COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

Ora

CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE

VEICOLO A

A�

�

B

Data dell’incidente

Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012

1.

Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

Danni materiali4.

Luogo:

Paese:

ad altri veicoli oltre A o B:

Località2.

no � sì �

no � sì �

a cose diverse da veicoli:

no � sì �

� 1

� 2

� 3

� 4

� 5

� 6

� 7

� 8

� 9

� 10

� 11

� 12

� 13

� 14

� 15

� 16

� 17

�

�

�

�

1 � 2 �

3 � 4 �

5 �

6 �

7 �

8 �

9 �

10 �

11 �

12 �

13 �

14 �

15 �

16 �

17 �

�

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A

10.

9.

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

VEICOLO B

A

�

B

12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

9.

Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.

Feriti, anche se lievi3.

Danni visibili al veicolo A11.

Osservazioni14.

15. 15.

Osservazioni

Firma dei conducenti

13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade

Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,

bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese

Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto

* cancellare l’opzione non coretta

* parcheggiato / in sosta

* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera

usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo

entrava in un parcheggio,in un luogo privato,

in un viottolo

si inseriva in una piazza a senso rotatorio

circolava su una piazza a senso rotatorio

tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso

e nella stessa fila

procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa

cambiava fila

sorpassava

girava a destra

girava a sinistra

retrocedeva

invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione

in senso inverso

proveniva da destra

non aveva osservatoil segnale di precedenza

o di semaforo rosso

Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce

stava parcheggiando

14.

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B

10.

Danni visibili al veicolo B11.

foglio 1/4

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

Ora

CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE

VEICOLO A

A�

�

B

Data dell’incidente

Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012

1.

Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

Danni materiali4.

Luogo:

Paese:

ad altri veicoli oltre A o B:

Località2.

no � sì �

no � sì �

a cose diverse da veicoli:

no � sì �

� 1

� 2

� 3

� 4

� 5

� 6

� 7

� 8

� 9

� 10

� 11

� 12

� 13

� 14

� 15

� 16

� 17

�

�

�

�

1 � 2 �

3 � 4 �

5 �

6 �

7 �

8 �

9 �

10 �

11 �

12 �

13 �

14 �

15 �

16 �

17 �

�

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A

10.

9.

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

VEICOLO B

A

�

B

12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

9.

Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.

Feriti, anche se lievi3.

Danni visibili al veicolo A11.

Osservazioni14.

15. 15.

Osservazioni

Firma dei conducenti

13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade

Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,

bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese

Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto

* cancellare l’opzione non coretta

* parcheggiato / in sosta

* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera

usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo

entrava in un parcheggio,in un luogo privato,

in un viottolo

si inseriva in una piazza a senso rotatorio

circolava su una piazza a senso rotatorio

tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso

e nella stessa fila

procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa

cambiava fila

sorpassava

girava a destra

girava a sinistra

retrocedeva

invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione

in senso inverso

proveniva da destra

non aveva osservatoil segnale di precedenza

o di semaforo rosso

Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce

stava parcheggiando

14.

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B

10.

Danni visibili al veicolo B11.

foglio 2/4

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

Ora

CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE

VEICOLO A

A�

�

B

Data dell’incidente

Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012

1.

Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

Danni materiali4.

Luogo:

Paese:

ad altri veicoli oltre A o B:

Località2.

no � sì �

no � sì �

a cose diverse da veicoli:

no � sì �

� 1

� 2

� 3

� 4

� 5

� 6

� 7

� 8

� 9

� 10

� 11

� 12

� 13

� 14

� 15

� 16

� 17

�

�

�

�

1 � 2 �

3 � 4 �

5 �

6 �

7 �

8 �

9 �

10 �

11 �

12 �

13 �

14 �

15 �

16 �

17 �

�

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A

10.

9.

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

VEICOLO B

A

�

B

12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

9.

Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.

Feriti, anche se lievi3.

Danni visibili al veicolo A11.

Osservazioni14.

15. 15.

Osservazioni

Firma dei conducenti

13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade

Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,

bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese

Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto

* cancellare l’opzione non coretta

* parcheggiato / in sosta

* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera

usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo

entrava in un parcheggio,in un luogo privato,

in un viottolo

si inseriva in una piazza a senso rotatorio

circolava su una piazza a senso rotatorio

tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso

e nella stessa fila

procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa

cambiava fila

sorpassava

girava a destra

girava a sinistra

retrocedeva

invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione

in senso inverso

proveniva da destra

non aveva osservatoil segnale di precedenza

o di semaforo rosso

Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce

stava parcheggiando

14.

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B

10.

Danni visibili al veicolo B11.

foglio 3/4

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Indirizzo:

Codice postale: Stato:

No tel. o e-mail:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

COGNOME:

Nome:

Data di nascita:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:

Patente no:

Categoria (A, B, ):

Patente valevole fino al:

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

Ora

CONSTATAZIONE AMICHEVOLE D’INCIDENTE DELLA CIRCOLAZIONE

VEICOLO A

A�

�

B

Data dell’incidente

Vogliate completare interamentele due facciate di questa relazione.2012

1.

Contraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

Danni materiali4.

Luogo:

Paese:

ad altri veicoli oltre A o B:

Località2.

no � sì �

no � sì �

a cose diverse da veicoli:

no � sì �

� 1

� 2

� 3

� 4

� 5

� 6

� 7

� 8

� 9

� 10

� 11

� 12

� 13

� 14

� 15

� 16

� 17

�

�

�

�

1 � 2 �

3 � 4 �

5 �

6 �

7 �

8 �

9 �

10 �

11 �

12 �

13 �

14 �

15 �

16 �

17 �

�

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo A

10.

9.

NOME:

No di polizza:

No carta verde:

o carta verde valido/a dal: al:

Agenzia (o ufficio o intermediario):

NOME:

Indirizzo:

Stato:

No tel. o e-mail:La polizza copre anche i danni materiali al proprio veicolo?

RIMORCHIOA MOTORE

VEICOLO B

A

�

B

12. CIRCOSTANZEContraente/assicurato (vedere certificato d’assicurazione)6.

Veicolo

Marca, tipo

No di Targa

Stato d’immatricolazione

No di Targa

Stato d’immatricolazione

7.

Compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)8.

no � sì �

Conducente (vedere patente di guida)

Certificato d’assicurazione

9.

Testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono5.

Feriti, anche se lievi3.

Danni visibili al veicolo A11.

Osservazioni14.

15. 15.

Osservazioni

Firma dei conducenti

13. 13.Grafico dell’incidente al momento dell’urtoIndicare: 1. il tracciato delle strade · 2. la direzione (mediante frecce) dei veicoli A e B3. la loro posizione al momento dell’urto · 4. i segnali stradali · 5. i nomi delle strade

Da firmare obbligatoriamente da entrambi i conducentiIl presente documento non constituisce un’ammissione di responsabilità,

bensì una mera rilevazione dell’identità e dei fatti, al fine di unregolamento più rapido delle pretese

Mettere una croce soltanto nellecaselle utili alla descrizione dell’urto

* cancellare l’opzione non coretta

* parcheggiato / in sosta

* ripartiva dopo una sosta /apriva una portiera

usciva da un parcheggio, da unluogo privato, da un viottolo

entrava in un parcheggio,in un luogo privato,

in un viottolo

si inseriva in una piazza a senso rotatorio

circolava su una piazza a senso rotatorio

tamponava il veicolo cheprocedeva nello stesso senso

e nella stessa fila

procedeva nello stesso senso,ma in una fila diversa

cambiava fila

sorpassava

girava a destra

girava a sinistra

retrocedeva

invadeva la sede stradaleriservata alla circolazione

in senso inverso

proveniva da destra

non aveva osservatoil segnale di precedenza

o di semaforo rosso

Indicare il numero totaledi caselle segnate con la croce

stava parcheggiando

14.

Indicare con una freccia il punto d’urtoiniziale del veicolo B

10.

Danni visibili al veicolo B11.

foglio 4/4

Informazioni complementari per la denuncia di sinistro16. In caso di danni ai veicoli A e B:

17. In caso di danni materiali oltre a quelli dei veicoli A e B:

18. In caso di ferimento di persone:

19. Conducente del vostro veicolo:

20. Infrazioni commesse:

21. Rapporto di polizia:

22. Assicurazione di protezione giuridica:

23. Osservazioni:

dove possono essereesaminati i veicoli?

Veicolo A

a partire dal

Veicolo B

a partire dal

Valutazione approssimativa del danno:

Valutazione approssimativa del danno:

Nome, cognome,Indirizzo, N° di tel.dei danneggiati; valu-tazione approssimativadel danno

a)

b)

c)

a)

b)

c)

Nome, cognome,Indirizzo, N° di tel.dei danneggiati;genere delle ferite

professione: data di nascita: stato civile:

conduceva il veicolo col vostro consenso? no sì aveva noleggiato il vostro veicolo? no sì

Ritenete di essere voi o il conducente del vostro veicolo, colpevole: sì in parte no

di quale località?no sì

Possedete tale assicurazione? no sì Compagnia

Il sottoscritto autorizza la società d’assicurazione a prendere visione degli atti ufficiali e medici.

data: firma del contraente:

giorno, mese, anno

1. Foglio:2. Foglio:3. Foglio:Copertina:

per assicuratore responsabilità civile del veicolo Aper assicuratore responsabilità civile del veicolo Bper il detentore del veicolo Bper il detentore del veicolo A

Assistenza sinistri 24h: 0800 22 33 44(Estero: +41 43 311 99 11)

Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA

BL MD 326 744

non

irriti

amoc

i

rest

iam

o ca

lmi

. .

. .

. co

rtes

i

Rel

azio

ne d

i

Inci

den

te E

uro

pea

ved

ere

a te

rgo

le is

truz

ioni

per

l’us

o

Istr

uzio

ni p

er l’

utili

zzaz

ione

del

la R

elaz

ione

di I

ncid

ente

La p

rese

nte

Rel

azio

ne d

i in

cid

ente

ser

ve a

sta

bili

re i

fat

ti ad

uso

del

la c

omp

agni

e d

’ass

icu-

razi

one.

Se

l’inc

iden

te.h

a p

rovo

cato

lesi

oni c

orp

oral

i è in

dis

pen

sab

ile a

vver

tire

la p

oliz

ia.

Util

izza

te u

na s

ola

Rel

azio

ne p

er in

cid

ente

(2 e

sem

pla

ri p

er 3

vei

coli

imp

licat

i, ec

c.).

All’

este

ro,

la R

elaz

ione

red

atta

nel

la li

ngua

del

luog

o se

rve

qua

le m

ezzo

aus

iliar

e d

i tra

duz

ione

poi

chè

tutt

e le

rub

riche

son

o fo

rmul

ate

e nu

mer

ate

nello

ste

sso

mod

o.

Scr

ivet

e co

n un

a p

enna

a s

fera

e c

alca

ndo

fo

rtem

ente

affin

chè

tutt

e le

co

pie

ris

ulti

no b

en le

gg

ibili

.

Oss

erva

te in

par

tico

lare

qua

nto

seg

ue:

—N

ei r

iqua

dro

12

ind

icat

e co

n un

a cr

ocet

ta t

utte

le

varia

nti

che

corr

isp

ond

ono

al v

ostr

oin

cid

ente

ed

ind

icat

e al

la f

ine

il nu

mer

o d

elle

cas

elle

cos

ì seg

nate

.

—Fi

rmat

e e

fate

fir

mar

e d

all’a

ltro

cond

ucen

te

la

Rel

azio

ne

di

inci

den

te.

Le

firm

e no

nco

stit

uisc

ono

alc

un r

ico

nosc

imen

to d

i res

po

nsab

ilità

.

—C

onse

gnat

e al

l’altr

o co

nduc

ente

i f

ogli

2 (p

er i

l su

o as

sicu

rato

re)

e 3

(per

suo

uso

) e

cons

erva

te il

prim

o fo

glio

ed

il q

uart

o (c

oper

tina)

.

A c

asa

vost

ra, c

om

pila

te il

ver

so d

el f

og

lio:

—R

itorn

ati

a ca

sa,

riem

pite

a v

ostr

o ag

io l

e ru

bric

he c

he s

i tr

ovan

o a

terg

o d

el p

rimo

fo-

glio

(q

uest

e in

form

azio

ni s

ono

ind

isp

ensa

bili

alla

vos

tra

com

pag

nia

d’a

ssic

uraz

ione

per

pot

er li

qui

dar

e ra

pid

amen

te il

dan

no).

—N

on

mo

difi

cate

per

nes

suna

rag

ione

la p

rim

a p

agin

a.

—Tr

asm

ette

te a

l più

pre

sto

il p

rimo

fogl

io a

l vos

tro

assi

cura

tore

.

La p

rese

nte

Rel

azio

ne p

uò e

sser

e ut

ilizz

ata

tant

o al

l’est

ero

qua

nto

nel n

ostr

o p

aese

.

Ess

a si

ren

de

pur

e ut

ile i

n ca

so d

’inci

den

te s

enza

dan

ni a

ter

zi (

inci

den

te p

rop

rio,

ince

ndio

,fu

rto,

col

lisio

ne c

on s

elva

ggin

a, e

cc.).

Può

ren

der

vi s

ervi

zio

so

lo s

e a

po

rtat

a d

i man

o.

Tene

tela

per

ciò

co

stan

tem

ente

nel

la v

ost

ra m

acch

ina.

Cop

yrig

ht

CE

A

2000

. R

ipro

duz

ione

vi

etat

a se

nza

la

pre

vent

iva

auto

rizza

zion

e sc

ritta

d

elC

omita

to E

urop

eo d

elle

Ass

icur

azio

ni (

C.E

.A.),

tito

lare

dei

diri

tti

d’a

utor

e. Q

uals

ivog

lia a

lter-

azio

ne o

mod

ifica

di

que

sto

mod

ulo

sarà

per

segu

ita s

e re

aliz

zata

sen

za t

ale

pre

vent

iva

auto

rizza

zion

e sc

ritta

del

C.E

.A.

MD326744

©

123

VI A

SSIS

TIAM

O C

ON

LA

MAS

SIM

A RA

PIDI

TÀ E

SEM

PLIC

ITÀ

.O

NLI

NE

O P

ER T

ELEF

ON

O.

0800

22

33 4

4 in

Svi

zzer

a (n

umer

o gr

atui

to)

+41

43 3

11 9

9 11

all’

este

roal

lianz

.ch/

sini

stro

on

line