Continous Glucose Monitoring(CGM)

F. CadarioS. Savastio

Clinica Pediatrica di NovaraDirettore: Prof. Gianni Bona

Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]

quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se la sensibilità insulinica fosse 50, cioè 1U abbassa di 50 mg, occorrerebbero 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”, e l’effetto prevedibile.

90mg/dl

140

1° 2°

1°

Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]

quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se la sensibilità insulinica fosse 50, cioè 1U abbassa di 50 mg, occorrerebbero 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”, e l’effetto prevedibile.

90mg/dl

140

1° 2°

1°

2°

CGM

Legge il glucosio sottocute (nel “liquido interstiziale” dove si modifica in “ritardo” di ≈10/15’ rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al:

• Rapido innalzamento (> 2 mg/dl/m’)• Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m’)• Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’)• Rapida riduzione (> 2 mg/dl/m’)

90mg/dl

140

1 2

VEO Paradigm: legge il cambiamento del glucosio come molto veloce se + di 20-25 mg/dl in 5’

CGM

. ..

. .. . . .

.

Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare “l’eccesso di risalita”, o in discesa con zucchero (15 g in un adolescente) “prima” che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica.90

mg/dl

140

1 2

CGM

• Inoltre posso interrompere la somministrazione di insulina (basale), per valori di ipo (<50 mg/dl) (in genere è sufficiente per un’ora),

• o assumere carboidrati, se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se in lenta discesa), od anche prima (140 mg/dl) se glucosio in rapida discesa

• È importante stabilire gli allarmi IPO (<70 mg/dl) e IPER (>200)

Bolo di correzione maggiorato + 10-20%

Assunzione di 15 g di zucchero

100

180

120

160

65

140140

90mg/dl

150

95

Limiti CGM

• Occorre sempre pensare ai due diversi distretti in cui di valuta la concentrazione di glucosio: può essere che nel liquido interstiziale sia diversa dal sangue, per cui il sangue “anticipa” la concentrazione di glucosio dell’intestizio di 10-15’

• Quindi fare sempre riferimento alla glicemia (= il glucosio nel sangue) quando vi fosse discordanza tra sensore e glucometro

• Usare sempre un unico glucometro per evitare scarti di misurazione fra apparecchi diversi,

• meglio se con possibilità di misurare chetoni nel sangue (Glucomen LX Menarini, Xeed Optium Abbot),

Limiti CGM

• Eseguire la calibratura 3 (2 almeno) volte al giorno, al mattino, pomeriggio e prima di andare a letto (ogni 12 ore), in un momento di stabilità (dopo 2 ore dai pasti, dai boli e non in concomitanza di sport)

• Dopo una settimana di utilizzo del sensore, l’enzima contenuto nel sensore, potrebbe essere insufficiente, soprattutto se glicemia spesso elevata, e per la settimana successiva trasmettere meno precisamente la misurazione del glucosio Medtronic (VEO Paradigm), o Dexcom 14 gg (VIBE Animas, o Roche)

Sicurezza di CGM

• Alcune pompe sono predisposte per interrompere l’erogazione di insulina quando il glucosio scende oltre un certo limite (impostato in genere a 50 mg/dl), molto utile per la notte

• Ogni ora suona l’allarme di erogazione interrotta, e dopo 2 ore riprende l’erogazione in automatico ed eventualmente si interrompe se ancora glucosio sotto il limite impostato, ogni due ore

• È possibile riattivare la pompa sempre a decisione dell’operatore

• Si possono impostare limiti di allarme per glicemia alta o bassa.

Supporto tecnico

• Enlite sensor Medtronic Diabetes UK (http://www.medtronic-diabetes.co.uk/product-information/index/enlite-sensor.html) è un sito dove scaricare un video per l’applicazione del sensore Enlite con l’apposito insertore

• Registrandosi al sito: http://carelink.medtronicdiabetes.comsi crea un user ed una password, e con Care link USB (non connettere la chiave prima che lo dica il programma); si possono trasferire i dati al centro di cura, comunicando user e password

• Con Animas è possibile trasferire i dati agli operatori sanitari attraverso Diased (che utilizza un server in Svezia), sono accessibili su www.diasend.com

Primi passi per il sistema integrato pompa CGM

1) Se ipoglicemia: 15 g di glucosio, poi pane o pasto

2) Rivaluta glicemia pre e post-pasto: se pre 100-120 mg/dl, dopo 2 h, + 50, il bolo è OK

3) Se glicemia > 250 mg/dl, non spiegata, controlla i chetoni, se presenti cambia set di infusione e correggi con un bolo di insulina, poi verifica. Per superate i chetoni 2-3 U di insulina e 2 succhi di frutta

Primi passi per il sistema integrato pompa CGM

4) Il basale giusto è la chiave del successo del sistema integrato pompa CGM: è da regolare in intervalli di 4 ore con modifiche di 0,1 U/h di dosaggio (0,05 U/h, nei più piccoli), iniziando lontano dai boli pasto, quando il trend giornaliero esce dalla glicemia impostata come accettabile (70- 180 mg/dl)

Primi passi per il sistema integrato pompa CGM

5) Per attività fisica (+ di 2 ore) impostare il basale temporaneo per tutta la durata – 30%, o staccare la pompa (non il sensore). Abbassare poi il basale del 20% per almeno le 12 ore successive

Set del sistema CGM

Impostare il target di glicemia non troppo stretto: 70-180 mg/dlUn buon andamento della glicemia è se si ha

• normo-glicemia nel 50% o più,

• ipoglicemia in 10% o meno dei rilievi

• se iperglicemia (oltre target) in 40% o meno dei rilievi

normoglicemia

ipoglicemia

iperglicemia

50%40%

10%

Costi di CGM

• Un sensore (la parte a perdere del sistema) costa € 80-88, ed è predisposto per una lettura continua di 7 giorni

• Un trasmettitore o “chiocciola” (la parte da recuperare ogni volta), € 1600, e va rinnovata ogni tre anni. Alcune pompe già includono il trasmettitore

• Inoltre i sensori scadono e vanno conservati in ambiente fresco o in frigo (per l’enzima contenuto),

• la scatola ne contiene 4, ed hanno tempi brevi di scadenza

Benefici di CGM

• Il beneficio c’è solo se ai rilievi del sistema segue una correzione dell’erogazione di insulina, senza peraltro poter inseguire la normale glicemia; occorre accettare una oscillazione tra 80 e 180 mg/dl

• Il futuro sarà con il sistema “ad ansa chiusa”, ma oggi è solo l’operatore a poter permettere il giusto utilizzo del sistema CGM e pompa

• Questo presuppone la volontà dell’operatore e la corretta istruzione all’utilizzo, quindi test your abilities!

• Occorre frequente verifica con trasmissione dei dati con Diasend o Carelink, con il Centro di cura.

glicemia

CGM

basale/bolo

Test your abilities CGM

domande e risposte

Francesco Cadario, Silvia Savastio

Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

CGM: domanda n.1

Il sensore glicemico misura nel sottocutaneo

A- la glicemiaB- uno stimolo elettricoC- uno stimolo elettrico che convertito poi a

glicemiaD- rileva nel sottocute degli stimoli elettrici,

che in un momento di stabilità della glicemia, vengono comparati a rilievi di glicemia da glucometro, e poi monitorati come concentrazioni di glucosio

CGM, domanda 2

La taratura del CGM deve essere fatta

A- 2-3 volte al giornoB- MaiC- Valutata di caso in casoD- 1 volta al giorno

CGM, domanda 3

Con CGM posso ridurre la variabilità glicemica

A- se somministro dosi di insulina supplementari quando la glicemia è in risalita

B- se fermo l’erogazione di insulina quando la glicemia < 100 mg/dl

C- se somministro glucosio quando la glicemia è in rapida discesa

D- se A + B + C

CGM, domanda 4

CGM aumenta la sicurezza del trattamento

A- se correggo le ipoglicemie B- se inserisco uno stop automatico dell’infusione

insulinica per glicemia < 50 mg/dl durante il sonno, con riconnessione automaticamente dopo 2 ore di stop il basale

C- se modifico regolarmente i livelli di infusione basale in base alle registrazioni

D- se utilizzo i dati rilevati per correggere i boli dei pasti, e ridurre boli e basale con l’attività sportiva, oltre a A + B + C

CGM, domanda 5

CGM è utile

A- con la pompa insulinicaB- con la terapia multiniettiva

basal- bolusC- per ridurre le ipoglicemie e le

iperglicemieD- A + B + C

CGM, domanda 6

il CGM permette di segnalare le variazioni della glicemia misurando il glucosio nel sottocute: ↓↓ significano

A- rapida discesa: glucosio in decrescita di 1 mg/dl/minuto

B- rapida discesa: calo glucosio di oltre 2 mg/dl/minuto

C- rapida discesa: glicemia inferiore a 70 mg/dl

D- rapida discesa: fame imperiosa, anticipo della terapia

CGM, domanda 7

CGM rileva dopo 2 ore dal pasto un livello glicemico elevato, cosa dimostra

A- se la glicemia fosse normale prima del pasto, che il bolo è stato inadeguato

B- se la glicemia fosse elevata prima del pasto che il bolo di correzione non è stato sufficiente

C- se la glicemia fosse elevata prima del pasto, che il basale non era sufficiente

D- A + B + C

CGM, domanda 8

Quale di queste affermazioni è sicuramente sbagliata:

A- CGM rileva il glucosio del sottocute con ritardo

B- CGM fornisce dati di giorni successivi e permette una rivalutazione a posteriori delle glicemie

C- CGM permette di eliminare un gran numero di stick glicemici

D- CGM sostituisce le rilevazioni della glicemia con glucometro

CGM, domanda 9

Durante l’esecuzione di attività sportiva occorre modulare la terapia insulinica per evitare ipoglicemie. CGM

A- permette di comprendere meglio gli eventi glicemici associati allo sport

B- non può essere eseguita se sportC- permette di modificare in maniera

precisa la terapia insulinica coi boliD- permette di stabilire il basale migliore

per l’atleta

CGM, domanda 10

Quale delle affermazioni è corretta:A- CGM è un sistema aperto solo al pazienteB- CGM è un sistema aperto solo al curanteC- CGM è un sistema aperto solo alla

mamma per capire se si mangia troppo o se si omettono dei boli di insulina

D- CGM è un sistema utile solo se integrato con correzioni della terapia

Autovalutazione CGMDOMANDA 1 RISPOSTA D

2 A

3 D

4 D

5 D

6 B

7 D

8 D

9 A

10 D