Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi,...
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U.O. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Bologna
La dialisi nellLa dialisi nellLa dialisi nellLa dialisi nell’’’’anzianoanzianoanzianoanziano
Elena Mancini
Convegno della Associazone Nazionale
Tecnici di Emodialisi (ANTE)
Riccione, 9 aprile 2019
Registro Italiano di Dialisi, Report 2016Registro Italiano di Dialisi, Report 2016Registro Italiano di Dialisi, Report 2016Registro Italiano di Dialisi, Report 2016
Le fasce di etàpiù avanzata sono le piùrappresentate fra i pazienti “incidenti” in dialisi (dati del Registro Italiano Dialisi, riferiti al 2016)
Emilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nellEmilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nellEmilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nellEmilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nell’’’’anno anno anno anno 2017 suddivisi per fasce di et2017 suddivisi per fasce di et2017 suddivisi per fasce di et2017 suddivisi per fasce di etàààà
Nu
me
ro a
sso
luto
Totale
686
373
148
(21.6%) N=136
(22.4%)
N=12
(15.4%)
Rapporto fra pazienti < 80 anni e Rapporto fra pazienti < 80 anni e Rapporto fra pazienti < 80 anni e Rapporto fra pazienti < 80 anni e >>>> 80 anni nella popolazione 80 anni nella popolazione 80 anni nella popolazione 80 anni nella popolazione
incidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagnaincidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagnaincidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagnaincidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagna
Vantaggi / Svantaggi
Aspettativa di vita?
Autonomia personale? Qualità di vita?
Sopravvivenza e stato funzionale dopo lSopravvivenza e stato funzionale dopo lSopravvivenza e stato funzionale dopo lSopravvivenza e stato funzionale dopo l’’’’ingresso in dialisi (U.S.A.) ingresso in dialisi (U.S.A.) ingresso in dialisi (U.S.A.) ingresso in dialisi (U.S.A.) nel grande anzianonel grande anzianonel grande anzianonel grande anziano
In una casistica americana condotta su soggetti di case di riposo che hanno iniziato la dialisi, a 3 mesi il 25% di loro era giàdeceduto, a 6 mesi il 50%, e a un anno dall’inizio della dialisi era deceduto il 70% di loro.
Siamo certi che tutto questo valga anche per l’esperienza italiana?
Perdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisiPerdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisiPerdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisiPerdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisi
Kurella Tamura M et al, Kidney Int 2017
CRIC Study
Funzioni esecutive globali:
Concentrazione
Orientamento
Memoria precoce e tardiva
Capacità di calcolo
Ragionamento
Giudizio
Andamento delle funzioni esecutive
Non passaggio in dialisi
Passaggio in dialisi
In dialisi prima della
baseline
Durata di vita guadagnata con la dialisi viene trascorsa in ospedale
Trattamento
conservativo
massimale
Emodialisi
Studio monocentrico, UK (Carson RC et al) – Distribuzione dei giorni
Come è il tempo trascorso dopo l’ingresso in dialisi ?
Tempo trascorso “in ospedale”, o per eseguire la dialisi o per ricovero
Dialisi può non essere adatta per tutti i Dialisi può non essere adatta per tutti i Dialisi può non essere adatta per tutti i Dialisi può non essere adatta per tutti i
pazientipazientipazientipazienti(in particolare pz pluricomorbidi)
Si può scegliere:
VIA NONVIA NONVIA NONVIA NON----DIALITICADIALITICADIALITICADIALITICA(scelta conservativa )
Condividere
La scelta
decisionale
FattibilitFattibilitFattibilitFattibilitàààà, beneficio, proporzionalit, beneficio, proporzionalit, beneficio, proporzionalit, beneficio, proporzionalitàààà della terapia dialiticadella terapia dialiticadella terapia dialiticadella terapia dialitica
Fattibilità Clinica / Tecnica
• Severa ipotensione
• Sanguinamento
• Angina instabile
• ….
Alleviare, ridurre o prevenire i danni e fornire benefici e
bilanciare i benefici contro rischi e costi
Benefici attesi >>> Rischi correlati
Beneficio
Proporzionalità Coerente con l’outcome del paziente
Non danneggiare Evitare di causare danni
Lasciare l’autonomia Rispettare le decisioni individuali evitando ogni
forma di «paternalismo medico»
2009
Aprile 2012
Do not initiate dialysis in outpatients with CKD
category G5, in the absence of clinical
indications [Canadian Society of Nephrology]
6
Non solo sulla base
degli esami
Sfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisiSfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisiSfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisiSfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisionale medicoonale medicoonale medicoonale medico
Fragilità (debolezza,
intolleranza allo sforzo,
perdita di peso…)
Cadute
Malnutrizione
Compromissione funzionale
Politerapia
Depressione
Delirio
Demenza
Risultati
avversi
� Mortalità
� Ospedalizzazione
� Mantenimento in Case di Cura
� Fratture dell’anca
Valutazione Geriatrica completa (CGA) di base e periodicaPrevisione della mortalità nei pazienti > 80 aa
e più accurata valutazione del rischio
(Lee SJ, Lindquist K et al. JAMA 2006, Am J Public Health 2008)
Renal Phisician Association
American Society Nephrology,
Washington DC, 2000
Omologati da: ASN, ASPN,
NKF, ANNA …..
Destinatari principali:
Operatori sanitari coinvolti nella
cura di pazienti con ESRD e ARF
Nefrologi
Intensivisti
Medici di assistenza primaria
Infermieri di Nefrologia
Assistenti sociali di Nefrologia
Pazienti e familiari
Dietisti
Tecnici di dialisi
Clero
Politici
Trial limitato nel tempo di RRT Trial limitato nel tempo di RRT Trial limitato nel tempo di RRT Trial limitato nel tempo di RRT ---- ???? ----
Un trial diretto all’obiettivo della dialisi
cronica con outcomes predeterminati
valutati ad intervalli prestabiliti
Pianificazione sia in caso di programma positivo che
negativo
Chiara comunicazione della prognosi
Obiettivi a lungo e breve termineA intervalli:
Timing per la creazione dellTiming per la creazione dellTiming per la creazione dellTiming per la creazione dell’’’’accesso vascolare : da scegliere con giudizio!accesso vascolare : da scegliere con giudizio!accesso vascolare : da scegliere con giudizio!accesso vascolare : da scegliere con giudizio!
Linee guida attuali:
valutazione chirurgica quando eGFR 15-20 ml/min/1.73m2,
quando si prevede l’inizio della dialisi entro 12 mesi
Questi targets sono adeguati anche nei pz più anziani?
�Declino della funzione renale più lento rispetto ai pz
più giovani
�Sopravvivenza più breve
�2/3 dei pz anziani non userà mai la sua FAV (morte o
mancata maturazione)Rischio di chirurgia
inutile
Ritardare il confezionamento FAV
Considerare protesi (puntura più rapida)
Considere la preferenza del paziente
Una casistica italianaUna casistica italianaUna casistica italianaUna casistica italiana
� La sola età anagrafica non è un motivo per escludere i pazienti dalla
chirurgia
� Alto grado di fattibilità tecnica di confezionamento FAV in pazienti
ultra ottantenni
< 65 years > 65 years P value
Numero 128 205
FAV Distale 69% 49% <0.001
FAV Prossimale
19% 26% NS
Graft 5% 4% NS
CVC 6% 20% <0.001
(Venturelli C et al, JN 2013)
Dialisi in monoDialisi in monoDialisi in monoDialisi in mono----agoagoagoago
Ago singolo, doppia pompa
In attesa della maturazione
Scarso patrimonio venoso
In presenza di ematoma
Piuttosto che cateterismo
……
Complesso per gli infermieri? Complesso per gli infermieri? Complesso per gli infermieri? Complesso per gli infermieri?
Dalla prospettiva infermieristica: Ridotta complessità
• Assemblaggio del circuito più semplice (come nel
normale circuito)
• Aggiustamento automatico del flusso sangue ottimale
senza dover agire sulla macchina
Guadagno in efficacia
Maggiore volume cumulativo totale di sangue
trattatto (riduzione dei tempi morti)
E’ disponibile un nuovo ago-singolo, macchina singola pompa sanguesingola pompa sangue
Dialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestirDialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestirDialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestirDialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestire bene e bene e bene e bene
Malfunzionamento (basso flusso sangue, alta pressione
venosa, dislocazione… )
Trombosi intraluminale/ guaina di fibrina
Stenosi venosa intratoracica/trombosi
Infezioni
� Tempo di trattamento sprecato
� Incremento dei costi (farmaci trombolitici,
sostituzione dei cateteri)
� Ridotta efficienza dialitica
� RISCHIO di CRBSI
Perdita di Funzione Renale Residua in dialisiPerdita di Funzione Renale Residua in dialisiPerdita di Funzione Renale Residua in dialisiPerdita di Funzione Renale Residua in dialisi
Wang AM, Lai KN, Kidney Int 2006
Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)
• Evitare una eccessiva UF e le ipotensioni intra-dialitiche
• Membrane altamente biocompatibili
• Dialisi ultrapure (???)
• Diuretici
• Evitare mdc e agenti nefrotossici
• Approccio incrementale al programma dialitico
Trattare RRF nei pz in dialisi
cronica come nei pz con AKI
Bilancio idrico: il target per ciascun pazienteBilancio idrico: il target per ciascun pazienteBilancio idrico: il target per ciascun pazienteBilancio idrico: il target per ciascun paziente
Evitare
sovraccarico
idrico
Evitare alta
UFR
Nella routinaria pratica clinica?
Studi Studi Studi Studi osservazionaliosservazionaliosservazionaliosservazionali→ Dati di associazione: Dati di associazione: Dati di associazione: Dati di associazione: Robusta Associazione Robusta Associazione Robusta Associazione Robusta Associazione UFRUFRUFRUFR----MortalitMortalitMortalitMortalit
Elevati livelli
UFR
Mortalità
Ischemia Miocardica Transitoria
Anormalità della motilità locale di parete
↓ Contrattilità cardiaca
↓ Funzione sistolica
Una logica Una logica Una logica Una logica ««««permissivapermissivapermissivapermissiva»»»» sul bilancio dei fluidisul bilancio dei fluidisul bilancio dei fluidisul bilancio dei fluidi
OveridratazioneOveridratazione permissiva permissiva &
nonnon--permissivapermissiva iperidratazioneiperidratazione polmonarepolmonare
Peso secco
“Assoluto”
Peso secco
“Funzionale”
Per mantenere una ottimale perfusione
dell’ organo terminale
Monitoraggio ecografico dello stato di
idratazione polmonareBioimpedanza
Un potenziale paradossoUn potenziale paradossoUn potenziale paradossoUn potenziale paradosso
Incremento di mortalità
dovuto all’elevato UFR
UFR limitata Cronica iperidratazione
Incremento di mortalità
dovuto allo stato di
iperidratazione eccessiva
Ridotto Ridotto Ridotto Ridotto KtKtKtKt/V, prescrizione dialitica /V, prescrizione dialitica /V, prescrizione dialitica /V, prescrizione dialitica ““““sintomosintomosintomosintomo----guidataguidataguidataguidata””””
• Urea generation rate
• Volume di distribuzione dell’Urea
• Acqua corporea totale
• Distribuzione idrica
compartimantale
Invechiamento,
senescenza
Kt
V
RKF > KD• Basso QB
• Sintomi durante il
trattamento
K / t
Stato funzionale
Sintomi
Tossine chiave: K, PO4,
Fluidi
Fornire la minima dose dialitica necessaria per evitare i
sintomi o altri effetti avversi acuti legati all’uremia
Un appropriato controllo della pressione arteriosaUn appropriato controllo della pressione arteriosaUn appropriato controllo della pressione arteriosaUn appropriato controllo della pressione arteriosa
Evitare di raggiungere PAS <140 mm
se PAD <65-70 mm Hg
Spostare BPs dal Centro Dialisi
di fuori (auto-controllo della
pressione o ABPM)
JNC 8 – Target
raccomandati:
<150/90 nella
popolazione di età >60<140/90 pre-HD
<130/80 post-HD
↑ Tutte cause mortalità con
PAD<70
↑ IM con PAD<60
JACC march 2018
Controlli laboratoristici di routine, frequenza appropriataControlli laboratoristici di routine, frequenza appropriataControlli laboratoristici di routine, frequenza appropriataControlli laboratoristici di routine, frequenza appropriata
Modified from: Basile C, Casino F, Kalantar-Zadeh K,
J Nephrol 2017
� Mensilmente ?
� Tutti i soliti parametri?
� K, PO4, Ca, Mg, Hb, Alb…
� Calcolare la funzione renale residua dalla diuresi
Residual Kidney Function (ml/min)
Prescrizione dei farmaci: scegliere saggiamentePrescrizione dei farmaci: scegliere saggiamentePrescrizione dei farmaci: scegliere saggiamentePrescrizione dei farmaci: scegliere saggiamente
Farmaci che possono provocare ANORESSIA
Digossina
Fenitoina
H2 recettori antagonisti/PPI
Tutti i chemioterapici
Metronidazolo
Levodopa
Fluoxetina
Narcotici, analgesici
…….
Farmaci che interferiscono con il GUSTO
Allopurinolo
Diltiazem
Enalapril
Amitriptalina
Nifedipina
Fenitoina
Sulfametossazolo
………
Processo di riconciliazione farmacologicaProcesso di riconciliazione farmacologicaProcesso di riconciliazione farmacologicaProcesso di riconciliazione farmacologica:::: identifica le discrepanze involontarie del farmaco ed evita effetti avversi correlati al farmaco.
ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni
� L’attuale contesto operativo rende più difficile la gestione clinica dei pazienti
complessi
� L’alleanza operativa medici-infermieri acquista ancora più rilevanza
� La tecnologia di supporto alla sorveglianza del paziente deve essere utilizzata
� La complessità del problema «dialisi nel grande anziano» non deve portare a
politiche di rifiuto a priori.
Grazie per la Grazie per la Grazie per la Grazie per la
attenzioneattenzioneattenzioneattenzione