/ml e 4ng/ml rap-presentano valori borderline che nonescludono con certezza la presenza diuno stato carenziale. mentre il dosag-gio del folato sierico risente della re-cente assunzione orale e/o dell’introi-to dietetico ed è più estesamente di-sponibile quale test diagnostico, il do-

saggio del folato intra eritrocitario ri-sente meno od affatto di condizioni con-tingenti alimentari ma è più difficilmentedisponibile quale test di routine, e vie-ne generalmente riservato alla valuta-zione di condizioni carenziali borderli-ne. In relazione alla cobalamina essacircola legata a due proteine di trasportola Haptocorrina e la transcobalamina.In assenza di uno stato gravidico un do-saggio di cobalamina <200pg/ml è dia-gnostico per la presenza di uno statocarenziale mentre valori >300pg/ml ven-gono considerati nella norma e valoricompresi tra i due precedenti non esclu-dono la presenza di uno stato caren-ziale. la presenza, comunque, di bassilivelli di cobalamina in corso di gravi-danza non necessariamente sonoespressione di uno stato carenziale dalmomento che il dosaggio dei metabo-lici omocisteina ed acido metilmaloni-co risultano sostanzialmente sovrap-ponibili nelle donne gravide con caren-za e nelle donne gravide in assenza dicarenza a testimonianza del fatto che ilriscontro di bassi livelli sierici può noncorrispondere alla presenza di uno sta-to carenziale tissutale. Una riduzione“fisiologica” della cobalamina in corsodi gravidanza è presente sino al 20%delle donne gravide e le indagini labo-ratoristiche di routine non permettonouna distinzione da un reale stato ca-renziale. l’olotranscobalamina, la for-ma biologicamente attiva legata allatranscobalamina, non risente dello sta-to gravidico ed è stata proposta comemarker per la valutazione dello stato ca-renziale. essa comunque non è dispo-nibile quale tecnica per l’uso clinico.

ciforme e le anemie talassemichePer le donne ingravidanza èconsigliata lasomministrazionedi 30-60 mg di ferroelementare/die e di15 mg/die per ledonne inallattamento. Èquantosuggeriscono Centerfor Disease Controland Prevention,American DieteticAssociation,American College ofObstretics andGynecology e Oms

Segue


sEgUE Per saperne di più

tavolo tecnico aGe.na.s. lineed’indirizzo clinicoorganizzative per laprevenzione delle complicanzelegate alla gravidanza.2017.

Guideline: daily Iron and Folicacid supplementation inPregnant Women, WorldHealth organization; 2012.

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1618&area=veterinariaInternazionale&menu=rapporti

Wetta la, szychowski Jm, sealss, mancuso ms, biggio JR, titaat. Risk factors for uterineatony/postpartumhemorrhage requiringtreatment after vaginaldelivery. am J obstet Gynecol.2013

drukker l, Hants Y, Farkash R,Ruchlemer R, samueloff a,Grisaru-Granovsky s. Irondeficiency anemia atadmission for labor anddelivery is associated with anincreased risk for Cesareansection and adverse maternaland neonatal outcomes.transfusion. 2015

Rahman mm, abesK, Rahman ms, Kandam, narita s, bilano V, otae, Gilmour s, shibuya K.maternal anemia and risk ofadverse birth and healthoutcomes in low- and middle-income countries: systematicreview and meta-analysis. am JClin nutr. 2016

Recommendations to preventand control iron deficiency inthe United states. Centers fordisease Control andPrevention. mmWR RecommRep 1998;47(RR-3):1–29. (levelIII)

aCoG Practice bulletin no.95: anemia in pregnancy.american College ofobstetricians andGynecologists. obstet Gynecol.2008

RCoG Green-top Guideline no.47: blood transfusion inobstetrics. Royal College ofobstetricians andGynaecologists 2015.

n. milman, t. bergholt, l.eriksen et al., “Iron prophylaxisduring pregnancy - How muchiron is needed? a randomizeddose-response study of 20–80mg ferrous iron daily in preg-nant women,” acta obstetriciaet Gynecologica scandinavica,vol. 84, no. 3, pp. 238–247,2005 �

Rasmussen K. Is there a causalrelationship between irondeficiency or iron-deficiencyanemia and weight at birth,length of gestation andperinatal mortality? J nutr2001;131:590s,601s;discussion 601s–603s. �

WHo recommendations onantenatal care for a positivepregnancy experience. WorldHealth organization; 2016

emorragia post partum: comeprevenirla, come curarla.sistema nazionale linee guida2016.

Gravidanza fisiologica.sistema nazionale linee guida2010.

Fisher al, nemeth e.Iron homeostasisduring pregnancy. am J Clinnutr. 2017

american College ofobstetricians andGynecologists.Hemoglobinopathies inpregnancy. aCoG Practicebulletin no. 78. obstet Gynecol2007;109:229-37

tutti i medicinaLi contenentiferro per via IV possono causaregravi reazioni da ipersensibilitàpotenzialmente fatali. tali reazioni sipossono verificare anche quando unaprecedente somministrazione è statatollerata (compresa una dose di provanegativa, vedere di seguito). sullabase dei dati attualmente disponibili, ibenefici di tutti i medicinali contenentiferro per via intravenosa continuano asuperare i rischi, a condizione che ci siattenga alle seguentiraccomandazioni.n I medicinali contenenti ferro per via

IV non devono essere usati insoggetti con ipersensibilità alprincipio attivo, al medicinalestesso o ad uno qualsiasi dei suoieccipienti, e nei soggetti conipersensibilità grave ad altrimedicinali contenenti ferro per viaparenterale.

n Il rischio di ipersensibilità èmaggiore nelle persone conallergie note (incluse le allergie aifarmaci) e nei soggetti conpatologie infiammatorie o delsistema immunitario (per es. lupuseritematoso sistemico, artritereumatoide), così come nei soggetticon anamnesi di asma grave,eczema o altra allergia atopica. Inquesti casi i medicinali contenentiferro per via IV devono essere usatisolo se si ritiene che il beneficiosuperi chiaramente il possibilerischio.

n Per minimizzare i rischi, imedicinali contenenti ferro per viaIV devono essere somministrati

secondo la posologia e il metodo disomministrazione descritti nelleinformazioni sul prodotto di ognisingolo medicinale.

n I medicinali contenenti ferro per viaIV devono essere somministratisolo quando sia immediatamentedisponibile personale qualificato,in grado di valutare e gestirereazioni anafilattiche/anafilattoidi,e apparecchiature di rianimazione.

n Tutti i medici che prescrivonoquesti medicinali devono informarei soggetti del rischio diipersensibilità prima di ognisomministrazione. le personeassistite devono essere informatidei sintomi correlati e deve essereloro richiesto di contattare conurgenza il medico in caso direazione.

n I soggetti devono esserestrettamente monitorati per lacomparsa di eventuali segni diipersensibilità durante e peralmeno 30 minuti dopo ognisomministrazione di un medicinalecontenente ferro per via IV.

n I medicinali contenenti ferro per viaIV non devono essere usati durantela gravidanza, se nonassolutamente necessario. Iltrattamento dovrebbe esserelimitato al 2° o al 3° trimestre, se siritiene che i benefici superinochiaramente i possibili rischi sia perla madre che per il feto. I rischi per ilfeto possono essere gravi eincludono anossia e sofferenzafetale.

La carne rossa non è così ricca di ferro come unacerta iconografia vorrebbe, rispetto alle carnibianche e al pesce. Per quanto riguarda le carnibianche, infatti, se si consumano i tagli più ricchi ditessuto muscolare come la coscia, la sovra-coscia o,il fuso, il quantitativo di ferro (1,5-2 mg/100 g) siavvicina, se non equipara, al contenuto di ferro dellecarni rosse (circa 2,5 mg/100 g). la carne di rana,con i suoi 6 mg/100 g e quella di cavallo con circa 4mg/100 mg sono tra le carni più ricche insieme conle frattaglie (la milza di bovino ne contieneaddirittura 42 mg/100 g!). la biodisponibilità delferro è comunque in genere più elevata quandovenga assunta, con la carne, frutta ricca di acidoascorbico (vitamina C) o verdura condita con limone.i Legumi sono ricchi in ferro ma anche infitati. Con un contenuto di ferro tra i 5 e i 9mg/100g, questi alimenti sono ricchi di potentiinibitori dell’assorbimento del ferro che hanno uneffetto chelante, cioè di “sequestro” nei confronti dimicroelementi come ferro, rame e zinco. Questi“antinutrienti” sono diminuiti dalla praticadell’ammollo che deve avvenire con acqua tiepida eleggermente acidificata (aggiungendo del succo dilimone) e dalla cottura che dovrà procedere, previasostituzione dell’acqua di ammollo, con acquanuova. la pasta con i ceci, le lenticchie con la carne ei fagioli al curry con l’abbinamento del tipo di carnepreferita sono una giusta combinazione perun’ottima assunzione di ferro.verdure. Il ferro non eme, presente nelle verdure,è favorito dall’assunzione di vitamina C all’internodello stesso pasto (l’assorbimento aumenta fino a2-3 volte). Con l’aiuto della vitamina C, gli ioni delferro sono trasformati, per reazione chimica, in unaforma assorbibile. si consiglia quindi di condire leverdure con qualche goccia di limone o consumarlecontemporaneamente ad alimenti ricchi divitamina C.in generaLe, L’assorbimento deL ferro èinfluenzato positivamente da tutti gli alimenti che,stimolando le secrezioni dello stomaco,contribuiscono a mantenere elevata l’aciditàdell’ambiente digestivo, poiché i succhi gastricifacilitano la dissociazione degli ioni del ferro dalresto del cibo (dissociazione che è peraltro favoritadalla cottura). Può essere consigliabile, in tal senso,l’uso delle erbe aromatiche (capaci di stimolare lesecrezioni gastriche) che, oltre ad insaporire carne epesce e a essere particolarmente ricche di ferro, cipermettono appunto di rendere il ferromaggiormente biodisponibile. Una precauzione da adottare è quella di nonpasteggiare con il the o bere il caffè a ridosso deiPasti ricchi di ferro (anche a un’ora di distanzadai pasti). È scientificamente dimostrato, infatti, chequeste bevande riducono l’assorbimento di ferro(del 39% per il caffè, del 64% per il the) a causa dellapresenza di sostante antinutrienti come i tannini ealcuni polifenoli che, legando il ferro, non lorendono disponibile all’assorbimento.

ciprocamente o della stessa macrocitosi fisiologica presente in corso di gra-vidanza. La sideremia, espressione del ferro legato alla sua proteina di tra-sporto (transferrina) presenta variazioni diurne con incrementi al mattinoe riduzioni la sera ed è fortemente influenzato dai pasti. Il valore della Tran-sferrina e del Total Iron Binding Capacity (TIBC) sono espressione delle pro-teine che trasportano ferro e della loro capacità di trasporto che tendonoad aumentare in condizione di ferrocarenza ma che risentono, nel con-tempo, di condizioni infiammatorie coesistenti, di infezioni croniche, dineoplasie, di patologie epatiche, di sindrome nefrotica o malnutrizione chene possono ridurre il valore mentre la gravidanza può di per se aumentareil valore della TIBC anche in assenza di uno stato carenziale. La saturazio-ne della Transferrina plasmatica, che rappresenta la percentuale di protei-na di trasporto del ferro (transferrina) legata al ferro indica, se inferiore al15%, una inadeguata assunzione di ferro od un intrappolamento del ferroa livello macrofagico espressione di un quadro infiammatorio (Anemia dadisordine cronico). In ultimo il recettore solubile della transferrina, fram-mento troncato del recettore di membrana della transferrina la cui sintesiè aumentata in corso di ferro carenza, pur non essendo influenzato dallacontemporanea presenza di quadri infiammatori risente di una bassa sen-sibilità (86%) e specificità (75%) che ne limita il suo utilizzo quale para-metro affidabile nella diagnosi di ferro carenza.

ferro. Cibi e consigli

LA notA AifA

ferro: ridurre il rischio di reazionigravi di ipersensibilitài medicinaLi contenenti ferro per via intravenosa (IV) non devono essereusati durante la gravidanza, se non assolutamente necessario. È una delleindicazioni contenute nella nota informativa importante su medicinalicontenenti ferro che l’Agenzia italiana del farmaco ha emanato nell’ottobre2013 in accordo con l’Agenzia europea dei medicinali (Ema)


L’82,8% deLLe donne pensa di essere informatasulla menopausa e il 77% dichiara di sapere chenon è una malattia, ma una fase fisiologica. Il gi-necologo è la fonte informativa principale per lamenopausa per il 63,7% delle donne. Solo il 47,1%definisce la menopausa come la cessazione dellemestruazioni, solo il 44,8% sa che coincide conil termine della fertilità e solo il 35,7% che si ac-compagna a un calo significativo di estrogeni nelsangue. Per il 73,6% la menopausa può non com-portare necessariamente disturbi e conseguenzeper la salute, ma dipende dalla condizione delladonna. Tra i disturbi più frequenti vengono cita-ti le vampate di calore e le sudorazioni profuse(61,1%), l’irritabilità, l’umore instabile, l’ansia(46,8%), l’aumento di peso (44,6%), i disturbi delsonno (39,4%), le palpitazioni, la tachicardia, glisbalzi della pressione arteriosa (37,3%), ma per il10,7% la menopausa non comporta alcun distur-bo frequente.Questi sono i principali risultati della ricerca“Ricominciare da cinquanta. Cosa sanno e co-me affrontano la menopausa le donne italia-ne”, realizzata dal Censis con il contributo noncondizionato di Msd, che è stata presentata il 23maggio scorso a Roma presso la sala Zuccari delPalazzo Giustiniani da Ketty Vaccaro, Respon-sabile dell’Area Welfare e Salute del Censis, conla moderazione di Giuseppe Ettore, Direttore Di-partimento Materno Infantile Arnas Garibaldi Ca-tania. Alla Tavola rotonda successiva alla pre-sentazione hanno partecipato Serena Battilo-mo, Direttore Ufficio Tutela della Salute delladonna, dei soggetti vulnerabili e contrasto allediseguaglianze del Ministero della Salute, Pao-la Boldrini, Senatrice della XVIII Legislatura,Stefano Lello, Segretario della Società Italianadi Ginecologia della Terza Età (Sigite), GoffredoFreddi, in rappresentanza del Presidente e Am-ministratore Delegato di Msd Italia, GiovanniScambia, Presidente della Società Italiana di Gi-necologia e Ostetricia (Sigo), Elsa Viora, Presi-dente Aogoi.Sul piano delle conseguenze per la salute,l’85% delle donne è consapevole del fatto che lamenopausa può aumentare il rischio di svilup-pare l’osteoporosi e le malattie osteoarticolari, mamolte di meno (il 61,5%) sanno che accresce il ri-schio di sviluppare malattie cardiovascolari co-me l’infarto cardiaco, l’ictus cerebrale o l’iper-tensione, solo il 26,5% che aumenta il rischio dicontrarre tumori e il 20,3% le demenze.

Ancora resistenze e scarsa informazione sul-le terapie. L’87,3% delle donne in menopausa nonassume farmaci specifici per la menopausa e il

68,1% è convinto che non sia necessario farne uso.Il 48,6% non li usa perché pensa che sia una fa-se fisiologica e il 33,9%, pur avendoli assunti, pen-sa di non averne più bisogno.La terapia ormonale sostitutiva (Tos) è cono-sciuta da poco più della metà delle donne inter-vistate (51,9%)e tra le donne in menopausa soloil 7,6% la utilizza, mentre il 6,5% ha indicato diassumere farmaci da banco, omeopatici o fitote-rapici. Tuttavia, positive appaiono le indicazionisull’efficacia delle terapie: il 67,2% delle donneche hanno assunto o assumono farmaci ha di-chiarato che seguendo una terapia per la meno-pausa i disturbi fisici si sono ridotti, i fattori di ri-schio come la pressione, l’osteoporosi, il coleste-rolo sono sotto controllo (71,9%), e che si sento-no o si sono sentite meglio psicologicamente(70,3%). In particolare, il 64,6% delle donne in te-rapia consiglierebbe a un’amica i farmaci che staprendendo in questo momento.L’impatto sulla sessualità. La percentuale didonne in menopausa che affermano di avere rap-porti sessuali con una certa frequenza e regolari-tà è pari al 49,5% a fronte del 74,2% delle donnenon ancora in menopausa. La percentuale di chivaluta la propria vita sessuale positivamente pas-sa dal 77,3% delle donne non ancora in meno-pausa al 56,3% delle donne in menopausa. Traqueste ultime il 20,3% afferma di non avere piùuna vita sessuale.Tuttavia, sull’impatto che la menopausa può ave-re sulla dimensione della sessualità le opinioniappaiono divise. Se, da una parte, il 42,5% ritie-ne ininfluente la menopausa sull’attività sessua-le, dall’altra il 43,8% la associa a cambiamenti fi-siologici (33,3%) o psicologici (10,5%) tali da ri-durre il desiderio femminile, e solo il 4% pensa

che possa avere un impatto positivo. Del resto, peril 66,2% delle donne in menopausa il corpo subi-sce cambiamenti estetici negativi (capelli, pelle,peso) che peggiorano l’immagine di sé.La condizione è considerata positiva dal 39,4%perché elimina il problema di gravidanze inde-siderate, ma il 26,8% segnala una perdita di in-teresse per la sessualità, un altro terzo (29,7%)la considera l’esordio della terza età, mentre il22,1% ritiene che le donne in menopausa ven-gano considerate meno attraenti da un punto divista sessuale.“Ciò che emerge in questo racconto femmi-nile della menopausa oggi è una forte tendenzaculturale alla normalizzazione: spogliata dei suoitratti di drammaticità e riserbo, la menopausanon rappresenta più la porta del passaggio allavecchiaia e a una sorta di diminutio sociale, main essa prevale la dimensione del vissuto indivi-duale e delle sue specificità”, ha detto Ketty Vac-caro, Responsabile dell’Area Welfare e Salute delCensis.“Se da una parte la maggioranza nega un impat-to specifico sulla vita delle donne, dall’altra nonmancano i richiami a varie conseguenze negati-ve che possono costellare la quotidianità delledonne in menopausa. Fondamentale è svilup-pare una maggiore consapevolezza sul con-trollo dei fattori di rischio per la salute per ledonne che hanno una aspettativa di vita crescentee che hanno bisogno di essere sostenute in per-corsi di prevenzione efficaci, spesso oggi ancoracarenti”, ha affermato Vaccaro.Giuseppe Ettore ha concluso i lavori dicendo“Questo è solo l’inizio di quanto possiamo faretutti insieme: le donne, i ginecologi, le Istituzio-ni e la politica”

mEnoPAUsA. riCErCA CEnsis

Le donne e la menopausa.Ricominciare da cinquanta

Ricominciare dacinquanta. Cosasanno e comeaffrontano lamenopausa le donneitaliane

L’82,8% delle italiane tra 45 e 65 anni pensa di essereinformata. Per il 77% la menopausa non è una malattia, mauna fase fisiologica della vita. Per circa la metà coincide con lafine della fertilità. Ma il 38,5% ignora che può aumentare ilrischio di sviluppare malattie cardiovascolari. L’87,3% nonusa farmaci per contrastarne i sintomi. Solo il 49,5% delledonne in menopausa in questa fascia di età ha rapportisessuali regolari, contro il 74,2% di quelle non in menopausa.

Il ginecologo è lafonte informativaprincipale per lamenopausa per il63,7% delle donne

Viora: diffondere la cultura presso i medici e gli operatori sanitari“Oggi la donna è sempre più disposta a parlarne conil proprio ginecologo, e non solo con qualche amica.Proprio per questo è importante che il ‘medico delladonna’ sia pronto a cogliere questa ‘apertura’ perfare informazione e prevenzione delle patologieconnesse alla menopausa.A questo cambiamento culturale, ritengo abbiacontribuito non poco il grande lavoro che l’aogoi hasvolto negli anni e continua a svolgere realizzandonumerose iniziative di aggiornamento, come i CorsiFad e i Corsi regionali dedicati a questo argomento. Il Progetto Menopausa Italia (PMI), promosso dallanostra associazione nel 1994, è stato uno strumentoimportante non solo a livello di ricerca ma di

diffusione della conoscenza. È da questa esperienza che sono nate nel 2007 leRaccomandazioni clinico-pratiche Aogoi per ilginecologo o il medico che si occupa di menopausa.È indispensabile conoscere per poter “accogliere”ed il ruolo del ginecologo è proprio di ascoltare perpoter proporre, quando necessario, le terapieadeguate.È altrettanto importante coinvolgere le donne,renderle consapevoli di ciò che possono fare(“empowerment”): bisogna conoscere per poteraffrontare questa fase della vita nel modo migliorepossibile.

26 AGITE gyneco aogoi Numero 2 - 2018

mi sono Laureato un anno dopo lasua approvazione e tutti i miei colle-ghi di quella generazione sono cre-sciuti professionalmente e ancheumanamente avendo ben presente lavalenza sociale, politica, morale e pro-fessionale che la legge 194/78, quellache ha legalizzato l’interruzione vo-lontaria di gravidanza in Italia, ha in-trodotto non solo nell’ordinamentogiuridico degli italiani e in quello de-ontologico dei medici italiani ma an-che nella coscienza collettiva e inquella individuale di tutti/e coloro cheavevano dovuto o che si sarebbero do-vuti/e trovare di fronte al dramma del-l’aborto volontario. Il 22 maggio sono 40 anni dal gior-no della sua approvazione e fiumid’inchiostro sono stati versati in pro-posito: dai più entusiastici sostenito-ri ai più aspri detrattori. Gli anni ’70furono anni davvero straordinari esembrano ancora più straordinari seconfrontati con questi anni in cui nonsi riesce a partorire una legge struttu-rale sensata, necessaria e che raccol-ga il consenso di almeno la maggio-ranza degli italiani. Non esprimo quiun giudizio personale: non è questoche mi interessa e non è questo cheinteressa a chi legge. Voglio soltantosottolineare e richiamare l’attenzionesul fatto che in pochi anni videro laluce leggi importantissime che hannodavvero cambiato il modus vivendi de-gli italiani, indipendentemente dal-l’opinione di ciascuno di essi. Il 1° dicembre 1970 venne approva-ta la legge sul divorzio, nota anchecome legge Fortuna-Baslini dal nomedei suoi estensori e proponenti: unosocialista (Fortuna) e uno liberale (Ba-slini). Il tutto in modo trasparente, colconsenso del Parlamento, senza in-ciuci o accordi sottobanco. Il 1975 vi-de poi due altre importanti leggi: la151 del 19/5 che istituì il nuovo dirit-to di famiglia e la 405 del 29/7 sul-l’istituzione della rete dei Consultori

familiari. Infine il 1978. Due grandie civili leggi entrambe approvatenel mese di maggio: la 180 meglionota come Legge Basaglia su “Ac-certamenti e trattamenti sanitari vo-lontari e obbligatori” (che per la pri-ma volta ha richiamato l’attenzionesul dramma del manicomi) e, ap-punto, la 194 sulla legalizzazione del-l’aborto volontario. E infine, il 23/12(antivigilia di Natale), la legge 833 diistituzione del Servizio Sanitario Na-zionale.Si dice che non si può e non si deveprocedere con lo sguardo rivolto al-l’indietro ma se guardiamo al degra-do sociale, civile e delle coscienze diquesti ultimi anni forse guardare unpo’ all’indietro non ci farebbe male.Ma torniamo alla 194. Nel titolo hoscritto: “40 anni ma… li dimostra”: no,non è un errore di battitura. Quaran-t’anni di vita la legge li dimostra tuttiperché sono i dati reali a dimostrarlo.Nel 1982, il primo anno in cui si è ini-ziato a presentare un report sulle Ivgin Italia, queste erano state 234.801;nel dicembre 2016 il report del Mini-stero della Salute riporta il dato di84.926: in pratica circa un terzo ri-spetto ai primi anni di applicazionedella legge. Il tasso di abortività (n.di Ivg per 1000 donne tra i 15 e i 49anni) ha sempre mostrato una co-stante tendenza a calare: era il 16.9‰nel 1983 e il 6.5 ‰ nel 2016. Nellamia regione, la Liguria, si è passa-ti da 8.262 Ivg nel 1980 a 2669 nel2016. Teniamo anche conto che inquesti ultimi dieci anni è decisamentecresciuta la percentuale di donnestraniere nel nostro Paese e ciono-nostante anche in questo caso il tas-so di abortività che era del 40.7‰ nel2003 è sceso al 15.7‰ nel 2015. Co-munque, purtroppo, ancora oggi il30% delle Ivg avviene da parte didonne straniere. Si conferma il mi-nor ricorso all’aborto da parte delleminorenni così come in tutta l’Euro-

pa occidentale: tra di esse il tasso diabortività per il 2016 e� risultato esse-re pari a 3.1‰, valore identico a quel-lo del 2015, ma in diminuzione ri-spetto agli anni precedenti. La notastonata sta semmai nel fatto che è an-cora molto basso il ricorso alla Ivgfarmacologica rispetto a quellachirurgica: infatti la media nazio-nale è del 15.7 % e soltanto in alcuneRegioni si registrano percentuali piùalte (ad es. in Liguria dove la per-centuale si aggira intorno al 40% deltotale con punte che sfiorano il 70%). Una questione ancora sul tavoloriguarda le cosiddette Ivg ripetuteeffettuate da donne con precedenteesperienza abortiva: la percentualeè stabile intorno al 26-27%, per quan-to si tratti di una percentuale più bas-sa rispetto a quella di altri Paesi eu-ropei. Chi ha sostenuto e ancora (perignoranza o per malafede) sostieneche la legge avrebbe reso e rende piùfacile il ricorso all’aborto che cosapuò dire di fronte di questi dati sta-tistici ufficiali? Semmai chiediamociche cosa si può fare per ridurre ulte-riormente il numero totale di Ivg. Equi si apre un capitolo enorme cheaccenno soltanto: fino a quando nelnostro Paese non si mostrerà la vo-lontà politica di favorire la cono-scenza e il ricorso alla contraccezio-ne, attraverso serie campagne di pro-mozione e di educazione alla saluteriproduttiva, a partire dalle scuole(dove nessuno va più ad affrontarequesti temi), sarà difficile compri-mere ulteriormente il ricorso al-l’aborto volontario. I Governi in que-sti anni hanno intrapreso diversecampagne denominate PubblicitàProgresso ma mai su questi temi.In compenso sono state cancella-te dalla fascia A quelle poche pil-lole che ancora godevano dellarimborsabilità da parte del Ssn.Non vi pare che ci sia un po’ di con-traddizione e di ipocrisia in tutto ciò?

Mi parrebbe anche il tempo giustoper affrontare con spirito laico la que-stione, ora che la Chiesa è per fortu-na governata da un vero Pastore. Edè a questo proposito che mi fa piace-re riportare la posizione del Pontefi-ce espressa circa un anno fa nella let-tera apostolica “Misericordia etmisera”, documento programmati-co nel quale vengono indicate le di-sposizioni pastorali dopo il Giubileo,specialmente laddove afferma: “Vor-rei ribadire con tutte le mie forze chel’aborto è un grave peccato. Con al-trettanta forza, tuttavia, posso e de-vo affermare che non esiste alcunpeccato che la misericordia di Dionon possa raggiungere e distruggerequando trova un cuore pentito…Atutti è offerta la possibilità di speri-mentare la forza liberatrice del per-dono”. L’aborto volontario non vamai banalizzato. Non ha bisogno difanatici che lo esaltino o di intransi-genti moralisti che lo attacchino. Es-so è sempre una tragedia per qual-siasi donna. È forse la peggiore for-ma di suicidio perché è un suicidioche la donna compie verso se stessa,verso la massima espressione dellapropria natura che sta nel miracolodi dare la vita ad un’altra creatura. Ai componenti del direttivo na-zionale di Agite, l’Associazione deiginecologi territoriali e liberi profes-sionisti che ho l’onore di presiedere,non ho mai chiesto quale sia il loroorientamento politico o se siano omeno credenti; non ci siamo maiconfrontati né divisi su questi temi.Ciò che al contrario ci ha sempre uni-to e ci unisce è la consapevolezza cheil nostro compito non è quello di giu-dicare ma di accompagnare, assi-stere, comprendere, confortare ladonna che si trova ad affrontare undifficile momento della propria esi-stenza. E siamo consapevoli chel’aborto è il più difficile di questi mo-menti.

LEggE 194:i miEi Primi qUArAntAAnni

Promossa a Milano dai ginecologi di Agite, in collaborazione con il Comune di Milano, una conferenzastampa per riportare l’esperienza di medici ginecologi impegnati nei Consultori e negli ambulatoriterritoriali e per fare un bilancio obiettivo della Legge

a 40 anni daLLa aPProvazione della legge 194che ha regolamentato l’accesso all’interruzionevolontaria di gravidanza, sottraendola alla piagadella clandestinità e riducendo ad un terzo il numerodegli aborti volontari dalla sua applicazione ad oggi,agite ha organizzato una conferenza stampa incollaborazione con la Presidenza delle Pariopportunità e diritti Civili del Comune di milano.

l’iniziativa, che si è svolta a milano il 21 maggioscorso presso la biblioteca sormani (sala delGrechetto), è stata occasione per riportarel’esperienza di medici ginecologi impegnati neiConsultori e negli ambulatori territoriali e per fare unbilancio obiettivo della legge, mettendone a nudoluci ed ombre ma sempre e comunque dalla partedelle donne.

Alla conferenza stampa sono intervenuti ilPresidente nazionale agiteSandro Viglino, laPresidente della Commissione Pari opportunitàDiana De Marchi, l’assessore Politiche sociali,salute e diritti Pierfrancesco Majorino, la VicePresidente aGIte Marina Toschi, Giovanni Fattorini,Past President agite e Daniela Fantini delegataRegionale agite.

LEggE 194 sULL’intErrUzionE VoLontAriA di grAVidAnzA

40 anni ma… li dimostraNo, non è un errore di battitura.Quarant’anni di vita la legge li dimostratutti perché sono i dati reali a dimostrarlo

sandro M. ViglinoPresidente AGITE

27gyneco aogoi Numero 2 - 2018 AOGOI

2° Corso LAborAtorio Aogoi riUnionE rEgionALE Aogoi CAmPAniA

Presentate le prossimeiniziative regionali enazionali all’insegnadel ‘fare squadra’al termine dei lavori congressuali dellaprima giornata del 2° Corsolaboratorio ostetrico si è svolta il 3maggio scorso la riunione aogoi dellaRegione Campania presieduta dalsegretario Regionale Davide De Vita,con la presenza del segretarionazionale Prof. Antonio Chiantera. Presenti alla riunione, tra gli altri, icolleghi Giovanni Gerosolima(avellino), Gerardo Spaziante(Caserta), maria Gabriella De Silvio(salerno), luciano Pino (benevento)che hanno partecipato attivamentealla parte interattiva del Corsolaboratorio contribuendo conelementi di fisiologia ostetrica, esempipratici su simulatori mediante“tecniche skill” e scenari clinici “adalta fedeltà”.Nel corso della riunione il Segretarionazionale Antonio Chiantera,coadiuvato da Davide De Vita, hapresentato i seguenti progetti Aogoi:• Il Questionario di verifica del grado

di soddisfazione delle donne insala parto in Campania,descrivendo gli obiettivi edesortando tutti i punti nascita dellaCampania a partecipare, aprendoun confronto per esprimere esollevare interrogativi ed eventualicriticità incontrate.

• Il prossimo CongressoInterregionale Aogoi Campania ePuglia, in collaborazione con lasocietà Campano Calabro lucana -sccl, agui e agite.

• Il prossimo Congresso NazionaleSigo 2018, che si terrà Roma ilprossimo ottobre.

• I prossimi congressi Sigo, che dal2019 al 2021, si svolgeranno a Napoli.

I colleghi sono stati invitati a proporsicome moderatori o relatori dellesummenzionate iniziative scientificheaogoi-sigo e a una partecipazione ecollaborazione sempre più attiva allavita associativa e a tutte le iniziativeregionali. Con l’obiettivo precipuo diorganizzare momenti diaggiornamento e iniziative finalizzatealla cultura del ‘fare squadra’ nonché acreare un rapporto privilegiato con leistituzioni, sia amministrativeregionali sia giudiziarie i fini di unamaggiore partecipazione econoscenza delle iniziative regionali. Con l’occasione ringrazio i colleghi chehanno partecipato attivamente allariunione: Scognamiglio s; AuriemmaG;; Elberti a;; Ricco C;; Esposito e;;Tesauro R; Terracciano l; Morgera R;Forleo F; De Silvio mG; Sgambato a;Spaziante G, Pino l; botta G; DeFrancesco G; messina F; Silvestri m;Passaro m; Alfano G; Corbo m;Gerosolima G; Girardi n; Iannone l;Mainini G; Sciorio C; Tramontano G.

Davide De Vitasegretario Regionale aogoi

Assistenza ostetrica efficace. Dagli elementi di fisiologia alle regole di sala partosuccesso per la seconda edizione del corso-laboratorio di simulazione ad altafedeltà: una vera e propria palestra per i professionisti che quotidianamentelavorano in prima linea dentro e fuori la sala parto

Il Corso laboratorio è statoprogettato per formare glioperatori che quotidianamentelavorano in sala parto, conl’obiettivo di prepararli afronteggiare le evenienzeostetrico-neonatologiche“imprevedibili e imprevenibili”mediante la simulazione sumanichini

Due immagini delsimulatore avanzato di parto

Da sinistra:antoniochiantErae daVidE dE Vita

si è svoLto a cava dè tirreni (Salerno), il 3 e 4maggio, il secondo Corso Laboratorio Aogoi pro-gettato per aumentare l’apprendimento utiliz-zando metodiche di simulazione ad alta fedeltàe mediante skills. L’evento ha visto la presenza diun centinaio di specialisti in ostetricia-ginecolo-gia, neonatologia ed ostetriche che hanno par-tecipato attivamente alla parte interattiva con ele-menti di fisiologia ostetrica.Nella seconda edizione del Laboratorio Ostetri-co - organizzato dal Segretario Regionale AogoiCampania Davide De Vita e presieduto dal Prof.Antonio Chiantera, Segretario Nazionale Aogoi,e dal Direttore del Dipartimento della Donna edel Bambino ASL SA Salvatore Ronsini – sonostati affrontati temi molto attuali e riguardanti ilparto spontaneo, l’ecografia nella simulazionedelle emergenze ostetriche, trattati in manieraesemplare da docenti appartenenti al GruppoEgeo, coadiuvati dal Professore Tullio Ghi, Giu-seppe Rizzo e Bianca Masturzo. Antonio Ragusa ha presentato in maniera ma-gistrale “Le strategie efficaci per favorire il partospontaneo”, tema cardine dell’evento. Sono sta-ti trattati, mediante scenari clinici, seguiti da de-briefing il parto operativo vaginale eco assistito,il parto distocico con applicazione della vento-sa, la distocia di spalle e le diverse manovre didisimpegno, l’EPP, l’applicazione del baloon edelle suture.Tutti argomenti riguardanti la gestione del ri-schio clinico nei punti nascita, le linee di in-dirizzo per la prevenzione delle complicanze ingravidanza, il contenimento del dolore in trava-glio e le modalità per ridurre i fallimenti dell’in-duzione al travaglio di parto. Molto efficace ed incisiva è stata la Lettura Ma-gistrale del Prof. Nicola Colacurci, presidenteAgui, che ha presentato lo stato dell’arte dellaformazione universitaria in ostetricia. I temi so-no stati presentati da ginecologi e discussi in-sieme ai neonatologi, ponendo le basi per unapiena condivisone delle criticità emerse nell’or-ganizzazione dei Punti Nascita e nelle proposteper modernizzarli. Questi sono stati gli ingredienti che hanno con-tribuito alla realizzazione di una vera e propriasinergia tra ginecologi e neonatologi, che addi-zionati alla formula estremamente pratica del-l’evento, hanno portato alla realizzazione di uncorso pratico molto seguito e carico di contenuti. Ad aumentare il successo dell’evento è stata lanumerosa partecipazione delle ostetriche, chehanno contribuito pienamente alla realizzazio-ne di un vero progetto scientifico di equipe. Il cor-so, accreditato con 19 crediti Ecm, rientra piena-mente nei requisiti clinico-organizzativi e ge-stionali richiesti dal Ministero della Salute, Isti-tuto Superiore di Sanità, Agenas e Aogoi. L’obiettivo è quello di prevenire e prevederele complicanze nel corso della gravidanza, tra-vaglio di parto, parto e post parto, delineando edefinendo le condizioni con particolari fattori dirischio. Tale corso di simulazione ad alta fedel-

tà, finalizzato all’acquisizione/miglioramento diabilità tecniche e pratiche, rappresenta uno stru-mento di vitale utilità per le strutture del gover-no clinico e del risk management aziendale al fi-ne di contenere gli eventi avversi. Si tratta in-somma di una vera e propria palestra per i pro-fessionisti che quotidianamente lavorano in pri-ma linea dentro e fuori la sala parto.

28 PROFESSIONE gyneco aogoi Numero 2 - 2018

iL 4 maggio scorso l’Istituto Superiore di Sanità - Centro Nazionale Ma-lattie Rare ha organizzato il Workshop su Prevenzione e sorveglianza del-le malformazioni congenite e altri esiti avversi della riproduzione; incon-tro realizzato nell’ambito dell’Azione Centrale Ccm, recentemente finan-ziata dal Ministero della Salute e coordinata dall’Iss. L’incontro mirava arilevare lo stato dell’arte dei registri regionali delle malformazioni conge-nite, identificando punti di forza e necessità, anche legate a specificità re-gionali.L’obiettivo è la realizzazione del Registro nazionale per avviare la sor-veglianza dei difetti congeniti su tutta la popolazione del Paese, program-mare e valutare azioni di sanità pubblica, quali gli interventi di prevenzio-ne primaria, nonché fornire un essenziale supporto alla ricerca scientifi-ca. Sono intervenuti rappresentanti del Ministero della Salute e la dr.ssaAmanda Neville, Presidente di EUROCAT, il network europeo della sor-veglianza delle anomalie congenite, nonché responsabile del RegistroIMER della Regione Emilia Romagna. Hanno contribuito la vasta maggio-ranza delle Regioni i cui referenti, identificati dagli Assessorati regionali,hanno illustrato le attività intraprese nei rispettivi territori.Accanto ai due registri storici, Registro Toscano Difetti Congeniti e Re-gistro IMER della Regione Emilia Romagna, soci fondatori e membri diEUROCAT sono finalmente emerse interessanti realtà operative in alcuneRegioni del Sud quali Puglia, Sicilia e Calabria.Ad esempio, in Calabria il Registro Regionale delle Malformazioni Con-genite, istituito nel 2012 con decreto regionale, raccoglie i dati di tutti i pun-ti nascita, pubblici e privati accreditati della Regione, utilizzando una piat-taforma web e le linee guida di EUROCAT. Recentemente oltre alla “segna-lazione attiva”, il registro provvede anche all’integrazione dei flussi infor-mativi sanitari quali le schede di dimissione ospedaliera (Sdo), nei certifi-cati di assistenza al parto (CeDAP), nelle interruzioni volontarie di gravi-danza (Ivg), nell’anagrafe regionale e nel flusso informativo delle presta-zioni specialistiche, per la creazione di un unico archivio, i cui i risultatisono stati già presentati in diversi congressi, incluso e pubblicati in rivistescientifiche (XXXIX Congresso del’’Associazione Italiana di Epidemiolo-gia”, al “13th Eurocat Scientific Symposium”, “Birth defect research 2016”,“Rapporti Istitsan 17/41”).Questo modello di raccolta dati con integrazione di varie fonti informa-tive, utilizzando al meglio le risorse esistenti, le esperienze dei registri “sto-rici” e di quelli in via di attivazione, porta verso la massima copertura pos-sibile del territorio. Per le sue caratteristiche operative il Registro della Ca-labria, per quanto relativamente recente, è candidabile a far parte di EU-ROCAT: se questo si realizzerà, rappresenterà certamente un successo del-la Rete nazionale.Durante l’incontro abbiamo condiviso varie esperienze e saperi, abbiamocondiviso l’entusiasmo di vedere che nelle nostre Regioni esiste, seppurecon una certa variabilità, una ricchezza che va assolutamente fatta emer-gere. Per ottimizzare tempi e risorse ci siamo organizzati in Gruppi di la-voro. L’Iss fornirà supporto e competenze scientifiche e metodologiche per rea-lizzare, attraverso i registri regionali, il Registro Nazionale e portare il no-stro Paese in EUROCAT.

nEonAti E finE VitA

sin: “Applicare curepalliative e istituire il Perinatal Hospice”queste le proposte della Società italianadi Neonatologia (Sin) che nel corso delcongresso nazionale ha affrontato i temidel fine vita dei neonati affetti da gravipatologie e dell’accanimentoterapeutico. Argomento molto difficilesia per i medici che per le famiglie su cuiè ancora aperto un dibattito sia in Italiache in Europa.

La società itaLiana di neonatoLogia ritiene chesia fondamentale mantenere alta l’attenzione suquesto tema, sia a livello normativo sia nella prassiprofessionale, affinché ogni medico possa fare daun lato tutto ciò che serve per mantenere in vita ilneonato e dall’altro creare le condizioni peraccompagnare i genitori e la famiglia verso la finedella vita, attraverso un percorso di comfort care.diversamente da com’è accaduto in Gran bretagna,nel nostro Paese non è legale decidere l’interruzionedella vita, né da parte della famiglia, né deglioperatori sanitari. I medici sono chiamati adeffettuare tutte le pratiche di assistenza intensivaindipendentemente dalla qualità futura della vita,dalle ripercussioni di queste sui neonati e dalrapporto costi/benefici.I neonatologi sono insieme ai ginecologi eostetriche i primi ad essere coinvolti nelle decisioniche riguardano i bambini che passano dalla salaparto direttamente nelle terapie Intensive neonatali(tin) e si trovano subito davanti alla scelta seeffettuare o meno trattamenti intensivi. allo stessotempo, per la natura propria della professionemedica, sono riluttanti ad accettare l’idea di non faretutto il possibile per far andare avanti la vita.“Quando ciò non è possibile – spiegano i medicidella sin – e il piccolo ha la speranza di sopravviveresolo pochi giorni, è opportuno adottare le curepalliative (Comfort care), una pratica che consiste inun percorso di accompagnamento e preparazionedella famiglia alla morte del neonato”.“Dove non è possibile curare per guarire –affermano i neonatologi – è doveroso salvaguardarela qualità della vita e aiutare i familiari ad affrontarela morte del loro bambino. Per fare questo sarebbeutile istituire in ogni centro di terapia intensivaneonatale (tin) un hospice perinatale con il compitodi creare un percorso plurispecialistico cheaccompagni i genitori dalla diagnosi al decesso eche si avvalga di un team multispecialisticodedicato. In Italia sono ancora poche le strutture incui è stato avviato un progetto di perinatal hospice,ma tutti i centri nascita di III livello, dov’è presente latin, stanno predisponendo iniziative volte agarantire il trattamento di questi piccoli pazienti”.

mALformAzioni CongEnitE

in Calabria un registro regionale a “prova” d’EuropaAccanto ai dueregistri storici,Registro ToscanoDifetti Congeniti eRegistro IMER dellaRegione EmiliaRomagna, sonofinalmente emerseinteressanti realtàoperative in alcuneRegioni del Sudquali Puglia, Siciliae Calabria

doMEnicataruscio Direttore del CentroNazionale Malattie Rare - Iss


una revisione deLLa cochrane ha cercato di ri-spondere alla domanda se la vaccinazione anti-HPV (Human Papilloma Virus) sia in grado di pre-venire lo sviluppo di forme precancerose o delcancro della cervice e al prezzo di quali eventualieffetti indesiderati. A tale proposito sono statipresi in considerazione 26 studi riguardanti untotale dei 73.428 ragazze adolescenti e donne. Itrial avevano valutato la sicurezza del vaccinoper un periodo variabile da 0,5 a 7 anni; 10 studicon un follow-up di 3,5-8 anni avevano valutatoanche la capacità protettiva del vaccino controle forme precancerose. Non sono invece dispo-nibili dati per il cancro della cervice. La maggiorparte delle donne arruolate aveva meno di 26 an-ni. Tre studi hanno reclutato donne dai 25 ai 45anni. Gli autori della revisione hanno valutato la pro-tezione esercitata dal vaccino contro le lesioniprecancerose nei soggetti che non presentavanoinfezioni da ceppi HPV ad alto rischio, in quellisenza infezione da HPV16/18 o senza infezione daHPV al momento della vaccinazione. Sono stateinoltre valutate le lesioni precancerose associatead infezione da HPV16/18 e tutte le lesioni pre-cancerose. Protezione contro le lesioni cervicali precan-cerose:- Nelle donne senza infezione da HPV ad al-

to rischio: il vaccino anti-HPV è in grado diridurre il rischio di lesioni precancerose cer-vicali associate alle infezioni da HPV16/18 (da164 a 2 donne/10 mila). Il vaccino è anche ingrado di ridurre la comparsa di qualunque le-sione precancerosa (da 287 a 106 donne/10mila).

- Nelle donne senza infezione da HPV 16/18,l’effetto della vaccinazione anti-HPV è diversoa seconda del gruppo d’età. Nelle ragazze piùgiovani, il vaccino anti-HPV riduce il rischio dilesioni precancerose associate all’HPV16/18,portandolo da 113 a 6 donne/10 mila. I vaccinianti-HPV riducono il rischio di qualunque tipodi lesione precancerosa (da 231 a 95 per 10 mi-la). Nelle donne di oltre 25 anni, i vaccini ri-ducono il numero di lesioni precancerose as-sociate all’HPV da 45 a 14/10 mila.

- In tutte le donne, con o senza infezione daHPV, tra quelle vaccinate tra i 15 e i 26 anni, ilvaccino anti-HPV riduce il rischio di lesioni pre-cancerose associate ad infezione da HPV 16/18,da 341 a 157/10 mila e di qualunque lesione pre-cancerosa, da 559 a 391/10 mila.

- Nelle donne di maggior età, vaccinate tra i 25e i 45 anni, gli effetti del vaccino anti-HPV sul-le lesioni precancerose sono più contenuti equesto può essere dovuto ad una precedenteesposizione al virus HPV

Effetti indesiderati. Il rischio di eventi avversiè risultato simile nel caso dei vaccini anti-HPV ein quelli di controllo (placebo o vaccini contro al-tre infezioni). Anche il tasso di mortalità è simile(11/10 mila nel gruppo di controllo; 14/10 mila inquello vaccino HPV); il numero di decessi è mol-to basso, anche se un po’ più alto tra le donne dietà maggiore. Il vaccino non aumenta il rischio di abortivi-tà; non si dispone ancora di dati sufficienti perdare una valutazione certa sul rischio di nati mor-ti e di malformazioni congenite. In conclusione, ci sono prove importanti che ilvaccino anti-HPV sia protettivo contro le lesioniprecancerose cervicali nelle ragazze adolescentie nelle donne vaccinate tra i 15 e i 26 anni. La pro-tezione risulta inferiore nelle donne già esposteall’infezione da HPV. È necessario un follow-updi durata maggiore per valutare appieno l’impat-to della vaccinazione sul cancro della cervice. Dicerto i vaccini non aumentano il rischio di effettiindesiderati gravi, né di aborto. Sono ancora scar-si i dati sull’effetto di questa vaccinazione sullamortalità, sui nati morti e sui bambini nati conmalformazioni.L’Hpv è un’infezione trasmessa per via sessua-le, molto comune tra i giovani. In genere il virusviene eliminato dal sistema immunitario, ma incaso di persistenza dei ceppi ad alto rischio, que-sti possono causare lo sviluppo di cellule atipi-che, che configurano delle lesioni cervicali pre-cancerose quando, ad essere interessati, sianoalmeno i 2/3 dell’epitelio superficiale della cer-vice. A distanza di qualche anno, le lesioni pre-cancerose possono trasformarsi in cancro manon è facile prevedere chi progredirà in questadirezione e chi no. Esistono diversi ceppi di HPV, ma alcuni, quellicosiddetti ad alto rischio come HPV16 e HPV18,sono responsabili del 70% di tutti i casi di cancrodella cervice nel mondo. Il vaccino anti-HPV in-duce la produzione di anticorpi protettivi controquesta infezione. Maria Rita Montebelli

“Una bufala ci seppellirà?”I manifesti shock dellacampagna FnomceoLa Federazione nazionale promuove una campagnadi sensibilizzazione dei cittadini contro le fake newsin rete. L’obiettivo è quello di restituire al medico ilruolo centrale nel rapporto con il paziente rispetto altema salute. E per farlo vengono usate immaginimolto forti

“Non mi hanno vaccinato per paura dell’autismo”, “Avevoacquistato sul web un farmaco miracoloso”, “Ho curato il cancrocon il bicarbonato di sodio”. sono alcuni degli epitaffi che,sovrastati da una croce, campeggiano su altrettante lapidi nellacampagna shock ‘Una bufala ci seppellirà?’ lanciata dallaFnomceo per combattere le bufale in tema di salute, soprattuttoquelle che si diffondono tramite la rete.“Diffidate delle bufale sul web. Chiedete sempre al medico” èl’invito che campeggia sui poster di 6 metri sugli annunci stampache la Federazione nazionale degli ordini dei medici ha ideato emesso a disposizione degli ordini provinciali per la pianificazionein affissione sul territorio e sulla stampa locale. sono già più ditrenta gli ordini che hanno aderito.la campagna, presentata il 10 maggio a Roma, intendesensibilizzare l’opinione pubblica e combattere il fenomeno delladiffusione delle fake news sulla salute tramite la rete. Unfenomeno preoccupante e in crescita, che mette a repentaglio lasalute dei cittadini.“Una Spoon River della salute, una campagna che in modo seccoed efficace, potremmo dire ‘lapidario’, mette in guardia daipericoli delle false cure pubblicizzate in maniera allettante anchesul web – ha commentato il responsabile dell’area strategicadella Comunicazione Fnomceo, Cosimo Nume.Secondo la Ricerca Censis Assosalute 2017 sono infatti 15 milionigli italiani che, in caso di piccoli disturbi, cercano informazioni sulweb. Un atteggiamento pericoloso che è sempre più diffuso tra i

giovani: il 36,9% dei millennials usa autonomamente il web pertrovare informazioni su come curare i piccoli disturbi. “Il web nonè però solo foriero di cattiva informazione – ha precisato nume –.È un nuovo strumento che può diventare fonte di empowermentper il paziente e leva di dialogo con il suo medico. Per questo laFnomceo ha fortemente voluto il sito dottoremaeveroche, permettere a disposizione dei cittadini informazioni di salute fondatesulle migliori evidenze scientifiche”.“abbiamo scelto una campagna shock perché vogliamo farcomprendere i pericoli spesso sottovalutati cui il cittadino vaincontro nel momento in cui si affida a fonti non autorevoli perdecidere della propria salute. Gli ordini dei medici sono garantidella salute pubblica come bene per tutta la società ed hannoquindi il dovere di intervenire per informare e sensibilizzare icittadini rispetto ad atteggiamenti che ne minano il benessere. –ha spiegato il Presidente Fnomceo Filippo Anelli – Il medico devetornare al centro della relazione che il paziente ha con la propriasalute. occorre ricostruire quel rapporto di fiducia medico-paziente che è stato fortemente indebolito dall’aziendalizzazionedella sanità. serve una sterzata decisa per riportare il diritto allasalute dei cittadini nelle mani di chi può tutelarlo al meglio, nellemani dei medici”.

Cochrane: il vaccino è sicuro ed è un vero scudo contro le lesioniprecancerose della cervice uterina

HPV fAkE nEWs

L’entità dell’effetto è più evidente per le lesioni associate ai ceppi di HPV 16/18 enelle donne che, al momento della vaccinazione, non erano già venute a contattocon il virus. Il vaccino è sicuro, non aumenta il rischio di mortalità, né di abortività

30 NEWS gyneco aogoi Numero 2 - 2018

Al 15° Congresso dellaEuropean Society ofContraception andReproductive Health (Esc) ilpresidente della Smic EmilioArisi ha ricevuto il “Premiod’onore della ESC per il 2018”per il suo costante impegnonell’ambito dellacontraccezione e della salutesessuale e riproduttiva in Italianel corso degli anni

Dal 9 al 12 maggio 2018 si è tenuto aBudapest il 15o congresso della socie-tà europea della contraccezione (esC),dal titolo “Family planning and con-traception from adolescence to meno-pause”, con la partecipazione di qua-si 2 mila ginecologi provenienti da tut-te le nazioni europee e da molte na-zioni extra europee, compresi Usa, In-dia, Cina. Gli italiani erano molto nu-merosi, circa 150, costituendo la dele-gazione più numerosa dopo quella de-gli ungheresi padroni di casa. alcuni diloro hanno qualificato il congresso conrelazioni, comunicazioni e poster.I temi trattati sono stati di grande in-teresse e sono stati affrontati in più di200 relazioni, che hanno trattato la tec-nologia contraccettiva più avanzata, in-cluso quanto è in fase sperimentazio-

ne (chip sottocutanei, im-pianti di microsfere, e al-tro ancora), ma anche laricerca in ambito or-monale e le proble-matiche della praticaquotidiana. Particolare attenzioneè stata data alla evolu-zione della contraccezioneormonale e di quella intraute-rina nei loro vari aspetti, incluso il lo-ro utilizzo nelle condizioni cliniche pro-blematiche e nelle più diverse patolo-gie (ipertensione, diabete, aids, epi-lessia, ecc.). ampiamente affrontata èstata anche la problematica della ado-lescenza con tutti i suoi risvolti, dallemalattie sessualmente trasmesse al-le loro conseguenze, al modo di evi-tarle, e alla contraccezione sia ormo-nale che intrauterina. alcune sessionihanno sottolineato l’attenzione dellaletteratura internazionale all’utilizzosempre più diffuso dei LARC (long ac-ting Reversibile Contraception), qualisono i sistemi intrauterini al levonor-gestrel, quelli al rame, e gli impiantisottocutanei, anche e soprattutto uti-lizzati con l’intento di ridurre le gravi-danze non desiderate nelle adole-scenti, particolarmente problematichein queste popolazioni che sono consi-derate le più fragili dal punto di vista

della salute sessuale e ripro-duttiva.

alcune sessioni hanno ri-guardato la contracce-zione di emergenza, evi-denziandone la capaci-tà di ridurre la probabili-

tà di aborto, con tutti ivantaggi che si possono ri-

cavare in termini di salute so-ciale e di risparmio per il servizio

sanitario nazionale.ampio spazio è stato dato anche al-l’altra estremità della vita riproduttiva,cioè la premenopausa, trattando le me-todiche contraccettive più indicate aquest’età, in cui la contraccezione siintreccia con la possibile terapia deisintomi e dei disturbi para-menopau-sali. ma non sono stati dimenticatinemmeno i temi della sessualità e del-la educazione alla sessualità matura-mente gestita sia dagli adolescenti che

dagli adulti, anche in condizioni di di-sabilità, cui pongono particolare at-tenzione i paesi del nord europa e quel-li scandinavi.oltre trecento poster, gestiti in moni-tor ad alta tecnologia, hanno arricchi-to il contenuto culturale del congres-so. durante il congresso il dottor Emi-lio Arisi, presidente della Società me-dica italiana per la contraccezione(smic), ha ricevuto il “Premio di onoredella esC per il 2018” per il suo co-stante impegno nell’ambito della con-traccezione e della salute sessuale eriproduttiva in Italia nel corso degli an-ni. Il premio è stato consegnato dallaProfessoressa Gabriele Merki, gineco-loga della università di zurigo e presi-dente della Società europea della con-traccezione, e dal Professor GyorgyBartfai, direttore della Clinica ostetri-ca dell’Università di budapest e presi-dente del congresso.

medici attivi in Italia, sino a 70 anni di età,ci siano circa 102 mila che lavorano a tem-po indeterminato nelle aziende sanitarie enegli ospedali pubblici. A questi ne vannoaggiunti circa 8 mila a tempo determinatoe 6.500 borsisti e libero professionisti. Si sti-ma che da qui al 2025 usciranno per pen-sionamento dal pubblico ben 47.300 perso-ne, cioè quasi la metà degli assunti. Nellostesso periodo, però, dalle scuole di spe-cializzazione usciranno circa 40mila pro-fessionisti, creando quindi un problema agliorganici. Per l’Italia, secondo le stime delsindacato, il costo della formazione persingolo medico si aggira intorno a150.000 euro. “In termini economici, è co-me se regalassimo mille Ferrari all’anno aglialtri paesi europei ed extra europei. Ovvia-mente il danno non è solo economico. Noiperdiamo talenti, intelligenze, saperi pro-fessionali, sottratti per incuria alla soste-nibilità qualitativa del nostro Ssn e più ingenerale allo sviluppo scientifico e cultu-rale del nostro Paese”. Lo scenario che siprospetta nei prossimi 10 anni nel Ssn èdrammatico. Da un lato l’uscita dal siste-ma per pensionamento di circa 47.300 me-dici specialisti del Ssn, a cui aggiungere cir-ca 8.200 tra medici universitari e speciali-sti ambulatoriali, e dall’altro circa 14.300precari tra tempi determinati e contrattistialla ricerca di una stabilizzazione definiti-va del loro rapporto di lavoro. L’esodo di-venta biblico se aggiungiamo anche i circa30.000 medici di medicina generale che rag-giungeranno i criteri di quiescenza nei pros-simi 10 anni (Dati Enpam 2016).

bando l’Ordine, che conta oltre 41milacamici bianchi, offre ai suoi iscritti lapossibilità di diventare delegatiordinistici. “Il bando per la funzione didelegati ordinistici è una tappafondamentale della progettualità delnuovo Consiglio direttivo”, haaffermato il presidente dell’omCeoRoma Antonio Magi.“Per la prima volta l’ente esce dalla suasede e va sul territorio, nella provincia disua competenza e nelle realtà locali,avvicinandosi sempre più alla gente eagli operatori sanitari. ogni strutturaavrà un nostro delegato che potràascoltare le istanze dei pazienti e deimedici e poi controllare se, di fatto, lastruttura sanitaria opera in manieracorretta. attraverso di loro potremo averetutte le notizie necessarie per intervenirenel modo più appropriato e in manierapreventiva. Questi colleghi – ha aggiuntomagi – saranno formati gratuitamente suspecifiche tematiche e, ove necessario,avranno la delega da parte delpresidente anche per fare mediazione alivello locale, senza che il contenziosodebba arrivare direttamente all’ordine”.I candidati al ruolo di Delegati Ordinisticidevono essere iscritti all’omCeo di Romae non aver avuto provvedimentidisciplinari.Le domande dovranno essereformalizzate compilando l’appositomodulo che può essere scaricato,insieme al bando di concorso, dal sitodell’ordine.

(Conegliano); nella Polesana unareumatologa, una gastroenterologa, uninternista, un urologo, un ginecologo, dueortopedici, un otorino, due oculisti, dueneurologhi, un anestesista e un medico delterritorio; nell’euganea tre pediatre e dueortopedici (Camposampiero), tre radiologhe(Cittadella), uno psichiatra (sant’ antonioPadova); due ortopedici nella berica. ed inumeri sono destinati a crescere.Leoni: Record 2018 per la paginaFacebook del nostro Ordine. I medici cheinvece non vogliono appendere al chiodo lostetoscopio passano al convenzionato, alprivato puro oppure si aprono unambulatorio. “stiamo assistendo a unfenomeno nuovo, mai visto – ha affermatoGiovanni leoni, presidente dell’ordine deimedici di Venezia e vicepresidenteFnomceo –. le attuali condizioni di lavorostanno spingendo sempre più colleghibravi e specializzati ad andarsene. Unindicatore dello stato di malessere deicolleghi ospedalieri veneti è dato dal boomdel post su Facebook per l’articoloospedali, medici in fuga: “siamo pochi esfruttati, preferiamo il privato”. “Siamo pochi e sfruttati, preferiamo ilprivato”. La denuncia “se ne vanno perché non ce la fanno più —denuncia adriano benazzato, segretarioregionale dell’anaao (ospedalieri) in unarticolo sul Corriere del Veneto —. sonostremati da carichi di lavoro esagerati, dacontinue rinunce a riposi e ferie, daldefinanziamento del servizio sanitarionazionale, dal blocco del turnover e da

un’organizzazione inadeguata. Gli orarimassacranti, la carenza di fondi per metterein sicurezza le strutture e turni sempre piùserrati rendono gli ospedali meno affidabiliper chi ci lavora, ma anche per i pazienti”.Insomma aumenta il rischio clinico (glierrori in corsia) e viene compromessa lacorrettezza delle cure. Inascoltati scioperi,incontri con governo nazionale e regionale,contestazioni, appelli, i dottori passano aifatti. e sbattono la porta in faccia al serviziopubblico, che già indebolito da unasituazione di sottorganico conclamata, orarischia il collasso.Troppe carenze. Una volta il posto inospedale era la sicurezza, la meta daraggiungere oggi invece la sanità pubblicasi regge sulla buona volontà della bassamanovalanza, di poche persone che, ancorainnamorate del loro lavoro, tirano il carrononostante la fatica, l’insufficienza di postiletto, la mancanza di farmaci e presidi, larabbia degli utenti”. Ecco, la seconda ragione della fuga èproprio il rancore dei malati controoperatori necessariamente “frettolosi” opoco presenti. Un livore lievitato al puntoche, stando alle statistiche elaborate daisindacati di categoria, il 90% dei camicibianchi dichiara di aver subìtoaggressioni: il 64% minacce verbali, l’11%gesti vandalici, il 22% percosse e il 13%minacce a mano armata o con armiimproprie. In più nove medici su diecidurante l’intero ciclo professionale hannosubìto almeno una volta un atto violento eotto su dieci più di uno.

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ViA dALL’itALiAMedici in fuga dalla sanità pubblica

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VEnEtoboom di dimissioni nEgLi ULtimi mEsi

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omCEo romAArrivano i medici sentinella

A Emilio Arisi il Premio d’onore della EsC per il 2018

7-9 giugno 2019hoteL regina margherita, cagLiariPresidente giovanni monni

Copia di Layout 1 - AogoiAnemia in gravidanza. È un importante fattore di rischio di morbidità sia...

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