Copia di Layout 1 - Aogoi4PRIMO PIANO gyneco aogoi Numero 1 - 2018 TuTTi i parTiTi, in visTa delle...

Uno sguardo mirato

all’accoglienzaAl via l’indagine nazionale Aogoisulla soddisfazione delle donne in sala parto

PUNTINASCITA

Organo Ufficiale dell’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani

4 Sanità e welfare nei programmi elettorali Un riepilogo degli interventi promessidai partiti dei diversi schieramenti

15 Giornata mondiale sui difetti congeniti Aogoi: “La prevenzione è a portata dimano. Essenziale il ruolo dei ginecologi”

18 Focus/Varicella in gravidanza I rischi materni e fetali. Cosa c’è dasapere per evitare le complicanze

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GynecoAogoinumero 1 - 2018 - bimestrale - anno xxix

INDICE

Questo numero è veramente ricco, sia per la quantità di argomenti trattati sia per laqualità degli articoli.Siamo arrivati al dopo voto. Nei loro programmi elettorali tutti i partiti hanno pro-messo un aumento delle risorse. Se e cosa cambierà per sanità e salute è presto per dir-lo. Per ora facciamo i conti con il nuovo Conto annuale della P.A. che attesta e proseguel’emorragia di personale del Ssn e documenta che le carenze aumentano. La sanità è ilsecondo comparto in ordine di decrescita del personale: dal 2009 ad oggi ha perso45mila operatori. Nel 2016 si sono perse 5 mila unità, per lo più personale non dirigen-te (infermieri in testa) mentre per i medici il calo è stato più contenuto (‘solo’ 294). Manei prossimi 10 anni lo scenario diventerà molto più preoccupante e, se non si intervie-ne, mancheranno (anzi mancano già come documentano i bandi andati deserti in mol-ti ospedali) gli specialisti, soprattutto pediatri, chirurghi, ginecologi e cardiologi.

La sanità in attesa dei decreti attuativi della Legge 24/2017 sulla sicurezza delle cu-re. Il Sistema nazionale linee guida (Snlg) creato nel 2004 è ora oggetto di riorganizza-zione e bisogna vedere come verrà applicato nella pratica il decreto ministeriale attua-tivo dell’articolo 5 della legge Gelli su cui la Stato-Regioni ha dato l’Intesa. Grande atte-sa anche per i quattro decreti attuativi in materia di assicurazioni, Tiziana Frittelli, Pre-sidente Federsanità, ci spiega perchè sono così importanti.

Febbraio e marzo: due mesi densi di appuntamenti dedicati alla salute della donna edel bambino. Tra questi, la Giornata mondiale contro le Mutilazioni genitali fem-minili (6 febbraio) e quella sui Difetti congeniti: la World Birth Defects Day (3 mar-zo), alla quale l’Aogoi ha scelto di aderire come Partecipating Organization. Ad entrambigli argomenti abbiamo dedicato un articolo e per entrambi i ginecologi svolgono un ruo-lo essenziale.

L’approfondimento di questo numero, curato da Maurizio Silvestri e i colleghi di Spo-leto, è dedicato alla Varicella in gravidanza. Seppur non frequentissime, le sue com-plicanze per la diade madre-feto non devono essere trascurate. Molto spesso il gineco-logo è il primo ad essere consultato: per questo è utile saper cogliere gli elementi clini-ci di allarme. Le nuove frontiere della Medicina: la Biopsia liquida è una di queste. Carlo Sbirolipresenta il nuovo test messo a punto dai ricercatori della Johns Hopkins University diBaltimora: CancerSEEK, in grado di rilevare 8 tumori nel sangue, combinando l’analisidel Dna e delle proteine tumorali. L’intervista. La capacità di Accoglienza di un Punto Nascita e del personale sanitario:perchè è importante misurare con rigorosa metodologia l’opinione delle donne. Ne par-liamo con il segretario nazionale Antonio Chiantera. La premessa è l’Indagine nazio-nale sulla soddisfazione delle donne in sala parto, promossa da Aogoi ed a cui han-no aderito Sigo e Agui, è già partita in alcuni Ospedali ed in altri sta partendo. Ne pre-sentiamo il razionale e lo strumento principe per la raccolta dei dati: il Questionario.Tutti noi dobbiamo sforzarci per raccogliere dati: solo con la più ampia partecipazionepossibile potremo avere un quadro realistico della situazione italiana!

In CInquE AnnI (ottobre 2012-ottobre2017) sono state circa duecentomila levisualizzazioni delle clip che l’aogoi hainserito su youtube durante ilCongresso mondiale Figo che si èsvolto a Roma nel 2012. Clip montatedalla mosquitos srl per la HealthCommunication e che sicuramentehanno costituito un grande successodell’iniziativa aogoi.Il video più cliccatoè stato Live SurgeryAdvanced Ovarian Cancerdel prof.GiovanniScambia, che ha raggiunto lecentotrentamila visualizzazioni. leimmagini di un intervento chirurgicoradicale per cancro dell’ovaioattraggono, provocano, ispirano.Giustificano quindi un così alto numerodi views. ma appaiono ancheinteressanti le centotrentamilavisualizzazioni dell’intervista al prof.VitoChiantera, seguite da quelle fatte aai professori HerbertValensiseeDomenicoArduinicon rispettivamenteduemila e milleottocentovisualizzazioni. Per raggiungere un così alto numero dicontatti gli argomenti discussi sonoapparsi evidentemente molto attraenti.In generale le live surgeryhannogenerato l’80% del traffico del canale.

SETTE DODICI VENTIDUE VENTICINQUE VENTOTTOLa sanità è il secondocomparto in ordine didecrescita professionale. dal2009 a oggi ha perso 45milaoperatori. Gli ultimi dati sulpersonale della P.a.

Insediato Osservatoriopermanente contro violenza aoperatori sanitari. dei 4.000casi di violenza sul luogo dilavoro registrati in un anno inItalia, più di 1200 riguardanooperatori della sanità

La rivoluzione della biopsialiquida. CancerseeK è il nuovotest messo a punto dairicercatori della Johns HopkinsUniversity di baltimora. Cerca8 tumori nel sangue,combinando l’analisi del dna edelle proteine tumorali

“Soddisfazione delle donne insala parto”. L’indaginenazionale promossa da aogoi,a cui hanno aderito sigo eagui, è già partita in alcuniospedali. l’intervista alsegretario nazionale antonioChiantera

Contraccezione gratuita.l’iniziativa del Comitato per lacontraccezione gratuita econsapevole per sollecitarel’agenzia del Farmaco e ilministero della salute aseguire la scia di altri Paesieuropei

IN QUESTO NUMERO

Elsa viora Presidente Aogoi

FIGOROMA2012

7 - 12 ottobre 2012

Buona lettura!

numero 1 - 2018anno XXIX

Presidenteelsa Viora

Comitato ScientificoClaudio CresciniGiovanni monniPasquale PirilloCarlo sbiroliVito trojanosandro Viglino

Direttore ResponsabileCesare FassariCoordinamento Editorialearianna albertiemail: [email protected]

Editore edizioni HealthCommunication Pubblicitàedizioni HealthCommunication via Vittore Carpaccio, 1800147 Roma

StampastRpressPomezia - RomaAbbonamentiannuo: euro 26. singola copia: euro 4Reg. trib. di milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane spa -spedizione in abbonamentopostale 70% - dcb - RomaFinito di stampare: marzo 2018tiratura 8.000 copie.

la riproduzione e laristampa, anche parziali, diarticoli e immagini delgiornale sono formalmentevietate senza una preventivaed esplicita autorizzazioneda parte dell’editore. Icontenuti delle rubriche sonoespressione del punto divista degli autori. Questarivista le è stata inviatatramite abbonamento:l’indirizzo in nostro possessoverrà utilizzato, oltre che perl’invio della rivista, anche per

l’invio di altre riviste o perl’invio di proposte diabbonamento. ai sensi dellalegge 675/96 è nel suo dirittorichiedere la cessazionedell’invio e/ol’aggiornamento dei dati innostro possesso. l’editore èa disposizione di tutti glieventuali proprietari deidiritti sulle immaginiriprodotte, nel caso non sifosse riusciti a reperirli perchiedere debitaautorizzazione.

Testata associata

A.N.E.S.ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIAPERIODICA SPECIALIZZATA

GynecoAogoiorgano Ufficialedell’associazione ostetrici Ginecologi ospedalieri Italiani

gyneco aogoi Numero 1 - 2018

FiGo 2012DucentomilAViSuAlizzAzioni per le clipAoGoi Su Youtube.in teStA lA liVe SurGerY

4 PRIMO PIANO gyneco aogoi Numero 1 - 2018

TuTTi i parTiTi, in visTa delle elezioni del 4 marzo, han-no presentato i loro programmi elettorali dedicando spa-zio alla sanità e al welfare. Alcuni di questi si limitano apoche enunciazioni generali di principio, mentre altri han-no dedicato uno spazio maggiore con proposte politichepiù circostanziate. Nessun partito o coalizione ha peròspiegato quali dovranno essere le coperture economichenecessarie a finanziare le rispettive proposte.Entrando più nel dettaglio, PD, M5S, LeU, Civica e Po-polare e +Europa hanno promesso un aumento degli stan-ziamenti per il Fondo sanitario nazionale. La coalizionedi Centrodestra, formata da Forza Italia, Lega Nord, Fra-telli d'Italia e Noi con l'Italia ha invece annunciato unapiù generica estensione delle prestazioni sanitarie.

Molte anche le proposte da parte dei diversi schieramen-ti in tema di natalità, disabilità e non autosufficienza. Il Centrodestra, in tema di sanità, ha puntato molto su unamaggiore competizione tra pubblico e privato a parità distandard, e su un ulteriore rafforzamento delle autonomielocali. Il Partito Democratico si è concentrato in partico-lare su altri aspetti quali il rilancio del Piano nazionale li-ste d'attesa, il potenziamento della medicina territorialeed una revisione complessiva della governance del far-maco. Quanto al MoVimento 5 Stelle, il loro programmasulla sanità sembra puntare decisamente su un rafforza-mento del sistema pubblico con un incremento del finan-ziamento ed un abbattimento delle liste d'attesa per tuttigli esami medici, oltre all'eliminazione del ticket sui far-

maci. Liberi e Uguali ha invece dato molto spazio al per-sonale, proponendo l'assunzione di almeno 40mila me-dici e operatori sanitari, oltre all'abolizione del super-ticket. Abolizione ripresa anche da Civica e Popolare, chepunta inoltre alla revisione dell'attuale sistema di com-missariamento intervenendo in modo chirurgico sulla sin-gola azienda sanitaria e non sull'intera struttura regiona-le. Infine, da +Europa è arrivata la proposta del supera-mento dell'attuale Titolo V per poter garantire gli stessistandard di assistenza su tutto il territorio nazionale, e,sulla ricerca, si è proposto un finanziamento pari al 3%del Pil. Ecco i programmi elettorali a confronto su Sanità eWelfare.

tutti i principali protagonisti delle elezioni del4 marzo hanno promesso un aumento deglistanziamenti. Il dato comune a tutti è chenessuno spiega nel dettaglio con quali risorsegarantirà le promesse elettorali.

In attesa della formazione del nuovo governoecco un riepilogo degli interventi su sanità ewelfare promessi dai partiti dei diversischieramenti nei loro programmi elettorali

Sanità e Welfarenelle promesse

elettorali dei partiti

Finanziamento serviziosanitario nazionalepDGarantire un progressivo aumento del Fon-do sanitario nazionale.

centroDeStrAestensione delle prestazioni sanitarie.

moVimento 5 StelleRecupero integrale di tutte le risorse econo-miche sottratte in questi anni con le diverse

misure di finanza pubblica, garantendo unasostenibilità economica effettiva ai livelli es-senziali di assistenza attraverso il rifinan-ziamento del fondo sanitario nazionale.

leu Riallineare la spesa sanitaria a livello deiPaesi dell’europa occidentale e garantire in-vestimenti pubblici per il rinnovamento tec-nologico e l’edilizia sanitaria, da finanziarecon 5 miliardi in 5 anni.

+ europA Prevedere una soglia minima di risorse, in per-centuale al PIl, e una soglia minima di quali-tà delle prestazioni e dei servizi erogati.

ciVicA e popolAreIncremento di risorse: 5 miliardi in 5 anni in più.

PersonalepDInvestire sul capitale umano dei professio-nisti della salute.

moVimento 5 Stelle sblocco del turnover, attuazione delle pro-cedure di mobilità interregionale del perso-nale sanitario, stabilizzazione del persona-le precario e piano ordinario ed esaustivo diassunzioni dei sanitari mancanti, secondoquanto imposto dalla legge n.161/2014.

leu assunzione di almeno 40mila medici eoperatori sanitari.

PRIMO PIANO 5gyneco aogoi Numero 1 - 2018

Piano per la formazione dei medici di famiglia e deipediatri.nuovi contratti nazionali per la medicina dei servizi.

ciVicA e popolAre Rinnovo del contratto dei medici e possibilità di as-sumerne di nuovi

Pubblico - PrivatocentroDeStrA maggiore libertà di scelta per le famiglie nell’assi-stenza sanitaria e incentivazione competizione trapubblico e privato a parità di standard.

moVimento 5 Stelle Revisione delle procedure di convenzionamento eaccreditamento delle strutture private con la crea-zione di un organismo indipendente di controllo.Introdurre rigorosi strumenti di verifica che consen-tano di annullare l’accreditamento e il convenziona-mento laddove non siano rispettate tutte le condi-zione contrattuali e laddove non si raggiugono gliesiti prefissati in termini di salute e assistenza.

Governo della sanitàpD superamento delle attuali ingiustificate differenzeesistenti tra regioni.

centroDeStrA Centralità del rapporto medico-paziente nel circui-to dell'assistenza sanitaria.

Portare a compimento le trattative già in corso trastato e Regioni in attuazione dell'articolo 116 dellaCostituzione per una maggiore autonomia delle Re-gioni con modello di federalismo responsabile

moVimento 5 Stelle Rivedere il meccanismo di nomina delle figure api-cali e direttive del s.s.n. e di tutti gli enti vigilati dalministero della salute.

abbandonare la logica della finanza “premiale” o“punitiva” dei piani di rientro e dei commissaria-menti infiniti.

Possibilità di affidare l’incarico di Commissario adacta, con esclusivi compiti di vigilanza, monitorag-gio e controllo sulla spesa sanitaria, a dirigenti del-la Ragioneria Generale dello stato.

+ europA Correggere disparità offerta sanitaria presenti.

modifica ripartizione competenze tra stato e Regioni.

Commissariamento anche in caso di scarsità di ser-vizi erogati, compreso il mancato rispetto tempi mas-simi di attesa. sistemi di valutazione obbligatori perprestazioni, servizi e strutture.

Informazioni e accessibilità dei risultati per tutti.

ciVicA e popolAre Il servizio sanitario nazionale deve rimanere pub-blico e universale.

Riforma titolo V.

nuovo modello di commissariamento e di interven-to dello stato, azienda per azienda, ospedale perospedale, invece di commissariare la Regione.

PrevenzionepDPotenziamento e riorganizzazione medicina territo-riale. Investimento nell'utilizzo di nuove tecnologieper un monitoraggio più attento e continuo costi-tuendo un sistema premiante per le Regioni più at-tive nel promuovere campagne di prevenzione.

moVimento 5 Stelle Introduzione del Registro tumori su tutto il territo-rio e in ogni regione. Piano di eliminazione degli in-quinanti ambientali sistemici. lotta alle dipenden-ze. Reintroduzione e potenziamento della medicinascolastica. Potenziamento assistenza patologie men-tali. Innovazione strategie di difesa e sostegno aglianziani.

leuRidurre i fattori di rischio legati all'ambiente di vitae di lavoro oltre che alla reale accessibilità di anali-si preventive.

Liste d’attesapDPiano nazionale per le liste d'attesa, promuovendoa livello nazionale le migliori esperienze messe incampo da alcune Regioni in questi anni.

moVimento 5 Stelle delineare percorsi di assistenza e di cura persona-lizzati e vicini al cittadino oltreché adeguatamenteaccessibili, riordinare il sistema di accesso alle pre-stazioni nell’ottica di ridurne i tempi di attesa.

ciVicA e popolAre nuovo piano nazionale liste d’attesa (modello emi-liano).

Valutazione direttori generali anche su rispetto tem-pi massimi di attesa.

FarmacipDRevisione del sistema di governo del farmaco e deidispositivi medici attraverso un ripensamento deitetti di spesa.

aumentare i fondi nazionali per i farmaci innovati-vi, specie nel settore oncologico.

moVimento 5 Stelle Più fondi per farmaci orfani. nuove confezioni condosi unitarie per evitare sprechi. trasparenza nego-ziati prezzi farmaci e più controlli. Ridurre duratabrevetti. aggiornamento annuale del prontuario. Fa-vorire i generici e vendita della fascia C nelle para-farmacie. eliminare disparità accesso a farmaci epa-tite C. Favorire la distribuzione diretta.

leunuova politica del farmaco attraverso la promozio-ne dell'uso dei generici.

+ europA Vedi punto su "Governo della sanità"

ciVicA e popolAre nuovo modello di governo del farmaco e di riformadel prezzo e dell'accessibilità.

Sanità digitalepDInformatizzazione e digitalizzazione della sanità fa-vorendo la personalizzazione delle cure attraversoun utilizzo ottimale della telemedicina, del fascico-lo sanitario elettronico, delle cartelle cliniche infor-matizzate, della consegna al paziente di esami e do-cumentazioni cliniche per via informatica, delle ana-grafi vaccinali.

centroDeStrA digitalizzazione della Pubblica amministrazione.

moVimento 5 Stelle Completare informatizzazione del sistema sanita-rio, con particolare riferimento al fascicolo sanita-rio elettronico, alle ricette digitali, alla demateria-lizzazione di referti e cartelle cliniche e alle preno-tazioni e ai pagamenti on-line.

+ europA Piena informatizzazione del servizio sanitario na-zionale, con l'obiettivo di realizzare la completa ope-ratività su tutto il territorio nazionale del fascicolosanitario elettronico e delle ricette digitali, la de-materializzazione dei referti e cartelle cliniche non-ché il sistema di fatturazione elettronica delle pre-stazioni farmaceutiche.

TicketmoVimento 5 Stelle eliminare i ticket sui farmaci.

leusuperare l'attuale sistema di ticket, già previsto dalPatto per la salute 2014, e abolizione del super tic-ket.

ciVicA e popolAre abolizione del super ticket da 10 euro e revisionedell'intera normativa per garantire effettiva equità.

InfanziapD80 euro al mese in più a figlio fino ai 18 anni.

Piano nazionale asili nido da 100 milioni l'anno pertutta la legislatura.Istituire la Carta universale dei servizi dell'infanzia(400 euro al mese per i primi 3 anni da spendere perasilo, servizi di cura e babysitter).

centro DeStrAPiano straordinario per la natalità con asili nido gra-tuiti e consistenti assegni familiari più che propor-zionali al numero dei figli, e tutela del lavoro dellegiovani madri.

moVimento 5 Stelle Investimento da 17 miliardi per l'applicazione delmodello francese, rimborsi degli asili nido, panno-lini e babysitter.Iva agevolata per prodotti neonatali, per l'infanzia.

leuPiù servizi per l’infanzia e la genitorialità condivisa.screening neonatali per tutte le malattie per le qua-li esiste una terapia. Pma garantita a tutte le coppie,sia autologa che eterologa. Consentire alle donnedi scegliere le indagini prenatali ritenute necessa-rie, ivi incluse le indagini di tipo invasivo come l’am-niocentesi e la villocentesi.Garantire la libera scelta della donna riguardo la ma-ternità e le condizioni appropriate del parto fisiolo-gico.

ciVicA e popolAre ampliamento dell'accesso agli asili nido gratuiti.

Raddoppio bonus bebè da 80 a 160 euro per tutti, eda 160 a 320 euro sotto i 7000 euro di reddito an-nuale.

Non autosufficienza e disabilitàpDRendere concreto l'inserimento nel lavoro delle per-sone con disturbi dello spettro autistico.

Raddoppiare i fondi per il reddito di inclusione.Investimento di 2 miliardi per rafforzare indennitàaccompagnamento.

Piano di accessibilità universale per garantire la qua-lità della vita.

centro DeStrARaddoppio dell'assegno di sostegno oltre ad incentiviper l'inserimento dei disabili nel mondo del lavoro.

moVimento 5 StelleIva agevolata per prodotti per la terza età e innalza-mento dell'importo detraibile per l'assunzione dicolf e badanti.

leuCompleta attuazione Convenzione o.n.U. sul dirit-to alle persone con disabilità. Introdurre un asse-gno per l’assistenza personale per la vita indipen-dente e autodeterminata. sportelli di riferimento perpersone con disabilità. stanziare fondi specifici perfavorire il trasporto e la mobilità. abbattimento bar-riere architettoniche

+ europAspostamento progressivo della spesa sanitaria sucronicità e disabilità.

ciVicA e popolAre assistenza domiciliare efficace e capillare e nuovomodello di organizzazione beni comuni (esempio:infermiere di condominio e servizi alla persona mes-si in comune).

RicercapDIncentivare la ricerca contro le malattie rare, agevo-lando gli investimenti imprenditoriali della ricercafarmaceutica in Italia.

Creare un polo tecnologico a napoli in linea conl’esperienza milanese di expo, in collaborazione coni grandi player dell'innovazione tecnologica (apple,Cisco) già presenti sul territorio con le università delterritorio.

leuaumentare il finanziamento ordinario per universi-tà e ricerca, negoziando con l'Unione europea un au-mento di congrue percentuali annue di PIl come in-vestimento pubblico fuori dal patto europeo di sta-bilità.Vietare ogni legame promozionale diretto da partedi aziende/informatori presso gli operatori pubbli-ci della sanità.Più trasparenza nei rapporti a rischio di conflitto diinteresse o corruzione.

+ europAPromuovere il diritto alla scienza e investire il 3%del PIl in ricerca in un'europa che partecipi per unterzo con il bilancio federale alla spesa complessi-va per la ricerca in europa.

ciVicA e popolAre Ricerca sanitaria sia considerata investimento. Com-parto salute rappresenta già oggi fonte di ricchezzaper l'Italia.sostegno pubblico alla ricerca per stabilire nuoveregole e sostenere le prossime scoperte in campofarmaceutico.

Fondi integrativi e welfare aziendalepDdopo aver promosso il welfare aziendale, estende-re ora il welfare di secondo livello anche al settorepubblico.

leuPorre freno a diffusione polizze sanitarie nei con-tratti integrativi con regole più precise e/o evitandodi sostenerle con la fiscalità generale.

ciVicA e popolAre Rivedere aliquote fiscali per sanità integrativa.Promuovere sanità integrativa nei contratti con ri-duzione pressione fiscale.

DIBASE033/07

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione; DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale; DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale; DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile; DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATI-VA DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione 10 ml contengono: colecalciferolo (vitamina D3) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. 1 goccia contiene: 250 U.I. di vitamina D3. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Un contenitore monodose contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 0,625 mg pari a 25.000 U.I. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Un contenitore monodose contiene: colecalciferolo (vita-mina D3) 1,25 mg pari a 50.000 U.I. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Una fi ala contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 2,5 mg pari a 100.000 U.I. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Una fi ala contiene: colecalciferolo (vitamina D3) 7,5 mg pari a 300.000 U.I. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA soluzione iniettabile; soluzione orale; gocce orali, soluzione. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D. 4.2 Posologia e modo di somministrazione DIBASE può essere somministrato a cadenza giornaliera, settimanale, mensile o annuale (vedere paragrafo 5.2). In caso di terapia per via orale, si raccomanda di somministrare DIBASE durante i pasti (vedere paragrafo 5.2). La terapia per via intramuscolare è indicata solo in caso di sindromi da malas-sorbimento. Prevenzione della carenza di vitamina D: la somministrazione preventiva di DIBASE è consigliata in tutte le condizioni caratterizzate da maggior rischio di carenza o da aumentato fab-bisogno. È generalmente riconosciuto che la prevenzione della carenza di vitamina D deve essere effettuata: in maniera sistematica nel neonato (in particolare nel prematuro), nel lattante, nella donna in gravidanza (ultimo trimestre) e nella donna che allatta alla fi ne dell’inverno e in primave-ra, nel soggetto anziano, eventualmente nel bambino e nell’adolescente se l’esposizione solare è insuffi ciente; nelle seguenti condizioni: scarsa esposizione solare o intensa pigmentazione cutanea, regime alimentare squilibrato (povero di calcio, vegetariano, ecc.), patologie dermatologiche estese o malattie granulomatose (tubercolosi, lebbra, ecc.); soggetti in trattamento con anticon-vulsivanti (barbiturici, fenitoina, primidone); soggetti in trattamento con terapie corticosteroidee a lungo termine; patologie digestive (malassorbimento intestinale, mucoviscidosi o fi brosi cistica); in-suffi cienza epatica. Trattamento della carenza di vitamina D: la carenza di vitamina D deve essere accertata clinicamente e/o con indagini di laboratorio. Il trattamento è teso a ripristinare i depositi di vitamina D e sarà seguito da una terapia di mantenimento se persiste il rischio di carenza, ad un dosaggio di vitamina D idoneo alla prevenzione (vedi sopra “Prevenzione della carenza di vitami-na D”). Nella maggior parte dei casi è consigliabile non superare, in fase di trattamento, una dose cumulativa di 600.000 U.I. all’anno, salvo diverso parere del medico. A titolo indicativo si fornisce il seguente schema posologico, da adattare a giudizio del medico sulla base della natura e gravità dello stato carenziale (vedere anche paragrafo 4.4). DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzio-ne Le posologie giornaliere sotto indicate possono essere assunte anche una volta alla settimana moltiplicando per sette la dose giornaliera indicata. Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 2-4 gocce al giorno (pari a 500-1.000 U.I. di vitamina D3). Trattamento: 8-16 gocce al giorno (pari a 2.000-4.000 U.I. di vitamina D3) per 4-5 mesi. Donne in gravidanza 3-4 gocce al giorno (pari a 750-1.000 U.I. di vitamina D3) nell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 3-4 gocce al giorno (pari a 750-1.000 U.I. di vitamina D3). In soggetti ad alto rischio di carenza può essere neces-sario aumentare il dosaggio fi no a 8 gocce al giorno (pari a 2.000 U.I. di vitamina D3). Trattamento: 20-40 gocce al giorno (pari a 5.000-10.000 U.I. di vitamina D3) per 1-2 mesi. Istruzioni per l’uso La confezione contiene 1 fl acone ed un contagocce. Il fl acone è dotato di una capsula a prova di bambino. Il contagocce è dotato di una custodia. Per l’impiego seguire le istruzioni sotto riportate: a. aprire il fl acone rimuovendo la capsula nel modo seguente: premere e contemporaneamente svitare (vedi Figura 1); b. svitare la custodia in plastica che avvolge la punta del contagocce (vedi Figura 2); c. inserire il contagocce nel fl acone per prelevare il contenuto. Dosare le gocce in un cucchiaio e somministrare (vedasi “Posologia e modo di somministrazione”); d. chiudere il fl acone (vedi Figura 3). Riavvitare la custodia sulla punta del contagocce; e. riporre il fl acone ed il conta-gocce nella confezione.

DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) ogni 1-2 mesi. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta a settimana per 16-24 settimane. Donne in gravidanza 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 25.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosag-gio a 2 contenitori monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. Trattamento: 2 contenitori monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12 settimane. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Neonati, Bambini e Adolescenti (<18 anni) Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2-4 mesi. Trattamento: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta a settimana per 8-12 settimane. Donne in gravidanza 2 contenitori monodose (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) all’inizio dell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2 mesi. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 contenitore monodose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese. Trattamento: 1 contenitore mono-dose (pari a 50.000 U.I. di vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12 settimane. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Neonati fi no a 24 mesi Prevenzione: Si consiglia di somministrare le dosi con DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione oppure con DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione ora-le o con DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale. Trattamento: 1 fi ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 4-6 mesi. Bambini e Adolescenti (2-18 anni) Prevenzione: 1 fi ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 4-8 mesi. Trattamento: 1 fi ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 4-6 mesi. Donne in gravidanza 1 fi ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) all’inizio dell’ultimo trimestre. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 fi ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 4 mesi. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 1 fi ala (pari a 100.000 U.I. di vitamina D3) ogni 2 mesi. Trattamento: 2 fi ale (pari a 200.000 U.I. di vitamina D3) una volta al mese per 3 mesi. Istruzioni per l’uso Le dosi possono essere somministrate per via orale o intramuscolare. Le fi ale sono dotate di anello di prerottura e devono essere aperte nel modo se-guente: tenere con una mano la parte inferiore della fi ala; porre l’altra mano sulla parte superiore posizionando il pollice al di sopra dell’anello bianco ed esercitare una pressione. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Neonati fi no a 24 mesi Si consiglia di somministrare le dosi con DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione oppure con DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale o con DI-BASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale. Bambini e Adolescenti (2-18 anni) Prevenzione: 1 fi ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) una volta all’anno. Trattamento: 1 fi ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) da ripetere dopo 3 mesi. Adulti e Anziani Prevenzione: 1 fi ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) una volta all’anno. In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosag-gio a 1 fi ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) ogni 6 mesi. Trattamento: 1 fi ala (pari a 300.000 U.I. di vitamina D3) da ripetere dopo 6 settimane. Istruzioni per l’uso Le dosi possono essere somministrate per via orale o intramuscolare. Le fi ale sono dotate di anello di prerottura e devono essere aperte nel modo seguente: tenere con una mano la parte inferiore della fi ala; porre l’altra mano sulla parte superiore posizionando il pollice al di sopra dell’anello bianco ed esercitare una pressione. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al colecalciferolo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al pa-ragrafo 6.1. Ipercalcemia, ipercalciuria. Calcolosi renale (nefrolitiasi, nefrocalcinosi). Insuffi cienza renale (vedere paragrafo 4.4). 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego In caso di sommi-nistrazioni prolungate con alti dosaggi, si consiglia di monitorare il livello sierico di 25-idrossi-colecal-ciferolo. Interrompere l’assunzione di DIBASE quando il livello sierico di 25-idrossi-colecalciferolo su-pera i 100 ng/ml (pari a 250 nmol/l). Nei pazienti anziani già in trattamento con glicosidi cardiaci o diuretici è importante monitorare la calcemia e la calciuria. In caso di ipercalcemia o di insuffi cien-za renale, ridurre la dose o interrompere il trattamento. Per evitare un sovradosaggio, tenere conto della dose totale di vitamina D in caso di associazione con trattamenti contenenti già vitamina D, cibi addizionati con vitamina D o in caso di utilizzo di latte arricchito con vitamina D. Nei seguenti casi può essere necessario un aumento dei dosaggi rispetto a quelli indicati: soggetti in trattamen-

to con anticonvulsivanti o barbiturici (vedere paragrafo 4.5); soggetti in trattamento con terapie corticosteroidee (vedere paragrafo 4.5); soggetti in trattamento con ipolipidemizzanti quali colesti-polo, colestiramina e orlistat (vedere paragrafo 4.5); soggetti in trattamento con antiacidi conte-nenti alluminio (vedere paragrafo 4.5); soggetti obesi (vedere paragrafo 5.2); patologie digestive (malassorbimento intestinale, mucoviscidosi o fi brosi cistica); insuffi cienza epatica. Il prodotto deve essere prescritto con cautela a pazienti affetti da sarcoidosi, a causa del possibile incremento del metabolismo della vitamina D nella sua forma attiva. In questi pazienti occorre monitorare il livello del calcio nel siero e nelle urine. Pazienti affetti da insuffi cienza renale presentano un alterato me-tabolismo della vitamina D; perciò, se devono essere trattati con colecalciferolo, è necessario monitorare gli effetti sull’omeostasi di calcio e fosfato. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione L’uso concomitante di anticonvulsivanti o barbiturici può ridurre l’effetto della vitamina D3 per inattivazione metabolica. In caso di trattamento con diuretici tiazidici, che riduco-no l’eliminazione urinaria del calcio, è raccomandato il controllo delle concentrazioni sieriche di calcio. L’uso concomitante di glucocorticosteroidi può ridurre l’effetto della vitamina D3. In caso di trattamento con farmaci contenenti la digitale, la somministrazione orale di calcio combinato con la vitamina D aumenta il rischio di tossicità della digitale (aritmia). È pertanto richiesto lo stretto controllo del medico e, se necessario, il monitoraggio elettrocardiografi co e delle concentrazioni sieriche di calcio. Un concomitante uso di antiacidi contenenti alluminio può interferire con l’ef-fi cacia del farmaco, diminuendo l’assorbimento della vitamina D, mentre preparati contenenti magnesio possono esporre al rischio di ipermagnesiemia. Studi sugli animali hanno suggerito un possibile potenziamento dell’azione del warfarin quando somministrato con calciferolo. Sebbene non vi siano simili evidenze con l’impiego di colecalciferolo è opportuno usare cautela quando i due farmaci vengono usati contemporaneamente. La colestiramina, il colestipolo e l’orlistat ridu-cono l’assorbimento della vitamina D, mentre l’alcolismo cronico diminuisce le riserve di vitamina D nel fegato. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Nei primi 6 mesi di gravidanza la vitamina D deve essere assunta con cautela per il rischio di effetti teratogeni (vedere paragrafo 4.9). Allattamento Quando necessario, la vitamina D può essere prescritta durante l’allattamento. Tale supplementazione non sostituisce la somministrazione di vitamina D nel neonato. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non sono disponibili dati sugli effetti del prodotto sulla capacità di guidare. Tuttavia, un effetto su tale capacità è improbabile. 4.8 Effetti indesiderati Se la posologia è conforme alle effettive esigenze individuali, DIBASE è ben tollerato, grazie anche alla capacità dell’organismo di accumulare il colecalciferolo nei tessuti adiposi e muscolari (vedere paragrafo 5.2). Gli effetti indesiderati segnalati con l’uso della vitamina D sono i seguenti: Disturbi del sistema immunitario: reazioni di ipersensibilità. Disturbi del metabolismo e della nutrizione: debolezza, anoressia, sete. Disturbi psichiatrici: sonnolenza, stato confusionale. Patologie del sistema nervoso: cefalea. Patologie gastrointestinali: costipazione, fl atulenza, dolore addomi-nale, nausea, vomito, diarrea, gusto metallico, secchezza delle fauci. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: rash, prurito. Patologie renali e urinarie: nefrocalcinosi, poliuria, polidipsia, in-suffi cienza renale. Esami diagnostici: ipercalciuria, ipercalcemia. Segnalazione delle reazioni av-verse sospette: La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verifi cano dopo l’autorizza-zione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto benefi cio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafar-maco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio Interrompere l’assunzione di DIBASE quando la cal-cemia supera i 10,6 mg /dl (2,65 mmol/l) o se la calciuria supera 300 mg/24 h negli adulti o 4-6 mg/kg/die nei bambini. Il sovradosaggio si manifesta come ipercalciuria e ipercalcemia, i cui sintomi sono i seguenti: nausea, vomito, sete, polidipsia, poliuria, costipazione e disidratazione. Sovrado-saggi cronici possono portare a calcifi cazione vascolare e degli organi, come risultato dell’ipercal-cemia. Il sovradosaggio durante i primi 6 mesi di gravidanza può avere effetti tossici nel feto: esiste una correlazione tra eccesso di assunzione o estrema sensibilità materna alla vitamina D durante la gravidanza e ritardo dello sviluppo fi sico e mentale del bambino, stenosi aortica sopravalvolare e retinopatia. L’ipercalcemia materna può anche portare alla soppressione della funzione paratiroi-dea nei neonati con conseguente ipocalcemia, tetania e convulsioni. Trattamento in caso di so-vradosaggio Interrompere la somministrazione di DIBASE e procedere alla reidratazione. 5. PRO-PRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Vita-mina D e analoghi, colecalciferolo. Codice ATC: A11CC05. La vitamina D corregge una situazione carenziale della stessa e aumenta l’assorbimento intestinale di calcio. 5.2 Proprietà farmacocineti-che Come per le altre vitamine liposolubili, l’assorbimento del colecalciferolo a livello intestinale è favorito dalla concomitante assunzione di alimenti contenenti grassi. Il colecalciferolo è presente nel circolo ematico in associazione a specifi che α-globuline che lo trasportano al fegato, dove viene idrossilato a 25-idrossi-colecalciferolo. Una seconda idrossilazione avviene nei reni, dove il 25-idrossi-colecalciferolo viene trasformato in 1,25-diidrossi-colecalciferolo, che rappresenta il me-tabolita attivo della vitamina D responsabile degli effetti sul metabolismo fosfocalcico. Il colecalci-ferolo non metabolizzato viene accumulato nei tessuti adiposi e muscolari per essere reso disponi-bile in funzione del fabbisogno dell’organismo: per questo motivo DIBASE può essere somministrato anche a cadenza settimanale, mensile o annuale. Nei soggetti obesi si riduce la biodisponibilità della vitamina D a causa dell’eccesso di tessuto adiposo. La vitamina D viene eliminata attraverso le feci e le urine. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Gli studi preclinici condotti in varie specie animali dimostrano che gli effetti tossici si verifi cano nell’animale a dosi nettamente superiori a quelle pre-viste per l’uso terapeutico nell’uomo. Negli studi di tossicità a dosi ripetute, gli effetti più comune-mente riscontrati sono stati: aumento della calciuria, diminuzione della fosfaturia e della proteinu-ria. A dosi elevate, è stata osservata ipercalcemia. In una condizione prolungata di ipercalcemia le alterazioni istologiche (calcifi cazione) più frequenti sono state a carico dei reni, cuore, aorta, testicoli, timo e mucosa intestinale. Gli studi di tossicità riproduttiva hanno dimostrato che il colecal-ciferolo non ha effetti nocivi sulla fertilità e riproduzione. A dosi che sono equivalenti a quelle tera-peutiche, il colecalciferolo non ha attività teratogena. Il colecalciferolo non ha potenziale attività mutagena e carcinogena. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione: olio di oliva raffi nato. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: olio di oliva raffi nato. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: olio di oliva raffi nato. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile: olio di oliva raffi nato per uso iniettabile. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile: olio di oliva raffi nato per uso iniettabile. 6.2 Incompatibilità Non sono note eventuali in-compatibilità con altri farmaci. 6.3 Periodo di validità DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione: 3 anni a confezionamento integro. Dopo prima apertura del fl acone: 5 mesi. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: 2 anni. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale: 2 anni. DIBASE 100.000 U.I./ml solu-zione iniettabile: 3 anni. DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile: 3 anni. 6.4 Precauzioni partico-lari per la conservazione Conservare a temperatura non superiore ai 30° C, nella confezione origi-nale per tenere il medicinale al riparo dalla luce. Non congelare. 6.5 Natura e contenuto del con-tenitore DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione Flacone in vetro ambrato contenente 10 ml, chiuso con una capsula a prova di bambino in polipropilene. La confezione contiene 1 fl acone ed 1 contagocce. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Contenitore in vetro ambrato contenente 2,5 ml, chiuso con una capsula in polipropilene. Confezioni da 1, da 2 o da 4 contenitori monodose. DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale Contenitore in vetro ambrato contenente 2,5 ml, chiuso con una capsula in polipropilene. Confezioni da 1, da 2 o da 4 contenitori monodose. DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile Fiala in vetro ambrato. Confezioni da 1 fi ala, 3 fi ale o 6 fi ale. DI-BASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile Fiala in vetro ambrato. Confezione da 1 fi ala o 2 fi ale. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smal-timento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO ABIOGEN PHARMA S.p.A. via Meucci 36 Ospedaletto - PISA 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO DIBASE 10.000 U.I./ml gocce orali, soluzione – fl acone 10 ml 036635011 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 1 contenitore mono-dose 2,5 ml 036635047 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 2 contenitori monodose 2,5 ml 036635098 DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 4 contenitori monodose 2,5 ml 036635050 DIBA-SE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 1 contenitore monodose 2,5 ml 036635062 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale – 2 contenitori monodose 2,5 ml 036635086 DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml solu-zione orale – 4 contenitori monodose 2,5 ml 036635074 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 1 fi ala 1 ml 036635100 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 3 fi ale 1 ml 036635112 DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 6 fi ale 1 ml 036635023 DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabi-le – 1 fi ala 1 ml 036635124 DIBASE 300.000 U.I./ml soluzione iniettabile – 2 fi ale 1 ml 036635035 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: Ottobre 2005. Data del rinnovo più recente: Ottobre 2010 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 05/201725.000 U.I./2,5 ml 1 fl aconcino monodose 5,42 €; 25.000 U.I./2,5 ml 2 fl aconcini monodose 8,10 €; 50.000 U.I./2,5 ml 1 fl aconcino monodose 8,50 €; 50.000 U.I./2,5 ml 2 fl aconcini monodose 15,34 €; 10.000 U.I./ml gocce orali 5,42 €; 100.000 U.I. 6 fi ale 4,00 €; 300.000 U.I. 2 fi ale 3,50 € - Classe A - RR 25.000 U.I./2,5 ml 4 fl aconcini monodose 16,00 € - Classe C - RR

Figura1 Per aprire il fl aco-ne, premere e contemporane-amente svitare la capsula.

Figura 2 Prima di utilizzare il contagocce, svitare la custo-dia che avvolge la punta.

Figura 3 Per chiudere il fl acone, avvitare la capsula (non è necessario premere).


nel 2016 prosegue l’emorragia di personaledel Ssn e le carenze aumentano. Complessiva-mente il calo è stato del 4,9%, che vuol dire qua-si 5mila unità di personale in meno (per la preci-sione 4.808). Lo rileva il Conto economico delpersonale della PA 2016, pubblicato recente-mente dalla Ragioneria generale dello Stato.Il maggior calo si registra tra il personale nondirigente della sanità: in tutto 4.131 operatori inmeno, di cui la maggioranza infermieri (1.723).Per i medici il calo complessivo è stato menovistoso: solo 294 in meno, ma le corsie diventa-no sempre più “rosa”. A calare infatti sono statisoprattutto i medici maschi (-1.231) a fronte di unaumento delle donne medico di 937 unità.Sempre considerando i medici si registranoanche cambiamenti sugli andamenti delle ti-pologie di incarico: aumentano quelli “profes-sionali” (+919 tra chi è in esclusiva e chi non) ediminuiscono i primari di -390 unita e chi ha unincarico di struttura semplice (-749 unità). Ci so-no poi 42 veterinari in meno, 47 odontoiatri in me-no e 278 dirigenti non medici in meno, di cui 202sanitari.

Per i farmacisti, si registra complessivamen-te un incremento di 7 unità, dovuto da un latoalla diminuzione di 11 farmacisti direttori di strut-tura complessa e 26 di struttura semplice, a fron-te di un incremento di 44 farmacisiti con in cari-chi professionali.Scendono di 1.050 unità anche gli ammini-strativi. Gli unici ad aumentare sono i mana-ger: con 15 direttori generali, 6 direttori sanitari,10 direttori amministrativi e 22 direttori sociosa-nitari in più rispetto al 2015. E a scendere sono

Gli ultimi DAti Sul perSonAle DellA pubblicA AmminiStrAzione

Il salasso certificato dal nuovoConto annuale della Pa. nel2016 perse quasi 5mila unità,per la gran parte tra il personalenon dirigente

una ‘emorragia’ di 45.000 medici in 5 anni: è quellache si determinerà in Italia per effetto deipensionamenti e che riguarderà sia i medici difamiglia sia i medici del Servizio sanitarionazionale. L’allarme lanciato da Fimmg e Anaaoevidenzia uno scenario drammatico

Il dato grave, rilevano le organizzazioni sindacali,èanche un altro: le uscite stimate per effetto deipensionamenti non saranno comunque bilanciatedalle presumibili nuove assunzioni. Per i medici di

“A mancare nellecorsie saranno abreve soprattuttopediatri, chirurghi,ginecologi ecardiologi”

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Dal 2009 a oggi la sanitàha perso 45mila operatori


DIFFEREnzA DIPERSOnALE2016/2015

anche le retribuzioni medie di alcune catego-rie. I medici perdono in un anno 183 euro, gli in-fermieri 50 euro, mentre, al contrario, i veterina-ri ne guadagnano 654, gli odontoiatri 658, i diri-genti sanitari non medici 49. Il record di guada-gni nel settore della dirigenza non medica spettaai dirigenti del ruolo professionale che guada-gnano in un anno 529 euro in più, mentre nel per-sonale non dirigente chi perde di più è il perso-nale tecnico sanitario e chi guadagna di più è quel-lo di vigilanza e ispezione (+108 euro). “Per gli en-ti del Servizio sanitario nazionale – si legge nel-la relazione al Conto annuale – la riduzione av-venuta nel 2016 (4.808 unità) rispetto al 2015 è laseconda più elevata in termini assoluti tra tutti i

comparti ed è poco meno della metà di quella re-gistrata l’anno precedente, la più consistente del-l’intero periodo considerato (10.325 unità).Nel confronto con il 2009, anno con il massi-mo numero di occupati nella sanità pubblica,a fine 2016 risultavano impiegate 45.053 unitàin meno. Fattore rilevante, per il comparto in esa-me, è rappresentato dalla sottoposizione o menodelle Regioni alla disciplina del piano di rientrodella spesa sanitaria”.E nel 2016, sempre secondo i dati della rela-zione al Conto annuale, aumenta anche l’etàmedia del personale Ssn che passa da una me-dia di 46,9 anni del 2008 (43,5 nel 2001) a 50,6 nel2016, con gli uomini a 52,5 e le donne a 49,7.

base, infatti, le borse per il corso diformazione in medicina generale messe adisposizione sono oggi circa 1.100 l’anno ese il numero rimarrà costante, afferma laFimmg, ad essere ‘rimpiazzati’, al 2028,saranno non più di 11mila medici,mantenendo un saldo in negativo a quelladata di oltre 22mila unità. Per i medici delSsn invece, rileva l’anaao, fare un calcolodi quanti potranno essere i nuovi mediciassunti a fronte delle uscite perpensionamento è molto difficile: da un latoinfatti, spiega il vice segretario nazionaleanaao Carlo Palermo, “non sappiamoquando saranno banditi i concorsi da partedelle regioni e per quali numeri, e dall’altrova ricordato che in varie regioni è ancora inatto il blocco del turn-over parziale ototale”. Restano i dati allarmanti e lanecessità, affermano Fimmg e anaao, dicoprire con urgenza le carenze che sidetermineranno. al 2028, dunque,verranno a mancare 33.392 medici difamiglia e 14.908 sono invece ipensionamenti da qui al 2022. L’anno ‘nero’, che registrerà il picco delleuscite, sarà per i medici di famiglia proprioil 2022: solo in quell’anno andranno inpensione 3.902 medici di base. sicilia,lombardia, Campania e lazio le regioniche registreranno, sia nel breve sia nellungo periodo, le maggiori sofferenze.Quanto ai medici del ssn la situazione nonsi prospetta migliore: nei prossimi diecianni ne verranno a mancare perpensionamento 47.284. Inoltre, evidenziaPalermo, “l’attuale sistema delle scuole dispecializzazione in medicina nongarantirà un numero sufficiente dispecialisti per il prossimo futuro: oggi,infatti, i posti resi disponibili per le scuoledi specializzazione sonocomplessivamente circa 6.500 l’anno, masecondo le nostre stime ne sarebberonecessari almeno 8.500. a mancare nelle corsie – conclude –saranno a breve soprattutto pediatri,chirurghi, ginecologi e cardiologi”.I pensionamenti dei medici di famiglia neiprossimi cinque-otto anni priveranno 14milioni di cittadini di questa figuraprofessionale, ha affermato il segretarionazionale Fimmg Silvestro Scotti. “apparequasi ridicolo – ha sottolineato – assistereal fatto che nessuna forza politica cheaspira a governare il Paese proponga e siimpegni sul tema dell’assistenzaterritoriale”.La carenza di medici specialisti “interessatutte le Regioni, con l’evidente paradossoper cui se, e quando, riapriranno i concorsi,mancheranno i medici da assumere”.Cosìil segretario anaao-assomed, CostantinoTroise, ha commentato i dati sulla carenzadi medici in Italia nell’arco dei prossimi 5-10 anni. I medici da assumere“mancheranno perché saranno scappatiall’estero, mentre per l’Italia sispalancheranno le porte del discount acielo aperto che è nei Paesi dei balcani, ovei medici locali aspettano con ansia ditrasferirsi in cerca di redditi maggiori”. UnPaese “senza medici –ha conclusotroise –è un Paese senza sanità e sarà lapossibilità di spesa a governare la scarsitàdell’offerta professionale”.

perSonAle non DiriGenteSSn

- 4131(Di cui 1723 inFermieri)meDici

- 294 (-1.231 meDici mASchi e + 937 Donne meDico)FArmAciSti

- 7 MILAAmminiStrAtiVi

- 1050mAnAGer+ 15 Direttori GenerAli + 6 Direttori SAnitAri+ 10 DirettoriAmminiStrAtiVi + 22 DirettoriSocioSAnitAriNel confronto con il 2009,anno con il massimonumero di occupati nellasanità pubblica, a fine 2016risultavano impiegate45.053 unità in menoretribuzioni:chi perDe - i meDici perDono in unAnno 183 euro- Gli inFermieri perDono50 eurochi GuADAGnA - i VeterinAri GuADAGnAno654 euro- Gli oDontoiAtriGuADAGnAno 658 euro- i DiriGenti SAnitAri nonmeDici GuADAGnAno 49euro

età meDiA per Genere2001/2008/2016

200143,5 (46,3 uomini, 41,6Donne)

200846,9 (49,3 uomini, 45,4Donne)

201650,6 (52,5 uomini, 49,7Donne)

▸Per i medici di base poche borsedi studio e per quelliospedalieri nienteconcorsi. E tra diecianni scenario ancorapiù fosco con unastima di unacarenza dimedici di80milaunità

La sanità è il secondocomparto in ordine didecrescita del personale. Ilmaggior calo si registra trail personale non dirigentedella sanità: in tutto 4.131operatori in meno, di cui lamaggioranza infermieri(1.723). Per i medici il calocomplessivo è stato menovistoso: solo 294 in meno,ma le corsie diventanosempre più “rosa”

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“A mancare nelle corsiesaranno a breve soprattuttopediatri, chirurghi, ginecologie cardiologi”


gli anni d’oro per il finanziamenTo al servi-zio saniTario nazionale sono stati il 2001 e il2005, quando gli aumenti percentuali annui han-no raggiuntorispettivamente il 10,86% e l’8,5 percento. E comunque nel periodo che va dal 2000al 2009 il finanziamento ha mantenuto una me-dia di aumenti percentuali annui del 5,6 per cen-to, con punte, oltre il 2001 e il 2005, del 6,1% nel2002 e sul versante opposto del 3% nel 2009.Un presagio, l’ultimo dato, del periodo che dal2010 al 2019 (con le previsioni della legge di Bi-lancio 2018 che per il 2019 sono da verificare) chedal secondo Patto per la salute in poi registra in-vece una media dello 0,92% con l’anno migliore,il 2014, al 2,4% e il peggiore, il 2013, al -0,9 percento. Dal 2010 in poi sono gli anni dei piani dirientro e delle manovre che hanno “saltato” qua-si dieci anni di rinnovi contrattuali e bloccato ine-sorabilmente il turn over. Anni in cui la sanità nel-le Regioni ha davvero dovuto stringere la cinghia.La storia dei finanziamenti 2000-2019 è conte-nuta nelle tabelle che il settore Salute e Politiche so-ciali della Segreteria della Conferenza delle Regio-ni e delle Province autonome ha elaborato assiemea un quadro sinottico che spiega i provvedimentidell’ultima legge di Bilancio e presenta anche unquadro dei finanziamenti del fondo nazionale perle politiche sociali, partito da quasi 1,9 miliardi nel2004 per ridursi, nel 2017, a circa 778 milioni.Le Regioni, proprio a proposito dei finanzia-menti per la sanità, aggiungono al quadro si-nottico delle norme approvate anche i contenutidel documento approvato a dicembre 2017 dai go-vernatori e consegnato in Conferenza Unificata incui avevano chiesto al Governo di focalizzare lapropria attenzione anche su altre politiche prio-ritarie che hanno una diretta ricaduta sui cittadi-ni per un “adeguato e coerente finanziamento:n mantenimento del livello di finanziamen-

to pubblico del Servizio Sanitario Nazionale aldi sopra del 6,5% del Pil;

n rinnovo del contratto dei dipendenti setto-re sanità con risorse stimate e necessarie di cir-ca 1,4 miliardi che a regime implicano un co-sto ulteriore a decorrere rispetto alla legisla-zione vigente di circa 700 milioni. Il documentosottolinea anche che il fabbisogno sanitarioprevisto in 113,4 miliardi circa per il 2018 (ri-dotto di 604 milioni dall’Economia a metà 2017)

“non risulta coerente con l’obiettivo del rinno-vo contrattuale né con l’erogazione dei nuoviLea in assenza di ulteriori determinazioni”;

n flessibilità del costo del personale sanità ri-spetto al limite “spesa dell’anno 2004 diminuitadell’1,4 per cento”, limite non più coerente eattuale “rispetto alle evoluzioni organizzativee di erogazione dei servizi sanitari, soprattut-to se si prevede che ciò avvenga nel rispetto de-gli equilibri di bilancio così non necessitandodi copertura finanziaria”;

n riattivazione del Tavolo di confronto per ladefinizione di una nuova governance della spe-sa farmaceutica;

n finanziamento del Fondo funzioni relative al-l’assistenza per l’autonomia e la comunicazio-ne personale degli alunni con disabilità fisicheo sensoriali;- finanziamento strutturale degliindennizzi emotrasfusi (legge n. 210/1992). Dirisorse ne mancano all'appello quindi. E le Re-gioni lo sottolinenano quantificandole.

Nel quadro sinottico, invece, oltre a sottoli-

neare e spiegare le norme approvate, le Re-gioni mettono in evidenza anche le loro ri-chieste accolte e non accolte da Governo e Par-lamento.I “si” sono 16, di cui 4 parziali e vanno dagliemendamenti dei governatori per il sostegno aglialunni disabili (in parte) al capitolo degli Irccs eIzs, con il riconoscimento del ruolo dirigenzialenella ricerca sanitaria, nuove risorse, vincoli dispesa per il personale sanitario che effettua con-trolli ambientali.I “no” sono 8, si concentrano nella maggiore par-te sulle nuove regole per il pay back farmaceuti-co, ma arrivano anche alla previsione di imple-mentare con la RIA della dirigenza cessata dal la-voro (la RIA della dirigenza è stata rifinanziata) ilfondo per la contrattazione integrativa anche a li-vello aziendale. Naturalmente tra le richieste nonaccolte ci sono tutte quelle precedentemente de-scritte sull'aumento delle disponibilità economi-che in funzione dei contratti e dell'erogazione deiservizi sanitari.

dai 64 miliardi del 2000 ai 114,3del 2019. ma il tasso di crescitaannuo è crollato

tutti ifinanziamenti per la sanità degliultimi 20 anni

Firmato dal ministro del lavoroGiuliano poletti il decreto cheesenterà 15 categorie di lavoratoriche svolgono lavori particolarmentegravosi dall'aumento dell'etàpensionabile a 67 anni nel 2019.l'accordo sulle categorie da esentareera già stato raggiunto lo scorsonovembre, e tra queste troviamo:personale delle professioni sanitarieinfermieristiche ed ostetricheospedaliere con lavoro organizzatoin turni, addetti all'assistenzapersonale di persone in condizioni di

non autosufficienza. esclusi, invece,i medici.Per tutti loro resterà il limite di età di66 anni e sette mesi, anche in caso diulteriori aumenti dell'età per andarein pensione. Il decreto, come haspiegato il tecnico di Palazzo ChigiStefano patriarca, “consente diallargare la platea dell'ape sociale edei precoci per il 2018 e permette nel2019 e 2020 il pensionamento senzail previsto adeguamento allasperanza di vita a circa 49.800lavoratori”.

queste alcune delle15 categorie chesvolgono lavoriparticolarmentegravosi e perquesto sarannoesentatidall'aumentodell'etàpensionabile a 67anni nel 2019.Esclusi, invece, imedici

innAlzAmento età penSionAbile

Arriva il decreto attuativo che “salva”infermieri e ostetriche ospedaliere soggetti a turni

la storia dei finanziamenti 2000-2019 è contenuta nelletabelle che il settore Salute e politiche sociali dellaSegreteria della conferenza delle regioni e delle provinceautonome ha elaborato assieme a un quadro sinottico chespiega i provvedimenti dell’ultima legge di Bilancio epresenta anche un quadro dei finanziamenti del fondonazionale per le politiche sociali


ganizzative, sulla base di una serie di criteri:1) impatto epidemiologico delle malattie sulla popolazione

italiana2) variabilità delle pratiche professionali non giustificate dal-

le evidenze disponibili3) disuguaglianze di processi ed esiti assistenziali4) benefici potenziali derivanti dalla produzione di linee guida5) tipo e qualità delle evidenze disponibili6) rischio clinico elevato7) Istanze sociali e bisogni percepiti dalla popolazione.

Inoltre promuove un sistema efficiente di produzione dilinee guida nazionali, evitando la duplicazione e sovrap-posizione; monitora annualmente lo sviluppo del Siste-ma nazionale linee guida, il numero delle linee guida pro-poste per l'inserimento e successivamente inserite nel Siste-ma, i tempi di produzione delle linee guida e le criticità emer-se nella fase di loro valutazione e il tasso di diffusione e rece-pimento delle linee guida da parte dei destinatari e l’impattosugli esiti; trasmette annualmente al ministero della saluteuna relazione sull'attività svolta.L’Istituto superiore di sanità, entro trenta giorni dall'ado-zione del decreto, definisce e pubblica sul proprio sito isti-tuzionale gli standard metodologici per la predisposizio-ne delle linee guida e i criteri di valutazione delle evidenzescientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni con-tenute nelle linee guida.Inoltre provvede alla valutazione delle linee guida e al lo-ro inserimento nel Sistema nazionale linee guida dopo la ve-rifica della conformità della metodologia adottata agli stan-dard e ai criteri previsti.Per le modalità di inserimento, sviluppo, completamento e va-lutazione delle linee guida il decreto rimanda al Manuale ope-rativo, predisposto dall’Istituto Superiore di Sanità e pubbli-cato sul suo sito istituzionale.Il tempo tra l'ammissione della proposta di linea guida re-gistrata nella piattaforma informatica e la sua presenta-zione all’Istituto Superiore di Sanità per il giudizio di me-rito non può essere superiore ai due anni né inferiore asei mesi. L’ultima ricerca bibliografica a supporto della lineaguida deve essere stata effettuata entro i dodici mesi prece-denti la data di presentazione della versione approvata per lapubblicazione nel Snlg.

il Sistema nazionale linee guida, istituito nel2004, è ora oggetto di riorganizzazione inbase a quanto previsto dalla legge 24 sullasicurezza delle cure. Ecco cosa cambierà conil decreto del ministro della Salute attuativodell'articolo 5 della legge Gelli, su cui laStato-Regioni ha dato l'intesa

reSponSAbilità proFeSSionAle/1

linee guida. ecco il decreto lorenzinper attuare la riforma Gelli per attuare la riforma Gelli

via libera in sTaTo regioni all’inTesa sullo schema di de-creTo del Ministro della Salute che, in applicazione dell'arti-colo 5 della legge 24/2017 sulla responsabilità sanitaria, rior-dina il Sistema nazionale linee guida (Snlg) creato nel 2004. IlSistema nazionale linee guida, istituito presso l'Istituto supe-riore di sanità, viene definito come il punto unico di accessoalle linee guida relative all’esecuzione delle prestazioni sani-tarie preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabi-litative e di medicina legale a cui si devono attenere gli ope-ratori sanitari. II Snlg consente la valutazione, l’aggiornamentoe la pubblicazione delle linee guida in base anche al nuovo ar-ticolo del codice penale (590-sexies c.p.) modificato dalla leg-ge n. 24 del 2017.La gestione del Snlg è attribuita a un Comitato strategico,istituito presso l'Iss che si riunisce su convocazione del coor-dinatore (il presidente dell’Iss) e ha la facoltà di avvalersi del-la collaborazione di esperti e consultare associazioni di pa-zienti e/o cittadini, rappresentanti di enti di ricerca e univer-sità, rappresentanti delle Federazioni degli Ordini delle pro-fessioni sanitarie, rappresentanti di società scientifiche e as-sociazioni tecnico-scientifiche non incluse nell'elenco previ-sto dal decreto della Salute 2 agosto 2017.Le Regioni per il Comitato strategico in cui è prevista nel te-sto originario del decreto la sola presenza del coordinatoredella Commissione salute, hanno posto come condizione del-l’intesa che i rappresentanti della Commissione salute siano5 e la precisazione che il Sistema non deve interferire sui mo-delli organizzativi e sulle materie che sono di competenza re-gionale.Il Comitato strategico definisce le priorità del Snlg se-condo le tematiche cliniche, di salute pubblica e or-

BEatricE lorEnzinMinistro della Salute


reSponSAbilità proFeSSionAle/2

in arrivo i decreti attuativiin materia di assicurazioni. Ecco perché sono cosìimportanti

1. Il decreto con il quale devono essere deter-minati i requisiti minimi delle polizze assicu-rative per le strutture sanitarie e sociosanitariepubbliche e private e per gli esercenti le profes-sioni sanitarie, prevedendo l’individuazione diclassi di rischio a cui far corrispondere massima-li differenziati. Il medesimo decreto stabilisce i re-quisiti minimi di garanzia e le condizioni genera-li di operatività delle altre analoghe misure, anchedi assunzione diretta del rischio; disciplina, al-tresì, le regole per il trasferimento del rischio nelcaso di subentro contrattuale di un’impresa di as-sicurazione nonché la previsione nel bilancio del-le strutture di un fondo rischi e di un fondo costi-tuito dalla messa a riserva per competenza dei ri-sarcimenti relativi ai sinistri denunciati che, perdisposizione del tutto innovativa della legge24/2017, è impignorabile (art. 10, comma 6).2. Il decreto con il quale sono individuati i da-ti relativi alle polizze di assicurazione stipula-te e alle altre analoghe misure sono stabiliti, al-tresì, le modalità e i termini per la comunicazionedi tali dati da parte delle strutture sanitarie e so-ciosanitarie pubbliche e private e degli esercentile professioni sanitarie all’Osservatorio. Il mede-simo decreto stabilisce le modalità e i termini perl’accesso a tali dati (art. 10, comma 7).3. Il decreto che definisce i criteri e le modali-tà per lo svolgimento delle funzioni di vigilanzae controllo esercitate dall’IVASS sulle impresedi assicurazione che intendano stipulare polizzecon le strutture sanitarie e con gli esercenti la pro-fessione sanitaria (art. 10, comma 4).4. Il decreto con il quale – in riferimento al Fon-do di garanzia per i danni derivanti da re-sponsabilità sanitaria istituito con la legge24/2017 – sono definiti: 1) la misura del contribu-to dovuto dalle imprese autorizzate all’eserciziodelle assicurazioni per la responsabilità civile peri danni causati da responsabilità sanitaria; 2) lemodalità di versamento del suddetto contributo;3) i princìpi cui dovrà uniformarsi la convenzionetra il Ministero della salute e la CONSAP Spa; 4) lemodalità di intervento, il funzionamento e il re-gresso del Fondo di garanzia nei confronti del re-sponsabile del sinistro (art. 14 comma 2).Non v’è dubbio che il più importante, strategicoed atteso dei quattro emanandi decreti sia il pri-mo, quello volto alla definizione dei requisiti mi-nimi delle polizze e dei requisiti minimi di garan-zia e le condizioni generali di operatività delle al-tre analoghe misure. Questo decreto è assoluta-mente imprescindibile ed urgente, sia per tentaredi regolamentare un mercato, quello assicurativodel med-mal, che ha visto negli ultimi anni la de-fezione dei principali operatori, sia per regola-mentare le c.d. misure analoghe, in caso di assen-za o di parziale copertura da parte della impresadi assicurazione.La tempestiva regolamentazione di detti profili ap-pare, quindi, di fondamentale importanza proprioal fine di dare effettività e concretezza alle più ri-

una delle più rilevanTi noviTà della legge gel-li è rappresentata dall’obbligo assicurativo a ca-rico delle strutture sanitarie e sociosanitarie, pub-bliche e private, al quale, tuttavia, non corrispondealcun obbligo a contrarre a carico delle impreseassicurative. La obbligatoria copertura assicura-tiva per la responsabilità civile della struttura ver-so terzi (nonché verso i propri prestatori d’opera)è estesa anche alle prestazioni sanitarie svolte inregime di libera professione intramuraria ovveroin regime di convenzione con il Servizio sanitarionazionale nonché attraverso la telemedicina. Det-to obbligo di copertura assicurativa della struttu-ra può essere surrogato dall’adozione, da partedella stessa struttura, di “altre analoghe misure”,ferma restando l’azione di rivalsa o di responsa-bilità amministrativa. L’obbligo assicurativo (o la copertura attraversole analoghe misure) concerne anche la responsa-bilità civile verso terzi degli esercenti le profes-sioni sanitarie che vengano chiamati “in proprio”,a titolo di responsabilità extracontrattuale (e, quin-di, anche per colpa lieve), ferma restando, pari-menti, l’azione di rivalsa o di responsabilità am-ministrativa. Proprio al fine di garantire efficaciaa tali azioni, ciascun esercente la professione sa-nitaria operante a qualunque titolo in strutture sa-nitarie o sociosanitarie pubbliche o private prov-vede alla stipula, con oneri a proprio carico, diun’adeguata polizza di assicurazione per colpagrave. Le strutture sanitarie devono rendere nota,mediante pubblicazione nel proprio sito internet,la denominazione dell’impresa che presta la co-pertura assicurativa della responsabilità civile ver-so i terzi e verso i prestatori d’opera, indicando peresteso i contratti, le clausole assicurative ovverole altre analoghe misure che determinano la co-pertura dei rischi patrimoniali da responsabili-tà med-mal.In tale complesso ambito, concernente la co-pertura rischi tramite assicurazione o altre ana-loghe misure, è prevista, come sopra accenna-to, l’emanazione di quattro decreti:

levanti novità introdotte dalla legge 24/2017, allaluce di un panorama nazionale che, da un lato, ècoperto dalle assicurazioni a macchia di leopar-do – senza contare le alte quote di franchigie e SIRin presenza di coperture assicurative – e, dall’al-tro, vive in uno stato di “incertezza” finanziaria,anche con riguardo alla posizione degli stessi me-dici strutturati nei casi di opzione aziendale perl’analoga misura della “autoritenzione” che, allostato, è sostanzialmente priva di specifiche rego-le e garanzie di bilancio.Si ricorda che, sotto questo profilo, in gioco vi èsia l’effettività di tutela del danneggiato che la so-stenibilità dei bilanci, che devono poter quantifi-care con relativa certezza l’entità del rischio. Conriferimento alle strutture pubbliche, in particola-re, si aggiunge il pregiudizio per il Fondo del Ssn,istituzionalmente destinato al finanziamento del-le cure, al quale, comunque, si attinge, sia per ipremi assicurativi che per le misure di autoriten-zione che, qualora mal gestite, costituiscono ine-vitabilmente fonte di spesa incontrollata.Senza contare, poi, come accennato, che non è in-differente, ai fini della “serenità” dei professioni-sti, sotto il profilo della rivalsa, la circostanza chela struttura sia assicurata ovvero ricorra ad ana-loghe misure, al di là della garanzia del tetto mas-simo del “triplo della retribuzione”, quale limitedella stessa rivalsa, innovativamente previsto dal-l’articolo 9 della legge 24/2017.Quindi, il punto di equilibrio va trovato sia per ga-rantire la necessaria “sostenibilità” ai legittimi in-teressi d’impresa del mondo assicurativo – che so-lo a fronte di una regolamentazione equilibrata deisuddetti profili sarà in grado di offrire adeguate po-lizze a fronte di premi accessibili – sia per con-sentire una ragionevole “alternativa” a quelle strut-ture che, optando per l’autoritenzione, sono chia-mate a costituire un fondo rischi e un fondo di mes-sa a riserva sinistri secondo criteri che, certamen-te, non possono essere omologhi a quelli stretta-mente attuariali, propri di un soggetto imprendi-tore, quale è la compagnia assicurativa, in gradodi distribuire i rischi con economie di scala.Peraltro, l’impatto del fondo rischi e del fondo dimessa a riserva sul bilancio delle strutture non sa-rà certamente “irrilevante”, poiché, consideratol’attuale stallo del mercato assicurativo, l’ipotesipiù probabile per la maggioranza delle strutturestesse sarà, verosimilmente, almeno in prima bat-tuta, la scelta per un sistema di autoritenzione to-tale o parziale a soluzione “mista”, con copertu-ra assicurativa per i sinistri di maggiore entità efranchigie/SIR al di fuori della soglia assicurata.Sarà, pertanto, fondamentale, in questo com-plesso quadro, la corretta e sostenibile costitu-zione di questi due fondi agganciata ad una no-zione di sinistro effettivo e non solo ipotetico, conimpignorabilità e indisponibilità prevista esclu-sivamente per il fondo di messa a riserva dellesomme correlate a pronunce giurisdizionali dicondanna al risarcimento ovvero di raggiuntatransazione.Diversamente argomentando, si distrarrebberodalla possibilità di utilizzo somme ingenti iscrittesolo cautelativamente in bilancio, necessarie, vi-ceversa, al finanziamento delle cure. Peraltro, l’im-pignorabilità e la indisponibilità di tali somme og-getto dei due fondi – che comunque costituisceuna eccezione al principio della par condicio cre-ditorum – deve essere determinata, per non in-correre in eventuali profili di incostituzionalità,tenendo nel debito conto il corretto bilanciamen-to di interessi che, nel caso di specie, sono rap-presentati dalla tutela del danneggiato, dagli in-teressi degli altri creditori della struttura, ma, so-prattutto, dall’interesse all’adeguata e tempestivadisponibilità finanziaria destinata alle prioritariefunzioni istituzionali di diagnosi e cura afferentiil Ssn.

Dopo i primi due decretiattuativi della legge sullaresponsabilità professionalesanitaria, relativi alla istituzionedell’Osservatorio nazionale dellebuone pratiche sulla sicurezzanella sanità e all’istituzione eregolamentazione dell’elencoche individua gli enti eistituzioni pubbliche e privatenonché le società scientifiche ele associazioni tecnico-scientifiche delle professionisanitarie che devono elaborarele linee guida, il mondo sanitarioè in attesa dei decreti in materiaassicurativa

tizianaFrittElliPresidenteFedersanità


Filippo Anelli neopreSiDente Fnomceo

“Dignità eindipendenzaper i mediciitaliani”“Il nostro mandato comincia nelsegno della partecipazione edell’unità – ha dichiarato FilippoAnelli dopo la nomina a presidenteFnomceo il 24 gennaio scorso.Partecipazione e unità di intenti chehanno come obiettivo ultimo lariconquista, per il medico, di unadignità e di un ruolo sociale e politiconel senso più elevato del termine, agaranzia della Professione e deldiritto, costituzionalmente protetto,alla tutela della salute”.anelli, presidente dell’ordine deimedici di bari, ha ricevuto ben l’84,4per cento di preferenze da parte dei106 presidenti d’ordine.Vicepresidente è stato nominatoGiovanni leoni, presidentedell’ordine di Venezia, segretarioRoberto monaco (siena), tesoriereGianluigi d’agostino, presidenteCommissione albo odontoiatri ditorino.Il nuovo Comitato Centrale resterà incarica sino alla fine del 2020.

si è insediaTo il 13 marzo scorso, presso il Ministero dellaSalute, alla presenza del ministro Beatrice Lorenzin, l'Osser-vatorio permanente per la garanzia della sicurezza e per la pre-venzione degli episodi di violenza ai danni di tutti gli operato-ri sanitari. L’Osservatorio risponde ad una proposta del presi-dente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chi-rurghi e odontoiatri, Filippo Anelli, e avrà il compito di rac-cogliere dati, di fare proposte per la prevenzione, per nuovenorme di legge, per misure amministrative e organizzative.L'Osservatorio è presieduto dal Ministro della Salute e nefanno parte: il comandante dei Carabinieri del Nas, il coor-dinatore degli assessori alla sanità regionali, il presidente del-la Federazione degli Ordini dei medici chirurghi e degli odon-toiatri, il presidente della Federazione degli infermieri, il pre-sidente della Federazione nazionale ordini dei veterinari, ilpresidente della Federazione dei farmacisti, il direttore gene-rale dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali e i direttori ge-nerali della Prevenzione, della Programmazione e delle Pro-fessioni sanitarie del ministero.“L’Osservatorio – ha commentato il ministro Lorenzin – sipone importanti obiettivi: attivare un monitoraggio su tut-ti i livelli di sicurezza degli operatori sanitari, proporre mi-sure concrete che li mettano in sicurezza negli ambiti di ri-schio – innalzando al contempo il loro livello di formazio-ne rispetto alla gestione del rischio – e intervenire sugliaspetti organizzativi delle singole Asl, delle singole Regio-ni, perché spesso siamo di fronte a tematiche legate a pro-blemi non solo sociologici ma anche organizzativi. Un’azio-ne coordinata e corale, che mira a ridare prestigio e digni-tà alle professioni sanitarie, proteggendo e valorizzando illoro quotidiano indispensabile lavoro, al servizio, non va

dimenticato, dei pazienti e di tutti i cittadini”. Tre le aree individuate come maggiormente arischio di violenza: l’area territoriale, con i pre-sidi di guardia medica, gli ambulatori, i servizipsichiatrici; quella ospedaliera, in particolare ilpronto soccorso; quella veterinaria (servizi ispet-tivi, macelli, allevamenti).I dati. Dei 4.000 casi di violenza sul luogo di la-voro registrati in un anno in Italia, più di 1200 ri-guardano operatori della sanità: all’interno diquesto 30%, il 70% è contro professioniste don-ne, soprattutto medici della guardia medica. So-no questi i dati portati dalla Fnomceo – e confer-mati dal Ministero della Salute – all’attenzionedell’Osservatorio.

L'Osservatorio, presieduto dal Ministro della Salute, risponde ad una proposta delpresidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici, Filippo Anelli. Avràil compito di raccogliere dati, di fare proposte per la prevenzione, per nuove normedi legge, per misure amministrative e organizzative

insediato osservatoriopermanente contro violenza a operatori sanitari

In Gazzetta ufficiale il testo delDpcm che prevede i nuovipercorsi di assistenza

È pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 24del 30 gennaio il decreto del Presidente delConsiglio dei ministri 24 novembre 2017 su“linee guida nazionali per le aziendesanitarie e le aziende ospedaliere in temadi soccorso e assistenza socio-sanitariaalle donne vittime di violenza”. Ilprovvedimento aveva incassato il 23novembre dello scorso anno l’intesa stato-Regioni e disegna il percorso diaccoglienza delle donne vittima diviolenza. Le linee guida dopo il triage infermieristicoprevedono, salvo che non sia necessarioattribuire un codice di emergenza (rosso oequivalente), che alla donna siariconosciuta una codifica di urgenzarelativa - codice giallo o equivalente – pergarantire una visita medica tempestiva(tempo di attesa massimo 20 minuti) eridurre al minimo il rischio di ripensamentio allontanamenti volontari.alla donna presa in carico dovranno essereassicurate l'assistenza e la protezionerichieste dal caso specifico e nel caso abbiafatto accesso al Pronto soccorso con figlie/iminori è opportuno che le/gli stesse/i

restino con la madre e che siano coinvoltinel suo stesso percorso.l'area protetta in cui si eroga l'assistenzarappresenta l'unico luogo in cui la donnaviene visitata e sottoposta ad ogniaccertamento strumentale e clinico e illuogo di ascolto e prima accoglienza (doveanche repertare il materiale utile per unaeventuale denuncia/querela), nel pienorispetto della sua privacy.Al termine del trattamento diagnostico-terapeutico, l'operatrice/operatoresanitaria/o che ha preso in carico la donnautilizza lo strumento di rilevazione “briefRisk assessment tor the emergencydepartment - da5"4, indicato dal ministerodella salute, per essere coadiuvata/o nellaelaborazione e formulazione di una correttae adeguata rilevazione in Pronto soccorsodel rischio di recidiva e letalità e peradottare le opzioni di dimissioni descrittenelle linee guida.Le Linee guida prevedono l'aggiornamentocontinuo di operatrici e operatori,indispensabili per una buona attività diaccoglienza, di presa in carico, dirilevazione del rischio e di prevenzione.

entrata in vigore lalegge lorenzin.Anche i collegidiventano ordiniIl 15 febbraio 2018 sarà probabilmentericordata tra le date fondamentali delpercorso professionale di centinaia dimigliaia di operatori sanitari che oggisi vedono riconosciuta una nuovaorganizzazione e disciplina delle loroassociazioni professionali.

la legge 11 gennaio 2018, n. 3, notacome “legge lorenzin” è entrata invigore il 15 febbraio scorso. alla suacompleta attuazione dovranno è veroprovvedere numerosi decreti attuativima ora le norme approvate dalParlamento poco prima di natale chenon necessitano di ulteriori definizioninormative sono a tutti gli effetti valide.a partire dal cambio di nome deiCollegi professionali che ora sichiamano ordini. Per la sua compiuta applicazionedovremo aspettare anche fino a 12mesi, come nel caso della nuovadisciplina delle sperimentazionicliniche e per la medicina di genere, perle quali dovranno essere emanati, nelprimo caso, uno o più decreti legislativie nel secondo un decreto della salute,per attuare la delega e per farlo la leggedà appunto fino a 12 mesi al Governo.ma anche per vedere la messa a regimecompleta dei nuovi ordini professionalidovremo attendere alcuni decreti delministro della salute.

linee guida contro la violenza sulle donne

Anelli:“Ogni giornopiù di treaggressioni, 2su 3 controdonne”


tumori

nel 2014, 1,3 milioni di persone sono morteper cancro nell’Ue-28, più di un quarto (26,4%)del numero totale di tutti i decessi. Il cancro pre-sentava una quota leggermente superiore (29,7%) di decessi tra gli uomini che tra le donne(23,2%). I dati sull’Europa li ha diffusi Euro-stat in occasione della Giornata mondialecontro il cancro che si svolge il 4 febbraio diogni anno, sottolineando che tra gli Stati mem-bri dell’Ue, la quota di decessi per cancro sul nu-mero totale di morti ha superato il 30,0% in Da-nimarca, Irlanda, Paesi Bassi e Slovenia: tra gliuomini questa percentuale ha raggiunto il 36,1%in Slovenia, mentre tra le donne il 29,9% in Ir-landa. Al contrario, meno di un quinto di tutti i

decessi in Bulgaria e Romania sono stati causa-ti dal cancro.Il dato italiano è al 28,3%, con una prevalen-za degli uomini: 32,9% contro il 24% nelle don-ne. Per l’Ue-28, il tasso di mortalità standardiz-zato per il cancro era 261,5 per 100 000 abitanti,inferiore al tasso per le malattie circolatorie, masuperiore al tasso per la maggior parte delle altrecause di morte. Un’analisi per sesso e per età mostra gran-di differenze nei tassi di mortalità standar-dizzati per il cancro: per gli uomini il tasso(349,1 per 100.000 abitanti) era del 74% supe-riore a quello delle donne (200,6 per 100.000abitanti), mentre il tasso per le persone di età

pari o superiore a 65 anni erano quasi 13 voltepiù alte di quelle dei giovani (di età inferioreai 65 anni).Tra gli Stati membri dell’Ue, i più alti tassi dimortalità standardizzati per cancro sono sta-ti registrati in Ungheria, Croazia e Slovacchia,ciascuno con tassi superiori a 320 ogni 100 000abitanti nel 2014. Cipro ha registrato il tasso dimortalità standardizzato più basso per il cancrotra gli Stati membri, 201,0 per 100.000 abitanti ehanno anche registrato il più basso tasso di mor-talità standardizzato per il cancro per gli uomini(275,3 per 100.000 abitanti di sesso maschile) eper le donne (140,8 per 100.000 abitanti di sessofemminile). In questo caso il tasso italiano è di246,6.“We can. I can”. “Possiamo. Io posso” è stato loslogan di questa edizione 2018 del World Can-cer Day, e sta a indicare come sia importante laconsapevolezza sociale ma anche quella indivi-duale nell’adottare comportamenti e stili di vitacapaci di ridurre l’impatto della malattia. E anchesulla base delle forti persistenti discriminazioninell’accesso alle cure in base al reddito che ilWorld Cancer Day di quest’anno viene indirizza-to soprattutto per far crescere la consapevolezzaglobale della malattia nei media internazionali eglobali e nei programmi di salute e sviluppo conuno sguardo rivolto prima di tutto ai Paesi più indifficoltà.L’impegno, secondo l’Oms, deve concentrarsisu due fronti: la prevenzione primaria e se-condaria e l’accesso alle cure che resta un mi-raggio per milioni di persone in tutto il mondo. Enon solo nei Paesi a basso-medio reddito dove so-lo un malato si dieci può accedere alla radiotera-pia ma anche in colossi come la Cina dove in al-cune province l’accesso alle cure è un lusso perpochi o in Inghilterra dove la radioterapia più in-novativa non è ancora per tutti.

4 febbraio. Giornata mondiale contro il cancroin europa 1,3milioni di morti percancro. Incidenzamaggiore negliuomini. Il tumore èresponsabile diuna morte su 4

registri tumori: d’ora in poi saranno uguali in tutta italiaLe Regioni hannoconcordato unaserie di criteri perrendere uniformi alivello nazionale idiversi registritumori locali. Ilregolamento fissafinalità, contenuti,fonti dei dati, lorodiffusione e utilizzo

la Commissione salute delle Regioniha approvato uno schema diregolamento per il funzionamento deiRegistri tumori finalizzato a gestire iregistri con regole valide in tuttaItalia. Il testo è all’attenzione dellaConferenza dei Presidenti delleRegioni e una volta a regimeconsentirà di avere uno straordinariostrumento di analisi e controllo delcancro uniforme su tutto il territorionazionale. Come è noto il registrotumori contiene tutta una serie diinformazioni fondamentali per ilmonitoraggio del cancro. Ilregolamento li indica e li fissa inmodo chiaro prevedendo che essodebba contenere gli indicatori diincidenza, mortalità, sopravvivenza eprevalenza dei tumori, nonché quelliutili a descrivere il rischio dellamalattia per sede, per tipo di tumore,età, genere e ogni altra variabile diinteresse per la ricerca scientifica. Ilregolamento chiarisce anche l’utilitàdei registri ai fini di ricerca e per glistudi epidemiologici sugli andamentitemporali e la distribuzioneterritoriale dei casi, sui fattori dirischio dei tumori, sugli esiti degliinterventi di diagnosi precoce, delleterapie e dei percorsi diagnostico-terapeutici. definite anche le modalità di raccolta

dei dati anonimi e aggregati per laprogrammazione, gestione, controlloe valutazione dell’assistenzasanitaria inerente gli interventi diprevenzione primaria e secondaria emonitorare i dati relativiall’appropriatezza e qualità deiservizi diagnostici terapeutici.Il regolamento approvato dalleRegioni contiene anche il disciplinaretecnico da seguire per il rispetto dellariservatezza e della privacy deipazienti, visto che si tratta diinformazioni che riguardano:a) diagnosi e modalità di ammissionee dimissione, relative a ricoveri e aprestazioni ambulatoriali diagnosticoterapeutiche e rispettivi drg;b) anamnesi;c) interventi chirurgici e procedurediagnostiche e terapeutiche,compresi gli screening oncologici;d) indagini cliniche e trattamentieseguiti;e) referti di anatomia patologica;f) data e causa di morte e condizionimorbose rilevanti per il decesso.Gli scopi della raccolta di tali datisono, come già accennato:a) produrre misure dell’incidenza,mortalità, sopravvivenza e prevalenzadei tumori;b) descrivere il rischio della malattiaper sede e per tipo di tumore, età,

genere e ogni altra variabile diinteresse per la ricerca scientifica;c) svolgere studi epidemiologici sugliandamenti temporali e ladistribuzione territoriale dei casi, suifattori di rischio dei tumori, sugli esitidegli interventi di diagnosi precoce,delle terapie e dei percorsidiagnostico-terapeutici, anche incollaborazione con altri enti estrutture regionali, nazionali einternazionali di ricerca scientifica incampo epidemiologico;d) produrre dati anonimi e aggregatiper la programmazione, gestione,controllo e valutazionedell’assistenza sanitaria, inerente gliinterventi di prevenzione primaria esecondaria rivolti alle persone edall’ambiente di vita e lavoro, edell’efficacia dei programmi discreening;e) monitorare e valutare i dati relativiall’appropriatezza e qualità deiservizi diagnostici terapeutici, allasopravvivenza del pazienti affetti dacancro.Le fonti dei dati sono indicate in unaserie di archivi a cui il Registro puòaccedere: schede di morterelativamente ai soggetti condiagnosi di neoplasia definita dalRegistro tumori e ai soggetti conneoplasia come causa di morte o

condizione morbosa rilevante per ildecesso; cartelle cliniche; archivi dianatomia Patologica, di laboratorio edi radiodiagnostica; prestazioniambulatoriali; prescrizionifarmaceutiche; esenzioni ticket perpatologia oncologica; protesi diinteresse oncologico; prestazioni diriabilitazione di interesse oncologico;vaccinazioni di interesse oncologico;dimissioni ospedaliere e relazionicliniche.Su tutti questi dati, il titolare deltrattamento del Registro tumori puòsvolgere studi in campo medico,biomedico ed epidemiologico, anchein collaborazione con Università, entie Istituti di ricerca e societàscientifiche, con ricercatori, singoli oassociati, che operano nell’ambitodelle Università, enti ed Istituti diricerca e società scientifiche, sempre,si intende, nel rispetto delle regolepreviste dal Codice di deontologia e dibuona condotta per i trattamenti didati personali per scopi statistici escientifici.I dati che possono essere diffusi informa anonima sono quelli relativi aicasi registrati in formaesclusivamente aggregata oppuresecondo modalità che non rendanoidentificabili i soggetti interessati.E i dati presenti sul sistemainformatico del Registro tumori,devono essere cancellati o resianonimi in maniera irreversibile dopo30 anni dal decesso dell’interessato acui si riferiscono.

14 PRIMO PIANO

il 6 febbraio si è celebraTa la giornaTa mon-diale di loTTa contro le mutilazioni genitali fem-minili (Mgf), riconosciute a livello internaziona-le come violazione dei diritti umani delle donne.La Commissione Europea e il Consiglio d'Europanella giornata internazionale “Stop MGF” hannodefinito questa pratica come forma estrema diabuso sulle bambine. In comune con le altre for-me di violenza basate sul genere, costituisce unaviolazione del diritto fondamentale alla vita, al-la libertà, alla sicurezza, alla dignità, all'ugua-glianza tra uomini e donne, alla non discrimina-zione sia fisica che mentale.Le Mgf sono una violazione dell'integrità psicofi-sica delle donne e del Diritto alla Salute che si puòiscrivere tra le violazione dei Diritti Umani fon-damentali e come ogni crimine grave può darediritto alla protezione internazionale e al ricono-scimento dello stato di rifugiata alla vittima diMgf.L'Unicef stima che nel mondo ci sono 125 mi-lioni di donne che vivono con le sequele delleMgf e secondo le stime delle Nazioni Unite, 200milioni di donne e bambine nel mondo hanno sof-ferto di varie forme di mutilazioni genitali.In occasione della Giornata Mondiale TolleranzaZero contro le Mutilazioni Genitali Femminilil’Azienda Ospedaliera romana S. Camillo Forla-nini ha promosso un incontro organizzato dallaResponsabile del Centro di riferimento Regiona-

le per le Mgf Giovanna Scassellati e dalla suaequipe. Questi temi ci interessano come ginecologi per-ché ci troveremo sempre più spesso a dover darerisposte in termini di diagnosi corretta della even-tuale avvenuta mutilazione e di quale tipo. Do-vremo essere in grado non solo di riconoscerle edi certificarle ma anche di saper dare ascolto, ri-spetto e sostegno alle donne che hanno subitouna Mgf e assicurare un eventuale invio nei Cen-tri di riferimento regionale. Questi non sono diffusisu tutto il territorio nazionale, infatti sono prati-camente assenti nelle Regioni del Sud, propriodove avvengono la maggior parte degli sbarchi didonne migranti provenienti da Paesi a rischio diMgf. Sono stati raccolti dal Ministero della Salu-te i dati sui Centri, sulle loro attività e sulla for-mazione svolta negli anni sulle Mgf, come ha ri-ferito la dottoressa Serena Battilomo del Mini-stero della Salute. Dal 2012 i finanziamenti ai progetti sulle Mgf so-no stati notevoli fino al 2016, anno in cui, in mo-do inversamente proporzionale rispetto all’au-mento degli arrivi di donne migranti dai paesi do-ve si praticano più spesso le Mgf, sono stati ta-gliati. La difficoltà è di riuscire a passare dai pro-getti limitati nel tempo ad un approccio più so-stenibile e integrato nella programmazione deiServizi socio sanitari e dei Centri di RiferimentoMgf in particolare.La dottoressa Giovanna Scassellati ha parlatoanche di una nuova versione degli ICD9CM, in cuisono riportati i codici per le Mgf (dal 629.2 al629.29) che permettono di differenziarle secon-do l'ultima classificazione dell’Oms ed ha quin-di proposto di preparare con il suo Centro unascheda semplice affinché tutti i reparti ospeda-lieri possano inserirla in cartella per descriveredettagliatamente i casi clinici, in modo che almomento alla dimissione dai ricoveri anche inDay hospital la Mgf risulti almeno come secon-da diagnosi e si possa rilevare la loro consisten-za numerica in Italia con le Sdo.Le Mgf sono considerate una delle tante espres-sioni della violenza contro le donne e quindi ilprimo degli interventi, moderati dalla psicologadel San Camillo Augusta Angelucci, è stato quel-lo della Avvocatessa Lucia Annibali che per il Mi-nistero delle Pari Opportunità ha riferito sul nuo-

vo Piano Strategico nazionale sulla Violenzamaschile contro le donne del 2017/18 e sulle lineeguida Ospedaliere per le vittime di Violenza. La sua testimonianza di donna che ha vissuto laviolenza maschile sulla propria pelle è stata par-ticolarmente sentita ed efficace. Utile il lavoro svol-to dall’ampio Tavolo di lavoro nazionale a cuihanno partecipato tutte le Regioni, le Associa-zioni, i Centri Antiviolenza e le tante colleghe chehanno riportato le buone pratiche Ospedaliereche negli ultimi anni hanno organizzato la rispo-sta alla Violenza di genere.Queste linee guida sono disponibili sul sito webdel Ministero delle Pari Opportunità e dell’Ospe-dale San Camillo, così come quelle dedicate al ri-conoscimento precoce delle Mgf e di altre prati-che dannose per le donne, che sono state intro-dotte da Giorgia Serughetti dell’Università di Mi-lano Bicocca.Grande riconoscimento del lavoro fatto negli an-ni dal Centro per le Mgf del San Camillo, sia dalpunto di vista di un corretto approccio antropo-logico, psicologico sia di risposta chirurgica, è ve-nuto da Giovanna Salerno, neo Direttrice dellaUoc Ostetricia e Ginecologia del San Camillo cheha illustrato le politiche di contrasto alle Mgf al-la luce della Convenzione di Istanbul, ratificatadal governo italiano.Molti interventi hanno ribadito l’importanza chela lotta, prima di tutto culturale contro queste pra-tiche contro l’integrità femminile, sia frutto di unapresa di coscienza e di una modifica da parte del-la cultura maschile e femminile nei Paesi dove sipraticano le Mgf. Tutti hanno concordato sul fat-to che per lavorare con le donne migranti, e spe-cialmente con le donne vittime di Mgf, è fonda-mentale la presenza delle mediatrici culturaliche devono poter garantire una presenza costan-te nei Servizi sanitari mentre purtroppo questa fi-gura non vede ancora in Italia un vero riconosci-mento professionale e spesso la loro presenza èlegata a progetti a termine.Concludere con un filmato che mostra il lavorosvolto in Kenya da Amref per incoraggiare le co-munità ad intraprendere riti di passaggio alter-nativi alla pratica delle Mgf e per accrescere il nu-mero delle ragazze che studiano è stata la rispo-sta più ricca di speranza che si potesse dare peril futuro.

tolleranza zero per le mutilazioniGenitali Femminili

6 FebbrAio. GiornAtA monDiAle contro le mGF

Al San camillo di roma il Convegno Stop MGF ha fatto ilpunto sul fenomeno. I servizi dedicati, le iniziative e lestrategie più efficaci di prevenzione e di intervento

Marina toschiVice Presidente Agite


nEL mOnDO

di donne convivono con le sequeledelle mgf

125 milioni In EuROPA

donne/ragazze avrebbero subitouna qualche forma di mutilazione.

in italia si stimano in circa 39mila

500 mila

di donne e bambine hanno sofferto di varie forme dimutilazioni genitali

200 milioni

di bambine sotto i 15 anni siaggiungono ogni anno a questestatistiche

Fonte: Unicef

3 milioni


I bambini che sopravvivono posso-no avere una buona qualità di vitacon i trattamenti e le cure appro-priate, pur tuttavia molti sono a ri-schio di una qualche disabilità a lun-go termine o di una qualità di vitanon ottimale. La ricerca bio-medica non è ancorariuscita a comprendere le cause del-la maggioranza dei difetti congeni-ti ma ha fatto importanti passi inavanti. Le cause non-genetiche, cioè mo-dificabili, conosciute fino a oggi, so-no molte. Alcune di esse possono es-sere rimosse del tutto o rese innocue,per esempio: assunzione di acido fo-lico, sostituzione di alcuni partico-lari farmaci nocivi, vaccinazione con-tro rosolia e varicella, astensione dalfumo e da bevande alcoliche, tratta-mento ottimale del diabete. La prevenzione è a portata di ma-no, dunque, ma va attuata prima delconcepimento, prima dell’inizio del-lo sviluppo prenatale del nascituro.Per esempio, l’assunzione di acidofolico è un intervento efficace per ri-durre il rischio di difetti del tubo neu-rale (spina bifida, anencefalia, cefa-locele) ma va iniziata almeno un me-se prima del concepimento. In Italia,però, ancora oggi solo 1 donna su5 effettua questa profilassi in mo-do appropriato.Ridurre i rischi per il nascituro si può,occorre pensarci per tempo e primaancora del concepimento.Gli obiettivi di questa giornata so-

i difeTTi congeniTi, deTTi ancheanomalie congeniTe, sono difettistrutturali o funzionali dovuti ad al-terazioni dello sviluppo prenataleche possono essere individuati du-rante la gravidanza, alla nascita o neiprimi anni di vita del bambino. I difetti congeniti, considerati nel lo-ro insieme, sono abbastanza comu-ni, anche se individualmente sonorari o molto rari (talora noti come“malattie rare”).Si può stimare che la loro fre-quenza complessiva si aggiri in-torno al 6% dei nati. Nel mondo su circa 133 milioni di na-ti all’anno, più di 8 milioni nasconocon un difetto congenito (circa 22.000al giorno).In Italia, su circa 470.000 nati nel2016, si stima che 28.000 siano i na-ti con un difetto congenito (circa 500alla settimana)In molti paesi (compresa l’Italia) i di-fetti congeniti sono una delle primecause di morte nei bambini al disotto dei 5 anni di vita.

no molteplici e diversi nelle varienazioni, tra cui: •diffondere la cultura della pre-

venzione•aumentare il numero di sanitari

in grado di indicare alle coppieche desiderano avere un figlio amedio-breve termine le opportu-ne modalità di prevenzione pri-maria per evitare che si verifichi-no alcuni difetti congeniti nei pro-pri figli

•contribuire a migliorare la quali-tà di vita di tutti i bambini con undifetto congenito.

Noi ostetrico-ginecologi possia-mo e dobbiamo avere un ruolo es-senziale nella informazione alledonne, alle coppie, nel consiglia-re visite specialistiche, accerta-menti, eventuale vaccinazione peralcune malattie infettive e nel pro-muovere stili di vita adeguati.Aogoi, proprio per questo, hascelto di partecipare a questacampagna mondiale ed esserericonosciuta come 2018 WorldBirth Defects Day ParticipatingOrganization (l’elenco delle orga-nizzazioni che hanno aderito è vi-sibile sul sito http://www.wor-ldbirthdefectsday.org/europe-par-ticipating-organizations/).Molti di noi hanno contribuito al-la diffusione di questo messaggiocondividendo e commentando me-diante Facebook, Twitter ed invi-tando i nostri amici/amiche e col-leghe/i a fare altrettanto.

Il 3 marzo 2018 numerose organizzazioni di tutto il mondo hanno celebrato la quarta Giornata mondialesui difetti Congeniti

Giornata mondialesui difetti congeniti

WorlD birth DeFect DAY - WbDD

Elsa vioraPresidenteAogoi

molte informazioni su questoargomento sono disponibiliin italiano su: Pensiamoci Prima: www.pensiamociprima.net ministero della Salute: http://www.salute.gov.it/portale/donna/dettaglioContenutidonna.jsp?lingua=italiano&id=4474&area=salute%20donna&menu=nascita Istituto Superiore dellaSanità: http://www.iss.it/acid/?lang=1&id=275&tipo=5http://www.iss.it/cnmr/?lang=1&id=2637&tipo=3

per saperne di più

Difetti congeniti: cosa sono

congenitosignifica

• dovuto ad alterazioni che sisono verificate prima della nascita

congenito nonsignifica

• Genetico, poiché solo alcuni difetticongeniti sono di natura genetica• Presente alla nascita, poichéalcuni difetti si evidenziano primadella nascita ma altri simanifestano nell’arco dei primianni di vita del bambino

i difetti congenitipossono essere

stRUttURalI (malFoRmazIonI) • Cardiopatie congenite, spinabifida, ipospadia, labioschisi,assenza di arto o parte di esso,piede torto, sindrome down• di solito evidenti alla nascitaoppure, per alcuni di essi, durante lagravidanza

FUnzIonalI• malattie metaboliche,ipotiroidismo, sordità, malattieneurologiche dell’infanzia,talassemia, fibrosi cistica,adHd, autismo

le nuoVe linee GuiDA omS

16

meno inTervenTi medici per accelerare/faci-liTare i parTi. E più autodeterminazione delladonna nella partecipazione al travaglio e nelladecisione su come partorire (quanto più possi-bile in modo naturale). L’Oms interviene sui par-ti in buona salute e lo fa sottolineando che ne-gli ultimi venti anni si sta abusando di interventiusati una volta per evitare rischi (veri) come l’in-fusione di ossitocina per accelerare il travaglioo il taglio cesareo. E il suo intervento è scrittonero su bianco con l’obiettivo di stabilire stan-dard di assistenza globale per le donne in buo-na salute e ridurre interventi medici non neces-sari. In tutto il mondo, circa 140 milioni di na-scite avvengono ogni anno e la maggiore partesono senza complicanze per le donne e i lorobambini. “Vogliamo che le donne partoriscano in un am-biente sicuro con ostetrici esperti in strutture benattrezzate. Tuttavia, la crescente medicalizza-zione dei normali processi di parto sta minandola capacità di una donna di dare alla luce un fi-glio e influisce negativamente sulla sua espe-rienza di nascita” ha affermato la principessaNothemba Simelela, assistente al Direttoregenerale dell’Oms per la famiglia, le donne,i bambini e gli adolescenti. “Se il parto proce-de normalmente, e la donna e il suo bambino so-no in buone condizioni, non hanno bisogno diricevere ulteriori interventi per accelerare il tra-vaglio”.Il parto è un normale processo fisiologico chepuò essere compiuto senza complicazioni perla maggior parte delle donne e dei bambi-ni. Tuttavia, gli studi dimostrano che una partesostanziale di donne in gravidanza sane, subi-sce almeno un intervento clinico durante il tra-

vaglio e il parto. Inoltre sono spesso sottopostea interventi di routine inutili e potenzialmentedannosi.Le nuove linee guida Oms comprendono 56raccomandazioni basate su prove, che indi-cano quali cure sono necessarie durante iltravaglio e immediatamente dopo, per la don-na e il suo bambino. Ad esempio avere un com-pagno accanto durante il travaglio e il parto; as-sicurare cure rispettose e buona comunicazione

16 PRIMO PIANO

ogni parto è unico,ridurre gli interventimedici non necessaritroppa medicalizzazione nei parti. Troppi cesarei e troppi stimoli al travaglio e ledonne sono poco coinvolte. Le nuove raccomandazioni Oms indicano gli standard di assistenza globale per ledonne in buona salute con l’obiettivo di ridurre interventi medici non necessari



tra donne e operatori sanitari; mantenere la pri-vacy e la riservatezza; e consentire alle donne diprendere decisioni in merito alla gestione del do-lore, alle posizioni durante il parto e di nascitae alla naturale spinta al bambino per farlo na-scere.Ogni parto è unico, sottolinea l’Oms nelle lineeguida e la durata della prima fase attiva varia dauna donna all’altra. In un primo travaglio, di so-lito non va oltre le 12 ore. In quelli successivi nonoltre le 10 ore. Per ridurre interventi medicinon necessari, le linee guida Oms sottolineanoad esempio che un tasso di dilatazione cervica-le più lento, da solo non dovrebbe essere un’in-dicazione di routine nell’intervento per accele-rare il travaglio o la nascita. “Molte donne vo-gliono una nascita naturale e preferiscono affi-darsi ai loro corpi per dare alla luce il propriobambino senza l’aiuto dell’intervento medico”,ha sottolineato Ian Askew, direttore dell’Oms,Dipartimento di salute e ricerca riprodutti-va. “Anche quando un intervento medico è ri-chiesto o necessario, il coinvolgimento delle don-ne nel prendere decisioni sull’assistenza che ri-cevono è importante, per assicurare che soddi-sfino il loro obiettivo di esperienza positiva diparto”.Gli interventi non necessari nel parto si so-no diffusi in contesti a basso, medio e altoreddito, spesso mettendo a dura prova le risor-se già scarse in alcuni paesi e aumentando ulte-riormente il divario economico, ma poiché sem-pre più donne partoriscono in strutture sanita-rie con professionisti della salute qualificati, me-ritano una migliore qualità delle cure secondol’Oms. Circa 830 donne muoiono ogni giorno a causadi complicanze legate alla gravidanza o al par-to in tutto il mondo: la maggior parte potrebbeessere prevenuta con cure di alta qualità in gra-vidanza e durante il parto. L’assistenza irrispet-tosa e non dignitosa è prevalente in moltestrutture sanitarie, violando i diritti umani e im-pedendo alle donne di accedere ai servizi di assi-stenza durante il parto. In molte parti del mondo, l’operatore sanita-rio controlla il parto, esponendo ulteriormentele donne in buona salute a interventi medici nonnecessari che interferiscono con il suo processonaturale. Gli operatori sanitari, invece, dovreb-bero spiegare alle donne in buona salute che ladurata del travaglio varia molto da una personaall’altra. La maggior parte delle donne vuoleun parto naturale, ma riconosce anche che lanascita può essere un evento imprevedibile erischioso e che un attento monitoraggio e talvoltainterventi medici possono essere necessari. An-che quando gli interventi sono necessari o volu-ti, le donne di solito desiderano mantenere unsenso di controllo personale partecipando al pro-cesso decisionale. E le linee guida Oms indicanocome fare.

rAccomAnDAzioni omS

“intrapartum care for a positive childbirthexperience”

“Vogliamo che le donne partoriscano in unambiente sicuro con ostetrici esperti instrutture ben attrezzate. Tuttavia, lacrescente medicalizzazione dei normaliprocessi di parto sta minando la capacità diuna donna di dare alla luce un figlio einfluisce negativamente sulla suaesperienza di nascita"

Varicella in gravidanza: i rischi materni e fetali.Cosa c’è da sapere per evitarele complicanze

18 gyneco aogoi Numero 1 - 2018la varicella è una malattia benigna, ma se contratta ingravidanza, a seconda dell'epoca della gestazione, può avereserie conseguenze, sia per la mamma che per il nascituro.Quali sono i rischi materni e fetali e cosa c’è da sapere sulladiagnosi prenatale e le cure in gravidanza. La prevenzione primaria il counselling preconcezionale perscongiurare i rischi di infezione.Le principali raccomandazioni delle linee guidainternazionali

epiDemioloGiA e FAttori Di riSchioLa varicella è una malattia esantematica,infettiva e contagiosa che predilige l’in-fanzia con una incidenza molto elevata en-tro i 9 anni di età, e non comune negli adul-ti, con un incidenza del 7% tra i 14-45 an-ni. Il maggiore numero di casi si ha in in-verno e primavera con epidemie ciclicheogni 2-3 anni (1).Nel medioevo si riteneva che le malattieesantematiche colpissero i bambini male-detti dalla magia nera. Nel 1500 il medicoitaliano Giovanni Filippo la descrisse perla prima volta considerandola una formalieve di vaiolo e, solo nel 1700, il patologoinglese William Heberden dimostrò che sitrattava di una malattia con una propriaeziopatogenesi.L’epidemiologia dell’infezione è simile intutti i paesi europei benché in Italia e Israe-le si documenti una maggiore incidenza(circa 12%) di sieronegativi oltre i 15 annidi età. Nel nostro paese il maggior nume-ro di segnalazioni si ha nel Nord. La mag-gior parte delle donne in gravidanza sonoimmuni ma il dato sta variando a causa del-l’immigrazione da zone con clima tropica-le o di persone non vaccinate (2).

trASmiSSione e pAtoGeneSiLa trasmissione avviene per contatto di-retto con il liquido delle vescicole o me-diante secrezioni rinofaringee. La conta-giosità dura dal giorno antecedente la com-parsa dell’esantema fino alla formazionedelle croste. È possibile, ma raro, il conta-gio da un herpes zoster attivo. Le reinfe-zioni subcliniche sono frequenti e dimo-strate da dati immunologici anche se nonè noto se questi episodi siano potenzial-mente contagiosi. Un secondo episodio diinfezione è raro e possibile praticamentesolo nei soggetti immunodepressi. Dopo lapenetrazione attraverso le congiuntive o lamucosa delle alte vie respiratorie, il virussi replica a livello del tessuto linfonodale.Successivamente si verifica una prima vi-remia con localizzazione e replica a livel-

lo di milza e fegato. La seconda viremia porta al-la localizzazione del virus a livello della cute conla formazione delle tipiche lesioni. L’incubazio-ne è di 10-23 giorni (media 14). Possono esserepresenti all’inizio solo sintomi prodromici aspe-cifici quali: astenia, febbricola e artromialgie del-la durata di 1-2 giorni. L’esantema iniziale è ca-ratterizzato da macule rosse che si trasformanoin papule e successivamente in vescicole prurigi-nose. Dopo alcuni giorni le suddette lesioni evol-vono in croste o pustole. Le prime lesioni a com-parire sono a livello addominale, successivamentevengono coinvolti anche il volto, gli arti, il cuoiocapelluto e la mucosa orale. La caratteristica di-scriminante di tale evoluzione è l’asincronia.L’esantema dura circa 1-2 settimane ed è spessoaccompagnato da febbre, prurito, astenia e ar-tromialgie. La varicella può avere anche un de-corso paucisintomatico, bolloso o emorragico (neipazienti affetti da patologie oncoematologiche oche effettuano trattamenti chemioterapici). Nel-le persone vaccinate è possibile una forma moltopiù attenuata della patologia in seguito ad espo-sizione al virus (3).

trASmiSSione VerticAle L’infezione da varicella zoster (VZV) durante lagravidanza è un evento abbastanza raro in quan-to gran parte dei soggetti in età adulta sono sie-ropositivi per il virus. È stato stimato, infatti, chel’incidenza dell’infezione durante la gestazione èdi 0.7 casi ogni 1000 gravidanze. La trasmissioneverticale può avvenire in utero oppure durante ilparto per via ascendente (4).I fattori che influenzano la probabilità di tra-smissione sono:•il tipo di infezione: il rischio di trasmissione al

neonato da madre infetta è alto (25%) in caso diinfezione primaria contratta presso il termine digravidanza, mentre è basso (<1%) in caso di in-fezione primaria contratta nella prima metà del-la gravidanza o in caso di episodi ricorrenti pres-so il termine di gravidanza

•la presenza di anticorpi materni protettivi ca-paci di attraversare la placenta

•la modalità del parto (vaginale o cesareo, tem-po tra la rottura delle membrane e il parto).

riSchi embrio-FetAliLa varicella contratta nel I trimestre di gravidan-za non sembra aumentare il rischio di aborto spon-taneo. Quando la madre contrae l’infezione entro la 28a

settimana il feto è a rischio, comunque basso, disviluppare la sindrome da varicella congenita (Fe-tal Varicella Syndrome - FVS).I sintomi clinici di questa patologia sono rappre-sentati dall’insorgenza di lesioni cutanee, ano-malie oculari, quali microftalmia, cataratta e co-rioretiniti, microcefalia, difetti neurologici, ritar-do psicomotorio, ipoplasia degli arti ed altri di-fetti scheletrici, atrofia muscolare. Il 30% circadei neonati affetti dalla forma grave della Sin-drome da Varicella Congenita muore nel cor-so dei primi mesi di vita (5).

DiAGnoSi prenAtAleLa diagnosi prevede la valutazione della storiaclinica della donna, le sue modifiche sierologichee la ricerca del patogeno direttamente nelle se-

FOCUS / VARICELLA

a cura di assunta casorElli*, alEssio sgrElli**, Maurizio silvEstri°**Dirigente medico Uoc Ostetricia e Ginecologia Ospedale San Matteo degli Infermi di Spoleto**Dirigente medico Uoc Medicina Ospedale San Matteo degli Infermi di Spoleto° Consiglio Direttivo Aogoi

Le infezioni in gravidanzarappresentano un motivodi allarme sia per la

donna sia per il medico:alcune di queste in effettipossono essere avereconseguenze importanti per ladiade madre-feto, altre sonoinnocue o quasi.In un numero precedente diGynecoAogoiabbiamopresentato un caso dicontenzioso medico-legalerelativo ad una donna cheaveva contratto la varicelladurante la gravidanza equesto ha suscitato delleperplessità in alcuni di noi.Da questo abbiamo presospunto per unapprofondimento dellaproblematica che, seppurenon frequentissima, non deveessere trascurata. Non dobbiamo, infatti,sottovalutare le complicanzematerne della varicellacontratta durante lagravidanza che, seppure rare,necessitano di un approcciomultidisciplinare. Moltospesso il ginecologo è il primoad essere consultato: perquesto è utile che noisappiamo cogliere gli elementiclinici di allarme in presenzadei quali è consigliato unricovero e/o la consulenza conaltri specialisti.È altrettanto opportunoconoscere le possibiliconseguenze dellatrasmissione al feto che sonodifferenti a seconda dell’epocadi gravidanza in cui si verifical’infezione fetale.Il Royal College ofObstetricians andGynecologists (Rcog) haredatto a gennaio 2015 laquarta edizione di “Lineeguida sulla Varicella ingravidanza”. Mi fa piacerecondividere quanto emerge daquesto documento chepossiamo utilizzare comeaggiornamento per tutti noi.Ringrazio Maurizio Silvestrie i colleghi di Spoleto chehanno saputo sintetizzare ivari aspetti dell’infezione davaricella e prodotto un articoloche ritengo possa aiutarcinella nostra pratica clinica.

Elsa VioraPresidente Aogoi

FOCUS / VARICELLA 19gyneco aogoi Numero 1 - 2018

siano trascorse almeno 5 settimane dall’infezio-ne materna. Questo periodo è necessario affinchési possano osservare con gli ultrasuoni le ano-malie fetali sopradescritte (6, 7).Può essere discussa con la donna l’opzione dellaamniocentesi, tenendo conto delle scarse infor-mazioni che si possono ottenere. Nel liquido am-niotico si può ricercare il virus della varicella conla metodica PCR. Non rilevare il virus permette diescludere l’infezione fetale fino a quel momento(elevato valore predittivo negativo), mentre la pre-senza del virus non necessariamente depone perinfezione fetale (basso valore predittivo positivo).Al fine di contenere il numero dei falsi positivi,l’amniocentesi deve essere eseguita dopo che lelesioni cutanee siano completamente guarite edalmeno dopo un mese dall’inizio dell’infezionematerna. È essenziale inoltre che il laboratorioabbia competenza specifica sulla diagnostica pre-natale. Non va proposta la villocentesi per i nu-merosi falsi positivi (8, 9).

VAricellA neonAtAleSe l’infezione materna viene contratta nelleultime 4 settimane di gravidanza, in circa il50% dei neonati si verifica un’infezione che saràclinicamente evidente, di cui il 23% circa con evi-denza clinica tanto più severa quanto più il par-to avverrà a ridosso della manifestazione clinicadella madre. Se la madre sviluppa la malattia almeno 7 giorniprima del parto, il neonato risulterà abbastan-za protetto dagli anticorpi materni e svilupperàvaricella in forma lieve, con pochi elementi cuta-nei. Quando l’esantema materno compare da me-no di 7 giorni prima a 7 giorni dopo il parto ilneonato, non provvisto degli anticorpi materniproteggenti, sarà a rischio di sviluppare una for-ma grave di varicella con coinvolgimento non so-lo cutaneo ma anche polmonare, epatico e cere-brale. La mortalità in questo caso è elevata; in ge-nere il decesso è causato da polmonite (10, 11).

riSchi mAterniLa varicella in gravidanza può causare mortalitàmaterna o grave morbilità compresa la polmoni-te, l'epatite e l'encefalite.

crezioni su biopsie di lesioni cutanee. L’ecogra-fia può essere un supporto, anche se dai dati diletteratura emerge una bassa sensibilità di que-sta metodica nell’identificare eventuali anomaliedel feto associate alla infezione prenatale da VZV. Il quadro ecografico della sindrome fetale da va-ricella può manifestarsi attraverso: anomalie delsistema nervoso centrale (SNC) quali ventricolo-megalia, microcefalia, calcificazione dell’encefa-lo; anomalie degli occhi (microftalmia), ipopla-sia degli arti ed altre anomalie dello scheletro, re-strizione della crescita fetale (IUGR), polidram-nios o oligoidramnios, anomalie placentari.La storia naturale della sindrome fetale da vari-cella non è univoca e dipende da diverse variabi-li; inoltre alcune di queste alterazioni non so-no visibili ecograficamente, altre sono di diffi-cile diagnosi ecografica ed altre si manifestanotardivamente.In casi particolari, è possibile avere maggiori in-formazioni con la RM encefalica fetale. È sconsigliabile effettuare l’ecografia prima che

ECOGRAFIA. È sconsigliabile effettuare l’ecografia primache siano trascorse almeno 5 settimane dall’infezionematerna. Questo periodo è necessario affinché sipossano distinguere con gli ultrasuoni le anomalie fetalima va segnalato che la storia naturale della sindromefetale da varicella non è univoca e dipende da diversevariabili; inoltre alcune di queste alterazioni non sonovisibili ecograficamente, altre sono di difficile diagnosiecografica ed altre si manifestano tardivamente.

AmnIOCEnTESI. Può essere discussa con la donnal’opzione della amniocentesi, tenendo conto dellescarse informazioni che si possono ottenere. Conl’amniocentesi si ricerca il virus della varicella con lametodica PCR. non rilevare la presenza del virus nelliquido amniotico permette con certezza di fare diagnosi

di assenza d’infezione fetale (elevato valore predittivonegativo), mentre la presenza del virus nonnecessariamente depone per infezione fetale (bassovalore predittivo positivo). al fine di contenere il numerodei falsi positivi, l’amniocentesi dovrà essere eseguitadopo che le lesioni cutanee siano completamenteguarite ed almeno dopo un mese dall’iniziodell’infezione materna. È essenziale inoltre che illaboratorio abbia competenza specifica sulladiagnostica prenatale.

VILLOCEnTESI. non viene proposta per i numerosi falsipositivi.

Le indagini prenatali:utilità e limiti

20 FOCUS / VARICELLA gyneco aogoi Numero 1 - 2018

Meglio prevenireSeGue VAricellA in GrAViDAnzA

La donna dovràessere rassicuratasulla possibilità diallattare al senopoiché non è statorilevato il virus dellavaricella nel latte didonne vaccinate direcente

LA PRImA VISITA Durante la prima visita ingravidanza deve essere ricercatonell’anamnesi un pregressocontagio con il VZV. Se nonrisultasse, dovrà essere proposta laricerca sierologica delle IgG-VZV,raccomandato di evitare i contatticon persone che possono esserestate infettate dal virus e suggerita lavaccinazione in puerperio. A questoriguardo, la donna dovrà essererassicurata sulla possibilità diallattare al seno poiché non è statorilevato il virus della varicella nellatte di donne vaccinate di recente.

IL VACCInO In GRAVIDAnzAIn via precauzionale, il vaccino anti-varicella, contenendo virus vivoattenuato, non dovrà essere

somministrato durante lagravidanza, anche se non è statodocumentato alcun danno al feto aseguito della sua somministrazionein questo gruppo di donne.Le donne sieronegative in gravidan-za dovranno evitare il contatto siacon persone che stanno attuando ilprogramma vaccinale per la varicel-la, sia con quelle che l’hanno com-pletato da meno di 4 settimane. Latrasmissione del virus attenuato pre-sente nei vaccini è possibile, anchese rara.

LO SCREEnInG SIEROLOGICO DImASSA non è economicamenteconveniente poiché gran parte dellapopolazione, stimabile fra 80-90%,è immunizzata avendo contrattol’infezione in età pediatrica.

polmoniteL’incidenza di polmonite varia dal 10 al 12% e l’esito può es-sere tanto più grave quanto maggiore è l’età gestazionale a cau-sa degli effetti dell'utero gravido sulla funzione respiratoria.I principali fattori di rischio sono: tabagismo, pre-esistentemalattia ostruttiva cronica polmonare, immuno-compromis-sione.Il tasso di mortalità da polmonite complicante l’infezione davaricella in gravidanza è simile alla popolazione generale (15-40% vs 10-35%) (12).

encefaliteL’encefalite, benché più rara con un’incidenza di circa 1-2 ca-si su 10.000 gravidanze affette da varicella, ha un tasso di mor-talità elevato del 10% in soggetti immunocompetenti e del 30%in gravide immuno-compromesse (13).

trAttAmentoNel caso in cui una donna, durante la gravidanza sia stata espo-sta al rischio di infezione da virus della varicella è necessarioricorrere ad una terapia immunoprofilattica passiva attraversola somministrazione di IG VZ entro 10 giorni dall’infezione, cheriducono il rischio dell’insorgenza di eventuali complicazioninella madre e di trasmissione verticale del virus (14).Il farmaco antivirale acyclovir è indicato sia per il tratta-mento di complicanze materne che possono manifestarsi inseguito a infezione primaria contratta durante la gravidanzasia per attenuare la gravità dei sintomi dell’eventuale varicel-la neonatale.Secondo linee guida internazionali il trattamento viene som-ministrato alle donne che presentano lesioni da varicella ol-tre la 20° settimana di gestazione e il regime raccomandatoprevede la somministrazione di acyclovir al dosaggio di 800mg per 5 volte al giorno per 7 giorni (15-18).

trAttAmento polmoniteIl trattamento delle complicanze prevede invece dei regimi te-rapeutici ospedalieri con somministrazione di acyclovir en-dovena 10 mg/kg 3 volte al giorno per 5 giorni con associataterapia antibiotica soprattutto nei soggetti immunocompro-messi. L’utilizzo della terapia antivirale ha infatti consentitodi ridurre i tassi di mortalità associati all’infezione.

criteri Di oSpeDAlizzAzioneI criteri di ospedalizzazione dipendono dalla compromissio-ne delle condizioni generali della gravida e sono: (19)•presenza di sintomi respiratori•presenza di sintomi neurologici•presenza di rash emorragici o sanguinamenti che coinvol-

gono le mucose•significativa immunocompromissione.

timinG Del pArtoIl timing del parto è individualizzato e funzione dell’epocagestazionale e dello stadio dell’infezione fetale e/o materna.Il parto dovrà essere evitato almeno nei 7 giorni successivi al-la comparsa dell’esantema materno per consentire il passag-gio di anticorpi proteggenti dalla madre al feto. Alle donne con la varicella deve essere consigliato di al-lattare. Nel caso di lesioni attive attorno al capezzolo e fino aquando non saranno diventate croste, è bene prelevare il lattecon il tiralatte e somministrarlo al neonato con il biberon (20).

preVenzione primAriALa prevenzione si basa su l’utilizzo di immunoglobulinespecifiche (VZIG) (immunoprofilassi passiva) o del vaccino(immunoprofilassi attiva). Le VZIG vanno somministrate ide-almente entro 96 ore (alcuni dati riportano un limite di 10 gior-ni) dall’esposizione e hanno una protezione di 3 settimane conuna efficacia di circa il 50%. Sono ad alto rischio di trasmis-sione: un contatto domestico o intimo > 5 minuti o essere ri-coverata nella stessa stanza di un ospedale con un malato af-fetto da varicella. Dopo la somministrazione la gravidava monitorizzata clinica-mente fino a 28 giorni. L’immunoprofilassi passiva va ripetutain caso di nuova esposizione. Non ci sono benefici nell’utilizzodelle immunoglobuline dopo che la varicella si è sviluppata, intal caso, va iniziata una terapia con acyclovir. Se non è possi-bile somministrare le immunoglobuline entro 10 giorni si può

comunque decidere di somministrarle ugualmente o eseguireuno stretto monitoraggio al fine di iniziare una terapia con acy-clovir appena si manifestano segni o sintomi della varicella. I dati sull’efficacia della terapia con acycolvir per ridurre la tra-smissione verticale sono scarsi. Dose raccomandata 125 UIogni 10 Kg di peso fino ad un massimo di 625 unità intramu-scolare. Le VZIG passano la placenta ma non esiste alcuna ga-ranzia che possano prevenire l’infezione fetale. La vaccinazione è consigliata solamente nei gruppi ad al-to rischio in quasi tutta Europa. Il vaccino è vivo attenuato,iniettato intramuscolo o sottocute, dà una protezione di 20 an-ni ed una efficacia quasi totale.Il calendario vaccinale, incluso nel Piano Prevenzione Vaccina-le 2017-2019, ha reso obbligatoria ed offerta gratuitamente dal Ssnla vaccinazione anti-varicella; prima dose nel secondo anno divita e seconda dose a sei anni (obbligatoria per i nati dal 2017).

conSulenzA preconcezionAleLa vaccinazione anti-varicella deve essere offerta alle donnerecettive per i il virus varicella-zoster (VZV) (sieronegative IgGVZV) in età fertile. Contrarre la malattia in gravidanza è ri-schioso per il feto e può essere molto grave per la madre, per-tanto devono essere messe in atto politiche di offerta attiva ditali vaccinazioni, anche attraverso una capillare sensibilizza-zione di medici di medicina generale e ginecologi. Piano Na-zionale Prevenzione Vaccinale - PNPV 2016-2018.Alla donna in età fertile, durante il programma vaccinale e nel-le 4 settimane successive al suo completamento, dovrà esse-re consigliato di evitare la gravidanza e raccomandato l’uti-lizzo di un metodo contraccettivo sicuro. Durante la prima visita in gravidanza deve essere ricercatonell’anamnesi un pregresso contagio con il VZV. Se l’anamne-si non è dirimente, è opportuno raccomandare di evitare con-tatti con soggetti infettanti, proporre la ricerca sierologica del-le IgG-VZV ed offrire la vaccinazione in puerperio rassicuran-do che si può allattare al seno poiché non è stato rilevato il vi-rus della varicella nel latte di donne vaccinate di recente. Il vaccino anti-varicella, contenendo virus vivo attenuato,non deve essere somministrato durante la gravidanza; an-che se non è stato documentato alcun danno al feto a seguitodella sua somministrazione in questo gruppo di donne.Le donne sieronegative in gravidanza dovranno evitare il con-tatto sia con persone che stanno attuando il programma vac-cinale per la varicella, sia con quelle che l’hanno completatoda meno di 4 settimane. La trasmissione del virus attenuatopresente nei vaccini è possibile anche se rara. Lo screening sierologico di massa non è economicamente con-veniente poiché gran parte della popolazione, stimabile fra80-90 %, è immunizzata avendo avuto l’infezione di varicellain età pediatrica.

Il consiglio a tutte le donne inetà fertile è di verificarel'immunità a questa malattiae, nel caso questa non sia giàpresente, sottoporsi allavaccinazione. Politiche di offerta attiva dellavaccinazione anti-varicella,anche attraverso una capillaresensibilizzazione di medici dimedicina generale eginecologi, potrebbero fare ladifferenza

i riSchi Sono mAGGiori

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per saperne di più

FOCUS / VARICELLA 21gyneco aogoi Numero 1 - 2018

n Lo screening sierologico per la condizione diimmunità alla varicella non è raccomandato pertutte le donne dal UK national screening Com-mittee, per la carenza di informazioni attendi-bili sulla reale incidenza della infezione da vi-rus varicella-zoster (VzV) in gravidanza e sugliesiti che seguono un trattamento. tuttavia alladonna sieronegativa prima di una gravidanzaoppure dopo il parto dovrebbe essere offertala vaccinazione.

n Durante la prima visita in gravidanza deve es-sere ricercata nell’anamnesi la pregressa infe-zione da VzV. nelle donne che non ricordasse-ro di averla contratta, dovrà essere consigliatodi evitare il contatto con soggetti infetti e pro-posto il test sierologico specifico.

n Alla donna in gravidanza sieronegativa entra-ta in contatto con soggetti infetti, deve essereofferta subito la sieroprofilassi con immuno-globuline specifiche; queste possono miglio-rare il decorso della malattia materna e ridur-re la trasmissione fetale solo se somministra-te entro 10 giorni dal contatto.

n Le complicanze dell’infezione da varicella, qua-li polmonite, epatite ed encefalite, hanno unaprognosi peggiore nelle donne in gravidanza.Raramente la prognosi può essere infausta.

n La gestione clinica della donna che ha contratto

l’infezione, che dovrà essere multidisciplinare(ginecologo, infettivologo, neonatologo), po-trebbe richiedere il ricovero ospedaliero.

n L’infezione di varicella nel primo trimestre nonsembra aumentare il rischio di aborto sponta-neo mentre, se contratta prima della 28 setti-mana, determina un basso rischio che si svi-luppi la sindrome fetale da varicella.

n L’ecografia per la ricerca di anomalie morfolo-giche fetali non deve essere effettuata prima di5 settimane dall’inizio dell’infezione materna.

n La ricerca del DnA virale nel liquido amniotico,data l’elevata incidenza dei falsi positivi, ha po-ca rilevanza per la diagnosi d’interessamentofetale.

nell’infezione materna insorta nelle ultime quat-tro settimane di gravidanza è significativo il ri-schio di varicella connatale. la prognosi feto-neo-natale potrebbe essere severa quando la malat-tia è contratta una settimana prima del parto. È consigliabile procrastinare la nascita di almeno7 giorni affinché passino al feto gli anticorpi ma-terni ad azione proteggente. la prognosi neona-tale risulta severa anche quando l’eruzione ma-terna compare entro 7 giorni dopo il parto.

n Le donne con l’infezione da varicella possonoallattare.

i riSchi Sono mAGGiori POCO PRImA DEL PARTO Se la madre sviluppa la malattia almeno 7 giorniprima del parto, il neonato risulterà abbastanzaprotetto dagli anticorpi materni e svilupperà va-ricella in forma lieve, con pochi elementi cutanei.Quando l’esantema materno compare da meno di

Linee guida RCOGGreen Top guideline No. 13 January 2015

7 giorni prima a 7 giorni dopo il parto il neonato,non provvisto degli anticorpi materni proteggen-ti, sarà a rischio di sviluppare una forma grave divaricella con coinvolgimento non solo cutaneoma anche polmonare, epatico e cerebrale. La mor-talità in questo caso è elevata, in genere il deces-so è causato da polmonite.

La rivoluzionedella biopsia

liquida

le nuoVe Frontiere DellA meDicinA

22 PROFESSIONE gyneco aogoi Numero 1 - 2018

presenTaTo nel gennaio scorso sulle pagine di Science*dal team di ricercatori della Johns Hopkins University di Bal-timora (Usa), guidato da Nickolas Papadopoulos, questo testè stato accolto con molto entusiasmo dal mondo medico, per-ché consente di realizzare non solo una diagnosi precoce, quan-do il tumore non è ancora clinicamente evidente, ma anche dipoter seguire l’andamento delle terapie in presenza di malat-tia conclamata.Il test presenta il grande vantaggio di poter essere eseguito suuna goccia di sangue (biopsia liquida). Questa facilità di pre-lievo ha aumentato notevolmente l’interesse per quest’esameche da oltre dieci anni molti ricercatori in diversi laboratori ditutto il mondo stavano cercando di mettere a punto. Il test si basa sul fatto che le mutazioni genetiche che gui-dano la crescita delle cellule tumorali, associate alle cellulemorenti, versano parte del Dna mutato nel sangue. È difficileperò identificare queste piccole tracce di Dna rilasciate da tu-mori, soprattutto quando questi sono in fase iniziale. La grande intuizione dei ricercatori della Johns HopkinsUniversity è stata quella di migliorare il tasso di individuazio-ne verificando la presenza di mutazioni in 16 geni in diversi ti-pi di tumore. La sensibilità del test è stata poi aumentata ac-coppiando al Dna otto proteine come biomarcatori speci-fici. Il tutto è stato sottoposto all’esame di un algoritmo ma-tematico che, mettendo insieme le tracce di Dna e le proteinetrovate nel sangue, è giunto alla identificazione del tumore.

Serve solo una goccia di sangue per far diagnosi di cancroil nuovo test si chiamacancerSeeK. Cerca lapresenza di cellule tumoralinel sangue. Rintraccia il Dnamutato e le proteine rilasciatenel sangue da cellule didiversi tumori solidi, e nepermette l’identificazione. Unaltro passo importante versoun test di screening anti-cancro ‘universale’

È italiano il padre dell’algoritmo sviluppato per il Can-cerSeek. Si tratta di un goriziano, Cristian Tomasetti, pro-fessore associato di biostatistica e bioinformatica nel diparti-mento di oncologia alla Johns Hopkins University. In una in-tervista alla Bbc ha detto: “da questa ricerca potrebbe deriva-re un impatto enorme sulla mortalità da cancro. Se tutto pro-cede per il verso giusto tra due anni il test potrà esser usato sularga scala. Questo studio è importante perché dimostra quan-to sia fondamentale investire sulla prevenzione. Se ne parlamolto, ma si continua a investire di più sulle terapie”.Il CancerSeek è stato testato su un campione di 1005 pa-zienti che avevano già ricevuto una diagnosi di tumore in va-ri stadi, compresi tra I e III, ma che non presentavano meta-stasi. Il confronto è stato fatto con pazienti sani. Più precisa-mente, la sperimentazione è stata condotta su otto diversitipi di cancri: ovaio, mammella, fegato, stomaco, colon-ret-to, esofago, pancreas e polmoni. Il test ha evidenziato la ma-lattia tra il 33 e il 98 per cento dei casi (Figura 1). La sensibi-lità è stata del 69 per cento. I più sensibili al test sono appar-si i cancri ovarici, epatici, gastrici, pancreatici ed esofagei. “Ab-biamo scelto semplicemente i più letali” spiega Bert Vogel-

*‘Liquid biopsy’ for cancer promises early detection. Science 19 Jan2018: Vol. 359, Issue 6373, pp. 259

a cura di carlo sBiroli

Il nuovo test messo a punto dai ricercatori dellaJohns Hopkins University di Baltimora cerca 8 tu-mori nel sangue, combinando l’analisi del Dna edelle proteine tumorali. Ha un’affidabilità che variadal 69 al 98% dei casi a seconda del tipo di cancro.Il team è riuscito a valutare le mutazioni di 16 ge-ni tumorali, insieme ai livelli di 10 proteine circo-lanti nel sangue, per otto tipi di cancro: del seno, fe-gato, ovaie, polmone, stomaco, pancreas, esofago ecolon retto.

gyneco aogoi Numero 1 - 2018 PROFESSIONE 23

stein del team dei ricercatori della Johns Hopkins.“E per cinque di essi non esistono attualmentetecniche di screening efficaci”.Come è facilmente intuibile, il test ha mostratomaggiore accuratezza quando la malattia era infase avanzata (Vedi grafico), quando cioè era pos-sibile rilevare nel sangue dei pazienti una mag-giore quantità di tracce di Dna e proteine rilasciatidal cancro: nei pazienti con tumori in fase uno lacapacità del test di individuare la malattia si è fer-mata al 40 per cento. I falsi positivi sono statimolto rari: solo sette su 812, meno dell’1 per cen-to dei controlli sani. Le previsioni di costo dovrebbero aggirarsi in-torno ai 500 dollari (poco più di 400 euro al cam-bio attuale) per esame. “Un costo importante”, haaffermato il patologo molecolare Anirban Maitradel MD Anderson Cancer Center di Houston in Te-xas, “che però è in linea con altri esami tradizio-nali per la diagnosi precoce, come colonscopia ola gastroscopia”.Il team della Johns Hopkins University, in col-laborazione con il sistema sanitario di Geisingerin Pennsylvania, ha già iniziato sperimentazionisu campioni di sangue di volontari di età com-presa tra 65 e 75 anni che non hanno mai mostratosegni di una malattia cancerosa. Il protocollo distudio prevede che si procederà a ulteriori e piùapprofonditi accertamenti solo nei casi in cui il

nickolasPaPadoPoulosOncologo alla JohnsHopkins UniversityBaltimora (Usa)

Un test non deveessere perfetto mautile”

stadio I stadio II stadio IIIovaio Fegato stomaco Pancreas esofago Colon-retto Polmone mammella

100

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40

20

0

% C

asi

100

80

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0

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Figura 1. Percentuale di precisione del test CancerSeeknei diversi tipi di cancro studiati Figura 2. Percentuale di precisione del test CancerSeeka seconda dello stadio del tumore


liquida

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le nuoVe Frontiere DellA meDicinA

24 gyneco aogoi Numero 1 - 2018

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Svilu Sviluppata nei laboratori dell’Issuna innovativa biopsia liquida non invasival’approccio sperimentato finora su pazienti affetti da tumore alla prostata in uno studio pubblicato su Oncogene, e su pazienti colpiti da cancro al polmone e al colon (in due studi in corso di pubblicazione)

“L’indagine ci ha permesso, per la prima voltadi valutare segnali proteici attivati e indicativi ditumore e dello stato aberrante molecolare del can-cro in pazienti affetti da neoplasie al polmone, co-lon e prostata. Questi segnali sono associati allapresenza di cancro, alla progressione tumorale ealla resistenza alle terapie e sono bersagli di nuo-vi farmaci approvati definiti targeted therapy”.“Questo tipo di biopsia liquida realizzata contecniche innovative, sofisticate e sensibili – hadichiarato De Maria – potrà permettere di avereuna diagnosi sempre più precoce e certa di tumo-re. Inoltre, i tumori avanzati spesso cambiano illoro assetto molecolare durante il trattamento conlo sviluppo di resistenze secondarie. Questo tipodi biopsia liquida, adeguatamente sviluppata, cipotrà permettere di avere un metodo non-invasi-vo per monitorare il tumore fin dall’esordio, perindividuare tempestivamente le recidive e l’insor-genza di resistenza alle terapie”.In uno studio più approfondito sul tumore del-la prostata, svolto in collaborazione con Giovan-ni Muto, Professore Ordinario di Urologia all’Uni-versità Campus Bio-Medico, Roma, con l’Ospeda-

una biopsia liquida per analizzare le vesci-cole, rilasciate nel sangue dai tumori, che tra-sportano le aberrazioni molecolari del tessuto tu-morale di origine. È questo, in sintesi, l’approcciomolecolare sofisticato e innovativo, sviluppato neilaboratori dell’Istituto Superiore di Sanità daun’equipe coordinata da Désirée Bonci (Ricer-catore al Dipartimento di Ematologia, Oncologiae Medicina Molecolare, Iss) e da Ruggero De Ma-ria (Professore Ordinario di Patologia Generale al-la Università Cattolica). Un nuovo approccio sperimentato finora su pa-zienti affetti da tumore alla prostata in uno studiopubblicato su Oncogene, e su pazienti colpiti dacancro al polmone e al colon (in due studi in cor-so di pubblicazione). “L’eterogeneità e complessità delle patologie neo-plastiche rende molto difficile individuare una te-rapia unica ed efficace – ha affermato la Dotto-ressa Bonci - Inoltre la risposta individuale del pa-ziente ai farmaci è, molte volte, non prevedibile.Ad oggi il “goal” assoluto per combattere questomale è procedere, quanto più possibile, ad un trat-tamento personalizzato”.

le San Giovanni Bosco (Torino) e l’Istituto Nazio-nale Cancro Regina Elena, IRE (Roma), è stata sta-bilita una correlazione tra l’attivazione dell’onco-gene c-MET, responsabile dello sviluppo di meta-stasi, e un piccolo gene, il miR-130b, con la pro-gressione tumorale e la resistenza alla terapia or-monale, valutando il meccanismo in vescicole,tessuti di pazienti e in modelli pre-clinici di labo-ratorio.Lo studio, pubblicato dalla rivista internazio-nale Oncogene e finanziato dal Grant GiovaniRicercatori di cui è coordinatrice Désirée Bonci,elargito dal Ministero della Salute, descrive unnuovo meccanismo di progressione e resistenzaalla terapia ormonale.“I dati hanno evidenziato – ha spiegato la ricer-catrice – un metodo di monitoraggio attraverso levescicole nel sangue del paziente ed identificatonuovi bio-marcatori di progressione e trattamen-to con nuovi farmaci, quali per esempio inibitoridel gene c-MET ad oggi già approvati per altri tu-mori. Attualmente stiamo lavorando alla messa apunto di un meccanismo di analisi rapida da tra-sferire facilmente all’applicazione clinica”.

Il test consentedi realizzarenon solo unadiagnosiprecoce,quando iltumore non èancoraclinicamenteevidente, maanche di poterseguirel’andamentodelle terapie inpresenza dimalattiaconclamata

CancerSeek mostri una persistenza di positivitànello stesso soggetto in due campioni successividi sangue. In questi casi i pazienti saranno sotto-posti a esami di imaging per confermare o menol’eventuale presenza del tumore.Jocelyn Kaiser nelle news su Science del gen-naio scorso, che segue l’articolo dei ricercatoridella Johns Hopkins University, fa notare che, “co-me spesso avviene con altri test di screening, ilCancerSeek identificherà anche piccoli tumori cheprobabilmente non sarebbero mai cresciuti ab-bastanza da causare problemi, ma che certamentesaranno trattati lo stesso, con costi, rischi e ansieinutili per il paziente”. Papadopoulos ha rispo-sto a queste osservazioni dicendo che il proble-ma può essere superato facendo gestire la que-stione da un team di clinici esperti che valuteràattentamente ogni caso. “Semmai il problemanon è l’overdiagnosis, sostiene, ma l’over-treatment”. Esiste inoltre un ulteriore problema:“i marcatori biologici individuati appaiono anchein pazienti che hanno malattie infiammatorie, co-me l’artrite”. Questo significa che i falsi postivipotrebbero essere più dell’uno per cento indivi-duato nello studio clinico.Al di là di queste ultime osservazioni, il Can-cerSeek appare comunque un test molto promet-tente per lo screening oncologico. Sicuramentesono necessari studi più approfonditi e casistichepiù ampie. Siamo ancora agli inizi di uno studioche gli stessi ricercatori hanno definito “la sem-plice dimostrazione che il metodo funziona”. Si-curamente i margini di miglioramento sono enor-mi. “Sogno un futuro – ha detto Tomasetti – incui ogni anno le persone potranno fare il test deltumore insieme a quello del colesterolo”. Allorapotrà cambiare il destino dei malati.


liquida

La ricerca riporta risultatipositivi senza però scio-gliere i dubbi sui falsi po-sitivi e sui tumori destina-ti a non svilupparsi.Quella della ricerca e deitentativi di commercializ-zazione di varie forme dibiopsia liquida per la ricer-ca dei tumori nascosti è unmercato in fermento: si sti-ma che possa valere deci-ne di miliardi di dollari l'an-no, e almeno una dozzinadi società di biotecnologieci lavorano e affermano diessere vicine al risultato.alcune varianti di questitest vengono già utilizzate,in studi sperimentali, per

monitorare l'andamentodei tumori o la risposta del-la malattia ai trattamenti.speranze e dubbi. Ci sonoperò ancora diversi limiti.Innanzi tutto, anche nellostudio in questione, la dia-gnosi per i pazienti era giàstata fatta nel modo tradi-zionale. Resta da vedere sesulla popolazione generaledi persone che non hannosintomi, e i cui tumori sonoancora più piccoli, il testpossa funzionare ugual-mente bene. Un problemaspecifico del test è che imarcatori biologici indivi-duati appaiono anche inpersone che hanno malat-tie infiammatorie come l'ar-trite: significa che i falsi po-

sitivi potrebbero essere piùdell'1 per cento individuatonello studio clinico.Infine, resta un dubbio piùgenerale che riguarda anchealtre forme di diagnosi pre-coci per le malattie tumora-li: il test potrebbe indivi-duare tumori molto piccoliche però non sarebbero maicresciuti fino a rappresen-tare un rischio per la salute,e questo comporterebbe an-sia, e interventi magari inu-tili per molti pazienti.

È un tema che si è posto perdiversi tipi di screening, peresempio nel caso della ri-cerca dell'antigene prosta-tico per la diagnosi preco-ce del tumore della prosta-ta, che non è raccomanda-to perché il rischio di falsipositivi è molto alto. ma an-che nel caso della mammo-grafia, in cui il beneficiodello screening sulla popo-lazione femmine è ritenutosicuro solo a partire da unacerta età.

i limiti

cristian toMasEttiProfessore associato di Biostatistica ebioinformatica alla Johns Hopkins University di Baltimora (Usa)

Sogno un futuro in cui ogni anno lepersone potranno fare il test del tumoreinsieme a quello del colesterolo”

IL TEAm DELLA JOHnS HOPkInS ritiene che Cancer-SEEk sia pronto per essere testato come strumentodi screening. In collaborazione con la JohnsHopkins university, il Geisinger Health System inPennsylvania ha già iniziato ad utilizzare Cancer-SEEk su campioni di sangue di volontarie tra i 65 e i75 anni di età che non hanno mai avuto tumore. Afinanziare lo studio quinquennale su 50mila donne,per un costo stimato di 50mln di dollari, è l’entefilantropico The marcus Foundation

gli obieTTivi e la meTodologia dell’indagineprospeTTica per valutare il grado di soddisfaci-mento delle donne in sala parto sono stati pre-sentati ai Segretari regionali Aogoi e ad alcuni cat-tedratici dai Direttivi di Aogoi, Sigo e Agite riuni-ti a Roma il 10 febbraio scorso.“La qualità percepita – hanno sottolineato la pre-sidente Aogoi Elsa Viora e il segretario naziona-le Antonio Chiantera – è uno degli argomenti at-tualmente in discussione ed è di non facile valu-tazione”. La finalità dell’indagine promossa daAogoi è di avere un quadro il più possibile realedel grado di soddisfazione delle donne che par-toriscono negli ospedali italiani. “Ed è quindi in-dispensabile la più ampia collaborazione di tuttinoi in modo da comprendere nello studio le va-rie realtà, geografiche (Nord, Sud, Isole) e di di-verse dimensioni (dagli ospedali piccoli a quelligrandi). Solo così potremo raccogliere un cam-pione che possa riflettere ciò che veramente suc-cede, o meglio che le donne percepiscono succe-da, nelle nostre Sale parto”.Particolare attenzione è stata posta sul que-stionario, strumento principe per la raccolta deidati che, previa autorizzazione delle Aziende ospe-daliero universitarie, verrà somministrato alle don-ne che partoriscono negli ospedali e reparti uni-

versitari per un periodo di 2/3 mesi. “Un aspetto im-portante – hanno sottolineato – è quello di utiliz-zare un medesimo questionario nelle differenti Sa-le Parto, pur nel rispetto dell’autonomia di ognipunto nascita e Azienda Ospedaliera. Questo ci per-metterebbe di confrontare i risultati ottenuti nei dif-ferenti Punti Nascita e offrire una quadro articola-to della soddisfazione della donna nella esperien-za di Sala Parto nelle varie aree geografiche italia-ne. La vasta numerosità inoltre offrirebbe senzadubbio un quadro, seppur non formalmente, rap-presentativo della realtà dei Punti Nascita italiani”.Ai fini dell’indagine, rivestiranno un ruolo di pri-mo piano i Segretari regionali Aogoi, che si fa-ranno parte attiva per valutare con tutti gli iscrit-ti come essere operativi.Inoltre, la Segreteria Nazionale Aogoi, in ac-cordo con le singole Aziende Ospedaliere, potràoffrire a titolo gratuito l’opportunità di analisi deiquestionari raccolti producendo per ogni singoloPunto Nascita un report dettagliato delle risposteal questionario entro due mesi dalla conclusionedella raccolta dati nel rispetto della privacy di cia-scuna donna.Alle pagine seguenti il razionale dell’indagi-ne e il questionario che verrà proposto neiPunti nascita italiani.

“Soddisfazione delle donne in salaparto”: al via l’indagine dellenostre società scientifiche

inDAGine nAzionAle AoGoi

25gyneco aogoi Numero 1 - 2018

la capacità di accoglienza di unpunto nascita e del personalesanitario è, insieme alla sicurezzamedica, una componentefondamentale dell’assistenzaostetrica. ma ad oggi nondisponiamo di una fotografia realesul grado di soddisfazione delleneo mamme italiane rispetto aquesti aspetti. Le campagne denigratorie e didisinformazione di cui spesso sonooggetto i ginecologi, le ostetriche etutto il personale sanitario di salaparto sono basate su indagini chehanno utilizzato questionari nonverificabili, numericamente moltolimitate e in cui il ridotto campionedi donne è stato intervistato moltianni dopo il parto. Ecco perchè è importante avviareun’indagine nazionale condottacon rigore scientifico, di cui lesocietà scientifiche di ginecologiasi faranno garanti.I dati raccolti ci consentiranno diindividuare quali azioni correttive emigliorative mettere in campo,soprattutto laddove è piùnecessario, affinché la donnaabbia – in un quadro di sicurezzaassistenziale – un’esperienza, lapiù positiva possibile, della suapermanenza nelle nostre sale parto. Nel contempo l’indagine sarà utileanche per accendere i riflettori sullaqualità dell’assistenza edell’impegno h24 dei ginecologi,delle ostetriche e di tutto ilpersonale sanitario di sala parto,spesso poco riconosciuta dai media.E questa è anche la migliorerisposta che possiamo dare percontrastare gli effetti deleteri diuna cattiva informazione in ambitosanitario”.

Dare sempre più ascolto alle neomamme italiane per migliorare la qualità e l’accoglienza dei percorsiassistenziali

antonio chiantEraSegretario nazionale Aogoi l’interViStA ▸

inDAGine nAzionAle SullA SoDDiSFAzione Delle Donne in SAlA pArto

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il momenTo del parTo rappresenTa una esperien-za emozionale unica nella vita della donna. Accanto alla sicurezza medica, una componente fon-damentale dell’assistenza ostetrica è senza dubbio lacapacità di accoglienza del Punto Nascita e del per-sonale sanitario.Le opinioni delle donne sono importanti per va-lutare tale aspetto. La soddisfazione è un elementocomplesso da misurare perché condizionata dal-le attese personali, con forte soggettività. Le in-dagini di soddisfazione in Ostetricia sono ancorapiù difficili perché la fisiologia e la naturalezzadell’evento nascita possono improvvisamente vi-rare a condizioni patologiche.Tutto il personale sanitario di sala parto è quotidia-namente impegnato affinché la donna abbia, in unquadro di sicurezza assistenziale, una esperienza po-sitiva della sua permanenza in sala parto.I risultati di tale impegno, dove misurati con rigorosametodologia hanno generalmente mostrato una buo-na valutazione da parte della donna. Ad esempio, perquanto riguarda la qualità percepita nei questionaridi gradimento distribuiti, dove la partoriente potevaesprimere il proprio gradimento secondo una scalada 1 a 7 in una grande maternità come quella del-l’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, la sod-disfazione media per i ricoveri ostetrici è stata pari a6,5. (http://www.asstpg23.it/section/263/Ostetri-cia_e_ginecologia - accesso 15 dicembre 2017)Tale qualità dell’assistenza è stata spesso poco rico-nosciuta dai “media” ed il lavoro dei ginecologi, del-le ostetriche e di tutto il personale sanitario di salaparto è stato oggetto di campagne denigratorie e di di-sinformazione basate su indagini che hanno utilizza-

to questionari non verificabili, numericamente mol-to limitate ed in cui il ridotto campione di donne è sta-to intervistato molti anni dopo il parto.In questa prospettiva è utile che tutti i Punti Nascitautilizzino routinariamente metodiche di valutazionedi soddisfazione della donna, al fine di avere un qua-dro aggiornato della qualità percepita dell’assistenzasia, soprattutto, per poter quindi capire quali solo leeventuali criticità in modo da migliorare questo aspet-to dell’assistenza, non solo medica sia poter contro-battere con dati numericamente validi eventuali no-tizie denigratorie di stampa.In questa prospettiva viene proposto l’utilizzo di un que-stionario comune a tutti i Punti Nascita che vorrannoaderire all’iniziativa al fine di ottenere un quadro na-zionale della soddisfazione della donna in Sala Parto.

il questionario di valutazione propostoNell’ambito della autonomia di ogni punto nascita eAzienda Ospedaliera, un aspetto di interesse è quel-lo di utilizzare in differenti Sale Parto un medesimoquestionario.Tale approccio permetterebbe di confrontare i risul-tati ottenuti nei differenti Punti Nascita ed offrire unaquadro articolato della soddisfazione della donna nel-la esperienza di Sala Parto nelle varie aree geografi-che italiane. La vasta numerosità inoltre offrirebbesenza dubbio un quadro, seppur non formalmente,rappresentativo della realtà dei Punti Nascita italiani.La Regione Emilia-Romagna ha nel corso degli ul-timi anni sviluppato una riflessione metodologi-ca sulla valutazione dei servizi dedicati alla na-scita producendo una questionario molto detta-

gliato che è stato utilizzato in una indagine condot-ta a gennaio 2015 per un periodo di 3 mesi nelle va-rie Aziende della Regione e che ha coinvolto 2269donne. (Bisagni M., Nicoli M.A. e Sturlese V. Ben ve-nuti al mondo! Ascolto e narrazione dei "PercorsiNascita" @Format Edizioni Bologna 2017)Dalla mole di informazioni derivate da tale studio pro-spettico emerge come il 90-93.8% delle donne (vi eranodiverse domande e non vi era una che richiedesse un giu-dizio complessivo) si è dichiarata soddisfatta per il mo-mento del parto (Agenzia Regionale Emilia Romagna - Larilevazione della qualità percepita nei servizi del percorsonascita, a cura di Sturlese V. e Palestini L.).In considerazione della vasta esperienza disponibile conquesto strumento si propone a tutti i Punti Nascita diutilizzare il medesimo questionario per la parte relativaai servizi dedicati alla nascita. Il questionario sempre nella autonomia di ogni Azien-da Ospedaliera andrà somministrato a tutte le donneche partoriscono in un determinato Punto Nascita inperiodi selezionati (es. un trimestre nel corso dell’an-no) - salvo restando la possibilità di raccogliere le in-formazioni tra tutte le donne che partoriscono presso ilPunto Nascita.

Aspetti eticiL’attività proposta si configura come una attività routina-ria di valutazione della soddisfazione delle utenti. Di con-seguenza non richiede una autorizzazione specifica daparte dei Comitati Etici. Ovviamente tale iniziativa va di-scussa con la Direzione Sanitaria e con le strutture Azien-dali coinvolte nella valutazione dei Servizi offerti ancheal fine di tutela dei dati sensibili in essa contenuti.

Aspetti di analisiLa Segreteria Nazionale Aogoi, in accordo con le singo-le Aziende Ospedaliere, può offrire a titolo gratuito l’op-portunità di analisi dei questionari raccolti producen-do per ogni singolo Punto Nascita un report dettagliatodelle risposte al questionario entro due mesi dalla con-clusione della raccolta dati nel rispetto della privacy diciascuna donna.

il queStionArio Di VAlutAzione

Razionale e obiettivi dell’indagine


Viene propostol’utilizzo di unquestionariocomune a tutti iPunti Nascita chevorranno aderireall’iniziativa alfine di ottenereun quadronazionale dellasoddisfazionedella donna inSala Parto


Professor Chiantera, l’Aogoi ha spesso richia-mato l’attenzione sugli effetti devastanti chele campagne denigratorie nei confronti delpersonale di sala parto, e in particolare degliostetrici ginecologi, producono nell’opinionepubblica. È anche per questo che avete deci-so di avviare un’indagine nazionale?Interrompere il circolo vizioso della disinforma-zione in un ambito così delicato è senz’altro unpunto importante. Non possiamo rischiare cheuna donna possa perdere fiducia nel proprio gi-necologo, nell’ostetrico in un momento così uni-co e speciale della sua vita. E i risultati dell’inda-gine ci restituiranno un quadro più realistico delgrado di soddisfazione della donna per quantoconcerne la sua esperienza in Sala Parto, la suavalutazione del personale medico di ostetricia eginecologia e del personale ostetrico e dei servi-zi dedicati alla nascita nel loro complesso.Noi sappiamo, perché lo sperimentiamo ogni gior-no ‘sul campo’, che le donne italiane hanno fi-ducia negli operatori sanitari, nei medici gineco-logi/ostetrici, nelle ostetriche e nei medici neo-natologi che le assistono, ma non per questo pos-siamo sottovalutare l’impatto che ha sull’opinio-ne pubblica quella marea di informazioni errate,distorte, pseudoscientifiche che vengono veico-late dai diversi mezzi di comunicazione di massae che a volte si configurano come vere e propriecampagne mediatiche strumentali. Il sensazio-nalismo dei media amplifica e distorce informa-zioni e notizie, promuovendo concezioni e com-portamenti deleteri che arrivano perfino a creareun allarme sociale.L’aspetto dell’accoglienza dei Punti nascita èun punto particolarmente delicato. Assistiamoa un crescente bisogno di ‘naturalità’ e ‘uma-nizzazione’ dell’evento nascita a cui spesso lestrutture ospedaliere faticano a dar risposta.Anche le nuove guida Oms sull’assistenza allanascita sottolineano questo aspetto a fronte diun’eccessiva medicalizzazione nei parti e unoscarso coinvolgimento delle donne. L’espressione ‘umanizzazione della medicina’chiama in causa una serie articolata di questioni,che non sempre vengono trattate in maniera ade-guata e anzi sono spesso oggetto di fraintendi-menti. Il richiamo stesso a questo bisogno lasce-

rebbe presupporre una qualche ‘disumanità’ del-le pratiche mediche mentre la medicina, di persé, ha una vocazione ‘umana’.Premesso ciò, l’esigenza di ‘umanizzare’ i percor-si assistenziali va coniugata con la richiesta di cu-re efficaci, abbinate alla ‘sicurezza’. Sicurezza chea sua volta può tradursi in un’eccessiva ‘medica-lizzazione’. La cosiddetta ‘umanizzazione’ dei per-corsi assistenziali è certamente, soprattutto per igrandi ospedali, una sfida aperta che però si puòe si deve vincere. L’aspetto importante da sottolineare è che oral’umanizzazione non è più considerata una sem-plice ‘variabile’, legata al grado di sensibilità ogentilezza degli operatori, ma è diventata un pre-ciso ‘indicatore’ della loro professionalità e dellaqualità dei servizi. Il tema è ancor più complessoperché è importante valutare non solo la qualitàdei servizi ma anche la qualità percepita. Il chenon è semplice. L’odierna esigenza di ‘umanizzazione della medi-cina’ è legata senza dubbio ai grandi progressi tec-nici delle scienze biomediche che concorrono a unapproccio sempre più attento alla patologia e/o al-la ‘sicurezza’ più che alla persona. Una sempremaggiore specializzazione della professione me-dica rende sempre più complesso l’approccio oli-stico. Il progresso della medicina inoltre ha ridot-to gli ‘spazi’, anche mentali, che il medico un tem-po non troppo lontano poteva dedicare al rappor-to umano. E la stessa formazione e il continuo ag-giornamento, così indispensabili, sottraggono ‘tem-po’. Di pari passo l’organizzazione sanitaria si èsempre più burocratizzata, acuendo l’aspetto im-personale dei servizi sanitari e degli ospedali. Conil risultato che la persona in attesa di cura spessosi sente solo un numero. E questo è un problema.L’antidoto ovviamente non è un ritorno al‘buon’ passato o a consuetudini pre-scientifi-che come a volte grossolanamente viene in-vocato. Certamente no, anche se questo è il messaggio,più o meno esplicito, che purtroppo a volte vieneveicolato dai media e da alcuni movimenti di opi-nione. Le conseguenze di questo approccio anti-scientifico, come sappiamo, sono disastrose an-che perché fa più presa sulle persone che vivonouna condizione di malattia o di fragilità.

La gravidanza e il parto sono momenti tra i piùdelicati nella vita della donna e della coppia: leloro scelte, i loro stili di vita influiscono sulla vi-ta del loro bambino. Per questo la comunicazio-ne sanitaria, scientificamente validata, è impor-tante: è un presidio per orientare i cittadini, pertrasmettere loro un’informazione corretta, sma-scherando falsi miti e luoghi comuni. La nostra non è una battaglia contro i media maa favore di una buona e corretta comunicazionee informazione scientifica. La sentiamo come undovere, un imperativo etico, perciò l’Aogoi ha sem-pre investito moltissimo in questo ambito. Il Ma-ster, che recentemente abbiamo promosso in col-laborazione con la Iulm di Milano, la prima ini-ziativa in Italia di questo genere, è centrato sullacomunicazione medico-paziente: il tema-base diquasi tutti i progetti di umanizzazione.La riflessione che si impone alle professionimediche è la necessità di mettere al centro del-l’atto medico la persona nella sua integralitàtemperando l’approccio ‘riduzionista’, detta-to dai progressi della tecnica. E la comunica-zione è una delle chiavi di volta. Nella nostra professione questo tema è semprestato riconosciuto come una priorità e tuttaviaquesta riflessione è doverosa anche per noi oste-trici ginecologi. La medicalizzazione della gravi-danza, per esempio, è un tema reale, con il qua-le dobbiamo confrontarci. La gravidanza non èuna malattia e non deve essere vissuta con ansia,ma è pur vero che il ginecologo ha il dovere di in-formare al meglio la donna e la coppia su tutte lepossibilità diagnostiche legate alla salute del fe-to. E non sono poche. L’arrivo di una nuova ge-nerazione di test prenatali non invasivi che ana-lizzano il Dna fetale è solo l’ultima di queste...ecome si può ben capire la questione è delicata,sotto molti punti di vista.Per quanto riguarda poi la medicalizzazione delparto, vorrei sottolineare due aspetti che emer-gono dalle nuove raccomandazioni dell’Oms cheindicano gli standard di assistenza globale per ledonne in buona salute con l’obiettivo di ridurreinterventi medici non necessari. Il primo è che ri-badiscono l’importanza di partorire in un am-biente sicuro con ostetrici esperti in strutture benattrezzate, evidenziando come anche le donneche vogliono un parto naturale riconoscono chela nascita può essere un evento imprevedibile erischioso. Il secondo è l’importanza di venire in-contro all’esigenza della partoriente di mantene-re un senso di controllo personale, partecipandoal processo decisionale anche quando gli inter-venti sono necessari o voluti. E così ritorniamo alnocciolo della questione: la sfida di coniugare si-curezza e umanizzazione, che in estrema sintesisi può riassumere in capacità di Ascolto, Condi-visione del percorso e Accoglienza. Senza questiingredienti anche la Qualità può essere percepi-ta come mediocrità. L’indagine promossa dalle nostre società scienti-fiche, forte di una data base importante, sarà unostrumento utile per migliorare, nel loro comples-so, i servizi dedicati alla nascita. Con l’obiettivodi rispondere, in modo più mirato, ai bisogni e al-le aspettative delle donne in un quadro di sicu-rezza assistenziale. E chissà che non possa anchecontribuire a demolire artificiose e mistificanti ri-costruzioni della realtà, come quelle della ‘vio-lenza ostetrica’.

Punti nascita: uno sguardo mirato all’Accoglienza per aumentaresoddisfazione e benessere

L’INTERVIST

A

ANTONIOCHIANTERA

L’indagine saràutile anche adaccendere iriflettori sullaqualitàdell’assistenza edell’impegnoh24 deiginecologi, delleostetriche e ditutto il personalesanitario di salaparto, spessopocoriconosciuta daimedia

un modo diverso di fesTeggiare san valenTi-no: ricordare che in Italia, come ci ha mostrato laricerca Europea “Atlante della contraccezione”, pro-mossa da Aidos - Associazione italiana donne perlo sviluppo, siamo tra i fanalini di coda non soloper quanto riguarda l’uso ma anche l’informazio-ne sulla Contraccezione. E come nei Paesi con l’usomaggiore di contraccezione è massima anche la fe-condità femminile, proprio perché sono le politi-che attente ai diversi bisogni della salute femmi-nile che facilitano la scelta di gravidanza. È quello che è avvenuto a Roma il 14 febbraio scor-so alla Casa Internazionale delle donne, dove si èsvolto un partecipato incontro promosso dal “Co-mitato per la contraccezione gratuita e consa-pevole” per discutere, partendo da vari punti divista, la situazione della contraccezione italiana ele modalità per ottenere una reale gratuità, già pe-raltro prevista dalle leggi vigenti. L’incontro, condotto dalle giornaliste Eleonora Ci-rant e Cristina Valsecchi che fanno parte del Co-mitato, si è svolto nel pieno rispetto dei tempi e del-le diverse opinioni. Il Comitato, come ha spiegato ilcollega Pietro Puzzi, è composto da 25 membri, tra

cui 16 ginecologi, un pediatra, unfarmacista e le due giornali-

ste ed ha raccolto 60.000firme in favore della pro-posta per far diventarerealtà nazionale la pos-sibilità di una completagratuità dei diversi me-

todi contraccettivi: dagliEstro Progestinici allaContraccezione intraute-rina e ai profilattici ma-schili e femminili che so-

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Nei Paesi conl’uso maggiore dicontraccezione èmassima anchela feconditàfemminile,proprio perchésono le politicheattente ai diversibisogni dellasalute femminileche facilitano lascelta digravidanza

Marina Toschi, vicepresidente di Agiteha insistito sul temadella necessità diuna esaustivaformazione deifuturi ginecologi siaper quanto riguardail counselling sututta lacontraccezione, siaper quanto attienela pratica perl’applicazione delcontraccettivointrauterino (IUC),che compete ai soliginecologi


no gli unici mezzi che ci proteggono dalle Mst. Il punto di vista delle Società Scientifiche è sta-to presentato da Elsa Viora, presidente Aogoi, cheha fornito un primo resoconto di quanto svolto daun gruppo di lavoro Aogoi Agui-Sigo Sie che ha ela-borato una proposta in merito alla possibile gratui-tà della contraccezione in collaborazione con l’Aifa. Marina Toschi, vice presidente di Agite ha insistito

sul tema della necessità di una esaustiva formazionedei futuri ginecologi sia per quanto riguarda il coun-selling su tutta la contraccezione, sia per quanto at-tiene la pratica per l’applicazione del contraccettivointrauterino (IUC), che compete ai soli ginecologi. Emilio Arisi, presidente Smic, ha ricordato il lavorogià svolto sul Barometro della Contraccezione, chemisurava il suo livello di diffusione in 21 Paesi euro-

Dopo aver raccolto più di 60.000 firmein un mese a sostegno della petizioneonline che chiede la rimborsabilità deimezzi contraccettivi, il Comitato per lacontraccezione gratuita e consapevoleha organizzato a Roma una conferenzatecnica per discutere della situazioneattuale e delle concrete possibilità direalizzazione della proposta. All’incontro hanno partecipatorappresentanti istituzionali, delleSocietà scientifiche di ginecologia eostetricia, ospedaliera e territoriale, edelle aziende produttrici dicontraccettivi

per una contraccezione e consapevole in italia

La raccolta di sottoscrizioni ha preso il via 6dicembre scorso. L’iniziativa del Comitato per lacontraccezione gratuita e consapevole nasce persollecitare l’Agenzia del Farmaco (Aifa) e il ministerodella Salute a seguire la scia di altri Paesi europei,come la Francia, il Belgio e la Germania, dove lacontraccezione è, appunto, gratuita.“È necessaria un’azione a livello nazionale - han-no spiegato Pietro Puzzi, ginecologo consulto-riale e portavoce, insieme alla collega Marina To-schi, del Comitato per la contraccezione gratuitae consapevole - per rimuovere discriminazionieconomiche e territoriali e garantire a tutte le cit-tadine e i cittadini, anche quelli che appartengo-no alle fasce socio-economiche più svantaggiate,l’accesso a presidi che rientrano nella lista dellemedicine essenziali stilata dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità e aggiornata nel 2017”.Per il Comitato, in linea con l’Organizzazio-

ne Mondiale della Sanità, “la disponibilità dicontraccettivi gratuiti, erogati a carico del Ser-vizio Sanitario Nazionale, è condizione neces-saria per garantire il diritto alla procreazione re-sponsabile, con ricadute importanti sulla salu-te delle donne”.Si va dai preservativi maschili o femminili per al-cune categorie a maggior rischio, spirali al rameo medicate con progestinici, contraccettivi orali,cerotti anticoncezionali, anelli vaginali e impiantisottocutanei con progestinici. Avendo come rife-rimento alcuni studi internazionali il Comitatospiega, attraverso la sua proposta, quali sono “icontraccettivi essenziali per il loro profilo disicurezza, facilità d’uso ed efficacia”.Cosa chiede il Comitato e perché. Innanzitut-to, in un documento redatto per l’occasione, il Co-mitato spiega che “esistono due categorie di con-traccettivi: i dispositivi medici, come i preserva-

tivi maschili o femminili e le spirali intrauterine,e i farmaci, come le pillole, l’anello vaginale e icerotti trans dermici”.“Per quanto riguarda la categoria dei dispositivimedici i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza, Lea,definiti dal Dpcm il 12 gennaio 2017 prevedonol’erogazione gratuita da parte della Asl al cittadi-no, dietro prescrizione medica, di alcuni ‘ausiliper la cura e la protezione personale’, tra cui, peresempio, gli assorbenti igienici per l’incontinen-za. La lista non comprende alcun mezzo con-traccettivo”.Il Comitato spiega ancora che per la categoria deifarmaci, quelli in commercio, sono suddivisi indue gruppi “quelli di fascia A, erogati a carico delServizio Sanitario Nazionale, per cui le Regionipossono chiedere il pagamento di un ticket, sal-vo eventuali esenzioni anche per reddito e quellidi fascia C, interamente a carico del cittadino”.

Contraccezione gratuita: l’appello e la petizione online

Marina toschi Vice Presidente AGITE


“si chiede che il minisTero della sa-luTe, di concerto con l’Aifa, integri i far-maci per la contraccezione di emer-genza nell’elenco dei farmaci indi-spensabili da tenere sempre disponi-bili in farmacia, in particolar modoquello a base ulipristal acetato, perchéla donna non sia costretta ad inutili gi-ri perditempo alla ricerca del farmaco,essendo dimostrato che la sua effica-cia è tanto più elevata quanto più essovenga assunto vicino al rapporto pre-sunto a rischio”. È quanto chiedonoEmilio Arisi, Presidente della SocietàMedica Italiana per la Contraccezione(Smic) e un gruppo di ginecologi ita-liani in una lettera inviata al Ministrodella Salute, Beatrice Lorenzin e alDirettore dell’Aifa, Mario Melazzini.“La contraccezione di emergenza –scrivono i ginecologi – è uno strumentofarmacologico di emergenza, cioè dipronto soccorso, utilizzabile allo sco-po di evitare gravidanze non deside-rate nei casi in cui il ricorso ad un me-todo contraccettivo tradizionale falli-sca o venga dimenticato, oppure quan-do la donna subisca un rapporto ses-suale non voluto. La sua efficacia è tan-to più elevata quanto più la sua as-sunzione avvenga vicino al rapportosessuale non protetto”. Lo stesso Mi-nistro della Salute – ricordano ancorai ginecologi – nelle due relazioni sullainterruzione volontaria di gravidanza,pubblicate rispettivamente nel dicem-bre 2016 e nel dicembre 2017, sottoli-

nea il ruolo dell’utilizzo della contrac-cezione di emergenza nella decisa ri-duzione dell’aborto volontario in Ita-lia, ed in particolare della sua formapiù efficace costituita dall’ulipristalacetato (Upa), erroneamente detta an-che “pillola dei cinque giorni dopo”.Anche l’Oms ha messo ambedue i con-traccettivi di emergenza, il levonorge-strel 1.5 mg per os e l’ulipristal acetato30 mg per os, nella 20esima edizione2017 della “Lista dei farmaci essenzia-li”, e, nei “Criteri medici di esigibilitàper l’uso dei contraccettivi” 5° edizio-ne del 2015, li dichiara sostanzialmen-te utilizzabili ad ogni età ed in ogni con-dizione clinica. “Peraltro – hanno ag-giunto i ginecologi – se si facessero be-ne i conti in termini di costi per la Ivgda parte del sistema sanitario nazio-nale e di eventuali costi per una distri-buzione gratuita della EC, come del re-sto già avviene in paesi vicino a noi (es.in Francia), il Sistema sanitario nazio-nale risparmierebbe milioni di euro,che potrebbero più razionalmente es-sere investiti nella prevenzione del-l’aborto volontario e di tutti i suoi co-sti psichici, fisici e sociali attraverso ladistribuzione gratuita della contracce-zione di emergenza, e in particolare diquella a base di ulipristal acetato, cheè comunque almeno tre volte più effi-cace se assunta già nelle prime 24 ore”.Alla luce di tutto questo, si chiede per-tanto che il Ministro della Salute, diconcerto con l’Aifa, integri i farmaci perla contraccezione di emergenza nel-l’elenco dei farmaci indispensabili datenere sempre disponibili in farmacia,in particolare di quella più efficace abase di ulipristal acetato. E al tempostesso si richiede che ne venga attiva-ta la distribuzione gratuita nei consul-tori e nei poliambulatori pubblici e con-venzionati.

in una lettera inviata al ministro lorenzin e al direttore di Aifa, ilpresidente della Società medica italiana per la contraccezioneinsieme a un gruppo di ginecologi di diverse strutture sanitarieitaliane, hanno chiesto che nell’elenco dei farmaci indispensabiliche le farmacie devono sempre avere a disposizione sia inseritaanche la pillola del giorno dopo. La petizione su Change.org

Contraccezione di emergenzasia sempre disponibile in tutte le farmacie

Nonostante lalegge suiconsultori invigore dal 1975preveda lagratuità, le donnedevono pagaretutti icontraccettivi e inalcune regionianche il ticket nelconsultorio

gratuita

“Il comitato – ha sottolineato Marina Toschi -chiede all’Aifa che una scelta di farmaci con-traccettivi venga inclusa tra quelli di fascia Ae che l’ufficio di competenza del Ministero dellaSalute includa una scelta di dispositivi medicicontraccettivi tra gli ausili per la cura e la prote-zione personale erogabili gratuitamente o dietropagamento di un ticket a livello nazionale”.Ecco l’elenco dei contraccettivi per cui il Co-mitato chiede la rimborsabilità da parte delSsn e tutti i motivi della richiesta1. Preservativi a scopo anticoncezionale e perla prevenzione delle malattie a trasmissione ses-suale, quanto meno per alcune categorie a mag-gior rischio come i minorenni e i partner di per-sone Hiv positive.2. Spirali intrauterine al rame, che garantisco-no una protezione anticoncezionale di lunga du-rata (5 anni) eliminando il rischio di dimenti-canza.3. Spirali intrauterine medicate con progesti-nici, almeno quella con 52 mg di levonorgestrel,

pei mostrando sempre un grande ritardo italiano. Presente anche un giovane ostetrico in rappresen-tanza della neonata Sisogn - Società Italiana Scien-ze Ost. Gin. Neonatali, che ha sottolineato anche ilruolo delle ostetriche, specie nel counselling. Unagiovane studentessa della Rete della conoscenzae la collega Elisabetta Canitano hanno dato il lo-ro punto di vista affrontando anche i temi della Ivg.Purtroppo non era presente l’Aifa ma FernandaGellona, direttore generale di Assobiomedica, hafornito esaustive informazioni sui Presidi medicochirurgici, per chiarire come ottenere e a chi com-pete la loro distribuzione gratuita. Utile è stata la presenza di varie realtà istituzio-nali: la Regione Emilia Romagna, attraverso leparole della collega ginecologa Silvana Borsari,ha illustrato nel dettaglio la nuova Delibera Re-gionale del novembre 2017, che rende gratuita lacontraccezione distribuita nei Consultori a tutti igiovani sino ai 26 anni di età nonché a larghe fascedi popolazione “fragile”.L’Iss, con Angela Spinelli, è tornata sui dati cheregistrano la continua diminuzione delle Ivg in Ita-lia; il Ministero della Salute, con Serena Battilo-mo, direttore dell’Ufficio Tutela della salute delladonna, dei soggetti vulnerabili e contrasto alle di-seguaglianze, ha fornito alcuni dati sulla situazio-ne dei flussi informativi rispetto ai Consultori e hainformato che sta partendo un progetto di rileva-zione sulle attività consultoriali affidato all’Iss fi-nalizzato a fornire una reale fotografia dell’esistente.Molto lucido l’intervento di Livia Turco, già Ministradella salute, che ha illustrato il percorso per ottene-re l’immissione in fascia A di un farmaco e chiaritoche questo dipende solo da Aifa, struttura governa-tiva sui farmaci incardinata al Ministero, e che quin-di la gratuità della Contraccezione non è una que-stione tanto economica quanto di scelta politica.Chi mai si opporrebbe alla spesa necessaria per 4o 5 protesi d’anca nella sua Regione? Questo, peresempio, sarebbe approssimatamente il costo del-la distribuzione gratuita della contraccezione cal-colata nella Regione Emilia Romagna!

che oltre a garantire protezione anticonceziona-le sono indicate nel trattamento della metrorra-gia.4. Contraccettivi orali estroprogestinici di se-conda generazione, che offrono il miglior profi-lo di sicurezza rispetto al rischio di eventi trom-boembolitici.5. Contraccettivi orali progestinici, indicati perchi non può assumere estrogeni e in allattamen-to, per programmare e distanziare adeguatamen-te le gravidanze.6. Cerotti anticoncezionali transdermici e anel-li vaginali, che rilasciano attraverso la cute o lamucosa una combinazione di ormoni estro pro-gestinici.7. Impianti sottocutanei con progestinico, chegarantiscono una protezione contraccettiva di lun-ga durata (3 anni) eliminando il rischio di di-menticanza e sono utilizzabili in allattamento.“Chiediamo a tutta la società civile, cittadinee cittadini, di far sentire la propria voce fir-mando il nostro appello – ha detto Marina To-

schi - Le campagne pubbliche di informazionesulla fertilità lanciate negli ultimi anni – ha ag-giunto - si basano sul fondamento comune dellaprocreazione responsabile, diritto che nel 2017nessuno metterebbe mai in discussione in un Pae-se democratico”.“Tuttavia oggi in Italia il costo della contrac-cezione risulta troppo oneroso per tante don-ne, coppie e famiglie in condizioni di disagioeconomico, acuite dalla crisi. La concreta diffi-coltà di regolare la propria fertilità, program-mando e distanziando adeguatamente le gravi-danze, ma anche la scelta obbligata del contrac-cettivo meno adatto - ha concluso Toschi - hannoun evidente impatto negativo sulla salute fisica epsicologica di queste donne, accentuando ulte-riormente i loro problemi economici e sociali”.La petizione è in continuità con le proposte emer-se dal convegno “Libere di scegliere – parto, abor-to, contraccezione”, che nel 2012 ha riunito de-cine di operatrici, operatori e attiviste da tuttaItalia.

l’accesso allacontraccezionedall'europa all’italia: lamappa, gli ostacoli, lepropostenel corso della conferenza è stato presentato, perla prima volta in Italia, l'Atlante europeo dellaContraccezione, edito dall'EuropeanParliamentary Forum on Population &Development. Si tratta di una mappa cheattribuisce a 45 paesi dell'Europa geografica deipunteggi riguardanti la moderna contraccezione.Le classifiche, basate sull'accesso aicontraccettivi, sul counselling e sull’informazioneonline, rivelano una fotografia irregolare deipaesi europei.La Francia è il paese numero uno per l'accesso allacontraccezione in Europa ed è anche il paese conil più alto tasso di fecondità, a dimostrazione chenei Paesi economicamente più sviluppati lafecondità va di pari passo con l'attenzione allasalute sessuale riproduttiva, che passa ancheattraverso un equo accesso alla contraccezione. Epurtroppo l’Italia non rientra fra i primi dieciclassificati per qualità di accesso allacontraccezione. È al 26° posto!


l’associazione iTaliana donne me-dico è nata nel 1921 con il nome di ‘As-sociazione Italiana Dottoresse In Me-dicina’. Le donne medico, allora, era-no circa 200 in tutta Italia: tra di loroMaria Montessori. Attualmente l’Asso-ciazione conta circa 2000 socie distri-buite in 56 sezioni.In Campania finora erano presenti 3 se-zioni, di cui due nella città di Napoli euna a Salerno. Il grande fermento cul-turale che negli ultimi anni si è svi-luppato nell’agro nocerino- sarnese hafatto sì che si sentisse l’esigenza di crea-re su questo territorio una nuova se-zione che raccogliesse tutte le animeche operano nella sanità declinate alfemminile e quindi è nata l’idea di crea-re la sezione “Trotula de’ Ruggiero”. In-titolarla alla prima donna ginecologadella storia ci è sembrato a quel pun-to, un consequenziale atto dovuto.Ma nella nostra scelta di intitolare lasezione alla più famosa delle “mulie-res salernitane” c’è anche una coinci-denza d’intenti, infatti la “mission”dell’Associazione, come recita lo sta-tuto, è:

Valorizzare il lavoro della donna me-dico in campo sanitario.Purtroppo, malgrado le iscritte ed oggineo-laureate in Medicina siano in mag-gioranza donne, il “ tetto di cristallo”esiste ancora ed i ruoli apicali in sani-tà sono ancora appannaggio degli uo-mini eppure studi europei, ormai ahi-mè anche datati, hanno dimostrato che

nelle grandi aziende quando ai verticic’è una donna il fatturato aumenta. An-che in questo c’è un riferimento a Tro-tula, lei non riuscì mai a diventare una“ magistra “ della scuola medica Saler-nitana proprio perché era una donna!

Promuovere la collaborazione tra ledonne medico.Ritengo che costruire una rete che par-tendo dall’Associazionismo si ramifi-chi all’interno delle singole realtà la-vorative possa essere utile ed efficacesia per le stesse donne medico che avolte vivono una realtà di solitudine,anche professionale( vedi gli episodidi aggressioni in servizio degli ultimitempi), sia per le donne fruitrici di sa-nità cioè le nostre pazienti a cui potre-mo fornire un prodotto salute sicura-mente più completo.

Collaborare con le altre associazionisia italiane che internazionali per lostudio delle problematiche sanitariee socio-sanitarie che coinvolgono lacollettività, e in particolare le donne.In questo vedo molto forte la collabo-razione con Aogoi e Sigo. Donne me-dico di tutte le branche della medicinache collaborano con le ginecologhe chesono “ i medici delle donne” per ec-cellenza. Questo ed anche altro ci proponiamodi realizzare e pertanto un grande au-gurio di buon lavoro a tutte le donnemedico ed in particolare alla nuova se-zione “Trotula de’ Ruggiero”

Apre in campania una nuova sezionedell’Associazione Donne medicol’8 marzo nell’aula consiliare del comune di nocera inferiore è stata inaugurata una nuova sezione dell’A.I.D.M. intitolata a Trotula de’ Ruggiero. È la quarta nel territorio campano

Alcune opere delcollegabeneventanoGiovenale Trescaesposte neicorridoi delPoliclinicoAgostino Gemellidi Roma. Il 19 aprile si terràl’inaugurazionedella mostrapermanente con iquadri donati dalginecologo artista

ArteinoSpeDAle

Maria gaBriElla dE silvio Segretario provincialeAOGOI CampaniaPresidente Sezione Trotulade’ Ruggiero - A.I.D.M.

I colori di Giovenale nei corridoi del Gemelli

Aggiornato Albonazionale Goipp enominato il nuovocoordinatore nazionaleIl nuovo Coordinatore nazionale del GruppoOstetriche Italiane Pavimento Pelvico (Goipp-Aio) Lara Arduini che succede a AnnamariaCristiani divenuta vice coordinatore. nellariunione dello scorso 2 febbraio sono stateinoltre messe in revisione leRaccomandazioni Aio promosse dalleOstetriche Aio per le Ostetriche Italiane sulpavimento pelvico, per la pubblicazione dinuove evidenze scientifiche.

lo scorso 2 febbraio si è tenutaa milano una Riunionescientifica aio in cui è statanominata Coordinatorenazionale del Gruppoostetriche Italiane PavimentoPelvico (Goipp-aio) Lara Arduiniche succede a AnnamariaCristiani divenuta vicecoordinatore. nell’occasione sono state messe

in revisione le Raccomandazioni promosse dalleostetriche aio per le ostetriche Italiane sulpavimento pelvico, per la pubblicazione dinuove evidenze scientifiche che andranno adarricchire il documento nella consapevolezzache le lesioni funzionali asintomatiche o para-sintomatiche, debbano essere necessariamenteconsiderate e trattate dalle ostetriche, ondeevitare il loro aggravamento e di conseguenza,la necessità di ricorrere ad interventi chirurgiciche non sempre possono ripristinare tutte lefunzioni perineali. la Presidente RobertaGiornelli insieme al Comitato scientifico aio(Carmine Gigli, Antonella marchi, Elsa Del Bo)hanno accolto nuove iscrizioni per l’albonazionale ostetrica specializzata nellaPrevenzione-Rieducazione-Riabilitazione delpavimento pelvico (Goipp) 2018 che a breve saràpubblicato sul sitowww.associazioneitalianaostetricia.it.

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