Consultazione pubblica sulla Raccomandazione n. 5, 6, 7€¦ · Raccomandazione 5: Commenti degli...

LineaGuidasullaGestioneIntegratadelTraumaMaggioredallascenadell’eventoallacuradefinitiva Consultazionepubblicasulleraccomandazioni

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LineaGuidasullaGestioneIntegratadelTraumaMaggioredallascenadell’eventoallacuradefinitiva

ConsultazionepubblicasullaRaccomandazionen.5,6,7

Quesito: Quali sono gli interventi (strategie) più efficaci per la gestione delle vie aeree nei

pazienticontraumapre-ospedaliero?

Raccomandazione 5.Nel paziente con trauma incapace di ventilare e mantenere pervie le vie

aeree per una adeguata ossigenazione usare l’intubazione con rapida induzione dell’anestesia

(RSI) comemanovra definitiva per mettere in sicurezza le vie aeree e garantire ventilazione e

ossigenazione[raccomandazioneforteafavore,provediqualità̀moderata]

Raccomandazione 6.Se l’intubazione RSI fallisce, usare manovre di base, cannule oro o naso-

faringeee/odispositivisovraglotticifinoalposizionamentoditubotrachealeoviaaereachirurgica

[raccomandazioneforteafavore,provedibassaqualità̀].

Raccomandazione7.Seindicata,eseguirel’intubazioneRSI,ilprimapossibileedinognicasoentro

45minuti dalla chiamata alla centrale operativa, preferibilmente sulla scena [raccomandazione

forteafavore,provediqualità̀moderata].NoteSel’intubazionenonpuò̀essereeffettuata:

• Considerareundispositivosovraglotticoseiriflessidellevieaereesonoassenti.

• Usaremanovredibaseperlagestionedellevieaereee/odeidispositivispecifici(aspirazione,cannuleoroo

nasofaringee,bagvalve/mask)seiriflessisonopresentiononèpossibileilposizionamentodiundispositivo

sovraglottico.

• TrasportareilpazienteadunTraumaCenterseiltempoditrasportostimatononèsuperiorea45minuti.

• Trasportare il pazientenel puntodi Pronto Soccorsopiù̀ vicinoperuna intubazione–RSI senonpossibile

garantire vie aeree pervie con manovre di base o con dispositivi sopraglottici o se il tempo di trasporto

stimatoaltraumacentersiasuperiorea45minuti.


2

Sommario

Introduzione................................................................................................................................3

Risultatidellaconsultazionepubblica..........................................................................................4

Raccomandazione5:Gradodiaccordoespressodaglistakeholder........................................................4

Raccomandazione5:Commentideglistakeholder.................................................................................5


Raccomandazione6:Commentideglistakeholder.................................................................................8


Raccomandazione7:Commentideglistakeholder...............................................................................10

Conclusioni................................................................................................................................12


3

IntroduzioneNell’ambitodellosviluppodellalineaguidasulTraumaMaggiore,ilpaneldiespertihaformulato

unostatementetreraccomandazionidraftseguendounprocessometodologicamenterigorosoe

in conformità̀ a quanto previsto dal Manuale metodologico dell’ISS, partendo dal seguente

quesito:

Quesito: Quali sono gli interventi (strategie) più̀ efficaci per la gestione delle vie aeree nei

pazienticontraumapre-ospedaliero?

Statement.È necessario garantire una adeguata ossigenazione e ventilazione nel paziente con

traumamaggiorechenecessitadigestionedellevieaereesullascena.




ossigenazione[raccomandazioneforteafavore,provediqualità̀moderata]






forteafavore,provediqualità̀moderata].NoteSel’intubazionenonpuò̀essereeffettuata:


• Usare manovre di base per la gestione delle vie aeree e/o dei dispositivi specifici

(aspirazione,cannuleoroonasofaringee,bagvalve/mask)seiriflessisonopresentionon

èpossibileilposizionamentodiundispositivosovraglottico.

• Trasportare il paziente ad un Trauma Center se il tempo di trasporto stimato non è

superiorea45minuti.

• TrasportareilpazientenelpuntodiProntoSoccorsopiù̀vicinoperunaintubazione–RSIse

nonpossibilegarantirevieaereepervieconmanovredibaseocondispositivisopraglottici

oseiltempoditrasportostimatoaltraumacentersiasuperiorea45minuti.


4

Letreraccomandazionisonostateposteinconsultazionepubblica.

Per ciascuna raccomandazione oggetto della consultazione, il questionario ha previsto 4

affermazioni rispetto alle quali ogni stakeholder è stato chiamato ad esprimere il suo grado di

accordo/disaccordo,utilizzandounascalada1a5incuiciascunarispostaindicarispettivamente:

(1) “in completo disaccordo”, (2) “in disaccordo”, (3) “incerto”, (4) “d’accordo”, (5)

“completamented’accordo”.

Leaffermazionisonoleseguenti:

1. Laraccomandazioneèformulatainmodocomprensibilerelativamenteall'interventochesi

raccomandadiutilizzare.

2. Laraccomandazioneèformulatainmodochel'adesioneallaraccomandazionesiafacileda

documentareedamisurare.

3. La valutazionedella forzadella raccomandazioneè coerente con lemie conoscenzee la

miavalutazionedelleprove.

4. La valutazione della qualità delle prove è coerente con lemie conoscenze e con lamia

valutazionedelleprove.

Il questionario, inoltre, ha previsto anche la seguente domanda aperta, facoltativa, in cui ogni

stakeholderpotevaaggiungereulterioricommentiallaraccomandazione:“Sipregadiinserirequi

eventualicommentieincludereriferimentibibliograficiasupporto,laddovepossibile”.

Risultatidellaconsultazionepubblica

Dei29stakeholderregistratisullapiattaformaSNLGperlaconsultazionepubblica,14stakeholder

(48%)hannorispostoalquestionariopredispostipertutteetreleraccomandazioni.

Tutti gli stakeholder che hanno partecipato appartengono alla categoria “Società scientifiche e

associazionitecnico-scientifichedelleprofessionisanitarie”.

Raccomandazione5:Gradodiaccordoespressodaglistakeholder

Quesito:Qualisonogliinterventi(strategie)piùefficaciperlagestionedellevieaereeneipazienti

contraumapre-ospedaliero?




ossigenazione[raccomandazioneforteafavore,provediqualità̀moderata].


5

L’analisi dei dati sui giudizi espressi dagli stakeholder che hanno partecipato alla consultazione

pubblica sulla raccomandazione n.5 non evidenzia particolari aree di criticità relativamente alla

chiarezza dell’intervento, alla possibilità di misurare l’applicazione della raccomandazione, alla

valutazionedellaforzadellaraccomandazioneedellaqualitàdelleprove.

Ilseguentegraficoriportailgradodiaccordoespressodaglistakeholderperciascunadomandadel

questionario.

Gradodiaccordoespressodaglistakeholderpunteggimedi(N=14)-Raccomandazionen.5

Raccomandazione5:Commentideglistakeholder

Latabelladiseguito,riportaicommentichealcunideglistakeholderhannoinseritonell’apposito

campodelquestionario.

Denominazionestakeholder Commento Rispostadel

Panel

1 GFT-GruppoFormazioneTriage

2SIAATIP-SocietàItalianaAnestesia,Analgesia,TerapiaIntensivaPediatrica

3 SINCH–SocietàItalianadiNeuro-Chirurgia

EmergMedJ.2015Nov;32(11):869-75.doi:10.1136/emermed-2014-204390.Epub2015Mar20.

L’intubazionedapartediparamedicinonèprevista

4,79

4,71

4,21

4,21 1

2

3

4

5

1. La raccomandazione è formulata in modo comprensibile relativamente all'intervento che si raccomanda di

utilizzare

2. La raccomandazione è formulata in modo che l'adesione alla

raccomandazione sia facile da documentare e da misurare

3. La valutazione della forza della raccomandazione è coerente con le mie conoscenze e la mia valutazione

delle prove

4. La valutazione della qualità delle prove è coerente con le mie

conoscenze e con la mia valutazione delle prove


6

TheHeadInjuryRetrievalTrial(HIRT):asingle-centrerandomisedcontrolledtrialofphysicianprehospitalmanagementofseverebluntheadinjurycomparedwithmanagementbyparamedicsonly.ScandJTraumaResuscEmergMed.2016Apr29;24:62.doi:10.1186/s13049-016-0256-x.Pre-hospitalseveretraumaticbraininjury-comparisonofoutcomeinparamedicversusphysicianstaffedemergencymedicalservices.DueClinicaltrialdovel'intubazioneeffettuatadamedicirisultapiùefficaceemenorischiosacheseeffettuatadaparamedici.

nell’ordinamentoitaliano.

4 SIML-SocietàItalianadiMedicinaLegale

5 SICT-SocietàItalianadiChirurgiaToracica

Laincapacitàdiventilazionepotrebbeessereindipendentedallaeventualeostruzionedellaviaaerea(es.pnxiperteso).Laenunciazionenonèmoltochiara

Laraccomandazioneparladiincapacitàdiventilareemantenerepervielevieaeree,ilPNXipertesosiassociasoloaunadelleduecondizioniecomunquesara’oggettodiraccomandazionespecifica.

6SICPRE-SocietàItalianadiChirurgiaPlasticaRicostruttivaRigenerativaedEstetica

Laraccomandazioneèformulatainmodocomprensibile

7 IRC-ItalianResuscitationCouncil

8OTODI–Ortopedici,TraumatologiOspedalierid’Italia

Reference:ATLSCourseManual2020ISBN78-0-9968262-3-5

9

SIAARTI–SocietàItalianadiAnestesia,Analgesia,RianimazioneeTerapiaIntensiva

Sarebbeopportunoaggiungerenell’ambitodelladescrizionedegliinterventipiùefficaciperlagestionedellevieaereeneipazienticontraumapre-ospedalierounaraccomandazionesullamodalitàottimalediesecuzionedellaRSI,internazionalmentenonstandardizzatamameglioschematizzabileallalucediquantooggisipuòdesumeredall’ambitoospedaliero.IlconcettodiRSInoncomprendesolol’usodifarmaciinduttivi,maanchecompetenze,tecnicheepresidiadeguati(es.personaleesperto,immobilizzazionemanualedelcapo,tubomandrinato,limitatitentatividiintubazionecontecnichedifferenti)cheandrebberobendescritti.

LasinteticitàdellaraccomandazioneèunrequisitodichiarezzaQuellochevienesuggeritosaràcitatonelcommento.

10 SIOT-SocietàItalianadiOrtopediaeTraumatologia

11FASTeR-FederazioneAssociazioneScientificheTecniciRadiologia

12 ACOI–AssociazioneChirurghiOspedalieriItaliani


7

13 AIFI-AssociazioneItalianaFisioterapisti Nessuncommento.

14SICUT-SocietàItalianadiChirurgiad'UrgenzaedelTrauma












questionario.


4,78

4,71

4,21

4,21 1

2

3

4

5


utilizzare




delle prove




8





Panel







Laraccomandazioneèformulatainmodocomprensibilerelativamenteall'interventochesiraccomandadiutilizzare.


8OTODI–Ortopedici,TraumatologiOspedalierid’Italia

Reference:ATLSCourseManual2020ISBN78-0-9968262-3-5

9


NellaraccomandazionenonemergeasufficienzailruolodiprimasceltadelpresidiosovraglotticoincasodimancataintubazioneRSI,tecnicacheperfattibilitàeapplicabilitàèquellaraccomandabileacuradipersonalechenonpuòmantenerecompetenzeavanzate.Siproponeunanuovaformulazione:"SelaRSIfallisce,considerareilposizionamentodiunpresidiosovraglotticocomeprimaopzione;seilposizionamentononèpossibilee/olaventilazionenonèefficace,rivederelemanovredibase,posizione,sceltadicannuleoroonasofaringeeconl’obiettivodigarantirelamiglioreossigenazioneeventilazionefinoallapossibilitàdiprocederealposizionamentoditubotracheale.Tempoecompetenzesonofattorilimitanti.Sesiconfermanonintubabile-nonventilabile,l’indicazioneallaviaaereaperviaintercricotiroidea(chirurgicavspercutanea)èl’unicasoluzione".Biblio:Linee-guidaSIAARTI–PAMIAperlagestionepreospedalieradellevieaeree,2010.

Laraccomandazione7contemplalecondizionienunciate;lasinteticitàdovutaallaraccomandazionesecondolametodologiaGRADEnonconsenteuntalelivellodidettaglio;laLGSIARTIèunafonteterziarianonquotabilenelsistemaGRADE,madicuisipuòtenercontoneicommenti.


11 FASTeR-FederazioneAssociazioneScientifiche


9

TecniciRadiologia









forteafavore,provediqualità̀moderata].NoteSel’intubazionenonpuòessereeffettuata:


• Usare manovre di base per la gestione delle vie aeree e/o dei dispositivi specifici

(aspirazione,cannuleoroonasofaringee,bagvalve/mask)seiriflessisonopresentionon

èpossibileilposizionamentodiundispositivosovraglottico.

• Trasportare il paziente ad un Trauma Center se il tempo di trasporto stimato non è

superiorea45minuti.

• TrasportareilpazientenelpuntodiProntoSoccorsopiùvicinoperunaintubazione–RSIse

nonpossibilegarantirevieaereepervieconmanovredibaseocondispositivisopraglottici

oseiltempoditrasportostimatoaltraumacentersiasuperiorea45minuti.






questionario.


10






Panel







Laraccomandazioneèformulatainmodocomprensibile


Rispettohai45minchiediamodidettagliarechiarendol'importanzadellamanovrarispettoaltiming,allecondizionidelpaziente,alladistanzadall'Ospedalee/odalTeamPreHconcompetenzaspecificanell'esecuzionedellatecnica.

Ilsuggerimentononèchiaro.

8 OTODI–Ortopedici,TraumatologiOspedalieri

Reference:ATLSStudentCourseManual2020ISBN78-0-9968262-3-5

4

4,07

3,86

3,93 1

2

3

4

5


utilizzare




delle prove




11

d’Italia

9


Riteniamocheraccomandazionenonsiabenformulatainrelazione.Iltimingdi45minutinonvariferitoall’intubazionecheseindicatadeveessereeseguitaPRIMAPOSSIBILEcompatibilmenteconladisponibilitàdicompetenzeepresidi,vainveceriferitoalladistanzaditrasportoaltraumacenterpiùvicino.Consigliamodiriformularelaraccomandazioneinquestomodo:"Seindicata,eseguirel’intubazioneRSI(GOLDStandard),ilprimapossibile,preferibilmentesullascenaIncasodifallimentogarantirecomunqueadeguataossigenazioneeventilazionesullascenacontecnichealternative.Consideraretrasportoalpiùvicinoospedalepergarantireviaaereadefinitivasetraumacenterdistapiùdi45minutidallascena."

Laraccomandazioneèstatamodificatatenendocontodeisuggerimenti.


11FASTeR-FederazioneAssociazioneScientificheTecniciRadiologia




Iltempodi45minutiperl'intubazionevieneritenutoincongruoepotenzialmenteforierodipericoloseinterpretazioni,percomeèespresso.1.Moltiprotocolliregionaliinuso,validatiecorrentementeutilizzati,prevedonochel'intubazionesiacosìprioritariachel'impossibilitàdiottenerlasullascena,seindicata,intempibrevisiaindicazioneaun"pitstop"inHspokepergarantirelamanovra.2.Peraltro,esistonoelementidiletteraturacheindividuanonell'intubazionesullascenaunfattoreprognosticonegativoperquantoriguardal'outcome.Sembrerebbepiùopportunounostatementcheincludailconcettoche"ognisforzopermantenereunaviaareadeveesseremessoinattoutilizzandodispositivirino-edoro-faringeieventilazioneinmaschera,salvoladdovecisiadisponibilitàdiexpertisepermanovreinvasive(intubazione)incondizionidiefficaciaedisicurezza"CritCare.2017Jul31;21(1):192.doi:10.1186/s13054-017-1787-x.Asystematicreviewandmeta-analysiscomparingmortalityinpre-hospitaltrachealintubationtoemergencydepartmentintubationintraumapatients.

Laraccomandazioneèstatamodificatatenendocontodeisuggerimenti.


12

Conclusioni

Preso atto dei commenti degli stakeholder, il Panel ha ritenuto opportuno modificare le

raccomandazioninumero5enumero7,comeriportatodiseguito:

Raccomandazione 5.Nel paziente con trauma incapace di ventilare e mantenere pervie le vieaeree per una adeguata ossigenazione usare l’intubazione assistita da farmaci (RSI- RapidSequence Induction) comemanovra definitiva permettere in sicurezza le vie aeree e garantireventilazioneeossigenazione[raccomandazioneforteafavore,provediqualità̀moderata].Raccomandazione7.Seindicata,eseguirel’intubazioneRSIilprimapossibile,preferibilmentesullascena,nonsuperandoilnumeromassimoditretentativi[raccomandazioneforteafavore,provediqualitàmoderata].

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