Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi,...

32
U.O. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione Policlinico S.Orsola-Malpighi Azienda Ospedaliero-Universitaria Bologna La dialisi nell La dialisi nell La dialisi nell La dialisi nell’ ’anziano anziano anziano anziano Elena Mancini Convegno della Associazone Nazionale Tecnici di Emodialisi (ANTE) Riccione, 9 aprile 2019

Transcript of Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi,...

Page 1: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

U.O. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione

Policlinico S.Orsola-Malpighi

Azienda Ospedaliero-Universitaria

Bologna

La dialisi nellLa dialisi nellLa dialisi nellLa dialisi nell’’’’anzianoanzianoanzianoanziano

Elena Mancini

Convegno della Associazone Nazionale

Tecnici di Emodialisi (ANTE)

Riccione, 9 aprile 2019

Page 2: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Registro Italiano di Dialisi, Report 2016Registro Italiano di Dialisi, Report 2016Registro Italiano di Dialisi, Report 2016Registro Italiano di Dialisi, Report 2016

Le fasce di etàpiù avanzata sono le piùrappresentate fra i pazienti “incidenti” in dialisi (dati del Registro Italiano Dialisi, riferiti al 2016)

Page 3: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Emilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nellEmilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nellEmilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nellEmilia Romagna: Pazienti incidenti in dialisi (EC + DP) nell’’’’anno anno anno anno 2017 suddivisi per fasce di et2017 suddivisi per fasce di et2017 suddivisi per fasce di et2017 suddivisi per fasce di etàààà

Nu

me

ro a

sso

luto

Totale

686

373

Page 4: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

148

(21.6%) N=136

(22.4%)

N=12

(15.4%)

Rapporto fra pazienti < 80 anni e Rapporto fra pazienti < 80 anni e Rapporto fra pazienti < 80 anni e Rapporto fra pazienti < 80 anni e >>>> 80 anni nella popolazione 80 anni nella popolazione 80 anni nella popolazione 80 anni nella popolazione

incidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagnaincidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagnaincidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagnaincidente in dialisi nel 2017 in Emilia Romagna

Page 5: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Vantaggi / Svantaggi

Aspettativa di vita?

Autonomia personale? Qualità di vita?

Page 6: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Sopravvivenza e stato funzionale dopo lSopravvivenza e stato funzionale dopo lSopravvivenza e stato funzionale dopo lSopravvivenza e stato funzionale dopo l’’’’ingresso in dialisi (U.S.A.) ingresso in dialisi (U.S.A.) ingresso in dialisi (U.S.A.) ingresso in dialisi (U.S.A.) nel grande anzianonel grande anzianonel grande anzianonel grande anziano

In una casistica americana condotta su soggetti di case di riposo che hanno iniziato la dialisi, a 3 mesi il 25% di loro era giàdeceduto, a 6 mesi il 50%, e a un anno dall’inizio della dialisi era deceduto il 70% di loro.

Siamo certi che tutto questo valga anche per l’esperienza italiana?

Page 7: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Perdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisiPerdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisiPerdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisiPerdita delle funzioni esecutive dopo inizio della dialisi

Kurella Tamura M et al, Kidney Int 2017

CRIC Study

Funzioni esecutive globali:

Concentrazione

Orientamento

Memoria precoce e tardiva

Capacità di calcolo

Ragionamento

Giudizio

Andamento delle funzioni esecutive

Non passaggio in dialisi

Passaggio in dialisi

In dialisi prima della

baseline

Page 8: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Durata di vita guadagnata con la dialisi viene trascorsa in ospedale

Trattamento

conservativo

massimale

Emodialisi

Studio monocentrico, UK (Carson RC et al) – Distribuzione dei giorni

Come è il tempo trascorso dopo l’ingresso in dialisi ?

Tempo trascorso “in ospedale”, o per eseguire la dialisi o per ricovero

Page 9: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Dialisi può non essere adatta per tutti i Dialisi può non essere adatta per tutti i Dialisi può non essere adatta per tutti i Dialisi può non essere adatta per tutti i

pazientipazientipazientipazienti(in particolare pz pluricomorbidi)

Si può scegliere:

VIA NONVIA NONVIA NONVIA NON----DIALITICADIALITICADIALITICADIALITICA(scelta conservativa )

Condividere

La scelta

decisionale

Page 10: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti
Page 11: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

FattibilitFattibilitFattibilitFattibilitàààà, beneficio, proporzionalit, beneficio, proporzionalit, beneficio, proporzionalit, beneficio, proporzionalitàààà della terapia dialiticadella terapia dialiticadella terapia dialiticadella terapia dialitica

Fattibilità Clinica / Tecnica

• Severa ipotensione

• Sanguinamento

• Angina instabile

• ….

Alleviare, ridurre o prevenire i danni e fornire benefici e

bilanciare i benefici contro rischi e costi

Benefici attesi >>> Rischi correlati

Beneficio

Proporzionalità Coerente con l’outcome del paziente

Non danneggiare Evitare di causare danni

Lasciare l’autonomia Rispettare le decisioni individuali evitando ogni

forma di «paternalismo medico»

2009

Page 12: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Aprile 2012

Do not initiate dialysis in outpatients with CKD

category G5, in the absence of clinical

indications [Canadian Society of Nephrology]

6

Non solo sulla base

degli esami

Page 13: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Sfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisiSfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisiSfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisiSfide geriatriche: la prospettiva geriatrica sul processo decisionale medicoonale medicoonale medicoonale medico

Fragilità (debolezza,

intolleranza allo sforzo,

perdita di peso…)

Cadute

Malnutrizione

Compromissione funzionale

Politerapia

Depressione

Delirio

Demenza

Risultati

avversi

� Mortalità

� Ospedalizzazione

� Mantenimento in Case di Cura

� Fratture dell’anca

Valutazione Geriatrica completa (CGA) di base e periodicaPrevisione della mortalità nei pazienti > 80 aa

e più accurata valutazione del rischio

(Lee SJ, Lindquist K et al. JAMA 2006, Am J Public Health 2008)

Page 14: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Renal Phisician Association

American Society Nephrology,

Washington DC, 2000

Omologati da: ASN, ASPN,

NKF, ANNA …..

Destinatari principali:

Operatori sanitari coinvolti nella

cura di pazienti con ESRD e ARF

Nefrologi

Intensivisti

Medici di assistenza primaria

Infermieri di Nefrologia

Assistenti sociali di Nefrologia

Pazienti e familiari

Dietisti

Tecnici di dialisi

Clero

Politici

Page 15: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Trial limitato nel tempo di RRT Trial limitato nel tempo di RRT Trial limitato nel tempo di RRT Trial limitato nel tempo di RRT ---- ???? ----

Un trial diretto all’obiettivo della dialisi

cronica con outcomes predeterminati

valutati ad intervalli prestabiliti

Pianificazione sia in caso di programma positivo che

negativo

Chiara comunicazione della prognosi

Obiettivi a lungo e breve termineA intervalli:

Page 16: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Timing per la creazione dellTiming per la creazione dellTiming per la creazione dellTiming per la creazione dell’’’’accesso vascolare : da scegliere con giudizio!accesso vascolare : da scegliere con giudizio!accesso vascolare : da scegliere con giudizio!accesso vascolare : da scegliere con giudizio!

Linee guida attuali:

valutazione chirurgica quando eGFR 15-20 ml/min/1.73m2,

quando si prevede l’inizio della dialisi entro 12 mesi

Questi targets sono adeguati anche nei pz più anziani?

�Declino della funzione renale più lento rispetto ai pz

più giovani

�Sopravvivenza più breve

�2/3 dei pz anziani non userà mai la sua FAV (morte o

mancata maturazione)Rischio di chirurgia

inutile

Ritardare il confezionamento FAV

Considerare protesi (puntura più rapida)

Considere la preferenza del paziente

Page 17: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Una casistica italianaUna casistica italianaUna casistica italianaUna casistica italiana

� La sola età anagrafica non è un motivo per escludere i pazienti dalla

chirurgia

� Alto grado di fattibilità tecnica di confezionamento FAV in pazienti

ultra ottantenni

< 65 years > 65 years P value

Numero 128 205

FAV Distale 69% 49% <0.001

FAV Prossimale

19% 26% NS

Graft 5% 4% NS

CVC 6% 20% <0.001

(Venturelli C et al, JN 2013)

Page 18: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Dialisi in monoDialisi in monoDialisi in monoDialisi in mono----agoagoagoago

Ago singolo, doppia pompa

In attesa della maturazione

Scarso patrimonio venoso

In presenza di ematoma

Piuttosto che cateterismo

……

Page 19: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Complesso per gli infermieri? Complesso per gli infermieri? Complesso per gli infermieri? Complesso per gli infermieri?

Dalla prospettiva infermieristica: Ridotta complessità

• Assemblaggio del circuito più semplice (come nel

normale circuito)

• Aggiustamento automatico del flusso sangue ottimale

senza dover agire sulla macchina

Guadagno in efficacia

Maggiore volume cumulativo totale di sangue

trattatto (riduzione dei tempi morti)

E’ disponibile un nuovo ago-singolo, macchina singola pompa sanguesingola pompa sangue

Page 20: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Dialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestirDialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestirDialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestirDialisi con Catetere Venoso Centrale: non demonizzare, ma gestire bene e bene e bene e bene

Malfunzionamento (basso flusso sangue, alta pressione

venosa, dislocazione… )

Trombosi intraluminale/ guaina di fibrina

Stenosi venosa intratoracica/trombosi

Infezioni

� Tempo di trattamento sprecato

� Incremento dei costi (farmaci trombolitici,

sostituzione dei cateteri)

� Ridotta efficienza dialitica

� RISCHIO di CRBSI

Page 21: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Perdita di Funzione Renale Residua in dialisiPerdita di Funzione Renale Residua in dialisiPerdita di Funzione Renale Residua in dialisiPerdita di Funzione Renale Residua in dialisi

Wang AM, Lai KN, Kidney Int 2006

Page 22: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)Primo: cercare di conservare la Funzione Renale Residua (RRF)

• Evitare una eccessiva UF e le ipotensioni intra-dialitiche

• Membrane altamente biocompatibili

• Dialisi ultrapure (???)

• Diuretici

• Evitare mdc e agenti nefrotossici

• Approccio incrementale al programma dialitico

Trattare RRF nei pz in dialisi

cronica come nei pz con AKI

Page 23: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Bilancio idrico: il target per ciascun pazienteBilancio idrico: il target per ciascun pazienteBilancio idrico: il target per ciascun pazienteBilancio idrico: il target per ciascun paziente

Evitare

sovraccarico

idrico

Evitare alta

UFR

Nella routinaria pratica clinica?

Page 24: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Studi Studi Studi Studi osservazionaliosservazionaliosservazionaliosservazionali→ Dati di associazione: Dati di associazione: Dati di associazione: Dati di associazione: Robusta Associazione Robusta Associazione Robusta Associazione Robusta Associazione UFRUFRUFRUFR----MortalitMortalitMortalitMortalit

Elevati livelli

UFR

Mortalità

Ischemia Miocardica Transitoria

Anormalità della motilità locale di parete

↓ Contrattilità cardiaca

↓ Funzione sistolica

Page 25: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Una logica Una logica Una logica Una logica ««««permissivapermissivapermissivapermissiva»»»» sul bilancio dei fluidisul bilancio dei fluidisul bilancio dei fluidisul bilancio dei fluidi

OveridratazioneOveridratazione permissiva permissiva &

nonnon--permissivapermissiva iperidratazioneiperidratazione polmonarepolmonare

Peso secco

“Assoluto”

Peso secco

“Funzionale”

Per mantenere una ottimale perfusione

dell’ organo terminale

Monitoraggio ecografico dello stato di

idratazione polmonareBioimpedanza

Page 26: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Un potenziale paradossoUn potenziale paradossoUn potenziale paradossoUn potenziale paradosso

Incremento di mortalità

dovuto all’elevato UFR

UFR limitata Cronica iperidratazione

Incremento di mortalità

dovuto allo stato di

iperidratazione eccessiva

Page 27: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Ridotto Ridotto Ridotto Ridotto KtKtKtKt/V, prescrizione dialitica /V, prescrizione dialitica /V, prescrizione dialitica /V, prescrizione dialitica ““““sintomosintomosintomosintomo----guidataguidataguidataguidata””””

• Urea generation rate

• Volume di distribuzione dell’Urea

• Acqua corporea totale

• Distribuzione idrica

compartimantale

Invechiamento,

senescenza

Kt

V

RKF > KD• Basso QB

• Sintomi durante il

trattamento

K / t

Stato funzionale

Sintomi

Tossine chiave: K, PO4,

Fluidi

Fornire la minima dose dialitica necessaria per evitare i

sintomi o altri effetti avversi acuti legati all’uremia

Page 28: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Un appropriato controllo della pressione arteriosaUn appropriato controllo della pressione arteriosaUn appropriato controllo della pressione arteriosaUn appropriato controllo della pressione arteriosa

Evitare di raggiungere PAS <140 mm

se PAD <65-70 mm Hg

Spostare BPs dal Centro Dialisi

di fuori (auto-controllo della

pressione o ABPM)

JNC 8 – Target

raccomandati:

<150/90 nella

popolazione di età >60<140/90 pre-HD

<130/80 post-HD

↑ Tutte cause mortalità con

PAD<70

↑ IM con PAD<60

JACC march 2018

Page 29: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Controlli laboratoristici di routine, frequenza appropriataControlli laboratoristici di routine, frequenza appropriataControlli laboratoristici di routine, frequenza appropriataControlli laboratoristici di routine, frequenza appropriata

Modified from: Basile C, Casino F, Kalantar-Zadeh K,

J Nephrol 2017

� Mensilmente ?

� Tutti i soliti parametri?

� K, PO4, Ca, Mg, Hb, Alb…

� Calcolare la funzione renale residua dalla diuresi

Residual Kidney Function (ml/min)

Page 30: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Prescrizione dei farmaci: scegliere saggiamentePrescrizione dei farmaci: scegliere saggiamentePrescrizione dei farmaci: scegliere saggiamentePrescrizione dei farmaci: scegliere saggiamente

Farmaci che possono provocare ANORESSIA

Digossina

Fenitoina

H2 recettori antagonisti/PPI

Tutti i chemioterapici

Metronidazolo

Levodopa

Fluoxetina

Narcotici, analgesici

…….

Farmaci che interferiscono con il GUSTO

Allopurinolo

Diltiazem

Enalapril

Amitriptalina

Nifedipina

Fenitoina

Sulfametossazolo

………

Processo di riconciliazione farmacologicaProcesso di riconciliazione farmacologicaProcesso di riconciliazione farmacologicaProcesso di riconciliazione farmacologica:::: identifica le discrepanze involontarie del farmaco ed evita effetti avversi correlati al farmaco.

Page 31: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

ConclusioniConclusioniConclusioniConclusioni

� L’attuale contesto operativo rende più difficile la gestione clinica dei pazienti

complessi

� L’alleanza operativa medici-infermieri acquista ancora più rilevanza

� La tecnologia di supporto alla sorveglianza del paziente deve essere utilizzata

� La complessità del problema «dialisi nel grande anziano» non deve portare a

politiche di rifiuto a priori.

Page 32: Convegno della AssociazoneNazionale Tecnici di Emodialisi ... · Registro Italiano di Dialisi, Report 2016 Le fasce di et à più avanzata sono le più rappresentate fra i pazienti

Grazie per la Grazie per la Grazie per la Grazie per la

attenzioneattenzioneattenzioneattenzione